ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КУКУШКІН ВІТАЛІЙ НАУМОВИЧ

УДК 616-036.886-053.2/.6 (477.74)

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

СИНДРОМУ РАПТОВОЇ СМЕРТІ ДІТЕЙ

ТА ОБГРУНТУВАННЯ ПРИНЦИПІВ ЙОГО ПРОФІЛАКТИКИ

(НА МОДЕЛІ ОДЕСЬКОЇ ОБЛАСТІ)

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор

АРЯЄВ Микола Леонідович,

Одеський державний медичний університет МОЗ

України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії та неонатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор

Андрущук Аліса Опанасівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії № 1

доктор медичних наук, професор

Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри

акушерства, гінекології та перинатології

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії № 1

Захист дисертації відбудеться “25” березня 2003 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльского, 8)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльского, 8)

Автореферат розісланий “15 ” лютого 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Синдром раптової смерті дітей (СРСД) визнаний Всесвітньою організацією охорони здоров'я як одна з основних причин постнеонатальної малюкової смертності в економічно розвинутих країнах світу (И.М. Воронцов, 1997; М.Р.L’Hoir, 1998; А.О. Андрущук, 1999). Рівень малюкової смертності від СРСД варіює в різних країнах від 0,04 до 7,3 ‰.. Пошук причин раптової смерті дітей ґрунтується, насамперед, на вивченні епідеміології даного синдрому і визначенні факторів ризику його розвитку. Поглиблений ретроспективний аналіз трагічних випадків дозволив виявити певні закономірності, властиві СРСД: віково-статевий розподіл жертв (S.G. Norvenius, 1993; D.T. Mage, 1995; H. Brooke, 1997), сезонність (A.S. Douglas і співавт., 1996), зв'язок з позою дитини уві сні (A.C. Engelberts, 1990; P.J. Fleming і співавт., 1996; H. Klonoff-Cohen, 1997) і характером вигодовування (E.A. Mitchell і співавт., 1995), деякі соціально-демографічні аспекти (R.G. Carpenter, 1990; H.J. Hoffman, 1992; P.S. Blair і співавт., 1996). Обкреслені концепції, що зв'язують раптову смерть з особливостями функціонування дихальної, серцево-судинної, нервової систем і метаболізму (P.J. Schwartz, 1987; A. Kahn і співавт., 1992; J.R. Bonham, 1992; B. Kaada, 1994). У 1996 р. сформульовано повне сучасне визначення СРСД: несподівана і ненасильницька смерть дитини у віці від 7 до 365 днів, при якій відсутні адекватні для пояснення причини смерті дані анамнезу і патологоанатомічного дослідження, смерть залишається непоясненою і після вивчення обставин, при яких вона сталася. За останні десятиліття в багатьох країнах світу був досягнутий певний прогрес у зниженні частоти СРСД, який став можливим, насамперед, завдяки проведенню профілактичних заходів, заснованих на усуненні факторів ризику СРСД в анте- і постнатальному періодах. Класичним прикладом успішного застосування профілактичного підходу до проблеми раптової дитячої смерті з'явилися широкомасштабні компанії по недопущенню укладення дітей на живіт під час сну (М.Р. L’Hoir, 1998); таке положення було ідентифіковано як один з головних факторів ризику СРСД. Після проведення цих компаній частота СРСД у багатьох країнах суттєво знизилась.

В Україні до останнього часу проводилось обмежене число досліджень, присвячених проблемі раптової смерті дітей першого року життя. Вивчався можливий зв’язок тимомегалії, стану імунної системи з виникненням СРСД (В.П. Анисимова, 1985; А.И. Мельник, 1996; А.О. Андрущук, О.В. Тяжка, 1999), а також роль респіраторної та кишкової інфекції у танатогенезі цього синдрому (А.О. Андрущук, Н.О. Максимович, 1999). Проводився патологоанатомічний аналіз випадків раптової смерті дітей першого року життя з вивченням деяких анамнестичних аспектів (В.В. Медведева, 1999). У той же час стандартизовані клініко-епідеміологічні дослідження щодо СРСД з поглибленим вивченням і кількісним аналізом факторів ризику в Україні не виконувались. Не проводився моніторинг випадків СРСД, наслідком чого була недостовірна оцінка його частоти. Не були також запропоновані профілактичні заходи та напрямки “агресивних” кампаній щодо зниження поширеності факторів ризику СРСД. Відносно незначна кількість публікацій по проблемі раптової смерті дітей в доступній медичній літературі не забезпечувала достатнього інформування практичних лікарів про найбільш важливі аспекти даної проблеми. Група ризику по даному стану не формувалася, диспансеризація дітей, що їм загрожує СРСД, не проводилась. У результаті цього зниження рівня малюкової смертності від СРСД у нашій країні представлялося малоймовірним. Усе це зумовило актуальність поглибленого клініко-епідеміологічного дослідження проблеми СРСД, яке було проведено в Україні вперше.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри госпітальної педіатрії та неонатології Одеського державного медичного університету “Розробка стратегії профілактики синдрому раптової смерті у дітей в Україні (на моделі Одеського регіону)” (№ державної реєстрації 0197U017438), що отримала конкурсне фінансування Міністерства у справах науки і технологій України (Наказ № 102 від 23.04.1997 р.). Робота була фрагментом міжнародної програми “Європейська координована акція по боротьбі з СРСД” (“European concerted action on sudden infant death”, ECAS) за участю 20 наукових центрів з 17 країн Європи, реалізованою за підтримки Європейського Союзу і Європейського товариства по дослідженню і запобіганню малюкової смертності (European society for the study and prevention of infant death, ESPID).

Мета і задачі дослідження. Обгрунтування принципів профілактики СРСД на анте- і постнатальному етапах на основі вивчення регіональних клініко-епідеміологічних особливостей випадків раптової смерті і оцінки значення факторів ризику.

Для реалізації поставленої мети виконувалися наступні задачі:

1. Вивчити загальні епідеміологічні характеристики СРСД в Одеській області (частоту, сезонність, віковий та статевий розподіл жертв).

2. Проаналізувати клінічні особливості СРСД з урахуванням часу настання смерті й обставин, при яких вона сталася.

3. Визначити особливості догляду за дитиною, що асоціюються з ризиком раптової смерті.

4. Проаналізувати фонові стани здоров’я, що підвищують ризик СРСД.

5. Оцінити ризик СРСД, пов'язаний з віком матері, паритетом, патологією вагітності і пологів, екстрагенітальними захворюваннями.

6. Провести соціологічне опитування сімей, в яких мали місце випадки СРСД, і сімей контрольної групи, та дати порівняльну характеристику соціально-економічного статусу родин з визначенням його аспектів, що впливають на частоту СРСД.

7. На підставі комплексної оцінки факторів ризику розробити прогностичну математичну модель, застосування якої дозволяє формувати контингент ризику по розвитку СРСД.

8. Обгрунтувати напрямок профілактичних заходів щодо усунення факторів ризику СРСД на анте- і постнатальному етапах з урахуванням даних регіонального дослідження та міжнародної програми ECAS.

Об’єкт дослідження – випадки смерті дітей з основним патологоанатомічним діагнозом “Синдром раптової смерті немовляти” (шифр R 95.0 за МКЗ Х перегляду); живі діти (копії-пари у відповідності за датою народження і районом проживання з померлими дітьми).

Предмет дослідження – обставини смерті, особливості анамнезу життя і попереднього стану здоров’я, характер мікрооточення, акушерський анамнез матерів, соціально-демографічні особливості родини.

Методи дослідження – епідеміологічний (обсерваційне ретроспективне дослідження з використанням стандартних опитувальників програми ECAS), соціологічний, статистичні (монофакторний та мультифакторний аналіз із застосуванням логістичної регресії, оцінка достовірності розходжень за критеріями 2 та t) .

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні проведено комплексне дослідження по вивченню епідеміології СРСД на моделі Одеської області, а саме проведений поглиблений аналіз випадків раптової смерті дітей грудного віку на основі єдиного уніфікованого підходу, розробленого Європейським товариством по дослідженню і запобіганню малюкової смертності. За результатами ретроспективного дослідження, проведеного по типу випадок-контроль, з використанням соціологічного методу опитування сімей, визначені групи факторів, асоційованих з ризиком СРСД (фактори, пов’язані з особливостями догляду за дитиною, станом її здоров’я, особливості акушерського анамнезу матері і перебігу останньої вагітності і пологів, несприятливі соціальні характеристики родини). Відповідно до загальноприйнятої у світових наукових дослідженнях концепції доказової медицини кількісно оцінений популяційний відносний ризик СРСД для факторів, що асоціюються з частотою раптової смерті (розраховані показники відношення шансів). Вперше проведено порівняльний аналіз регіональних та загальноєвропейських факторів ризику СРСД. На основі сучасного методу логістичної регресії проведений мультифакторний аналіз впливу незалежних і найважливіших характеристик на розвиток раптової смерті дітей та розроблено прогностичні математичні моделі, які дозволяють формувати групу ризику по СРСД. Обгрунтовано і запропоновано низку профілактичних заходів, засновану на усуненні факторів ризику в анте- і постнатальному періодах.

Практичне значення отриманих результатів. Визначення регіональної клініко-епідеміологічної специфіки СРСД дає можливість практичним лікарям формувати групу ризику по розвитку даного синдрому і здійснювати комплекс профілактичних заходів, спрямованих на зниження його частоти. Клінічне застосування заходів по профілактиці СРСД сприятиме також зниженню малюкової смертності в Україні. Широке поширення елементів належної практики догляду за грудними дітьми сприятиме поліпшенню якості їхнього диспансерного спостереження та зниженню загальної захворюваності. Визначення сучасних особливостей СРСД сприятиме уникненню помилок у диференціальній діагностиці станів, що приводять до раптової смерті в грудних дітей.

Результати дисертаційної роботи представлені в методичних рекомендаціях МОЗ України “Синдром раптової смерті у дітей” (Одеса, 2001.– 32 с.), розроблених співробітниками Центра по проблемі СРСД при кафедрі госпітальної педіатрії та неонатології ОДМУ і призначених для педіатрів, акушерів-гінекологів, патологоанатомів і судових медиків, студентів медичних університетів і курсантів циклів післядипломної підготовки. Виданий інформаційний листок “Выявление факторов риска развития синдрома внезапной смерти у детей и его профилактика” (Одесса, 2001. – № 5.- 2 с.). Проведене упровадження результатів дослідження в практику роботи дитячих установ охорони здоров'я Одеської та Миколаївської областей, м. Києва. Ефективність упровадження виразилась в зниженні рівня малюкової смертності від СРСД (Маліновський район м. Одеси, м. Южний, Білгород-Дністровський район Одеської області, м. Миколаїв). Основні положення, викладені в дисертаційній роботі, включені в учбові програми додипломного та післядипломного навчання на кафедрі госпітальної педіатрії та неонатології ОДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконана вся організаційна робота по підготовці до проведення дослідження. Автором особисто проведено повне ретроспективне вивчення випадків раптової смерті і спостережень контрольної групи за період, який вивчався (інтерв’ю батьків та медичних працівників, заповнення опитувальників, експертна оцінка медичної документації та викопіювання даних в носії інформації, обробка опитувальників та формування бази даних для статистичного дослідження). Автором модифікований стандартний опитувальник ECAS з метою адаптації деяких характеристик до умов регіону. Організація упровадження результатів роботи в клінічну практику і подальший моніторинг здійснювались автором особисто. Автором самостійно підготовлені до друку наукові публікації і матеріали, представлені на конгресах та конференціях.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації повідомлені на 23-му Міжнародному конгресі педіатрів (International Pediatric Association, Китай, 2001 р.), 14-му Міжнародному конгресі з педіатрії (Іран, 2002 р.), 5-му Міжнародному симпозіумі “Ecology of human procreation” (Польща, 2001 р.), представлені в матеріалах науково-практичних конференцій “Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, 2000 р.), “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2001 р.). З висновками і рекомендаціями наукової роботи були ознайомлені працівники педіатричної служби м. Одеси на засіданні Асоціації лікарів-педіатрів і неонатологів (2001 р.), вони обговорені на учбово–методичних засіданнях кафедри госпітальної педіатрії та неонатології ОДМУ (2000-2001 р. р.). Результати роботи були викладені на семінарі для інструкторів санітарної освіти при Одеському міському Центрі здоров'я з розповсюдженням пам'ятки для населення “Синдром внезапной смерти грудных детей” (2001 р.)., підготовленої автором.

Положення дисертації були представлені в періодичній обласній і міській пресі, обговорені у медичній програмі Одеської обласної державної телерадіокомпанії (2001 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 9 наукових праць, з яких 2 статті в зарубіжних наукових медичних журналах (“Perinatology” – цитується в Excerpta Medica/Embase, “Ginekologia Polska” – цитується в MEDLINE), 3 статті в українських фахових часописах і 1 стаття в збірнику наукових праць, 3 публікації в матеріалах конгресів і науково-практичних конференцій (у тому числі міжнародних), підготовлені методичні рекомендації МОЗ України та інформаційний листок.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 177 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, заключного розділу, висновків та практичних рекомендацій, списку літератури. Перелік використаної літератури займає 22 сторінки, включає 243 джерела (українською і російською мовами - 54, іноземною - 189). Робота проілюстрована 41 таблицею і 12 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вивчення факторів ризику СРСД в Одеській області було проведено ретроспективне епідеміологічне дослідження по типу випадок–контроль. Об'єктом вивчення стали випадки смерті дітей з основним патологоанатомічним діагнозом “Синдром раптової смерті немовляти”, що сталися в м. Одесі і Одеській області. Виконана експертна оцінка випадків СРСД, що сталися за 3,5 роки (основна група - 54 дитини). Методологічною основою для аналізу випадків раптової смерті став стандартний уніфікований опитувальник, складений робочою групою ECAS, якій складався з декількох розділів (“Обставини смерті”, “Здоров'я дитини”, “Акушерський анамнез матері”, “Питання про родину”). Опитувальники заповнювалися при інтерв'ю батьків чи родичів померлої дитини під час особистої бесіди в будинку (квартирі), де проживала родина. Джерелом додаткової інформації, що вимагалася для заповнення опитувальника, була медична документація стосовно кожного випадку – амбулаторна карта розвитку дитини, індивідуальна карта вагітної і породіллі, історія пологів, історія розвитку новонародженого. Аналіз випадків СРСД уключав ознайомлення з протоколом патологоанатомічного дослідження. Вивчення кожного випадку СРСД проводилось через 4-6 тижнів з моменту його настання. Відповідно до дизайну дослідження випадок-контроль для кожної померлої від СРСД дитини методом копій-пар були підібрані два контрольних спостереження з числа живих дітей (контрольна група - 108 немовлят) у відповідності за датою народження (припустима різниця ±2 тижні) і районом проживання з померлою дитиною. Інтерв'ю з батьками (родичами) малюків контрольної групи проводилося в той же день, що й інтерв'ю з батьками померлої дитини. Вивчення характеристик дітей контрольної групи проводилося з використанням контрольного опитувальника міжнародної програми ECAS, який за структурою, у цілому, був ідентичний опитувальнику з випадку СРСД. Джерелом додаткової інформації при проведенні контрольних спостережень служили амбулаторні карти розвитку дітей.

У ході виконання міжнародної програми ECAS проаналізовано 745 випадків СРСД і 2411 контрольних спостережень у 17 європейських країнах. Загальні результати програми зіставлені з даними, що стосувались Одеської області.

Статистична інтерпретація результатів дослідження включала проведення однофакторного (моноваріантного) аналізу з обчисленням показника відношення шансів (ВШ), що термінологічно трактувався як показник відносного ризику (ВР) (Р. Флетчер і співавт., 1998; М.А. Подольная, 2000), та його 95 % довірчого інтервалу (ДІ). З метою вивчення комплексного впливу групи факторів на ризик СРСД використовувався метод багатофакторного аналізу, реалізований у виді мультиваріантного математичного моделювання із застосуванням логістичної регресії (А. Бюль, П. Цефель, 2002). Були сформовані чотири математичні моделі, що описували спільний вплив факторів ризику в межах визначених груп (особливості догляду за малюками, фонові характеристики стану здоров'я дітей, акушерські й антенатальні фактори, соціальні фактори). З перемінних, оцінених на найбільшому рівні статистичної значимості в кожній з чотирьох моделей, сформована заключна модель. Для кожної моделі визначені стандартні характеристики тесту (чутливість, специфічність і прогностична цінність), виражено співвідношення між чутливістю і специфічністю у вигляді характеристичної кривої.

Достовірність розходжень між групами в поширеності факторів оцінювалась за критерієм 2 для чотириклітинкової та багатоклітинкової таблиці (С.Н. Лапач і співавт., 2000). Розходження між групами в значеннях кількісних перемінних розраховано за двостороннім критерієм Стьюдента (t) для середніх величин.

Описані статистичні процедури реалізовані з використанням програм STATA 6.0 (Stata Corporation) та Statistica 5.0 (Statsoft). Статистична обробка результатів дослідження проводилася на персональному комп'ютері Intel Pentium-III.

Результати дослідження та їх обговорення. СРСД в Одеській області у другій половині 90-х р.р. займав 4-6 місця в загальній структурі малюкової смертності і у структурі постнеонатальної смертності, і в той же час був на 1-2 місцях в структурі малюкової смертності вдома. За період 1995-2000 р. р. показники смертності від СРСД коливалися від 0,53 до 0,85 ‰. За винятком 1995 р., частота СРСД у районах області перевищувала таку в м. Одесі (коливання рівнів смертності, відповідно, 0,58-1,05 ‰ і 0,27-0,88 ‰). Серед дітей основної групи 16 (29,6 %) сталися в м. Одесі, 5 (9,3 %) – у районних центрах, що мають адміністративний статус міст, більшість випадків (33; 61,1 %) сталася в селах і селищах міського типу.

Весною сталося 17 випадків (31,5 %), восени – 16 (29,6 %), взимку – 13 (24,1%), влітку – 8 (14,8 %). Місячні піки СРСД відзначалися в жовтні (7 випадків, 12,9 %), березні і травні (по 6 випадків, 11,1 %), рідше усього СРСД реєструвався в червні (1 випадок, 1,8 %) і серпні (2 випадки, 3,7 %). Відзначено перевагу СРСД у холодний сезон року (жовтень-березень) – 30 випадків (55,6 %) - у порівнянні з теплим сезоном (квітень-вересень) – 24 випадки (44,4 %). Регіональні дані трохи відрізнялися від загальноєвропейських результатів проекту ECAS, згідно яких СРСД відносно частіше реєструвався восени й узимку (по 27,8 %). У той же час дані міжнародної програми, як і результати регіонального дослідження, продемонстрували найбільш низьку частоту СРСД у літні місяці.

Середній вік померлих дітей склав 3,45±0,30 місяці (с.в. 2,23 місяці). Найчастіше СРСД реєструвався на 3-му (16 випадків, 29,6 %), 2-му (13 випадків, 24,1 %) та 4-му (7 випадків, 12,9 %) місяцях життя дітей. Відзначена також рідкість СРСД у неонатальному періоді (2 випадки, 3,7 %) і в другому півріччі 1-го року життя (10 випадків, 14,9 %). Ці дані цілком збіглися з віковим розподілом жертв СРСД у загальноєвропейському проекті, що ілюструє чітку вікову специфіку досліджуваного синдрому.

Серед померлих 29 дітей були чоловічої статі (53,7 %), 25 – жіночої (46,3 %); співвідношення між хлопчиками і дівчатками склало 1,16:1. У міжнародному дослідженні ECAS перевага хлопчиків серед жертв СРСД була більш значимою (1,6:1).

Класичному опису СРСД як смерті дитини в ліжечку, у якому вона виявлялася померлою через деякий час після укладення для сну, відповідало 38 власних спостережень (70,4 %). У 16 випадках (29,6 %) раптова смерть дітей наставала на очах у навколишніх. Клінічна симптоматика в цих спостереженнях проявлялася несподіваною зміною поведінки дітей (вираженим занепокоєнням, рідше – відсутністю реакції на зовнішні подразники), значним утрудненням дихання, ціанозом (рідше блідістю) шкірних покривів, м'язовою гіпотонією. Ця картина відповідала симптоматиці апное або гострої серцево-судинної недостатності і шоку. Агональний період продовжувався від 15-30 хвилин до 1,5-2 годин.

В ранні ранкові години (4.00-8.00) були виявлені мертвими 14 дітей (36,8 %) з тих, що перебували поза безпосереднім доглядом навколишніх та 7 дітей (43,7 %) з тих, що знаходилися на очах у батьків. У 8-годинний період між північчю і першою половиною дня (00.00-8.00) відбулося більш половини усіх випадків СРСД (29; 53,7%). У той же час у вечірні години (19.00-00.00) діти вмирали рідко (3 випадки, 5,6%). Результати регіонального дослідження співпадають з даними зарубіжних авторів, що описували найбільший ризик СРСД у ранні ранкові години (M. Valdes-Dapena, 1988).

В основній групі 11 дітей (25,0 %; р0,1) були покладені для останнього сну в спільну постіль з батьками. Традиційна практика спільного сну дітей у постелі з батьками була притаманна достовірно частіше основній групі (16 спостережень, 36,3%; р=0,01). Дані фактори асоціювалися з підвищенням ризику СРСД відповідно в 2,36 і 2,76 рази, що збігалося з результатами міжнародного дослідження (ВР=2,93). Відносний ризик СРСД у випадку традиційного спільного сну був високим (3,93) і в багатофакторному аналізі. У 8 немовлят (17,8 %; р0,01) раптова смерть наступила в незвичному для них місці останнього сну, цей фактор підвищував ризик СРСД у 7,49 рази в однофакторному аналізі і у 8,31 рази – у багатофакторному аналізі.

У 8 випадках СРСД (18,2 %; р0,1) ретроспективно можна було визначити неадекватність обігріву житлового приміщення, де знаходилася дитина в день смерті, що проявлялося як перегріванням (4 випадки, 9,1 %), так і переохолодженням (4 випадки, 9,1 %) будинку (квартири). Невідповідність температури усередині приміщення і температури навколишнього повітря була пов'язана з підвищенням ризику СРСД у 5,05 рази. Фактор перегрівання був також значимий у багатофакторному аналізі (ВР=6,55). Незважаючи на деяку суб'єктивність оцінки впливу факторів перегрівання і переохолодження на ризик СРСД, власні дані погодяться з роботами інших дослідників (M.E. Jones і співавт., 1994; M.P. L’Hoir, 1998). Негативний вплив неадекватного обігріву житлового приміщення міг доповнюватися нераціональним використанням певних постільних речей, що сприяло напрузі теплорегуляційних процесів у дітей. До таких речей у регіональному дослідженні були віднесені пухові ковдри, якими достовірно частіше вкривали дітей основної групи (9 випадків, 20,4 % - звично і 8 випадків, 18,2 % - під час останнього сну; р0,001). Традиційне використання пухової ковдри підвищувало ризик СРСД у 8,66 разів, за даними однофакторного аналізу, і у 9,13 разів, за даними багатофакторного аналізу. Укривання такою ковдрою дитини під час останнього сну також було пов'язано з високим ризиком СРСД в однофакторному аналізі (ВР=11,33). Регіональні показники ВР в кілька разів перевищували аналогічні показники, розраховані за загальноєвропейськими даними (ВР=1,58 та 2,53 відповідно).

Звертало увагу достовірно більш рідке використання пустушок під час сну серед померлих дітей (11 спостережень, 25,0 %; р0,01). Протективний ефект використання пустушки у відношенні розвитку СРСД, підтверджений результатами однофакторного (ВР=0,34) і багатофакторного аналізу (ВР=0,32) і відповідає представленням про значення даного фактора, викладеним у висновках міжнародної програми ECAS (ВР=0,88).

При вивченні положень, у яких діти традиційно укладалися в ліжечках для сну, з'ясувалося, що в більшій частині родин основної групи перевага віддавалась положенню на боці (39; 72,2 %), з такою же частотою укладалися на бік діти контрольної групи. Положення на животі вибиралося усього лише в 2 родинах (3,7%) основної групи, що статистично не відрізнялося від частоти сну на животі серед дітей контрольної групи (р0,1), однак, визначало підвищення ризику СРСД (ВР=4,11 в однофакторному аналізі і ВР=4,90 у багатофакторному аналізі). Пробудження в положенні на животі було характерним для трьох майбутніх жертв СРСД (5,6 %), хоча в контрольній групі поворот на живіт з іншого положення під час сну здійснювало більше число дітей. Під час останнього сну на живіт були покладені двоє дітей (3,7 %) основної групи, що асоціювалося з ризиком СРСД (ВР=4,11). В момент виявлення дитини мертвою або в агональному стані 4 дітей (7,4%) знаходилися в положенні на животі. Хоча достовірного розходження за даними факторами між групами не відзначалася (р0,1), його наявність підвищувала ризик СРСД у 2,80 рази. Очевидно, що в практиці догляду за грудними дітьми, що склалася в нашій країні, укладення немовляти на живіт для сну зустрічається дуже рідко. Проте, з огляду на можливість повороту дітей під час сну з боку чи спини на живіт, імовірність перебування дитини в пронаційній позиції зростає. Незважаючи на значну перевагу практики укладення дітей на бік під час сну, фактор сну на животі асоціюється з підвищенням ризику СРСД. Висока статистична оцінка значимості даного фактора в реалізації СРСД, отримана в міжнародному дослідженні (ВР=9,71), підкріплює правомочність такого твердження.

У 10 родинах основної групи (18,9 %; р0,001) ретроспективно були визначені елементи жорстокого поводження з дітьми, переважно у вигляді занедбаності. Подібна практика асоціювалася із значним підвищенням ризику СРСД як в однофакторному (ВР=24,42), так і в багатофакторному аналізі (ВР=38,31).

Середня маса тіла при народженні у жертв СРСД склала 3015,9±80,9 г (с.в. 594,7 г), що було на 344 г менше, ніж у контрольній групі (р0,001). Серед померлих від СРСД відзначалася достовірна перевага дітей, що народилися з масою менш 2500 г (9 випадків, 16,7 %; р0,05). Показник ВР при наявності низької маси при народженні в однофакторному аналізі склав 2,88; що було менше, ніж в загальноєвропейському дослідженні (ВР=8,12). Достовірних розходжень між кількістю недоношених дітей в групах не відзначалося (р0,1), однак, цей фактор був пов'язаний з підвищенням ВР у 2,43 рази, що було менше в порівнянні з загальноєвропейським показником ВР (3,42).

Середня оцінка по шкалі Апгар на 5-й хвилині після народження серед дітей основної групи (7,65±0,12 бала, с.в. 0,87 бала) була достовірно нижчою в порівнянні з дітьми контрольної групи (р0,001). Фактор асфіксії при народженні, діагностованої у 46 майбутніх жертв СРСД (90,2%; р0,05), був пов'язаний з підвищенням ризику раптової смерті (ВР=3,76 в однофакторному аналізі і ВР=3,97 у багатофакторному аналізі). Власні дані узгоджуються з результатами інших досліджень (H.J. Hoffman і співавт., 1988; R.G. Carpenter, 1995), які свідчать про часті випадки народження в асфіксії серед раптово померлих дітей. Регіональні результати несуттєво перевищували аналогічні показники, що характеризували європейську вибіркову сукупність (ВР=2,63).

Серед дітей основної групи відзначалася достовірна перевага малюків, які перенесли респіраторний дистрес-синдром в неонатальному періоді (6 випадків, 11,1%; р0,05). Дихальні розлади носили помірний характер, ніхто з дітей не мав потребу в проведенні ШВЛ. В однофакторному аналізі був визначений ризик СРСД, асоційований з даним фактором (ВР=4,37). У відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених госпіталізувалися 8 майбутніх жертв СРСД (14,8 %; р=0,02). Цей фактор підвищував ризик СРСД як у регіональному (ВР=4,35), так і в міжнародному дослідженні (ВР=3,39).

За загальними даними програми ECAS, патологією, що асоціювалася з найбільшим ризиком СРСД у постнеонатальному періоді, були епізоди очевидних життєзагрожуючих подій (ОЖП) (ВР=4,12). У нашому регіоні дані стани в дітей, що вмерли від СРСД, не були документовані в амбулаторних картах розвитку і не згадувалися батьками чи медичними працівниками при інтерв'ю. Доведена в міжнародному дослідженні асоціація між виникненням ОЖП (що найчастіше маніфестували апное) і ризиком раптової смерті вимагає подальшого вивчення даної клінічної проблеми в нашій країні з метою універсалізації критеріїв діагностики і впровадження їх у практику роботи педіатрів. В групі померлих від СРСД відзначалася достовірно більша поширеність постнатальної гіпотрофії (14 випадків, 25,9 %; р0,001), що в більшості випадків була пов'язана з нераціональним вигодовуванням, гіпогалактієй у матері, відсутністю належних збільшень в масі у недоношених дітей унаслідок дефектів в організації харчування. Слід замітити, що в 9 випадках діагноз гіпотрофії не був встановлений під час життя дітей внаслідок дефектури в роботі педіатричної служби. Наявність постнатальної гіпотрофії підвищувала ризик СРСД у 5,95 разів, за результатами однофакторного аналізу, і в 2,67 разів, за результатами багатофакторного аналізу. Серед дітей основної групи достовірно частіше реєструвався дефіцит маси тіла на момент смерті (16 випадків, 30,2 %), ніж аналогічний показник серед дітей контрольної групи на момент інтерв'ю (р0,05; ВР=2,31). Власні результати узгоджуються з даними російських авторів, що свідчать про значимість дефіциту маси тіла в реалізації СРСД (И.М. Воронцов і співавт., 1997).

Патронаж 9 дітей, що умерли від СРСД (16,7 %; р0,01), був неякісним. Цей фактор виявився значимим як в однофакторному (ВР=7,00), так і в багатофакторному аналізі (ВР=8,13). У той же час 39 жертв СРСД (72,2 %) оглядалися в останній тиждень життя медичними працівниками при патронажі, показань до їх госпіталізації або амбулаторного лікування з приводу якого-небудь клінічного стану не виникало.

До важливих клініко-епідеміологічних характеристик померлих від СРСД дітей були віднесені раннє переведення на штучне вигодовування і тривале вигодовування неадаптованими молочними сумішами. З моменту народження 9 дітей основної групи (16,7 %; р0,01) практично не одержували материнського молока. Показник ВР для даного фактора склав 7,00 в однофакторному аналізі і 4,72 у багатофакторному аналізі, що було вище, ніж у загальноєвропейському дослідженні (ВР=2,83). Середня тривалість грудного вигодовування серед дітей основної групи (7,26±0,83 тижня, с.в. 6,08 тижня) була достовірно коротшою (р0,01). На момент смерті 35 дітей основної групи (64,8 %; р0,01) вигодовувалися штучно, що визначало підвищення ризику СРСД у 2,78 рази.

Встановлена достовірна перевага юних матерів (молодше 18 років) в основній групі (5 спостережень, 9,3 %; р0,001). Юний вік матері на момент пологів асоціювався із значним підвищенням ризику СРСД, за даними проекту ECAS (ВР=9,81). З іншого боку, серед матерів померлих дітей відзначалося достовірно більше число жінок, що народжували повторно (30 спостережень, 55,6 %; р0,01). Народження живих дітей в анамнезі матерів визначено як фактор ризику СРСД в однофакторному (ВР=2,50) і в багатофакторному аналізі (ВР=2,17), що відповідало результатам міжнародної програми (ВР=5,50). Серед матерів жертв СРСД було також достовірно більше число жінок, що мали три і більше пологів живими дітьми в анамнезі (7 спостережень, 13,0 %; р0,05). Вони також характеризувалися більшою частотою штучного і спонтанного переривання вагітності в анамнезі. Так, три і більше штучних абортів було зроблено в 5 жінок основної групи (9,2 %; р0,01). Такий результат, зокрема, ідентичний даним російських авторів, які відзначали більш високу частоту багаторазових штучних абортів в анамнезі матерів померлих від СРСД дітей (И.А. Кельмансон, 1996). Викидні і мертвонародження діагностувалися в 9 матерів померлих дітей (16,7 %; р0,05), цей фактор виявився значимим в однофакторному (ВР=3,40) і багатофакторному аналізі (ВР=3,76), що практично збігалося з даними, отриманими в ході обстеження європейської групи матерів (ВР=3,86). Як фактор ризику СРСД визначений також короткий (менш 1,5 років) інтергенетичний період - проміжок між попередніми і останніми родами. В основній групі було 5 матерів (9,3 %; р=0,01), у яких даний фактор підвищував ризик СРСД для дитини в 10,92 разів, перевищуючи загальноєвропейський показник ВР (ВР=3,86).

Дефектура антенатального патронажу була визначена у 37 матерів померлих дітей (59,3 %; р0,001), показник ВР для цього фактора склав 3,17 в однофакторному аналізі і 3,46 у багатофакторному аналізі. Швидкі пологи дитиною, що згодом умерла від СРСД, документовані в 11 випадках (20,4 %; р0,05). Ризик СРСД, пов'язаний з цим фактором, оцінений показником 3,04 в однофакторному аналізі і 2,57 - у багатофакторному аналізі. Четверо померлих дітей (7,4 %; р0,01) були народжені від вагітності двійнею. Фактор багатоплідної вагітності підвищував ризик СРСД за даними багатоцентрового дослідження (ВР=4,49).

Серед матерів основної групи достовірно частіше реєструвалися хронічний пієлонефрит (5 випадків, 9,4 %; р0,05) і ожиріння (4 випадки, 7,5 %; р0,01). Перший з цих факторів був пов'язаний з підвищенням ризику СРСД у 5,42 рази, що частково відповідало значимості фактора перенесеної інфекції сечових шляхів під час вагітності, пов'язаному з ризиком СРСД за результатами програми ECAS (ВР=2,00).

В основній групі дослідження було 16 неповних родин (30,2%; р0,1), цей фактор підвищував ризик СРСД у 2,11 рази, що було нижче, ніж у загальноєвропейському дослідженні (ВР=3,64). Переважна більшість матерів померлих дітей (51; 96,2 %; р0,001) не мала вищої чи незакінченої вищої освіти. Фактор низького освітнього цензу матері був пов'язаний з високим ризиком СРСД як у регіональному (ВР=7,87), так і в міжнародному дослідженні (ВР=6,64). Серед родин, де стався трагічний випадок, у 34 спостереженнях (64,1 %; р0,001) мала місце незадовільна матеріальна забезпеченість, що асоціювалась з ризиком СРСД в однофакторному (ВР=8,19) і багатофакторному аналізі (ВР=9,00). Діти, що умерли від СРСД, достовірно частіше проживали в перенаселених приміщеннях (29 спостережень, 55,7%; р0,01), що підвищувало ризик СРСД в однофакторному (ВР=2,79) і багатофакторному аналізі (ВР=3,54). Регіональні показники ВР, однак, виявилися меншими в порівнянні з даними програми ECAS (ВР=13,36).

Як матері, так і батьки дітей основної групи достовірно частіше зловживали палінням та алкоголем. До настання вагітності курили 20 матерів жертв СРСД (38,5%; р0,001; ВР=4,42 в однофакторному аналізі та ВР=2,01 у багатофакторному аналізі), під час вагітності продовжили курити 12 жінок (23,1 %; р0,05; ВР=2,85), після народження дитини курили 11 матерів (21,5%; р0,02; ВР=3,25). У 38 сім’ях основної групи (74,5 %; р0,001) до настання вагітності у жінки в приміщенні курили члени родини (ВР=4,28 в однофакторному аналізі та ВР=2,55 у багатофакторному аналізі). Під час вагітності продовжувало курити 36 родичів (70,6%; р0,001; ВР=3,66), після народження дитини кількість курящих у будинку членів родини суттєво не змінилася (ВР=4,53). Фактори активного і пасивного паління матері і дитини були високо оцінені і в міжнародному дослідженні (ВР=4,38 і ВР=3,13 відповідно). Хронічне зловживання алкоголем було поширено як серед матерів (21 спостереження, 40,4 %; р0,001; ВР=7,22); так і серед батьків померлих дітей (36 спостережень, 70,6 %; р0,001; ВР=6,34). Згідно даних, отриманих при інтерв’ю, в основній групі 10 матерів (19,2 %; р0,001) і 22 батьків (43,1 %; р0,001; ВР=6,28 в однофакторному аналізі та ВР=5,75 у багатофакторному аналізі) були п'яні в день смерті своїх дітей. Алкоголізм матері та батька також визнаний як фактор ризику СРСД у багатоцентровому дослідженні (ВР=2,92 і ВР=1,47 відповідно).

Підсумкова мультиваріантна модель, яка була складена за результатами багатофакторного аналізу, включала найбільш значимі і незалежні регіональні фактори ризику СРСД, встановлені в дослідженні: практику жорстокого поводження з дитиною в родині (ВР=148,51), традиційне використання пухової ковдри під час сну дитини (ВР=103,64), незвичне місце останнього сну дитини (ВР=88,47), незадовільну матеріальна забезпеченість родини (ВР=36,12), штучне вигодовування з народження дитини (ВР=28,57), постнатальну гіпотрофія (ВР=24,28), перегрівання дитини в останній день (ВР=8,74), традиційний сон дитини в постелі з батьками (ВР=7,22) (табл.).

Отримана математична модель характеризувалась високим рівнем статистичної значимості (показники ВР для семи факторів оцінені з імовірністю р0,05) і відносно високими показниками чутливості (70,5 %) і специфічності (94,2%). Значний ступінь впливу даних факторів на ризик СРСД, виражений в показниках ВР, відображує ефект взаємного посилення при комплексній дії аналізованих факторів. Визначення розрахункової імовірності СРСД у живих дітей (прогнозування) з використанням відповідних коефіцієнтів рівняння логістичної регресії, представлених у моделі для кожного фактора, представляється раціональним способом додаткової ідентифікації групи ризику по розвитку СРСД та обгрунтовує цілеспрямоване проведення профілактичних заходів.

Ґрунтуючись на вивчених клініко-епідеміологічних особливостях СРСД в Одеській області і результатах виконання міжнародної програми ECAS, запропонована низка профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти СРСД. Ефективним заходом профілактики повинно бути підвищення інформованості практичних лікарів на рівні жіночих консультацій, пологових будинків, дитячих поліклінік на етапі дородових патронажів щодо антенатальних та перинатальних факторів ризику СРСД (паління до і під час вагітності, народження дітей до 18-літнього віку, передчасні пологи, низька маса дитини при народженні). Особливу увагу пропонується приділяти юним вагітним, а також жінкам з високим паритетом, великою кількістю абортів в анамнезі. В пологовому будинку основною задачею фахівців стає стимулювання і підтримка лактації у породіль, жінки із соціально неблагополучних родин заслуговують на першочергову увагу. Головною ланкою в профілактиці СРСД є дитяча поліклінічна служба. Здійснюється формування групи ризику по СРСД з використанням математичного підходу, що в системі практичної охорони здоров'я можливо проводити при наявності автоматизованого робочого місця лікаря при застосуванні комп'ютерної програми. Більш простим підходом є оцінка наявності або відсутності факторів ризику СРСД у певні вікові періоди з формальним віднесенням дітей до групи немовлят, яким може загрожувати СРСД. Після ідентифікації імовірності СРСД у дитини необхідно проводити заходи, спрямовані на елімінацію факторів ризику, і здійснювати постійне диспансерне спостереження за нею, принаймні, протягом першого півріччя життя. Лікар і медсестра систематично забезпечують інформування батьків про фактори ризику, пов'язані з особливостями догляду за дітьми (сон в положенні на животі або в незвичному для дитини місці, спільний сон в постелі з батьками, накривання пуховою ковдрою, перегрівання та переохолодження приміщення, де знаходиться дитина) і контролюють виконання своїх рекомендацій. Крім цього, медичні працівники продовжують підтримку природного вигодовування і при необхідності проводять коригуючі заходи.. У випадку розпізнавання в дитини станів, що достовірно підвищують ризик СРСД (гіпотрофія, епізоди очевидних життєзагрожуючих подій) педіатр вирішує питання про скерування немовляти в стаціонар. Нарешті, ефективним заходом щодо зниження рівня СРСД повинні стати