МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім. І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО
КАВИН ВАСИЛЬ ОЛЕКСІЙОВИЧ
УДК 616-037+616-036.86+616.346.2+616-08
ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
14.01.03. – хірургія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Тернопіль – 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор ме-дич-них наук, професор Василюк Михайло Дмитро-вич, Іва-но-Франківська державна медична академія МОЗ Украї-ни, завідувач кафедри факультетської хі-рур-гії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, Терно-піль-сь-ка дер--жавна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, заві-ду-вач кафед-ри хірургії факультету післядипломної освіти;
доктор медичних наук, професор Мільков Борис Олегович, Буковинська дер----жавна медична академія МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра хірургії.
Захист відбудеться 27 лютого 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській дер-жав---ній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільської державної ме--дичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).
Автореферат розісланий 24 січня 2003 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради професор Я.Я.Боднар
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гострий апендицит – найбільш поширене хірургічне захворювання органів черевної порожнини (Кулачек Ф.Г., Мильков Б.О. и соавт., 1991). Апендектомія становить 80-85 % усіх невідклад-них операцій в абдомінальній хірургії (Мильков Б.О. 1996, Alvares G 1990). За даними М.В.Корепановой (1997), С.В. Синило (1992) від 10 до 46% хво-рих в клініках оперується з приводу деструктивних форм гострого апендициту. Ускладнені форми гострого апендициту зустрічаються у 20-70% хворих (Девятов В.А. 1991), а післяопераційна летальність від гострого апендициту становить від 0,1% до 0,4% (Дзюбановский И.Я. 2001, Birnbaum B. 2000), в той же час летальність хворих старше 60 років коливається в межах 2,4-4,0% (Мазурик М.Ф. 1990). У структурі післяопераційної летальності гострого апендициту гнійно-септичні ускладнення займають 9-45 % (Лупальцев В.И. 1996, Мамчич В.И. 1998). Як правило виникнення різних патоморфологічних змін в червоподібному відростку пов‘язують тільки з термінами захворювання. Відсутні повідомлення про інші фактори, які впливають на виникнення цих змін.
В повідомленнях літератури не достатньо вивчені зміни функціо-наль--но-го стану печінки, зокрема, її білковосинтезуючої функції і не встановле-но взаємо-звязку цих змін з частотою і важкістю гнійно-септичних ускладнень гострого апендициту. Вивчення білкового обміну, як однієї з найбільш важливих функцій печінки, як правило, проводять методом електрофорезу на папері, який має невисоку спроможну здатність (Караман Н.В., 1978).
Спостерігаються суперечливі дані змін гуморального та клітинного імунітету у виникненні різних патоморфологічних форм гострого апендициту (Лебедев А.И. 1990, Реут А.А., Вагин С.М. 1988). Ще на сьогодні не встановлений вплив змін гуморального і клітинного імунітету на виникнення різних патоморфологічних форм гострого апендициту, та характеру мікрофлори, яка спричиняє виникненню запального процесу в червоподібному відростку.
Не розроблені критерії прогнозування виникнення і перебігу ускладнень гост-рого апендициту, з врахуванням функціонального стану печінки і факто-рів гуморального та клітинного імунітету і врахування їх в процесі лікування та попередження ускладнень.
З метою підвищення резистентності організму хворих з ускладненим пере-бігом гострого апендициту застосовують ряд препаратів , направлених на сти-муляцію імунологічного гомеостазу, однак застосування іму-номодуляторів і гепатопротекторів проводиться без врахування показників іму-нологічної системи та функціонального стану печінки.
Пошук нових імуномодуляторів і гепатопротекторів та патогенетично обгрунтоване їх застосування при деструктивних формах гострого апендициту і його ускладненнях є актуальним і потребує подальшого вивчення.
Вищенаведені обгрунтування послужили передумовою проведення цього дослідження.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-ція повязана з основним науковим напрямком Івано-Франківської держав-ної медичної академії “Розробка нових медичних технологій та стандартів якос-ті діагностики, профілактики та лікування найважливіших не-ін-фек-цій-них захворювань”, який використовується академією в рамках міжнародної програми “CINDI – В003” та комплексної роботи кафедри фекультетської хірургії “Автоматичне комп‘ютерне розшифрування сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі і його клінічне значення в хірургічній патології” (номер держ. реєстрації 01.03.05699П), де автором вивчались розділи функціональної здатності печінки та лікування гострої хірургічної патології органів черевної порожнини.
Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих на гострий апендицит на основі розробки прогностичних критерів ризику виникнення, попередження та лікування післяопераційних ускладнень.
Завдання дослідження:
1.
2.
3.
4.
5.
Об‘єкт дослідження: гострий апендицит.
Предмет дослідження: зміни спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ, кількісного і якісного вмісту IgG, IgA, IgM в цих фракціях, клітинного імунітету, активності ферментів ураження мембран гепатоцитів, оперативні і консервативні методи лікування хворих на гострий апендицит і його ускладнення.
Методи дослідження: фізикальне обстеження хворих, лабораторні – вив-чення загально-клінічних обстежень, біохімічні – вивчення спектру фрак-цій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в ПААГ, активності транс-ферину, церулоплазміну, карбоангідрази, каталази плазми, АСТ, АЛТ; іму-нологічні – вивчення факторів клітинного і гуморального імунітету; іму-но-хімічні – вивчення якісного і кількісного вмісту IgG, IgA, IgM у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ, інструментальні, УЗД, езофагогастродуоденофіброскопія; оперативні і консервативні: апендектомія, антибактеріальна, дезінтоксикаційна та імунокорегуюча терапія. Статистичні: методи статистичної обробки отриманих даних.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що у ви-ник-ненні різних патоморфологічних форм гострого апендициту крім тер-мі-ну захворювання мають значення ураження білково-синтезуючої функції пе-чінки, зміни кількісного вмісту IgG, IgA, IgM в фракціях сироваткового біл-ка, клітинного імунітету та характер мікрофлори червоподібного від-ростка.
Розроблено критерії прогнозування клінічного перебігу гострого апендициту і виникнення його ускладнень на основі змін функціонального стану печінки, особливо білково-синтезуючої функції, факторів гуморального і клітинного імунітету та методику комплексного хірургічного лікування таких хворих в післяопераційному періоді з застосуванням антибіотиків широкого спектру дії і гепатопротекторів та дезінтоксикаційної терапії, які сприяли попередженню ускладнень та швидкому клінічному одужанню.
Вперше у хворих з деструктивними формами гострого апендициту та його ускладненнями виявлено виражену гіпоальбумінемію, диспротеїнемію фракцій постальбумінової зони швидких та повільних посттрансферинів, які характеризуються зменшенням альбуміну, збільшенням кількості церулоплазміну на 25-35%, зниженням трансферину на 10-20%, збільшення білка у фракціях 14, 19, 21, 25 в 1,1-1,6 раза та підвищення ?-ліпопротеїдів в 1,4-2,5 рази. Ці зміни мали корелятивний звязок з важкістю патологічного процесу, особливо при наявності неклостридіальної анаеробної мікрофлори. Отримані дані вказують на ураження функціонального стану печінки та пригнічення антиоксидантного захисту організму у хворих з гострим апендицитом.
Встановлено, що у хворих з деструктивними формами гострого апендициту з розвитком місцевого перитоніту IgA додатково виявлялись в КП гелі, що не спостерігалось у здорових людей, та кількість його достовірно знижувалась в фракціях 23-20, а у хворих з розлитим перитонітом IgA визначались всього в 2-3 фракціях, що вказувало на переміщення IgA в черевну порожнину з утворенням імунних комплексів, які розміщувались в епітелії очеревини і в ексудаті черевної порожнини.
На основі отриманих даних встановлено прогностичні критерії прогресування запального процесу та виникнення ускладнень в після-опе-ра-цій-но-му періоді у хворих на гострий деструктивний апендицит. До таких критеріїв відносили збільшення вмісту церулоплазміну, зниження трансферину, збільшення білка у фракціях 14, 19, 21, 22, 25, ?-ліпопротеїдів, зміни IgA, IgG та появою останніх в крупнопористому гелі.
