ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Корнієнко Світлана Михайлівна

УДК 618.177+618.1-006.2:616-089.819-036.8

Оптимізація ендохірургічного

лікування безплідності при

синдромі Штейна-Левенталя

14.01.01 - акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2003

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті

ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ

директор Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО Донецького

державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ВОВК ІРИНА БОРИСІВНА

завідуюча відділенням планування сім’ї та статевого розвитку дітей і підлітків

Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка

МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 2

Захист дисертації відбудеться “25” листопада 2003 р. о 13.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ-50, ул. Мануїльского, 8)

Автореферат розісланий “ 15 ” вересня 2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) зустрічається у 0,6–11,0 % гінекологічних хворих (Ю.О.Дубоссарська, 1999; М.І.Козуб, 1999; Б.М.Венцківський, 2000; A.Dunaif, A.Thomas, 2001). Частота синдрому Штейна-Левенталя серед різних форм СПКЯ складає 23,6 % (А.В.Чайка, 2002).

Основні клінічні прояви синдрому Штейна-Левенталя – гіперандрогенія, безплідність та хронічна ановуляція (В.І.Грищенко, М.І.Козуб, 2000; Л.І.Іванюта і співавт, 2000; І.Б.Вовк, 2002; F.E.Hay, C.A.Ison, 2002). На першому етапі лікування безплідності при синдромі Штейна-Левенталя застосовують консервативні методи: дієто-, вітаміно-, фізіо- та гормонотерапію, спрямовані на відновлення овуляторної функції. Стандартом медикаментозної стимуляції овуляції при синдромі Штейна-Левенталя є призначення кломіфен-цитрату (В.І.Грищенко, 2000; R.J.Chang et al., 2002). Застосування цього препарату призводить до овуляції у 82–85 % і до настання вагітності у 40–50 % жінок (І.З.Гладчук, 1999; В.І.Грищенко, М.І.Козуб, 2000; В.К.Чайка, 2002; І.Б. Манухін і співавт., 2002).

Група кломіфен-резистентних пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя є найскладнішою для реабілітації репродуктивної функції, особливо у сполученні з хронічними сальпінгітами та злуковим процесом у черевній порожнині (С.С. Фролов, 1999; Л.І.Іванюта і співавт, 2000). Цей контингент хворих потребує хірургічної стимуляції овуляції і, при необхідності, проведення реконструктивно-пластичних операцій на трубах. Існує багато ендохірургічних способів стимуляції овуляції, але частота настання вагітності при їх застосуванні складає лише 40 % (М.І.Козуб, 2000; A.Felemban et al., 2000; A.Kriplani, 2001; R.J.Chang et al., 2002).

Для підвищення відновлення репродуктивної функції при синдромі Штейна-Левенталя потрібна розробка нових патогенетично обґрунтованих способів оперативної техніки. Теоретичною передумовою для розробки нового способу ендохірургічної стимуляції є вивчення гормонального профілю фолікулярної рідини кістозних включень яєчників, дослідження допплерометричних та гістологічних особливостей кровоплину в яєчниках. Розробка та впровадження ендохірургічного способу, який сприяв би зменшенню андрогенів у кістозних включеннях яєчників, поліпшенню кровоплину в корковому шарі яєчників, буде підвищувати ефективність відновлення репродуктивної функції у жінок з синдромом Штейна-Левенталя.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М.Горького й Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї та є фрагментом теми „Відновлення репродуктивного здоров’я жінок з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників шляхом розробки та впровадження сучасних діагностичних, лікувальних та профілактичних технологій” (№ держреєстрації 0100U006367). Дисертантка була виконавцем означеної теми, що здійснювалася в рамках Національної Програми „Репродуктивне здоров’я 2001–2005”.

Мета дослідження. Підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у безплідних жінок з синдромом Штейна-Левенталя шляхом розробки та впровадження способу ендохірургічної стимуляції овуляції з аспірацією кістозних включень.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – безплідність у жінок з синдромом Штейна-Левенталя.

Предмет дослідження – клінічний, гормональний статус, кровоплин та структура яєчників у пацієнток з синдромом Штейна-Левенталя, спосіб ендохірургічної стимуляції овуляції з аспірацією кістозних включень.

