МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Козлов Сергій Володимирович

УДК 611.137.3 – 089.843:577.95

ТОПОГРАФО-АНАТОМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІЙ МАТКИ ТА ЇХ АНАСТОМОЗІВ У ПІЗНЬОМУ ПРЕ - ТА ПОСТНАТАЛЬНОМУ

ОНТОГЕНЕЗІ

14.03.01 – нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений

працівник народної освіти України

Топка Ельвіра Григорівна, Дніпропетровська державна

медична академія, завідувач кафедри оперативної хірургії

та топографічної анатомії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бурих Михайло Прокопович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії;

доктор медичних наук, професор Волошин Микола Анатолійович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нормальної анатомії.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії.

Захист відбудеться “27” лютого 2003 р. об 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.03 у Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Правди, 12).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр.Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 21 ” січня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Терещенко А.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За матеріалами IV-го Форуму “Мать и дитя” та I-го з’їзду акушерів-гінекологів та неонатологів (21-25 жовтня 2002 р., Москва) в структурі материнської смертності маткові кровотечі вже не один десяток років посідають перше місце як в Україні, так і в більшості країн світу. Так, за даними ІІІ-ї науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України частота пологів, ускладнених матковими кровотечами в 1998 році, склала 4,5 відсотка. Зрозуміло, у рішенні проблеми маткових кровотеч на сьогоднішній момент, звичайно, досягнуті значні результати, розроблені чіткі алгоритми надання невідкладної допомоги при маткових кровотечах (AbdRabbo S.A., 1994; О'Lеаrу J.A., 1995; Демидов Б.С., 1996; Ferguson J.E. et al., 2000; Pelage J.P. et al., 2000). Як відомо, в патогенезі маткових кровотеч лежать не тільки особливості будови судинного русла матки, джерел відходження головних стовбурів, велика кількість варіантів їх розгалуження, але й гістоструктурні та біофізичні властивості стінки матки, соматотипічні особливості жінки. У ряді випадків в боротьбі з кровотечами лікарі змушені видаляти матку у молодих жінок.

Успіхи сучасної клінічної медицини неможливі без досягнень комплексу морфологічних наук. В сьогоденні практичної медицини все більше зростає роль фундаментальних досліджень, зокрема, вивчення клінічної анатомії внутрішніх статевих органів (Бурих М.П., 1998). Рівень сучасних діагностичних методів дослідження в акушерстві та гінекології потребує вичерпного знання анатомо-фізіологічних особливостей матки та яєчників (Волошин М.А., 1999; Мерецкий В.М., Федонюк Я.И., 2002).

Серед літературних джерел представлена досить різноманітна кількість робіт, присвячених вивченню судин, які беруть участь у кровопостачанні внутрішніх статевих органів жінки, зокрема, - матки (Чернокульский С.Т. и Чернышенко Л.В., 1993; Санькова И.В., 1990, 1996; Worthington-Kirsch R.L., 2000; Ахтемійчук Ю.Т. та Сорохан В.Д., 2002). Однак, проаналізувавши значний обсяг морфологічної літератури, дослідження кровоносного русла матки зводилися, в основному, до опису його зовнішньої форми, ангіоархітектоніки, топографії судин, а також якості кровопостачання, і ґрунтувалися лише на суб'єктивному погляді автора. У результаті цього складається враження про численні суперечливі й різнобічні погляди на питання кровопостачання матки, що обумовлені індивідуальними особливостями варіантів розгалуження судин матки.

В останні роки в морфологічних дослідженнях значну увагу приділяють антропометрії (Скрипніков М.С., 1997; Ковешников В.Г., 2002; Шапаренко П.Ф., 2002) та вивченню вікової анатомії (Бурых М.П., Падалица М.А., 2002), які сприяють комплексному уявленню про нормальний та патологічний морфогенез.

Таким чином, все це свідчить про необхідність комплексного морфологічного дослідження матки та маткових артерій на етапах онтогенезу з урахуванням конституційних та індивідуальних особливостей жінок.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є плановою і являє собою частину науково-дослідної роботи “Розробка органозберігаючих операцій на органах і тваринах, нових хірургічних технологій, нетрадиційних підходів з наступною імуностимуляцією” № 0199V001011, яка виконується на кафедрі оперативної хірургії і топографічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії. Автором особисто виконано розділ щодо вивчення особливостей будови артеріального русла матки та розробки органозберігаючих операцій на матці та її судинах.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є встановлення морфо-функціональних особливостей артерій матки і їх анастомозів протягом онтогенезу з урахуванням структурних перетворень стінки матки жінок різних соматотипів. Відповідно до мети дослідження були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити й уточнити топографо–анатомічні та морфологічні особливості маткових артерій, джерела їх відгілкування, варіанти відгалуження і відношення до сечоводу у віковому аспекті.

2. Дослідити ангіоархітектоніку матки протягом онтогенезу, в залежності від попередніх вагітностей і пологів.

3. З'ясувати взаємозв'язок між конституційними особливостями жінки та лінійними розмірами матки.