Практичне значення результатів досліджень. У хворих на гострий деструктивний апендицит та для попередження розвитку післяопераційних ускладнень вперше для корекції імунних зрушень, покращення функціонального стану печінки та дезінтоксикації організму у цих хворих в комплексну післяопераційну корегуючу терапію включали довенні інфузії вітчизняного препарату лактопротеїну з сорбітолом по 400 мл на протязі 3-5 діб та застосування нового імуномодулюючого та білково-стимулюючого препарату флаванаболу, що попереджувало прогресування патологічного процесу та виникнення ускладнень. Запропоновано схеми застосування антибіотиків широкого спектру дії з врахуванням бактеріограми, антисептичного препарату абакталу та метранідазолу, в комбінації з білково-заміщуючими, імунокорегуючими препаратами та гепатопротекторами. У хворих з розлитим перитонітом проводили ендолімфатичне введення цефазоліну або гентаміцину та внутрім‘язеве введення антистафілококового ?-глобуліну 1-2 дози з наступним прийомом флаванаболу або імуналу на фоні білковозаміщуючої терапії. У 97 % хворих попереджено розвиток післяопераційних ускладнень.
Результати дослідження використовуються в лікувальній роботі хірургічного відділення міської клінічної лікарні №1, центральної міської клінічної лікарні, обласної клінічної лікарні м.Івано-Франківська та Тлумацької центральної районної лікарні Івано-Франківської області, на лекціях і практичних заняттях з студентами, субординаторами, інтернами.
Особистий внесок здобувача в розробку основних положень роботи. Здобувач самостійно проводив розшифрування фракцій сироваткового білка розробленим в клініці методом, апаратно-комп‘ютерним комплексом оптоелектронного аналізу, впровадив в клініку розроблений метод для діагностики та ефективності лікування гострого апендициту та його ускладнень, визначив критерії прогнозування виникнення ускладнень при гострому апендициті в післяопераційному періоді. В процесі виконання роботи здобувачем самостійно проведено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, визначено основні критерії змін спектру сироваткового білка та IgG, IgA, IgM в його фракціях, клітинного імунітету та окремих ферментів (каталаза, карбоангідраза) антиоксидантного захисту при гострому апендициті та його ускладненнях, обґрунтовано і сформульовано мету, завдання, висновки і практичні рекомендації, написано всі розділи дисертації. В 85 % обстежених хворих з гострим апендицитом та його ускладненнями здобувач приймав участь в оперативному лікуванні чи був оператором. В роботах, надрукованих у співавторстві, висновки і основні положення належать дисертанту. У тій частині п’яти актів впровадження, що стосуються наукової новизни викладено фактичний матеріал автора.
Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи оп-рилюднено в доповідях на 66 конференції студентського наукового товариства м.Івано-Франківська (1997), в матеріалах ювілейної науково-практичної конференції присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої допомоги “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (Львів, 1997), на VII конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Уж-город, 1998), на Всеукраїнській науково-практичній конферен-ції “Проблеми імунології в хірургії. Нові технології в хірургії.” (Івано-Фран-ківськ, 1999), на Всеукраїнській науково-практичній конферен-ції “Проблеми поєднаної патології в хірургії” (Чернівці, 1999), на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною учас-тю “Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії ХХІ століття” (Івано-Франківськ-Яремча, 2002), на обласному то-варистві хірургів м.Івано-Франківська і області (2000), на спільному за-сі-данні кафедр факультетської хірургії, шпитальної, загальної та хірургії сто-мат-факультету, кафедри факультетської та госпітальної терапії, біохімії (2002).
Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опуб-лі-ковано 13 наукових робіт, в тому числі 7 – у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (4 – одноосібних), 2 статтті – у профільних наукових журналах, 4 праці – у матеріалах і тезах конференцій. Отримано 1 деклараційний патент на винахід.
Структура і об‘єм дисертації. Дисертація виконана на 201 сто-рін-ці машинописного тексту. Складається з вступу, п‘яти розділів, висновків, прак-тичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури і додат-ків. Робота ілюстрована 25 рисунками, 27 таблицями. Список використаних літературних джерел включає 382 бібліографічних описів, серед них 218 ки-ри-лицею, 164 латиною. Обсяг ілюстрацій, таблиць, списку використаних дже-рел та додатків становить 56 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Нами проведено клінічне обстеження 530 хворих з гострим апендици-том та його ускладненнями. Чоловіків було 258 (49%), жінок 272 (51%). Най-частіше гострий апендицит зустрічався у віці до 40 років. Деструктивні форми гострого апендициту становили 78%. В осінній період року гострий апендицит зустрічався частіше. Було встановлено, що імунологічні зміни в організмі впливають на терміни виникнення різних патоморфологічних форм гострого апендициту. Так, за нашими даними, від 6 годин до 24 годин у 106 (91,4%) хворих виник гострий катаральний апендицит; в 10 (8,6%) хворих розвиток захворювання був більше доби. В 253 (86,35%) хворих – гострий флегмонозний апендицит виник в терміни від 6 до 24 год; в 40 (13,65%) хворих гострий флегмонозний апендицит розвивався більше доби. В 37 (54%) хворих виник гострий гангренозний апендицит до 24 годин і в 32 (46%) хворих захворювання розвивалось більше доби.
