МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Казмірчук Віра Євстафіївна

УДК 612.017.1:616-008-053.02

Дисфункції імунної системи у дітей (виявлення, верифікація, імунореабілітація)”.

14.03.08 – імунологія та алергологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені. О.О. Богомольця

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Драннік Георгій Миколайович, завідувач кафедри клінічної імунології та алергології

Національного медичного університету імені. О.О. Богомольця.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, Нікольський І.С., зав.лабораторії імуногенетики наукового центру Радіаційної медицини

Доктор медичних наук, професор Чоп'як В.В., завідувач кафедри кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького .

Доктор медичних наук, професор Малижев В.О., завідувач лабораторії клінічної імунології Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України

Провідна установа: Інститут геронтології АМН України (м. Київі)

Захист дисертації відбудеться 18 березня 2004 р. О 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця. ( м. Київ, вул. Шовковична 39\1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. ( м. Київ, вул.. Зоологічна 1 ).

Автореферат розіслано 14 лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Доктор медичних наук, професор Свирид С. Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема порушень імунної системи у дітей почала активно вивчатись з 50-х років ХХ століття після опублікованого Брутоном повідомлення про синдром агамаглобулінемії (Bruton, 1952). В подальшому була опублікована велика кількість інформації про первинні імунодефіцитні синдроми з описанням чітких клінічних симптомів, однак в практиці вони зустрічаються рідко (Nezelof C., 1964; Wiskott A., 1937). Зусилля вчених були спрямовані на імуногенетичне розшифрування описаних синдромів (Stiehm E., 1989, 1993; Schwaber J., 1992). В процесі розвитку клінічної імунології в 60-х роках з’явився термін “імунна недостатність”, а в 70-х – “імунодефіцит”. З цього часу опублікували кілька класифікацій експертів ВООЗ з питань первинних імунодефіцитних захворювань (1978, 1986, 1992 і 1997 р.р.). В основу цих класифікацій покладено імуногенетичні дефекти, які могли клінічно діагностуватись тільки в окремих центрах висококваліфікованими клінічними імунологами. В той самий час, деякі спеціалісти, озброєні даними імунологічних досліджень, закономірні фізіологічні відхилення окремих параметрів імунограми в процесі імунної відповіді часто інтерпретують як патологічні.

Брак чіткої клінічної термінології обумовлює відсутність статистики з імунодефіцитних захворювань.

З клінічних позицій серед усіх дисфункцій імунної системи потрібно розрізняти тимчасові зміни імунної системи фізіологічного або вторинного характеру від імунодефіцитних захворювань (ІДЗ).

Бурхливий розвиток лабораторної служби клінічної імунології та її комерціалізація призвели до появи багатьох негативних наслідків:

- надто широке використання термінів “імунодефіцит ” та “імунна недостатність”;

- не виправдано широке використання імунотропних препаратів;

- неправильне обґрунтування призначення імунотропних препаратів.

За рекомендаціями експертів ВООЗ (1997), для стандартизації діагностичних критеріїв ІДЗ слід використовувати таку номенклатуру: імунодефіцитне захворювання з уточненням дефекту і клінічних проявів хвороби.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами кафедри

Дисертація є частиною планових НДР кафедри клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології НМУ імені О.О. Богомольця “Національна програма імунопрофілактики населення на 1995-2000 р. р.” (номер держреєстрації 0196 U 014849) та “Особливості імунного статусу хворих на рецидивну герпетичну інфекцію та імунотропні препарати в комплексному лікуванні” (номер держреєстрації 0101 U 002010), в яких дисертант була відповідальним виконавцем.

Мета роботи:

Розробити скринінгові клініко-анамнестичні критерії виявлення та верифікації дисфункцій імунної системи на підставі вивчення імунних порушень у хворих із рецидивною та хронічною патологією для обґрунтування принципів клініко-імунологічного моніторингу, імунотерапії й імунореабілітації; створити клінічну класифікацію дисфункцій імунної системи.

Для досягнення мети були визначені такі завдання:

1.Розробити скринінгові клініко-анамнестичні критерії виявлення, верифікації імунних порушень та обґрунтувати клінічну класифікацію дисфункцій імунної системи для розмежування імунодефіцитних захворювань (ІДЗ) і імунної недостатності, як стану, вікового і вторинного характеру.

2.Вивчити імунний статус дітей з клінічними ознаками дисфункцій імунної системи, які попередньо діагностувалися на підставі розроблених нами скринінгових клініко-анамнестичних критеріїв у хворих з рецидивною та хронічною патологією різних органів і систем.

3.Встановити частоту різних дисфункцій імунної системи (імунодефіцитних захворювань та вторинної імунної недостатності як стану) серед дітей з рецидивною та хронічною патологією.

4.Визначити частоту ІДЗ різного генезу (спадкового, вродженого, набутого) серед дітей з клінічними ознаками дисфункції імунної системи.

5.Обґрунтувати правомірність діагнозу набутого ІДЗ на підставі диференційної діагностики з вторинною імунною недостатністю як стану.

6.Вивчити значення кількісних показників імунного статусу (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+-, CD22+-лімфоцитів) для виявлення імунодефіцитних захворювань у дітей з різною рецидивною патологією та обґрунтувати лабораторні критерії ІДЗ.

7.З’ясувати діагностичне значення змін в показниках цитокінового профілю за рівнем ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНП-, ІЛ-10, ІЛ-12, ?-ІНФ у верифікації імунодефіцитної патології.

8.Вивчити можливу роль активації рецептора апоптозу CD95 в розвитку ІДЗ і з’ясувати значення порушень експресії молекул адгезії CD54 (ICAM-1) у діагностиці ІДЗ.

