АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

ЛУК”ЯНОВА ІРИНА СЕРГІЇВНА

УДК616.12-036-084-08:618.3

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ У ВАГІТНИХ:

КЛІНІКО-ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

14.01.11. – кардіологія,

14.01.01. – акушерство та гінекологія.

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ).

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Гутман Лєна Борисівна, заслужений діяч науки і техніки України, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення серцево-судинної патології вагітних (м.Київ)

Офіційні опоненти:

член-корреспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, професор кафедри акушерства та гінекології №1 (м.Київ)

доктор медичних наук, професор Ілляш Марія Григорівна, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділення фармакотерапії з лабораторією функціональної діагностики (м. Київ)

доктор медичних наук Стаднюк Леонід Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри терапії і геріатрії (м.Київ)

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ, кафедра госпітальної терапії №2.

Захист відбудеться 25.11.2003 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 23.10.2003 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема профілактики і лікування хвороб системи кровообігу є однією з найбільш важливих, оскільки в загальній структурі захворюваності і смертності вони посідають провідне місце (Коваленко В.М. 2001; Коваленко В.М., Лутай М.І. 2002; Мала Л.Т. 2001; Дзяк Г.В. 2001; Воронков Л.Г. 2001; Anguita M., Arison D.J. 1993; Aronov W.S. 1990).

Особливого значення ця проблема набуває під час вагітності, коли під загрозою здоров”я і життя жінки і її майбутньої дитини. Охорона материнства і дитинства сьогодні є пріоритетним напрямком медичної науки і практичної охорони здоров’я в Україні ( Венцьківський Б.М. 1997; Богатирьова Р.В. 1999).

Згідно сучасним даним, серцево-судинні захворювання є однією з основних причин материнської і перинатальної смертності, ускладнень вагітності і пологів, порушень стану плода і новонародженого (Гутман Л.Б. 1994; Шехтман М.М. 1999; Гойда Н.Г. 2000; Boemi G. 1996; Chang C. 2000). Захворювання серцево-судинної системи – найбільш поширена екстрагенітальна патологія у вагітних. В останні роки чітко намітилася тенденція до наростання частоти серцевої патології у вагітних (Вороненко Ю.В., Гульчій О.П. 1998; Дашкевич В.Є. та співавт. 1999; Жилка Н., Іркіна Т.К. 2001; Владимиров О.А. 2000).

Безпосередньою причиною інвалідизації та смерті вагітних і породілей з кардіальною патологією є здебільшого серцева недостатність. Остання призводить до суттєвих змін фетоплацентарного комплексу, негативно впливає на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого (Ариас Ф. 1989; Венцьківський Б.В. 1994; Вдовиченко Ю.П. та співавт. 2000; Сидорова І.С. 2000; Серов В.Н. 2001).

Незважаючи на наявність значної кількості друкованих праць, присвячених проблемі серцево-судинної патології у вагітних, певні досягнення в цій галузі і зниження материнської смертності (з 32,4 на 100 тис. живонароджених в 1990 році до 22,5 у 2002 році), багато важливих питань до теперішнього часу залишаються невирішеними. Це в значній мірі обумовлено відсутністю досліджень по визначенню основних патогенетичних механізмів розвитку серцевої недостатності в період вагітності та факторів, які сприяють виникненню ускладнень і перинатальної патології.

Як відомо, однією з основних причин порушення стану плода є фетоплацентарна недостатність (Степанковская Г.К., Венцковский Б.М., Лявинец А.С. 1978; Савельева Г. М. 1998). Однак, особливості її формування при різних захворюваннях серцево-судинної системи не знайшли відображення в літературі.

Певної корекції потребує також лікування серцевої недостатності під час вагітності традиційними методами в зв’язку з негативним впливом багатьох медикаментів на плід, їх тератогенною, ембріо- і фетотоксичною дією.

