МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кожаков Віталій Леонідович

УДК: 618.3-008.6+618.36

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ДІАГНОСТИКА СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ПІЗНІХ ГЕСТОЗІВ ТА ЕФЕКТИВНОСТІ ТЕРАПІЇ

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор

Запорожан Валерій Миколайович

Одеський державний медичний університет

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, заслужений діяч науки та техніки України,

професор Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2, м. Одеса

доктор медичних наук, Корнацька Алла Григорівна,

Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

головний науковий співробітник відділення планування сім’ї

та статевого розвитку дітей та підлітків, м. Київ

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, м.Київ,

Захист відбудеться “11” лютого 2003 року о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий “9” січня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., ст.н.сп. Соболєв Р.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота пізніх гестозів, за даними різних авторів, коливається в межах 7-10% (В. М. Запорожан, 2000; О. О. Зелінський, 1999; Г. М. Савельева и соавт., 1991). При цьому до числа патологій, що ускладнюють перебіг пізніх гестозів відноситься досить широкий спектр захворювань та синдромальних комплексів в різноманітних сполученнях, які передаються або загострюються в пізні терміни вагітності (D. A. Duley, J. Mac Gillivzey, 1988). Дискутуються багато підходів до прогнозування ступеня тяжкості пізніх гестозів, але, на думку Х.С.С. Валленберга (1998), більшість підходів виявилися малоефективними, тому що “не існує достовірних біохімічних або біофізичних тестів оцінки ризику розвитку ускладнень, що викликані вагітністю”. Складність даної проблеми полягає у тому, що прогноз повинен будуватися на основі полісистемного аналізу із урахуванням як умов внутрішньоутробного розвитку плода, так і функціональної дисрегуляції материнського організму. Методи тестування функціональної дисрегуляції не можуть зводитися до визначення сувороспецифічних маркерів патологій, а повинні будуватися на дослідженні функціональної достатності індивідуальних міжсистемних взаємин.

У сучасній акушерській практиці усе більше уваги зосереджується на методах, які забезпечують багатопараметрову та багатосистемну діагностику. Мова про багатопараметрову доплерівську артеріографію (Е. П. Затикян, Е. Ю. Демченко, 1996) у сполученні з комплексним дослідженням крові та імунної системи (Н. В. Башмакова и соавт., 1998), про комплексне дослідження систем перекисного окислювання ліпідів та білків (А. Г. Корнацкая, 1996; Л. В. Василенко, Л. А. Лернер, 1999; І. І. Іванов, 1999), про мембранні імуномодифікації (Г. Т. Сухих и соавт., 1998; В. М. Запорожан та співавт., 2000) та ін. Інформативність наведених вище підходів не викликає сумнівів. Однак на шляху впровадження їх до акушерської практики є чимало труднощів, пов'язаних зі складністю та затратністю одних підходів, з інвазійністю інших та із неуніфікованістю третіх. Ось чому залишається актуальним пошук інших багатопараметрових підходів, що забезпечують подолання перерахованих труднощів.

Наша увага була зосереджена на методі лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС) біологічних рідин, який в останні роки широко впроваджується в практику багатьох медичних напрямків (Ю.И. Бажора и соавт., 1998; Ю.И. Бажора, Л. А. Носкин, 2002).

Перевагою методу є те, що за допомогою уніфікованого підходу видається можливим вивчення субфракційного складу будь-яких біологічних рідин: від сироватки/плазми крові (А. В. Ломакин и соавт., 1999), сечі (Н. А. Лисовая, 1999; І. В. Рачок, 2001) до ротоглоткових змивів та конденсатів вологи видихуваного повітря (О. И. Сазонец, 1997; С. П. Пашолок, 2002) і слізної рідини (Н. Н. Хлебников, 1999). Субфракційний склад рідин визначається в широкому діапазоні молекулярних гідродинамічних радіусів (від 1 нм до 10000 нм), що дає змогу фіксувати багатопараметрові співвідношення в метаболізмі низькомолекулярних протеїнів, високомолекулярних гліколіпопротеїнів, імунних комплексів різного полімерного складу тощо.

