АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П.РОМОДАНОВА

КУЩАЄВ СЕРГІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК 616.0833.53:616.833.24-089-072.1

ЕНДОСКОПІЧНА ПОРТАЛЬНА НУКЛЕОЕКТОМІЯ

ПРИ ДИСКОГЕННИХ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВИХ РАДИКУЛІТАХ

14.01.05 — нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка

А.П. Ромоданова АМН України

Науковий керівник:

Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Педаченко Євген Георгійович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, керівник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків, науковий керівник клініки лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії, Головний нейрохірург МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук Смоланка Володимир Іванович, доцент, завідувач кафедрою нервових хвороб та психіатрії з курсом нейрохірургії та фтизіатрії (Ужгородський національний університет)

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса

Захист відбудеться 08.04. 2003 р. о 12.00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 06.03.2003 року.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вертеброневрологичні ураження, обумовлені остеохондрозом хребта, є одними з самих поширених хронічних захворювань і являють собою медико-соціальну проблему.

Вважається, що біля 80% населення планети страждає від больових синдромів, обумовлених остеохондрозом хребта, що вражає, в основному, людей в період активної трудової діяльності (С.В.Ходарев та співавт., 2001; J.W.Flymoyer, 1991; N.Kahanovich, 1991; P.Kambin, H.Gellman, 1991; J.A.McCulloch, P.H.Young, 1998; J.Chiu, 1999 та ін.).

В Україні вертеброгенна патологія в загальній структурі захворюваності з тимчасовою втратою працездатності займає друге місце, поступаючись тільки респіраторним інфекціям, і складає до 20–30%. В структурі неврологічної захворюваності “попереково-крижові радикуліти” міцно утримують перше місце по поширеності (більш 50%) та по кількості днів і випадків непрацездатності на 100 працюючих (32–161 день та 5–23 випадки в рік). А в структурі захворюваності периферичної нервової системи на вертеброгенну патологію припадає до 80% випадків всіх втрати працездатності.

У більшості пацієнтів остеохондроз хребта має благоприємний перебіг, клінічні прояви захворювання відступають під дією консервативних методів лікування. Але в 2-5% випадків консервативне лікування не дає клінічного ефекту, обумовлюючи тим самим, необхідність проведення хірургічного втручання.

На теперішній час хірургія гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта базується на диференційованому використанні пункційних (переважно лазерних), ендоскопічних та мікрохірургічних втручань

Однак, в той же самий час, не дивлячись на широке розповсюдження ендоскопічних методів видалення гриж міжхребцевих дисків, особливо методів ендоскопічної асистенції (тобто стандартизованих мікрохірургічних операцій із ендоскопом) (А.И.Данчин із співавтор., 1998, Ю.В.Щербук із співавтор., 2000), не існує єдиного підходу щодо показів та протипоказів операцій “через ендоскоп” — до проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії, значним чином відрізняється техніка виконання цих втручань, принципи використання додаткових допоміжних технологій (Е.Г.Педаченко, 2000; L.A.Rodgers, 1988; P.Kambin, 1991, 1997; A.T.Yeung, 1999; K.Batterjee, 2000; M.H.Savitz, 2000; A.T.Yeung, J.Porter, 2000; J.Сhiu et al., 2001).

Звичайно, що подібні розбіжності в принципових хірургічних аспектах певним чином впливають на результати втручання. В деяких випадках необґрунтоване проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії приводить до незадовільних результатів лікування.

Вищезазначене свідчить про актуальність проблеми використання ендоскопічної портальної нуклеоектомії при лікуванні хворих з дискогенними попереково-крижовими радикулітами, необхідність визначення чітких показів та протипоказів до проведення втручання, критерії відбору хворих до її проведення, з’ясування оптимальної хірургічної техніки проведення втручання з урахуванням використання допоміжних технологій, визначення ефективності методики, найближчих та віддалених наслідків лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планової наукової-дослідної роботи Інституту нейрохірургії АМН України у 2000 — 2003 рр. за номером держреєстрації 0101U000582.

Мета та завдання дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих з дискогенними попереково-крижовими радикулітами шляхом визначення та обґрунтування показів, протипоказів, з’ясування оптимальної техніки проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії.

Для досягнення мети дослідження поставлені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження — хворі з дискогенними попереково-крижовими радикулітами, яким була застосована ендоскопічна портальна нуклеоектомія.

Предмет дослідження — ендоскопічна портальна нуклеоектомії при хірургічному лікуванні хворих із дискогенними попереково-крижовими радикулітами.

Методи дослідження:

1) методи клінічного дослідження;

2) методи інструментального обстеження — спондилографія, магнітно-резонансна томографія.

