ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КРЕМІНСЬКИЙ ЯРОСЛАВ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616-002.3:618.4-174-1552-001.18

ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У ПОРОДІЛЬ

З ПАТОЛОГІЧНОЮ КРОВОВТРАТОЮ У ПОЛОГАХ

(патогенез, прогнозування, профілактика,

лікування та реабілітація)

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології ФПдО Луганського державного медичного університету МОЗ України.

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент НАН і АМН України

Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №3.

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач акушерського відділу екстрагенітальної патології вагітних.

доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький Національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться 18.09.2003 року о _13-30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 12.08.2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема материнської смертності актуальна як в медичному, так і соціальному аспектах. В її структурі важливе місце належить післяпологовим гнійно-запальним захворюванням (Б.М. Венцковський, 1989; Б.М. Венцковський і співавт., 1996; Н.Г. Гойда, 1999; М.А. Рибалка, Ю.П. Вдовиченко, 1989, 1992; Т.А. Старостина, О.Г. Фролова, 1989,1990; Л.В. Тимошенко, Ю.П. Вдовиченко, 1990; Л.В. Тимошенко і співавт., 1996; P.G. Moldin, T.F. Nielsen, 1982).

Частота гнійно-запальних захворювань у породіль, за даними різних авторів, коливається в межах 5-26% після пологів через природні пологові шляхи та 5-85% після кесаревого розтину (Е.Ф. Кира, 1999; С.М. Сергієнко, 1999; Е.А. Чернуха, В.М. Стругацкий, С.К. Кочиева, 2000; A.A. Hoosen et al., 1981).

Для виникнення гнійно-запальних захворювань необхідною умовою є присутність збудника, який, згідно останніх даних, може мати різну природу – аероби та анаероби, умовно патогенна флора, асоціації мікроорганізмів та поодинокі збудники (А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, 2000; Ю.П. Вдовиченко, 1991; Г.К. Степанківська, 1996; С.С. Трушкіна, 1999; J. Bartlett, 1979).

Проявляються гнійно-запальні захворювання у породіль при порушенні санітарно-гігієнічного режиму родопомічних закладів, порушенні правил асептики та антисептики, недооцінці вогнищ екстрагенітальної інфекції та зниженні захисних сил організму, а також при деяких особливостях перебігу вагітності і пологів (Н.Г. Гойда, 1999; Г.К. Степанковская, С.Я. Сольский, 1989; Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева, 1989).

Розвитку гнійно-запальних захворювань у породіль сприяють багато факторів ризику, серед яких слід назвати затяжні пологи, тривалий безводний проміжок, багаторазові вагінальні дослідження, різні внутрішньоматкові втручання, травми пологових шляхів, оперативні втручання та деякі діагностичні маніпуляції (Г.К. Степанковская, С.Я. Сольский, 1989; J.T. Anstey et al., 1980; G. Creatsas, 1981).

Вагомий вплив на частоту післяпологових гнійно-запальних захворювань має підвищена крововтрата у пологах (Л.І. Іванюта, В.Я. Голота, 1985).

Значний вплив на перебіг післяпологового періоду має стан імунної системи вагітних та породіль (О.Г. Бугрова, Е.Ф. Кира, А.М. Савичева, 1999; А.М. Земсков, 1999; Л.В. Тимошенко и соавт., 1989; В.М. Фролов и соавт., 1991). Суть цих змін зводиться до того, що з настанням вагітності створюється частковий імунодефіцит, який проявляється зменшенням міграції Т-лімфоцитів в периферичну кров із тимусу. В перші дні після пологів теж спостерігається стан часткового імунодефіциту, який носить транзиторний характер.

Особливо несприятливо впливає на перебіг післяпологового періоду патологічна крововтрата у пологах. Це ускладнення зумовлює виникнення гіпопротеінемії, яка знижує можливість синтезу антитіл, порушує реологічні властивості крові, фагоцитоз, затруднює мікроциркуляцію в органах малого тазу. Крововтрата, яка перевищує фізіологічну, істотно впливає на зниження факторів клітинного і гуморального імунітету породіль, особливо якщо вона розвивається на фоні ускладненого перебігу вагітності і пологів і, крім того, чинить істотний вплив на гемостаз (Н.С. Алеев, А.Д. Макацария, 1988), всю систему гормональної регуляції (М.А. Репина, 1988), та гомеостаз матері в зв’язку з порушенням обмінних процесів (Ю.П. Вдовиченко, 1991).

Патологічна крововтрата у пологах призводить до анемії у породіль, значення якої в акушерській патології в останні роки особливо актуальне в зв’язку з зростанням її питомої ваги (40-49%, а на територіях радіаційного контролю до 80%), яка характеризується стійким та важким перебігом і потребує тривалого та коштовного лікування (Н.М. Нізова і співавт., 1995; А.Я. Сенчук,1995; Л.В. Тимошенко, Ю.П. Вдовиченко, 1990; Халед-Аль-Хрейсат, 1995; Т.П. Яремчук, 1995).

В зв’язку з цим гнійно-запальні захворювання у породіль, що виникають на фоні патологічної крововтрати у пологах, характеризуються особливо важким та затяжним перебігом (В.Т. Германов і співавт., 1993). Вони потребують значних матеріальних затрат на їх лікування та наступну реабілітацію хворих жінок у ранньому та пізньому післяпологовому періоді (В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек, Г.Н. Перфильева, 1994). Доцільною залишається профілактика цих захворювань у вагітних групи високого ризику щодо розвитку гнійно-запальних ускладнень у породіль.