Удосконалення тактики ведення вагітності і пологів та розробка ефективних лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів на сучасному етапі розвитку науки можливі лише на основі поглибленого вивчення причин виникнення і наростання серцевої недостатності під час вагітності, оцінки резервних можливостей міокарда, його систолічної і діастолічної функції, а також особливостей матково-плацентарного і плодового кровообігу, морфології, біохімії і гістоімунології плаценти, які обумовлюють розвиток фетоплацентарної недостатності та адаптації плода, неоднакових при різних захворюваннях серця.

Необхідні подальші дослідження по розробці патогенетично обґрунтованого диференційованого комплексу лікувально-профілактичних заходів в залежності від терміну і перебігу вагітності, характеру основного захворювання, ускладненням якого є серцева недостатність, її стадії і функціонального класу, стану фетоплацентарного комплексу і із урахуванням впливу медикаментів на розвиток плода.

Вивчення цих питань і розробка на їх основі диференційованої системи лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів при серцевій недостатності є принципово новим і, в кінцевому результаті, дозволить покращити завершення вагітності для матері і дитини.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексних НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України “Науково обґрунтувати та розробити диференційовану систему лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів для вагітних з серцево-судинною недостатністю на основі вивчення функціонального резерву міокарда та фетоплацентарного комплексу “ ( № держ.реєстрації 01.99 U 000317 ), автор є співвиконавцем зазначеної теми та „Вивчення особливостей гемодинамічних порушень в єдиній біологічній системі “мати-плід-новонароджений” та розробка ультразвукових маркерів пристосувально-адаптаційних можливостей плода та новонародженого при захворюваннях серцево-судинної та ендокринної систем у вагітних” (№ держ. реєстрації 01,00U000145), автор є керівником і співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження. Науково обґрунтувати та розробити диференційовану патогенетично орієнтовану систему лікувально-профілактичних заходів при серцевій недостатності у вагітних, удосконалити тактику ведення вагітності і пологів та антенатальної охорони плода, направлені на зниження материнської і перинатальної смертності, ускладнень у матері і дитини при цій патології.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об’єкт дослідження: вагітність, пологи, стан плода і новонародженого у жінок з серцевою недостатністю, обумовленою вродженими та набутими вадами серця, а також артеріальною гіпертензією (гіпертонічною хворобою).

Предмет дослідження: частота, структура і динаміка материнської і перинатальної смертності, стан серцево-судинної і киснево-транспортної систем та фетоплацентарного комплексу у вагітних з кардіальною патологією, визначення факторів, що сприяють розвитку серцевої недостатності і ризику ускладнень у матері та плода.

Методи дослідження: Вивчення рівня динаміки та структури материнської і перинатальної смертності, ускладнень вагітності і пологів при серцевій недостатності було проведене за допомогою аналізу материнської смертності при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних в Україні за 25 років (1976-2000 р.) і клініко-статистичного аналізу 1000 історій пологів жінок з кардіальною патологією та історій розвитку новонароджених за матеріалами клінік ІПАГ АМН України. Оцінка функціонального стану серцево-судинної системи у вагітних включала: визначення особливостей клінічного перебігу СН у вагітних на основі комплексного клініко-параклінічного обстеження 489 вагітних: вивчення структурно-функціональних змін серця за допомогою ехокардіографії з допплерометрією, дослідження вентиляційної функції та загального газообміну. Для характеристики фетоплацентарного комплексу при СН проводилось гістологічне, гістохімічне (ДНК) і імуногістохімічне дослідження плаценти (по методу TUNEL та визначення апоптозного індексу); оцінювався стан утробного плода за даними фетометрії та кардіотокографії та змінами матково-плацентарно-плодового кровообігу (УЗД з допплерометрією). Визначення факторів ризику розвитку та фетоплацентарної недостатності та порушення стану плода передбачало створення автоматизованої бази даних та розробку комп’ютерних програм, розробку критеріїв для прогнозування розвитку фетоплацентарної недостатності (ФПН), ускладнень вагітності, пологів та перинатальної патології.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в акушерській кардіології розроблена концепція про особливості розвитку серцевої недостатності в період вагітності й визначені фактори, що сприяють її прогресуванню; оцінено ступінь ризику вагітності для матері і стану плода.