Методи дослідження – загальноклінічні, бактеріологічні, імунорадіометричні, ультразвукові, допплерометричні, відеоскопічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі наведено нове вирішення важливого питання гінекології – оптимізації ендохірургічного лікування безплідності у жінок з синдромом Штейна-Левенталя. Конкретизовані особливості клінічного перебігу, дані ехографічної морфометрії та відеоскопічної візуалізації яєчників при цьому захворюванні. Проведено поглиблене вивчення гормонального профілю сироватки периферичної крові у пацієнток з синдромом Штейна-Левенталя. Досліджений гормональний профіль фолікулярної рідини яєчників та його взаємозв’язок з вмістом гормонів сироватки периферичної крові. Проведена кількісна оцінка ехогенності строми яєчників шляхом вимірювання інтенсивності ультрасонографічних пікселів. Вивчені ультрасонодопплерометричні особливості кровоплину в яєчниках при синдромі Штейна-Левенталя. Уточнені особливості гістоструктури та кровопостачання яєчників при синдромі Штейна-Левенталя. Розроблений та науково обґрунтований спосіб ендохірургічної стимуляції овуляції при синдромі Штейна-Левенталя. Досліджені віддалені результати ендохірургічної стимуляції овуляції з аспірацією кістозних включень: динаміка вмісту гормонів сироватки периферичної крові та ультрасонодопплерометричних показників кровоплину в яєчниках, частота відновлення менструальної, овуляторної та репродуктивної функції.

Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів гінекологів та репродуктологів запропоновані клінічні, гормональні, ультразвукові та ультрасонодопплерометричні критерії діагностики синдрому Штейна-Левенталя. Розроблений та впроваджений спосіб ендохірургічної стимуляції овуляції з аспірацією кістозних включень. Розроблені та впроваджені клінічні рекомендації для лікарів гінекологів, ендоскопістів, репродуктологів щодо лікування безплідності при синдромі Штейна-Левенталя.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес на кафедрах акушерства, гінекології та перинатології ДонДМУ ім. М.Горького при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів, а також на курсі спеціалізації та підвищення кваліфікації з ендоскопічної хірургії. Розроблений спосіб ендохірургічної стимуляції овуляції впроваджено в роботу центрів по лікуванню безплідності, гінекологічних та ендохірургічних відділень Донецької та Київської областей.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно зроблений патентно-інформаційний пошук. Проведено клінічне обстеження хворих, збирання матеріалу для гормональних, ультразвукових, допплероультрасонографічних та морфологічних досліджень. Дисертантом виконані ендоскопічні втручання у обстежених хворих, проведені фото- та відеодокументування. Самостійно проведено накопичення первинної документації, розроблено карти обстеження пацієнток. Розроблено і впроваджено спосіб ендохірургічної стимуляції овуляції з аспірацією кістозних включень. Проведена оцінка ефективності впровадження розробленого способу. Сформульовані висновки, обґрунтовані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені на ХІІІ Міжнародному конгресі „Ендоскопія в діагностиці, лікуванні та моніторингу жіночих хвороб (гінекологія, акушерство, урогінекологія, онкогінекологія, проктогінекологія)” (Москва, 2000); ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001); ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001); Науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); на засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї (Донецьк, 2003).

Публікації. За результатами ди-сер-та-ції опу-б-лі-ко-ва-но 13 ро-біт, з яких 9 стат-ей – у цен-т-раль-них ме-ди-ч-них жу-р-на-лах, 1 стат-тя – у збі-р-ни-ку на-у-ко-вих праць, 3 – те-зи до-по-ві-дей на з'їз-дах та кон-фе-ре-н-ці-ях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 145 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Літературний покажчик займає 20 сторінок і включає 181 джерело, з яких 95 – вітчизняних, 86 – іноземних авторів. Робота ілюстрована 20 таблицями та 21 рисунком, які займають 14 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 150 безплідних жінок репродуктивного віку, з яких 120 були із синдромом Штейна-Левенталя і 30 входили до контрольної групи. До основної групи І увійшли 60 пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя, пролікованих за розробленим нами способом. У І групі було виділено 2 підгрупи: група ІА – 30 жінок з чистою формою синдрому Штейна-Левенталя; група ІБ – 30 пацієнток з синдромом Штейна-Левенталя у поєднанні з хронічними сальпінгітами та порушенням прохідності маткових труб і злуковим процесом у малому тазі. До групи порівняння ІІ увійшли 60 жінок із синдромом Штейна-Левенталя, пролікованих традиційним способом, у якій виділено 2 підгрупи ІІА та ІІБ аналогічно розподілу в основній групі. Контрольну групу склали 30 пацієнток з регулярним овуляторним менструальним циклом, без супутньої ендокринної патології і явищ ендометріозу, які були прооперовані з приводу трубно-перитонеальної безплідності. Усі жінки обстежені проспективно.

Усім хворим проведено загальне клінічне, гінекологічне та лабораторне обстеження, консультації терапевта, ендокринолога, невропатолога. Вивчено гінекологічний, акушерський, соматичний та інфектологічний анамнез.

У всіх пацієнток визначали масо-зрістовий індекс (МЗІ) за формулою (L.Ibanez, 2000): МЗІ = М/З2, де М – маса тіла (у кг), З – зріст (у м), в залежності від якого жінки розподілені за конституціональними морфотипами: астенічний – МЗІ18 кг/м2, нормостенічний – 18 кг/м2МЗІ25 кг/м2; гіперстенічний – МЗІ25 кг/м2.

