АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

Кустрьо Валерій Іванович

УДК 616.25–002.3–089

Холецистектомія мінімальним доступом з допоміжним маніпуляційним каналом

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2003

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Івано–Франківській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук професор Шевчук Ігор Михайлович, Івано–Франкіська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії..

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Гетьман Вадим Григорович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра пульмонології.

доктор медичних наук професор Радіонов Борис Васильович, головний торакальний хірург МОЗ України, Київский інститут пульмонології і фтизіатрії ім.Ф.Г, Яновського МОЗ Українни.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харьків

Захист дисертації відбудеться 04.06.2004 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул. Героїв Севастополя 30).

З дисертацією можна ознайомитися в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул. Героїв Севастополя 30).

Автореферат розісланий 0.04.2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.561.01

доктор медичних наук Литвиненко О.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хірургічне лікування гострого холециститу (ГХ) є актуальною проблемою невідкладної хірургії органів черевної порожнини (М.Е. Ничитайло та співавт., 1997; В.І. Бучнєв, 2001; В.М. Копчак та співавт., 2003). Це зумовлене, насамперед, збільшенням кількості хворих на ГХ та не завжди задовільними результатами їх хірургічного лікування
(Ю.М. Захараш, 1999; Н.Ф. Кротов та співавт., 1999).

Актуальним питанням є рання реабілітація хворих, зменшення тривалості періоду тимчасової непрацездатності, частоти післяопераційних ускладнень та летальності.

Великі успіхи у лікуванні жовчнокамяної хвороби (ЖКХ) досягнуті завдяки впровадженню відеолапароскопічних технологій (М.Е. Ничитайло та співавт. 1997., 2001., A. Madani та співавт., 1999). За неможливості виконання лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), наявності протипоказань, деякі автори рекомендують здійснювати відкриту холецистектомію (ВХЕ) шляхом широкої лапаротомії (И.В. Ярема та співавт., 1997; М.А. Евсеев, 2002; A. Pisanu та співавт., 2001).

Проте, широка лапаротомія повязана з тяжкою травмою та зумовленими нею ускладненнями, незадовільним косметичним ефектом (П.С. Ветшев та співавт., 1996; 1998), значною частотою післяопераційних ускладнень, незадовільними результатами лікування.

Таким чином, у необгрунтовано великої кількості хворих холецистектомію виконують відкритим методом. Тому, актуальними є пошук, обгрунтування та застосування альтернативних мініінвазивних методів хірургічного лікування ЖКХ та її ускладнень, зокрема, холецистектомії з використанням мінімального доступу (ХМД) (В.М. Копчак та співавт., 2003; А.А. Шалимов та співавт., 2001).

В той же час деякі автори (Schmitz та співавт., 1998) не відзначають суттєвих переваг холецистектомії з застосуванням мінімального доступу у порівнянні з ВХЕ. Технічні прийоми операції недостатньо розроблені, у 14 15% хворих під час виконання операції виникають технічні труднощі, що потребує переходу до відкритого втручання у 16% хворих (J. Ferency та співавт., 2000).

Не досліджені зміни деяких показників гомеостазу у хворих на ГХ, функції зовнішнього дихання, реографії печінки, цитокінової відповіді та засоби необхідної корекції змін, що виникають після виконання ХМД, не проведене їх порівняння з результатами ВХЕ.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом теми: “Патогенетичне обгрунтування та розробка методів малоінвазивного лікування кіст печінки та селезінки” (номер державної реєстрації 0199U000294.

Мета і задачі дослідження. Метою дисертаційної роботи є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на ГХ шляхом розробки методів операцій та вдосконалення техніки їх виконання, заходів профілактики інтра– та післяопераційних ускладнень, зменшення тривалості періоду тимчасової непрацездатності.

Задачі дослідження

1. Розробити методику та вдосконалити техніку виконання ХМД з приводу ГХ.

2. Вивчити зміни основних лабораторних показників гомеостазу, цитокінової відповіді, центральної гемодинаміки, реографії печінки, функції зовнішнього дихання під впливом ВХЕ та ХМД.

3. Провести порівняльний аналіз змін зазначених показників залежно від методу виконання холецистектомії.

4. Оцінити ефективність розробленої методики та вдосконаленої техніки виконання ХМД шляхом порівняльної оцінки результатів хірургічного лікування хворих на ГХ при застосуванні ВХЕ та розробленого методу ХМД.

5. На основі отриманих результатів науково обґрунтувати переваги розробленого методу ХМД у порівнянні з ВХЕ.

Обєкт дослідження: хворі на гострий холецистит.