Наукова новизна. Науково обґрунтовано застосування методу ендоскопічної портальної нуклеоектомії при хірургічному лікуванні хворих із дискогенними попереково-крижовими радикулітами. Визначені покази до проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії. З’ясовані прогностичні критерії ефективності ендоскопічної портальної нуклеоектомії. Розроблена схема ведення хворих, оперованих за методикою ендоскопічної портальної нуклеоектомії в післяопераційному періоді. Підтверджена ефективність комбінованого використання ендоскопічних технологій із залученням лазерних технологій при хірургічному лікуванні хворих із дискогенними попереково-крижовими радикулітами.

Практична значимість отриманих результатів. Доведено, що ендоскопічна портальна нуклеоектомія є високоефективним малоінвазивним втручанням, який використовується при лікуванні хворих з дискогенними попереково-крижовими радикулітами. Використання методики дозволяє покращити результати лікування хворих з цією патологією, забезпечити ранню реабілітацію та відновлення хворих.

Визначено, що ендоскопічна портальна нуклеоектомія не призводить до розвитку післяопераційного рубцево-злучного епідуриту, виключає можливість пошкодження судинно-нервових утворень, зменшує час перебування хворих в стаціонарі, в деяких випадках дозволяє проводити втручання амбулаторно.

Підкреслено, що об’єктивізація втручання (відеозапис) створює умови для розробки критеріїв якості техніки операції в умовах страхової медицини.

Ендоскопічна портальна нуклеоектомія впроваджена в практичну діяльність відділення ендоскопічної та лазерної спінальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі положень, висновків та рекомендацій. Автором особисто виконаний патентний та літературний пошук, проведена обробка клінічного матеріалу. Разом із науковим керівником визначені основні критерії до застосування ендоскопічної портальної нуклеоектомії, зроблені висновки дослідження.

Апробація результатів дисертації. По результатам досліджень, що включені до дисертаційної роботи, були зроблені доповіді на 1 Всесвітньому конгресі “World Spine” (Берлін, 2000), 1 Конгресі ендоскопістів України (Київ, 2000), на Міжнародному конгресі “Малоінвазивна нейрохірургія” (Санкт-Петербург, 2001), на ІІІ Міжнародному конгресі нейрохірургів причорноморських країн (Одеса, 2001), на науковій конференції Інституту нейрохірургії АМН України (Київ, 2002).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України з кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та кафедрою нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України 10 травня 2002 р.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 5 наукових робіт, із них 1 монографія та 2 статті в фахових журналах, 2 тези доповідей на конгресах. Отримано 2 патенти (України та Російської Федерації).

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, заключної частини, висновків, списку використаних джерел, додатка. Повний обсяг
дисертації становить 150 сторінок машинопису. Робота ілюстрована 29 малюнками та 34 таблицями, які займають 34 сторінки. Список літератури містить 185 джерел, у тому числі 64 кирилицею та 121 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Характеристика особистих спостережень. Матеріали та методи дослідження.

Робота базується на аналізі 96 спостережень над хворими, оперованими в відділенні лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України з 2000 до 2002 рр. з приводу гриж міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі хребта. Серед них 52 чоловіків, 44 жінки. Вік хворих коливався від 15 до 66 років.

Результати дослідження свідчать, що найчастіше за нейрохірургічною допомогою звертались хворі зрілого (59.4 %) вікового періоду, переважно чоловіки (54.2%).

В наших спостереженнях пацієнти страждали на дискогенний попереково-крижовий радикуліт на протязі від 3 місяців до 10 років, в середньому 1.5 0.6 роки. До проведеного оперативного втручання всі хворі проходили комплексного консервативне лікування (із застосуванням медикаментозних засобів, фізіотерапевтичного, санаторно-курортного лікування).

Обстеження хворих при підозрі на дискогенний радикуліт проводили за загальноприйнятим алгоритмом, з використанням клініко-неврологічного дослідження, спондилографії, комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії враженого відділу хребта.

Люмбалгія за нашими даними виявлена у 95 пацієнтів, оперованих за методикою ЕПН. За нашими даними, переважна кількість (90.8%) хворих відчувала виразний біль з необхідністю застосовування знеболюючих препаратів. У частини пацієнтів (9.2%) біль оцінювався як помірний, що вимагало періодичного прийому анальгетиків. Брали до уваги локалізацію, характер, розповсюдженість болю, її залежність від використання протизапальних та знеболюючих препаратів. Об’єктивізацію больового синдрому, його виразності здійснювали за допомогою клінічних критеріїв, яки супроводжують больовий синдром: обмеженість рухів в поперековому відділі хребта, наявність анталгічного сколіозу, захисне напруження м’язів спини, болючість при пальпації остистих відростків та паравертебральних точок, симптоми натягу, “кашльового поштовху”, “дзвінка”, а також наявність ознак радикулопатії (чутливі, рухові, рефлекторні порушення), радикуломієлоішемії.