Досі не виявлена роль клітинних мембран та загальних факторів імунологічної реактивності, імуногенетичних факторів, а також ейкозаноїдів у виникненні гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах. Особливо потребують вивчення ці константи в комплексному співставленні при прогресуванні гнійно-запальних захворювань у породіль, перебіг яких обумовлений анемією.

Вивчення цих питань є надзвичайно важливим для розробки ефективних методів прогнозування, профілактики, лікування та реабілітації гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах.

В цьому плані є перспективним використання препаратів з імуномодулюючими, детоксичними, адаптаційними та протизапальними властивостями – спленіну та кверцетину, які позитивно зарекомендували себе у комплексній терапії гестозів вагітних, запальних захворювань у дітей (Т.О. Крючкова, 1993), у регуляції метаболізму при поєднаному впливі на організм гіпоксії та гіпертермії (Л.В. Савченкова, 1991) та захворюваннях гепатобіліарної системи у вагітних (В.М. Фролов і співавт., 1989; В.М. Фролов і співавт., 1993).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалась відповідно до республіканської комплексної міжвідомчої програми “Профілактика захворювань та формування здорового способу життя населення України на період до 2000 року” та основного плану Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР “Розробка систем імунологічного моніторингу та імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва і груп ризику населення промислової зони Донбасу” (№ держреєстрації 019000242). Дисертант був відповідальним виконавцем декількох планових НДР.

Мета дослідження. Знизити частоту післяпологових гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах шляхом розробки концепції патогенетичних механізмів їх розвитку та обґрунтування методів прогнозування, профілактики, лікування та реабілітації.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати частоту і характер гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах.

2. Визначити особливості клініки та імунологічного статусу породіль з гнійно-запальними захворюваннями в залежності від методу розродження, глибини ураження статевих органів та величини крововтрати у пологах.

3. Встановити особливості якісного та кількісного складу патогенної та умовно-патогенної мікрофлори пологових шляхів вагітних групи ризику та породіль з гнійно-запальними захворюваннями в залежності від величини крововтрати та важкості захворювання, з’ясувати їх роль у розвитку гнійно-запальних ускладнень.

4. З’ясувати механізми розвитку гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах з урахуванням імуногенетичної системи HLА, імунологічної реактивності, метаболізму ейкозаноїдів, перекисного окислення ліпідів та проникності клітинних мембран і мікробіоценозу полових шляхів.

5. Розробити критерії ризику, ранньої діагностики та алгоритм прогнозування виникнення гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах.

6. Науково обґрунтувати, розробити та впровадити комплекс організаційних, профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на попередження та терапію гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах.

7. Дати оцінку клінічної ефективності комплексу ліпостабілу, спленіну та кверцетину при лікуванні гнійно-запальних захворювань на фоні патологічної крововтрати у пологах.

8. Визначити вплив запропонованого засобу лікування на динаміку показників імунного статусу, ПОЛ/АОС, ейкозаноїдів і мікробіоценозу пологових шляхів.

9. Розробити і впровадити комплекс реабілітаційних заходів у породіль, які перенесли гнійно-запальні захворювання на фоні патологічної крововтрати у пологах.

Об’єкт дослідження – перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у породіль з патологічною крововтратою у пологах.

Предмет дослідження – імунологічний та імуногенетичний фактор в етіопатогенезі, прогнозуванні та реабілітації гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах, формуванні та клінічному моніторінгу групи ризику.

Методи дослідження – клінічний, імуногенетичний, імунологічний, біохімічний (дослідження ПОЛ, АОС та ейкозаноїдів), бактеріоскопічний з використанням статистичного, багатофакторного та сегрегаційного аналізів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі різнобічного поглибленого комплексного дослідження отримані нові дані про роль генетичних чинників та характер імунологічних порушень у породіль з гнійно-запальними захворюваннями, що виникли на фоні патологічної крововтрати у пологах, а також встановлені їх закономірності в залежності від величини крововтрати та ступеня ураження геніталій.

Встановлені закономірності порушень імунного статусу у вагітних групи високого ризику щодо розвитку гнійно-запальних ускладнень у породіль та їх зв’язок з системою гістосумісності HLA.

Підтверджена роль мікробіоценозу пологових шляхів у вагітних та породіль з патологічною крововтратою в пологах у розвитку гнійно-запальних ускладнень.

Вперше показано значення порушень проникності клітинних мембран та підвищення інтенсивності метаболізму арахідонової кислоти в механізмі розвитку гнійно-запальних захворювань породіль на фоні патологічної крововтрати у пологах.

На основі виявлених змін складено діагностичні таблиці та розроблено критерії для ранньої діагностики та прогнозування гнійно-запальних захворювань у вагітних групи ризику та породіль з патологічною крововтратою у пологах.

Обґрунтовано, розроблено та впроваджено комплекс організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах, а також реабілітацію жінок, які перенесли ці захворювання з включенням імунокоректорів – антиоксидантів спленіну, кверцетину та ліпостабілу.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена та запропонована система спостереження та підготовки до пологів вагітних з групи високого ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань.