Предмет дослідження: методи оперативного лікування хворих на ГХ.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, спірометрія з компютерною обробкою даних, інтегральна реографія тіла, реографія печінки, аналіз коагулограми, імуноферментний метод, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до розвязання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих на ГХ.

Вперше в комплексі вивченні зміни основних показників гомеостазу, центральної гемодинаміки, реографії печінки, функції зовнішнього дихання, цитокінової відповіді під впливом ХМД. Вперше вивчено динаміку зазначених показників після виконання ХМД та ступінь їх відновлення залежно від методу холецистектомії. Вперше проведено комплексну оцінку рівня якості лабораторних та функціональних показників гомеостазу при застосуванні ВХЕ та ХМД. Розроблено нову методику та вдосконалено техніку виконання ХМД з ДМК.

На основі аналізу отриманих результатів дослідження науково обґрунтовані безперечні переваги розробленого методу ХМД з ДМК у порівнянні з ВХЕ, що в умовах реального часу сприяло збільшенню частоти застосування мініінвазивних методів хірургічного лікування ГХ та поліпшенню його результатів.

Практичне значення одержаних результатів

Впровадження запропонованої методики виконання ХМД з використанням допоміжного маніпуляційного каналу (ДМК) сприяло поліпшенню умов виконання холецистектомії, розширити технічні можливості виконання операції, зменшенню частоти післяопераційних ускладнень, поліпшенню косметичного ефекту.

Застосування інструментів лапароскопічного набору дозволило вдосконалити та поліпшити технічні умови виконання ХМД.

Застосування розробленого методу пункції жовчного міхура (ЖМ) з облітерацією пункційного каналу сприяло зменшенню тривалості операції, частоти інтра– та післяопераційних ускладнень.

Доведено, що застосування розробленого методу ХМД з використанням ДМК з приводу ГХ є малотравматичним, доступним оперативним втручанням, яке дозволяє розширити показання до виконання операції, в тому числі у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями серцево–судинної та дихальної систем.

Впровадження розробленого методу ХМД з ДМК сприяло зменшенню частоти післяопераційних ускладнень у порівнянні з такою при виконанні ВХЕ, поліпшенню функціональних результатів, зменшенню тривалості періоду тимчасової непрацездатності, підвищенню якості трудової реабілітації хворих.

Застосування розробленого методу ХМД з використанням ДМК в умовах реального часу, поряд з лапароскопічними технологіями, є необхідним доповненням до мініінвазивних оперативних втручань, дозволяє розширити показання до їх застосування при лікуванні пацієнтів з ЖКХ та її ускладненнями.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора, який визначив мету і завдання дослідження, особисто обстежив 236 хворих, оперованих з приводу гострого калькульозного холециститу, проаналізував причини незадовільних результатів хірургічного лікування. Автор особисто вивчив зміни основних лабораторних показників гомеостазу, центральної гемодинаміки, реографії печінки, функції зовнішнього дихання після виконання ВХЕ – у 60 хворих, ХМД – у 60, цитокінову відповідь (вміст інтерлейкіну–1) та його динаміку після операції – у 27. Здобувачем запропонований спосіб виконання холецистектомії (Деклараційний патент № 45814А Україна), спосіб пункції ЖМ (Деклараційний патент №50609А Україна), спосіб видалення ЖМ з холецистостомою (Деклараційний патент №47061А Україна).

Автором самостійно проведена порівняльна оцінка результатів хірургічного лікування хворих на ГХ з використанням ВХЕ та запропонованого методу ХМД, здійснені аналіз та узагальнення отриманих результатів, їх статистична обробка.

На основі аналізу отриманих результатів автором науково обґрунтовані безперечні переваги методу ХМД у порівнянні з ВХЕ.

Більшість (193) хворих оперовані автором самостійно.

Автором особисто здійснений аналіз літератури з проблеми, що вивчається, проведений інформаційний пошук.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертації викладені та обговорені на: Міжнародній науковій конференції “Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997); Четвертій українській школі–семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славське, 2003); міжобласній науковій конференції “Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны” (Донецьк, 2003); міжнародній конференції хірургів “Окремі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2003).

Публікації за темою дисертації

За матеріалами дисертації опубліковані 10 наукових праць, в тому числі 7 – у вигляді статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України. Отримано 3 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків. Текст ілюстрований 17 таблицями та 21 малюнком. Список використаних джерел містить 286 посилань, з них 232 – опублікованих в країнах СНД, 54 – закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матаріали та методи дослідження

В основу работи покладений аналіз результатів обстеження та хірургічного лікування 236 хворих на ГХ, оперованих на базі хірургічного відділення Берегівської центральної районної лікарні Закарпатської області за період 1997 – 2002 рр. В перший період (з 1997 по 2000 р.) основним методом оперативного лікування хворих була ВХЕ, у другий період (2001 – 2002 рр.) – ХМД.