9.Розробити принципи селективного клініко - імунологічного моніторингу для дітей з різною рецидивною та хронічною патологією залежно від генезу ІДЗ.

10.Розробити принципи проведення відновних заходів у дітей з імунодефіцитною патологією на різних етапах імунореабілітації.

Обєкт дослідження – клінічний та імунний статус дітей з порушеною функцією імунної системи, вивчений на підставі клініко-лабораторних показників (1625 дітей).

Предмет дослідження - клінічна верифікація імунних порушень у дітей; вивчення частоти імунодефіцитних захворювань спадкового, природженого та набутого генезу у дітей; розробка селективного клініко-імунологічного моніторингу дітей з ІДЗ, обґрунтування принципів імунотерапії, імунопрофілактики й імунореабілітації.

Методи дослідження - аналітичні – для визначення завдань і напрямків вирішення проблеми; імунологічні (І, ІІ та ІІІ рівнів з визначенням цитокінового профілю та стану активаційних молекул), імунохімічні, мікробіологічні, вірусологічні – для дослідження особливостей імунної відповіді та оцінки ефективності проведення імунотерапії й імунопрофілактики; клінічні – для вивчення особливостей перебігу ІДЗ спадкового, природженого та набутого генезу; статистичні – для оцінки обґрунтованості та достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше на великому матеріалі досліджено стан імунної системи (факторів природженої резистентності, клітинного, гуморального імунітету та ефекторної ланки - імуноглобулінів, цитокінів, активаційних молекул) у дітей з рецидивною патологією різних органів і систем. Отримані результати дали змогу сформулювати наукові положення, що характеризують новизну роботи.

1.Особливістю дисфункцій імунної системи у дітей була наявність двох принципово різних розладів, що лежали в її основі: станів, які мали тимчасовий характер, та хвороб, прояви яких стійко зберігалися.

2.У більшості випадків дисфункції імунної системи, що виникли протягом постнатального розвитку дитини, мали тимчасовий характер. Ми їх розцінювали як імунну недостатність (стан), яка не потребувала спеціального імуномодулювального лікування.

3.Якщо імунні порушення зберігалися протягом тривалого терміну після усунення причини (більше 6 місяців), то дисфункція імунної системи розцінювалась імунодефіцитним захворюванням (самостійною нозологічною одиницею), яка потребувала призначення імуномодулювальної терапії з подальшим проведенням моніторингу.

4.Дисфункції імунної системи, що зустрічаються у клінічній практиці, мають характер імунодефіцитного захворювання (спадкового, природженого або набутого генезу) та вторинної імунної недостатності, що лягло в основу розробленої нами клінічної класифікації дисфункцій імунної системи у дітей.

5.Доведено та обґрунтовано поняття “набуті імунодефіцитні захворювання”, які відрізняються від вторинної імунної недостатності стабільністю змін імунних показників.

6.У роботі вперше отримані дані про пряму позитивну кореляцію між кількістю CD4+лімфоцитів та CD95+-клітин за умов надмірного зростання кількості СD4+Т-лімфоцитів, що свідчить про підвищену готовність Т- лімфоцитів до апоптозу при неадекватній стимуляції їх проліферації.

7.Встановлено, що низька здатність клітин імунної системи експресувати адгезивні молекули CD54 (ICAM-1) може лежати в основі імунодефіцитних хвороб різного генезу.

8.Вперше висунуто гіпотезу про роль Епштейн-Барр вірусу як етіологічного фактора саркоїдозу.

Пріоритетність отриманих результатів підтверджена патентами на винахід: “Спосіб лікування ускладнених форм Епштейн-Барр вірусної інфекції у дітей” 47298 А Україна МКІ А61К38/00 з пріоритетом від. 17.06.2002 // Промислова власність. - 2002. - № 6.; ”Спосіб імунотерапії рецидивних бронхолегеневих захворювань” 47299 А Україна МКІ А61К35/78 з пріоритетом від 17.06.2002 // Промислова власність. - 2002. - № 6.; “Спосіб диференційної діагностики атопічного дерматиту у дітей” 48678 А Україна МКІ G01N33/53 з пріоритетом від 15.08.2002 // Промислова власність. - 2002. - № 8. ; “Спосіб лікування синдрому хронічної втоми та імунних дисфункцій” 63807А Україна МКІ А61К35/78 з пріоритетом від 09.07.2003 // Промислова власність. - 2004. - № 1.; “Спосіб прогнозування ускладнених форм Епштейн—Барр вірусної інфекції” 52447 А Україна МКІ А61К35/78 з пріоритетом від 21.05.2002 // Промислова власність. – 2002. - №12.

Теоретичне та практичне значення одержаних результатів. На підставі клініко –імунологічного спостереження та його аналізу створені скринінгові клініко –анамнестичні критерії виявлення та верифікації імунних порушень для удосконалення діагностики імунодефіцитних хвороб, які впроваджені в практичну діяльність дитячих поліклінік міста Києва.

Створено науково - обґрунтовану клінічну класифікацію дисфункцій імунної системи в дітей, яку впроваджено в практичну охорону здоровя та включено в підручник з клінічної імунології для вищих медичних навчальних закладів України (Бажора Ю.І., з співавт. 1999).

Вперше розроблений та впроваджений на кафедрі НМУ імені О.О. Богомольця імунологічний моніторинг дітей з імунодефіцитними захворюваннями.

Вперше обґрунтовано, апробовано в клініці та впроваджено:

- спосіб лікування неспецифічних рецидивних і хронічних бронхолегеневих захворювань у дітей препаратом “Україн”;

- спосіб лікування синдрому хронічної втоми препаратом “Україн”;

- спосіб лікування ускладнених форм Епштейн-Барр вірусної інфекції;

- спосіб прогнозування ускладнених форм Епштейн-Барр вірусної інфекції;

- спосіб диференційної діагностики атопічного дерматиту у дітей.