Удосконалена комплексна терапія післяпологових гнійно-запальних захворювань на фоні патологічної крововтрати у пологах шляхом залучення, окрім традиційної антибактеріальної, дезінтоксикаційної, десенсибілізуючої та утеротонічної терапії, природних вітчизняних імунокоректорів-антиоксидантів спленіну та кверцетину в комплексі з ліпостабілом.

Використовуючи розроблені діагностичні таблиці, стає можливим вже в першому триместрі вагітності прогнозувати у жінок високого ступеню ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань в післяпологовому періоді виникнення ускладнень. Це дозволяє своєчасно проводити профілактично-лікувальні заходи, особливо у породіль з патологічною крововтратою у пологах, що сприяє зниженню частоти ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду та визначити раціональну реабілітацію жінок, які перенесли гнійно-запальні захворювання на фоні патологічної крововтрати у пологах.

Отримані дані впроваджені в практичну роботу родопомічних закладів Вінницької, Івано-Франківської, Львівської, Луганської, Сумської, Тернопільської, Одеської, Хмельницької областей, Кримської Автономної Республіки та м. Севастополя. Теоретичні положення і практичні рекомендації включені до навчального процесу 9 медичних вузів, в тому числі Вінницького Національного, Кримського, Луганського, Львівського, Одеського держмедуніверситетів, Сумського держуніверситету, Івано-Франківської та Тернопільської державних медичних академій.

За результатами досліджень підготовлено і опубліковано монографію, методичні рекомендації, 15 рацпропозицій, інформаційний листок.

Особистий внесок здобувача. Вклад автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі об’єму та методів дослідження, визначенні мети та формуванні задач, аналізі та обґрунтуванні результатів дослідження, підготовці матеріалів до друку. Автором дисертації розроблена програма та методологія роботи і здійснено планування всіх досліджень. Автором сформовані групи хворих, самостійно проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, особисто сформульовані положення і висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи викладені на VIII з’їзді акушерів-гінекологів УРСР (м. Львів, 1986); Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); IV з’їзді республіканського товариства лікарів-лаборантів (Луганськ, 1989); V з’їзді анестезіологів-реаніматорів України (Луганськ, 1988); І з’їзді акушерів-гінекологів Туркменської РСР (Ашхабад, 1988); I Всесоюзному імунологічному з’їзді (Сочі, 1989); пленумах правління наукового товариства та Асоціації акушерів-гінекологів України (Вінниця, 1993; Запоріжжя, 1995; Євпаторія, 1998; Івано-Франківськ, 2000); конгресах Світової Федерації українських лікарських товариств (Дніпропетровськ, 1994; Одеса, 1996; Ужгород, 1998; Луганськ, 2002); ІІ науковому симпозіумі “Актуальні проблеми екологічної та клінічної імунології” (Київ-Луганськ, 1994); республіканському семінарі “Екологія, імунітет та здоров’я населення” (Київ-Луганськ, 1994); І науково-практичній конференції “Здоров’я населення: соціально-екологічні аспекти, організація медичного обслуговування” (Луганськ, 1995); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня заснування 4-ої міської лікарні м. Луганська (Луганськ, 1995); І установчому пленумі екстремальної медицини (Луганськ, 1997); конференції, присвяченій 75-річчю педіатричної служби (Луганськ, 1996); на обласному науково-практичному товаристві акушерів-гінекологів (Луганськ, 1997, 2000), а також на науково-практичній конференції, присвяченій торч-інфекції (Луганськ,2001).

Публікації результатів досліджень. Основний зміст дисертаційної роботи викладений у 44 публікаціях, в тому числі 33 самостійних і 11 в співавторстві, в 1 монографії, 25 журнальних статтях у провідних фахових журналах та 18 тезах у матеріалах вітчизняних та міжнародних конгресів, конференцій та з’їздів, 1 методичній рекомендації, 1 інформаційному листі та 15 рацпропозиціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, описання матеріалів та методів дослідження, 11 розділів, присвячених результатам власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури. Робота викладена на 355 сторінках, містить 69 таблиць та 22 рисунки і займають 112 сторінок. Бібліографічний вказівник містить 613 джерел, з яких 454 авторів вітчизняних та близького зарубіжжя та 149 іноземних, які викладені на 61 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконано в Луганському державному медичному університеті на клінічному матеріалі акушерських стаціонарів м. Луганська і Луганської області. Імунологічні дослідження здійснювались у міжкафедральній імунологічній лабораторії Луганського медичного університету.

Для вивчення частоти і структури гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах за архівними матеріалами проведено клініко-статистичний аналіз перебігу післяпологового періоду у 3000 породіль, із котрих у 700 (23,3%) пологи протікали через природні пологові шляхи і супроводжувались патологічною крововтратою, а у 300 (10,0%) породіль пологи завершені операцією кесаревого розтину, яка завжди супроводжується патологічною крововтратою.

Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 180 породіль з гнійно-запальними захворюваннями (основна група), 25 породіль з нормальним перебігом післяпологового періоду, 50 вагітних перед пологами, яким з профілактичною метою вводились імунокоректори, 50 хворих жінок, що перенесли гнійно-запальні ускладнення на фоні патологічної крововтрати у пологах і яким проводились реабілітаційні заходи.

