ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛамІна Абіодун Йомі Башiру

УДК 616.33-009.11: 616-089

РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНОЇ АТОНІЇ ШЛУНКА

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ Украiни.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Клименко Геннадій Андрійович, Харкiвська медична академiя пiслядипломноi освiти МОЗ Украiни, професор кафедри ендоскопii, хірургії та топографічної анатомії.

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки України, академік Української академії наук НП, доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харкiвська медична академiя пiслядипломноi освiти МОЗ Украiни, завiдувач кафедри торакоабдомiнальноi хiрургii.

доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, Харкiвський нацiональний унiверситет iм. В.Н. Каразiна, завiдувач кафедри хiрургiчних хвороб.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ, вiддiлення хiрургii стравоходу, шлунку та кишечника.

Захист відбудеться 24.06.2003 р. о 13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ Украiни (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4, тел. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 20.05 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А.I.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останній роки ХХ сторіччя стала очевидною необхідність ретельного вивчення функціонального стану шлунково-кишкового тракту для поліпшення результатів хірургічного лікування органічних захворювань травної системи. Увагу багатьох хірургів знову привернули хронічні порушення прохідності дванадцятипалої кишки, але так звана ідіопатична хронічна атонія шлунка не одержує належної уваги серед широкого кола практикуючих лікарів. Тим часом незадовільні результати як після органозберігаючих операцій на шлунку, так і при лапароскопічних операціях на жовчних шляхах приблизно в 5–11% випадків обумовлені патофізиологічними порушеннями моторно-евакуаційної функції шлунка [Мюге Е., 1991; Зайцев В.Т. та співавт., 1992; Белоконев В.И. та співавт., 1998]. Незважаючи на появу сучасних прокiнетикiв, при iх довготривалому застосуваннi полiпшення вiдзначене тiльки у 60–80% пацiєнтiв за данними результатiв європейських подвiйних слiпих дослiджень [Квина М., 1999; Feinle C. та Fried M., 1997; Richter J.E., 2000]. Незадоволеність результатами консервативної терапії гастропарезу і погана ''якість життя'' є в частини хворих приводом для звертання за оперативною допомогою. За останнє сторіччя еволюція методів хірургічного лікування гастроптозу і хронічної атонії шлунка пройшла шлях від різних модифікацій гастропексії, гастроплікації та гастроентеростомії [Спасокукоцький С.І., 1930; Матяшин І.М. та Глузман О.М., 1979; Spivak J., 1946; Shellito P.С. та Warshaw A.L., 1984] до субтотальної і майже тотальної резекції шлунка за методом Roux-Y [Karlstrom L. та Kelly K.A., 1989; Vogel S.B. та Woodward E.K., 1989; Bell D.S. та Ovalle F., 1999; Ejskjaer N.J. та співавт. 1999]. Проте, відношення більшості хірургів до оперативного лікування цієї категорії хворих залишається стримано невизначеним, тому що не уточнені показання до його виконання, не вивчена ефективність різних способів операцій як по відношенню один до одного, так і до інших методів лікування.

Протягом останнього десятиріччя при визначенні ефективності лікувальних заходів усе ширше використовується такий термін, як ''якість життя'' хворого [Рутгайзер Я.М. та Михайлов О.Г., 1999; Ветшев П.С. та співавт., 2000; Bonfils S., 1994; Bamfi F. та співавт., 1999; Chassany O. та співавт., 1999]. Це набуває особливої актуальності, коли мова йде про хронічні захворювання, одним з яких є ''ідіопатична'' хронічна атонія шлунка. Дослідження поняття ''якість життя'' дозволяє провести кількісну оцінку багатьох якісних показників, що відображають самопочуття хворого. Усе це і послужило підставою для виконання даного дослідження. Літературним прототипом для даної дисертаційної теми стала стаття В.Т. Зайцева та співавторів “Порушення моторно-евакуаційної функції шлунка у хворих після органозберігаючих операцій з ваготомією”, опублікована в 1992 р. у журналі “Хирургия”.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри ендоскопiї, хірургії та топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти на підставі особистої ініціативи дисертанта.

Мета і задачi дослідження. Метою даної науково-дослідної роботи є визначення клінічної важливості й оцінка ефективності хірургічного лікування хронічної атонії шлунка. Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачi:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження – клінічна значимість ідіопатичної хронічної атонії шлунка в хірургічній практиці і можливості її оперативного лікування.

Предмет дослідження – вiддаленi результати у хворих, якi перенесли хiрургiчнi втручання з приводу хронічної атонії шлунка.