4. Вивчити гістоструктурні і біофізичні зміни в стінці матки протягом онтогенезу.

5. Визначити морфо–функціональні характеристики матково–яєчникового артеріального анастомозу.

Об’єкт дослідження. Становлення і динаміка змін екстраорганного і внутрішньоорганного русел матки протягом онтогенезу.

Предмет дослідження. Матка, маткові артерії і матково–яєчниковий артеріальний анастомоз.

Методи дослідження. Джерела відходження, форму, варіанти розгалуження і топографо-анатомічні особливості артерій матки вивчали шляхом звичайного і тонкого препарування, на гістологічних зрізах маткових артерій і стінки матки з фарбуванням препаратів гематоксилін-еозином і за Малорі - Слінченком. Для уточнення даних щодо формування й вивчення особливостей внутрішньоорганного русла матки використовували ін'єкцію артерій матки з наступним виготовленням корозійних препаратів на основі стоматологічної маси “Протакрил М”. Біофізичні властивості матки (відносна діелектрична проникність, вміст електролітів K+, Ca++, Na+) були вивчені з використанням методів полум'яної фотометрії й емісійної спектрометрії. Антропометричне дослідження виконували як на живому, так і на трупному матеріалі. Визначали тип конституції жінок, вимірювали лінійні параметри матки. У живих жінок також проводили ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів з визначенням передньо-заднього, поперечного і поздовжнього розмірів матки. Отримані цифрові дані оброблені методом варіаційної статистики за допомогою професійного статистичного пакета Microsoft Excel 97 for Windows 98.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з використанням комплексу морфологічних методів дослідження був вивчений морфогенез артеріального русла матки, топографо-анатомічні особливості маткових артерій і матково-яєчникового анастомозу, гістоструктурні і біофізичні особливості матки протягом онтогенезу. Послідовно простежено і встановлено взаємозв'язок деяких антропометричних параметрів і лінійних розмірів матки у жінок різних соматотипів у віковому аспекті. Загалом, результати роботи уточнюють і доповнюють дані літератури, що стосуються джерел артеріального кровопостачання матки, варіантів розгалуження і топографії маткових артерій і їх розгалужень, внутрішньоорганної ангіоархітектоніки матки, що необхідно враховувати при виконанні оперативних втручань на матці та її судинах.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати поглиблюють і розширюють існуючі уявлення про джерела і варіанти артеріального кровопостачання матки в різні вікові періоди. Дані, отримані в процесі виконання цього дослідження, розширюють можливості клінічних і діагностичних методів дослідження, зокрема, доплерометрії й ангіографії, а також будуть сприяти їх об'єктивізації. Матеріали дослідження дали можливість обґрунтувати і розробити „Спосіб екстирпації матки”, що може бути використаний в акушерсько-гінекологічній практиці при виконанні деяких органозберігаючих операцій на внутрішніх статевих органах жінки. Розроблений особисто „Спосіб оцінки біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення” можуть бути застосовані у судово-медичній і патологоанатомічній практиці. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі студентів і лікарів-інтернів на кафедрах анатомії людини, оперативної хірургії і топографічної анатомії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, Вінницького державного медичного університету, Запорізького державного медичного університету, Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського, Луганського державного медичного університету, Івано-Франківської державної медичної академії, Донецького державного медичного університету, Буковинської державної медичної академії, Ужгородського національного університету, на кафедрі акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії, що підтверджується відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналіз наукової літератури, виконаний патентно-інформаційний пошук і оформлений звіт. Самостійно автором виконані анатомічні і гістологічні дослідження судин матки, морфометрія внутрішніх статевих органів та антропометрія жінок. Участь здобувача в розробці деклараційного патенту № 40485 Україна, МКІ 7 G01N33/567, G01N27/02 складає 60 відсотків (автор розробив еталонні значення відносної діелектричної проникності стінки матки в нормі), деклараційного патенту № 45885 України, МКІ 7 А61В17/00 – 90 відсотків (автор на підставі проведеного морфологічного дослідження обґрунтував можливість виконання видалення матки без придатків зі збереженням матково-яєчникового артеріального анастомозу). Усі розділи дисертаційної роботи, висновки і практичні рекомендації написані і сформульовані автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та результати досліджень були викладені та оприлюднені на міжрегіональній науково-практичній конференції "Актуальные вопросы морфологии и клинической медицины" (Дніпропетровськ, 2000); Міжнародному конгресі студентів-медиків та молодих лікарів (Познань, Польща, 2001); І-й Всеукраїнській науково-практичній конференції "Україна наукова’2001" (Дніпропетровськ, 2001); V-й Міжнародній науково-практичній конференції "Наука і освіта-2002" (Дніпропетровськ, 2002); ІІ-й Всеукраїнській науково-практичній конференції "Україна наукова’2002" (Дніпропетровськ, 2002); IV-му Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Санкт–Петербург, Росія, 2002); на засіданнях Дніпропетровського обласного товариства АГЕТ (2001-2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 робіт, з них - 3 у наукових виданнях за фахом, рекомендованих ВАК України; отримано 2 деклараційні патенти на винаходи, надрукована 1 монографія.

