МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

КРАСИЛЕНКО ОЛЕНА ПЕТРІВНА

УДК 616.831-005-053.9.004.6:612.824

ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ

СТРУКТУРИ СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

ТА СТАНУ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ

В УЧАСНИКІВ ЛІКВІДАЦІЇ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ

НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС

14.01.15 - нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті геронтології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана

Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, відділ

судинної патології головного мозку, завідувач відділу

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Білик Василь Данилович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра нервових хвороб з курсами нейрохірургії та післядипломної освіти, завідувач кафедри

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України,

відділ судинної патології головного мозку (м. Харків)

Захист відбудеться 24.12. 2003 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01. у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112,

м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112,

м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий 18.11.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З часом негативний вплив Чорнобильської катастрофи на стан здоров’я потерпілих стає все очевиднішим. Відмічено зростання насамперед непухлинних форм хронічної патології, і серед них – значне поширення хвороб центральної нервової системи (ЦНС) [В.А.Бузунов и соавт., 1998-2001; Ш.А.Бабаджанова и соавт., 2001; О.А.Бобылева, 2002].

У розвитку неврологічної патології простежено роль багатьох чинників, серед яких найвагомішими вважають радіаційний і психогенний [А.И.Нягу, 1995; В.О.Бузунов і співавт., 1999, 2001; Національна доповідь України, 2001]. Результати клінічних та експериментальних досліждень вказують на високу радіочутливість ЦНС [С.И.Пеймер и соавт., 1985; А.І.Нягу і співавт., 1991-99; Ю.А.Зозуля, 1998; Y.Miyachi, T.Yamada, 1994] і дають підставу розглядати післярадіаційні зміни у ній одночасно як результат прямого впливу іонізуючих випромінювань на нервові структури (внаслідок інкорпорації радіонуклідів у мозку) та участі аутоімунного, дисметаболічного, гемодисциркуляторного факторів [А.П.Ромоданов і співавт, 1993; П.В.Волошин и соавт., 1995; А.І.Нягу і співавт., 1991-99; Ю.А.Зозуля и соавт., 1998; О.О.Марцинкевич, 1999].

Ряд дослідників вважають провідною ланкою патогенезу захворювань ЦНС в осіб, що під час аварії зазнали дії малих доз іонізуючого випромінювання, саме порушення мозкового кровообігу [І.С.Зозуля 1993, 1995; П.В.Волошин и соавт., 1995; Ю.І.Головченко і співавт., 1999]. На цей час глибоко вивчено основні механізми церебральних гемодинамічних розладів при низькодозовому радіаційному впливі: зміни у центральній регуляції мозкового кровообігу, судинну – насамперед, ендотеліальну дисфункцію, порушення метаболізму ліпопротеїнів, зміни стану клітинних елементів крові, аутоімунні процеси тощо [Т.С.Міщенко, 1992; А.Н.Коваленко, 1995-2000; А.И.Нягу, К.Н.Логановский, 1997; Д.В. Теплякова и соавт., 1999; П.П.Чаяло и соавт., 1999]. Показано, що церебральні судинні захворювання в осіб, які були залучені до ліквідації наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС, мають атиповий, швидко прогресуючий перебіг зі схильністю до розвитку ускладнень [О.Р.Вінницький, 1993, 1998; І.С.Зозуля, М.Є.Поліщук, 1995; Ю.І.Головченко і співавт., 1999]. В учасників ЛНА має місце відчутне зростання частоти цереброваскулярної патології (ЦВП) та пов’язаних з нею інвалідізації і смертності [В.А.Бузунов и соавт., 1999; Ш.А.Бабаджанова и соавт., 2001; О.А.Бобылева, 2002]. Проте слід зазначити, що поперечні та лонгітудинальні дослідження частоти ЦВП головним чином охоплюють лише післяаварійний період. Разом з тим більш повне уявлення про динаміку ЦВП можна отримати при лонгітудинальному дослідженні, проведеному на одному контингенті до і після аварії на ЧАЕС.

З огляду на те, що основним об’єктом попередніх досліджень були переважно особи молодого та середнього віку [І.В.Здесенко, 1990; І.П.Кринична, 1996; Н.І.Романенко, 1997; О.І.Клименко, 2002], дані лонгітудинального спостереження за динамікою частоти та структури ЦВП в учасників ЛНА у віковому аспекті представлені фрагментарно. Недостатньо висвітленими залишилися питання вікових змін мозкового кровообігу в учасників ЛНА,

зокрема вікові особливості взаємовідносин між показниками кровообігу в окремих ділянках церебрального судинного русла, структури взаємозв’язків між системами церебрального кровообігу та електрогенезу мозку.

Разом з тим розв’язання всіх цих питань важливе не тільки для поглиблення уявлень про динаміку і механізми розвитку судинних захворювань головного мозку у післяаварійний період, але й для планування соціальних заходів, розробки адекватних шляхів терапії і профілактики ЦВП в учасників ЛНА.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планових науково-дослідних робіт відділу судинної патології головного мозку Інституту геронтології АМН України “Регіонарно-етнічні особливості старіння та вікової патології на Україні” (00.84.30, № 0101U002035) та Науково-діагностичного центра “Здоров’я літньої людини” АМН України “Вікові особливості морфо-метаболічних і гемодинамічних змін головного мозку і шляхи їх корекції у хворих інсультом” (№ 0102U003070).