Методи дослiдження: досягнення поставлених цiлей i рiшення задач дослiдження виконанi за допомогою ретроспективного (анкетного) i проспективного клiнiко-статистичного методiв на пiдставi загально-клiнiчних, ультразвукового, рентгенологiчного, ендоскопiчного, гiстологiчного, електрогастрографічного, радiоiзотопного дослiджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше проведена порівняльна оцінка безпосередніх і віддалених результатів при різних методах хірургічного лікування хронічної атонії шлунка. Проаналізовані і систематизовані післяопераційні ускладнення, з'ясовані причини посередніх і поганих віддалених результатів. Розробленi специфічний опитник для оцінки якості життя хворих із хронічною атонією шлунка і “Спосіб ультразвукової діагностики моторно-евакуаторних порушень шлунка” (патент України 4790А від 15.07.2002 р.). Показана важливість дослідження якості життя хворого з хронічною атонією шлунка при оцінці ефективності лікувальних заходів і виробленні оптимальної хірургічної тактики.

Практична значимість отриманих результатів. На підставі аналізу даних літератури і результатів власних досліджень запропоновані рекомендації щодо відбору хворих із хронічною атонією шлунка для раціонального хірургічного лікування. З'ясовані причини посередніх і незадовільних віддалених результатів хірургічного лікування хронічної атонії шлунка і розроблені заходи для їхнього поліпшення. На підставі дослідження безпосередніх і віддалених результатів після різних оперативних втручань у хворих з окремими клінічними формами хронічної атонії шлунка пропонуються оптимальні варіанти хірургічного лікування. Розроблений специфічний опитник для оцінки якості життя хворих з хронічною атонією шлунка, доступний для використання в широкій клінічній практиці.

Методи діагностики порушень гастродуоденальної моторики та її кількісної оцінки впроваджені в практичну роботу відділення радіоізотопних досліджень Харківського науково-дослідного інституту медичної радіології та рентгенології, а також хірургічного і рентгенологічного відділень Обласної клінічної травматологічної лікарні м. Харкова. Хірургічні методи лікування хронічної атонії шлунка впроваджені в клінічну практику хірургічного відділення на базі Обласної клінічної травматологічної лікарні м. Харкова.

Результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі і практичній роботі кафедри загальної хірургії, топографічної анатомії та оперативної хірургії Харківської академії післядипломної освіти і хірургічного відділення Обласної клінічної травматологічної лікарні м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення і результати дисертації отримані здобувачем особисто. У роботах, що опубліковані в співавторстві, і в заявці на патент ''Спосіб ультразвукової діагностики моторно-евакуаторних порушень шлунка'' (патент України 4790А від 15.07.2002 р.) дисертанту належить розробка методики кількісних розрахунків параметрів моторики шлунка і персональна участь у спеціальних дослідженнях. Дисертантом самостійно проведені аналіз і обговорення отриманих результатів, сформульовані основні положення і висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговоренi на конференції молодих учених Харківської академії післядипломної освіти (Харків, 1999), на засіданні Харківського обласного наукового медичного товариства хірургів (Харків, 1999), конференції, присвяченій 100-річчю Харківської міської клінічної лікарні №2 і 75-річчю кафедри хірургії і проктології ХМАПО (Харків, 2000), на ХIХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000), на 4-му і 5-му Московських міжнародних конгресах з ендоскопічної хірургії (Москва, 2000, 2001), 8-му конгресі Європейської асоціації ендоскопічної хірургії (м. Ніцца, Франція, 2000) і 2-му конгресі гепатологів України (Київ, 2000), на 9-му конгресі Європейської асоціації ендоскопічної хірургії (м. Маастрикт, Нідерланди, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 7 наукових праць, із них 5 – у спеціалізованих журналах, зареєстрованих ВАК України. Отримани один патент України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 176 сторінках машинопису і включає введення, огляду літератури, 3 глави власних досліджень, висновки, список літератури, а також 3 додатки. Текст ілюстрований 19 таблицями, 27 малюнками, що займають 10 сторiнок. У покажчику літератури наведена 251 робота цитуємих авторів, у тому числі 121 російсько- і українськомовна і 130 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана на матеріалі хірургічної клініки ХМАПО на базі Обласної клінічної травматологічноi лікарні м. Харкова, за період з 1985 по 2001 рік. В дане дослiдження були включені дві групи хворих. До першої групи віднесені проспективно відібрані 70 з 1486 хворих (4,7%), які прооперовані в 1996–2001 роках із приводу різних форм жовчнокам'яної хвороби (58 чоловік), виразкової хвороби дванадцятипалої кишки без наявності стенозів (8 хворих) і хронічного атонічного запору ободової кишки (4 хворих). У цьому контингенті було 50 осіб жіночої статі і 20 – чоловічої, у віці від 20 до 55 років (у середньому 37 років). Приводом для наукового відбору цих пацієнтів було виявлення в них симптомів функціональної шлункової диспепсії до i пiсля виконаних хірургічних втручань.