Структура та обсяг дисертації. Матеріал дисертації викладений на 139 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал і методи дослідження”, трьох розділів власних досліджень, розділу “Обговорення результатів дослідження”, практичних рекомендацій, висновків і списку літератури, що містить 191 джерело. Робота ілюстрована і документована 53 малюнками, 7 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом для дослідження послужили комплекси внутрішніх статевих органів жінок у кількості 107, які вмерли від захворювань, не пов'язаних з патологією статевої системи. Розподіл анатомічного матеріалу був проведений на підставі схеми вікової періодизації життя людини, запропонованої Л.К.Семеновою (1986) із включенням однієї групи плодів 7 – 9 місяців, та з урахуванням періодів життя жінки за Є.Т. Михайленко і Г.М. Бублик-Дорняк (1979), у результаті чого в другій віковій групі були об'єднані новонароджені, діти грудного віку і дівчатка до 7 років, у четвертій – дівчата підліткового і юнацького віків, а в сьомій – жінки похилого і старечого віків.

Антропометричні виміри жінок проводили як на живому, так і на трупному матеріалі з метою зіставлення морфологічних даних з результатами, отриманими при ультразвуковому дослідженні внутрішніх статевих органів. Весь матеріал був розділений на п'ять вікових груп відповідно до періодів життя жінки (Михайленко Є.Т., 1979). Антропометрія й ультразвукове дослідження матки проведене у новонароджених і дівчаток до 7 років, дівчаток 8-11 років, дівчат підліткового, юнацького і жінок зрілого та похилого віків у кількості 180 без патології з боку внутрішніх статевих органів. Трупний матеріал новонароджених і дітей до семи років, дівчаток другого періоду дитинства, дівчаток-підлітків, дівчат і жінок різних вікових періодів у кількості 151, які вмерли від захворювань, не пов'язаних з патологією внутрішніх статевих органів, також піддавали антропометричному дослідженню з морфометрією матки. Такий розподіл матеріалу і виділення вказаних вікових груп дозволило з високою долею вірогідності виділити найбільш важливі періоди становлення, стабілізації й інволюції морфо-функціональних процесів, що відбуваються протягом постнатального онтогенезу в жіночому організмі.

Біофізичні властивості матки, а саме, вміст електролітів кальцію, калію і натрію, параметри відносної діелектричної проникності стінки матки були вивчені на 42 препаратах маток, взятих від плодів, новонароджених, дітей, дівчат і жінок різних вікових груп протягом першої доби після смерті, не пов'язаної з захворюваннями органів статевої системи.

Експериментальна частина роботи з дослідженням морфо-функціональної ролі матково-яєчникового артеріального анастомозу була виконана на 32 статевозрілих самках білих щурів лінії “Vistar”, віком 3,5 - 4 місяці, масою від 180 до 220 г. Експериментальні тварини були розділені на чотири групи. Тварин фіксували в спеціально обладнаному верстаті в положенні на спині. Під ефірним наркозом в асептичних умовах розкривали по серединній лінії черевну порожнину. В операційну рану витягували роги матки з яєчниками. Першу групу склали тварини, яким лігували тільки яєчникові артерії. Другій групі тварин перев'язували тільки маткові артерії. Третій - виключали з кровотока як яєчникові, так і маткові артерії. У четвертій серії експериментальним тваринам проводили видалення маткових рогів (экстирпація) зі збереженням яєчників і матково-яєчникового артеріального анастомозу. В усіх групах проводили тільки однобічне оперативне втручання. Контролем служили інтактні тварини, яким була виконана лапаротомія без хірургічного втручання на судинах і статевих органах щура, а також контрлатеральний яєчник для кожної серії експерименту. Протягом експерименту тварини знаходилися в стандартних умовах віварію. Щурів виводили з експерименту на 1, 3, 7, 14 і 21 добу методом декапітації під ефірним наркозом (Западнюк В.І. і ін., 1983). Відразу ж після декапітації яєчники витягали з черевної порожнини і фіксували їх в 10% розчині формаліну і рідині Буена. Гістологічні зрізи яєчників фарбували гематоксилін-еозином і за Маллорі-Слінченком. На гістологічних зрізах яєчників щурів визначали щільність сітки капілярів окуляром-мікрометром (Автанділов Г.Г., 1990) а також проводили морфологічну оцінку структурно-функціональних елементів тканини яєчників.

Для виконання поставлених задач дослідження був використаний комплекс методів, які включали анатомічне препарування, ін'єкцію артеріального русла матки з наступною корозією, макро- і мікроскопію, виготовлення гістологічних зрізів артерій матки і яєчників щурів, антропометрію, морфометрію, полум'яну фотометрію й емісійну спектрографію, а також варіаційно-статистичну обробку результатів дослідження.