Контрольну групу склали 102 здорових вагітних і 78 невагітних жінок, у котрих визначені нормальні імунологічні показники. Групу співставлення за всіма показниками склали 200 здорових жінок.

Дослідження проводились до пологів (у групі ризику), після пологів (2, 3-4, 10-12 доба) та в процесі лікування, а також через 3,6 місяців та 1-2 роки після пологів (у групі реабілітації).

Всім вагітним, а також породіллям, з гнійно-запальними захворюваннями зразу ж, при поступанні у стаціонар, а також регулярно через 4-5 днів і значно частіше при зростанні важкості захворювання, проводились загальноприйняті клінічні та біохімічні обстеження. Біохімічні показники визначались у відповідності з уніфікованими методами, рекомендованими для клінічної практики. Використані стандартні методи.

Величину крововтрати визначали гравіметричним методом та за формулою Нельсона. Стан новонародженого оцінювали за шкалами Apgar i Сильвермана. Ультразвукове сканування печінки здійснювали на апараті “Tachiba” (Японія).

Вагітним та породіллям проведено наступні дослідження: клітинні (Е-РУК, СD-11, СD-4+, СD-8+, ІІ, А-РУК, О-лімфоцити, С-РУК) та гуморальні IgA, IgM, IgG, ЦІК: крупно-, середньо- і дрібномолекулярні) фактори імунітету; типування антигенів системи HLA (локусів А, В, С, DR); ПОЛ (ПРЕ, ДК, МДА) та АОС (СОД і каталаза); ейкозаноїди (лейкотрієни В4, простагландини Е2 та 6-кето-простагландин F1б); бактеріологічне обстеження та визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

З метою прогнозування виникнення гнійно-запальних захворювань нами здійснене математичне моделювання на основі багатофакторного покрокового дискримінантного аналізу з використанням ЕОМ (М.Л.Тараховський, А.Г. Цыпкун, 1982; М.Л.Тараховський і співавт., 1985). Для створення алгоритму прогнозування розроблена спеціальна анкета, в якій проведено облік 71 виявлених за анамнезом соціально-економічних та медико-біологічних факторів ризику.

Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ЕОМ ІВМ-сумісній ПЕОМ за допомогою пакету прикладних програм “Microsoft ”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Із 2000 породіль з фізіологічною крововтратою у пологах, проведених через природні пологові шляхи, післяпологовий період ускладнився гнійно-запальними захворюваннями у 46 (2,3%) жінок. Найчастішими ускладненнями у цих породіль були: ендометрит – у 18 (39,2%), розходження країв рани промежини – у 12 (26,1%),післяпологова виразка – у 7 (15,2%) та тривалий субфебрілітет – у 5 (10,9%) породіль. Рідше виникли захворювання: тромбофлебіт – у 2(4,3%) та трихомонадний кольпіт – у 2(4,3%) породіль.

Патологічна крововтрата у жінок, розроджених через природні пологові шляхи, у пологах та післяпологовому періоді складала 0,6% від маси вагітної – у 83 (28,9%) жінок, 0,7% - у 110 (38,3%), 0,8-1,0% - у 43 (15,1%), 1,1-1,5% у 30 (10,6%), 1,6-2,2% - у 15 (5,1%), понад 2,2% - у 6 (2,0%) жінок. Із 700 породіль з патологічною крововтратою у 287 післяпологовий період ускладнився гнійно-запальними захворюваннями, що склало 41,1%, тобто у 19 разів частіше, ніж у породіль з фізіологічною крововтратою.

Характерною ознакою післяпологових гнійно-запальних захворювань є поєднання різних форм уражень. Поєднані форми у породіль цієї групи зустрічалися у 221 (44,4%) породіль. Найчастіше із них були ендометрит і розходження країв рани промежини (62 випадки), субфебрилітет і післяпологова виразка (51 випадок), ендометрит і пієлонефрит (23 випадки), ендометрит і трихомонадний кольпіт (13 випадків).

Установлено, що гнійно-запальні захворювання у породіль, розроджених через природні пологові шляхи, розвиваються майже з однаковою частотою у породіль як з відновленою, так і з невідновленою крововтратою. Але у породіль з відновленою крововтратою частота розвитку гнійно-запальних захворювань все-таки менша і складає 32,1%.

З допомогою операції кесарева розтину розроджено 300 жінок. Під час операції кесарева розтину крововтрата складала 0,7-0,8% від маси вагітної у 117 (39,0%) жінок, 1,0% - у 98 (32,6%), 1,1-1,5% - у 54 (18,0%), 1,6-2,0% - у 18 (6,0%), 2,1-2,7% - у 13 (4,4%) жінок.

Післяопераційний період ускладнився гнійно-запальними захворюваннями у 136 (45,3%) жінок. Найчастішими ускладненнями були: ендометрит – у 61 (44,5%) жінок, тривалий субфебрілітет – у 26 (19,1%), розходження країв післяопераційної рани – у 19 (14,5%), інфільтрат передньої черевної стінка - у 14 (10,2%) жінок. Рідше зустрічалися гнійно-запальні захворювання в післяопераційному періоді такі, як тромбофлебіт у 9 (6,3%) жінок, перитоніт – у 5 (3,5%) та сепсис – у 2 (1,9%) жінок.