У другу групу були включені 56 хворих у віці від 15 до 65 років (у середньому 42,5 роки). Серед них чоловіків було 12, жінок – 44, у яких за період із квітня 1985 року по березень 2001 року зроблені операції з приводу хронічної атонії шлунка. Як основне захворювання хронічна атонія шлунка була зареєстрована в 31 з 56 хворих (I підгрупа), як поєднане захворювання з іншими ураженнями органів травлення – у 18 (II підгрупа) і як супутнє захворювання легкого ступеня на фоні інших абдомінальних хірургічних захворювань – у 7 (III підгрупа). До операцій із приводу хронічної атонії шлунка 15 хворих з 56 мали одне чи більше попередніх хірургічних втручань, що не покращили якість їхнього життя: гастродуоденальних - 4, колектомій - 5, на жовчних шляхах - 5, апендектомій - 4, інших - 8.

Діагноз хронічної атонії шлунка до операції ґрунтувався на наступних ознаках: наявність характерної клінічної картини, що виявляється болями, почуттям важкості і розпирання у верхній частині живота після прийому їжі, печією, відрижкою повітрям і їжею, нудотою й у важких випадках блювотою; тривалість захворювання не менше 1 року; неефективність лікарської терапії і попередніх хірургічних операцій; схуднення при відсутності пухлинної патології.

Дослідження пацієнтів в обох групах починалося з ретельного аналізу і диференціації їхніх скарг, анамнезу, клінічних симптомів, ефективності попередніх хірургічних операцій і лікарської терапії. Лабораторні дослідження, крім загальноприйнятих клінічних аналізів крові і сечі, включали визначення вмісту цукру, показників білірубіна та його фракцій, активності амінотрансфераз, рівня амілази і білків у сироватці крові. Також, у міру необхідності, проводилися аналізи шлункового і дуоденального вмісту. Для комплексної діагностики шлункової атонії й оцінки моторно-евакуаторної функції шлунка на передопераційному етапі у хворих проводилися нижчеописані методи досліджень.

Усім пацієнтам обох груп в обов'язковому порядку проводилося ультразвукове дослідження органів черевної порожнини на діагностичному апараті “ALOKA SSD – 650”. Вивчали стан печінки, жовчного міхура і жовчних проток, підшлункової залози, селезінки, черевної аорти та її гілок. Важливе значення надавалось виміру амплітуди перистальтики, швидкості просування перистальтичної хвилі і частоти хвиль за одну хвилину. Спосіб ультразвукової діагностики моторно-евакуаторної функції шлунка розроблений нами разом із доц. З.С. Мехтіхановим (патент України 47940А від 15.07.2002 р.).

Контрастне рентгенологічне дослідження проводилося на рентгентелевізійному діагностичному апараті “РУМ – 20М” у рентгенологічному відділенні ОКТЛ. Вивчали стан моторно-евакуаторної функції різних відділів шлунково-кишкового тракту. При цьому оцінювали форму, розміри, положення шлунка, стан його тонусу і перистальтики, наявність вогнищевої поразки і функції воротаря. Важливу роль у спорожнюванні шлунка грає стан гастродуоденальної моторики, порушення якої характеризується затримкою барієвої суспензії як у шлунку, так і в дванадцятипалій кишці, посиленими антиперистальтичними рухами з ретроградним пересуванням і регургітацією контрастної речовини у шлунок, розширенням просвіту і повною адінамією кишки.

Для оцінки стану верхніх відділів шлунково-кишкового тракту всім пацієнтам проводили ендоскопічні дослідження фіброскопами “Olympus”. Вивчали стан слизуватої оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, функцію кардіального і пілоричного замикачів, наявність у шлунку залишків їжі, безоарів і жовчі. Ендоскопічне дослідження оперованого шлунка дозволяло визначити характер і поширеність запальних і атрофічних змін у слизуватій оболонці, оцінити функціональний стан гастроентероанастомозу й установити наявність ентерогастрального рефлюкса. У всіх пацієнтів при виявленні морфологічних змін у слизуватій оболонці шлунка обов'язково робили прицільну біопсію. Біопсійний матеріал, отриманий під час ендоскопії, фіксували в розчині формаліну і направляли на гістологічне дослідження на патологоанатомічну кафедру Харківського медичного університету (доц. А.В. Сімачова). Результати гістологічного дослідження порівнювали з клінічною і морфофункціональною картиною патології.

Виконувалася динамічна гастросцинтиграфія з використанням радіофармпрепарату 99мТс-пертехнетата на комп'ютерній гамма-камері “Segams” МВ 9101 (Угорщина) у Харківському НДІ медичної радіології й у ХНДІ терапії. Покадровий перегляд гастросцинтиграм дозволяв оцінити форму і положення шлунка, відзначити наявність препарату в тонкій кишці, довжину її візуалізації й створити висновок щодо швидкості процесу спорожнювання. Електрогастрографічні дослідження проводилися в нашій клініці за допомогою спеціально розробленого З.С. Мехтіхановим і співавторами апаратно-програмного пристрою на базі персонального комп'ютера “Pentium” (патент України, реєст. номер 1212 А61В5/04 від 15.04.2002 р., бюл. №4). Результати реєстрації й аналізу біопотенціалів шлунка порівнювалися з даними інших методів досліджень.