Для вивчення просторового розподілу артеріального русла матки ін'єкцію судинного русла проводили через маткові артерії за допомогою шприца "Рекорд" і скляних канюль ін'єкційною масою на основі самотвердіючої стоматологічної маси "Протакрил М" з наступним виготовленням корозійних препаратів. При вивченні екстраорганного русла матки враховували форму маткових артерій, кількість і калібр порядкових гілок маткових артерій, рівень їх відходження відносно різних відділів матки, напрямок порядкових гілок у різних площинах, а також характер анастомозу між гілками маткової і яєчникової артерій.

Для вивчення структурних компонентів стінки матки, виявлення сполучно-тканинних і м'язових елементів проводилося фарбування гістологічних зрізів гематоксилін-еозином та за Маллорі-Слінченком за стандартними методиками.

Антропометричне дослідження включало вимір росту, епігастрального кута, поперечних розмірів миски.

Прижиттєве ультразвукове дослідження лінійних параметрів матки (поздовжній, поперечний і передньо-задній розміри) здійснювалося одним лікарем-сонологом першої категорії на апараті "Aloka 630", з частотою УЗІ-датчика 3,5 Мгц.

Для кількісного визначення вмісту електролітів K+ і Na+ у стінці матки використовували один з видів емісійного спектрального аналізу - полум'яну фотометрію.

Визначення вмісту кальцію в стінці матки проводили методом емісійної спектрографії з реєстрацією спектрів на кварцевому спектрографі ІСП – 28.

Вимір параметрів комплексної відносної діелектричної проникності (КВДП) проводили на основі розробленого нами способу оцінки біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрою для його здійснення (Деклараційний патент на винахід № 40485 А).

Всі отримані цифрові дані оброблялись на комп'ютері IBM PC "Pentium 166" при використанні професійного статистичного пакета Microsoft Excel 97 for Windows 98.

Результати дослідження та їх аналіз. Проведене комплексне морфологічне дослідження матки і її артеріального судинного русла протягом онтогенезу дозволило нам з'ясувати ряд характерних закономірностей в кровопостачанні матки, показати морфологічні утворення маткових артерій, які беруть участь в регуляції гемодинаміки матки, визначити зв'язок між антропометричними ознаками жінки і лінійними розмірами матки, біофізичними та гістоструктурними властивостями стінки матки.

Аналізуючи результати власних досліджень, які стосуються артеріальної системи матки, починаючи з пізнього плодового періоду і закінчуючи старечим віком, встановлено, що основними артеріальними джерелами кровопостачання матки є маткові артерії. Виявлена нами асиметрія джерел відходження маткових артерій праворуч і ліворуч, різниця кутів відгалуження маткових артерій від передніх стовбурів внутрішніх клубових артерій, різниця довжини, рівня підходу до шийки матки погоджуються з результатами як ряду вітчизняних (Никончик О.К., 1960; Санькова И.В., 1990), так і закордонних вчених (Kjer J.J., 1989; Kozik W., 2000).

Варіабельність джерел маткових артерій протягом онтогенезу у більшості досліджень (Манчуленко Д.Г., 2001) пов'язують з особливостями закладки матки і процесами остаточного формування варіантів відгалуження артерій миски в постнатальному періоді. Розмаїтість початку маткових артерій також пов'язана з варіантами відгалуження переднього стовбура внутрішньої клубової артерії. Так, при розсипному типі відгалуження переднього стовбура внутрішньої клубової артерії маткова артерія починалася переважно загальним стовбуром з пупковою артерією і в ряді випадків – загальним стволом з пупковою, внутрішньою статевою та верхньою міхуровою артерією.

При магістральній формі відгалуження внутрішньої клубової артерії маткова артерія у більшості випадків мала одне джерело відходження з переднього стовбура внутрішньої клубової артерії й зрідка маткова артерія відходила від пупкової, або загальним стовбуром з пупковою артерією.

За нашими даними, до підліткового періоду маткові артерії у більшості випадків мають прямолінійний хід і тільки лише з встановленням менструальної функції маткові артерії набувають характерну для них спіралевидну звивистість у висхідному відділі.

На гістологічних поперечних зрізах маткових артерій у підлітковому, зрілому і літньому вікових періодах нами виявлено, що ці судини є типовими м'язовими артеріями, на що вказує значний середній шар судин, який складається з поздовжньо і впоперек розташованих гладком’язових волокон, наявності таких адаптаційних структур, як інтимальні потовщення у місцях відходження порядкових гілок (скупчення м'язових елементів в адвентиції маткових артерій).

Аналізуючи корозійні зліпки просвітів маткових артерій та її порядкових гілок, а також гістологічні зрізи цих судин, ми визначили, що з віком діаметри судин збільшуються, причому помітний стрибок спостерігався у підлітковому періоді в порівнянні з пізнім плодовим і періодом немовлят та й у жінок 21-36 років, які мали вагітності і пологи. Збільшення діаметрів судин у ці вікові періоди можна обґрунтувати, по-перше, з початком і становленням менструальної функції, а по-друге, - з вагітністю, яка вимагає значно більшого притоку артеріальної крові до матки і є необхідною умовою для плоду, що розвивається (Логвиненко Л.В., 1990).