В клінічній симптоматиці на фоні люмбалгічного синдрому та корінцевого болю в відповідних дерматомах переважали синдроми помірного випадіння функції уражених корінців. Корінцевий синдром випадіння діагностовано в 72 (75%) випадках, корінцевий синдром іррітації в 11 (11.5%). Корінцево-судинний синдром мав місце в 1% випадків. При синдромі гострої компресії “кінського хвосту” втручання не проводились.

Рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта (згладженість лордозу, фіксований лордоз, анталгічний сколіоз) на різних етапах захворювання були означені у 58 (50.4%) пацієнтів. Подібний, відносно високий рівень рефлекторних деформацій в поперековому відділі пов’язаний із переважною кількістю пацієнтів з грижами L4/L5 міжхребцевого диску.

М?язово-тонічні прояви люмбоішіалгії із розвитком м?язово-тонічних синдромів тазу та зрушень в області нижньої кінцівки мали місце у 8 пацієнтів (8.3%).

Рефлекторні нейродистрофічні розлади в ділянці тазу та кінцівок мали місце в 4 випадках (4.1%), а вегетативно-судинні в 7 (7.3%) випадках.

У більшості пацієнтів переважав прогредієнтний тип захворювання.

Спондилографія виконана всім 96 пацієнтам, в основному, для визначення висоти міжхребцевого проміжку, ступеню спондильозу, виявлення нестабільності враженого хребцево-рухового сегменту та аномалії розвитку хребців і певних анатомічних особливостей (таких як сакралізація та люмбалізація, первинний стеноз хребцевого каналу, тощо), які можуть вплинути на хід та результати втручання;

Комп’ютерна томографія проведена 24 хворим. Методика не дозволяє із впевненістю діагностувати так звані “м’які” грижі міжхребцевих дисків з високою гідрофільністю пульпозного ядра. Методика комп’ютерної томографії не може вважатися достатньо інформативною для визначення показів до проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії.

Магнітно-резонансна томографія визнана об’єктивним та найбільш ефективним методом діагностики патології міжхребцевих дисків у хворих, які плануються на проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії. Вона була проведена всім 96 пацієнтам, яким в наступному була проведена ЕПН. При обстеженні хворих, які планувались для проведення ендоскопічних втручань, дуже важливим було визначити вид грижі диску (протрузія, сублігаментозна або субаннулярна екструзія, трансаннулярна-транслігаментозна екструзія, секвестрована грижа) та стан задньої подовжньої зв’язки. За даними МРТ в 65 (67.7%) випадках мали місце протрузії міжхребцевих дисків, в 31 (32.3%) випадках — сублігаментозні або субаннулярні екструзії. Хворі з трансаннулярними-транслігаментозними екструзіями та секвестрованими грижами за методикою ендоскопічної портальної нуклеоектомії не оперувались.

Згідно отриманих даних, з 96 пацієнтів в 65 випадках діагностовано одиничні грижі дисків, у 31 хворих — клінічно значущі множинні грижі, що обумовлювало проведення комбінованих втручань із застосуванням ендоскопічної портальної нуклеоектомії: ендоскопічна портальна нуклеоектомія на двох рівнях проведена в 9 випадках (9.4%), ендоскопічна портальна нуклеоектомія та пункційна лазерна нуклеоектомія в 8 (8.3%), ендоскопічна портальна нуклеоектомія та мікродискектомія — в 14 випадках (14.6%)

96 хворим проведено 105 ендоскопічних втручань. В 9 випадках ендоскопічні втручання проведені на двох рівнях.

В 2 випадках ендоскопічна портальна нуклеоектомія проводилась на L1/L2 рівні, в 2 — на L2/L3 рівні, в 14 — на L3/L4 рівні, в 52 випадках на рівні L4/L5 та 35 втручань проведено на L5/S1 міжхребцевому диску.

За топографічним принципом грижі в 36 випадках розташовувались медіанно, в 51 — парамедіанно, у 17 випадках — діагностовано задньо-бокові грижі, в 1 випадку мала місце форамінальна грижа.

Ступень випячування грижі в спинномозковий канал становив в 102 випадках до 8 мм (до 1\2 від сагітального розміру спинномозкового каналу), в 3 випадках — більше 8 мм.