У ряду хворих першої групи для виключення або підтвердження механічних причин порушення прохідності дванадцятипалої кишки застосовувалася зондова дуоденографія в умовах штучної гіпотонії та без неї. Для створення ефекту “подвійного контрастування” після видалення контрасту з дванадцятипалої кишки вводили в її просвіт 300 – 500 см3 повітря і робили другу серію рентгенограм.

Хронічна атонія шлунка на підставі клініко-анамнестичних даних і лабораторно-інструментальних методів досліджень була класифікована на 3 ступені тяжкості відповідно до класифікації, розробленої В.Т. Зайцевим та співавторами (1992): I – легка (уповільнення гастродуоденального пасажу їжі до 12 годин); II – середньої тяжкості (від 12 до 24 годин); III – важка (понад 24 години).

Операції, здійснені в пацієнтів другої основної групи у зв'язку з хронічною атонією шлунка, ретроспективно розділені на три типи – з гастроплікацією, з гастроєюностомією без резекції і з резекцією шлунка. Гастроплікація була зроблена в 9 пацієнток із легким ступенем шлункової атонії як додаткова процедура в ході основних операцій. Ще 9 пацієнтам були зроблені гастроєюностомії в різних модифікаціях як один з елементів поєднаних операцій на органах травлення. В інших 38 пацієнтів виконані в якостi основних операцій резекції шлунка в обсязі від 50% до 90% його розміру із застосуванням різних методів реконструкції.

Аналіз результатів хірургічного лікування хворих із хронічною атонією шлунка в ранньому післяопераційному періоді проводився нами в деяких випадках шляхом ретроспективного знайомства з основною медичною документацією – історіями хвороби, а при оцінці віддалених результатів, у терміни від 6 місяців до 12 років після оперативних утручань, важлива роль приділялася спеціальному анкетуванню, результати якого оцінювалися за трьохрівневою шкалою: добрий – немає скарг або відзначаються короткочасні больові відчуття і диспептичні розлади, які не вимагають тривалого лікування; посередній – больові і диспептичні симптоми вимагають тривалого прийому медикаментів, тривалого стаціонарного лікування і призводять до тимчасової непрацездатності; поганий – необхідне тривале стаціонарне чи повторне оперативне лікування, відзначається стійке зниження працездатності – інвалідність.

Для оцінки якості життя хворих з ознаками гастростазу в першій групі до і після хірургічного лікування основного захворювання використовувався самий популярний у світі загальний опитник SF–36. Крім того, разом із доц. З.С. Мехтіхановим ми розробили власний оригінальний опитник, специфічний для хворих із хронічною атонією шлунка. Інтегральний показник якості життя розраховували як суму реальних відповідей на кожне питання, помножену на вагові коефіцієнти відповідних питань, і виражали в балах. Зразок опитника для оцінки якості представлений у розділі дисертації “Додатки”.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили за допомогою статисти-чних програм для медико-біологічних досліджень “Biostatistics” (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03 на персональному комп'ютері Pentium III. Оцінку статистичної значимості показників і відмінностей розглянутих вибірок робили при рівні вірогідності р менше 0,05 (р<0,05).

Результати дослідження. У першій групі пацієнтів, прооперованих із приводу жовчнокам'яної хвороби, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і хронічного атонічного запору в передопераційному періоді розлади моторно-евакуаторної функції шлунка були виявлені в 50 з 70 хворих. Віддалені результати хірургічного лікування хворих цієї групи оцінені як добрі в 29 пацієнтів (41%), посередні – у 30 (43%) і погані – у 11 (16%) хворих. Головні скарги хворих із посередніми і поганими результатами виконаних операцій представлені в таблиці 1. У цій підгрупі з 41 пацієнта після спеціального анкетування для оцінки якості життя проведені вищевказані спеціальні дослідження. При гастродуодено-фіброскопії в усіх хворих були ознаки гастриту, у 20 пацієнтів (49%) у шлунку був застійний шлунковий вміст, причому в 15 (37%) – з домішкою жовчі. Дослідження кислотопродукуючої функції шлунка в них характеризувалася як зменшенням обсягу секреції, так і зниженням кислотності шлункового соку. У тих же 15 пацієнтів відзначалася домішка жовчі в тощакових базальних порціях аспірованого шлункового вмісту, що є маркером дуоденогастрального рефлюкса. При гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка у двох пацієнтів (4,9%) спостерігався поверхневий гастрит, у 39 пацієнтів (95,1%) були атрофічні зміни різного ступеня виразності. При цьому, у 6 пацієнтів (14,6%) вони відповідали ознакам початкового атрофічного гастриту, у 23 пацієнтів (56,1%) мали місце атрофія фундальних залоз із лімфоплазмоцитарною інфільтрацією власної пластинки і поява місцями кишкової метаплазії і фовеолярної гіперплазії, в інших 10 пацієнтів (24,4%) на фоні атрофії спостерігалася дисплазія в пілороантральному відділі шлунка. При ультразвуковому дослідженні в 38 з 41 пацієнтів (93%) після перенесеної раніше холецистектомії не було виявлено патології печінки, жовчних проток і підшлункової залози. Зменшення аорто-артеріомезентеріального кута менше 30° і аорто-артеріомезентеріальної відстані менше 1 см відзначені в 5 пацієнток. Дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка виявило час евакуації тестової їжі більше 120 хвилин у 15, від 180 до 210 хвилин – у 17 і більше 210 хвилин – у 9 хворих.

Таблиця 1

Патологічні симптоми у пацієнтiв першої групи з посередніми і поганими результатами після виконаних операцій

Симптоми | Кількість хворих

Посередні результати

(n = 30) | Погані результати

(n = 11) | Усього

(n = 41)

1. Біль у животі | 5 | 11 | 16

а) локалізація:–

праве підребер'я | 3 | 4 | 7–

епігастрій | 1 | 5 | 6–

ліве підребер'я | 2 | 2–

по усьому животу | 1– | 1

б) тривалість:–

короткочасна | 4 | 4 | 8–

тривала | 1 | 6 | 7–

постійна | 1 | 1

в) характер:–

тупа, ниюча | 1 | 7 | 8–

колікоподібна | 4 | 3 | 7

2. Важкість і дискомфорт у шлунку після їжі | 30 | 11 | 41

3. Нудота | 17 | 7 | 24

4. Печія | 15 | 6 | 21

5. Гіркота у роті | 10 | 5 | 15

6. Відрижка | 9 | 3 | 12

7. Блювота | 5 | 3 | 8

8. Запор | 12 | 3 | 15

9. Понос | 5– | 5

10. Схуднення (більше 2 кг за місяць) | 21 | 11 | 32

11. Загальна слабкість | 2 | 3 | 5

12. Емоційна нестійкість | 3 | 3

Контрастна рентгеноскопія шлунка і дванадцятипалої кишки дозволила виявити наявність рідини в шлунку в 11 пацієнтів (27%) із посередніми і поганими віддаленими результатами операцій, збільшення розмірів шлунка – у 39 (95%), причому в 18 з них було встановлене значне збільшення розмірів цього органа. Гіпотонія воротаря в 10 пацієнтів (24%) виявлялася раннім надходженням у дванадцятипалу кишку контрастної речовини, відразу ж після перших ковтків. Зворотний закид барію в шлунок відзначений у 12 (29%) пацієнтів. Крім того, звертали увагу на топографію шлунка і дванадцятипалої кишки: гастроптоз спостерігався в 18 (44%) і дуоденоптоз – у 4 (10%) пацієнтів. Конкретні ознаки хронічного порушення дуоденальної моторики були відзначені в 28 (68%) пацієнтів, а також розширення поперечного розміру дванадцятипалої кишки більше 4 см, що спостерігалося в двох пацієнтів.

При підозрі в них на артеріомезентеріальну компресію дванадцятипалої кишки, за даними ультразвукового дослідження, аорто-артеріомезентеріальний кут менше 20° і відстань 0,5 і 0,3 см. У двох пацієнток із поганими результатами після перенесених операцій були виконані зондові дуоденографії в умовах штучної гіпотонії. В обох випадках підтверджена наявність механічної перешкоди дуоденальній прохідності, обумовленої хронічною компресією нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки верхньою брижовою артерією. Компресійна борозна проходила перпендикулярно до довжника кишки і не зникала після роздування її повітрям.

На підставі проведених післяопераційних досліджень двом пацієнткам із низьким рівнем якості життя через важку форму хронічного гастропарезу здійснені повторні операції – субтотальна резекція шлунка з гастроєюностомією на короткій петлі, заглушкою привідної петлі та дуоденоєюностомією.

При радіоізотопній динамічний гастросцинтиграфії ми установили значні порушення евакуації як у першому періоді (Тн – 3,6±0,2 хв., Т? – 74,2±3,5 хв.), так і в другому періоді (Т? – 156,3±8,2 хв.) спорожнювання шлунка в 15 пацієнтів з 25, обстежених у зв'язку з посередніми і поганими результатами після виконаних у них операцій. В інших 10 пацієнтів при відносно близьких до норми показниках евакуації в першому періоді (Тн – 1,1±0,2 хв., Т? – 49,7±5,6 хв.) відзначалося уповільнення в другому періоді (Т? – 114,2 ± 7,1 мм) спорожнювання шлунка (табл. 2).

Електрогастрографічні дослідження були виконані в 6 хворих; вони не мали самостійного діагностичного значення, а лише доповнювали результати, отримані іншими методами. Так, в однієї хворої була відзначена тахігастрія, в іншої – дизритмія шлунка і ще в 4 – нормогастрія.

Таким чином, основною причиною посередніх і поганих результатів у 41 пацієнта першої групи після виконаних хірургічних операцій були функціональні порушення гастродуоденальної моторики, що мали місце ще в передопераційному періоді і супроводжували основні захворювання. У 9 пацієнтів з 41 були ізольовані порушення евакуації зі шлунка, зокрема внаслідок гастропарезу в 6 і атонії шлунка в трьох з них. В інших 32 пацієнтів (78%) порушення моторно-евакуаторної діяльності шлунка поєднувалися з функціональними формами дуоденостазу в 29 випадках і хронічною артеріомезентеріальною компресією дванадцятипалої

Таблиця 2

Кількісні параметри евакуаторної функції шлунка за даними динамічної гастросцинтиграфії у залежності від результатів операцій

Показники | Середні значення показників

(M ± m)

Посередні результати

(n = 18) | Погані результати

(n = 7)

Час початку евакуації зі шлунка (Тн), хв. | 1,2 ± 0,1 | 3,2 ± 0,1*

Час половинного спорожнювання шлунка (Т?), хв. | 51,6 ± 5,6 | 79,2 ± 3,2*

Час спорожнювання шлунка на три чверті (Т?), хв. | 119,3 ± 6,4 | 147,2 ± 5,1

Примітка. * – р<0,05 у порівнянні з показниками у пацієнтів із посередніми результатами.

кишки – у трьох випадках. Дуоденогастральний рефлюкс у 15 пацієнтів із 41 (37%) обумовив виникнення рефлюкс-гастриту різного ступеня виразності.

Для дослідження “якості життя” з 1996 року ми використовуємо наш оригінальний опитник, адаптований для хворих із хронічною атонією шлунка. Три групи питань відповідають більшості загальних шкал і дозволяють оцінити відповідно фізичний статус i працездатність (ФП), емоційно-психологічний статус (ПС), рівень соціальної адаптації (СА). Дві групи питань, що залишилися, є специфічними для хворих із хронічною атонією шлунка і дозволяють оцінити: ступінь виразності больового синдрому (БС) i рівень шлункової диспепсії (РД). Остаточні види розрахункових показників у хворих першої групи до і після лікування представлені на малюнку 1.

Мал. 1 Діаграма складових “якість життя” хворих першої групи, обстежених c допомогою опитника при хронічній атонії шлунка до операції і після зроблених операцій.

У другій групі хворих, яким були здійснені операції з приводу хронічної атонії шлунка, після гастроплікацій (9 чоловік) ранніх ускладнень не було, але в одному випадку через 34 дні виникла гостра спайкова тонкокишкова непрохідність на фонi субтотальної колектомiї. Вона успішно усунута шляхом невідкладної релапаротомії без подальших ускладнень. Віддалені клінічні результати в цій підгрупі добрі, хоча в однієї пацієнтки через 6 років при спеціальних дослідженнях виявлені післяопераційна вентральна грижа і помірний рефлюксний гастрит. У підгрупі хворих із гастроєюностомією (9 чоловік) протягом раннього післяопераційного періоду хірургічних ускладнень не було, але в цілому в більшості хворих цієї підгрупи безпосередні і віддалені результати операцій недостатньо задовільні і тільки в двох випадках добрі. Серед 38 хворих, які перенесли резекцію шлунка, різноманітні ранні післяопераційні ускладнення були встановлені в 11 пацієнтів (29%) (табл. 3).

Таблиця 3

Характер ускладнень після резекції шлунка з приводу хронічної атонії

Ускладнення | Кількість ускладнень

після резекції за

Гофмейстеру–

Фінстереру (n=12) | після резекції за Гоф-мейстеру–Фінстереру у
модифікації

Ю.А. Нестеренко (n=7) | після резекції
за Балфуру (n=6) | після резекції

за Ру (n=13) | Усього (n = 38)

Гастропарез кукси шлунка,

Ру–стаз–синдром | 1 | 1 | 1 | 4 | 7

Спайкова непрохідність кишечнику | 1– | 1 | 2

Неспроможність швів анастомозу | 1––– | 1

Гострий панкреатит | 1––– | 1

Усього … | 4 | 1 | 2 | 4 | 11

Віддалені результати резекційних методів лікування хронічної атонії шлунка вдалося з'ясувати в 25 з 38 пацієнтів, при цьому в 12 з них вони були визнані добрими (48%), у 9 – посередніми (36%) і в 4 – поганими (16%). Наші результати подібні результатам, представленим в статті-аналогові американських хірургів (Karlstrom L. та Kelly K.A., 1989). Посередні результати в 5 з 9 пацієнтів (56%) були пов'язані із синдромом привідної петлі, у тому числі в трьох випадках – при сполученні з рефлюкс-гастритом кукси шлунка й у двох випадках – із демпінг-синдромом I-II ступеня. В інших чотирьох пацієнтів вони були обумовлені тривалим стазом у куксі шлунка після його резекції, причому в одного з них – у сполученні з холецистолітіазом що розвився пiсля операції, а в іншого – з формуванням “харчового безоара”. Погані віддалені результати у 4 пацієнтів були обумовлені патологічними постгастрорезекційними синдромами: у двох випадках після “класичної” резекції шлунка за методом Гофмейстера–Фінстерера й у двох випадках – після резекції шлунка за методом Ру (табл. 4). Таким чином, у цілому після хірургічних втручань, здійснених із приводу хронічної атонії шлунка в 56 хворих, ранні післяопераційні ускладнення були констатовані в 29% хворих. Віддалені результати удалося вивчити в 77% прооперованих пацієнтів. У 53% з них віддалені результати визнані добрими, у 35% – посередніми й у 12% – поганими. За критерієм “якість життя” інтегральний показник якості життя в пацієнтів із добрими віддаленими результатами варіював від 22 до 46 балів, у середньому 34,2±4,6 бали, з посередніми – від 112 до 162 балів, у середньому 133,4±12,1 бали, і з поганими – від 152 до 208 балів, у середньому 179,4±8,2 бали.

Багато питань етіопатогенезу, патофізіології і хірургічного лікування хронічної атонії шлунка залишаються актуальними, не цілком вирішеними, дуже спірними і тому підлягають подальшому, більш ретельному й обміркованому, науково-практичному аналізу.

Таблиця 4

Причини посередніх і поганих віддалених результатів після різних видів резекції шлунка з приводу хронічної атонії шлунка

Причини | Види резекції шлунка

“класичний” спосіб Гофмейстера–Фінсте-рера (n=12) | модифікації

способу Гофмейстера–Фінстерера за Ю.А. Нестеренко (n=7) | спосіб Бальфура

(n=6) | спосіб Ру (n=13) | Усього (n = 38)

Стаз у куксі шлунка | 1 | 1*– | 2

Ру–стаз–синдром–– | 1 | 1

Синдром привідної петлі в сполученні з рефлюкс-гастритом кукси шлунка | 1– | 2 (1**) | 3

Синдром привідної петлі в сполученні з демпінг-синдромом II ст. | 1 | 1– | 2

Демпінг-синдром у сполученні з хронічною анемією –– | 1 | 1

Пептична виразка порожньої кишки поблизу гастроентероанастомозу | 1––– | 1

Спайкова тонкокишкова непрохідність | 1 | 1– | 1 | 3

Усього … | 4 | 3 | 3 | 3 | 13

Примітка. * – випадок розвитку харчового “безоара” на фоні стазу в культі шлунка, ** – випадок сполучення з холецистолітіазом.

ВИСНОВКИ

1. Хронічна атонія шлунка в окремих випадках є фоновим захворюванням у пацієнтів із жовчнокам'яною та виразковою хворобами і являє собою одну з головних причин несприятливих результатів традиційних і сучасних методів оперативного лікування органічних хвороб травної системи.

2. Ультразвукове дослідження є неінвазивним інформативним методом, що дозволяє дати об'єктивну характеристику не тільки евакуаторній функції шлунка для твердої й рідкої їжі, але також визначити такі параметри моторної діяльності, як амплітуда, швидкість і частота перистальтичних хвиль. Завдяки таким достоїнствам, як відсутність радіаційного впливу, необтяжливість і можливість багаторазового повторення процедури, ультразвукове дослідження може бути рекомендовано як скринінг-метод відбору хворих із порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка для подальшого ретельного спеціального дообстеження.

3. Аналіз якості життя – новий перспективний напрямок клінічної медицини, що дозволяє точно оцінити стан здоров'я пацієнта, чітко представити суть клінічної проблеми, вибрати раціональний підхід до лікування і контролювати його ефективність.

4. Безпосередні результати хірургічного лікування, здійсненого з приводу хронічної атонії шлунка, багато в чому залежать від способу виконаних коригуючих операцій. Після гастроплікації та гастроєюностомії ранніх післяопераційних ускладнень не було, у той час як після резекційних методів вони спостерігалися приблизно в третини хворих. Однак віддалені результати, в порівнянні з доопераційним станом, оцінені за допомогою індексу показника якості життя, були кращими після резекційних методів, ніж після гастроплікації та гастроєюностомії.

5. Посередні результати оперативного лікування хронічної атонії шлунка були обумовлені гастростазом, рефлюкс-гастритом, синдромом привідної петлі і демпінг-синдромом, а також їх комбінаціями. Причинами поганих віддалених результатів були патологічні синдроми після резекції шлунка за методом Гофмейстера-Фінстерера – пептична виразка гастроентероанастомозу, синдром привідної петлі в сполученні з рефлюкс-гастритом, стаз у куксі шлунка, а після резекції шлунка за методом Ру – Ру-стаз-синдром і демпінг-синдром.

6. Показниками до хiрургiчного лiкування є: наявнiсть анатомiчних вiдхилень, пiдтримуючих порушення евакуацii зi шлунка; погiршення загального харчування – значна втрата ваги; тяжкий гастростаз, толерантний до тривалого консервативного медикаментозного лікування.

7. Аналіз віддалених результатів хронічної атонії шлунка свідчить, що при її легкому перебігу раціональним є застосування гастроплікації як доповнення до основної iнтраабдомiнальної операції, і в цьому відношенні перспективною є розробка відеолапароскопічного способу її проведення. У рідких випадках тяжкої хронічної атонії шлунка показана хірургічна операція як останній спосіб лікування. При цьому перевагу варто віддавати резекції шлунка з гастроєюностомією на довгій петлі, виключенням привідної до шлунка кишкової петлі і дуоденоєюностомією.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Ламіна А.Й.Б. Результати хірургічного лікування хронічної атонії шлунка. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Харківський державний медичний університет, МОЗ України, Харків, 2003.

Дисертація присвячена питанням вивчення клінічних варіантів хронічної шлункової атонії в пацієнтів із патологією органів травної системи, а також можливості підвищення ефективності хірургічного лікування у пацієнтів з ідіопатичною хронічною атонією шлунка. Пацієнти були розділені на дві групи. Аналіз впливу сукупної та супутньої хронічної атонії шлунка на результати оперативних утручань із приводу різних форм жовчнокам'яної хвороби, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки без стенозу і хронічного атонічного запору довів, що причини посередніх віддалених результатів у 30 (43%) і поганих у 11 (16%) пацієнтів у першій групі були обумовлені хронічними порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки. Гарні віддалені результати в 23 (53%), посередні в 15 (33%) і погані в 5 (12%) пацієнтів другої групи, підданих коригуючим операціям, отримані в результаті вивчення 77 % прооперованих хворих. Інтегральний показник "якість життя" у пацієнтів із добрими віддаленими результатами варіював від 22 до 46 балів, із посередніми – від 112 до 162 балів, із поганими – від 152 до 208 балів. Доведена необхідність застосування ультраехографії як неінвазивного методу оцінки порушень гастродуоденальної моторики. Розроблений анкетний опитник для оцінки "якості життя", що дозволяє точно оцінити стан здоров'я пацієнта, вибрати раціональний підхід до лікування і контролювати його ефективність.

Ключові слова: iдiопатична атонія шлунка, хірургичне лiкування, якість життя, постгастрорезекційний синдром.

аннотация

Ламина А.Й.Б. Результаты хирургического лечения хронической атонии желудка – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специалности 14.01.03 – хирургия. – Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2003.

Работа посвящена вопросам клинической значимости сочетанной, сопутствующей и “идиопатической” хронической атонии желдука у больных с патологией органов пищеварения и возможности повышения эффективности её хирургического лечения. Целью исследования явилось определение клинической важности и оценка эффективности хирургического лечения хронической атонии желудка.

За период с 1985 по 2001 год были изучены две группы больных. В первую группу включены 70 пациентов, имевших симптомы функциональной желудочной диспепсии до и после предпринятых операций. Из них 58 были оперированы по поводу разных форм жёлчнокаменной болезни, 8 – язвенной болезни двенадцатиперстной кишки без стеноза, 4 – хронического атонического запора. Во вторую группу вошли 56 больных, оперированных по поводу хронической атонии желудка. До операций по поводу хронической атонии желудка 15 больных из 56 имели одно или более предыдущих хирургических вмешательств, что не улучшило качество их жизни. У больных второй группы применены три основных метода корригирующих операций: резекция 50–90% желудка в сочетании с различными вариантами реконструкции – 38; гастроеюностомия без резекции желудка – у 9; и гастропликация – у 9. Проведен анализ непосредственных и отдалённых результатов оперативного лечения в зависимости от методов хирургического вмешательств путём определения качества жизни до и после операций в обеих группах пациентов. С помощью ретроспективного (анкетного, по трёхуровневой шкале) и проспективного клинико-статистического метода на основе общеклиническогого, ультразвукового, рентгенологического, эндоскопического, гистологического, электрогастрографического и радиоизотопного исследований установлено, что среди 70 больных первой группы хорошие отдалённые результаты имели только 29 пациентов (41%), посредственные – 30 (43%) и плохие – 11 (16%). Причины посредственных и плохих отдалённых результатов предпринятых операцией были обусловлены хроническими нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди больных второй группы, перенесших корригирующие операции по поводу хронической атонии желудка, после гастропликации и гастроеюностомии без резекции желудка хорошие отдалённые результаты отмечены у 8 и у 2