Рівень підходу маткових артерій до матки змінювався протягом онтогенезу, причому це було зумовлено як зміною лінійних параметрів матки до придбання останньою дефінітивної фази розвитку, так і попередніми вагітностями і пологами у жінок плідного періоду.

Використання нами в комплексному морфологічному дослідженні корозійних методів для вивчення внутрішньоорганного русла матки дозволило виділити особливості інтраорганного розподілу порядкових гілок маткових артерій. У процесі онтогенезу ми відзначали наростання не тільки калібру, але й кількості порядкових гілок. Також змінювався порядок відгалуження артерій. Так, у пізньому плодовому періоді максимальний порядок відгалуження інтраорганного артеріального русла матки складав 3-4, тоді як у жінок першого зрілого вікового періода ми спостерігали 7-8 порядок відгалуження.

Особливий інтерес викликало анастомозування маткових артерій протилежних сторін. У віковій групі дітей до 7 років ми виявили анастомозування маткових артерій між собою за рахунок порядкових гілок в ділянці тіла і шийки матки. У підлітковому і юнацькому періодах права і ліва маткові артерії вже мали з'єднання між собою на всьому протязі матки.

Дослідження ангіоархітектоніки матки у жінок першого і другого зрілого віків дозволило нам звернути увагу на асиметрію в кровопостачанні правої і лівої половинок, задньої і передньої стінок матки. Так, підрахунок кількості порядкових гілок у межах цих ділянок дозволив нам стверджувати, що відгалуження правої маткової артерії перевищувало за площею й обсягом відгалуження лівої маткової артерії. На задній стінці матки нараховували більшу кількість анастомозуючих гілок протилежних сторін і крупних артерій, що вказувало на більш посилене кровопостачання задньої стінки матки.

Як відомо, матково-яєчниковий артеріальний анастомоз являє собою з'єднання маткової і яєчникової артерій в ділянці воріт яєчника, що утворюється в результаті як безпосереднього переходу маткової артерії в яєчникову, так і за рахунок їх порядкових гілок з формуванням судинних аркад у мезосальпінксі. В результаті наших досліджень на корозійних препаратах артерій матки і на анатомічних препаратах у 80 відсотках спостережень яєчникова гілка маткової артерії безпосередньо переходила в яєчникову гілку яєчникової артерії, утворюючи замкнуту матково-яєчникову артеріальну дугу. За формою матково-яєчникове артеріальне з'єднання являло собою або пряму ділянку, або на всьому своєму протязі мало спіралевидну звитість. В ділянці воріт яєчника від матково-яєчникового анастомозу відходило від 3 до 8 артеріальних різнокаліберних гілок першого порядку. За кутами відходження і напрямками гілок першого порядку нами встановлено, що артеріальне кровопостачання яєчник отримував як з яєчникової гілки маткової артерії, так і з яєчникової гілки яєчникової артерії, що вказує на кровопостачання статевої залози з двох артеріальних джерел – двох артеріальних систем з різними параметрами кровотока. На інших препаратах маткова і яєчникова артерії анастомозували між собою одночасно за допомогою трубних і яєчникових гілок, утворюючи дві артеріальні дуги: одну в товщі брижів маткової труби при злитті трубних гілок, іншу ж – в товщі власної зв'язки яєчника шляхом з'єднання яєчникових гілок. В одному спостереженні в ділянці лівих придатків анастомоз між матковою і яєчниковою артеріями був відсутній, а яєчник одержував артеріальну кров тільки з маткової артерії.

Крім дослідження морфологічних аспектів матково-яєчникового анастомозу, нами в експерименті на білих щурах була проведена морфофункціональна оцінка цього судинного з'єднання. Результати експерименту свідчили про те, що матково-яєчникове судинне з'єднання є необхідною ланкою для забезпечення адекватної васкуляризації матки і яєчників. Проведені серії експериментів у статевозрілих щурів з однобічним видаленням рога матки, у яких зберігали матково-яєчникову артеріальну дугу, показали, що протягом 21 доби післяопераційного періоду відбувалося практично повне відновлення кровотока в яєчнику, а гострі порушення кровотока, які спостерігали в першу добу після операції, нівелювалися. У літературі ми зустрічали подібні досвіди, однак лігуванню піддавалися маткові і яєчникові артерії в різних модифікаціях без виконання оперативних втручань на внутрішніх статевих органах експериментальних тварин. Такий спосіб з видаленням рога матки і збереженням яєчника і матково-яєчникового артеріального анастомозу є для нас пріоритетним. У зв'язку з цим проведене комплексне морфофункціональне й експериментальне дослідження матково-яєчникового анастомозу привело нас до розробки оригінального “Способу екстирпації матки” (Деклараційний патент на винахід, №45885), сутність якого полягає в тому, що при виконанні видалення матки зі збереженням придатків матково-яєчникове артеріальне з'єднання не порушується, а піддаються перев'язці порядкові гілки маткової артерії: цервікальні, корпоральні і фундальні зі збереженням яєчникової гілки маткової артерії. Таким чином, у жінок при виконанні екстирпації матки без придатків збереження висхідного відділу маткової артерії не приводить до порушення кровотока по матково-яєчниковій артеріальній дузі і зменшенню артеріального кровопостачання яєчника.