Ендоскопічна портальна нуклеоектомія проводились в умовах рентгенопераційної під рентгеноскопічним контролем. В ході операції використовували ендоскопічний інструментарій та ендоскопічне обладнання фірми “Karl Storz” (Німеччина). Після пункції міжхребцевого диску голкою із задньо-бокового доступу в канал пункційної голки вводився провідник, за яким встановлювали систему дилятаторів та порт. Після візуалізації місця аннулотомії за допомогою жорсткого ендоскопу проводили фенестрацію в фіброзному кільці та видалення матеріалу диска за допомогою кусачок. В 45 ендоскопічних втручаннях використовували лазерне випромінювання (Nd:YAG-лазер), як допоміжну технологію при гідрофільних (за даним МРТ) міжхребцевих дисках. Видалений матеріал зважували на аналітичних вагах. Видаляли 2.5 — 4 гр пульпозного ядра диску. Ендоскопічно оцінювали ступінь декомпресії. Всі операції документувались: відеозображення записували на відеомагнітофон, результати рентгенівських досліджень виводились на принтер. Після проведення всіх маніпуляцій порт видалявся, на шкіру в місці його введення накладався один атравматичний шов. Після пробудження в післяопераційній кімнаті хворі поступали в палату. Активізація пацієнтів здійснювалась на другу добу.

Послідовність втручань при комбінованих операціях залежала від того, яка методика використовувалась. В випадках, коли проводили ендоскопічну портальну нуклеоектомію та пункційну лазерну нуклеоектомію першим етапом виконували пункційну лазерну нуклеоектомію та перший етап ендоскопічної портальної нуклеоектомії (пункцію диску) під місцевою анестезією, а потім під внутрішньовенним наркозом закінчували ендоскопічну операцію. При проведенні комбінованого ендоскопічного та мікрохірургічного втручання першим проводили ендоскопічну портальну нуклеоектомію, а потім мікрохірургічне видалення грижі.

Покази та протипокази до ендоскопічної портальної нуклеоектомії.

Основними показами для проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії вважали наявність люмбалгічного синдрому, компресійної корінцевої симптоматики: больовий синдром, чутливі порушення, руховий дефіцит (але при цьому рухові порушення не перевищують 2-го ступеню парезу) при неефективності консервативної терапії, а за даними додаткових інструментальних методів дослідження діагностовано грижу диску, яка являє собою протрузію або сублігаментозну грижу без пошкодження задньої подовжньої звязки, але не більш 1\2 від розміру хребцевого каналу при неефективності консервативної терапії.

Ендоскопічна портальна нуклеоектомія абсолютно протипоказана хворим із вузьким хребцевим каналом, в випадках коли грижа диску більше 1\2 від передньо-заднього розміру хребцевого каналу, або супроводжується форамінальним стенозом, явищами спондилодисциту, в випадках коли є ознаки супутнього спайкового епідуриту, варикозно розширених вен епідурального простору, хворим з грижами міжхребцевих дисків з грубими неврологічними порушеннями (парезом стопи 0–2 ступенів, тазовими порушеннями, з синдромом гострої компресії “кінського хвоста”). Абсолютними протипоказами до проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії також є виражена соматична патологія (серцево-судинна, дихальна недостатність), наявність гострих та хронічних інфекційно-запальних процесів, вагітності, порушення згортальної системи крові.

Периопераційне ведення хворих.

Уточнення основного діагнозу та визначення доцільності проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії в передопераційному періоді проводилось паралельно з дослідженням загальносоматичного стану пацієнта, виявлення супутньої соматичної патології та адекватна корекція соматичних зрушень. Для оцінки загального стану пацієнта та визначення ступеню операційного ризику перед проведенням втручання нами використовувалась градація Американського товариства анестезіологів (1996). В залежності від стану пацієнта втручання проводили за принципами “come and stay” або “come and go”. Передопераційна підготовка включала проведення загальної (визначення загальносоматичного стану пацієнта, проведення проб на індивідуальну чутливість до антибіотиків та місцевих анестетиків, профілактику інфекційних та тромбоемболічних ускладнень, психологічну підготовку) та місцевої (виявлення місцевих гнійничкових уражень шкіри, підготовку шкірних покровів до оперативного втручання) підготовки.

Ендоскопічна портальна нуклеоектомія проводилась під місцевою анестезією або під місцевою анестезією з внутрішньовенним потенціюванням з обов’язковим інтраопераційним моніторингом стану серцево-судинної та дихальної систем. Етап пункції диску проводиться тільки під місцевим знеболюванням для постійного контролю відчуття болю. Це виконується для виключення пошкодження корінця під час просування голки в міжхребцевий диск. Під час постановки дилятаторів, порту та проведення нуклеоектомії місцева анестезія потенціюється внутрішньовенним введенням 1–3 мл розчину фентанілу.