Наявний набір апробаційних досліджень дає нам можливість розраховувати на те, що в питаннях прогнозування та діагностики ступеня тяжкості пізніх гестозів субфракційний склад піхвових змивів може відображати об'єктивну картину регуляції метаболізму в тканинах родових шляхів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР галузевого конкурсу МОЗ України “Розробка методів діагностики й оцінки ефективності фармакотерапії специфічних та неспецифічнихінфекційно-запальних захворювань на основі молекулярно-генетичних і біофізічних технологій” (№ державної реєстрації 0199U000262), яка виконувалася в рамках науково-технічної програми 01.01. – “Охорона генофонду населення України”. Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності прогнозування та діагностики ступеня тяжкості пізнього гестозу та застосованої терапії.

Для досягнення мети були поставлені задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об'єкт дослідження – пізні гестози вагітних.

Предмет дослідження – діагностика та прогнозування тяжкості пізніх гестозів методом лазерної кореляційної спектроскопії.

Методи дослідження – загальноклінічні (збір анамнезу, об'єктивне обстеження, клініко-лабораторні), метод лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС).

Наукова новизна роботи. Вперше здійснено аналіз субфракційного складу піхвових змивів у широкому діапазоні розмірів біомолекул та ідентифіковані найбільш інформативно значимі біоінгредієнти, що відображають функціональну спрямованість метаболізму в клітинах тканин родових шляхів.

Вперше доведено, що в залежності від терміну вагітності, віку вагітних та числа попередніх вагітностей змінюються співвідношення імуномодифікуючих та інтоксикаційно-дистрофічних процесів у тканинах родових шляхів, які виявляються за допомогою ЛКС.

Вперше показано, що на основі реєстрації внеску імуномодифікуючих та інтоксикаційно-дистрофічних процесів можна диференціювати тяжкість супутніх пізнім термінам вагітності патологій: анемій, гестозів, ендокринних порушень, запальних процесів з боку дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту та нирок.

При порівнянні ЛКС зрушень у піхвових змивах, сечі та ротоглоткових змивах установлені критерії, які дають змогу визначати характер внутрішніх та міжсистемних порушень на різних термінах вагітності при різних супутніх захворюваннях.

На основі встановлення характеру обтяженості різних ЛКС зрушень у піхвових змивах обґрунтовані принципи патогенетичної терапії пізніх гестозів.

Практична значимість отриманих результатів. Для акушерсько-гінекологічної практики запропоновано новий експресний, неінвазивний та об'єктивний метод аналізу субфракційного складу піхвових змивів.

Доведено, що за допомогою ЛКС піхвових змивів можна реєструвати субфракційні зміни в тканинах родових шляхів, що залежать від терміну вагітності, віку вагітних і числа попередніх вагітностей.

Показано, що реєстровані ЛКС зрушення піхвових змивів патогномонічні основним симптомокомплексам супутніх захворювань та відображають тяжкість перебігу пізного гестозу.

Рівень інформативності методу ЛКС піхвових змивів перевищує рівень звичайно прийнятих в акушерсько-гінекологічній практиці біохімічних, цитологічних та інших підходів: визначення рівня протеїнурії, лейкоцитурії; бактеріального обсіменіння, епітеліального та лейкоцитарного вмісту піхвових мазків.

Показано, що за напрямками ЛКС зрушень у піхвових змивах, сечі та ротоглоткових змивах, можна реєструвати ступінь дисрегуляції метаболізму на мікро- і макросистемному рівнях.

Продемонстровано принципову можливість створення ефективної експертної системи, що прогнозує обтяженість пізніх термінів вагітності, а також обґрунтовує адресатність комплексних терапевтичних заходів.