Основні положення роботи впроваджені в учбовий та лікувальний процес кафедри клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології НМУ імені О.О. Богомольця та однопрофільних кафедр вищих медичних закладів України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно вибраний та обґрунтований напрямок роботи, сформульовані мета та завдання, визначений обсяг наукових досліджень.

На підставі аналізу вітчизняної й іноземної літератури за обраною проблемою та результатів власних досліджень висунуто гіпотезу, розроблено програму виконання дослідницької роботи, організовані клініко - лабораторні дослідження. Всі клінічні спостереження та лабораторні дослідження, узагальнення їх, статистична обробка даних та інтерпретація результатів виконані особисто автором.

Апробація результатів дисертації Результати дисертаційного дослідження були повідомлені на І Українській науково-практичній конференції з питань клінічної імунології та алергології (м. Харків, 1995); ІІ Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології” (м. Львів, 1996); І Національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (м. Алушта, 1998); Ювілейній науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої гастроентерології” (м. Київ, 1998); ІV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології, клінічної та лабораторної імунології (м. Київ, 1999); V Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної імунології та алергології (м. Київ, 2000); І Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (м. Київ, 2001); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (м. Київ, 2002); IV міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH – інфекцій” (м. Київ, 2002); І Українській науково-практичній школі-семінарі з актуальних питань клінічної імунології і алергології (м. Судак, 2003).

Публікації. Результати дисертації повністю відображені у 45 наукових працях в наукових журналах і збірниках (в тому числі у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, - 21), 5 патентах України, 24 матеріалах наукових конференцій, з’їздів, конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 14 розділів, у яких викладено власні дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота виконана на 320 сторінках принтерного тексту. Робота ілюстрована 70 таблицями та 36 рисунками, список використаних джерел містить 212 вітчизняних та 104 публікації іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Після консультативного огляду хворих та збору імунологічного анамнезу серед 7500 дітей, що були направлені на кафедру для консультації, патологію з проявами імунодефіцитних захворювань виявлено у 1625 дітей, це склало 21,67% від загальної кількості обстежених. Під нашим диспансерним спостереженням перебували діти зі спадковими, природженими та набутими ІДЗ, які потребували імунологічного моніторингу. Ці діти були різними за віком, статтю, клінічними симптомами та синдромами уражень різних органів і систем, мали різні за етіологією і імунопатогенезом захворювання. Об’єднувало ці різні види патології лише стійкий характер перебігу рецидивних захворювань, відсутність ефекту від етіотропного лікування, призначеного спеціалістами різних профілів.

Обстежених дітей за клінічною маніфестацією ІДЗ було розподілено на 5 основних груп:

- 1-ша група – 845 (52%) дітей з рецидивними захворюваннями органів дихання та ЛОР-органів (бронхіти, синусити, отити, пневмонії) переважно у віці від 5 до 8 років;

- 2-га група – 327 (20,1%) дітей з хронічним перебігом захворювань травного тракту (хронічні гастродуоденіти, виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки) переважно у віці від 4 до 10 років;

- 3-тя група – 241 (14,9%) дитина з атопічною патологією (атопічні дерматити (АД), бронхіальна астма (БА)), розподіл яких за віком мав вигляд двогорбої кривої – перший пік припадав на вік від 3 до 9 років (атопічний дерматит), другий – на вік від 11 до 14 років (атопічна бронхіальна астма);

- 4-та група – 130 (8%) дітей з рецидивними герпетичними інфекціями, розподіл яких за віком мав вигляд тригорбої кривої – перший пік припадав на перший рік життя (ЦМВ-інфекція), другий – на вік від 6 до 12 років (Епштейн-Барр вірусна інфекція), третій – на вік від 13 до 15 років і старше (інфекція, обумовлена вірусом простого герпесу І та ІІ типу);

- 5-та група – 82 (5%) дитини з гнійно-септичними захворюваннями, розподіл яких за віком мав вигляд тригорбої кривої – перший пік припадав на перший рік життя, другий – був у віці від 7 до 10 років, третій – у віці від 13 до 15 років.

Загалом хворі, які перебували на диспансерному обліку, страждали на рецидивні та хронічні процеси, що мали млявий перебіг, у яких часто констатували поліінфекцію. Зазвичай, захворювання у таких пацієнтів перебігали без температурної реакції і не супроводжувались адекватними змінами показників крові, а також погано піддавались етіологічному та патогенетичному лікуванню в спеціалізованих закладах.

Паралельно з дослідними групами нами було обстежено 30 здорових дітей в осінньо-зимовий період року, що склали контрольну групу. За віком і статтю діти контрольної групи наближалися до зазначених диспансерних груп і були віком від 6 до 12 років. Діти цієї групи не хворіли протягом 2х місяців на момент обстеження, не отримували вакцин та регулярно відвідували дитячий колектив. Ми розрахували середньостатистичні імунологічні показники у дітей контрольної групи (в табл. 4). Отримані дані використовували для порівняння з результатами імунологічного обстеження пацієнтів із дослідних груп.

Для вирішення намічених завдань ми використовували такі методи дослідження.

2.1. Скринінгові методи дослідження імунного статусу у дітей

Всі діти спочатку проходили скринінгове обстеження, яке включало:

І. Вивчення показників системного імунітету (загальний аналіз крові, рівень Е- та ЕАС-РУЛ, фагоцитарне число, кількість рециркулюючих поліпотентних стовбурових клітин і великих гранулярних лімфоцитів);

ІІ. Визначення показників місцевого імунітету (рівень секреторного IgA, рівень природної колонізації букального епітелію нормальною мікрофлорою, рівень антистрептолізину О (АСЛО) у сироватці крові).