Крововтрата відновлена під час операції у 263 (87,6%) жінок, а гнійно-запальні захворювань все ж таки виникли у 256 (45,3%) породіль, хоча відновлення крововтрати відбулося і за об’ємом і за часом.

Поєднані форми післяпологових гнійно-запальних захворювань після операції кесарева розтину зустрічалися у 176 (68,8%) випадках. Найчастішими із них були ендометрит і розходження країв рани передньої черевної стінки (35 випадки), ендометрит та інфільтрат передньої черевної стінки (21 випадок), субфебрілітет та розходження країв рани передньої черевної стінки (12 випадків), ендометрит та тромбофлебіт (11 випадків).

Незважаючи на те, що відновлення крововтрати після оперативного втручання більш ретельне, все ж таки гнійно-запальні захворювання частіше виникають у післяопераційному періоді.

Аналізуючи основні особливості клінічної характеристики обстежених жінок, необхідно відзначити, що середній вік за групами вірогідно не відрізнявся і коливався від 17 до 45 років. При вивченні репродуктивного анамнезу помічено значне переважання повторновагітних (58,3%) основної групи та першовагітних у групі співставлення (61%).

Найбільшу долю серед факторів ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань у породіль основної групи склали екстрагенітальна патологія (68,9%), запальні процеси геніталій в анамнезі (55,0%), вогнища екстрагенітальної інфекції (39,4%), пізні гестози (30,6%) та ускладнення абортів в анамнезі (28,3%).

Розроджено через природні пологові шляхи 83 (46,1%) жінки основної групи, з допомогою операції кесарева розтину – 97 (53,9%). Жінки групи співставлення усі розроджені через природні пологові шляхи.

На розвиток гнійно-запальних процесів у породіль великий вплив має крововтрата у пологах (рис.1). У всіх породіль основної групи вона була патологічною.

Найчастішою крововтратою у породіль була крововтрата у межах 0,6-0,8% від маси вагітної перед пологами. У породіль, розроджених через природні пологові шляхи, вона зустрічалася у 43,4%, а у породіль, розроджених з допомогою кесарева розтину, вона склала 26,8%. Часто була крововтрата у межах 0,9-1,7% у породіль, розроджених через природні пологові шляхи (45,8%), та під час операції кесарева розтину – 0,9-3,7% у 68,1% породіль.

Породіллі, розроджені через природні пологові шляхи основних спостережень склали І групу, а з допомогою кесарева розтину – ІІ групу.

Середня крововтрата у породіль І групи склала 507,911,2 мл, у породіль ІІ групи - 738,144,2 мл.

Основними причинами кровотечі були: передлеження плаценти – 1 (0,5%), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – 1 (0,5%), коагулопатія - 1 (0,5%), дефект дольки плаценти - 13 (7,2%) і гіпотонія матки - 164 (91,3%).

Середня крововтрата у жінок групи співставлення склала 188,74,8 мл.

Підводячи підсумок факторам, які сприяли розвитку гнійно-запальних ускладнень у породіль, слід указати, що всі ці фактори майже в однакових відношеннях у обох групах були поєднані. По 2 фактори зустрічалися у всіх роділь, по 3 фактори – у 88,9%, по 4 фактори – у 77,8%, по 5 факторів – у 72,2% роділь.

Отож, гнійно-запальні ускладнення на фоні патологічної крововтрати виникли у 180 породіль (рис.1). найчастішими із них були: ендометрит – у 74 (41,1%) породіль, розходження країв рани передньої черевної стінки та промежини – у 36 (20,0%), тривалий субфебрілітет – у 22 (12,3%) породіль. Рідше виникали захворювання: інфільтрат передньої черевної стінки – у 13 (7,2%) породіль, тромбофлебіт – у 10 (5,6%), перитоніт – у 6 (3,%), сепсис – у 6 (3,3%) та інші – у 13 (7,2%) породіль.

Рис. 1. Гнійно-запальні захворювання у породіль на фоні патологічної крововтрати

Однією з особливостей клінічного перебігу післяпологових гнійно-запальних захворювань на сьогоднішній день є часте поєднання різних форм уражень. Поєднані форми було відмічено у 83 хворих, що становило 46,1% до загального числа захворювань. Найчастіше зустрічалося поєднання ендометриту з пієлонефритом (16 випадків), розходженням швів передньої черевної стінки (13 випадків) та з інфільтратом передньої черевної стінки ( 8 випадків), а також субфебрілітету з розходженням швів передньої черевної стінки (18 випадків) та з післяпологовою виразкою (7 випадків).

Гнійно-запальні процеси у породіль, що виникли на фоні патологічної крововтрати у 65% супроводжувалися анемією.

У 58,3% породіль спостерігався в’ялий, малосимптомний, затяжний перебіг гнійно-запальних захворювань, що виникли на фоні патологічної крововтрати у пологах, у 41,7% - гострий.

Частіше в’ялий перебіг відмічався при перитонітах, інфільтратах, тромбофлебітах, субфебрілітеті та розходженні країв рани. Значна частина ендометритів (65,5%) та сепсису (66,6%) протікали гостро.

Важкі захворювання відмічені у 23,3% породіль, середньоважкі – у 45,6%, і легкі – у 31,1% породіль.

Профілактика гнійно-запальних захворювань у породіль проводилась у 50 вагітних перед пологами з групи високого ризику щодо розвитку цієї патології.