Виразність гірсутизму оцінювали за шкалою Феррімана-Галвея відповідно 9 гормональнозалежним зонам росту волосся.

Обстеження на урогенітальні інфекції (хламідіоз, герпес, цитомегаловірус, трихомоніаз, уреаплазмоз) проводили з використанням імуноферментного аналізу, полімеразної ланцюгової реакції.

Вивчали вміст гонадотропінів (лютеїнізуючого гормону – ЛГ, фолікулостимулюючого гормону – ФСГ, пролактину – ПРЛ) у сироватці периферичної крові; стероїдних гормонів (тестостерону – Т, андростендіону – АС, естрадіолу – Е2, кортизолу – К, прогестерону – П і 17??-гідроксіпрогестерону – 17??-ГП) – у сироватці периферичної крові та фолікулярній рідині яєчників. Кров для визначення гормонів у сироватці периферичної крові забирали натще з кубітальної вени на 5–7-й день менструального циклу до та через місяць після оперативного лікування. Фолікулярну рідину забирали під час виконання ендохірургічного втручання. Визначення рівнів гормонів здійснювали за допомогою стандартних наборів для імунорадіометричного дослідження AutoDELFIATM фірми “PerkinElmertm life sciences” (Фінляндія), IMMUNOTECH фірми “A coulter company” (Чеська республіка) і “Хозрасчетного опытного производства Института биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси”.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводили усім хворим за допомогою ультразвукового апарату “Kransbuhler SonoSkop 20” (Німеччина) до, під час та через місяць після проведення оперативного втручання.

При проведенні УЗД матки визначали її положення, характер контуру, внутрішню структуру, розміри, товщину ендометрія (М-ехо). При УЗД яєчників оцінювали їх величину, форму, товщину білочної оболонки, ехогенність строми, наявність, кількість та розташування кістозних включень. Об’єм яєчників розраховували за формулою V=/6хD1хD2хD3, де D1 – подовжній розмір яєчника, D2 – поперечний розмір яєчника, D3 – передньозадній розмір яєчника.

Ультрасонодопплерометричне дослідження виконували до та через місяць після оперативного лікування апаратом “Kransbuhler DopplerSonoSkop” (Німеччина). Проводили кількісну оцінку ехогенності строми яєчників шляхом вимірювання ультрасонографічних пікселів. Вивчали показники кровоплину у корковому та мозковому шарі яєчників: максимальну (Vmax), мінімальну (Vmin), середню максимальну (TAmax), середню систолічну (Vs) та середню діастолічну (Vd) швидкості, індекси резистентності (RI) та пульсативності (PI).

Ендохірургічне втручання виконували за стандартною методикою ендоскопічним обладнанням фірми “Wiest” (Німеччина). Відеомоніторинг здійснювали за допомогою ендоскопічної камери “Wiest” і ендовідеотелевізійної установки фірми “Sony” (Японія). Усім жінкам проводили хромосальпінгоскопію.

Усі резектовані частини і біоптати яєчників фіксували в 10 % розчині нейтрального формаліну, заливали в парафін. Проводили гістологічне дослідження з використанням методики східчастих зрізів товщиною 5 мкм. Зрізи фарбували гематоксиліном і еозином, за ван Гізоном. Приготовлені гістологічні препарати вивчали за допомогою світлового мікроскопа Olympus BX–40. Фотозйомку здійснювали цифровим апаратом З200 ZOOM Olympus Dp-Soft.

Отримані дані оброблені за допомогою IBM PC з використанням електронної таблиці “EXCEL” і методів аналітичної та варіаційної статистики.

Основні результати дослідження. Середній вік пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя дорівнював 26,30,4, у контролі – 27,10,8 років (p>0,05).

Уточнено, що основними клінічними проявами синдрому Штейна-Левенталя у обстежених жінок були хронічна ановуляція, порушення менструальної функції, безплідність, ожиріння і гіперандрогенія, що співпадає з даними багатьох авторів (Т.А.Бережна, 1998; Б.М.Венцківський, О.П.Купновицький, 2000; І.Б. Манухін та співавт, 2002; V.Lewis, 2001).

За результатами тестів функціональної діагностики, у всіх обстежених хворих на синдром Штейна-Левенталя були виявлені ановуляторні цикли, як і за даними інших дослідників (В.І.Кулаков., 2000; А.В.Чайка, 2002; І.Б. Манухін та співавт., 2002).

Середня тривалість менструального циклу у хворих на синдром Штейна-Левенталя (78,65,2 днів) була збільшена в порівнянні з пацієнтками контрольної групи у 2,8 рази (р<0,0001). Кількість менструальних циклів на рік при синдромі Штейна-Левенталя не перевищувала 8 і склала 5,80,2, у контролі дорівнювала 12,10,1 (p<0,0001). Аналіз даних, що характеризують менструальний цикл, показав відсутність вірогідних відмінностей між І та ІІ групами за всіма показниками.