Під час виконання дослідження з огляду на поставлену задачу використаний наступний методичний підхід.

Хворі, оперовані з приводу ГХ, розподілені на дві групи. До основної групи включені 119 хворих, у яких виконана ХМД з ДМК, до контрольної – 117 хворих, у яких здійснено ВХЕ. Групи були співставні за віком пацієнтів, супутніми захворюваннями, ступенем тяжкості запальних змін в стінці ЖМ. Розподіл хворих за віком та методами оперативного лікування наведений в табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком та методами оперативного втручання

Вік хворих, років | Кількість хворих | Операція

абс. | % | ХМД з ДМК | ВХЕ

абс. | % | абс. | %

До 40 | 27 | 11,4 | 13 | 10,9 | 14 | 11,9

41–50 | 57 | 24,1 | 27 | 22,6 | 30 | 25,2

51–59 | 77 | 32,6 | 39 | 33,3 | 38 | 32,4

60–74 | 57 | 24,1 | 29 | 24,3 | 28 | 23,9

Старше 75 | 18 | 7,6 | 11 | 9,2 | 7 | 5,9

Разом | 236 | 100 | 119 | 100 | 117 | 100

Таким чином, у дослідженні переважали хворі віком від 51 до 59 років – 77 (32,6%). Поряд з цим значною була і кількість хворих похилого та старечого віку – 75 (31,7%).

Види оперативних втручань, здійснених з приводу ГХ, та строки їх виконання представлені в табл.2.

Таблиця 2

Види оперативних втручань та строки їх виконання у хворих на ГХ

Операція | Кількість виконаних операцій

невідкладних | термінових | відстрочених | Загалом

абс. | % | абс. | % | абс. | %

ХМД з ДМК | 4 | 3,3 | 74 | 62,1 | 41 | 34,4 | 119

ВХЕ | 9 | 7,6 | 32 | 27,3 | 76 | 64,9 | 117

Разом | 13 | 5,4 | 106 | 44,5 | 117 | 49,1 | 236

Отже, відзначене збільшення частоти виконання термінових операцій в основній групі – у 74 (62,1%) хворих, що зумовлене, насамперед, збільшенням оперативної активності. В той же час в контрольній групі у терміновому порядку оперовані 32 (27,3% ) хворих, оскільки в період застосування ВХЕ як основного виду операції виникала необхідність проведення більш тривалої передопераційної підготовки через високий ризик виникнення ускладнень, що зумовлене травматичністю втручання.

В період застосування тільки ВХЕ оперативна активність становила 51,7%, після впровадження ХМД – вона збільшилась до 93,7%. Динаміка оперативної активності представлена на рис. 1.

Рис. 1 Хірургічна активність при ГХ.

Таким чином, впровадження в хірургічну практику ХМД сприяло підвищенню оперативної активності, причому з набуттям досвіду застосування ХМД збільшувалась частота її виконання.

Так, частота виконання ХМД, беручи до уваги її безперечні переваги у порівнянні з ВХЕ, збільшилась і в 2002 р. становила 87,3%.

Виконання ХМД дозволило активізувати хірургічну тактику, збільшити частоту виконання операцій у терміновому порядку до 62,1%.

З метою поліпшення технічних умов виконання ХМД, його раціонального використання, зменшення числа інтра, - та післяопераційних ускладнень нами запропонований спосіб холецистектомії (Деклараційний патент України на винахід № 45814А) згідно з яким пара- або трансректальним розрізом довжиною 4 – 4,5 см, вскривають черевну порожнину. В проекції дна жовчного міхура розрізом довжиною 0,5 см утворюють ДМК (рис.2), через який затискачем типу Люєра проникають в черевну порожнину. Захоплюють шийку жовчного міхура та здійснюють маніпуляції жовчним міхуром (рис.3), а при необхідності – ротацію за віссю. Під прямим візуальним контролем через основний доступ виділяють та обробляють міхурову протоку і артерію, видаляють жовчний міхур. Дренують підпечінкове заглиблення поліхлорвініловим дренажем, який виводять через ДМК.

Запропонована нами методика передбачає розділення технічних прийомів операції: маніпуляції ЖМ виконують інструментами , винесеними з мінімального доступу в окремий сформований ДМК, а основні етапи операції – обробку елементів ЖМ та його видалення – через основний доступ, отже, вісь робочого каналу А –С не співпадає з віссю ДМК В – С, оскільки ці канали йдуть не паралельно, через одну апертуру, а під кутом один до одного, крізь різні точки входу в черевну порожнину (рис.4).