Вік вагітних цієї групи найчастіше був 20-24 (54,0%) роки.

Перша вагітність була у 20 (40,0%) жінок, друга –у 10 (20,0%), третя – у 5 (10,0%), четверта – у 6 (12,0%), п’ята – у 4 (8,0%), шоста – у 2 (4,0%), восьма – у 2 (4,0%) і дев’ята – у 1 (2,0%) жінки.

Фактори ризику щодо розвитку гнійно-запальних ускладнень у вагітних зустрічалися часто. Найбільшу долю серед них склали: ускладнення абортів в анамнезі (21,1%), запальні процеси геніталій в анамнезі (15,6%), вогнища екстрагенітальної інфекції (13,1%), екстрагенітальна патологія (14,1%) та анемія (10,1%).

При детальному вивченні факторів ризику установлено, що по 2 із них було у всіх вагітних (100%), по 3 фактори – у 70,0%, по 4 фактори – у 60,0% і по 5 факторів – у 48,0% вагітних, що значно вище, ніж у жінок попередньої групи.

Першородячих було 20 (40,0%), повторнородячих – 30 (60,0%) жінок. У всіх роділь пологи були своєчасними, у 45 (90,0%) в головному, у 5 (10,0%) в тазовому передлежанні. Пологи завершені операцією кесарева розтину у 27 (54,0%) жінок, через природні пологові шляхи – у 23 (46,0%) жінок.

Середня крововтрата у пологах в групі жінок, розроджених кесаревим розтином склала 707,18,1 мл, що на 31,13 мл менше, ніж у жінок попередньої групи (Р < 0,05), а в групі жінок, розроджених через природні пологові шляхи – 218,74,3 мл, що майже в півтора рази менше (507,911,2 мл), ніж у жінок попередньої групи (Р < 0,001).

Ми вивчили найближчі і віддалені наслідки перенесених гнійно-запальних захворювань у 50 породіль, що виникли на фоні патологічної крововтрати. Жінки розподілені на 2 групи по 25 у кожній. Першу групу склали породіллі, пологи у котрих протікали через природні пологові шляхи, другу – породіллі, розродженні з допомогою операції кесарева розтину. Дані анамнезу, клінічного перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду представлені у попередньому розділі.

Спостереження над жінками проводились у 2 етапи: перший – впродовж 3-12 місяців і другий – впродовж 13-24 місяців після пологів.

На І етапі спостереження проводилися через 3, 6 і 12 місяців.

Майже впродовж всього спостереження самопочуття хворих характеризувалося різними відхиленнями від норми (табл. 1).

Таблиця 1

Характеристика самопочуття жінок через 3-12 місяців після пологів

Клінічні прояви | Кількість у І групі | Кількість у ІІ групі

Апатія до навколишнього оточення | 5 | 6

Сонливість | 10 | 14

Порушення сну | 6 | 9

Втомлюваність | 15 | 22

Порушення апетиту | 14 | 24

Біль у серці | 7 | 11

Задишка | 6 | 8

ПІДСУМОК: | 63 | 84

При детальному обслідуванні цих жінок у 3 (12,0%) виявлено латентний період септицемії – хроніосепсису. Ці жінки потребували госпіталізації з послідуючим лікуванням у стаціонарі.

При вивчені клінічної картини крові знайдені значні порушення.

На ІІ-ому етапі вивчалися генеративна і менструальна функції, працездатність, генітальна і екстрагенітальна захворюваність.

Як у жінок І-ої, так і ІІ-ої груп у 92% виявлені порушення менструальної функції. Найчастішими із них були олігоменорея та вторинна аменорея.

Серед обслідуваних обох груп хронічні запальні процеси внутрішніх статевих органів виявлені у 12 (24,0%), екстрагенітальні захворювання – у 38 (76,0%) жінок.

Найчастіше із екстрагенітальної патології зустрічалися ураження серцево-судинної системи (вегето-судинна дистонія, міокардит, кардіосклероз). Досить часто зустрічалися захворювання печінки (14,0%) та легенів (10,0%). Із внутрішніх статевих органів частіше були захворювання матки (метроендометрит, периметрит) та придатків (аднексит).

Вивчення деяких біохімічних показників крові у жінок ІІ-го етапу спостереження свідчило про серйозні порушення гомеостазу: анемію.

За цей період спостереження за 50 жінками вивчена і генеративна функція. Вагітність наступила у 24 (48,0%) жінок, вторинна неплідність спостерігалася у 11 (22,0%); 15 (30,0%) жінок запобігали настанню вагітності різними меодами контрацепції. Із 24 вагітність закінчилася пологами у 8 (30,0%), із них передчасними у 6, у строк – у 2 жінок.

У 6 (25,0%) жінок вагітність протікала із загрозою переривання, у 3 – закінчилась мимовільними викиднями у ранні (у 2) та пізні строки (20-21 тижні). У 6 жінок пологи ускладнились стійкою слабістю пологової діяльності, у 3 на фоні слабості пологової діяльності виникли маткові гіпотонічні кровотечі з крововтратою в межах 600-800 мл. У 4 жінок післяпологовий період ускладнився ендометритом.

У 13 жінок, які перенесли у минулому ендометрит, вагітність закінчилась медичними абортами, із яких у 4 в післяабортному періоді виник ендометрит.