В післяопераційному періоді всім хворим призначали короткострокову терапію антибіотиком широкого спектру дії для профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Хворим дозволяли вставати через 3–4 години після втручання, нестероїдні протизапальні препарати (олфен, диклофенак, моваліс, тощо) призначали строком на 3–4 доби, стероїдні препарати (дексаметазон) — на 3–4 доби.

Результати лікування методикою ендоскопічної портальної нуклеоектомії.

Результати лікування хворих за методикою ЕПН оцінювали за модифікованою шкалою Nuriсk та за шкалою J.MacNab, проводили співставлення МРТ даних до операції і в різні терміни після втручання. Безпосередньо після операції відсутність больового синдрому та повний регрес неврологічної симптоматики відмічені у 82 (85.4%) хворих, що відповідало 1-й градації за Nuriсk. У 10 (10.4%) хворих було значне поліпшення стану та значний регрес неврологічної симптоматики (в основному, за рахунок корінцевої симптоматики), що відповідало 2-й градації за Nuriсk. В 4 випадках (4.2%) стан хворих після операції залишився без змін. Погіршення стану хворих після проведеної ендоскопічної портальної нуклеоектомії не було. Через 3 доби після оперативного втручання спостерігається деякий перерозподіл хворих між 1-ю та 2-ю групами. Кількість пацієнтів, стан яких відповідає першому рівню, зменшується за рахунок появи міофасциального больового синдрому. Кількість пацієнтів, стан яких відповідає 3-у рівню — без змін. Медикаментозна корекція приводила до зменшення та ліквідації порушень, що з’являлись протягом 1–3 діб і к 7 добі кількість хворих, стан яких відповідає 1 групі, збільшується до рівня першої доби. Кількість хворих, стан яких відповідав 3-му рівню (незадовільні результати лікування) склала 4.2%. Ці пацієнти були в подальшому реоперовані відкритою методикою. Чотири хворих, стан яких відповідав 2-й групі, також були реоперовані на протязі наступних 3 місяців внаслідок стійкого залишкового больового синдрому. У всіх реоперованих хворих відміченні задовільні результати. Аналіз лікування 84 хворих за методикою ендоскопічної портальної нуклеоекомії через 3 місяці свідчить про задовільні результати: кількість хворих, стан яких відповідав 1-му рівню за Nuriсk, склала 90.5%, 2-му рівню — 9.5%. Аналіз спостережень через 6 місяців свідчить, що кількість хворих з покращенням стану, що відповідає 1-ому складає 63 (91.3%) та 2-ому рівню 6 пацієнтів (8.7%). Через 1 рік з 45 оперованих 41 (91.1%) хворий належав до 1-го рівня, а 4 (8.9%) хворих до другого.

Отримані данні свідчать, що ефективність ЕПН залежить від давності захворювання: серед 36 хворих з анамнезом до 1 року, лише 1 належав до 3-го рівня за ШН, а решта — до 1–2 рівня, серед 55 хворих з анамнезом 2–5 років 3 випадки відповідали 3-му рівню, а 52 — до 1-2 рівня. 5 хворих з анамнезом більше 5 років: до 1-2 рівня належали 2 пацієнта, до 3 рівня — 3.

Результати лікування в значній мірі також визначаються віком хворих. Це пов’язано з прогресуванням супутніх явищ грижі диска (дегенеративний стеноз хребцевого каналу, форамінальний стеноз, спайково-злучний епідуріт, варикоз епідуральних вен, тощо). Із 69 хворих вікової групи 15–44 років ефективність лікування 66 пацієнтів було задовільним, і лише стан трьох залишився без змін. Серед 26 хворих вікової групи 45–59 років 23 хворих належали до 1–2 рівню за ШН, а 3 пацієнтів — до 3-ої групи. Єдиний пацієнт вікової групи 60-74 років був оперований методикою ЕПН без значного клінічного покращення.

Отримані данні свідчать, що ендоскопічна портальна нуклеоектомія ефективна у хворих при грижах розмірами не більше 8 мм (1/2 від середнього розміру спинномозкового каналу). В 3 випадках, коли грижі були більше 8 мм, у всіх випадках втручання були неефективними.

ЕПН найбільш ефективна при серединних та парамедіанних грижах, тобто при тих видах гриж, де традиційна мікродискектомія визнається недостатньо ефективним методом втручання. З 36 випадків серединних гриж дисків лише 1 випадок відноситься до 3-ого рівня за ШН, а решта — до 1–2 рівня; серед 51 випадків гриж парамедіанної локалізації ЕПН була ефективна в 48 випадках (в 3 — не ефективні); при задньо-бокових грижах цей показник склав 15 ефективних втручань з 17; в єдиному випадку форамінальної локалізації процесу ендоскопічне втручання було неефективне.