При обтураційному ГХ з виникненням водянки або емпієми ЖМ нами запропонований спосіб пункції жовчного міхура (Деклараційний патент України на винахід №50609А), згідно з яким по нижній його поверхні в косому напрямку пункційною голкою проколюють серозну та мізову оболонки його стінки і просувають її в слизово-підслизовому шарі на протязі 3,5 – 4 см. Проколюють слизову оболонку і проникають в порожнину ЖМ (рис5), видаляють його рідкий вміст за допомогою шприца. Після аспірації рідкого вмісту рухом в зворотньому напрямку витягають пункційну голку. При виділенні 2/3 голки з інтрамурального каналу здійснюють його облітерацію, наприклад, шляхом діатермокоагуляції.

Хворим основної та контрольної груп проведені наступні дослідження.

Загальні клінічні аналізи крові, сечі – усім; біохімічні аналізи крові (вміст загального білірубіну, прямої та непрямої його фракцій, загального білка, сечовини, залишкового азоту, активності амілази крові, трансаміназ, реакція Малена) – усім; визначення показників коагулограми (час зсідання крові – тест Лі–Уайта, активований час рекальцифікації плазми, протромбінова активність, вміст загального фібриногену, автокоагуляційний тест на 4–й та 10–й хвилинах, ретракція кровяного згортка, гематокрит, тест з етанолом) – в усіх; електрокардіографія – в усіх; езофагогастродуоденофіброскопія – у 186; реографія печінки з комп’ютерною обробкою даних – у 120; визначення показників центральної гемодинаміки з використанням методу інтегральної реографії (за М. І. Тіщенко) з компютерною обробкою даних – у 120; спірометрія з комп’ютерною обробкою даних – у 120; визначення показників цитокінової відповіді (вміст інтерлейкіну–1) – у 27.

Вивчені лабораторні показники гомеостазу, функції зовнішнього дихання, центральної гемодинаміки, реографії печінки після ХМД (у 60 хворих) та ВХЕ (у 60).

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Зміни показників гомеостазу залежно від методу холецистектомії

Лабораторні та функціональні показники гомеостазу вивчали в 1–3, 4–5–ту та 7–9–ту добу після ХМД з ДМК і порівнювали їх з аналогічними показниками у хворих після виконання ВХЕ.

Аналізуючи зміни коагулограми залежно від виду оперативного втручання, слід відзначити, що вихідні показники гемостазу у хворих на ГХ перебували в межах норми з тенденцією до гіперкоагуляції.Значні зміни показників системи гемостазу виникали в 1 – 3–тю добу після операцій у хворих контрольної групи. Так, час зсідання крові зменшився на 35% (Р < 0,05), що значно нижче показників норми. В той же час, після ХМД зниження цього показника було недостовірне (на 14,6%), його величина перебувала в межах норми. На 4 – 5–ту та 7 – 9–ту добу відзначено вірогідну різницю показників у хворих основної та контрольної груп (Р < 0,05).

Після ВХЕ відновлення показників до рівня вихідних спостерігали на 7 – 9–ту добу. В той же час після ХМД відновлення часу зсідання крові відзначали на 4 – 5–ту добу до рівня, більш високого, ніж вихідний. Активований час рекальцифікації плазми після ВХЕ зменшився на 14,6% відносно вихідного, після ХМД – на 5,1% (Р < 0,05) і перебував у межах норми. На 7 – 9–ту добу після операції цей показник перевищував вихідний у хворих обох груп, достовірної різниці між його величинами в групах не було.

Протромбінова активність в 1 – 3–тю добу після ВХЕ збільшилась на 12,6% відносно вихідних показників і становила у середньому (106,1 ± 2,0)%, після ХМД – вона практично не змінювалась і становила у середньому (99,1 ± 1,3)%, вірогідно відрізняючись від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05).

Вміст загального фібриногену після ВХЕ в 1 – 3–тю добу збільшився на 63,1% і становив у середньому (6,2 ± 0,4) г/л, після ХМД – він збільшився на 8,1%, проте, перебував на верхній межі норми і становив у середньому (4,0 ± 0,3) г/л, вірогідно відрізняючись від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05). Нормалізацію його після ВХЕ спостерігали на 7 – 9–ту добу, в основній групі зміни показника були в межах нормальних цифр з швидким відновленням до вихідних
(Р < 0,05).

Автокоагуляційний тест на 4–й хвилині в 1 – 3–тю добу після операції з використанням ВХЕ зменшився на 23,6% відносно вихідних показників, був на рівні нижче нормального і становив у середньому (16,9 ± 2,4) с, після ХМД з ДМК– зменшився на 9,6%, проте, перебував на рівні показників норми.