У 100 % жінок з синдромом Штейна-Левенталя спостерігалася безплідність, тривалість якої склала 4,90,3 роки. При цьому первинна безплідність зустрічалася в 4,7 рази частіше, ніж вторинна.

Одним з провідних факторів виникнення хронічних сальпінгітів у обстежених жінок були урогенітальні інфекції (у 51,7 % жінок основної групи, 55,0 % – групи порівняння та 50,0 % – в контрольній), серед яких переважали хламідіози та уреаплазмози. У групі ІБ хламідіози зустрічалися у 63,3 % пацієнток, що перевищувало число хворих з цією інфекцією в групі ІА в 9,5 разів (p<0,05). У групі ІІБ хламідіози реєструвалися в 56,7 % випадків, що в 8,5 рази частіше, ніж у групі ІІА (p<0,05).

В обстежених групах не зареєстровано вірогідних відмінностей за частотою супутньої гінекологічної, соматичної захворюваності та дитячих інфекцій.

При антропометричному обстеженні виявлено, що гіперстенічний тип спостерігався в 2,3 рази частіше у пацієнток основної і групи порівняння, ніж у контролі. МЗІ у жінок з синдромом Штейна-Левенталя (25,5±0,4 кг/м2) перевищував відповідний у контрольній групі (22,6±0,7 кг/м2, p<0,0008). Ожиріння різного ступеню зустрічалося при синдромі Штейна-Левенталя у 45,84,6 % випадків.

Жінки з синдромом Штейна-Левенталя мали надлишковий ріст волосся у всіх зонах за “гормональною” шкалою Феррімана-Галвея порівняно з обстеженими контрольної групи. Ріст волосся у жінок І та ІІ групи в усіх зонах вірогідно не відрізнявся і перевершував такий у пацієнток контрольної групи: у зоні А – в 2,4, В – в 6,7, С – в 2,6, D – в 3,2, E – в 2,3, F – в 11,3, G – в 3,7, І – в 5,5 рази. Гірсутне число у всіх жінок з синдромом Штейна-Левенталя перевищувало 7 балів і склало 9,52±0,31, у контрольній – 2,87±0,33 балів (p<0,0001).

При дослідженні гормонального профілю сироватки периферичної крові виявлено, що середня концентрація ЛГ у пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя була підвищеною (2,280,16??кг/л) у порівнянні з контролем (0,970,12 ?кг/л, р0,0001) у 2,4 рази, а рівень ФСГ суттєво не відрізнявся (відповідно 1,190,08 і 1,310,09??кг/л, р0,05). Більшість дослідників вказує, що співвідношення ЛГ/ФСГ є діагностичним критерієм СПКЯ. В.І.Грищенко, М.І.Козуб (1998) вважають, що при типовій формі захворювання це співвідношення вище 2,0, А.С. Гаспаров (1996) – 2,5, В.П. Сметник, Л.Г.Тумилович (1997) – 3,0. За нашими даними, співвідношення ЛГ/ФСГ у групі із синдромом Штейна-Левенталя склало 2,40±0,25 і було в 2,8 рази більше, ніж у контрольній групі (0,86±0,13), р0,0001. Вміст ПРЛ у пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя (9,80±0,51?г/л) вірогідно не відрізнявся від контрольної групи (8,82±0,69 ?г/л, р>0,05).

Для пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя була характерна гіперандрогенія: рівень Т склав 3,200,24, у контролі – 1,590,12 нмоль/л (р<0,0001); АС – 14,29±0,65 і 8,97±0,91 нмоль/л (р0,0001); 17?-ГП – 4,700,24 і 2,980,38 нмоль/л (р0,0003) відповідно. Кількість К у пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя дорівнювала 479,1±22,6, у контролі – 386,6±25,5 нмоль/л, р0,05. Вміст Е2 при синдромі Штейна-Левенталя (0,22±0,02 нмоль/л) не відрізнявся від рівня контрольної групи (0,24±0,03 нмоль/л, р>0,05), але відзначалося підвищення концентрації П – 4,33±0,29 проти 2,34±0,22 нмоль/л в контролі (р0,0001). Усі групи з синдромом Штейна-Левенталя були гомогенні за рівнями досліджених гормонів.

Проведено співставлення концентрацій гормонів фолікулярної рідини та сироватки периферичної крові у пацієнток основної групи з чистою формою синдрому Штейна-Левенталя та жінок контрольної групи (табл. 1). Рівень Е2 сироватки периферичної крові в основній групі не відрізнявся, а у фолікулярній рідині перевищував в 42,9 рази відповідний в контрольній групі. При синдромі Штейна-Левенталя П сироватки периферичної крові на 5–7-у добу менструального циклу був вище, ніж у контролі, в 2,0 рази, а у фолікулярній рідині нижче в 13,0 разів.