2.2. Визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій

у периферійній крові за методом непрямої імунофлюоресценції.

У роботі використано кластери диференціювання CD3 (N=56-65%, P <45%), CD4 (N=25-35%, P <20%), CD8 (N=22-26%, P <10%), CD16 (N=17-20%, P <8%), CD22 (N=8-10%, P <5%) та молекули активаційних маркерів CD54 (N=14-30%, P <5%), CD95 (N=0-5%, P >25%) (виробництва “Сорбент. Лтд.”, Москва). Їх визначення проводили згідно рекомендацій виробника. Імунорегуляторний індекс вираховували за співвідношенням CD4+ до CD8+Т-клітин (N=1-2,5).

2.3. Визначення показників гуморальної ланки імунітету (сироваткових імуноглобулінів IgG, IgM, IgA)

Визначення рівня сироваткових імуноглобулінів IgG (N=6,0-15 г/л, P <4,5 г/л), IgM (N=0,8-1,6 г/л, P <0,45 г/л), IgA (N=0,6-2,5 г/л, Р <0,35 г/л) проводили за допомогою методу простої радіальної імунодифузії за Manchini.

2.4. Визначення рівня сироваткових цитокінів: ІЛ-1, 2, 4, 6, 10, 12 ФНП- та ІФН методом ІФА

Вміст цитокінів досліджували у дітей, у яких попри виразні клінічні прояви ІДЗ, ми не виявляли вагомих кількісних змін показників традиційної імунограми. Концентрацію цитокінів визначали імуноферментним методом. Для визначення рівня ІЛ-1? (N=10-50 пкг/мл), ІЛ-4 (N=20-50 пкг/мл), ІЛ-6 (N=10-50 пкг/мл) та ФНП- (N=10-50 пкг/мл) ми використовували тест-системи ТОВ “Протеїновий контур”, м. Санкт-Петербург. Для визначення вмісту сироваткових цитокінів ІЛ-2 (N=20-30 пкг/мл), ІЛ-10 (N=10-90 пкг/мл), ІЛ-12 (N=20-30 пкг/мл), -ІФН (N=2-3 пкг/мл) нами були використані паралельно також тест системи “IMMUNOTECH”, Франція. Дослідження проводились за рекомендаціями виробника.

Не зважаючи на різні клінічні прояви захворювань для аналізу даних цитокінового профілю ми розподілили усіх дітей на групи залежно від фактичного рівня того чи іншого цитокіну. До 1-ї групи увійшли діти, в яких рівень досліджуваного цитокіну виявлявся в межах нормальних величин. До 2-ї групи увійшли діти, вміст досліджуваного цитокіну в яких перевищував нормативні показники не більше ніж у 10 разів. Такий рівень цитокіну ми називали високим. До 3-ї групи увійшли діти, фактичний вміст цитокіну у яких перевищував нормативний більше ніж у 10 раз. В такому разі мова йшла про надвисокий рівень цитокіну. 4-ту групу склали діти з дефіцитом того чи іншого цитокіну.

2.5. Методи лабораторної діагностики Епштейн-Барр, цитомегало- і герпесвірусної інфекції

Визначення специфічних антитіл до Епштейн- —Барр вірусу, цитомегало - і герпесвірусів (І і ІІ типів) в плазмі крові проводили методом непрямого ІФА з використанням набору виробництва фірми “Diagnostic systems laboratories ins Webster” (США).

З метою лабораторної діагностики Епштейн-Барр, цитомегало - і герпесвірусної інфекції використовували напівкількісну полімеразну ланцюгову реакцію.

Для оцінки обґрунтованості та вірогідності отриманих результатів проводили статистичну обробку даних з використанням комп'ютерної програми Microsoft Excel. Визначали середні значення, середнє квадратичне відхилення, стандартне відхилення за вибіркою сигмального відхилення від середнього.

Результати досліджень, їх аналіз та узагальнення. У разі виявлення імунодефіцитної патології ми використовували клінічні ознаки ІДЗ, запропоновані експертами ВООЗ. У кожному конкретному випадку проводили ретельний аналіз родоводу, детальний збір антенатального анамнезу та оцінку конституційних особливостей дитини. При цьому з’ясувалося, що діти із різних груп спостереження суттєво відрізнялися за спадковою схильністю до певних захворювань, характером перенесеної антенатальної патології та наявними аномаліями конституції. Отримані дані наведено в табл. 1. Зясування анамнестичних даних та огляд хворого допомагали нам у виявленні ІДЗ і встановленні його природи.

Таблиця 1

Порівняльна характеристика груп спостереження

Групи дітей | Спадкова

схильність до

захворювань | Антенатальна

патологія | Аномалії

конституції

(діатези) | 1-ша | ІДЗ – 78%,

рецидивних

бронхолегеневих – 66% | 100% (насамперед гестози

вагітності) | Імунопатичний,

Лімфатичний | 2-га | Шлунково-

кишкових -

100%, ІДЗ- 43% | 100% (насамперед, гестози

вагітності) | Ексудативно-катаральний;

нервово-артритичний | 3-тя

БА | Бронхітів – 53%,

атопій –12%

82% (гестози, збереження вагітності)

Ексудативно-катаральний,

нервово-артритичний | 3-тя

АД | Шлунково- кишкових –100%, атопічних – 76% | 78% (гестози, збереження

вагітності) | Ексудативно-катаральний, нервово-артритичний | 4-та | Вірусних –71%,

ІДЗ – 24% | Збереження

вагітності – 67% | Лімфатичний,

нервово-артритичний | 5-та | Генералізованих бактеріальних – 83%,

ІДЗ – 15% | Хронічні вогнища інфекції у матері – 91% | Імунопатичний | На підставі багаторічних спостережень за імунологічно скомпрометованими дітьми та літературних даних нами були розроблені скринінгові клініко-анамнестичні критерії дисфункцій імунної системи, які наведено нижче.