Автокоагуляційний тест на 10–й хвилині в 1 – 3–тю добу в контрольній групі зменшився на 14,8%, був нижче норми і становив у середньому (8,7 ± 1,3) с, в основній групі – зменшився на 4,2%, перебував у межах норми і становив у середньому (9,2 ± 1,4) с.

Ретракція кров’яного згортка в 1 – 3–тю добу в контрольній групі була збільшена на 12,4% в порівнянні з вихідними показниками і становила у середньому (64,2 ± 2,6)%; в основній групі – на 4,4%, проте, була в межах нормальних цифр. Показники гематокриту перебували в межах норми в обох групах, вірогідної різниці цих показників після ХМД з ДМК та ВХЕ не було.

Таким чином, операційна травма зумовлювала виникнення значних змін системи гемостазу, особливо у хворих похилого та старечого віку. Зазначені зміни були спричинені як травматичністю операції, що супроводжувалася активацією згортувальної системи крові, так і значними розмірами операційної рани при виконанні ВХЕ. Здійснення широкої лапаротомії супроводжується пошкодженням м’яких тканин, утворенням великої ранової площі, крововиливів, гематом, що зумовлює надходження в кров’яне русло тканинних прокоагулянтів під час виконання і після операції. Основну роль при цьому відіграє тканинний тромбопластин, який утворюється внаслідок пошкодження тканин, судин, під час розсмоктування гематом і згортків крові.

У хворих контрольної групи спостерігали значні зміни коагулограми, що потребувало їх корекції з застосуванням гепарину в середній добовій дозі до 30 000 ОД, тривалість застосування 7 – 9 діб та додаткового призначення препаратів реологічної дії. У хворих основної групи зміни в системі гемостазу мало виражені, для їх корекції середня добова доза гепарину становила до 20 000 ОД, тривалість застосування 2 – 3 доби.

Зміни функції зовнішнього дихання залежно від методу холецистектомії

При порівняльному аналізі динаміки змін функціональних показників зовнішнього дихання під впливом операційної травми в контрольній групі в 1 – 3–тю добу відзначене зниження життєвої ємності легень (ЖЄЛ) з (69,2 ± 2,4) до (58,9 ± 1,9)% від належної величини, або на 13,5% відносно вихідних показників (Р < 0,05); на 4 – 5–ту добу – до (60,1 ± 2,3)%, або на 13,2%(Р < 0,05), на 7 – 9–ту добу – до (61,9 ± 3,2)%, або на 10,6% (Р > 0,05).

В основній групі в 1 – 3–тю добу спостерігали зниження ЖЄЛ з (69,2 ± 2,4) до (64,2 ± 1,9)%, або на 7,3% відносно вихідного показника (Р > 0,05), проте, вона достовірно різнилася (Р < 0,05) від аналогічних показників після ВХЕ.

На 4 – 5–ту добу цей показник також вірогідно відрізнявся від аналогічного показника після ВХЕ і становив у середньому (67,1 ± 2,1)% (Р < 0,05).

На 7 – 9–ту добу ЖЄЛ перевищувала вихідний показник на 14% і становила у середньому (78,9 ± 2,4)% від належної величини (Р < 0,05), вірогідно відрізняючись від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05).

Форсована ЖЄЛ (ФЖЄЛ) в 1 – 3–тю добу у хворих контрольної групи була на 15,8% менше вихідного показника – відповідно (69,9 ± 3,3) та (58,9 ± 3,2)% (Р < 0,05), на 4 – 5–ту добу – становила (60,1 ± 3,2)% (Р > 0,05), на 7 – 9–ту добу – (64,2 ± 3,4)% від належної величини (Р > 0,05).

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу цей показник дещо зменшився (Р > 0,05), а на 4 – 5–ту добу – перевищував вихідний показник, достовірно відрізняючись від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05). На 7 – 9–ту добу він також достовірно різнився від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05).

Пікова обємна швидкість (ПОШ) в 1 – 3–тю добу у хворих контрольної групи була зменшена на 24,8% – з (79,9 ± 4,2) до (60,1 ± 5,2)% (Р < 0,05). На 4 – 5–ту добу вона становила у середньому (71,0 ± 5,6)%, на 7 – 9–ту добу – (82,1 ± 6,9)% від належної величини (Р > 0,05).

В основній групі хворих в 1 – 3–тю добу цей показник був зменшений на 21,3% (Р < 0,05), на 4 – 5–ту добу на 9,9% (Р > 0,05), на 7 – 9–ту добу – перевищував вихідний показник (Р > 0,05).