З метою дослідження взаємозв'язку між соматотипом і лінійними розмірами матки у жінок різних вікових груп нами було проведене дослідження ряду антропометричних ознак, таких як зріст, поперечні розміри таза (міжостевий, міжгребневий і міжвертлюговий), епігастральний кут, а також морфометрія матки, що включала вимір поздовжнього, поперечного і передньо-заднього розмірів за даними ультразвукового методу дослідження і на анатомічних препаратах з наступним кореляційним аналізом отриманих результатів.

Насамперед, весь досліджуваний матеріал розподілили на вікові групи і на підставі значень епігастрального кута відносили всіх жінок до того чи іншого конституційного типу за М.В.Черноруцьким (1925): гіперстеніки, нормостеніки й астеніки. У результаті отримали наступні дані по відношенню до переваги різних соматотипів у віковому аспекті.

У немовлят і дітей до 7 років відзначалося явне превалювання гіперстенічного типу конституції (58 відсотків). Крім того, у цьому віковому періоді третя частина (32 відсотки) усіх дівчаток відносилася до нормостенічного типу статури. Другий період дитинства характеризувався різким стрибком росту, що, безумовно, відбилося на розподілі типів статури у дівчаток 8-11 років у бік зменшення питомої ваги гіперстеніків (28 відсотків) і збільшення нормостеніків (35 відсотків) й астеніків (37 відсотків). Період статевого дозрівання характеризувався деякою стабілізацією інтегральних показників фізичного розвитку дівчаток. Співвідношення змінювалося в бік переваги нормостеніків (45 відсотків) із значним зменшенням гіперстеніків (16 відсотків) та збільшенням частки астеніків (39 відсотків) у порівнянні з попередньою віковою групою. Вагітність і пологи у жінок зрілого періоду істотно впливали на розподіл конституційних типів. Нормостенічний тип конституції становив найбільшу питому вагу (52 відсотка) у цій віковій групі. Частка астеніків і гіперстеніків значно зменшилася. Серед групи жінок, яка мала пологи, збільшувалася питома вага з гіперстенічним типом конституції. У літньому віці загальною тенденцією було зменшення довжини тіла, збільшення епігастрального кута, що пов'язано з дегенеративними процесами кісткової системи. Таким чином, процеси інволюції сприяють збільшенню частки жінок з гіперстенічним типом статури (24 відсотки). Питома вага нормостеніків у літньому віці була найбільшою у порівнянні з іншими віковими періодами.

Отже, в процесі онтогенезу змінювалася питома вага жінок різних соматотипів. Загальною тенденцією в розподілі конституційних типів жінок з'явилося ступінчасте наростання частки нормостеніків у кожній віковій групі. Найбільша питома вага астеніків припадала на підлітковий і юнацький вікові періоди. Максимальна кількість гіперстеніків відзначена нами у новонароджених та дівчаток до 7 років.

Під час дослідження лінійних розмірів внутрішніх статевих органів методом анатомічного виміру і за даними ультразвукового дослідження ми спостерігали статистично достовірні розходження в межах кожної вікової групи. Лінійні розміри матки, отримані в результаті морфометрії, істотно відрізнялися в порівнянні з прижиттєвим дослідженням.

Зіставлення антропометричних показників, конституційних типів і параметрів внутрішніх статевих органів у межах кожного вікового періоду привело до виявлення ряду взаємозв'язків. У новонароджених і дітей до року на тлі інтенсивного зростання довжини і маси тіла, а також при значному питомому прирості цих показників за короткий період часу розміри матки практично не змінювалися. Другий період дитинства та підлітковий період росту характеризувалися значними змінами розмірів внутрішніх статевих органів. Починаючи з восьмирічного віку у дівчаток поступово збільшувалась довжина тіла матки, в 10 - 11 років збільшувались передньо-задній і поперечний розміри матки. Перша менструація, поява вторинних статевих ознак тісно корелюють зі змінами розмірів матки дівчинки. Період статевого дозрівання характеризувався змінами з боку мискового кільця. Збільшувались поперечні розміри мисок, змінювався кут нахилу мисок, збільшувалась величина підлобкового кута. У групи жінок плідного віку без попередніх вагітностей і пологів були виявлені сильні кореляційні зв'язки між ростом і передньо - заднім (r=0,70) та поперечним (r=0,83) розмірами матки. Після пологів цей взаємозв'язок не виявлявся. У літньому віці інволютивні процеси, що відбуваються в матці, слабко корелюють зі змінами, характерними для даного вікового періоду.

За нашими даними у жінок з астенічним типом конституції значення всіх поперечних розмірів миски були меншими в порівнянні з нормостеніками, однак ці дані були статистично не достовірні. Нормостеніки мали статистично значиму перевагу лінійних розмірів матки в порівнянні з астеніками і гиперстеніками в плідному періоді. Сильні кореляційні зв'язки були встановлені між поперечним розміром матки і міжгребневим (r=0,76) та міжвертлюговим (r=0,68) розмірами миски; між передньо – заднім розміром матки і міжвертлюговим діаметром миски (r=0,72) в плідному періоді жінок без попередніх вагітностей і пологів. Розміри матки, міжостевий і міжгребневий розміри миски були тісно пов'язані з ростом тіла.