Скринінгові клініко-анамнестичні критерії для

виявлення дисфункцій імунної системи

І. Клінічні симптоми :

1.виражена стигматизація (більше 5 сигм);

2.відставання дитини у зрості та масі;

3.симптоми отиту, що часто маніфестував до моменту огляду (не менше 4 разів на рік), синуситу з частою попередньою маніфестацією (не менше 4 разів на рік), менінгіту, парадонтиту, паротиту, що мали рецидивний перебіг; рецидивні бронхіти та пневмонії (не менш 2 разів на рік);

4.стафіло-, стрептодермії, геморагічні висипання, абсцеси з попереднім рецидивним перебігом;

5.ентерит, незаживаючі язви слизових оболонок, синдром мальабсорбції, лямбліоз, гельмінтози з попереднім рецидивним перебігом;

6.гнійні ураження (фурункульози, карбункули, парапроктити, абсцеси внутрішніх органів та ін.), рецидивуючий остеомієліт, септичні стани;

7.рецидивні герпес-вірусні інфекції та інфекції спричинені умовно - патогенною мікрофлорою;

8.персистуюча молочниця та грибкові ураження шкіри, слизових та ін.;

9.лімфаденопатія з ранньою декомпенсацією (тонзилектомія, апендектомія); гепатолієнальний синдром неясного генезу;

10.гіпер- та гіпоплазія тимуса; гіпо- та аплазія лімфоїдної тканини, особливо під час запальних процесів;

11.потреба у тривалій терапії антибіотиками для лікування інфекції (до 2-х місяців чи більше), необхідність їх внутрішньовенного введення ;

ІІ. Сімейний анамнез (генеалогічне дерево):

Нез’ясовані випадки смерті немовлят та дітей першого року життя, а також летальні випадки, пов’язані з інфекційними захворюваннями, муковісцидозом; хронічні та рецидивні інфекційні захворювання у родичів (три і більше по вертикалі або горизонталі); гемопатії; вади розвитку, стигми дизембріогенезу у родичів; ендокринопатії; алергійні захворювання; автоімунні захворювання (СЧВ, тироїдит Хашимото та ін.); злоякісні новоутворення; туберкульоз; герпетичні інфекції; кревна спорідненість батьків.

ІІІ. Антенатальний анамнез:

Вірусні та бактеріальні захворювання матері протягом першого триместру вагітності; застосування медикаментів, зокрема гормонів, антибіотиків, сульфаніламідів, протизапальних засобів; вплив несприятливих екологічних факторів; шкідливі фактори виробництва і побуту; гестози першої половини вагітності; загроза переривання вагітності у ранні терміни (тривале застосування прогестинів); порушення харчування вагітної; загострення хронічних захворювань матері під час вагітності; значні стресові навантаження; патологічний перебіг пологів.

ІV. Анамнез життя та хвороби:

Виникнення захворювань у ранньому віці; рання поява рецидивних інфекцій: бронхолегеневих захворювань (бронхіти, пневмонії), гнійних отитів, синуситів, діареї, екземи, фурункульозу, абсцесів, герпетичної висипки, остеомієліту, піурії нез’ясованої етіології; тяжкість та маніфестність захворювань; тривалий субфебрилітет; генералізовані процеси та реакції; неефективність застосовуваної терапії; розвиток автоімунних та неопластичних захворювань; реакції на вакцинацію, алергійні реакції на медикаменти; алергійні захворювання; тривале застосування глюкокортикоїдів, цитостатиків, сульфаніламідів, антигістамінних препаратів, особливо в ранньому дитячому віці.

V. Лабораторні дані:

Лімфоцитопенія менше 1,0х109/л або лімфоцитоз; нейтропенія; тяжка гемолітична або апластична анемія; тромбоцитопенія; гіпоглобулінемія, особливо - ?-фракції; еозинопенія нижче 0,1х109/л; сповільнена ШОЕ при бактеріальних інфекціях;

Пояснення до клініко – анамнестичних критеріїв.

І. За наявності клінічних симптомів з І групи, одного або більше критеріїв ІІ групи (сімейний анамнез) та одного або більше критеріїв із ІV групи (анамнез захворювання) ми діагностували спадкове ІДЗ.

ІІ. За наявності клінічних симптомів з І групи та відсутності критеріїв ІІ групи (сімейний анамнез), але наявності одного або більше критеріїв з ІІІ (антенатальний анамнез), ІV (анамнез хвороби) ми діагностували природжене ІДЗ.

ІІІ. За наявності клінічних симптомів з І групи та відсутності даних з ІІ (сімейний анамнез) і ІІІ (антенатальний анамнез) груп, але наявності одного або більше критеріїв із ІV (анамнез хвороби) ми діагностували набуте ІДЗ.

На підставі наведених даних нами була розроблена клінічна класифікація дисфункцій імунної системи у дітей (схема 1).

Дисфункцією імунною системи ми вважали клінічно маніфестоване імунне порушення, верифіковане за результатами імунологічних лабораторних досліджень в динаміці, за анамнестичними критеріями та даними генеалогічного дерева. Дисфункції імунної системи лежать в основі аутоімунної, алергійної, лімфопроліферативної, неопластичної патології. Вони проявляються у вигляді інфекційного синдрому та можуть бути наслідком інфекцій органів і клітин імунної системи. В даній роботі розглядаються не всі дисфункції імунної системи, а лише їх частина.