Бактеріологічне обстеження проведено у 50 вагітних групи високого ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань перед пологами (39-40 тижнів вагітності). Групу співставлення склали 25 вагітних з доношеною вагітністю та фізіологічним її перебігом.

У вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань виявлено підвищену кількість патогенної мікрофлори в посівах із пологових шляхів. Важливо також відмітити, що у 21,60,7% вагітних обсіменіння пологових шляхів було високим (в групі співставлення в 2,30,04% випадків, Р<0,05), що вказує на підвищення ступеню ризику виникнення гнійно-запальних захворювань у жінок високого ступеню ризику по цій патології.

Патогенна та умовно-патогенна мікрофлора висівалась, як правило, у вигляді асоціацій (в 91,33,8% випадків), сапрофітна або взагалі була відсутня, або висівалась в невисокому проценті випадків. Показано прямий зв’язок між рівнем обсіменіння пологових шляхів і частотою виникнення післяпологових гнійно-запальних захворювань (коефіцієнт кореляції r = 0.68).

При вивченні чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків установлено, що 13,0% виділених штамів мікроорганізмів виявились не чутливими до жодного з широко використовуваних антибіотиків. Характерним виявилось і те, що по мірі збільшення терміну вагітності зменшується кількість мікроорганізмів, чутливих до широко використовуваних антибіотиків.

Нами визначена мікрофлора у 50 породіль з патологічною крововтратою у пологах. Посіви проводились із пологових шляхів на 3 та 5 добу після пологів (І група). Групою співставлення слугували 25 породіль з фізіологічною крововтратою (ІІ група).

По відношенню до маси тіла крововтрата склала у 12 жінок 0,6-0,8%, у 29 жінок – 0,9-1% та у 9 жінок – більше 1%.

При бактеріологічному дослідженні виділень із цервікального каналу на 3 та 5 добу після пологів установлено, що в післяпологовому періоді у всіх породіль з патологічною крововтратою висівалась умовно-патогенна мікрофлора, в той час, як у жінок з фізіологічною крововтратою вона знайдена в 45,12,2% випадків.

Якщо в групі співставлення асоціації різних мікроорганізмів зустрічалися у 15% породіль, то у породіль з патологічною крововтратою вони виявлялися в 100% випадків (Р<0,001). Найчастішими із них були: епідермальний стафілокок, гриби роду Candida, кишкова паличка (37,56%); золотистий стафілокок, ентерокок, пептококи (28,24%); гемолітичний стрептокок, ентерокок та клебсієла (19,87%). З прогресуванням ступеню крововтрати збільшується частота висівання патогенної мікрофлори.

Так, при крововтраті до 0,8% від маси вагітної та незначній анемії патогенна мікрофлора складає 43,52,4%, у породіль з крововтратою у пологах більше 1% вона досягала до 100%.

Найбільш чутливою мікрофлорою із виділеної була флора до фортума, тієнама, абактала та кефзола.

Порівняльна оцінка результатів бактеріологічних досліджень, перебіг післяпологового періоду у яких ускладнився гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати, та при неускладненому післяпологовому періоді, показала, що мікрофлора у перших висівалась переважно у вигляді асоціацій патогенних аеробних і анаеробних мікроорганізмів, причому в 13,02,9% випадків висівались антибіотико-резистентні мікроорганізми.

У 53 жінок під час кесарева розтину брався шматочок ендометрія, з якого проводився посів на мікрофлору. У 14 (26,4%) випадках висіяна мікрофлора. Найчастіше висівався Staphylococcus epidermidis (5 – 35,7%) та Enterobacter (3 – 21,4%). Слід за ними висівались: Staphylococcus saprophyticus , B. Coli та Enterococcus (по 2 – 14,3%).

Виділена мікрофлора із ендометрія під час кесарева розтину була найбільш чутлива до фортума, тієнама, абактала та зінацефу. У 11,9% випадків мікрофлора була не чутлива до антибіотиків.

Проведені нами дослідження ПОЛ у здорових жінок з доношеною вагітністю, у вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань (38-40 тижнів), у породіль з фізіологічною крововтратою у пологах (на 5 добу), у породіль з патологічною крововтратою (на 5 добу) та у породіль з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати у пологах (на 5 добу). Всі обстежені склали відповідно І, ІІ, ІІІ, IV та V групи. В кожну із них ввійшли по 25 жінок.

Рівень ПОЛ оцінювали за резистентністю еритроцитів до перекисного гемолізу (ПРЕ), концентрацією дієнових кон’югат (ДК) та малонового діальдегіду (МДА) в плазмі крові. Стан фізіологічної антиоксидантної системи визначали за активністю супероксиддисмутази (СОД) та каталази. Для характеристики взаємовідношень між змінами інтенсивності ПОЛ та активностю АОС визначали інтегральний індекс Ф. Всі отримані дані представлені в таблиці 2.

Як показали дані наших досліджень, у жінок всіх груп встановлено посилення ПОЛ.

Різке зростання процесів ПОЛ визначили у породіль з гнійно-запальними захворюваннями, що виникли на фоні патологічної крововтрати у пологах (V гр.). У них ПРЕ зросло в 1,5 рази, ДК – теж в 1,6 рази, а МДА – в 1,3 рази (Р<0,001).

Враховуючи те, що контролює і обмежує процеси ПОЛ антиоксидантна система захисту, паралельно з дослідженням пероксидації ліпідів ми дослідили стан АОС.

Таблиця 2

Показники ПОЛ та АОС у вагітних і породіль

Групи жінок | ПРЕ

% гемолізу | ДК

мкмоль/л | МДА

мкмоль/л | СОД

МО/мгHb | Каталаза

МО/мгHb | Ф

І | 6,40,25 | 52,12,71 | 21,21,4 | 26,30,9 | 35312 | 437,914

ІІ | 8,30,31 | 59,42,82 | 27,81,8 | 19,50,7 | 275,311 | 193,27

ІІІ | 9,80,34 | 64,82,84 | 28,11,9 | 30,81,1 | 434,514 | 476,215

ІV | 10,20,22 | 98,51,5 | 30,72,0 | 15,70,6 | 264,710 | 135,46

V | 13,30,63 | 108,51,3 | 36,12,1 | 12,30,5 | 212,210 | 72,33

Р1-2 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,001

Р1-3 | <0,001 | <0,001 | <0,05 | <0,05 | <0,001 | <0,05

Р3-4 | >0,05 | <0,001 | <0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001

Р3-5 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001

У жінок всіх груп, за винятком лише ІІ-ої, спостерігалося зниження активності СОД та каталази.

У жінок з доношеною фізіологічною вагітністю значення інтегрального показника Ф знижувалось в 1,5 рази (Ф у невагітних складав 664,4), у вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань він знижувався порівняно з попередньою групою у 2,3 рази. Особливо різко знижувався показник Ф у породіль з патологічною крововтратою (в 3,5 рази) і породіль з гнійно-запальними захворюваннями (в 6,6 рази) порівняно з породіллями з фізіологічною крововтратою. Ці зміни показника Ф свідчать про порушення взаємовідношення між активацією вільнорадікальних процесів та компенсаторними можливостями антиоксидантної системи.

Нині велика увага приділяється дослідженням ейкозаноїдів в тканинах організму при запальних процесах, супутником яких є гіпоксія. Практично всі дослідники сходяться на думці, що при гіпоксії, а значить і при запальних процесах, рівень всіх метаболітів арахідонової кислоти в тій чи іншій мірі підвищується.

Проведені нами дослідження у здорових вагітних з доношеною вагітністю, у вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань (38-40 тижнів), у породіль з фізіологічною крововтратою у пологах (на 5 добу), у породіль з патологічною крововтратою у пологах (на 5 добу) та породіль з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати у пологах (на 5 добу). Всі обстежені склали відповідно І, ІІ, ІІІ, IV та V групи. В кожну із них ввійшли по 15 жінок.

Метаболіти арахідонової кислоти (ейкозаноїди) оцінювали за рівнем у плазмі крові лейкотрієну В4, простагландину Е2 та 6-кето-простагландину F1б.

Як показали дані наших досліджень (таб. 3), у жінок з доношеною фізіологічною вагітністю (І гр.) виявлено підвищення рівня лейкотрієну В4 , простагландину Е2 та 6-кето-простагландину F1б. Аналогічні дані у невагітних жінок складали: 7013рг/мл; 1,40,1 рг/мл; 1,21,1 рг/мл.

У вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань (ІІ гр.) відмічена інтенсифікація метаболізму арахідонової кислоти.

Таблиця 3

Показники ейкозаноїдів у вагітних і породіль

Групи жінок

(n=15) | ЛТВ4

рг/мл | Простагландини Е2

рг/мл | 6-кето-простагланди-ни F1б рг/мл

І | 7814 | 1,80,2 | 1,70,2

ІІ | 8114 | 2,10,2 | 1,90,2

ІІІ | 8315 | 2,30,2 | 2,40,2

ІV | 17825 | 2,60,3 | 4,40,5

V | 34682 | 16,72,5 | 9,40,8

Р1-2 | >0,05 | >0,05 | >0,05

Р1-3 | <0,05 | <0,05 | <0,05

Р3-4 | <0,001 | <0,05 | <0,001

Р3-5 | <0,001 | <0,001 | <0,001

У породіль з фізіологічною крововтратою у пологах (ІІІ гр.) активація метаболізму АК була помірною, а породіль з патологічною крововтратою у пологах (ІV гр.) ми спостерігали різке підвищення рівня ейкозаноїдів. Так, у останніх рівень ЛТВ4 підвищився у 2,28 рази порівняно з групою вагітних з фізіологічною доношеною вагітністю та у 2,14 рази порівняно з породіллями з фізіологічною крововтратою у пологах. Але найвищою була концентрація ЛТВ4 у породіль з гнійно-запальними захворюваннями. Також зросла концентрація простагландину Е2 (в 1,4 рази) та 6-кето-простагландину F1б (в 2,6 рази) порівняно з вагітними І групи, при порівнянні з породіллями з фізіологічною крововтратою аналогічні показники зросли в 1,1 та 1,8 рази.

При аналізі імуногенетичних особливостей породіль встановлено, що антигени системи HLA асоціюються з гнійно-запальними захворюваннями породіль, які розвиваються на фоні патологічної крововтрати у пологах (таб.4).

Таблиця 4

Частота (%) виявлення антигенів системи HLA у породіль з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати у пологах

Антигени HLA | Здорові (n=100)