Про морфофункціональний стан матки можна побічно судити за динамічними змінами вмісту в стінці матки неорганічних елементів, таких як калій, натрій та кальцій. Кальцій є ключовим електролітом, що бере участь у матковому скороченні, і коливання його в організмі матері можуть приводити до різних патологічних станів. В результаті наших досліджень була виявлена тенденція динамічних змін вмісту кальцію, натрію і калію в стінці матки протягом онтогенезу. Мінімальні значення вмісту кальцію відзначені у пізньому плодовому віковому періоді (17,3±1,3 мг/%). Відносно стабільні показники вмісту електроліту Са++ у стінці матки були відзначені у дівчат і у жінок I-го зрілого віку. Однак, серед груп жінок, що мали в анамнезі вагітності і пологи й не мали вагітності, присутні статистично достовірні розходження в кількісному вмісті кальцію. У групі жінок, які мали в анамнезі вагітності і пологи, кількість кальцію в стінці матки була статистично більшою (54,4±2,3 мг/%). Цікаво відзначити, що в II-му зрілому й у літньому віці кількісний вміст кальцію в стінці матки поступово збільшувався, досягаючи свого максимального значення - 91,2 мг/%. Таке різке збільшення вмісту кальцію у цих вікових групах, на наш погляд, можна пов'язати з перевагою атеросклеротичних процесів в стромі та в судинному руслі матки. У цілому ж концентрація кальцію в матці з віком збільшується і характеризується ступінчастим наростанням.

Дані результатів власного дослідження показали, що концентрація цих електролітів також непостійна з віком. Так, максимальна концентрація калію і натрію припадає на один із найвідповідальніших періодів життя жінки - перший зрілий вік. Причому, абсолютні значення вмісту калію значно перевищують показники для натрію в цій віковій групі. Отримані дані щодо вмісту калію підтверджують його функціональну роль для гладкої мускулатури, що визначає процеси ре - і деполяризації клітинних мембран нервово-м'язових тканин, він також бере участь в енергетичному забезпеченні матки (Lundgren, 1997).

Крім того, що в кількісному відношенні змінюється електролітний склад матки протягом онтогенезу, зазнають істотних змін з віком і співвідношення електролітів між собою. Коливання співвідношень Ca/K і Ca/Na з віком мають загальні тенденції і практично рівнобіжні. Однак мінімальні показники співвідношення Ca/K припадають на перший зрілий вік, у той час як низькі параметри співвідношення Ca/Na відносяться до другої вікової групи. Проте максимальні значення вказаних співвідношень відповідають літньому віку. При характеристиці змін співвідношень у вікових групах цікавим фактом є те, що співвідношення Ca/K мало незначні коливання у першій, третій і четвертій вікових групах, тоді як Ca/Na співвідношення додатково й у п'ятій віковій групі. Необхідно відзначити, що співвідношення K/Na змінюється, починаючи з 8 років і до кінця зрілого віку з перевагою калію.

Таким чином, отримані дані про кількісні зміни вмісту кальцію, калію і натрію в стінці матки вказують на їх тісний взаємозв'язок з віком, а також з попередніми вагітностями і пологами.

Фізіологічні процеси в стінці матки безпосередньо пов'язані з її електропровідністю. На підставі розробленого нами власного “Способу оцінки біофізичних властивостей біологічних тканин...” вперше отримані деякі електричні параметри стінки матки. Отримані цифрові дані щодо змін коефіцієнта відносної діелектричної проникності (КВДП) стінки матки у різні вікові періоди показали їх вікові коливання.

Коливання електролітного складу й електричних характеристик матки протягом онтогенезу мають загальні тенденції і пов'язані один з одним. Поступове зростання як абсолютних значень калію і натрію, так і їх співвідношення було паралельним росту діелектричної проникності стінки матки у віковому аспекті, що досягли максимальних показників у I-му зрілому віковому періоді, який визначається як період найбільш високої плідної функції жінки. Усе це вказує на те, що біофізичні властивості матки змінюються в процесі індивідуального розвитку й можуть бути зумовлені попередніми вагітностями і пологами, а в плідному періоді біофізичні характеристики матки мають найвисищі показники.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що стосується морфогенезу артеріального русла матки, динаміки зміни жіночого соматотипу і лінійних розмірів матки, гістоструктурних і біофізичних властивостей стінки матки у пізньому пренатальному і постнатальному онтогенезі.

2. Маткові артерії відходили від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії у 52,9 відсотків, від пупкової артерії та загалом з пупковою артерією від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії у 36,9 відсотках, загалом з верхньою міхуровою, пупковою та внутрішньою статевою від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії у 2,6 відсотках, від середньої прямокишкової (1,7%), від верхньої сідничної (1,5%), від нижньої сідничної (1,5%), від внутрішньої статевої (0,9%), від нижньої міхурової (0,9%), від затульної артерії (0,9%) та загалом з верхньою міхуровою від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії у 0,3 відсотків.