В ході 45 (46.9%) ендоскопічних втручань використовувалось лазерне випромінювання (термодископластика), статистично достовірної різниці в результатах між групами не виявлено. Однак ми вважаємо доцільним використання лазерного випромінювання в ході ендоскопічної портальної нуклеоектомії у хворих з гідрофільним (за даними МРТ) пульпозним ядром міжхребцевого диску.

В різні терміни після операції 22 хворим було проведено контрольне МРТ дослідження. В переважній більшості з цих випадків (19 з 22 — 86.3%) клінічне покращення супроводжувалось позитивною динамікою за даними МРТ: зменшенням розмірів грижі міжхребцевого диску. З 19 випадків в 15 відбулось зменшення розміру грижі через 6 місяців після втручання від 100 до 75%. В 4 випадках розміри гриж змінились на 75-50%. В 1 випадку — менше ніж 50% від вихідних значень та в 2-х випадках змін за даними МРТ не було (всі хворі мали анамнез захворювання більше 5 років). На нашу думку вип?ячування в порожнину хребцевого каналу обумовлене незворотними змінами в задній частині фіброзного кільця ураженого диску (перш за все проростанням фіброзною тканиною).

Міофасціальні болі, як небажана реакція в післяопераційному періоді, спостерігалась у 10 наших хворих (10.4%). Її виникнення обумовлено реакцією пошкоджених під час доступу параспінальних м’язів. Міофасціальні болі виникали в більшості випадків на 3-7 день після втручання та носили транзиторний характер. Вони проявлялися болем в паравертебральній ділянці відповідно до місця установки порту, болючістю при пальпації параспінальних м’язів та легким анталгічним сколіозом. Консервативне лікування на протязі 2 –3 днів приводило к регресу цих явищ.

При проведенні ЕПН погіршення неврологічної симптоматики в порівнянні з передопераційним періодом не наступило ні у одного хворого. У зв’язку з цим, незадовільними результатами хірургічного лікування вважали відсутність позитивної динаміки в післяопераційному періоді, або регрес симптоматики був недостатній. Згідно отриманих результатів, таких хворих було 7 (7.3%). У трьох пацієнтів втручання проводились при великих за розмірами грижах дисків та при наявності грубої неврологічної симптоматики. Ці хворі були реоперовані — проведено мікрохірургічне втручання з задовільними результатами. У одного пацієнта ендоскопічне втручання проводилось при наявності великої за розмірами форамінальної грижі диску. В післяопераційному періоді покращення стану не відбулося, тому хворий був повторно оперований мікрохірургічною методикою з задовільним результатом. В двох спостереженнях причиною неврологічної симптоматики був грубий спайковий процес в епідуральному просторі. Первинне ендоскопічне втручання з приводу гриж дисків не привело до регресу неврологічної симптоматики. В ході відкритого втручання виявлений грубий спайковий процес. В післяопераційному періоді — повний регрес симптоматики. У одного хворого також після ендоскопічного втручання не наступило полегшення. Відкрите втручання виявило компресію корінця задніми кістковими структурами. Після повторної операції — повний регрес неврологічної симптоматики.

Таким чином, незадовільні результати ендоскопічної портальної нуклеоектомії обумовлені, з одного боку, необґрунтованим розширенням показів до втручання, а з іншого — проведенням втручання у хворих з супутніми обтяжуючими явищами, які обумовлювали додаткову компресію корінця.

ВИСНОВКИ

1. Ендоскопічна портальна нуклеоектомія є ефективним малоінвазивним методом хірургічного лікування дискогенних попереково-крижових радикулітів.

2. Показами до проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії є стійкий люмбалгічний синдром, дискогенна радикуопатія без вираженого рухового дефекту за неефективності консервативної терапії при грижах дисків не більше 8 мм, без розриву задньої подовжньої зв’язки.

3. Протипоказами до проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії при дискогенних попереково-крижових радикулітах є стеноз хребцевого каналу, попередні втручання на рівні патології, інфекційно-запальні процеси, порушення зі сторони згортувальної системи крові, психічні розлади, агравація больового синдрому, вагітність.

4. Поєднання ендоскопічної портальної нуклеоектомії із лазерною термодископластикою при дискогенних попереково-крижових радикулітах підвищує радикальність втручання, її доцільно використовувати при грижах міжхребцевих дисків з високою гідрофільністю пульпозного ядра.

5. Ендоскопічна портальна нуклеоектомія при дискогенних попереково-крижових радикулітах дозволяє досягнути позитивних результатів лікування в 91.1% спостережень

6. Незадовільні результати (7.3%) ендоскопічної портальної нуклеоектомії при дискогенних попереково-крижових радикулітах обумовлені розширенням показів до операції (5.2%) та наявністю супутнього рубцево-спайкового процесу (2.1%)

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — К.: А.Л.Д. РИМАНИ, 2000. — 216 с.

2. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В. Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах (уточнение показаний и противопоказаний к применению) // Укр.журн. малоінвазивної і ендоскопічної хірургії. — 2000. -№3. — С. 46–47.

3.Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Кущаев С.В. Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Укр. нейрохірургічний журн. — 2001. — №2. — С.33–34.

4.Пат. 1454 Україна, МКИ 7 А61В17/00. Пристрій для введення текучих середовищ. Заявл. 08.02.2002; Опубл.15.10.2002, Бюл.№10. —3 с.

5. Устройство для введения текучих серед: А.с. 24089 Російська Федерація, МКИ 7 А61В17/00 / Е.Г.Педаченко, С.В.Кущаев. — 2002102995; Заявл. 11.02.2002; Опубл.27.07.2002, Бюл. №21. — 3 с.

6.Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Россия, Санкт-Петербург, Материалы VI международного симпозиума “Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)”. — 19–21 мая 2001. — С. 151–152.

7.Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Кущаев С.В. Миниинвазивные нейрохирургические вмешаетльства при при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Россия, Санкт-Петербург, Материалы VI международного симпозиума “Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)”. — 19–21 мая 2001. — С. 334–339.

АНОТАЦІЯ

Кущаєв С.В. Ендоскопічна портальна нуклеоектомія при дискогенних попереково-крижових радикулітах. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 — нейрохірургія. — Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2003.

Робота присвячена актуальному питанню лікування використання ендоскопічної портальної нуклеоектомії в лікуванні дискогенних попереково-крижових радикулітів. Уточнений комплекс обстежень, необхідний для визначення показів та протипоказів до втручання, обгрунтовані покази та протипокази до проведення ендоскопічної портальної нуклеоектомії, визначені особливості проведення ЕПН, периопераційне ведення хворих, оперованих за методикою ЕПН. Вивчені найближчі та віддалені результати лікування хворих з дискогенними попереково-крижовими радикулітами в залежності від рівня ураження, розмірів та виду грижі диску, віку хворих. Проведений аналіз ускладнень, незадовільних результатів лікування при використанні ЕПН.

Підтверджена висока ефективність ендоскопічної портальної нуклеоектомії в хірургічному лікуванні хворих із грижами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

Ключові слова: ендоскопічна спінальна нейрохірургія, грижі міжхребцевих дисків, мініінвазивне хірургічне лікування, ендоскопічна портальна нуклеоектомія.

АННОТАЦИЯ

Кущаев С.В. Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах. — Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 — нейрохирургия. — Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2003.

В настоящей работе изучены результаты обследования и хирургического лечения 96 больных с грыжами межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Превалировали лица мужского пола (54,2%), наиболее работоспособных зрелого (59,4%) и среднего (27,1%) возрастных периодов. Давность заболевания — от 3 мес до 10 лет, в среднем 1.5 + 0,6 года.

Клинико-инструментальное обследование больных проводилось согласно общепринятому диагностическому комплексу. Оценивали клинико-неврологический статус больных, учитывались жалобы и анамнез. Для определения показаний и противопоказаний к проведению эндоскопической портальной нуклеоэктомии проводились дополнительные методы исследования: спондилография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии.

31 (32.3%) пациент имел многоуровневое поражение, требующее проведение комплексного хирургического лечения: в 9 случаях проведена эндоскопическая портальная нуклеоэктомия на двух уровнях, эндоскопическая портальная нуклеоэктомия и пункционная лазерная нуклеоэктомия выполнены в 8 случаях (8.3%), комбинация эндоскопического и микрохирургического вмешательств использована в 14 (14.6%) случаях.

Из 105 оперированных эндоскопической методикой грыж дисков 36 (34.3%) из них были срединными, 51 (48.6%) — парамедианными, 17 (16.2%) — заднебоковыми и 1 ( 0.9%) — фораминальной. 102 грыжи межпозвонковых дисков имели размеры до 1\2 от саггитального размера (до 8 мм), 3 — более 8 мм. В 2 случаях эндоскопическая портальная нуклеоэктомия проводилась уровне L1/L2 межпозвонкового диска, в 2 случаях на уровне L2/L3, в 12 — на L3/L4, в 52 — на L4/L5 та 35 операций проведено на L5/S1 межпозвонковом диске.

Показаниями к проведению вмешательства определены: люмбалгический синдром, клинические признаки дискогенного пояснично-крестцового радикулита (болевой синдром, чувствительные и двигательные нарушения (при этом двигательный дефицит не более ІІ степени пареза), подтвержденные данными дополнительных инструментальных методов исследования, согласно которым выявлено грыжу межпозвонкового диску, которая представляет собой протрузию или сублигаментозную грыжу без повреждения задней продольной связки, но не более 1\2 от размера спинномозгового канала при неэффективности консервативной терапии.

Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия абсолютно противопоказана больным с узким позвоночным каналом, в случаях, когда грыжа диска более 1\2 от переде-заднего размера спинномозгового канала, или сопровождается фораминальным стенозом, явлениями спондилодисцита, в случаях, когда имеют место признаки сопутствующего рубцово-спаечного эпидурита, варикоза вен эпидурального пространства, больным с грыжами межпозвонковых дисков с грубыми неврологическими нарушениями (парезом стопы 0–2 степени, тазовыми нарушениями, с синдромом острой компрессии “конского хвоста”). Абсолютными противопоказаниями к проведению эндоскопической портальной нуклеоэктомии также является выраженная соматическая патология (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность), наличие острых и хронически инфекционно-воспалительных процессов, беременность, нарушение свертывающей системы крови.

Эндоскопические вмешательства проводились в условиях рентгеноперационной с использованием электронно-оптического преобразователя “Siremobil-2000” (Siemens), эндоскопическим инструментарием и оборудованием, производства “Karl Storz” (Германия). В 45 случаях в качестве вспомогательной методики использован Nd:YAG-лазер, (аппарат “Medilas Fibertom 40\60” производства фирмы “Dornier”).

Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия проводилась под местной анестезией или под местной анестезией с внутривенным потенцированием и обязательным мониторингом состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Пункция межпозвонкового диска проводилась из задне-бокового доступа, после чего последовательно устанавливались проводник, система дилятаторов и порт. Через порт выполнялись манипуляции и проводился эндоскопический контроль. Операция заканчивалась после проведения адекватной нуклеоэктомии и визуального контроля внутридисковой декомпрессии. В 45 случаях дополнительно внутрь диска устанавливался лазерный световод и проводилась вапоризация остатков пульпозного ядра.

Эффективность лечения в ближайшие и отдаленные сроки оценивали по субъективным признакам, модифицированной шкале Nurick и критериями J.MacNab, а также по данным магнитно-резонансной томографии. Ближайшие положительные результаты отмечены у 95,8% пациентов. Ближайшими неудовлетворительными признаны результаты хирургического лечения 4-х больных, состояние которых не изменилось (4,2% наблюдений). В отдаленные сроки положительные результаты отмечены в 91,1% наблюдений. 7 больных были реоперированы в разное время на протяжении 6 мес после первичного вмешательства.

Анализ контрольных МРТ, проведенных у 35 больных, позволил определить, что полной корреляции между клиническим эффектом и уменьшением размеров выпячивания не выявлено. Клиническое улучшение сопровождалось уменьшением степени выпячивания (по данным МРТ) в послеоперационном периоде с у больных с коротким анамнезом заболевания, в то время как у больных, страдающих дискогенным радикулитом более 5 лет при хорошем клиническом эффекте структурные изменения были незначительны.

Ключевые слова: грыжи межпозвонковых дисков, миниинвазивное хирургическое лечение, эндоскопическая портальная нуклеоэктомия, эндоскопическая спинальная нейрохирургия.

ABSTRACT

Kushchayev S. Endoscopic portal nucleoectomy for discogenic lumbar radiculitis. — Manuscript.

Thesis for a candidate degree in the field of medical sciences by speciality 14.01.05 — neursurgery. — Institute of Neurosurgery named after academician A.P. Romodanov, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2003.

Presented work is devoted to current question of treatment low back pain, in particular using endoscopic portal nucleoectomy for treatment lumbosacral radiculitis. The complex of diagnostic investigations necessary for definition of the indication and contraindication to endoscopic portal nucleoectomy are proved, the technical features of this method are presented. The principal aspects of perioperative management of the patients during endoscopic portal nucleoectomy are determinated. The nearest and distant results of this surgical technology depending of level of the operations, size and type of herniations, age of the patients are investigated. The analysis of the unsatisfactory results of the treatment and complications of endoscopic portal nucleoectomy are carried out. The efficiency of the endoscopic portal nucleoectomy for treatment discogenic lumbosacral rediculitis is proved.

In the research peculiarities of clinical developments and complex diagnostics algorithm of multilevel lumbar disc herniations were spesified.

Key words: lumbar disc herniations, minimally invasive surgical treatment, endoscopic portal nucleoectomy, endoscopic spinal neurosurgery.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

КТ — комп’ютерна томографія

МД — мікрохірургічна дискектомія

МРТ — магнітно-резонансна томографія

ЕПН — ендоскопічна портальна нуклеоектомія

ПЛН — пункційна лазерна нуклеоектомія

ШМ — шкала J. MacNab

ШН — шкала Nurick