Спадковими ми вважали ІДЗ за наявності в родоводі імунодефіцитних захворювань у кількох поколіннях, кількох характерних критеріїв ІДЗ за ВООЗ у пацієнта та відповідної клініко-лабораторної симптоматики.

Природженими ми вважали ІДЗ за наявності в антенатальному анамнезі факторів, що порушують внутрішньоутробний розвиток, кількох характерних критеріїв ІДЗ та відповідної клініко-лабораторної симптоматики.

Набутими ми вважали ІДЗ за наявності в постнатальному періоді факторів, які порушують становлення імунної системи, і у разі появи клінічних симптомів ІДЗ, які стійко зберігалися після усунення провокувальних факторів (більше 1 року).

Вторинною імунною недостатністю (ВІН) ми вважали клінічно маніфестовані порушення імунної системи, обумовлені віковими особливостями або основним захворюванням, які зникали протягом 6 місяців після усунення причинових захворювань і факторів. У зв’язку з вищезазначеним, хворі на ВІН здебільшого не потребують призначення імунотропних засобів.

Схема 1. Клінічна класифікація дисфункцій імунної системи у дітей.

Декомпенсація імунної недостатності за ступенем тяжкості:*

середнього ступеню тяжкості при зниженні імунологічних показників більше, ніж на 50% від нижньої межі нормативних коливань;*

важкого ступеня тяжкості при зниженні імунологічних показників більше, ніж на 75% від нижньої межі нормативних коливань.

Набуте ІДЗ є окремою нозологічною одиницею (хворобою), яка має самостійний перебіг. Це означає, що набуте ІДЗ клінічно маніфестує навіть за умови усунення захворювання, яке спричинило його появу, оскільки в основі такої дисфункції лежить стабільний імунний дефект. Хворі з набутим ІДЗ потребують обов’язкового призначення імунотропної терапії. Як видно зі схеми 1, діагноз вторинної імунної недостатності може трансформуватися у діагноз набутого ІДЗ у разі стабільного збереження клінічно маніфестованих імунних розладів протягом більше 6 місяців з моменту усунення основного захворювання.

На основі наведених критеріїв, серед 7500 обстежених дітей дисфункції імунної системи було виявлено в 4252 випадках, що склало 56,7%. Серед виявлених дисфункцій імунна недостатність (стан) мала місце у 61,8% дітей, а імунодефіцитні захворювання - у 38,2% випадків.

У разі використання наведеної класифікації під час верифікації клінічних діагнозів виявилося, що спадкові ІДЗ спостерігали у 6%, природжені – у 25%, набуті – у 69% випадків. У подальшому діагнози, сформульовані на підставі клініко-анамнестичних критеріїв, верифікували шляхом проведення лабораторних імунологічних досліджень в динаміці. При цьому підтвердження діагнозу за рахунок виявлення тих чи інших дефектів імунітету при спадковому ІДЗ мало місце у 93%, при вродженому – у 87%, при набутому – у 73% випадків, що обґрунтовує твердження про достатньо високу надійність розроблених клініко-анамнестичних критеріїв імунодефіцитних захворювань.

Розподіл дітей диспансерних груп за генезом ІДЗ наведено на рис. 1.

Рис. 1. Розподіл дітей диспансерних груп за генезом ІДЗ

Аналіз отриманих даних дозволив встановити, що найбільша кількість дітей диспансерних груп мала ІДЗ набутого генезу, який порівняно легко піддається корекції під впливом адекватної імунотропної терапії, найменша – спадковий ІДЗ, повне виліковування якого часто неможливе. Виняток становить 5-та група (гнійно-септична патологія), в якій більшість дітей мали ІДЗ природженого генезу, які піддаються патогенетично обґрунтованій імунокорекції.

Спектр виявлених нами за 7 років класичних спадкових дефектів імунітету з усієї імунозалежної патології наведено у табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл дітей зі спадковими ІДЗ (за рекомендаціями ВООЗ 1997 р.)

Синдроми та дефекти | Кількість випадків (абс) | Середня величина показни

ків | Нормо- грама | Кількість

випадків | % від спад-кових ІДЗ | % від заг.

кількості ІДЗ | С-м Бутона | 3 | 3,1 | 0,2

С-м Незелофа | 1 | 1,03 | 0,06

С-м Віскотт-Олдрича | 1 | 1,03 | 0,06

С-м Луї- Барр | 2 | 2,06 | 0,12

С-м Дункана | 1 | 1,03 | 0,06

Дефект аденозиндезамінази | 1 | 1,03 | 0,06

Дефіцит Т-лімфоцитів | 13 |

36,8

±2,1% | 56-65% |

3,4 |

0,8 |

Комбіновані ІДЗ | 6 |

6,2 |

0,36 |

Загальна варіабельна гіпогамагло-булінемія | 9 |

9,3 |

0,5 |

Дефіцит природних кілерів | 13 |

1,3±

0,3% | 17-20% | 13,4 |

0,8 |

Дефіцит sIgA |

10 |

0,5±

0,04г/л | 1,-1,5г/л |

10,3 |

0,6 |

Дефекти фаго-цитозу, із них | 21 | 44,1±1,9% |

60-80% |

21,6 | 1,29 |

Дефіцит мієлоперокси-

Дази | 13 |

193±2,3 у.о. |

255±9 |

13,4 |

0,8 | Дефіцит В-лімфоцитів | 3 | 3,1 |

0,18 | Всього | 97 | 100 | 6 |

Слід зазначити, що із 7500 хворих обстежених дітей спадкове імунодефіцитне захворювання було верифіковано нами у кожної сотої дитини (в 1% випадків), що не відповідає загальноприйнятим даним про те, що генетично детерміновані ІДЗ є надзвичайно рідкісною патологією.