Миттєва обємна швидкість при досягненні 25% ФЖЄЛ (МОШ25) в 1 – 3–тю добу після операції у хворих контрольної групи зменшилась на 5,9% –з (73,4 ± 4,3) до (69,1 ± 4,1)% (Р > 0,05); на 4 – 5–ту добу – вона була на рівні вихідного показника і становила у середньому (71,2 ± 3,6)%; на 7 – 9–ту добу – була знижена на 4,4% і становила (70,2 ± 4,4)% від належної величини.

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу цей показник був зменшений на 2,9% відносно вихідного – з (73,4 ± 3,9) до (71,3 ± 4,3)%, достовірно не відрізняючись від вихідного та аналогічного показника після ВХЕ (Р > 0,05).

На 4 – 5–ту добу він на 3,8% перевищував вихідний показник, достовірно не відрізнявся від аналогічного показника після ВХЕ (Р > 0,05). На 7 – 9–ту добу він перевищував вихідний показник на 6,4%, достовірно не відрізнявся від аналогічного показника після ВХЕ (Р > 0,05).

МОШ50 в 1 – 3–тю добу в контрольній групі зменшилась на 4,5% – з (56,2 ± 4,1) до (53,7 ± 6,2)%, на 4 – 5–ту добу – збільшилась на 9% – з (56,2 41) до (61,3 ± 5,2)%, на 7 – 9–ту добу була збільшена на 6,9% і становила у середньому – (60,1 ± 5,1)% від належної величини без достовірної різниці відносно вихідного показника (Р > 0,05).

У хворих основної групі цей показник зменшився на 4,1%, на 4 – 5–ту добу збільшився на 11,9%, 7 – 9–ту добу – перевищував вихідний показник на 11,6% (Р > 0,05). Достовірна різниця показників між групами не встановлена (Р > 0,05).

МОШ75 в 1 – 3–тю добу у хворих контрольної групи була зменшена на 9,9% – з (59,8 ± 1,4) до (53,9 ± 1,2)% (Р < 0,05) відносно вихідного показника; на 4 – 5–ту та 7 – 9–ту добу – залишалась меншою на 12,4% за вихідний показник, на 7 – 9–ту добу – була меншою на 2,6%, проте, різниця була недостовірною (Р > 0,05).

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу цей показник був зменшеним на 4,1% (Р > 0,05), достовірно відрізняючись від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05). На 4 – 5–ту добу він був ще на 6,2% меншим, достовірно відрізняючись від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05); на 7 – 9–ту добу – наближався до вихідного показника, достовірна різниця відносно аналогічного показника після ВХЕ не відзначена (Р > 0,05).

Середня обємна швидкість в інтервалі 25–75% ФЖЄЛ (СОШ25–75) у хворих, оперованих за стандартним способом, в 1 – 3–тю добу зменшилась на 4,2% – з (58,3 ± 4,8) до (55,9 ± 5,4)%, на 4 – 5–ту добу – на 3,7% і становила у середньому (56,2 ± 3,4)%, на 7 – 9–ту добу – (58,0 ± 5,1)% і наближалася до вихідних показників.

У хворих, яким здійснено ХМД з ДМК, цей показник зменшився на 3,3%, на 4 – 5–ту добу – був більшим на 2,7% за вихідний показник, на 7 – 9–ту добу – більший на 4,3% за вихідний показник. Достовірної різниці показника між групами не було (Р > 0,05).

Обєм форсованого вижоху за 1–шу секунду (ОФВ1) у хворих контрольної груп в 1 – 3–тю добу був на 9% менше вихідного, на 4 – 5–ту добу – на 6,5%, на 7 – 9–ту добу – на 6,4% перевищував вихідний показник.

У хворих основної групи в 1 –3–тю добу цей показник був на 1,9% менше за вихідний, на 4 – 5–ту добу – перевищував його на 14,1% (Р < 0,05), достовірно відрізняючись від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05); на 7 – 9–ту добу – перевищував вихідний показник на 13,6% (Р < 0,05).

Таким чином, при ГХ показники функції зовнішнього дихання до операції, особливо ємкісні та ємкісно–швидкісні, мали тенденцію до погіршення. Після усунення джерела запального процесу у віддаленому післяопераційному періоді відзначали поліпшення цих показників відносно вихідних. Найбільш виражені зміни спостерігали в 1 – 3–тю добу після операції у хворих контрольної групи, що зумовлене на нашу думку, насамперед наявністю вираженого больового синдрому в ділянці операційної рани, посттравматичного парезу кишечника, порушенням внаслідок цього дихальної екскурсії діафрагми та легень, пізньою активізацією, що спричиняло виникнення бронхолегеневих ускладнень і супроводжувалося порушенням прохідності бронхів малого діаметра. Чим меншою була тяжкість операційної травми, тим швидше відновлювалися показники функції зовнішнього дихання, які під впливом стандартної терапії після усунення запального процесу в черевній порожнині перевищували вихідні показники.