Вміст 17?-ГП у сироватці периферичної крові вірогідно перевищував такий у контролі в 1,7 рази, а у фолікулярній рідині, навпаки, був нижче в 3,6 рази. Рівні андрогенів АС і Т в сироватці периферичної крові при синдромі Штейна-Левенталя були вірогідно вище, ніж у контрольній групі, відповідно в 1,6 і 2,0 рази, у фолікулярній рідині – у 6,7 і 2,3 рази.

Таким чином, концентрації і взаємовідносини статевих стероїдів у сироватці периферичної крові та фолікулярній рідині при синдромі Штейна-Левенталя вірогідно відрізнялись від аналогічних у нормально овулюючих жінок. Виявлений прямий кореляційний зв’язок між рівнями у фолікулярній рідині та периферичній крові АС (r=0,41, p<0,03) та Т (r=0,38, p<0,04) підтверджує, що фолікулярна рідина є одним з активних депо андрогенів при синдромі Штейна-Левенталя.

Конверсія стероїдних гормонів у гранульозних клітинах фолікулів яєчників йде по ланцюжку: П 17?-ГП АС Т Е2. Якщо прийняти за одиницю вихідний рівень П у фолікулярній рідині, то співвідношення концентрацій зазначених статевих стероїдів у фолікулярній рідині при синдромі Штейна-Левенталя буде мати наступний вигляд:

1 : 5,1 : 37,3 : 1,1 : 1,2 (1),

а в контрольній групі:

1 : 1,4 : 0,4 : 0,03 : 9,1 (2).

Виходячи з тієї точки зору, що вміст статевих стероїдів у фолікулярній рідині відбиває їхню конверсію в гранульозних клітинах фолікулів яєчників, і аналізуючи ланцюжки співвідношень (1) і (2), можна зробити висновок, що при синдромі Штейна-Левенталя має місце підвищена активність ферментів, які стимулюють утворення 17?-ГП із П і АС з 17?-ГП, і інгібіція ферментів, котрі відповідають за конверсію АС у Т і Т у Е2. Підтвердженням такої точки зору є виявлена пряма кореляційна залежність між вмістом у фолікулярній рідині П і АС (r=0,41, p<0,03), 17?-ГП і АС (r=0,41, p<0,03), а також П і 17?-ГП (r=0,62, p<0,0003). Можливо також припустити, що АС у підвищеній концентрації сам виступає безпосереднім інгібітором конверсії Т в Е2.

При УЗД виявлено, що у всіх пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя яєчники білатерально збільшені, мають підвищену кількість (>10) кістозних включень діаметром від 4 до 10 мм, розташованих по периферії; гіпертрофовану, гіперехогенну строму та стовщену білочну оболонку.

Усі розміри яєчників при синдромі Штейна-Левенталя були значно збільшені порівняно з відповідними контрольної групи. При цьому середній об’єм правого яєчника склав 17,990,65, лівого – 16,750,64 см3 (у контрольній групі 7,640,82 та 6,440,59 см3 відповідно, p<0,0001).

Якщо в контрольній групі мозкова речовина яєчників була дрібнодисперсною за рахунок пронизуючих її дрібних судин і фіброзних волокон, то при синдромі Штейна-Левенталя ступінь неоднорідності цієї тканини істотно знижувалася, відбувалася дифузна гомогенізація ехографічного зображення. Паралельно відзначали рівномірне підвищення ехощільності мозкової частини яєчників.

Для кількісної оцінки ступеня ехогенності строми й оцінки кровоплину проведено ультрасонодопплерометричне обстеження. Встановлено, що у всіх пацієнток контрольної групи ехогенність строми була нормальною, інтенсивність ультрасонографічних пікселів варіювала від 10 до 15. У жінок із синдромом Штейна–Левенталя помірна ехогенність строми (інтенсивність пікселів від 15 до 20) візуалізувалася у 14,2 % випадків, виражена ехогенність (інтенсивності пікселів від 20 до 30) – у 85,9 %.

При ультрасонодопплерометрії у пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя відзначався низькошвидкісний та високорезистентний кровоплин у корковому шарі яєчників: зниження Vmax у 2,9 рази (p<0,0007), Vmin – у 3,9 (p<0,0004), Vs – у 3,0 (p<0,0004), Vd – у 2,9 (p<0,0004), TАmax – у 2,2 (p<0,04), підвищення PI у 1,5 (p<0,0001) і RI у 1,4 (p<0,02), а також у мозковому шарі яєчників: зниження Vmax у 1,2 рази (p<0,02), TАmax – у 1,3 (p<0,02), Vs – у 1,5 (p<0,04), Vd – у 1,4 (p<0,02), PI – у 1,5 (p<0,002), підвищення RI – у 1,4 рази (p<0,05).