Як правило, з анамнезу було встановлено, що 85% хворих біль виникав спочатку в епігастральній ділянці. Характер болю був постійним та ниючим. 390 хворих скаржились на нудоту. Блювання було в 125 (24%) хворих. В 461 (87%) хворих спостерігалось підвищення температури до 38° С.
У 423 (80%) хворих болючість частіше спостерігалася в правій здухвинній ділянці. В 398 (75%) хворих в правій здухвинній ділянці виявлено ригідність м‘язів черевної стінки. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Воскресенського, Сітковського, Роздольського, Бартом‘є-Міхельсона визначались в правій здухвинній ділянці. У 223 хворих виявлено супутні захворювання. Серед обстежених хворих було 5 жінок з різними термінами вагітності. В більшості випадків (17,5%) зустрічався місцевий перитоніт, в 13 (2,4%) – розлитий перитоніт, в 17 хворих – периапендикулярний абсцес, в 8 хворих (1,5 %) – апендикулярний інфільтрат; міжпетельний абсцес та абсцес Дугласового простору виник у трьох (0,6%) хворих.
Для вияснення імунологічних зрушень, які виникають в організмі, пору-шення функціонального стану печінки та ролі мікрофлори в розвитку дест-рук-тивних форм, а також встановлення критеріїв прогнозування ускладнень нами проводились загальноклінічні, імунохімічні, імунологічні та бакте-ріологічні дослідження. У 112 хворих з різними патоморфологічними фор-ма-ми гострого апендициту та його ускладненнями вивчено спектр сироватко-вого білка методом диск-електрофорезу в ПААГ. Диск-електрофореграми під-да-вались якісному та кількісному розшифруванню за допомогою запропо-нованого в клініці автоматизованого комп‘ютерного комплексу оптоелектрон-ного аналізу (Василюк М.Д. і співавт., 1999) та визначення вмісту IgIgIgу фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ за імунохімічною методикою Василюка М.Д. (1998). Стан клітинного іму-ні-те-ту при гострому апендициті та його ускладненнях вивчено за методикою Грі-шиної Т.І. (1978), кількісне вивчення активності каталази та ву-гіль-ної ангідрази в крові (Бабенко Г.О, 1968). Проведено бактеріологічне дос-лідження перитонеального вмісту при гострому апендициті та його усклад-неннях з використанням поживних середовищ: 5 % кров’яний агар, цукро-вий бульйон, тіогліколеве середовище – для виявлен-ня анаеробів, середови-ще ЖСА, середовище Сабуро, з наступною мік-ро-скопією, ідентифікацією мік-рофлори та постановкою тестів на вид збудника.
Результати дослідження та їх обговорення. Нами виявлено, що у хворих з гострим катаральним апендицитом спостерігались незначні зміни показників білкового спектру сироватки крові, антиоксидантного захисту, гуморального та клітинного імунітету (табл. 1).
У хворих з деструктивними формами гострого апендициту, апендикуляр-ним абсцесом, місцевим чи розлитим перитонітом та висіяною неклостри-діальною анаеробною мікрофлорою була виявлена виражена диспротеїн-емія у всіх зонах диск-електрофореграми. Особливо помітні зміни спосте-рі-галися в другій фракції, які характеризувалась зменшенням вмісту альбуміну на 20-30 %, в сьомій фракції – церулоплазміну, який при перитоніті значно підвищувався і становив 3,480,30 % (p<0,05), в восьмій фракції – зниження трансферину. Після лікування дані показники повільно норма-лі-зу-ва-лися.