Зміни показників центральної гемодинаміки залежно від методу холецистектомії

Аналізуючи зміни показників центральної гемодинаміки, ми встановили, що ударний обєм кровообігу (УОК) у хворих контрольної групи в 1 – 3–тю добу був на 8,5% менше вихідного показника (Р < 0,05), на 4 – 5–ту добу – на 0,8%, на 7 – 9–ту добу – наближався до нього. У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу УОК був практично не змінений, достовірно не відрізнявся від аналогічного показника після ВХЕ, на 4 – 5–ту добу – він перевищував вихідний показник на 2,6%, на 7 – 9–ту добу – на 2,1%.

Ударний індекс (УІ) у хворих контрольної групи в 1 – 3–тю добу був зменшений на 24,4% відносно вихідного показника (Р < 0,05), на 4 – 5–ту добу – на 21,7% (Р < 0,05), на 7 – 9–ту добу – наближався до вихідного показника.

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу цей показник був зменшений на 3% відносно вихідного, достовірно відрізнявся від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05); на 4 – 5–ту добу – він на 17,7% перевищував вихідний показник (Р < 0,05) та достовірно різнився від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05); на 7 – 9–ту добу – він був на 16,8% вищим від вихідного показника (Р < 0,05) і достовірно різнився від показника після ВХЕ (Р < 0,05).

Серцевий індекс (СІ) у хворих контрольної групи в 1 –3–тю добу зменшився на 16% відносно вихідного показника, на 4 – 5–ту добу – на 12%, на 7 – 9–ту добу – на 4%.

У хворих основної групи СІ в 1 – 3–тю добу зменшився на 4% відносно вихідного показника, на 4 – 5–ту добу – перевищував його на 16%, на 7 – 9–ту добу – на 12%.

Індекс хвилинної роботи серця (ІХРС) у хворих контрольної групи в 1 – 3–тю добу був на 13,9% менше вихідного, на 4 – 5–ту добу – на 5,6%, на 7 – 9–ту добу – не змінювався.

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу він був на 2,8% менше, на 4 – 5–ту добу – на 36,1% перевищував вихідний показник (Р < 0,05), достовірно відрізнявся від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05); на 7 – 9–ту добу – на 30,5% був вищим вихідного показника (Р < 0,05), достовірно відрізнявся від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05).

Індекс ударної роботи серця (ІУРС) у хворих контрольної групи в 1 – 3–тю добу зменшився на 13,2% відносно вихідного показника (Р < 0,05), на 4 – 5–ту добу – на 15,5% (Р < 0,05), на 7 – 9–ту добу – був на 4,1% нижчим від вихідного показника, проте, залишався в межах нормальних величин.У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу цей показник зменшився на 3,9% відносно вихідного, на 4 – 5–ту добу – перевищував його на 5,5%, на 7 – 9–ту добу – на 6,3%, достовірно різнився від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05) і перебував у межах нормальних величин.

При вивченні змін питомого периферичного опору (ППО) відзначали збільшення його вихідних показників у порівнянні з показниками норми. В 1 – 3–тю добу після ВХЕ він збільшився на 2,1%, на 4 – 5–ту добу – зменшився на 23,3% відносно вихідного показника (Р < 0,05), проте, перевищував показник норми; на 7 – 9–ту добу – він дещо збільшився, був на 22% нижчим відносно вихідного показника (Р < 0,05), проте перевищував показники норми.

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу цей показник був на 3,8%, на 4 – 5–ту добу – на 41,7% менше вихідних показників, проте, перебував у межах норми (Р < 0,05); на 7 – 9–ту добу – був на 39,8% менше вихідного показника (Р < 0,05) і достовірно різнився від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05), не виходячи за межі норми.

Обємна швидкість вигнання крові (ОШВ) у хворих контрольної групи в 1 – 3–тю добу була на 37,1%, на 4 – 5–ту добу – на 25,2%, на 7 – 9–ту добу – на 28,9% менше вихідного показника. У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу цей показник був на 7,3% менше вихідного, на 4 – 5–ту добу – на 7,3% перевищував вихідний показник, на 7 – 9–ту добу – на 6%, не виходячи за межі показників норми. Достовірних розбіжностей цього показника в порівнюваних групах хворих не виявлено.

Потужність лівого шлуночка (ПЛШ) у хворих контрольної групи в 1 – 3–тю добу була на 10,6%, на 4 – 5–ту добу – на 5,3%, на 7 – 9–ту добу – на 7,9% менше вихідного показника.