Аналіз показників кровоплину в корковому та мозковому шарі яєчників в основній групі та групі порівняння вірогідних розбіжностей не виявив.

Лапароскопічне дослідження показало, що при синдромі Штейна-Левенталя яєчники були білатерально збільшені, мали овоїдну форму, приплющену в передньозадньому розмірі, стовщену оболонку сірувато-перламутрового кольору, у більшості випадків з вираженим судинним малюнком. У половині випадків через стовщену білочну оболонку просвічували кістозні включення. Після резекції на розрізі яєчників по периферії розташовувалися у вигляді “намиста” численні кістозні включення на близькій відстані одне від одного, розмірами не більше 10 мм.

При проведенні хромосальпінгоскопії виявлено, що у групі ІБ 70,0 % пацієнток мали частково прохідні маткові труби, 30,0 % – сактосальпінкси з оклюзією в дистальному і фімбріальному відділах. У групі ІІБ сактосальпінкси з оклюзією у дистальному і фімбріальному відділах були у 26,7 % жінок. У 60,0 % хворих групи ІБ і у 53,3 % групи ІІБ був виражений злуковий процес у малому тазі. Злуки в більшості випадків носили площинний характер, були тонкими і прозорими, розташовувалися перитубарно, періоваріально, між крижово-матковими зв'язками та придатками. У 46,7 % жінок групи IБ і 40,0 % групи ІІБ був виражений синдром Фітца-Хью-Куртіса.

Морфологічне дослідження виявило, що товщина білочної оболонки яєчників при синдромі Штейна-Левенталя склала 3,50,2, в контрольній групі – 1,10,1 мм (p<0,0001). Середня кількість фолікулів у пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя при малому збільшенні мікроскопа дорівнювала 5,370,35, в контролі – 6,010,39 (p>0,05). Однак, при синдромі Штейна-Левенталя у 16,7 % пацієнток зустрічалися поля зору, де було від 20 до 30 фолікулів, у контрольній групі такі скупчення фолікулів відмічалися тільки у 3,3 % жінок.

Гістоструктура яєчників при синдромі Штейна-Левенталя характеризувалася наявністю множинних рідинних включень по периферії, а також склерозом і стромальними проліферативними процесами у вигляді множинних вогнищ стромального текоматозу та гіперплазії текатканини. Серед кістозних включень переважали фолікулярні кісти та кістозні атретичні тіла.

При синдромі Штейна-Левенталя порівняно з контролем спостерігалася менша кількість судин у корковому шарі яєчників. В основному це були дрібнокаліберні судини зі склерозом стінки і судини синусоїдного типу. Великокаліберні судини в корковому шарі яєчника зустрічалися у 46,7% пацієнток контрольної групи та у 33,3 % жінок із синдромом Штейна-Левенталя (p>0,05). Склерозування судинної стінки та периваскулярний склероз у корковому шарі спостерігалися у 93,3 % пацієнток основної групи проти 66,7 % в контролі (p<0,0001). У 13,3 % пацієнток із синдромом Штейна-Левенталя в мозковому шарі були відсутні великокаліберні судини. У вогнищах стромальних проліферативних процесів переважали дрібнокаліберні судини і судини синусоїдного типу.

Для здійснення ендохірургічної стимуляції овуляції був розроблений та впроваджений спосіб голкової аспірації кістозних включень у сполученні з двосторонньою клиноподібною резекцією яєчників з використанням біполярного струму в режимі різання та коагуляції. Лапароскопічний доступ здійснювали за допомогою чотирьох троакарів – двох 11 мм і двох 5 мм. Лапароскоп із приєднаною відеокамерою вводили через розріз у зоні пупка. Надлобковий (5 мм) і лівий латеральний (5 мм) розрізи використовували для робочих інструментів, правий латеральний розріз (11 мм) – для зрошення і санації черевної порожнини, а також видалення резектованих частин яєчників. Яєчник фіксували затискачем у дистальному полюсі черевної поверхні. Для додаткової фіксації його захоплювали атравматичним затискачем в області трубного кінця. Через надлобковий троакар вводили аспіраційну голку, поєднану з ємкістю для забору фолікулярної рідини і вакуумним електроаспіратором. Голкову аспірацію виконували електроаспіратором під контролем трансвагінального УЗД. Здійснювали двосторонню резекцію 1/2 частини яєчника біполярним коагулятором із застосуванням біполярного струму в режимі різання. Додатковий гемостаз ранової поверхні яєчників проводили тим же біполярним коагулятором із застосуванням біполярного струму в режимі коагуляції.