Мета дослідження. Визначити вікові особливості структури ЦВП, стану церебрального кровообігу та його взаємовідносин з біоелектричною активністю головного мозку в осіб, які зазнали впливу комплексу негативних зовнішньосередовищних факторів у перші місяці аварії на ЧАЕС, для оптимізації планування соціальних і лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити динаміку частоти та структури ЦВП у різних вікових групах учасників ЛНА на ЧАЕС за період 1986-96 рр.

2. Дослідити стан церебрального кровообігу в учасників ЛНА різного віку через 13-15 років після аварії.

3. Визначити вікові особливості взаємовідносин церебральної гемодинаміки в різних відділах каротидного і вертебрально-базилярного басейнів у ліквідаторів.

4. Провести аналіз міжсистемних взаємовідносин гемодинаміки і біоелектричної активності мозку в учасників ЛНА різного віку.

5. Дати порівняльну інтегральну оцінку вікових змін церебральної гемодинаміки в осіб з високим ризиком розвитку ЦВП – зовнішньосередовищним і генетичним.

Об’єкт дослідження: віковий розподіл окремих форм хвороб системи кровообігу (включаючи ЦВП) та структура ЦВП в учасників ЛНА квітня-червня 1986 р. з офіційно встановленими дозами зовнішнього ?-опромінення, нижчими за 100 бер; стан церебральної гемодинаміки в учасників ЛНА та в інтактних до радіаційного фактору осіб відповідних вікових груп, які не брали участі в ЛНА та не проживали на радіаційно забруднених територіях, з різним ступенем спадкової схильності до ЦВП – у родичів хворих на ішемічний інсульт, споріднених у першому коліні, та в осіб з негативним за інсультом генеалогічним анамнезом.

Предмет дослідження: показники частоти артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця (ІХС), дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ), початкових проявів недостатності кровопостачання мозку (ППНКМ), вегетативної судинної дистонії (ВСД), гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК); показники смертності (за матеріалами Реєстрів учасників ЛНА ВМУ СБУ і ВОЗ УМВС України у Вінницькій області) та соматичної поліморбідності у 1986 і 1996 р.р. в учасників ЛНА; а також показники гемодинаміки у магістральних артеріях голови (МАГ), кореляційні зв’язки між показниками гемодинаміки у МАГ і між показниками гемодинаміки у МАГ та інтенсивністю основних ритмів електроенцефалограми (ЕЕГ), факторні навантаження в учасників ЛНА й у радіаційно інтактних осіб – у тих, що не мають спадкової обтяженості інсультом, і у родичів хворих на ішемічний інсульт, споріднених у першому коліні.

Методи дослідження - ретроспективне лонгітудинальне дослідження частоти окремих форм хвороб системи кровообігу (включаючи ЦВП) і структури ЦВП; вивчення генеалогічного та радіологічного анамнезу; клініко-неврологічне обстеження; екстра- і транскраніальна ультразвукова допплерографія; комп’ютерна електроенцефалографія, лабораторні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного аналізу стану церебральної гемодинаміки та її взаємовідносин з біоелектричною активністю головного мозку в учасників ЛНА встановлено лімітуючі ланки у системі регуляції церебральної гемодинаміки, які можуть розглядатися як прояв факторів ризику розвитку ЦВП. До цих ланок віднесено: зниження надійності системи ауторегуляції мозкового кровообігу (тісні кореляційні зв’язки між показниками кровотоку в МАГ); звуження діапазону компенсаторних можливостей церебральної гемодинаміки (достовірне зниження лінійної систолічної швидкості кровотоку (ЛСШК) у різних відділах каротидного і вертебрально-базилярного басейнів, висока частота порушень еластичності судинної стінки та структурних змін МАГ, поєднане ураження МАГ); порушення гемодинамічно-метаболічних взаємовідносин (посилення та зміна структури кореляційних зв’язків між показниками церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку).

Вперше представлено вікові особливості гемодинаміки мозку в учасників ЛНА у віддаленому післяаварійному періоді та виділено групи (30-39 і 40-49 років), які значніше за групи 50-59 і 60-69 років відрізняються від відповідних вікових груп радіаційно інтактного контролю за ступенем вираженості структурно-функціональних змін у системі церебрального кровообігу.

Вперше проведено порівняльний аналіз впливу на стан церебрального кровообігу комплексу негативних чинників Чорнобильської аварії та спадкової обтяженості за інсультом. Учасників ЛНА та найближчих родичів хворих на ішемічний інсульт віднесено до груп високого ризику розвитку ЦВП, оскільки у них, порівняно з радіаційно інтактними особами, що мають необтяжену інсультом спадковість, інтенсивніше відбуваються вікові зміни в артеріях каротидного і вертебрально-базилярного басейнів, раніше і суттєвіше змінюються взаємовідносини між гемодинамічними показниками у МАГ і структура взаємозв’язків між системами церебрального кровообігу та електрогенезу мозку. Встановлено також особливості змін церебральної гемодинаміки в залежності від впливу зовнішньосередовищного чи генетичного факторів: в учасників ЛНА з необтяженою інсультом спадковістю переважають порушення у системі ауторегуляції церебральної гемодинаміки, а у радіаційно інтактних родичів хворих на ішемічний інсульт, споріднених у першому коліні – структурно-морфологічні зміни церебрального судинного русла.