Спектр виявлених нами природжених ІДЗ, за класифікацією ВООЗ 1997 року, наведено у табл. 3.

Таблиця 3

Розподіл дітей із природженими ІДЗ за імунними дефектами

(за рекомендаціями ВООЗ 1997 р.)

Дефіцит | Кількість дітей (абс.) | Середня величина показників | Нормо- грама | Кількість дітей (%) | З розрахунку на всі спадкові ІДЗ | З розрахун-ку на всі ІДЗ | Дефіцит Т-лімфоцитів

(СD3+) | 126 |

38,1±

2,1% |

56–65% |

30,96 |

7,75 |

Дефіцит імуноглобулінів | 73 |

17,94 |

4,5 |

Комбінований дефіцит | 67 |

16,47 |

4,1 |

Дефіцит

ПК | 51 |

6,8± 0,3 | 17-20% | 12,53 |

3,1 |

Дефіцит фагоцитів | 42 |

43,3±

1,9% |

60–80% |

10,32 |

2,6 |

Дефіцит активаційних молекул (СD54+) | 35 |

2,8±0,2% | 22±8% | 8,59 |

2,1 |

Дефіцит цитокінів | 7 |

1,72 |

0,4 |

Дефіцит В-лімфоцитів | 6 | 1,47 | 0,4 | Всього | 407 | 100 | 25 |

Ми також досліджували групу дітей з набутими ІДЗ (дослідна група) та дітей контрольної групи, у яких нами не було верифіковано жодного ІДЗ. Ми визначали рівень експресії молекул субпопуляційного складу лімфоцитів (CD3, CD4, CD8, CD16, CD22), активаційних молекул (CD54), маркерів готовності до апоптозу (CD95) та рівня імуноглобулінів основних класів.

За отриманими даними ми розраховували погрупові середні величини варіаційних рядів та середні похибки середньої величини, за якими визначали вірогідність різниці імунологічних показників у відносно здорових дітей з фізіологічними коливаннями окремих значень імунограми та у дітей, яким ми поставили діагноз набутого імунодефіцитного захворювання. За рахунок отримання вірогідної різниці імунологічних показників зазначених груп ми довели правомірність діагнозу набутого ІДЗ, який багатьма дослідниками безпідставно заперечується (табл. 4).

Слід зазначити, що до групи набутого ІДЗ ми зараховували дітей лише зі стабільними (не менше 6 місяців) і вираженими відхиленнями показників імунограми (принаймні на 40-50% від N), що пов’язано з лабільністю імунологічних показників у дітей. За такого підходу відзначали вірогідну різницю між показниками здорових осіб, у яких мали місце їх фізіологічні коливання, та хворими, яким ми встановлювали діагноз набутого ІДЗ (таб. 4.).

Таблиця 4

Рівень субпопуляційного складу лімфоцитів, активаційних молекул (%) та імуноглобулінів (г/л) у дітей з набутими ІДЗ

Показники |

Контрольна група,

N=30 (Х±?) | Дослідна група

по кожному дефекту,

N=50, (Х±?) | відн. | абс. | відн. | абс. | Тлф / CD3+,% | 57,534,18 | 1150±83,8 | 38,478,45 | 488,57±107,31 | Т х / CD4+,% | 33,672,09 | 673±41,8 | 15,92,94 | 201,93±37,34 | Т цитокс./ CD8+, % | 25,702,60 | 514±52,1 | 7,991,64 | 101,47±20,83 | ПК/ CD16+ , % | 15,3±1,8 | 306±36,0 | 6,31,53* | 80,01±19,43

Влф.зрілі/ CD22+, % | 10±1,20 | 200±24,0 | 5,711,44* | 72,51±18,28 | FasR/ CD95, од | 6,061,87 | --------- | 25,837,2* | ---------------- | ICAM1/CD54, од | 16,074,57 | --------- | 9,240,90 | ---------------- | IgG (г/л) | --------- | 9,4±2,01 | ---------------- | 2,730,86 | IgM (г/л) | --------- | 1,09±0,2 | --------------- | 0,340,11 | IgA (г/л) | --------- | 1,15±0,33 | ---------------- | 0,390,10 | * - вірогідна різниця.

Таким чином, найчастішими дефектами при набутих імунодефіцитних захворюваннях були дефіцит Т-лімфоцитів, природних кілерів та порушення фагоцитозу, причому дефекти Т-ланки та фагоцитозу загалом склали 63% випадків.

Тоді як, при вторинній імунній недостатності частіше спостерігались дефіцити природних кілерів та антитіл, які разом склали більше 50% усіх випадків (рис. 3).

При ВІН характерним були дефекти окремих показників, а не їх поєднання, як при ІДЗ. Отже, за розподілом причинових імунних дефектів вторинна імунна недостатність суттєво відрізнялася від набутих імунодефіцитних захворювань. В той самий час, між цими двома формами патології клінічний імунолог найчастіше має проводити диференційну діагностику, оскільки в обох випадках імунні розлади виникають протягом постнатального онтогенезу дитини під впливом конкретного причинового фактора.

Відомо, що різні імунні дефекти відрізняються за переважною клінічною маніфестацією. Ми виявили, що вторинна імунна недостатність відрізняється від набутого імунодефіцитного захворювання не тільки спектром найчастіших імунних дефектів, але й переважними клінічними проявами. Оскільки у розвитку вторинної імунної недостатності найважливішу роль відігравав дефіцит природних кілерів і антитіл, найчастіше ми зустрічалися з клінічними проявами ВІН у вигляді рецидивних вірусних інфекцій (ГРВІ, аденовірусів тощо). Тоді як, набуте імунодефіцитне захворювання клінічно виявлялось, насамперед, рецидивними бактеріальними інфекціями, оскільки провідну роль за цієї патології відіграють дефекти фагоцитозу та Т-лімфоцитів. Наведені дані слід враховувати під час клінічного виявлення вторинної імунної недостатності та проведення імунореабілітаційних заходів.