Розроблений спосіб мав наступні переваги. Захоплення яєчників двома затискачами забезпечувало їх надійну фіксацію і підвищувало безпеку виконання маніпуляцій на органі. Аспірація кістозних включень виконувалася пункційною голкою без застосування коагуляційного гемостазу навколо пункційних отворів і, отже, без енергетичного ушкодження тканин, що оточують включення. Застосування електроаспіратора дозволяло не тільки цілком евакуювати фолікулярну рідину, але й аспірувати шар гранульозних клітин, що запобігало рецидиву кістозних включень. Спорожнювання всіх кістозних включень дозволяло максимально усунути механічне стиснення навколишньої тканини яєчника, поліпшити в ній кровоплин, а також зменшити негативний гормональний вплив андрогенізованого вмісту фолікулярної рідини. Проведення аспірації під контролем трансвагінального УЗД дозволяло виявити місцезнаходження кістозних включень під стовщеною капсулою. Резекція яєчника сприяла порушенню цілісності щільної, стовщеної білочної оболонки яєчників, видаленню частини андрогенпродукуючої строми яєчників і андрогенізованих кістозних включень. Використання одного й того ж інструменту для різних хірургічних маніпуляцій (різання та коагуляції) підвищувало зручність у роботі хірурга і зменшувало тривалість операції.

Пацієнткам із синдромом Штейна-Левенталя в сполученні з хронічними сальпінгітами при порушенні прохідності маткових труб і наявності злукового процесу у малому тазі крім ендохірургічної стимуляції овуляції виконували сальпінгооваріолізіс, адгезіолізіс, реконструктивно-пластичні і радикальні втручання на маткових трубах.

Після оперативного лікування поліпшилися всі показники кровоплину в корковому шарі яєчників у жінок основної групи (рис. 1).

Аналіз ультрасонодопплерометричних показників виявив підвищення Vmax у правому яєчнику в 1,8 (р<0,007), у лівому – в 1,5 рази (р>0,05); Vmin – в 2,0 (р<0,007) і 2,0 рази (р<0,008); TАmax – в 1,5 (р<0,05) і 1,3 рази (р>0,05); Vs – в 1,7 (р<0,05) і 1,8 рази (р<0,05); Vd – в 1,6 (р<0,05) і 1,4 рази (р<0,05) відповідно.

Індекси допплеровських кривих кровоплину в корковому шарі яєчників після ендохірургічного лікування в основній групі знизилися: PI – в правому яєчнику з 1,250,09 до 0,970,07 (p<0,02), в лівому – з 1,280,09 до 0,990,08 (p<0,002); RI відповідно – з 0,670,08 до 0,510,04 (p>0,05) і з 0,720,05 до 0,520,06 (p<0,02). Вірогідних змін кровоплину у корковому шарі яєчників при застосуванні традиційного способу не відбувалося.

Як розроблений, так і традиційний способи ендохірургічної стимуляції овуляції сприяли суттєвому поліпшенню кровоплину в мозковому шарі яєчників: після оперативного лікування всі ультрасонодопплерометричні показники в І і ІІ групі вірогідно не відрізнялися від контролю.

При оцінці динаміки гормонів сироватки периферичної крові через місяць після операції виявлено, що вміст ЛГ у сироватці крові пацієнток основної групи склав 1,540,10 ?кг/л і був достовірно нижче на 0,77 ?кг/л (р0,0001), ніж у групі порівняння (табл.2). Рівень ФСГ підвищився до 1,440,07 ?кг/л в основній групі, у групі порівняння – до 1,690,11 ?кг/л (р>0,05). Співвідношення ЛГ/ФСГ в основній групі після операції знизилося в 2,0 рази й склало 1,280,12 (р0,002), а в групі порівняння знизилося в 1,2 і дорівнювало 1,900,20 (р>0,05).

У жінок з ендохірургічною стимуляцією овуляції за розробленим способом відзначалося значно більше зменшення вмісту андрогенів, ніж у пацієнток з традиційним способом лікування. Т у пацієнток основної групи зменшився в 1,8, тоді як у групі порівняння – в 1,3 рази, АС – в 1,5 та в 1,3 рази відповідно.

Після проведення ендохірургічної стимуляції овуляції відновлення регулярних менструацій відзначали у 91,73,6 % жінок основної групи та у 83,34,9 % групи порівняння (p>0,05), овуляторних циклів – у 90,03,9 % і 76,75,5 % відповідно (p<0,05). Протягом року після операції в І групі вагітність наступила у 61,76,3 % жінок, що на 26,7 % більше порівняно з ІІ групою (35,06,2 %, p<0,004). Результати відновлення менструальної та овуляторної функції у пацієнток з чистою формою синдрому Штейна-Левенталя та у жінок із синдромом Штейна-Левенталя в сполученні з хронічними сальпінгітами і злуковим процесом у малому тазі вірогідно не відрізнялися. Вагітність протягом року після операції наступила в групі IА у 70,08,5 % жінок, в групі IIА – у 43,39,2 % (p<0,04), в групі IБ – у 53,39,3 %, в IIБ – у 26,78,2 % (p<0,04).