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу цей показник був на 5,3% менше вихідного, на 4 – 5–ту добу – на 7,8%, на 7 – 9–ту добу – на 10,5%, не виходячи за межі норми.

Таким чином, встановлено, що оперативне втручання є не тільки основним лікувальним засобом, а й потужним фактором агресії, який супроводжується підвищенням ППО, кардіодепресивним ефектом, особливо у пацієнтів похилого та старечого віку з супутніми захворюваннями. Тривале підвищення периферичного опору внаслідок існуючих захворювань та значної операційної травми зумовило зниження показників ПЛШ, що спричинило загрозу виникнення гострої серцевої недостатності.

Зміни показників реографії печінки залежно від методу холецистектомії

При вивченні віхідних показників реографії печінки відзначене підвищення тонусу регіонарних артерій великого та середнього діаметра (ТРАВСД), середнього та малого діаметра (ТРАСМД), хвилинного артеріального кровонаповнення (ХАК).

Під час вивчення динаміки показників печінки відзначене збільшення пульсового артеріального наповнення (ПАК) (систолічного) в 1 – 3–тю добу у хворих контрольної групи на 8,3% відносно вихідного показника, що перевищувало межі норми, на 4 – 5–ту добу – воно зменшувалося на 10,5%, на 7 – 9–ту добу – на 18,8% відносно вихідного показника, не перевищуючи верхньої межі норми.

У хворих основної групи в 1–3–тю добу цей показник майже не змінювався, на 4 – 5–ту добу – зменшувався до норми, на 7 – 9–ту добу – був у межах показників норми.

Різниця динаміки показників еластичності магістральних артерій (ЕМА) в обох групах була недостовірною.

Тонус регіонарних судин великого діаметра (ТРАВД) у хворих контрольної групи в 1 – 3–тю добу на 16,3% перевищував вихідний показник, на 4 – 5–ту добу – на 6%, на 7 – 9–ту добу – дещо перевищував показники норми, хоча був меншим вихідного показника на 1,9%.

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу ТРАВД був підвищений на 9,6% відносно вихідного показника, на 4 – 5–ту добу – на 5,4%, на 7 – 9–ту добу – дещо зменшувався, проте, був вищим за показник норми.

ТРАВСД у хворих контрольної групи в 1 – 3–тю добу на 14% перевищував вихідний показник, а також показники норми (Р < 0,05). На 4 – 5–ту добу – він перевищував показники норми і був вищим на 33,6% за вихідний показник (Р < 0,05). На 7 – 9–ту добу – зменшився майже до вихідного показника, проте, перевищував показники норми.

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу цей показник був підвищений на 6,5%, перевищував показник норми (Р < 0,05) і достовірно відрізнявся від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05). На 4 – 5–ту добу він перевищував показник норми і вихідні показники на 4,6%, достовірно відрізняючись від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05). На 7 – 9–ту добу він зменшився до вихідного показника, проте, перевищував показник норми.

ТРАСМД у хворих, оперованих з використанням методу ВХЕ, в 1 – 3–тю добу після операції був на 29,6% більше вихідних показників (Р < 0,05). На 4 – 5–ту добу він збільшився на 70,3% відносно вихідного показника (Р < 0,05), на 7 – 9–ту добу – наближався до вихідного рівня, проте, перевищував показники норми.

У хворих, оперованих з застосуванням мінімального доступу, в 1 – 3–тю добу відзначали збільшення ТРАСМД на 10,9% відносно вихідних показників, він перевищував показники норми (Р < 0,05) і достовірно різнився від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05). На 4 – 5–ту добу він зменшився до рівня норми і на 7,9% – відносно вихідних показників, достовірно відрізняючись від аналогічного показника після ВХЕ (Р < 0,05). На 7 – 9–ту добу він перевищував показники норми, хоча зменшився на 4,7% відносно вихідного показника.

Достовірні розбіжності швидкості наповнення артерій (ШНА) після ХМД та ВХЕ в усі строки спостереження не виявлені.

Вихідний показник ХАК у хворих контрольної групи був значно підвищений і становив 101,1, в 1 – 3–тю добу після операції він дещо зменшився до 98,4, на 4 – 5–ту добу – перевищував показник норми і становив109,2, на 7 – 9–ту добу – залишався вищим показника норми.

У хворих основної групи в 1 – 3–тю добу після операції цей показник був зменшений відносно вихідного і становив 98,2, проте перевищував показник норми; на 4 – 5–ту добу відзначено тенденцію до його збільшеннядо 103,3 на 7 – 9–ту добу – він перевищував показники норми і становив 114,9.Вірогідна різниця показників у хворих після виконання ХМД та