Особистий внесок автора. Автором самостійно проведено науково-інформаційний пошук, сформульовані мета та задачі дослідження, визначені методичні підходи, розроблений кластерний аналіз індивідуальних ЛКС гістограм піхвових змивів, клініко-лабораторне обстеження та лікування вагітних із пізніми гестозами. За матеріалами роботи опубліковано 3 статті в профільних журналах, особистий внесок здобувача в роботах склав 70%. Науковий аналіз, статистична обробка, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій виконана безпосередньо дисертантом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на IX конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ). (Луганськ – Київ- Чикаго, 2002 ), 67-ій підсумковій науковій конференціі студентів і молодих вчених ОДМУ (Одеса, 1998), 68-ій підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених ОДМУ (Одеса, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 статті в профільних журналах за фахом, акредитованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на винахід, інші роботи в матеріалах конференцій та симпозіумів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 131 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, опису методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 9 рисунками, 28 таблицями. Список використаної літератури складає 231 наукових джерел, з них 168 вітчизняних і 63 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ зміст РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під постійним наглядом знаходилося 111 вагітних жінок (віком від 20 до 36 років), що були поділені на дві групи. До першої групи увійшли 82 вагітні жінки з діагнозом пізній гестоз до проведення специфічної терапії. Саме в цій групі вагітних була вперше відпрацьована методика взяття піхвових змивів, розроблений семіотичний класифікатор піхвових змивів, оцінений внесок екстрагенітальної патології у перебіг пізнього гестозу та встановлено чутливість методу ЛКС стосовно традиційних клініко-лабораторних методів дослідження. До другої групи зарахували 29 вагітних із діагнозом пізній гестоз, що отримали традиційне комплексне медикаментозне лікування.

Під час клінічного обстеження у всіх жінок вивчалося таке: скарги, вік, анамнез життя та соматичних захворювань, особливості попередніх вагітностей та пологів, перебіг дійсної вагітності, особливості менструальної та репродуктивної функції.

До клінічних методів дослідження увійшли традиційні клініко-лабораторні показники крові, сечі, піхвових мазків згідно із загальноприйнятими методиками.

Для оцінки тканинного метаболізму слизової оболонки піхви, ротової порожнини та сечовидільної системи за методом ЛКС використовували лазерний кореляційний спектрометр ЛКС-03 (“Интокс”, Росія) з потужністю лазера 8 мВт, довжиною хвилі 0,633мкм. Реєстрацію кореляційних функцій здійснювали в інтервалі 6,37 мсек при одномоментному кроці 31,8 мсек. Результати ЛКС-метрії оцінювалися за допомогою комп'ютерних програм “Семіотичний класифікатор” (Санкт-Петербург, Інститут ядерної фізики РАН). Дослідження проводилися в лабораторії НДІ експериментальної та клінічної біофізики, (м. Одеса).

Статистична обробка результатів ЛКС аналізу біологічних рідин здійснювалася за допомогою програм дискретної ідентифікації ЛК-спектрів, відповідно до рекомендацій (Ю.І. Бажора та співав., 1999, 2001)

Результати дослідження та їх обговорення. Для створення класифікатора ЛК-спектрів піхвових змивів нами вивчено 210 зразків піхвових змивів, отриманих від 82 вагітних жінок з пізнім гестозом у терміні вагітності (від 28 до 38 тижнів вагітності) з різним спектром супутніх патологій.

На першому етапі за сумарним ЛК-спектром усіх вивчених піхвових змивів були встановлені інформативні зони спектра. Під інформативними зонами розуміють ті дискретні ділянки сумарного ЛК-спектра, в яких реєструються окремі моди (I – 1-50 нм; II - 51-200 нм; III – 201-400 нм; IV – 401 нм і більш). Потім, за аналогією до створених класифікаторів ЛК-спектрів інших біологічних рідин, був визначений базисний нормологічний варіант спектра.

Дискретний аналіз цього спектра подано на рис. 1, з якого видно, що основна світлорозсіююча ефективність припадає на 3 зону спектра. Трансформація даної моди в 2 та 1 зону відображають рівень деградації біосубстратів у піхвових змивах (менша деградація в 2 і більша в 1 зону), а трансформації, орієнтовані щодо 4 зони, відображають рівень полімеризації біосубстратів.

У численних дослідженнях, проведених з іншими біологічними рідинами (сеча, ротоглоткові змиви, конденсати вологи видихуваного повітря тощо) було доведено, що низькомолекулярні зрушення в ЛК-спектрах пов'язані з переважанням у клітинному метаболізмі інтоксикаційно-дистрофічних процесів, а високо- молекулярні зрушення відображають рівень модифікованості гуморального імунітету. Тому в семіотичному обґрунтуванні окремих зрушень ЛК-спектрів піхвових змивів ми використовували аналогічну систему позначок.

У подальшому методами програмного кластерного аналізу були визначені частоти помітностівідповідних зрушень серед усіх вивчених (210) зразків піхвових змивів і встановлені 8 основних семіотичних груп, кожна з яких припускає 3 ступеневу градацію за виразністю.

Подальша задача створеного класифікатора полягала у визначенні відношення ідентифікованого зразка до одного з основних кластерів. На основі наведених і цитованих вище робіт нами окреслено “ступінь патологічної обтяженості” індивідуальних зрушень у піхвових змивах (рис.2). Відповідно до запропонованої схеми, зареєстровані трансформації ЛК-спектрів мають 2 напрямки: ліворуч позначені імуномодифіковані напрямки, а праворуч - інтоксикаційно-дистрофічні. Зверху донизу передбачається показати передбачається наростання “патологічної обтяженості” у спектральних зрушеннях. При цьому середнє значення мають тільки змішані інтоксикаційно-подібні й алерго-подібні зрушень, що відображають одночасний внесок різноспрямованих процесів.

У подальших дослідженнях, відповідно до вставлених задач, визначалась частота помітності окремих зрушень у піхвових змивах залежно від віку вагітних, терміну вагітності та кількості попередніх вагітностей (рис. 3).

У результаті проведених досліджень нами встановлено, що імуномодифіковані зрушення частіше (у 1,5 – 3 рази) зустрічалися у вагітних у термінах вагітності до 36 тижнів, у віці після 30 років і у повторнородящих. У вагітних з вагітністю понад 36 тижнів у віці до 30 років та в першородящих значно частіше виявляються інтоксикаційно-дистрофічні процеси в тканинах родових шляхів, що, відповідно до схеми патологічної обтяженості, належить до менш сприятливих зрушень.

Багато дослідників вважають, що процесам метаболічної дисрегуляції в тканинах родових шляхів передує первинна модифікованість клітинних мембран, що надалі може призвести до тканинного некробіозу (теорія “мезальянсу трофобласта та децидуальних клітин”) (Х.С.С. Валленберга, 1998). Отже, інтоксикаційно-дистрофічним процесам повинні передувати імуномодифікаційні зрушення. Оскільки за більш тривалих термінів вагітності ймовірність наростання інтоксикаційно-дистрофічних процесів збільшується, то цілком очевидно, що в більш ранні терміни вагітності внесок імуномодифікаційних зрушень повинен переважати; саме дана відповідність зареєстрована в наших дослідженнях.

Припускають, що зі збільшенням числа попередніх вагітностей в організмі наростає і стійкість щодо розвитку некробіотичних процесів у тканинах піхви. Тому, у групі повторнородящих внесок імуномодифікуючих кластерів був вищий, ніж у першородящих. Таким чином, ми одержали обґрунтовану аргументацію запропонованої схеми кластеризації ЛК-спектрів піхвових змивів.

У подальших дослідженнях ми встановили, ступінь кореляції субфракційного складу ЛК-спектрів піхвових змивів із супутньою екстрагенітальною патологією (рис. 4).

При гіпоксіях, що супроводжують анемію, більшість авторів визнають провідну роль дистрофічних процесів у тканинах у фіксації патологічного сліду. У групі вагітних з анеміями внесок дистрофічноподібних зрушень найбільш високий - 60%, що цілком відповідає патогенетичним основам анемій.

Досить чіткі відповідності були отримані нами при аналізі інших супутніх патологій. При ожирінні різко переважали інтоксикаційноподібні зрушення; при запальних процесах з боку дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту більш виражені алергоподібні зрушення, а при пізніх гестозах у сполученні з пієлонефритом – переважали виражені інтоксикаційно-дистрофічні та змішані алерго-інтоксикаційні зрушення.

Настільки виражена диференціація зрушень у залежності від природи клінічно верифікованого патологічного процесу не досягалася при комплексному біохімічному та цитологічному дослідженні сечі та піхвових мазків. Таким чином, апробований підхід не поступається традиційним методам у експресності, помітно перевершує їх за автоматизованістю, об'єктивністю і, головне, за чутливістю й інформативністю. Перевагу за чутливістю було обґрунтовано тією обставиною, що порівнювані методи фіксації патологічної обтяженості давали інформативно значимі висновки при різних клінічно верифікованих патологіях у 30-40% ідентифікацій, а часто й менше 20%. У той час, як на основі ЛКС піхвових змивів інформативні висновки реєструвалися в переважній більшості ідентифікацій - до 90%.

Після виявлення патологічної єдності параметрів ЛКС піхвових змивів із різними супутніми захворюваннями, увага була зосереджина на проблемі сполучності ЛКС зрушень у піхвових змивах із ЛКС зрушеннями в сечі і ротоглоткових змивах. ЛКС зрушення в сечі відображає рівень функціональної дисрегуляції в клітинних елементах ниркової системи (Н. А. Лисовая, 1999; І. В. Рачок 2001), а ЛКС зрушення в ротоглоткових змивах відображає рівень функціональної дисрегуляції в клітинах дихальних шляхів та верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Тому, за ступенем збігів різних напрямків зрушень у кожній з наведених систем можна вирішувати ряд принципових діагностичних задач.

По-перше, можна визначити переважаючий внесок інших системних розладів до патологічної обтяженості організму. По-друге, за критерієм локалізованості процесу (рівню розбіжностей ЛКС зрушень у піхвових змивах із ЛКС зрушеннями в сечі та ротоглоткових змивах) можна судити про характер місцевих та системних розладів при пізньому гестозі (рис. 5).

Сполучуваність зрушень у піхвових змивах досить висока відносно сечі – 65% та помітно поступається порівняно із ротоглотковими змивами – 45%. Ці показники відображають відому закономірність про більш часте ураження при пізніх гестозах сечовидільної системи. Важливо і те, що цей факт підтверджується комплексними ЛКС дослідженнями біологічних рідин, що характеризують рівень ураження окремих тканин при пізньому гестозі.

Отримані результати рівня локалізованості патологічного процесу мають важливе значення для прогнозу характеру та тяжкості перебігу пізніх гестозів для кожної пацієнтки.

В проблемі аналізу ефективності терапії пізніх гестозів принципово важливим видається питання про можливість об'єктивного індивідуального прогнозу.

З цією метою для кожної з 29 вагітних, які отримували лікування пізнього гестозу, ми оцінювали спрямованість та виразність метаболічних зрушень у тканинах родових шляхів за допомогою ЛКС піхвових змивів. В усіх спостереженнях протягом двох тижнів використовували комплексну терапію: антианемічні, седативні й антигістамінні препарати; гіпотензивні та сечогінні препарати; препарати для нормалізації волемічних показників, реологічних та коагуляційних властивостей крові; препарати для профілактики гіпоксії. Ефективність терапії оцінювалась в двотижневий термін її проведення.

Шкала оцінки ефективності лікування містила в собі наступні градації: позитивна динаміка - більш обтяжені зрушення змінювались після лікування на менш обтяжені (або виражене на помірковано виражене); негативна динаміка - діагнози до та після лікування збігалися, або після лікування зрушення були більш обтяженими, ніж до лікування.

На основі отриманих результатів тільки в 2 (7%) випадках ми зустрілися із неінтерпретованими варіантами, в яких на старті лікування відзначалися нормологічноподібні ЛК-спектри, які після лікування змінилися помірно-алергоподібними.

Складність прогнозу в даних спостереженнях пов'язана з тим, що помірно-виражені алергоподібні зрушення (на основі проведеної в роботі клініко-лабораторної верифікації) не належать до числа помітно обтяжених (рис.2) та часто відображають фізіологічно адекватну стадію тканинної адаптації. Нормологічноподібні ЛК- спектри прийнято за умовну норму, щодо якої вибудовувалася інша схема диференціації ЛК-спектрів. Тому при зазначених трансформаціях на рівні досягнутої інформативності класифікатора ЛК-спектрів об'єктивний рівень прогнозу подібних варіантів видається ще мало обґрунтованим.

Таким чином, відповідно до поставлених задач, з’явилася можливість апробувати ЛКС піхвових змивів у режимі раннього прогнозування терапевтичного ефекту. Відразу відзначимо, що клінічні висновки про адекватність комплексу використованих заходів ґрунтувалась на позитивній кінетиці основних симптомів пізніх гестозів (поліпшення загального самопочуття, зниження набряклості, нормалізація артеріального тиску), у той час як більшість клініко-лабораторних показників, як правило, були неінформативними (вони встановлювали патологічні зміни тільки в 9(30%) вагітних на мінімально значимих рівнях та в досить різноманітному сполученні). У цих умовах значимість субфракційних зрушень у ЛК-спектрах піхвових змивів особливо підкреслюється.

Позитивний ефект лікування на основі аналізу ЛК-спектрів піхвових змивів зареєстрований у 15 (52%), а відсутність ефекту – у 11 (37%) спостереженнях (рис. 6).

Аналізуючи структуру позитивних висновків, нами простежуються такі закономірності. У 7 (24%) спостереженнях, де на початку лікування реєструвався виражені алергоподібн зрушення, за два тижні лікування у 5 (70%) спостереженнях не зареєстровано позитивного ефекту терапії (субфракційний склад спектрів залишився без змін), і тільки у 2 (30%) спостереженнях він виявився позитивним - спектри трансформувалися в помірно виражені алергоподібні. У той час із 14 (48%) спостережень, у яких на початку лікування реєструвалися інтоксикаційно- і дистрофічноподібні зрушення, позитивний ефект зареєстрований у 8 (57%) спостереженнях, де наприкінці лікування фіксувалися нормологічноподібні зрушення. Отримані оцінки ефективності терапії пізніх гестозів на підставі ЛКС піхвових змивів роблять можливим зробити такий підсумок. Достатній лікувальний ефект багато в чому залежить від природи метаболічної дисрегуляції. Можливо тому, інтоксикаційно-дистрофічні зрушення виявилися більш чутливими до комплексної терапії, ніж виражені імунно-модифікуючі зрушення. До комплексу лікувальних заходів було додано набір загальнозміцнювальної терапії, але їх імунокорегуюча активність, яка є достатньою, очевидно, для корекції помірно виражених алергоподібних зрушень, виявляється малоефективною для корекції виражених імунних модифікацій, що потребує використання більш спрямованих терапевтичних препаратів, що мають імунотропну дію.

Таким чином, метод лазерної кореляційної спектроскопії піхвових змивів є високоінформативним як у простій та експресній тестовій системі, так і для оцінки ефективності проведеної терапії.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної акушерсько-гінекологічної задачі пошуку нових високоінформативних методів діагностики та прогнозування ступеня тяжкості пізніх гестозів, а також оцінки ефективності застосовуваного лікування у вагітних з пізнім гестозом, шляхом впровадження до комплексного обстеження методу лазерної кореляційної спектроскопії піхвових змивів.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Список ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ

ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

АНОТАЦІЯ

Кожаков В.Л. Прогнозування та діагностика ступеня тяжкості пізніх гестозів та ефективністі терапії.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01. – акушерство і гінекологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2003.

Дисертація присвячена вивченню субфракційного складу піхвових змивів у вагітних із пізнім гестозом методом лазерної кореляційної спектроскопії, який пропонується до застосування в клінічній та лабораторній практиці.

Досліджено субфракційний склад піхвових змивів у 111 вагітних із пізним гестозом.

На підставі серії досліджень встановлено, що при вагітності до 36 тижнів, у віці після 30 років та у повторнородящих спостерігались імуномодифікуючі зрушення. У вагітних в термінах вагітності понад 36 тижнів у віці до 30 років та у першородящих спостерігались інтоксикаційно-дистрофичні зрушення.

Під час розгляду та оцінюванні впливу екстрагенітальної патології найбільш вираженими патологічні зрушення були у вагітних з анемією, менш вираженими - у вагітних з ожирінням та запальними процесами верхніх дихальних шляхів, середній за ступенем тяжкості стан відзначався у вагітних із порушеннями сечовидільної системи.

При проведенні оцінки комплексної терапії вагітних жінок визначена позитивна динаміка у жінок з інтоксикаційно-дистрофічними зрушеннями у піхвових змивах, в той час як при виражених алергоподібних зрушеннях позитивна динаміка не виявлена.

Ключові слова: пізний гестоз, субфракційні зрушення, піхвови змиви, семіотичний класифікатор, лазерна кореляційна спектроскопія (ЛКС).

Аннотация

Кожаков В.Л. Прогнозирование и диагностика степени тяжести поздних гестозов и эффективности терапии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2003.

Диссертация посвящена изучению субфракционных сдвигов во влагалищных смывах у беременных с поздним гестозом методом лазерной корреляционной спектроскопии на основании субфракционного состава влагалищных смывов, а также прогнозированию эффективности применяемой комплексной терапии. Исследован субфракционный состав влагалищных смывов у 111 беременных с поздним гестозом, из них у 82 беременных с поздним гестозом до применения терапии апробирована методика забора влагалищного смыва, разработана семиотическая классификация, оценен вклад экстрагенитальной патологии в течении позднего гестоза и определена чувствительность метода ЛКС относительно традиционных клинико-лабораторных исследований. У 29 беременных с поздним гестозом, получивших комплексное медикаментозное лечение оценена эффективность применяемой терапии.

На основании проведенных исследований установлено, что иммуномодифицированные сдвиги значительно чаще встречались у беременных в сроке беременности до 36 недель, в возрасте после 30 лет и у повторнородящих. У беременных в сроке беременности более 36 недель, в возрасте до 30 лет и у первородящих значительно чаще выявляются интоксикационно-дистрофические процессы в тканях родовых путей.

При сопутствующей беременностям анемии, был фиксирован преимущественный вклад дистрофическиподобных здвиглв (60% наблюдений).

Данная трансформация субфракций является наиболее патологически отягощенной. Менее отягощенные патологические сдвиги в субфракциях наблюдались у беременных с ожирением (превалировали интоксикационно-подобные сдвиги) и у беременных с наличием воспалительных процессов верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (выявлены аллерго-подобные сдвиги). Промежуточное положение по степени отягощенности занимают беременные с поздним гестозом на фоне патологии со стороны мочевыделительной системы (превалировали интоксикационно-дистрофические и смешанные аллерго-интоксикационные сдвиги), что рассматривается как результат процесса клеточных нарушений под влиянием изменений функционального состояния иммунной системы.

При оценке клинико-лабораторных показателей патологические изменения наблюдались в 40% случаев, в то время как на основе ЛКС влагалищных смывов информативные заключения регистрировались в 90%, что говорит о превосходстве по чувствительности метода ЛКС.

Сочетаемость ЛКС сдвигов во влагалищных смывах с ЛКС сдвигами в моче и ротоглоточных смывах достаточно высокая относительно мочи, что составляет 65% и заметно уступает той, которая регистрируется относительно ротоглоточных смывов 45%. Эти показатели подтверждают вовлеченность мочевыделительной системы в течение позднего гестоза, описанную большинством исследователей, что также подчеркивает чувствительность избранного метода.

У 29 беременных с поздним гестозом, получивших комплексное медикаментозное лечение, оценивалась направленность и выраженность метаболических сдвигов в тканях родовых путей, устанавливаемая с помощью ЛКС влагалищных смывов. В ходе динамического наблюдения на основе анализа ЛК-спектров влагалищных смывов установлен позитивный эффект лечения в 15 (52%) наблюдениях, а отсутствие эффекта – в 11 (37%) наблюдениях.

Полученная оценка эффективности терапии поздних гестозов на основании субфракционных трансформаций во влагалищных смывах свидетельствует о том, что достаточный лечебный эффект во многом зависит от природы метаболической дизрегуляции. Нами установлено, что интоксикационно-дистрофические сдвиги оказались более чувствительными к комплексной терапии, чем выраженные иммунномодифицирующие. В комплекс лечебных мероприятий был включен набор общеукрепляющей терапии, но их иммуннокоррегирующая активность, достаточная для модуляции умеренно выраженных аллерго-подобных сдвигов, оказалась малоэффективной для коррекции выраженных иммунных сдвигов, для которых необходимы более направленные терапевтические препараты, например, иммуннотерапия.

Ключевые слова: поздний гестоз, субфракционные сдвиги, влагалищные смывы, семиотический классификатор, лазерная корреляционная спектроскопия (ЛКС).

SUMMARY

Kozhakov V. L. Prediction and diagnosis of the severity of late toxemia of pregnancy and efficiency of the therapy. – Manuscript.

Thesis for a scientific degree of kandidat of medical sciences in speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology – Odessa State Medical University Ministry of Health Care of Ukraine, Odessa, 2003

Dissertation is dedicated to studying of homeostasis systemic changes of pregnant with late toxemia by correlation spectroscopy based on subfractional composition of vaginal washing liquid and prognosis of complex therapy efficiency.

Subfractional composition of vaginal washing liquid of 111 pregnant with late toxemia of pregnancy was studied. There were 82 women with late toxemia of pregnancy before therapy and 29 women with late toxemia of pregnancy under the complex therapy.

Basing on our work we cleared that immunomodified changes are more often before 36th week of gestation, at women after 30 and in the repeated pregnancy. After 36th week of gestation, at women under 30 and in the first pregnancy toxic-dystrophic process of maternal passage are met more often.

In pregnancy accompanied by anemia was marked significant part of dystrophic clasters in 60% of cases. Pregnant women with obesity demonstrate toxic-like changes and with inflammation of respiratory and intestinal tract – allergy-like changes. Pregnant women with late toxemia and pathology of excretory system demonstrate toxic-dystrophic and mixed allergic-toxic changes.

Correlation of LCS changes in vaginal washing liquid, in urine and in oral-pharyngeal washing liquid is high concerning urine (65%) and is less concerning oral-pharyngeal washing liquid (45%). This data confirm involvement of excretory system in the course of late toxemia of pregnancy.

In 29 pregnant women with late toxemia under the complex treatment positive effect was registered by LC-analysis of vaginal washing liquid spectrum in 15 (52%) cases and negative effect in 11 (37%) cases.

Studying of the efficiency of late toxemia of pregnancy based on subfractional transformation of vaginal washing liquid shows, that toxic-dystrophic changes are more sensitive to the complex therapy then expressed immunomodified ones.

Key words: late toxemia of pregnancy, subfractional changes, vaginal washing liquid, semiotic classificater, laser correlative spectroscopy (LCS).