3. У всіх випадках від маткових артерій відходили сечовидні, вагінальні, цервікальні, корпоральні, яєчникові та трубні артерії та артеріальні гілки до круглих зв?язок матки. Цервікальні гілки розгалужувалися або за розсипним, або за магістральним типами. Яєчникова, трубна та фундальна артерії були кінцевими гілками маткової артерії у 56 відсотків випадків, яєчникова і фундальна – у 23 відсотків, яєчникова і трубна – у 21 відсотка.

4. В результаті наших досліджень довжина маткової артерії від початку до перехрестя із сечоводом праворуч у середньому склала 4,6±1,3 см, а ліворуч – 3,8±1,1 см. Відстань від місця перехреста маткової артерії і сечоводу до шийки матки праворуч знаходилась в межах 2,70,2 см, а ліворуч – 2,00,3 см. Асиметрія в розташуванні перехреста маткових артерій і сечоводів досягала 1,30,1 см. В усіх дослідженнях маткова артерія перетинала сечовід попереду і зверху. У відношенні до шийки матки другий перехрест маткової артерії і сечоводу розташовувався на рівні внутрішнього зіва шийки матки у 67 відсотків випадків; на рівні середньої третини шийки матки – у 26 відсотків; на рівні нижньої третини шийки матки - у 4 відсотків; на рівні нижньої третина тіла матки – у 3 відсотків.

5. Протягом онтогенезу змінюються кути відгалуження, калібр, кількість, діаметри просвітів, хід порядкових гілок та порядок відгалуження внутрішньоорганних артерій матки. У порівнянні з плодами 7-9 місяців збільшення порядку відгалуження у жінок зрілих вікових періодів відбувалося практично у два рази, що відповідало 7-8 порядку розгалуження. Хід і напрямок внутрішньоорганних артерій змінювали в залежності від відділів і оболонок матки. Найбільші коливання кутів відгалуження визначаються у дівчаток 8-11 років та в підлітковому періоді, коли відбувається збільшення поперечних розмірів миски і різкий стрибок у рості. Темпи наростання калібру і кількості порядкових гілок маткових артерій спостерігаються у дівчат 8-11 років та у жінок першого зрілого періоду. Попередні вагітності та пологи приводили до збільшення порядку гілкування та діаметрів внутрішньоорганних артерій тіла та дна матки здебільшого на її задній поверхні.

6. Яєчникова гілка маткової артерії у 80 відсотків спостережень безпосередньо переходила в яєчникову гілку яєчникової артерії, утворюючи матково-яєчниковий артеріальний анастомоз, збереження якого не викликало незворотніх морфологічних змін у мозковому та корковому шарах яєчників при видаленні рогів матки у білих щурів в умовах експерименту.

7. Електролітний склад та електрична активність матки змінювалися протягом онтогенезу. Визначені за допомогою полум?яної фотометрії та спектрофотометрії зміни значень вмісту кальцію, калію та натрію статистично достовірні у жінок різних вікових періодів. Концентрація кальцію протягом онтогенезу поступово збільшувалась від 17,3±1 у плідному віці до 91,2±3 у похилому періоді. Значення калію та натрію на протязі онтогенезу коливалися, причому максимальний вміст цих електролитів у стінці матки відповідав зрілому віковому періоду (245±1 та 180±1 відповідно). КВДП, який визначався за допомогою розробленого нами способу визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрою для його здійснення, коливався від 26,85±0,3 у плідному віці до 43,50±0,5 у похилому періоді, причому максимальне значення відповідало першому зрілому періоду (58,00±1,7), що свідчить про найвищу електричну активність матки у цей віковий період.

8. Протягом онтогенезу змінювалися як антропометричні параметри, так і лінійні розміри матки. Розподіл конституційних типів змінювався в залежності від вікової групи. Достовірні кореляційні зв'язки встановлені між поперечним розміром матки і міжгребневим (r=0,76) та міжвертлюговим (r=0,68) розмірами миски; між передньо–заднім розміром матки і міжвертлюговим діаметром миски (r = 0,72) у першому зрілому періоді у жінок без попередніх вагітностей і пологів.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО

ВИКОРИСТАННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Результати дослідження мають вагоме теоретичне та практичне значення. Отримані результати є морфологічним підґрунтям для наступних анатомічних, експериментальних та клінічних досліджень. Дані про морфогенез артеріальних судин матки у пізньому пренатальному та постнатальному онтогенезі можуть бути використані у навчальному процесі для студентів і лікарів-інтернів та в науковій роботі на кафедрах анатомії людини, оперативноі хірургії і топографічної анатомії, акушерства і гінекології.

2. Варіанти відгалуження, гілкування та внутрішньоорганного розподілу маткових артерій протягом онтогенезу мають велике практичне значення при з розробці органозберігаючих операцій на матці та її судинах, заснованих