Показано, що вік ліквідаторів на момент участі в аварійних роботах є важливим фактором, що визначає у віддаленому періоді розвиток окремих форм хвороб системи кровообігу (ХСК), зокрема, ЦВП. В осіб, які брали участь у ЛНА у більш молодому віці, значніше, ніж в старших вікових групах, темпи зростання ХСК за період 1986-96 рр. перевищували ці показники в осіб радіаційно інтактної контрольної групи відповідного віку. Оскільки ХСК є патологією, яка залежить від віку, встановлення неоднакових темпів її зростання у різних вікових групах учасників ЛНА дало підстави дійти висновку про більш високу чутливість молодих осіб до геропромоторного впливу факторів радіаційної аваріі.

Практичне значення отриманих результатів. Представлено вікову структуру ЦВП в учасників ЛНА, що дозволяє диференційовано розробити програму медико-соціальної допомоги цій категорії потерпілих.

Виділено вікові групи ризику серед учасників ЛНА, в яких необхідно проводити превентивну діагностику та цілеспрямовану корекцію гемодинаміки і метаболізму мозку. До груп підвищеного ризику розвитку у віддаленому післяаварійному періоді інсульту та дисциркуляторної енцефалопатії належать особи, які брали участь у ЛНА у віці 20-29 та 30-39 років.

Обгрунтовано доцільність застосування в учасників ЛНА комплексної програми клініко-фізіологічного обстеження для оцінки функціонального стану ЦНС з метою виявлення осіб з високим ризиком розвитку ЦВП. Ця програма передбачає визначення показників ЛСШК у МАГ, еласто-тонічних властивостей артеріальної стінки, локалізації та вираженості структурних змін МАГ, частотно-амплітудних параметрів ЕЕГ, показників обміну ліпідів.

Представлено вікову характеристику лімітуючих ланок у регуляції церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку, що дозволяє розробити адекватні підходи до лікування ЦВП в учасників ЛНА з урахуванням віку.

Результати проведених досліджень впроваджено у клінічну практику відділу по вивченню медичних наслідків Чорнобильської катастрофи та центральної поліклініки ВМУ (ГМЦ) СБУ; у педагогічну практику кафедри терапії і геріатрії КМАПО ім.П.Л.Шупика МОЗ України та кафедри нервових хвороб з курсами нейрохірургії та післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора. Дисертантом самостійно проведено вивчення сучасного стану проблеми ЦВП в осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС; здійснено розробку програми і методології дослідження; вивчено медичну документацію; проведено клініко-неврологічне обстеження пацієнтів із застосуванням методів генеалогічного аналізу, екстра- та транскраніальної ультразвукової допплерографії, електроенцефалографії; інтерпретовано дані лабораторних досліджень; здійснено математичний аналіз та узагальнення отриманих результатів; сформульовано основні положення і висновки.

Апробація результатів дисертації Основні положення дисертаційної роботи доповідались на 1st Conference of the Central and Eastern European Stroke Society (Будапешт, 1999), III Національному конгресі геронтологів и геріатрів України (Київ, 2000), First International Symposium on PPARs: From Basic Science to Clinical Applications (Флоренція, 2001), Міжнародній конференції “П’ятнадцять років Чорнобильської катастрофи. Досвід подолання” (Киів, 2001), IV Міжнародному симпозіумі “Вікові особливості церебральної і кардіальної патології: патогенез, діагностика, лікування і реабілітація” (Судак, 2002).

Публікації. Результати проведених досліджень опубліковано у фахових наукових виданнях: чотирьох статтях у наукових журналах, атестованих ВАК України, чотирьох тезах у збірниках матеріалів конференцій, симпозіумів, конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 160 сторінках друкованого тексту, який містить вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 6 розділів власних спостережень, аналіз і узагальнення одержаних результатів, висновки та практичні рекомендації. Перелік літератури займає 52 сторінки і нараховує 471 джерело, в тому числі 101 - латиницею. Роботу проілюстровано 24 таблицями, 17 рисунками (з яких 9 і 9, відповідно, повністю займають площу сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. На першому етапі дослідження проведено ретроспективний аналіз медичної документації за періоди 1976-86 рр. та 1986-96 рр. 831 особи чоловічої статі віком 20–79 років: 410 учасників ЛНА квітня-червня 1986 р. і 421 особи радіаційно інтактної контрольної групи (контроль), що не брала участі у ЛНА та не проживала на радіаційно забрудненій території. Дози зовнішнього г-?промінення, офіційно встановлені у 81,7% учасників ЛНА, знаходились у діапазоні “малих доз” і становили 5-94 бер. Гематологічних та інших ознак гострої променевої хвороби в жодного з учасників ЛНА не відмічено.

На другому етапі дослідження, що виконувалось через 13-15 років після аварії, проведено комплексне обстеження репрезентативних вибірок учасників ЛНА (118 чол.) та осіб контрольної групи (контроль) (95 чол.), а також 76 інтактних до радіаційного фактору родичів хворих на ішемічний інсульт (РХІІ) у каротидному басейні, споріднених у першому коліні. Всього обстежено 289 чоловіків віком 30-69 років. Середні дози зовнішнього г-опромінення у досліджуваних вікових групах учасників ЛНА достовірно не відрізнялись і становили: у віці 30-39 років - 27,9+5,6 бер, 40-49 років - 37,4+2,6 бер, 50-59 років - 35,7+2,9 бер, 60-69 років - 45,6+8,7 бер. В жодного з обстежених учасників ЛНА до аварії на ЧАЕС не діагностувалась ЦВП.

Програма обстеження передбачала збір радіологічного і генеалогічного анамнезу, клініко-неврологічне дослідження. Стан мозкового кровообігу вивчався методом екстра- і транскраніальної ультразвукової допплерографії (Logidop 5, Kransbuhler (Німеччина)) з урахуванням лінійної систолічної швидкості кровотоку (ЛСШК) та структурних змін МАГ (деформації, вогнищеве та дифузне стенозування). Стан електрогенезу мозку оцінювався методом комп’ютерної електроенцефалографії (Lider EEG). Беручи до уваги, що важливими патогенетичними чинниками формування ЦВП є зміни гемореологічних параметрів, порушення обміну ліпідів, аутоімунні процеси [Е.И.Гусев и соавт., 2001; Г.И.Мартынова, 2001; М. Fisher, 2001, G.S. Hankey, 2002], при статистичній обробці даних враховувались деякі з відповідних лабораторних показників (гематокріт; рівень загального холестерину, триглицеридів, ?- та ?-ліпопротеїдів, циркулюючих імунних комплексів).

Статистичну обробку отриманих даних проведено в електронних таблицях Excel (MS Windows) і за допомогою програми STATISTICA 5.0. for Windows з використанням методів аналізу середніх, кореляційного та факторного аналізу (методу головних компонент).

Результати дослідження та їх обговорення. Перший етап дослідження. В результаті лонгітудинального ретроспективного вивчення частоти окремих форм хвороб системи кровообігу (АГ, ІХС, хронічної ЦВП) впродовж 10 років після аварії на ЧАЕС у різних вікових групах учасників ЛНА та контролю представлено вікову динаміку цієї патології. У доаварійному періоді у майбутніх учасників ЛНА частота ХСК достовірно не відрізнялась від показників контролю, за винятком АГ, рівень якої в учасників ЛНА віком 30–39 років був дещо нижчим, ніж у контролі. За 10 післяаварійних років відбулося суттєве зростання всіх форм ХСК як в учасників ЛНА, так і в контрольній групі, що в цілому відповідало тенденціям, характерним у цей період для популяції всієї України [С.М. Кузнецова и соавт., 1998].

В учасників ЛНА, порівняно з контролем, в усіх вікових групах вищі темпи зростання хвороб системи кровообігу за 10 років (особливо хронічних форм ЦВП - ППНКМ, атеросклеротичної та гіпертонічної ДЕ) і у віці 30-69 років вища частота даної патології в 1996 р. Найбільш суттєві відмінності у темпах росту ХСК між групою учасників ЛНА і радіаційно інтактною контрольною групою встановлено у віці 20-29, 30-39, 40-49 років (на момент аварії). Міжгрупові відмінності у частоті ХСК у 1996 р. найбільше виражені у віці 30-39 і 40-49 років. Так, у 1996 р. в учасників ЛНА вищий, ніж у контролі, рівень хронічних форм ЦВП у віці 30–39 років - у 38,1 рази, 40–49 років - у 5,2 рази, 50-59 років - у 2,1 рази, 60–69 років у 1,6 рази; рівень АГ - у 2,5 рази, 1,8 рази, 1,6 рази, 1,9 рази; рівень ІХС – у 10 разів, 1,9 рази, 1,4 рази, 1,2 рази, відповідно. У віці 70–79 років в учасників ЛНА частота АГ у 1,7 рази перевищувала показник контрольної групи, а рівень ІХС та ЦВП достовірно не відрізнявся від відповідних показників контролю.

Оскільки хвороби системи кровообігу є патологією, яка залежить від віку [В.В. Фролькис и соавт., 1991, 1994], неоднакові темпи її зростання у різних вікових групах ліквідаторів певною мірою свідчать про те, що особи, які були залучені до ЛНА у віці 20-49 років, більш вразливі до геропромоторного впливу чинників аварії, порівняно з особами старшого віку (50-69 років на момент аварії).

За період 1986-96 рр. в учасників ЛНА всіх вікових груп змінилась структура

ЦВП. Зросли питома вага та частота виражених форм (ДЕ), які у 1996 р. стали

визначальними у структурі ЦВП. Знизилась вікова межа формування ДЕ. У 1986 р. в учасників ЛНА ДЕ реєструвалась тільки у віці 50–69 років; у 1996 р. - в усіх вікових групах: від 20-29 до 70-79 років. У контролі ДЕ в 1986 і 1996 р.р. діагностували у вікових групах 40-49 років і старших. Виражені форми ДЕ (третя стадія) у 1996 р. в учасників ЛНА відмічено у віці 30-79 років, у контролі - тільки у старших вікових групах (50-79 років). Інсульт, що мав місце впродовж 10 післяаварійних років, у 1996 р. в учасників ЛНА констатовано не тільки у віці 50-79 років, як у контролі, але також у вікових групах 30-39 и 40-49 років (2,9 і 4,0 %, відповідно).

В осіб, які брали участь у ЛНА у віці 20–59 років, частота ВСД за період 1986-96 рр. перевищувала аналогічні показники контролю: у віці 20–29 років (на момент аварії) - у 3,6 рази; в 30–39 років - у 2,2 рази, в 40–49 років – у 1,7 рази, в 50–59 років - у 1,8 рази. Через 10 років по аварії в учасників ЛНА, старших за 30–39 років, частота ВСД була нижчою, ніж у контролі, що, ймовірно, обумовлене прискореним розвитком ДЕ.

Другий етап дослідження. Встановивши в учасників ЛНА, особливо у молодому віці, високу частоту і важкий перебіг ЦВП та беручи до уваги, що одним із системних рівней реалізації цієї патології є порушення церебральної гемодинаміки, видавалося за доцільне провести порівняльний аналіз вікових особливостей стану мозкового кровообігу у вибірках учасників ЛНА та радіаційно інтактного контролю. Крім того, враховуючи вплив на стан церебральної гемодинаміки фактора спадковості [Е.Ф. Давиденкова и соавт., 1976; Н.Б.Маньковский и соавт., 1988; M.J.Alberis,1991; М.Fisher, 2001; Р.Gorelik, 2002], важливим було провести порівняльний аналіз також в учасників ЛНА без генетичної обтяженості інсультом та в двох радіаційно інтактних групах з різним ступенем спадкової обтяженості – у найближчих родичів хворих на ішемічний інсульт (РХІІ) та в осіб контрольної групи з негативним за інсультом сімейним анамнезом (КГ).

В результаті обстеження у різних вікових групах учасників ЛНА, КГ і РХІІ встановлено наступну частоту ВСД та хронічних форм ЦВП (табл. 1).

Таблиця 1.

Частота ВСД, ППНКМ і ДЕ у обстежених учасників ЛНА, РХІІ та осіб КГ, %

Вік, років | ВСД | ППНКМ | ДЕ | Учасн. ЛНА* | РХІІ | КГ* | Учасн. ЛНА* | РХІІ | КГ* | Учасн. ЛНА* | РХІІ | КГ* | 30 – 39 | 28 | 33,3 | 11,5 | 20 | 22,2 | 3,9 | 36 | 11,1 | 0 | 40 – 49 | 15 | 47,4 | 28,6 | 30 | 15,8 | 9,5 | 47,5 | 26,3 | 9,5 | 50 – 59 | 0 | 19,1 | 15,8 | 15 | 9,5 | 5,3 | 80 | 66,7 | 42,1 | 60 – 69 | 0 | 5,6 | 5 | 10 | 11,1 | 15 | 90 | 77,8 | 45 | *групи учасників ЛНА та КГ включають осіб з негативним за інсультом сімейним анамнезом

Структура ЦВП в обстежених учасників ЛНА має вікові особливості. В учасників ЛНА, як і у РХІІ, частіше, порівняно з КГ, діагностували хронічні форми ЦВП. Так, в учасників ЛНА вищий, ніж у КГ, рівень ДЕ (в усі вікові періоди, особливо у вікових групах 30-39 і 40-49 років) і ППНКМ (у віці 30-59 років). Разом з тим в учасників ЛНА частота ВСД у віці 30-39 років у 2,4 рази вища, а у 40-69 років – нижча, ніж аналогічні показники КГ.

Однією з основних кількісних характеристик мозкового кровотоку вважається його лінійна систолична швидкість (ЛСШК). На її показники інтегрально впливають насосна функція серця, діаметр судини, еластичність і тонус судинної стінки, реологічні властивості крові [А.Р.Шахнович, 1996; Г.А.Денисова и соавт., 2000]. За даними літератури, з віком відбувається поступове зниження ЛСШК [П.Шотеков, 1991; А.Р.Шахнович, 1996], що вважають одним із проявів старіння церебральних судин. Зниження ЛСШК нижче вікової норми деякими дослідниками розцінюється як фактор ризику розвитку ішемічного інсульту [І.І.Глазовська, 2001].

Встановлено, що у групі учасників ЛНА вікове зниження ЛСШК у МАГ відбувається інтенсивніше, ніж у контролі (особливо у загальній сонній артерії (ЗСА)), та в усі вікові періоди показники ЛСШК нижчі за контрольні. Достовірну різницю встановлено в екстракраніальних відділах каротидного басейну (ЗСА) - у віці 60–69 років (Р<0,01); в інтракраніальних відділах каротидного басейну (середній мозковій артерії (СМА)) - у віці 30–59 років (Р<0,05), в артеріях вертебрально-базилярного басейну (базилярній (БА) і задній мозковій (ЗМА)) - у віці 30-69 років (Р<0,05).

У групі учасників ЛНА порушення еласто-тонічних властивостей стінки ЗСА більш виражені, і частота їх вища, ніж у контрольній групі: у віці 30-39 років - у 2,3 рази, 40–49 років - 2,9 рази, 50–59 років - 1,4 рази, 60–69 років - 1,3 рази. Це свідчить про прискорене формування атеросклеротичних змін в учасників ЛНА, переважно у більш молодих вікових групах (30-39 та 40-49 років).

При порівняльному аналізі вікових показників ЛСШК у МАГ в учасників ЛНА з необтяженим інсультом генеалогічним анамнезом та у радіаційно інтактних РХІІ й осіб контрольної групи з негативним за інсультом сімейним анамнезом (КГ) встановлено два типи міжгруповых співвідношень значень ЛСШК (рис. 1).

Перший тип відмічено у каротидному басейні, де показники ЛСШК в учасників ЛНА в усі вікові періоди нижчі, ніж в КГ, але вищі, ніж у РХІІ. При цьому в окремих артеріях показники ЛСШК в учасників ЛНА досягають рівня, характерного для РХІІ, відповідно складаючи: в 30–39 років у сифонах внутрішньої сонної артерії (ВСА) - 83,7+1,6 та 79,6+7,6 см/с; у 40-49 і 50-59 років у СМА - 76,7+2,4 та 69,7+4,1 см/с; 74,4+2,8 та 66,4+3,7 см/с; в 60-69 років у ЗСА - 66,0+4,8 та 64,7+5,0 см/с.

Другий тип відмічено в артеріях вертебрально-базилярного басейну (БА та ЗМА), де показники ЛСШК в учасників ЛНА не тільки статистично достовірно нижчі, ніж в КГ, у віці 30–59 років, але й в усі вікові періоди достовірно не відрізняються від показників групи РХІІ. Так, у віці 30–39 років ЛСШК в БА в учасників ЛНА складає 47,7+1,7 см/с, у РХІІ - 49,3+3,4 см/с, в КГ - 53,2+2,2 см/с; в ЗМА - відповідно 50,6+1,3, 52,0+3,4 і 56,8+2,6 см/с. У 40–49 років значення ЛСШК у БА відповідно складають 45,9+1,7, 46,3+2,1 і 54,8+3,0 см/с; у ЗМА - 49,7+1,9, 50,5+2,3 і 57,0+4,4 см/с. У 50–59 років - 43,1+2,9; 41,6+3,2;

52,3+4,5 см/с, а також 49,9+1,7; 48,2+2,6; 55,1+2,0 см/с, відповідно.

Вік, років

Рис. 1. Показники ЛСШК у МАГ у різних вікових групах

учасників ЛНА, РХІІ та КГ, см/с.

ЗСА - загальна сонна артерія, ВСА - внутрішня сонна артерія, СМА - середня мозкова артерія, ХА - хребетна артерія, БА - базилярна артерія, ЗМА - задня мозкова артерія.

Важливим патогенетичним чинником ЦВП є структурні зміни МАГ, обумовлені атеросклеротичним стенозуючим процессом або деформацією судин [С.Э.Лелюк, В.Г.Лелюк, 1997, 2001; Е.Б.Куперберг, 1998; G.R.Goung, 1994]. В групі учасників ЛНА віком 40–69 років частота змін МАГ перевищує рівень, характерний для КГ, і наближується до рівня цієї патології у групі РХІІ.Так, у віці 40–49 років структурні зміни МАГ виявлено у 25% учасників ЛНА, 36,9% РХІІ та 4,8% осіб КГ; у віці 50–59 років - у 30, 38,2 і 10,6%, у віці 60–69 років - у 35, 33,5 і 20%, відповідно.

Поєднані стенози МАГ (каротидно-вертебральні та двобічні каротидні), які свідчать про дифузне ураження церебрального судинного русла й обмежують ємність природних колатералей [С.Э.Лелюк, В.Г.Лелюк, 1997; Е.Б.Куперберг, 1998], у групі учасників ЛНА виявлено у віці 40-49 років (5%), 50-59 років (5%), 60-69 років (5%), у РХІІ - в 60–69 років (5,6%), і в КГ не відмічено.

Відомо, що стан внутрішньочерепної гемодинаміки визначається не тільки

анатомо-морфологічними особливостями церебральних артерій, але й функціонуванням регуляторних механізмів мозкового кровообігу. Про стан системи ауторегуляції певною мірою можна судити за характером взаємозв’язків між гемодинамічними показниками в екстра- та інтракраніальних відділах каротидного басейну, в артеріях вертебрально-базилярного басейну та між показниками гемодинаміки в обох артеріальних басейнах мозку. З цією метою в трьох групах вивчено структуру кореляцій між показниками ЛСШК у МАГ у межах кожної з півкуль.

В учасників ЛНА статистично достовірні (Р<0,05) кореляції (r>0,50) між значенням показників ЛСШК у гомолатеральних екстра- та інтракраніальних артеріях каротидного басейну формуються вже у віці 30–39 років і зберігаються також у старших вікових групах - 40–69 років. Так, у 30–39-річних учасників ЛНА між собою прямо корелюють значення показників ЛСШК у правих ЗСА і СМА (r=0,64), в екстракраніальних відділах ВСА і СМА (справа r=0,53, зліва r=0,58). В осіб КГ екстра-інтракраніальні зв’язки показників каротидної гемодинаміки формуються у віці 60-69 років, у групі РХІІ - у віці 40-49 років. Таким чином, в учасників ЛНА вже з 30-39 років, у РХІІ - з 40-49 років, в осіб КГ – з 60-69 років звужується діапазон надійності регуляції каротидної гемодинаміки: зміна рівня гемодинаміки в одній з артерій екстракраніального відділу каротидного басейну, вірогідно, викличе зміну кровотока в інтракраніальному відділі.

У групі учасників ЛНА з 30-39 років встановлено статистично значимі кореляції також між ЛСШК у гомолатеральних артеріях вертебрально-базилярного басейну в обох гемісферах (у хребетних артеріях (ХА) і ЗМА (справа r=0,55, зліва r=0,62), у ХА і БА (справа і зліва r=0,64)). В осіб КГ ці зв’язки формуються у віці 50-59 років (між ЛСШК у БА та в обох ХА (справа r=0,85, зліва r=0,68); у правих ХА та ЗМА (r=0,64)); у РХІІ - у віці 30-39 років (між ЛСШК в БА та в правій ЗМА (r=0,69), у правих ХА та ЗМА (r=0,71)), але, на відміну від групи учасників ЛНА, до 50–59 років спостерігаються тільки в межах однієї півкулі.

В учасників ЛНА посилення кореляційного взаємозв'язку між значеннями показників ЛСШК у гомолатеральних сифонах ВСА і ЗМА, яке певною мірою вказує на ввімкнення к омпенсаторно-пристосувальних механізмів церебральної гемодинаміки на рівні анастомозів (задніх сполучних артерій) між системами сонних і хребетних артерій, відбувається з віку 30–39 років - на 10-15 років раніше, ніж у групі РХІІ. У КГ діапазон регуляції каротидно-вертебральних взаємовідносин в усі вікові періоди (30–69 років) залишається достатньо широким.

Таким чином, через 13-15 років після аварії у групі учасників ЛНА встановлено більш раннє формування статистично достовірних кореляций (r>0,50, Р<0,05) між гемодинамічними показниками у гомолатеральних МАГ та більша чисельність цих зв’язків у віці 30–59 років, порівняно з КГ і РХІІ, що вказує на прискорене і більш глибоке, ніж у радіаційно інтактних осіб, порушення процесів ауторегуляції мозкового кровообігу. Найсуттєвіші відмінності в загальній чисельності кореляційних зв’язків між групою учасників ЛНА і КГ мають місце у віці 30-39 і 40-49 років. Тому учасників ЛНА віком 30-39 і 40-49 років (на момент обстеження) слід розглядати як групи високого ризику розвитку церебральної судинної патології.

Патогенетичні механізми підвищення ризику розвитку ЦВП в учасників ЛНА з необтяженою інсультом спадковістю й у інтактних до радіаційного фактору родичів хворих на ішемічний інсульт мають однакову спрямованість. Разом з тим в учасників ЛНА переважають порушення у системі ауторегуляції церебральної гемодинаміки, у РХІІ – структурно-морфологічні зміни церебрального судинного русла (табл. 2).

Таблиця2.

Механізми, які формують підвищений ризик розвитку ЦВП в

учасників ЛНА та у РХІІ.

Показники, які характеризують окремі механізми | Учасники ЛНА | РХІІ

30-39 ро-ків | 40-49 ро-ків | 50-59 ро-ків | 60-69 ро-ків | 30-39 ро-ків | 40-49 ро-ків | 50-59 ро-ків | 60-69 ро-ків | Стан церебральної гемодинаміки | Зниження ЛСШК:

в ЕК відділах каротидного басейну | + | ++ | + | +

в ІК відділах каротидного басейну | + | + | + | ++ | + | ++

в артеріях ВБ басейну | + | + | + | + | + | +

Збільшення частоти структурних змін МАГ | + | + | ++ | ++ | ++ | ++ | +

Поєднане ураження МАГ | + | + | + | +

Системні взаємовідносини | Посилення кореляційних зв’язків між показниками ЛСШК:

в ЕК і ІК відділах каротидного басейну | ++ | ++ | + | + | + | ++

в артеріях ВБ басейну | ++ | ++ | ++ | + | + | +

в ІК відділах каротидного і ВБ басейнів | ++ | ++ | ++ | + | + | + | +

Посилення кореляційних зв’язків між показниками ЛСШК у МАГ та інтенсивністю основних ритмів ЕЕГ |

++ |

+ |

+ |

+ |

+ |

++ |

++ |

++

Провідні патогенетичні механізми | порушення ауторегуляції мозкового кровообігу | структурно-морфологічні зміни МАГ

Примітки: +-вираженість ознаки по відношенню до КГ; ++-вираженість ознаки по відношенню до КГ і до групи порівняння (учасники ЛНА або РХІІ); ЕК – екстракраніальний; ІК – інтракраніальний; ВБ – вертебрально-базилярний.

Щоб з’ясувати, чи суттєво можуть впливати виявлені структурно- функціональні зміни мозкового кровообігу на стан метаболічних процесів головного мозку в учасників ЛНА, слід було також оцінити характер зв’язків між системами церебральної гемодинаміки та біоелектричної активності мозку.

Відомо, що коливання рівня церебрального кровотоку в межах фізіологічного діапазону відчутно не впливає на метаболізм мозку, але зниження мозкової перфузії нижче порогових значень призводить до порушення енергозабезпечення нейронів [И.В.Ганнушкина, 1973; А.Р.Шахнович, 1996;

A.Ekloff, 1971].