Вищенаведені дані свідчать на користь ефективності розробленого способу ендохірургічного лікування безплідності при синдромі Штейна-Левенталя, а також можливості впровадження його в клінічну практику.

ВИСНОВКИ

У роботі наведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – оптимізації ендохірургічного лікування безплідності при синдромі Штейна-Левенталя. На підставі вивчення гормонального профілю сироватки крові і фолікулярної рідини та особливостей кровоплину в яєчниках розроблено і впроваджено спосіб ендохірургічної стимуляції овуляції з аспірацією кістозних включень яєчника, що привело до підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Роль інсуліну, інсуліноподібних факторів росту та інсулінорезистентності в патогенезі синдрому полікістозних яєчників та стромального текоматозу // Медико-социальные проблемы семьи. – 1999. – Т. 4, № 2. – С. 57–63 (співавт. Чайка А.В., Носенко О.М., Нессен Т., Хенриксен Р., Кириловас Д.). Підбір та аналіз літературних даних.

2. Сучасні та майбутні аспекти вивчення чинників зниження ароматазної активності гранульозних клітин при синдромі полікістозних яєчників // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – Т. 5, № 4. – С. 78–82 (співавт. Чайка А.В., Носенко О.М.). Підбір літератури, аналіз літературних даних, підготовка до друку.

3. Синдром преждевременного угасания функции яичников после эндохирургических операций на яичниках // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – Т. 5, № 1. – С. 14–17 (співавт. Чайка А.В., Носенко Е.Н., Сусликова Л.В., Чайка К.В.). Відбір, обстеження та оперативне лікування хворих, аналіз отриманих даних.

4. Метод ендохірургічного лікування безплідності при синдромі полікістозних яєчників, ощадливий для функціонального резерву яєчників // Одеський медичний журнал. – 2001. – № 2 (64). – С. 24–25 (співавт. Чайка А.В., Яковець Г.М., Чека Н.Е., Желєзна Г.О.). Відбір, обстеження та оперативне лікування хворих, аналіз отриманих даних.

5. Ендохірургічне лікування безплідності у жінок із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) у поєднанні з хронічним сальпінгітом та спайковим процесом у малому тазі // Вісник наукових досліджень. 2002. № 2 (додаток). С. 158161 (співавт. Чайка А.В., Чека Н.Е., Попова М.В.). Відбір, обстеження та оперативне лікування хворих, аналіз отриманих даних.

6. Новые аспекты диагностики синдрома поликистозных яичников // Медико-социальные проблемы семьи. – 2002. – Т. 7, № 3–4. – С. 83–87.

7. Клиническая характеристика пациенток с синдромом Штейна-Левенталя // Медико-социальные проблемы семьи. – 2003. – Т. 8., № 1. – C. 15–21.

8. Гормональний профіль сироватки периферичної крові та фолікулярної рідини пацієнток з синдромом Штейна-Левенталя // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – № 2. – С. 80–83 (співавт. Чайка В.К., Носенко О.М., Місуна Г.Д.). Відбір хворих, аналіз клініко-лабораторних даних.

9. Эндохирургическая стимуляция овуляции при синдроме Штейна-Левенталя и ее результаты // Вестник проблем биологии и медицины. – 2003. – № 5. – С. 3–7.

10. Выявление хламидиоза при бесплодии трубно-перитонеального генеза // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии: Мат-лы II Международного Конгресса. – Донецк, 1999. – С. 81 (співавт. Чайка А.В., Носенко Е.Н., Сусликова Л.В.). Відбір хворих, аналіз отриманих даних.

11. Лапароскопическое лечение синдрома поликистозных яичников // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / Под ред. акад. В.И. Кулакова, Л.В.Адамян. – Москва: Пантори, 2000. – С. 167–169 (співавт. Чайка А.В., Носенко Е.Н., Яковец А.М., Чека Н.Э., Железная А.А.). Відбір, обстеження та оперативне лікування хворих, аналіз отриманих даних.

12. Operative laparoscopy in treatment of patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) // XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics: Book of Abstracts. – Washington, 2000. – P1.11.04 (співавт. Chaika V.K., Yakovets A.M., Cheka N.E., Zheleznaya A.A.). Відбір, обстеження та оперативне лікування хворих, аналіз отриманих даних.

13. Premature fading of ovarian function syndrome after laparoscopic ovary resection and cyst enucleation with monopolar electrocoagulation // European journal of Obstetrics & Gynecology and reproductive biology. – 2000, July. – Vol. 91, suppl.1. – S. 9 (співавт. Chaika A., Nosenko Y., Checa N.). Відбір, обстеження та оперативне лікування хворих, аналіз отриманих даних.

АНОТАЦІЯ

Корнієнко С.М. Оптимізація ендохірургічного лікування безплідності при синдромі Штейна-Левенталя. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата