МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КУЛИГІНА Валентина Миколаївна

УДК 616.37-002-08-084

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ЗАПАЛЬНИХ І ДЕСТРУКТИВНИХ

ЗАХВОРЮВАНЬ ЧЕРВОНОЇ КАЙМИ ГУБ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі терапевтичної стоматології Вінницького на-ціонального медичного університету ім. М.І. Пирогова (Ректор університету – член-кореспондент АМН України, професор В.М. Мороз)

Наукові консультанти:

- доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович, Націо-нальний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

- доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, Палій Гордій Кіндратович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, кафедра мікробіології, вірусології та імунології, завідувач

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Білоклицька Галина Федорівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафед-ра терапевтичної стоматології, завідувач;

- доктор медичних наук, професор Дичко Євген Никифорович, Дніпропет-ровська державна медична академія МОЗ України, кафедра дитячої стоматоло-гії, професор кафедри;

- доктор медичних наук, професор Скиба Василь Якович, Інститут стомато-логії АМН України (м. Одеса), відділення терапевтичної стоматології, завідувач.

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава).

Захист дисертації відбудеться „ 19 ” лютого 2004 р. о 13 год. 30 хв.

на засіданні спеціалізованої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медично-го університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий „ 4 ” грудня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.І. Остапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування хронічних, часто рецидивую-чих самостійних захворювань червоної кайми губ не втрачає своєї актуальності (Л.И. Урбанович і співавт., 1997; А.К. Иорданишвилли, А.М. Ковалевский, 1999; Н.Ф. Данилевский і співавт., 2001; Е.А. Рыбалкина, 2002). Розповсюдже-ність окремих видів самостійних хейлітів серед різних груп населення колива-ється в широких межах: від 6,8 до 25,0% (Ю.С. Гусев, Б.Н. Зырянов, 1990; В.М. Колесник, 1994; И.М. Рабинович і співавт., 1998; L.P. Samaranayake і спі- вавт., 1995; M.J. Nevalasnen і співавт., 1997). Серед них найбільш поширеними є запальні і деструктивні захворювання: метеорологічний, ексфоліативний, акти-нічний хейліт і хронічні тріщини губ (А.И. Рыбаков, 1993; Е.К. Трофимова, 1995; Ю.К. Скрипкин, 1996). Вони виділяються резистентністю до медикамен-тозної терапії і схильністю до злоякісного переродження (Е.В. Боровский,
А.Л. Машкилейсон, 1984; Н.Д. Брусенина, 1991).

Актуальність проблеми зумовлена тим, що складний багатокомпонент-ний патогенез запальних і деструктивних захворювань червоної кайми губ і до цього часу залишається не повністю встановленим (М.Ф. Данилевський і спі-вавт., 1998; Н.І. Мужецька, 2000). Це диктує необхідність пошуку патогенети-чного базису, який визначає розвиток, особливості перебігу і наслідки захво-рювань.

Одним з таких можливих чинників є стан неспецифічних реакцій адапта-ції організму. В теперішній час дослідженнями багатьох авторів (Ф.З. Меерсон, 1993; Л.Х. Гаркави і співавт.,1998; О.А.Бочарова, 1999; О.В.Деньга, 2000) об-грунтоване уявлення про те, що однією з причин розвитку і хронічного перебі-гу захворювань є порушення процесів адаптації, тобто неспецифічних захисно-пристосувальних реакцій стійкості організму до змін умов зовнішнього і внут-рішнього середовища. Враховуючи вплив різноманітних екзогенних і ендоген-них подразників в етіології запальних і деструктивних захворювань червоної кайми губ, визначення типу неспецифічних адаптаційних реакцій може мати значення у вирішенні проблеми розвитку даних форм хейлітів.

Зниження неспецифічного опору організму сприяє змінам взаємовідно-син макроорганізму з симбіонтною флорою, які приводять до посилення віру-лентних властивостей умовно-патогенної мікрофлори (Е.В. Боровский,
В.К. Леонтьев, 1991; А.Н. Маянский, 1999). Тому, проблема розвитку хейлітів може бути пов’язана із змінами якісного і кількісного складу мікробної флори червоної кайми губ, які виникають під впливом двох біоценозів: шкіри і рото-вої порожнини.

Серед патогенетичних чинників запальних і деструктивних захворювань червоної кайми губ певне значення належить вітамінній недостатності. Дані лі-тератури з цього питання (А.С. Сакварилидзе, А.Л. Машкилейсон, 1969;
Л.И. Урбанович, 1974; Г.Д. Овруцкий, Н.А. Горячев, 1990; Мэри Дэн Идз, 1996), присвячені лише вивченню клінічного стану червоної кайми губ при не-достатності окремих вітамінів (А, В2, С тощо).

Порушення локального кровотоку і функціонального стану судинної сис-теми губ, які пов’язані з постійним впливом мінливих метеорологічних чинни-ків, функціональними і органічними ураженнями кровоносних судин організ-му, послабленням тонусу м’язів і зміною архітектоніки губ, мають безумовне значення у розвитку запальних і деструктивних хейлітів. При цьому відомі мор-фологічні дослідження (Л.И. Урбанович і співавт., 1984; Herrera-Geopfert R. і співавт., 1995) мало інформативні. Тому найбільш перспективним напрямком у визначенні патогенетичних аспектів захворювань червоної кайми губ запаль-ного і деструктивного характеру є вивчення стану гемодинаміки губ і міри збе-реження або порушення адаптаційних механізмів кровоносних судин.

Проблема причинно-наслідкових зв’язків у формуванні та розвитку вка-заних патологічних станів з точки зору ролі психосоматичних співвідношень залишається актуальною і недостатньо висвітленою (Н.Д. Брусенина і співавт., 1999; Е.А. Рыбалкина, 2001). Застосування комплексного підходу методологіч-ного принципу дослідження даної проблеми обумовлює багатосторонню оцінку психоемоційного стану особистості та можливість її раціональної корекції.

Недостатнє вивчення патогенезу запальних и деструктивних захворювань червоної кайми губ зумовлює невисоку ефективність терапевтичних засобів, методів лікування і профілактики (П.А. Леус і співавт., 1998; Л.М. Лукиных, 2000; О.П. Максимова, 2001). Актуальність даної проблеми обумовлює необ-хідність розробки патогенетично обгрунтованих засобів і поетапних методів комплексного лікування, які б забезпечували високу клінічну ефективність і за-побігали рецидивам. Медикаментозні засоби, які широко використовуються у вигляді розчинів, мазей, паст, емульсій не завжди забезпечують необхідний лі-кувальний ефект внаслідок змивання препарату при розмові і прийомі їжі
(Н.Ф. Данилевський і співавт., 1988). Перспектива вирішення даної проблеми пов’язана із застосуванням лікарських форм пролонгованої дії, здатних забез-печити точне дозування препарату, підтримування його лікувальної концентра-ції протягом необхідного періоду часу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-ційна робота є фрагментом науково-дослідних робіт, які виконувались на кафе-дрі терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного універ-ситету ім. М.І. Пирогова “Розробка і впровадження нових методів діагностики і лікування ускладненого карієсу, захворювань пародонту та слизової оболонки порожнини рота” (№ державної реєстрації 0102U003586) і на кафедрі мікробіо-логії, вірусології та імунології “Клініко-лабораторне дослідження властивостей та промислове впровадження нових лікарських засобів на основі декаметокси-ну, рекомбінантного інтерферону” (№ державної реєстрації 0198U002709). Автор виконувала окремі фрагменти комплексних наукових тем.

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є підвищення ефективності лікування хворих із запальними і деструктивними захворювання-ми червоної кайми губ на основі розробки патогенетично обґрунтованих по-етапних методів і медикаментозних комплексів пролонгованої дії.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об’єкт дослідження: хворі із запальними і деструктивними захворюван-нями червоної кайми губ.

Предмет дослідження: засоби і методи комплексного поетапного ліку-вання і профілактики захворювань червоної кайми губ запального і деструкти-вного характеру.

Методи дослідження. Для вивчення поширеності самостійних хейлітів було проведене епідеміологічне обстеження.

Для вивчення патогенезу захворювань червоної кайми губ запального та деструктивного характеру і оцінки ефективності лікувально-профілактичного комплексу застосовували наступні методи: клінічні (стоматологічне обстежен-ня хворих з визначенням стану червоної кайми губ); лабораторні (визначення типу адаптаційної реакції); біохімічні (визначення вмісту аскорбінової кислоти і рибофлавіну в сечі); мікробіологічні (визначення складу мікрофлори червоної кайми губ); функціональні (допплерографія з постановкою холодової проби - для вивчення гемодинаміки і функціонального стану судинної системи губ, ви-значення порогу кольорового розрізнення - для непрямого методу оцінки забез-печеності організму вітамінами А, В2 і С); психологічні (для вивчення особли-востей психологічного стану хворих); статистичні (для оцінки достовірності отриманих результатів).

Вивчення властивостей медикаментозних комплексів було здійснено з використанням наступних методів: біохімічних (визначення біологічної досту-пності активних лікарських речовин), мікробіологічних (визначення антисеп-тичних властивостей лікувального комплексу), морфологічних (дослідження ефективності медикаментозних комплексів на моделі гострої холодової трав-ми), цитологічних (визначення стадій і індексу диференціювання клітин епітелію).

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше встановлена розповсюдженість запальних та деструктивних захворювань червоної кайми губ у міських і сільських жителів.

Вперше на основі клінічного обстеження хворих хронічними тріщинами губ введені доповнення в класифікацію захворювання і виділені наступні його форми: первинні тріщини червоної кайми губ, рецидивуючі тріщини червоної кайми губ (поверхневі і глибокі), хронічні тріщини кута рота.

На основі клініко-анамнестичних, лабораторних, функціональних та пси-хологічних досліджень вперше розроблені алгоритми патогенезів запальних і деструктивних захворювань червоної кайми губ.

Вперше встановлено значення типу неспецифічних адаптаційних реакцій організму хворих у патогенезі запальних і деструктивних хейлітів і показана можливість їх корекції за допомогою рослинних адаптогенів.

За допомогою допплерографічних методів дослідження і холодової проби вперше визначені критерії оцінки гемодинаміки і функціонального стану сис-теми кровопостачання губ у здорових осіб. При цьому встановлено, що рівень кровопостачання і характер функціональної мобільності судинної системи ни-жньої губи вище за верхню.

Вперше встановлене значення змін локальної гемодинаміки і функціона-льного стану судинної системи губ в патогенезі захворювань. При первинних тріщинах червоної кайми губ - достовірне (р<0,05) збільшення лінійних
(V-max, TAMAX) показників кровотоку і зменшення показника холодової про-би. При рецидивуючих тріщинах червоної кайми губ - наявність застійних явищ: достовірне (р<0,05) зменшення основних показників допплерометрії
(V-max, V-min, TAMAX, Pi і CO) і збільшення результатів холодової проби. При метеорологічному хейліті - підвищення тонусу судин і зниження їх елас-тичних властивостей (за показниками Ri, Pi, S/D), а також достовірне (р<0,05) зменшення об’ємної швидкості кровотоку і збільшення показника холодової проби. При ексфоліативному хейліті - достовірне (р<0,05) підвищення тонусу і периферійного опору судин і зниження їх еластичних властивостей, а також зменшення рівня кровопостачання тканин верхньої і нижньої губи (за показни-ками Pi, Ri і CO) і збільшення часу відновлення швидкісних характеристик кро-вотоку після холодового подразника. У хворих первинними і рецидивуючими тріщинами губ виявлений взаємозв’язок гемодинамічних змін з основним сим-птомом захворювання: лінійною тріщиною червоної кайми губ.

Вперше вивчена кольоророзрізнювальна функція зорового аналізатора хворих хейлітами і встановлені високі коефіцієнти парного кореляційного зв’я-зку із забезпеченістю організму аскорбіновою кислотою і рибофлавіном. Дове-дене значення методу визначення порогу кольоророзрізнення в діагностиці насиченості організму вітамінами А, С і В2 та оцінці ефективності лікування хворих із запальними і деструктивними захворюваннями червоної кайми губ.

Вперше проведене комплексне психологічне тестування і теоретично об-ґрунтоване значення особливостей поліструктури характеру особистості у роз-витку захворювань червоної кайми губ запального і деструктивного характеру. У хворих ексфоліативним хейлітом, первинними і рецидивуючими тріщинами червоної кайми губ встановлені психосоматичні варіанти дезадаптації (поєд-нання екстраверсії з підвищеним рівнем нейротизму і особистісної тривожнос-ті), що проявляються соматизацією конфлікту.

Вперше розроблений новий напрямок у лікуванні і профілактиці хейлітів запального та деструктивного характеру. Розроблені і патогенетично обґрунто-вані поетапні методи комплексного лікування і профілактики запальних та де-структивних захворювань червоної кайми губ з використанням медикаментоз-них засобів і фізіотерапевтичних впливів. Новий підхід до лікування і профіла-ктики захворювань сприяв підвищенню терапевтичної ефективності і попере-дженню рецидивів у 86,67-100% хворих.

Для місцевої патогенетичної терапії і профілактики запальних і деструк-тивних хейлітів вперше розроблені медикаментозні комплекси, які створюють біологічні плівки з пролонгованою (протягом 2,5-4 годин) дією активних лікар-ських препаратів: лікувальна (патент на винахід № 41122 А), епітелізуюча (па-тент на винахід № 41123 А) і профілактична клейова композиція (патент на ви-нахід № 41124 А). На основі експериментальних досліджень (фармакокінетич-них, мікробіологічних, морфологічних та цитологічних) доведена раціональ-ність їх використання.

Практичне значення отриманих результатів. На основі клінічних спо-стережень і порівняльного аналізу визначені характерні ознаки первинних і ре-цидивуючих тріщин червоної кайми губ (поверхневих і глибоких) і хронічних тріщин кута рота. Для верифікації діагнозу доцільно враховувати локалізацію, перебіг і глибину ураження червоної кайми губ.

Проведені клінічні, лабораторні, функціональні і психологічні дослі-дження дозволили розробити і впровадити в клінічну практику нові, патогене-тично обґрунтовані комплексні методи поетапного лікування і профілактики запальних і деструктивних захворювань червоної кайми губ, що включають ос-новний, відновний та протирецидивний курс.

При проведенні основного етапу лікування корекцію неспецифічної рези-стентності організму доцільно проводити за допомогою рослинного адаптогену екстракту ехінацеї пурпурної, психоемоційного стану хворих - за допомогою психотропного препарату метаболічного типу дії бемітилу, нормалізацію об-мінних процесів - за допомогою полівітамінного комплексу декамевіт. Для міс-цевого лікування хворих метеорологічним і ексфоліативним хейлітом рекомен-дується використовувати епітелізуючу клейову композицію, хворим з деструк-тивними ураженнями червоної кайми губ - лікувальну та епітелізуючу.

Нормалізацію локальної гемодинаміки і функціонального стану судинної системи губ на етапі відновного лікування у хворих метеорологічним хейлітом, ексфоліативним хейлітом і рецидивуючими тріщинами червоної кайми губ ре-комендується проводити з використанням ультрафонофорезу 1% розчину ніко-тинової кислоти, аутомасажу та міогімнастики.

Для профілактики рецидивів захворювань червоної кайми губ рекоменду-ється 2 рази на рік проводити корекцію неспецифічних адаптаційних реакцій і нормалізацію обмінних процесів. Для захисту червоної кайми губ від несприя-тливого впливу метеорологічних чинників у хворих метеорологічним хейлітом, первинними і рецидивуючими тріщинами губ рекомендується використовувати профілактичну клейову композицію.

Результати досліджень впроваджені в практичну діяльність обласних клінічних стоматологічних поліклінік мм. Харкова, Одеси, Полтави, Вінниці.

Положення роботи включені в учбовий процес кафедр терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пиро-гова, Івано-Франківської медичної академії, Одеського державного медичного університету, Львівського національного медичного університету ім. Д. Гали-цького, Української медичної стоматологічної академії, Харківського держав-ного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обраний і обґрунто-ваний напрямок роботи, сформульовані мета і завдання, визначений об’єм нау-кового дослідження. На підставі аналізу вітчизняної і іноземної літератури за обраною проблемою та результатів власних досліджень, розроблена програма дослідницької роботи, організовані епідеміологічні, клініко-лабораторні, функ-ціональні, психологічні та експериментальні дослідження. Автором особисто здійснені епідеміологічні, клінічні дослідження, визначення кольоророзрізненої функції органу зору, проведений аналіз отриманих даних, наукове обґрунту-вання і інтерпретація отриманих результатів, підготовка їх до публікації.

Мікробіологічні дослідження дисертант виконала спільно зі співробітни-ками кафедри мікробіології, вірусології та імунології ВНМУ ім. М.І. Пирогова (зав. кафедрою – заслужений діяч науки і техніки України, професор Г.К. Па-лій). Цитологічні дослідження виконані спільно зі співробітниками кафедри па-тологічної анатомії ВНМУ ім. М.І. Пирогова (зав. кафедрою – професор
В.В. Біктіміров). Психологічні дослідження автор виконала спільно зі співробі-тниками курсу загальної та медичної психології ВНМУ ім. М.І. Пирогова (зав. курсом – доцент А.І. Кондратюк). Лабораторні, біохімічні та функціональні до-слідження здійснювали спільно зі співробітниками лабораторного відділення та відділення функціональної діагностики Військово-медичного центру Військо-во-Повітряних сил України (Начальник ВМЦ ВПС України - генерал-майор ме-дичної служби, заслужений лікар України, кандидат медичних наук –
П.С. Мельник). Експериментальну частину роботи автор виконала в умовах ві-варію ВНМУ ім. М.І. Пирогова, гістологічні дослідження – спільно зі співробі-тниками кафедри гістології і ембріології ВНМУ ім. М.І. Пирогова (зав. кафед-рою – професор М.С. Пушкар). Автор висловлює слова щирої подяки співробітникам вищезгаданих кафедр та лабораторій за допомогу у виконанні спільних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослі-дження доповідалися на І (ІV) з’їзді асоціації стоматологів України, м. Київ (1999); Російському науковому форумі з міжнародною участю: “Стоматология на пороге третьего тысячелетия”, Москва (2001); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антисептиків, антибіотиків”, м. Вінниця (2002), Науково-практичній конференції, присвяченій 80-річному ювілею доктора медичних на-ук професора П.Т. Максименка, м. Полтава (2002), Науково-практичній конфе-ренції з міжнародною участю “Сучасні методи наукових досліджень в морфо-логії та патології”, м. Миргород (2003), Всеукраїнської науково-практичної конференції “Сучасні технології лікування та профілактики ортопедичних і ор-тодонтичних хворих” м. Вінниця (2003).

Публікації. Результати дисертації повністю відображені у 26 наукових роботах, в тому числі 20-х фахових виданнях, рекомендованих ВАК України,
3-х патентах України на винахід, 3-х матеріалах конференцій, з’їздів.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 375 сторінках і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису методів дослі-дження, 4 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків, переліку використаних літера-турних джерел, який містить 437 назв робіт (332 вітчизняних і 105 іноземних). Робота ілюстрована 72 таблицями і 59 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач дослідження було проведене епідеміологічне обстеження 2116 міських і сільсь-ких жителів віком від 16 до 77 років. Використали основні клінічні методи до-слідження червоної кайми губ (опитування, огляд, пальпація). Усі обстежені особи були розділені на групи згідно з віковою періодизацією А.А. Маркосян (С.Б. Тихвинский, С.В. Хрущев, 1991): юнацького віку - 677 людей, I періоду зрілого віку - 738, II періоду зрілого віку - 580, літнього і старечого віку - 121.

Основні механізми розвитку запальних і деструктивних захворювань чер-воної кайми губ вивчені у 448 хворих на хейліт віком від 16 до 77 років. З них: 233 хворих метеорологічним хейлітом, 77- сухою формою ексфоліативного хейліту, 138 - хронічними тріщинами губ. Оцінка ефективності комплексного патогенетичного лікування 343 хворих основної групи була проведена порів-няно з 105 хворими контрольної групи, лікування яких проводили традиційни-ми засобами. Хворі основної і контрольної групи були порівнянні за всіма ос-новними параметрами.

Діагностику захворювань червоної кайми губ проводили відповідно до класифікації М.Ф. Данилевського і співавт. (1998) на основі комплексної оцінки клініко-анамнестичних даних. Враховуючи відмінності етіології, патогенезу і клінічних проявів тріщин губ усі хворі з даним захворюванням були розділені на 3 групи: з первинними тріщинами червоної кайми губ - 54 хворих, з рециди-вуючими тріщинами червоної кайми губ - 33, з хронічними тріщинами кута ро-та - 51.

Для з’ясування патогенетичних ланок, які визначають перебіг запальних і деструктивних захворювань червоної кайми губ, і оцінки ефективності ліку-вання було проведене визначення типу адаптаційних реакцій (Л.Х. Гаркави і співавт., 1990). Стан забезпеченості організму хворих вітамінами А, В2, і С про-водили на основі даних екскреції аскорбінової кислоти і рибофлавіну з сечею (Я.І. Гонський, 2001; В.М. Каденцова і співавт., 1991) і порогу кольоророзріз-нення (А.М. Шамшинова, В.В. Волков, 1998). Якісний і кількісний склад сим-біонтної флори визначали згідно Наказу МОЗ СРСР № 535 від 22.04.1985. Ви-вчення гемодинаміки і функціонального стану судинної системи губ проводили за допомогою допплерографії і холодової проби (В.Г. Лелюк, С.Е. Лелюк, 1997; А.А. Прохончуков і співавт., 1980). Стан гемодинамики губ оцінювали за наступними показниками допплерометрії: V-max (максимальна систолічна швидкість кровотоку, м/с), V-min (мінімальна діастолічна швидкість кровото-ку, м/с), TAMAX (усереднена за часом максимальна швидкість кровотоку, м/с), Ri (індекс резистентності), Pi (пульсаційний індекс), CO (об’ємна швидкість кровотоку, мл/хв), S/D (систоло-діастолічне співвідношення).

Для визначення особливостей психологічного стану використовували методики стандартизованого багатофакторного методу дослідження особистос-ті (MMPI) - СМИЛ (Ф.Б. Березин і співавт., 1976), опитувальника PEN Ганса і Сибилли Айзенк (М.М. Кабанов і співавт., 1983), шкали Ч.Д. Спилбергера (Ю.Л. Ханин, 1976) і самооцінку рівня здоров’я.

Для обґрунтування використання у клініці біологічних плівок, що утво-рюються в процесі полімеризації клейових композицій, був проведений ком-плекс лабораторних і експериментальних досліджень. Ефективність біоактив-ної плівки, яка визначається швидкістю і повнотою вивільнення препарату з полімерної основи, була вивчена за показниками динаміки вивільнення рибо-флавіну та сечовини з лікувальної клейової композиції і таніну - з профілакти-чної в умовах, наближених до клінічних. З цією метою був використаний метод діалізу через напівпроникну мембрану в умовах in vitro за допомогою приладу Мюллемана і Неіеншвандера (И.А. Муравьев, 1980) з частковою заміною діалі-зуючого середовища. Визначення концентрації рибофлавіну, сечовини і таніну

в пробах діалізату проводили фотометричним методом на біохімічному аналі-заторі “Specifik Basik" фірми “KONE" (Фінляндія) через кожні 15 хв. діалізу протягом 4 годин.

Антимікробні властивості ЛКК визначали за допомогою методу послідо-вного серійного розведення у рідкому поживному середовищі (Наказ МОЗ СРСР № 250 від 13.03.75) на 6 музейних та 31 штамах, виділених від хворих, і методом дифузії в агар з використанням дисків (Методичні вказівки МЗ СРСР 2675-83 від 10.03.1983). Визначення рівня диференціювання клітин епітелію проводили за методом Г.В. Банченко і співавт. (1997).

Експериментальні дослідження динаміки регенераційних процесів під впливом лікувальної і епітелізуючої клейової композиції порівняно з 1% гідро-кортизоновою маззю і олійним розчином вітаміну А проводили на 40 морських свинках (по 20 в кожній групі) після кріовпливу рідким азотом на червону кай-му нижньої губи (Н.Ф. Данилевский і співавт., 1990). 20 морських свинок, яким після кріодеструкції не проводили лікування, були контролем. Під легким ефі-рним наркозом фрагменти червоної кайми губ із зони експериментального до-слідження вирізали через 1, 2, 3, 4 і 5 діб після початку лікування. На рану на-кладали кетгутові шви. Тварини самостійно виходили з стану легкого наркозу через 10-15 хв. Біоптати фіксували в формаліні, заливали в парафін і готували зрізи. Для фарбування гістологічних препаратів застосовували гематоксилін-еозин.

Достовірність виявлених відмінностей оцінювали за критерієм достовір-ності Стьюдента. Статистичну обробку матеріалів і визначення коефіцієнта па-рних кореляцій для оцінки взаємозв’язку між залежними показниками прово-дили відповідно до рекомендацій Р.Б. Стрелкова (1998), А.А. Генкина (1999) і
О. Приходського і співавт. (2000).

Результати досліджень. При епідеміологічному обстеженні виявлена рі-зна поширеність запальних і деструктивних захворювань червоної кайми губ серед дорослого населення. Розповсюдженість захворювань червоної кайми губ у міських жителів становила 13,701,05%, у сільських жителів - 22,491,30%.

Вивчення структури самостійних захворювань червоної кайми губ (рис. 1) показало низьку частоту виявлення актинічного і гландулярного хейліта. Серед сільського населення, які працюють, в основному, поза закритими приміщен-нями і зазнають впливу мінливих метеорологічних чинників (холоду, вітру, во-логості тощо), частіше зустрічається метеорологічний хейліт (14,87%) і хроніч-ні тріщини червоної кайми губ (6,47%). Для міського населення характерна ви-сока поширеність ексфоліативного хейліта, що становила 5,46%. Установлена залежність частоти уражень червоної кайми губ від віку обстежених: з віком поширеність хвороб збільшується. Це викликане віковими змінами: зниженням тургора і еластичності тканин, підвищенням процесів зроговіння епітелію, утворенням складок на червоній каймі губ і в ділянці кута рота (Н.Ф. Дани-левский, Л.И. Урбанович, 1979).

Клінічне обстеження 448 хворих із запальними і деструктивними захво-рюваннями червоної кайми губ показало залежність форми і перебігу захворю-вання від віку і статі хворих. Тому всі хворі були розділені на статеві і вікові групи відповідно до вищеназваної вікової періодизації А.А. Маркосян. Встано-влено, що на метеорологічний хейліт частіше хворіють чоловіки, на ексфоліа-тивний хейліт - жінки. Тріщини червоної кайми губ частіше діагностують у чо-ловіків, а хронічні тріщини кута рота однаково часто зустрічаються у чоловіків і жінок у літньому і старечому віці.

Рис. 1. Структура самостійних захворювань червоної кайми губ у міських та сільських жителів

МХ – метеорологічний хейліт, ЕХ – ексфоліативний хейліт, ХТГ – хроні-чні тріщини губ, АХ – актинічний хейліт, ГХ – гландулярний хейліт.

Багатофакторний аналіз впливу екзогенних і ендогенних чинників на фо-рмування та подальший розвиток захворювань червоної кайми губ запального та деструктивного характеру, вивчення клінічного перебігу деструктивних форм хейлітів дозволяють виділити комплекс передумов та симптомокомплекс клінічних ознак захворювань. Дослідження клінічного перебігу метеорологіч-ного і ексфоліативного хейліта, відповідно у 52,012,36 і 17,191,78% хворих, не виявило істотних відмінностей порівняно з літературними даними (Л.И. Ур-банович, 1974; А.Л. Машкилейсон і співавт., 1983; А.И. Рыбаков, 1993;
Е.К. Трофимова, 1995; Н.Ф. Данилевский і співавт. 2001 та ін.). При аналізі ви-никнення, розвитку та клінічних проявів хронічних тріщин губ у 30,80±2,18% хворих установлені відмінності залежно від клінічного перебігу, локалізації і глибини ураження патологічного процесу. Отримані нами клінічні результати досліджень свідчать про необхідність введення доповнень до діючої класифіка-ції. Запропоновано розрізняти:

- первинні тріщини червоної кайми губ;

- рецидивуючі тріщини червоної кайми губ (поверхневі і глибокі);

- хронічні тріщини кута рота.

При первинному ураженні на набряклій і гіперемованій червоній каймі губ у центральній або боковій частині є покритий кров’янистою кірочкою по-перечний щілеподібний дефект епітелію, що поширюється на ділянку слизової оболонки губ. Основними клінічними ознаками рецидивуючих тріщин червоної кайми губ є наявність поверхневої або глибокої тріщини з незначним ексуда-том, ущільненим краєм, зроговілим епітелієм і рубцевою атрофією. Червона кайма губ гіперемована, злегка набрякла, іноді покрита дрібними лусочками. Для хронічних тріщин кута рота характерна наявність в обох або одному куті гіперемії, незначного набряку, тріщини, яка покрита кірочкою білястого кольо-ру. Шкіра навколо кута рота гіперемована із синюшним відтінком, злегка злу-щується.

Тріщини в ділянці червоної кайми верхньої губи виявлені у 59 (42,754,23%) хворих, нижньої губи - у 19 (13,772,94%), на обох губах - у 9 (6,522,11%), в ділянці кута рота - у 51 (36,964,12%). При обстеженні установ-лені такі особливості: первинні тріщини червоної кайми верхньої губи зустрі-чаються в 5,4 разів частіше, ніж нижньої губи, поверхневі рецидивуючі тріщи-ни - в 3,8 разів частіше, в той час як глибокі рецидивуючі тріщини - в 3,5 рази рідше. На верхній губі частіше діагностували множинні тріщини червоної кай-ми, на нижній - переважно поодинокі, локалізовані у центральній частині. Час-тота первинних і рецидивуючих тріщин червоної кайми губ залежала від віку хворих. Так, якщо в юнацькому віці первинні тріщини різної локалізації вста-новлені у 82,85% випадків, то в І періоді зрілого віку - в 57,5%, у ІІ періоді зрі-лого віку - в 9,09%. Усі випадки множинного ураження червоної кайми обох губ були первинними.

По-іншому виявлялась залежність рецидивування тріщин червоної кайми губ: якщо у віці 16-21 рік повторні тріщини на одному і тому ж місці виявляли у 17,15% хворих, то в 22-35 років - у 42,5%, в 36-60 років - у 45,45%. Тріщини в ділянці кута рота діагностовані у 100% хворих літнього і старечого віку і у 45,4610,86% - ІІ періоду зрілого віку. Вони мали хронічний перебіг і непокої-ли хворих майже постійно, ремісії були нетривалими.

Установлена залежність частоти рецидивування тріщин червоної кайми губ у хворих від пори року. Найбільшу кількість тріщин спостерігали взимку і навесні, найменшу - восени. На основі цього можна підтвердити ймовірність утворення тріщин внаслідок гіповітамінозу організму, що має місце у зимовий та весняний період, так і несприятливих погодних умов у зимово-весняний пе-ріод року.

Отримані результати досліджень відмінні від даних авторів (Г.Д. Савки-на, 1984; Е.В. Боровский, Н.Ф. Данилевский, 1991; Ю.К. Скрипкин і співавт., 1997 та ін.), які установили, що частіше зустрічаються тріщини нижньої губи, ніж верхньої. Дані літератури з питань ембріології органів порожнини рота і особливостей формування регіонарного кровотоку губи свідчать, що деякі пе-редумови розвитку цього захворювання виникають в ембріональному періоді. За даними М.Ф. Данилевського і Л.І. Урбанович (1979) ці передумови зустрі-чаються у тих ділянках, де зародкові листки мають складні топографо-анатомічні взаємовідносини, при яких утворюються умови для взаємопроник-нення дериватів один в одний.

Відомо, що формування верхньої і нижньої губи відбувається з різних паростків, що зливаються один з одним (Б. Карлсон, 1983). Однак, за даними В.Л. Бикова (1998), “…повного об’єднання паростків не відбувається - в ділян-ці їх злиття мезенхіма одного паростка, відділяється від мезенхіми іншого бо-розною - зоною, що містить невелику кількість клітин. У ході розвитку ці боро-зни згладжуються, завдяки чому формується остаточна конфігурація обличчя”. Імовірно, що формування судинної системи відбувається у кожному паростку окремо. Відсутність повного зрощення паростків приводить до утворення між ними мікрозон, позбавлених капілярів, живлення яких здійснюється за рахунок інтерстиціального транспорту (В.В. Куприянов і співавт., 1993; А.В. Кораблев і співавт., 1999; В.В. Банин, 2000).

На наявність безсудинних зон в ділянці нижньої губи вказує А.І. Рибаков (1964). Вельми переконливо доведено існування мікрозон, позбавлених капіля-рів в окисті, суглобових капсулах, синовіальних оболонках і деяких органах Ф.В. Судзіловським, А.Б. Ходосом, Л.А. Манукяном, J. Lang (цит. за В.В. Ку-прияновим і співавт., 1975), C. Cabrol (1984). Вважаємо, що саме зони з’єднання паростків є ділянками з недостатнім кровопостачанням і, як устано-вив А.І. Рибаков, тією слабкою ланкою, яка насамперед реагує на зміни в сис-темі мікроциркуляції, що виникають під дією несприятливих чинників. При цьому верхня губа, що утворюється з непарного лобового і парних верхньоще-лепних, латеральних і медіальних носових паростків, має декілька безсудинних зон, в той час як нижня губа - з двох нижньощелепних паростків і, відповідно, одну мікрозону з недостатнім кровопостачанням.

Отже, особливості формування і функціонування кровоносної системи губ є причиною того, що тріщини червоної кайми верхньої губи, яка має декі-лька ділянок з недостатнім кровопостачанням, зустрічаються частіше за ниж-ню, що має лише одну таку зону. Дане положення також пояснює локалізацію тріщин: переважно центральні в ділянці червоної кайми нижньої губи і мно-жинні в ділянці червоної кайми верхньої губи.

Алгоритм патогенезу метеорологічного хейліту (рис. 2) передбачає пер-винну дію несприятливих чинників з атмосферними впливами на червону кай-му губ, які виявлені у 100% хворих. Виникаючі при цьому зміни гемоциркуля-торного русла, які були установлені в процесі ультразвукового дослідження, сприяють формуванню патологічних змін – передумов виникнення захворю-вання. Локальний тривалий ангіоспазм судин мікроциркуляторного русла, що розвивається під постійним мінливим впливом метеорологічних чинників, сприяє підвищенню тонусу судин і зниженню їх еластичних властивостей. Це найбільш чітко відображено у показниках Ri, Pi і S/D нижньої губної артерії і меншою мірою, у верхній губній. Підсиленню патологічного процесу сприяє різке обмеження кровотоку і подальший розвиток застійних явищ. Про це свід-чило значне зменшення найбільш значущої з швидкісних характеристик допп-лерометрії, - об’ємної швидкості кровотоку. Вона склала в a. labialis superior 19,0103,036 мл/хв (проти 24,8892,836 мл/хв в контрольній групі здорових осіб з відсутністю захворювань червоної кайми губ), в a. labialis inferior - 19,8752,058 мл/хв (проти 29,0781,053 мл/хв). Підтвердженням порушень ло-кальної геодинаміки губ і зменшення кровопостачання тканин верхньої та ни-жньої губи є результати терміну відновлення вихідних параметрів допплероме-трії після холодової проби: 8,94±2,03 хв. на верхній губній артерії і 7,63±
1,70 хв. – на нижній (відповідно проти 7,81±0,79 хв. і 5,14±0,86 хв.).

Роль місцевих подразнюючих факторів у хворих на метеорологічний хей-літ підсилюється порушенням архітектоніки губ у 24,032,81% пацієнтів, наяв-ністю шкідливих звичок і стоматологічних захворювань відповідно у 16,312,43% і 100% хворих. Вказані фактори сприяють порушенню фізіологіч-ного балансу пристосувальних механізмів епітелію червоної кайми губ і фор-муванню передумов розвитку захворювання.

Одними з вагомих первинних факторів ризику виникнення метеорологіч-ного хейліту є перенесені захворювання (51,503,28%) і нестача вітамінів в

організмі (особливо А і В2), що призводять до зниження захисно-пристосувальних реакцій організму. Роль недостатності вітамінів А і В2 в орга-нізмі хворих підтверджується достовірним (р<0,01) зменшенням концентрації рибофлавіну в ранковій сечі усіх вікових груп (від 0,59±0,09 до 0,68±
0,02 мкмоль/л) порівняно з контрольною групою (від 0,94±0,02 до 1,53±
0,04 мкмоль/л), достовірним (р<0,01) зниженням гостроти кольоророзрізнення червоночутливих (від 3,53±0,18 до 4,55±0,37 ум.од.) і зеленочутливих (від 3,74±0,06 до 4,19±0,42 ум.од.) приймачів органу зору.

Сукупний вплив вказаних чинників спричиняє порушення механізмів не-специфічної адаптації. При цьому рівень захисту організму від ушкоджуючої дії несприятливих чинників залежав від віку хворих. В юнацькому віці у хворих метеорологічним хейлітом установлені фізіологічні реакції тренування і акти-вації (РТ і РСА) у 82,83% випадків. Наявність даних типів неспецифічних адап-таційних реакцій можна вважати сприятливими. Однак наявність дисгармоній-ної реакції з елементами напруженості у 17,173,81% випадків і тільки в 6,062,41% - реакції підвищеної активації, характерної саме для осіб молодого віку, свідчить про напруженість систем адаптації. У I і II періоді зрілого віку спостерігали виражену тенденцію до збільшення кількості хворих з неповноцін-ними реакціями і зменшення - з фізіологічними реакціями тренування і активації. Так, у хворих метеорологічним хейлітом у I періоді зрілого віку реакції трену-вання встановлені у 36,845,57% хворих, у II періоді зрілого віку - у 24,06,1%, а дисгармонійні реакції - відповідно у 21,054,71 і 36,06,86% хворих.

Тому, розвиток метеорологічного хейліту відбувається при тривалій дії первинних несприятливих факторів в умовах функціонування комплексу пато-логічних змін, що є несприятливими передумовами виникнення захворювання.

При ексфоліативному хейліті (рис. 3) в системі сприяючих чинників пе-реважає емоційна нестійкість, дратівливість, плаксивість (64,945,48%), пере-втома (29,875,25%), перенесенні захворювання (90,9±3,28%), генетичні факто-ри (9,09±3,3%), які сприяли зниженню неспецифічних чинників захисту органі-зму хворих – передумов виникнення хвороби. Про це свідчили високі показни-ки неповноцінних реакцій з елементами напруженості, виявлені у 57,145,64% випадків, та відсутність найбільш сприятливої при хронічному, млявому пере-бігу захворювання, реакції спокійної активації. Виражена нестабільність емо-ційно-психічної сфери, яка встановлена у 54,55±15,75% чоловіків і у 62,12±6,02% жінок, високий рівень нейротизму (у 72,73±14,08% чоловіків і у

87,45±4,05% жінок) та особистісної тривоги, як риса характеру (відповідно у 40,0±7,39 і 33,33±21,08%) є варіантом психосоматичної дезадаптації, що прояв-ляється соматизацією конфлікту у найбільш слабкій ланці функціональної сис-теми.

У хворих ексфоліативним хейлітом виявлений прямий сильний кореля-ційний зв’язок показників неадекватних адаптаційних реакцій з високим рівнем нейротизму (+0,764) та такий самий зв’язок середньої сили з високим рівнем особистісної тривожності (+0,514) і екстраверсії (+0,672).

Формуванню патологічних змін сприяли тривалі дефіцити вітамінів в ор-ганізмі (особливо А і С). Це підтверджується достовірним (р<0,05) зменшенням вмісту вітаміну С у сечі порівняно з контрольною групою, наявністю глибокого дефіциту даного вітаміну (менш 23 мкмоль/л) у 28,13±5,66% хворих, а також до-стовірним (р<0,01) зниженням сприйняття червоного і синього кольору. Трива-лий дефіцит вітаміну С сприяє порушенню проникності кровоносних судин, що проявляється змінами локальної гемодинаміки і рівня кровопостачання тканин губ. При цьому спостерігалось підвищення тонусу, периферійного опору судин і зниження їх еластичних властивостей, а також зменшення об’ємної швидкості кровотоку (за показниками Ri, Pi, S/D i CO). Встановлений низький рівень фун-кціональної мобільності системи кровопостачання (за показником швидкості відновлення початкових параметрів кровотоку), однаково виражений на верхній і нижній губі, свідчив про порушення адаптаційних реакцій судинної системи губ у хворих на ексфоліативний хейліт.

Тривалий дефіцит вітаміну А в організмі, якій проявляється неповним зроговінням і десквамацією покровних тканин, сприяє значному зниженню міс-цевих захисних функцій епітелію червоної кайми губ. Поява в цитограмах хво-рих ексфоліативним хейлітом значної кількості епітеліальних клітин 5-ої стадії зрілості (58,81,9%) свідчить про незроговіння поверхневих клітин епітелію, їх незрілість і передчасне відторгнення. Порушення фізіологічного балансу при-стосувальних механізмів епітелію червоної кайми губ також пов’язане з наявні-стю шкідливих звичок (24,68±4,95%), захворювань зубів та тканин пародонту (100%) і порушенням архітектоніки губ (14,24±4,01%).

Отже, при ексфоліативному хейліті вказаний комплекс патологічних по-рушень сприяє розвитку хронічного запального процесу з деструктивними змі-нами епітелію червоної кайми губ і клінічними ознаками захворювання.

Послідовність розвитку первинних тріщин червоної кайми губ (рис. 4) пе-редбачає первинний вплив багатьох несприятливих факторів зовнішнього та внут-рішнього середовища. Перед усім, це дія мінливих метеорологічних факторів (62,32±4,14%), що сприяють змінам локальної гемодинаміки та функціонального стану кровоносних судин губ, які є передумовою виникнення захворювання. При цьому найбільш значимим об’єктивним критерієм порушення локального крово-обігу є достовірне (р<0,05) збільшення лінійних параметрів кровотоку (V-max,
V-min, TAMAX), які перевищували подібні у осіб контрольної групи відповідно на 37,8%, 38,8% і 25,5%. Про виражені розлади локальної гемодинаміки у хворих первинними тріщинами червоної кайми губ свідчило достовірне (р<0,05) змен-шення часу відновлення показників допплерометрії верхньої губної артерії після дії холодового подразника на 31,48%, нижньої губної – на 19,26%.

В якості імовірних факторів розвитку захворювання виявляються пору-шення архітектоніки губ (28,26±3,85%), шкідливі звички (8,70±2,41%), хронічна травма зубами (6,52±2,11%), гальванози (5,07±1,87%), анатомічні особливості