Як показав аналіз кореляційних взаємозалежностей між ЛСШК в екстра- й інтракраніальних артеріях каротидного басейну і в вертебрально-базилярному басейні та показниками інтенсивності основних (?, ?, б, в, г) ?итмів ЕЕГ у центральних, скроневих і потиличних ділянках обох гемісфер, в учасників ЛНА та у РХІІ статистично значимі (Р<0,05) кореляції (r>0,50) встановлюються у віці 30-39 років. В КГ ці зв’язки формуються тільки у 40-49 років, що певною мірою свідчить про широкий діапазон ауторегуляторних процесів церебральної гемодинаміки і біоенергетики мозку в осіб КГ молодого віку.

В усіх досліджуваних групах у віці 40-59 років відбувається зростання кількості кореляційних зв’язків між ЛСШК в МАГ та інтенсивністю основних ритмів ЕЕГ. Після 60 років динаміка чисельності кореляцій в трьох групах різниться. У КГ кількість кореляцій між показниками електрогенезу мозку та ЛСШК в екстра- й інтракраніальних відділах каротидного басейну та у вертебрально-базилярному басейні суттєво не змінюється. В учасників ЛНА кількість кореляцій інтенсивності основних ритмів ЕЕГ з ЛСШК у вертебрально-базилярному басейні істотно не змінюється, з ЛСШК в екстракраніальних відділах каротидного басейну – знижується, з ЛСШК в інтракраніальних відділах каротидного басейну – збільшується. У РХІІ зміни чисельності кореляційних зв’язків показників електрогенезу мозку з рівнем гемодинаміки у каротидному басейні мають зворотню спрямованість: кількість кореляцій з ЛСШК в екстракраніальних відділах каротидного басейну зростає, з ЛСШК в інтракраніальних відділах – знижується. Кількість кореляцій між ЛСШК у вертебрально-базилярному басейні та інтенсивністю основних ритмів ЕЕГ у РХІІ після 60 років також знижується.

В учасників ЛНА та у РХІІ віком 40-69 років спостерігається більш висока загальна чисельність кореляцій між показниками церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку, порівняно з особами КГ відповідного віку. Так, у віці 40-49 років в учасників ЛНА, РХІІ та у КГ міжгрупове співвідношення кількості кореляційних зв’язків показників інтенсивності основних ритмів ЕЕГ з ЛСШК в екстракраніальних відділах каротидного басейну становить 0,9 : 2,5 : 1, з ЛСШК в інтракраніальних відділах каротидного басейну – 3 : 2,3 : 1, з ЛСШК в артеріях вертебрально-базилярного басейну – 2 : 1,5 : 1. У віці 50-59 років ці співвідношення, відповідно, складають 1,5 : 1,7 : 1; 1,5 : 1,9 : 1 та 1,2 :1,3 : 1; у віці 60-69 років – 1,1 : 2 : 1; 1,8 : 1,3 : 1 та 1,1 : 1 : 1.

Таким чином, в учасників ЛНА та у РХІІ в усі вікові періоди, і особливо у віці 30-49 років, тип зв’язків між системами церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку жорсткіший, ніж у КГ. Беручи до уваги, що за даними літератури, в учасників ЛНА та в осіб з обтяженою інсультом спадковістю разом зі структурно-функціональними змінами мозкової гемодинаміки спостерігаються порушення біоелектричної активності головного мозку [Н.Б.Маньковский и соавт., 1988; С.М.Кузнецова, О.В.Кудрицкая, 1990; І.С.Зозуля і співавт., 1992-95; А.И.Нягу и соавт., 1992-99; П.В.Волошин и соавт., 1995; А.Е.Дубенко и соавт., 1995; Н.Ю. Чупровська, 1998, 2000; М.П.Захараш и соавт., 2003], посилення кореляційних зв’язків між цими двома скомпроментованими системами знижує надійність регуляції функціонального стану ЦНС. Слід також відмітити, що деякими авторами [І.І.Глазовська, 2001] жорсткі кореляційні гемодинамічно-біоенергетичні взаємовідносини, встановлені у хворих із залишковими явищами ішемічного інсульту, розглядаються як прояв суттєвих змін церебрального гомеостазу. Жорсткий тип взаємозв’язків певною мірою свідчить про те, що невеликі коливання рівня кровотоку в окремих МАГ вже можуть спричинити зміни електрогенезу мозку.

Структура кореляційних зв’язків між ЛСШК у МАГ та показниками інтенсивності основних ритмів ЕЕГ має міжгрупові відмінності. У КГ показники ЛСШК в екстра- й інтракраніальних відділах каротидного басейну й у вертебрально-базилярному басейні переважно пов’язані з інтенсивністю ?–ритму. В учасників ЛНА та у РХІІ у структурі кореляційних зв’язків між показниками церебральної гемодинаміки й електрогенезу мозку спільним є висока питома вага кореляцій між ЛСШК у МАГ та інтенсивністю ?-ритму. Разом з тим, в учасників ЛНА показники ЛСШК в окремих ланках мозкового кровотоку переважно пов’язані також з інтенсивністю ?-ритму, а у РХІІ – з інтенсивністю ?-ритму. Встановлені відмінності свідчать про те, що у реалізації регуляторних механізмів впливу церебральної гемодинаміки на біоелектричну активність мозку в осіб КГ значну роль відіграють структурно-функціональні системи, які генерують ?-ритм. В учасників ЛНА найбільш чутливими до змін