Значним змінам піддавались фракції посттранферинової зони. Так, в зо-ні швидких посттрансферинів спостерігалось зниження кількості біл-ка у фрак--ціях 10, 11, 12, причому достовірне зниження цих фракцій від-мі-чалось у хво---рих з деструктивними формами, особливо ускладненими міс-це-вим або ди--фуз-ним перитонітом. Після операції дані показники знаходилися на низько--му рів-ні. В той же час, білки фракцій 14 у цих хворих, особливо при перито--ніті, під-ви-щувались на 30-45 % і тільки в процесі видужання мали тен-ден-цію до норма-лі-зації. Найбільш помітні зміни в фракціях сироваткового білка спос-терігались в зоні повільних посттрансферинів, де локалі-зують-ся Ig G, Ig A, Ig M.
У хворих з катаральною формою гострого апендициту усі фракції повільних посттрансферинів чітко диференціювалися і тільки у фракціях 21-23, де знаходяться Ig G природного захисту відмічалось незначне збільшення кількості білка.
Таблиця 1.
Зміни фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакрил-амідному гелі в відсотках у хворих з гострим апендицитом.
ЗОНИ | Фра-к-ції |
Здорові люди | Гострий катараль-ний апен-дицит | Гострий фл-егмо-ноз-ний, гострий гангре--нозний апенди-цит, апендику-лярний інфільтрат | Гострий дест--рук-тив-ний апе-н--ди-цит уск-лад-не--ний пери-то--нітом та пе--риапен-ди-кулярним абс-це-сом
Загальний білок
Преальбуміни
Альбуміни
Постальбуміни
Церулоплазмін
Трансферин
Посттрансферини
а) швидкі
б) повільні
Перед- ?2- мак-ро-глобуліни
б2-?акро-гло-бу-ліни
в-?іпопротеїди |
1
1а, б
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27 |
76,0±2,24
1,18±0,21
0,860,13
52,36±2,10
0,85±0,12
2,26±0,17
1,97±0,20
1,63±0,24
1,82±0,29
10,36±0,56
---
1,04±0,20
0,89±0,12
1,2±0,15
1,41±0,2
2,26±0,21
1,82±0,22
1,4±0,16
1,1±0,14
1,62±0,22
1,9±0,30
1,45±0,20
1,15±0,14
0,80±0,13
0,72±0,10
0,74±0,12
2,85±0,28
2,14±0,30 |
72,00±1,75
2,00±0,20*
50,42±1,40
2,30±0,20
2,00±0,26
1,40±0,30
1,96±0,40
9,92±0,42
1,00±0,20
1,16±0,16
1,60±0,18
2,50±0,26
1,90±0,24
1,10±0,16
1,86±0,30
1,30±0,18
1,20±0,14
0,70±0,06
0,66±0,08
0,92±0,06
3,01±0,38
2,96±0,25* |
66,0±1,65*
1,620,36
42,14±1,98*
2,20±0,32
2,18±0,28
1,32±0,20
2,80±0,18*
8,84±0,46*
1,92±0,08
1,40±0,12
3,08±0,26*
3,46±0,42*
1,98±0,26*
2,060,32*
4,32±0,20*
4,40±0,56* |
56,0±1,80*
0,68±0,08
38,40±0,96*
2,26±0,30
2,16±0,48
1,40±0,26
3,48±0,30*
7,12±0,68
0,60±0,12*
0,90±0,12
1,60±0,10
3,46±0,30*
4,01±0,92*
1,960,34*
2,08±0,20
4,78±0,36*
4,96±0,55*
Примітка: * - дані достовірні по відношенню до здорових людей;
У хворих з деструктивними формами гострого апендициту, розлитим, ди-фузним перитонітом та периапендикулярним абсцесом фракції 16-23 слабо диференціювались. Фракції 25, 27 диференціювались у всіх хворих, а кіль-кість білка в цих фракціях перевищувала в 1,5-2 рази показники контроль-ної групи. В цих фракціях локалізуються Ig G і Ig M, які синтезуються у відповідь на мікробні агенти і найбільш швидко реагують на запальний про-цес в черевній порожнині (Василюк М.Д., Нейко Є.М., Васи-люк С.М., 1999).
Нами відмічено найбільш виражені зміни в цих фракціях, особливо при висіванні з випоту або гнійного вмісту черевної порожнини неклостридіальної анаеробної мікрофлори: В. peptostreptococus, B. Fragilis, Рrotei. Кількість ліпопротеїдів (фракція 27) підвищувалась в 2-2,5 рази у порівнянні з здоровими людьми у хворих з деструктивним апендицитом і, особливо, ускладненим перитонітом і становила 4,96±0,55% (Р<0,01). В той же час, навіть при катаральному апендициті кількість ?-ліпопротеїдів достовірно збільшувалась до 2,96±0,25 % (Р<0,05). У хворих з дест-руктивним апендицитом і його ускладненнями виявлено зни-ження кіль-кос-ті ферментів антиоксидантного захисту. Так, у хворих з пери-тонітом активність карбоангідрази становила 0,860,02 у.о., каталази 8,160,14 мг, а у хво-рих з периапендикулярним абсцесом – відповідно 0,920,04 у.о. і 8,790,11 мг. З метою поглибленого вивчення гуморального іму-нітету вивчали вміст Ig G, Ig A, Ig M в окремих фракціях сироваткового біл-ка в ПААГ.
Відомо, що Ig G, які локалізуються у фракції 23-21, відносяться до природних антитіл і визначають індивідуальну імунологічну стійкість. Іму-но-глобуліни, які локалізується в крупнопористому гелі є імунними комплекса-ми антиген-антитіло. Ig G в фракції 27 мають відношення до мікробних ан-ти-тіл, а в фракціях 26-24 – до аутоантитіл. При деструктивних формах гостро-го апендициту та його ускладненнях особливо тих, які розвинулись в першу добу та висіяній неклостридіальній анаеробній мікрофлорі, в крупнопористому ге-лі відмічали зростання кількості Ig(імунних комплексів) в 4-5 разів, тоді, як у фракціях 23-21 їхня кількість зменшувалась пря-мо пропорційно до наявних патологічних змін. У фракціях 27-24 диск-елект-рофореграми кількість Ig G також значно збільшувалася як до операції, так і в післяопераційному періоді. Внаслідок перерозподілу Ig G, їх вміст в ексудаті черевної порожнини збільшувався в 10-15 разів. Разом з тим, спостерігали виражені зміни клітинного іму-ні-тету при деструктивних формах гострого апендициту, його ускладненнях та висіяною неклостридіальною анаеробною мікро-фло-рою. Значне зменшення кількості Т-лімфоцитів спостерігалось у хворих з перитонітом та з абсцес-ом і становило 32,10,8 % та 35,41,8 % відповідно. Кількість В-лімфоцитів у гру-пі хворих з абсцесом та перитонітом теж знижувалась на 12-14 %. Кіль-кість 0- та Д-лімфоцитів у всіх групах хворих була підвищеною. У хворих з розлитим перитонітом розви-валась вторинна імунна недостатність. Так, зниження кількості Ig G у фрак-ціях 23, 22, 21 нижче 0,350,10 г/л, 0,450,08 г/л, 0,560,10 г/л вка-зувало на розвиток вторинної імунної недостатності.
З наведених вище даних випливає, що зміни Ig G у фракціях сироваткового білка в ПААГ мають характерні особливості, які тісно пов‘язані з патоморфологічними проявами в червоподібному відростку. При аналізі вмісту Ig A в фракціях диск-електрофореграми в ПААГ хворих з деструктивними формами гострого апендициту відмічалася їх поява в крупнопористому гелі. У хворих з гострим гангренозним апендицитом та висіяною неклостридіальною анаеробною мікрофлорою кількість Ig A знижувалась, а в крупнопористому гелі вони не виявлялися. У хворих з розлитим перитонітом вміст Ig A в післяопераційному періоді знаходився на низькому рівні. Кількість Ig M у хворих на гострий катаральний, флегмонозний апендицит, перитоніт та периапендикулярний абсцесс зростала до 1,65±0,2 г/л, тоді, як у хворих на гострий гангренозний апендицит та апендикулярний інфільтрат знижувалася до 1,02±0,1 г/л (Р<0,02). Кількість Ig M зростала в крупнопористому гелі і становила 0,36±0,05 г/л.
Виходячи з клінічних проявів захворювання та отриманих даних дослід-жен-ня сироваткового білка, факторів гуморального та клітинного імунітету, ха-рактеру посіву мікрофлори з перитонеального вмісту нами було виділено нас-тупні кількісні параметри виникнення гнійних ускладнень в після-опе-ра-цій-ному періоді:
Ш
Всі хворі були поділені на три групи з відповідним комплексним хірургічним лікуванням, яке включало корекцію перерахованих змін.
В першій групі хворих з катаральним апендицитом (116) та флегмонозним (266), в звязку з нерізко вираженими змінами білковосинтезуючої функції печінки та показників гуморального імунітету, нами після типово виконаної апендектомії в 67 (58%) хворих з катаральним апендицитом та проявами загальної інтоксикації використовували антибіотики пені-цилі-но-во-го ряду в поєднанні з аміноглікозидами: пеніцилін, ампіцилін та гентаміцин в середньотерапевтичних дозах на протязі 5 діб.
У 266 (91%) хворих з флегмонозним апендицитом перераховані антибіотики комбінували з гентаміцином по 80 мг 3 рази на добу, дом’язево, на протязі 5 діб. Крім цього, в комплексне лікування включали полівітаміни.
Другу групу становили 84 хворих на гострий флегмонозний апендицит, в яких висіяли неклостридіальну анаеробну мікрофлору з проявами місцевого перитоніту (27) та на гангренозний апендицит з проявами місцевого перитоніту та наявним випотом (57). Таким хворим в післяопераційному періоді призначали анти-біо-тикотерапію в комбінації з білковокорегуючими, імуностимулюючими та іму-номодулюючими середниками: альбуміном, плазмою, імуналом та новими вітчизняними препаратами – лак-то-про-теїном з сорбітолом, флаванаболом і ербісолом. Як імуно-сти-му-люю-чі та імуномодулюючі препарати застосовували імунал (настойка ехінацеї) по 20 крапель тричі в добу на протязі 5-6 діб та флаванабол по 0,5 три рази на добу, починаючи з третьої доби.
До третьої групи хворих (56) нами було віднесено 12 хворих з гангренозним апендицитом з місцевим перитонітом, гнилісним випотом з колі-бацилярним запахом, у яких висіяно неклостридіальну анаеробну мікрофлору; 17 хворих з периапендикулярним абсцесом, у 8 з яких висіяно неклостридіальну анаеробну мікрофлору; 27 хворих з гострим перфоративним апендицитом, ускладненим дифузним чи розлитим перитонітом та місцевим перитонітом з важким перебігом, в 11 з яких було висіяно неклостридіальну анаеробну мікрофлору. У 25 пацієнтів цієї групи на фоні адекватної інфузійної терапії сольових розчинів застосовували лактопротеїн з сорбітолом по 200 мл щоденно довенно на протязі 6-7 днів. У 12 хворих з третьої доби використовували флаванабол по 0,5 три рази на добу перорально, а в 13 – імунал по 20 крапель тричі на день перорально. Крім цього, у 11 хворих з важким перебігом розлитого перитоніту та з імунодефіцитом, в яких спостерігалося зниження Ig G та відсутність його у фракціях 23-21 і появою великої кількості Ig А в КП гелі, ми в перші 3-4 доби призначали антистафілококовий ?-глобулін 1-2 дози або антистафілококову плазму по 100 мл 1-2 рази. До третьої групи віднесено 57 пацієнтів, у яких спостерігалися прогностичні критерії виникнення ускладнень в післяопераційному періоді. Таким хворим проводили лікування спрямоване на корекцію виявлених змін. Комплексне післяопераційне лікування включало інтенсивну протизапальну та детоксикаційну терапію з застосуванням імуномодуляторів та гепатопротекторів: ербісолу, настойки ехінацеї, лактопротеїну з сорбітолом тощо.
Таким чином, проведення комплексного хірургічного лікування хворих з гострим апендицитом та його ускладненнями з врахуванням змін стану білковосинтезуючої функції печінки, гуморального та клітинного імунітету, стану антиоксидантного захисту, клінічних даних та характеру патогенної мікрофлори дозволило зменшити кількість післяопераційних ускладнень та уникнути летальності.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у встановленні особливостей хірургічного лікування ускладнень хворих на гострий апендицит і прогнозування їх в післяопераційному періоді, яка вирішена шляхом вивчення порушень функціонального стану печінки, імунологічної реактивності організму та розробленого консервативного лікування спрямованого на попередження ускладнень виходячи з отриманих даних та зроблено висновки.
6.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
АНОТАЦІЯ
Кавин В.О. Прогнозування ускладнень у хворих на гострий апендицит та їх лікування.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03-хірургія.- Тернопільська державна медична академія ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2003.
Проведено клінічне обстеження 530 хворих на гострий апендицит і його ускладнення. У 112 хворих вивчено спектр фракцій сироваткового білка ме-тодом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі, вміст Ig G, Ig A, Igв його фракціях, зміни Т- і В-лімфоцитів і їх популяцій, активність окре-мих ферментів (каталази та карбоангідрази) та характер патогенної мік-ро-фло-ри.
Виділено діагностичні критерії виникнення уск-ладнень в після-опе-ра-ційному періоді у хворих на гострий апендицит: наяв-ність значного гнійного випоту в черевній порожнині при деструктивних формах гострого апендициту; виражений ендотоксикоз та зміни в загальному аналізі крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лейкопенія); зміни в фракціях сироваткового білка, збільшення церулоплазміну на 25-35зменшення трансферину на 25-40збільшення фракцій 14, 19, 21, 25, ?-ліпопротеїдів в 2-2,5 рази; наявні зміни факторів гуморального імунітету, які проявлялися збільшенням кількості Ig G в крупнопористому гелі та значним зниженням їх фракціях 23-21. Цілеспрямоване комплексне післяопераційнек лікування 57 хворих з прогностичними критеріями в 97 % дозволило попередити розвиток ускладнень.
Ключові слова: гострий апендицит, сироватковий білок, гуморальний і клітинний імунітет, антиоксидантний захист, прогностичні критерії.
АННОТАЦИЯ
Кавын В.А. Прогнозирование осложнений у больных с острым аппендицитом и их лечение. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Тернопольская государственная ме-дицинская академия им. И.Я.Горбачевского МЗ Украины, Тернополь, 2003.
Проведено клиническое обследование 530 больных с острым аппендици-том и его осложнениями. У 112 больных изучен спектр фракций сыроваточ-ного белка методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле содер-жание Ig G, Ig A, Ig M в его фракциях, изменения Т-и В-лимфоцитов и их популяций, активность отдельных ферментов антиоксидантной защиты (каталазы, карбоангидразы) и характер патогенной микрофлоры.
Установлено выраженную гипоальбуминэмию, которая проявлялась уменшением белка на 25-30 %, диспротеинэмию, отсутствие диференциации белка в фракциях 16, 17, 18, 20, 23, тогда как количество белка в 14 фракции особенно у больных с перитонитом возрастало на 30-45 % и только с выздоровлением имело тенденцию к нормализации; возростало количество церулоплазмина до 3,48±0,3уменьшалось количество трансферрина до 8,12±0,68увеличивалось количество ?-липопротеидов у таких больных; уменьшение количества Ig G в фракции 23-21 и их увеличение в крупнопористом геле, уменьшение количеста Ig A у фракциях 23-18 и их появление в крупнопористом геле, увеличение количества Ig M у фракциях 27-25 и в крупнопористом геле у больных с острым деструктивным аппендицитом и его осложнениями. Особенно эти изменения были выражены у больных, у которых с перитонеального содержимого было высеяно неклостридиальную анаэробную микрофлору (В., B.Protei и др.). Со стороны клеточного иммунитета выявлено снижение количества Т- и В-лимфоцитов. Так, у больных с перитонитом и периаппендикулярным абсцессом количество Т-лимфоцитов составляло 32,1±0,8 % и 35,4±1,8соответственно. Количество В-лимфоцитов уменьшалось на 12-14Тогда как количество О- и Д-лимфоцитов во всех группах больных было увеличено. У больных с деструктивными формами острого аппендицита и его осложнениями выявлено снижение активности отдельных ферментов антиоксидантной защиты. У больных с перитонитом количество карбоангидразы составляло 0,86±0,02 у.е., каталазы – 8,16±0,14 мг, а у больных с периаппендикулярным абсцессом 0,92±0,04 у.е. и 8,79±0,11 мг соответственно.
Выделены диагностические критерии возникновения осложнений в послеоперационном периоде у больных с острым аппендицитом: присутствие гнойного выпота в брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита; выраженный эндотоксикоз и изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, лимфопения); изменения в фракциях сыроваточного белка, увеличение церулоплазмина на 25-35 %,