Розподіл дітей із вторинною імунною недостатністю за окремими показниками імунітету наведено на рис.3.

Рис.3. Питома вага (в %) окремих показників імунітету у дітей із вторинною імунною недостатнісю.

Аналізуючи імунний статус хворих з клінікою набутого ІДЗ, ми часто зустрічалися з випадками, коли у дітей була знижена кількість Т-лімфоцитів за даними методу Е-РУЛ, проте під час проведення методу непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл отримані рівні СD3+, CD4+ та CD8+ клітин виявлялися близькими до вікової норми, що не підтверджувало наявних проявів ІДЗ. Тому у подібних випадках ми доповнювали програму імунологічних досліджень визначенням кількості Т-лімфоцитів, експресуючих адгезивні молекулу CD54, що, як відомо, свідчить про ступінь активації Т-клітин. Кількість Т- лімфоцитів, на яких визначалась ІСАМ-1 (СD54) – молекула міжклітинної адгезії - виявилась низькою (2,08±0,51 од. при N=14-30 од), причому її рівень збігався із низькими показниками кількості Т-лімфоцитів за

Е-РУЛ (15±5%) і не відповідав рівню Т-клітин, визначеному за методом непрямої імунофлюоресценції з використанням CD2 моноклональних антитіл (n=25). Тому ми дійшли висновку, що метод Е-РУЛ та непрямої імунофлюоресценції з моноклональними антитілами (CD2) визначають різні поверхневі структури Т-лімфоцитів, тому інформація, отримана при паралельному їх проведенні є взаємодоповнюючою.

У частини дітей ми спостерігали надзвичайно високу кількість Т- лімфоцитів з експресованими рецепторами CD95. На підставі отриманих даних ми визначали кореляцію (тісноту зв'язку) між імунологічними показниками. Отримавши середні статистичні показники відсоткової кількості CD3, CD4 та CD8 клітин у дітей з набутими ІДЗ, ми провели кореляційний аналіз отриманих даних із рівнем CD95+Т клітин. Дані щодо кореляційного зв’язку між рівнем субпопуляційного складу Т-лімфоцитів і рівнем експресії маркеру готовності до апоптозу (молекулою CD95) наведено у табл. 5.

Таблиця 5

Кореляційний зв’язок між показниками субпопуляційного складу

Т-лімфоцитів та експресією CD95

Показники | Коефіцієнт кореляції (r) | Між CD3 і CD95

Між CD4 і CD95

Між CD8 і CD95 | r= +0,24

r= +0,35

r= +0,02 |

Як видно з наведених даних, найвищий кореляційний зв’язок виявлений між кількістю клітин, які експресувати молекулу CD4 та CD95+ Т-клітин. Таким чином, чим вищий рівень СD4+ Т-лімфоцитів, тим вища чутливість утвореної популяції Т-лімфоцитів до запрограмованої загибелі. Цей факт ми розцінили як один із фізіологічних механізмів регуляції кількості Т- лімфоцитів, а тому надмірна стимуляція проліферації CD4+Т-лімфоцитів небезпечна розвитком ІДЗ.

Різні за дефектом та генезом ІДЗ клінічно маніфестували тією чи іншою соматичною патологією, яка була “маскою” ІДЗ.

1 - ша група дітей з рецидивуючими респіраторними захворюваннями характеризувалася високою частотою бронхітів (79%) та пневмоній (21%), однак дільничні лікарі ці захворювання діагностували як гострі респіраторні вірусні інфекції (у 68% випадків), гострі бронхіти (у 21% випадків), гострі пневмонії (у 11% випадків). Під час аналізу родоводів у обстежених дітей із 1 групи відмічено високу спадкову схильність до захворювань респіраторного тракту (46%) та ще вищу - до ІДЗ (73%).

Характерною особливістю імунного статусу дітей І групи було поєднання дефіциту Т-лімфоцитів із різними дефектами в 87,5% обстежених. При цьому поєднання дефіциту Т-лімфоцитів і дефекту фагоцитозу мало місце у 62,5%, а комбінація дефіциту Т-клітин та імуноглобулінів - у 70% випадків. Ізольований дефіцит Т-лімфоцитів зустрічався лише в 12,5% випадків.

2 - га група дітей з рецидивними шлунково-кишковими захворюваннями характеризувалась проявами різних розладів роботи шлунка при незначних порушеннях дієти та режиму харчування. У хворих 2 групи гастродуоденіти мали місце у 265 дітей (81%), виразки шлунка та дванадцятипалої кишки у 62 дітей (18,1%), порушення мікробіоценозу кишківнику у вигляді дисбактеріозу ІІІ–ІV ступеня – у 123 дітей (37,6%).

Характерною особливістю імунного статусу дітей ІІ групи було часте поєднання дефіциту sIgA з іншими імунними дефектами (78,9% випадків). При цьому поєднання дефіцитів sIgA і Т-лімфоцитів зустрічалося у 59% обстежених, а комбінація дефіцитів sIgA, сироваткового IgA та Т-клітин – у 51% випадків.

Серед пацієнтів 3 - тьої групи маніфестацію атопічної патології у 78 дітей (52,7%) спостерігали на першому році життя у вигляді шлунково-кишкових розладів і проявів дерматиту при АД та ГРВІ з явищами бронхообструкції або РБ у дітей з явищами БА. Більшість дітей – 197 (81,7%) – не отримали своєчасного етіопатогенетичного лікування дисфункцій травного тракту і ГРВІ.