Вивчення рівня, структури і динаміки материнської і перинатальної смертності при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних за 25 років дозволило визначити основні тенденції і напрямки змін цих показників, що необхідно для розробки цілеспрямованих заходів подальшого зниження материнської смертності і перинатальних втрат.

Отримано нові додаткові дані про структурно - функціональні зміни серця, його ремоделювання, скоротливу здатність міокарда (систолічну і діастолічну дисфункцію) при різних захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних.

Визначено особливості змін киснево-транспортної системи на різних її рівнях (зовнішнє дихання, транспорт кисню артеріальною і венозною кров’ю, споживання кисню тканинами) у вагітних з набутими і вродженими вадами серця, а також при артеріальній гіпертензії. Доведена залежність змін транспорту 02 на всіх кисневих “каскадах” від типу гемодинаміки, стадії серцевої недостатності і рівня споживання кисню.

На основі вивчення особливостей матково-плацентарно-плодового кровообігу і гістоімунологічних змін плаценти встановлені закономірності формування фетоплацентарної недостатності при різній кардіальній патології у вагітних і розроблені ранні доклінічні критерії порушення стану і розвитку плода.

Доведено залежність між рівнем функціонування серцево-судинної і киснево-транспортної систем вагітних з кардіальною патологією та станом фетоплацентарного комплексу і розвитком гіпоксії у плода.

Вперше на основі клініко-експериментальних досліджень виявлено підвищену чутливість плацентарних судин вагітних з артеріальною гіпертензією до вазоактивних препаратів, а на моделі серцево-судинної недостатності у вагітних кролиць – позитивний вплив молсидоміну, еуфіліну і ніфедіпіну на матково-плацентарний кровообіг і стан утробного плода, що вказує на доцільність використання їх з метою антенатальної профілактики гіпоксії і гіпотрофії плода.

На підставі комплексної оцінки стану вагітних і даних експериментальних досліджень науково обґрунтована і розроблена патогенетично орієнтована диференційована система лікувально-профілактичних заходів (в залежності від характеру і перебігу захворювання, стадії серцевої недостатності і функціонального класу та стану фетоплацентарного комплексу) і удосконалена тактика ведення вагітності і пологів. Принципово новим в роботі є системний підхід до розробки методів лікування з урахуванням його впливу на єдиний комплекс “мати-плацента-плід-новонароджений”.

Практичне значення отриманих результатів. Удосконалена тактика ведення вагітності, пологів та антенатальної охорони плода при серцевій недостатності.

Визначені ранні доклінічні ознаки порушення стану плода і новонародженого і запропоновані критерії для їх прогнозу при серцевій недостатності у вагітних, що необхідно для проведення цілеспрямованих лікувально-профілактичних заходів.

Розроблені диференційовані програми патогенетичного лікування серцевої і фетоплацентарної недостатності при кардіальній патології у вагітних. Запропонована система ранньої діагностики серцевої недостатності та прогнозування розвитку гіпоксичного стану плода і новонародженого дозволяє своєчасно і більш ефективно провести лікування та профілактику ускладнень у матері та плода.

Результати роботи впроваджені в лікувальну практику у відділеннях Центра охорони матері та дитини (Київської обласної державної адміністрації), Львівської обласної клінічної лікарні, Центральної міської клінічної лікарні №1 (м. Донецьк), Обласного медичного діагностичного центру (м. Чернівці), Піщанської ЦРЛ (Вінницька область), Донецького національного центру охорони материнства та дитинства, 3-ої дитячої багатопрофільної лікарні м. Луганська, обласної дитячої лікарні м. Полтави, центральної районної лікарні Павлоградського району (м. Павлоград), Інститута педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), про що свідчать акти впровадження. Наукові розробки та матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі на курсах інформації та стажування при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, кафедри перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти (м. Харків).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором теоретично обґрунтована і розроблена диференційована система лікувально-профілактичних заходів і антенатальної охорони плода при серцевій недостатності у вагітних, яка базується на визначенні особливостей патогенезу і факторів, що сприяють її розвитку і формуванню фетоплацентарної недостатності. Автором самостійно визначена мета і завдання роботи, розроблена програма і напрямки дослідження. Здобувачем безпосередньо проводилися обстеження вагітних, дослідження внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки, скоротливої функції міокарду, киснево-транспортної функції крові і кисневих режимів, матково-плацентарного і плодового кровообігу, стану плода та новонародженого; проведений аналіз материнської і перинатальної смертності і клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності і пологів. Експериментальні, біохімічні дослідження, а також гістоімунологічні дослідження плаценти виконано в лабораторіях ІПАГ АМН України за участю здобувача. Дисертантом особисто проведено математичну обробку, аналіз і узагальнення результатів, розроблені диференційовані програми лікування, обґрунтовані і сформульовані висновки і практичні рекомендації. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації у написанні докторської дисертації не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на ХV Європейському Конгресі по перинатальній медицині (Шотландія, 1996), на ХІV Європейському Конгресі акушерів та гінекологів (Іспанія,1999), на ХІІ Конгресі Міжнародної асоціації по вивченню гіпертензії у вагітних (Франція, 2000), на Національних конгресах ревматологів України (Київ, 1997; Дніпропетровськ, 2001), на Науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України з міжнародною участю (Київ, 1998, 2001, 2002), на Пленумі кардіологів та ревматологів України (Київ, 1999), на І Конгресі фахівців з УЗ діагностики (Київ, 1999), на ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), на ІІ з’їзді фармакологів України (2002), на ІІІ з’їзді медичних генетиків (Львів, 2002) та на конференції акушерського відділу Інституту педіатрії акушерства та гінекології (2003).

Публікації. Матеріали дисертації представлені в 34 наукових працях, в тому числі у 21 статті (з них - 6 без співавторів) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 11 – у матеріалах наукових з’їздів та конференцій. Отримано 2 патенти на винаходи України.

Обсяг і структура дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені на 374 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і метода дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел (338 – кирилицею та 276 – латиницею). Дисертація містить 125 таблиць, 31 рисунок, що займають 49 повних сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач нами розроблена спеціальна програма дослідження, згідно якої дослідження проводилися у слідуючих основних напрямках (рис. 1, 2):

-

-

-

-

-

-

-

Для вивчення рівня динаміки та структури материнської і перинатальної смертності, ускладнень вагітності і пологів при серцевій недостатності проведено аналіз 881 випадків материнської смертності від екстрагенітальних захворювань, в тому числі 374 - при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних, що мали місце в Україні протягом 25 років (1976-2000 р.) і клініко-статистичний аналіз 1000 історій пологів жінок з кардіальною патологією та історій розвитку новонароджених за матеріалами клінік ІПАГ АМН України.

Комплексно обстежено 489 вагітних (з них 389 з кардіальною патологією і 100 здорових контрольної групи), які знаходилися на лікуванні і розродженні в клініці серцево-судинної патології вагітних інституту ПАГ АМН України в 1998-2001 рр.

Серед 389 вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи у 211 були набуті вади серця ревматичного походження, у 70 - вроджені вади серця, які супроводжувалися гіперволемією малого кола кровообігу (дефект міжшлуночкової або міжпередсердної перетинки, відкрита артеріальна протока), у 108 – первинна артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба).

Середній вік (і хворих і здорових) складав 27,6 + 2,1 роки.

Серед обстежених жінок, таких, що завагітніли вперше було – 40,2% повторно вагітних – 59,8%, повторнородячих – 43%.

У більшості жінок з ревматичними вадами серця (76%) захворювання розпочалося і було діагностовано у дитячі та юнацькі роки, у 24% ревматична вада серця вперше виявлена під час вагітності. Неактивна фаза захворювання під час вагітності була у 53,3% обстежених жінок з набутими вадами серця, активна – у 46,7%. У переважної більшості хворих з активними процесом спостерігалася активність І ступеню, і лише у 9,7% вагітних – ІІ ступеню, а у 1,2%- ІІІ ступеню.

111111111111111111111111

11111111111111111111111111

Рис. 1. Програма та методи досліджень.

111111111111111111111111111111111111111111111

11111111111111111111111111111111111

Продовження рис. 1. Програма та методи досліджень.

1111111111111111

Рис. 2. Програма визначення факторів ризику фетоплацентарної недостатності та прогнозування ускладнень і перинатальної патології

38,7% жінок мали затяжний перебіг захворювання, 8% - безперервно рецидивуючий.

Ураження мітрального клапану було діагностовано у 46,7% вагітних, в тому числі недостатність мітрального клапану, або мітральна вада з превагою недостатності - у 16,3 %, мітральний стеноз і мітральна вада з перевагою стенозу - у 30,4 %; 6,7% обстежених мали мітрально-трікуспідальні вади. У 26,7% жінок було виявлено аортальні вади: з перевагою недостатності –у 12,3%, без переваги – у 6,2%, аортальний стеноз – у 8,2%.

Аортально-мітральні вади визначені у 16 % вагітних, 3,9% обстежених жінок мали ураження трьох клапанів – мітрального, аортального і трикуспідального.

Серед вагітних з вродженими вадами у 42,7% виявлено дефект міжпередсердної перетинки (ДМПП), у 20,3% - дефект міжшлуночкової перетинки (ДМШП), у 8,6% - відкрита артеріальна протока , у 28,4% - інші пороки, що супроводжуються гіперволемією малого кола кровообігу.

Розподіл вагітних з вадами серця за стадією СН (за класифікацією М.Д.Стражеска та В.Х.Василенка): компенсовані вади (СН О ст.) були у 40 (14,2%) вагітних, СН І ст. у 159 (56,6%) , СН ІІА ст. – у 57 (20,3%), СН ІІБ ст. - 25 (8,9%) вагітних. При СН ІІІ вагітність, як правило, не наступає.У всіх вагітних з артеріальною гіпертензією підвищення артеріального тиску спостерігалося ще до вагітності. І стадію захворювання було діагностовано у 60% жінок, ІІ стадію – у 40%. Хворих з ІІІ стадією гіпертонічної хвороби серед обстежених не було, бо при ній вагітність, як правило, не наступає. До вагітності серцевої недостатності у жінок з артеріальною гіпертензією не спостерігалося. Під час вагітності у 16,9% СН ускладнила перебіг хвороби, при цьому у 9,4% діагностовано СН І ст., у – 7,5% СН ІІА ст.

Крім загального клініко-лабораторного обстеження, (яке включало загальні аналізи крові та сечі; визначення вмісту у крові креатинину, сечовини, глюкози, натрію, калію, магнію; ЕКГ вагітної, УЗД та кардіотокографію), досліджувалася центральна і внутрішньосерцева гемодинаміка вагітної і плода, рівень функціонування киснево-транспортної системи, стан фетоплацентарного комплексу; проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності та пологів, та експериментальні дослідження по вивченню впливу медикаментів на різні ланки системи “мати-плацента-плод”.

Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи (структурно-функціональних змін серця, показників центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки) всім вагітним була проведена ЕхоКГ з допплерометрією по стандартному протоколу (Бобров В.О., Стаднюк Л.А.1997), що здійснювалась за допомогою діагностичного приладу “Aloka SSD – 2000” з допплерівським блоком пульсуючої хвилі і функцією кольорового допплерівського картирування трансд”юсером з частотою сканування 3,5 МГц. Розрахункові показники лівого шлуночку вимірялись по формулі І. Teichnolz (1972) та “ площа-довжина” (Бобров В.О., Стаднюк Л.А.1997; Шиллер Н., Осипов М.А. 1993). Визначали кінцево-систолічний об’єм лівого шлуночка (КСО), мл; кінцево-діастолічний об’єм (КДО), мл; фракцію викиду (ФВ), %; скоротливу здатність міокарду ЛШ, %; ударний об’єм (УО), мл; хвилинний об’єм (ХОК), л/хв.; індекс маси міокарду лівого шлуночка (ІММ ЛШ); укорочення задньої стінки (УЗС ЛШ) ,%; укорочення міжшлуночкової перетинки (УМП) ,%; ЧСС , /хв.; діаметр кореня аорти, мм; розмір лівого передсердя (ЛП), співвідношення лівого передсердя до аорти. Вимірювалися швидкісні та кількісні показники на клапанах та магістральних судинах (максимальна швидкість кровообігу, максимальний градієнт тиску, наявність та ступінь регургітації, час напівспаду градієнту тиску, площина отвору мітрального клапану, стан резистентності легеневих судин). Крім систолічних показників (за умов коректної оцінки), вимірювались діастолічні показники, дослідження яких проводилося з урахуванням рекомендацій Американського ехокардіографічного товариства та Європейської дослідницької групи по діастолічній дисфункції (Мартынов А.И., Стерура О.Б.2001; How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure,1998). Для оцінки та інтерпретації важкості діастолічної дисфункції (ДД) використовували канадську класифікацію (Мартынов А.И., Остроумова О.Д. 2001), яка основана на оцінці вираженості порушень структури наповнення лівого шлуночка по показникам спектру трансмітрального і транспульмонального кровотоку, а саме: швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ (Ve, мс), швидкість пізнього діастолічного наповнення ЛШ (Vа, мс), Е/а, час ізоволюмічного розслаблення (ЧІР, мс), пікова швидкість сістоличної - S і діастолічної - D антеградних хвиль, пікова швидкість діастолічної ретроградної хвилі - Z, відношення S/D (см/с) на легеневих венах, наявність структурних змін ЛШ.

Дослідження вентиляційної функції легень проводили методами спірографії і пневмотахографії з використанням комп'ютеризованого апарату "SPIROSIFT 2000" (Японія).

Кількісна оцінка параметрів функції зовнішнього дихання здійснювалась за допомогою тестів: хвилинний об’єм дихання (ХОД), життєва ємкість легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ). Отримані дані порівнювали з належними величинами і визначали ступені їх відхилення (у відсотках). Газовий склад артеріалізованої капілярної крові вимірювали на комбінованому приладі ОР-215 фірми "Radelkis" (Угорщина). Визначали параметри киснево-транспортної системи на всіх „кисневих каскадах”, а саме: швидкість надходження О2 в альвеоли (qАО2 ), швидкість транспорту кисню артеріальною(qаО2 ) і венозною (qvO2 ) кров’ю, споживання кисню тканинами (qtO2 ), киснева ємність крові (САО2), ефективність транспорту кисню в альвеоли (qАO2 /q t O2 ). Економічність кисневих параметрів оцінювалася по вентиляційному еквіваленту (VeO2) і гемодинамічному коефіцієнту (НЕ).

Для характеристики фетоплацентарного комплексу при СН проводилось стереометричне, гістологічне, гістохімічне і імуногістохімічне дослідження; оцінювався стан утробного плода за даними фетометрії та кардіотокографії та змінами матково-плацентарно-плодового кровообігу. Оцінка структурно-функціонального стану плаценти проводилось по спеціально розробленому нами протоколу, який включав результати комплексного дослідження плаценти. Гістостереометрія структур плаценти проводилась за допомогою відео аналізатора "Інтеграл –2 МТ" ; гістохімія ДНК – за методом Фьельгена; імуногістохімічні методи дослідження колагену І, ІІІ-ІV типу - за допомогою моноклональних антитіл - Аntibody (III-IV), Lot No LG 0806 (III), Lot No Gs 0315 (IV), Antibody Віоtia lаbbо1еd, Antimaus; а також метод TUNEL з визначенням апоптозного індексу. Для оцінки стану утробного плода проводили кардіотокографію на апараті “Biomediсa” (Італія). Визначали базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), частоту та амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), кількість, амплітуду та тривалість акселерацій. Загальну оцінку стану плода проводили за шкалою W. W. Fischer (1976). Для вивчення матково-плацентарного та фетоплацентарного кровотоку проводили ультразвукове і допплерометричне дослідження кровотоку за допомогою діагностичного прибору “Aloka SSD – 2000”, забезпеченого допплерівським блоком пульсуючої хвилі і функцією кольорового допплерівського картирування, а також спеціалізованих програм для розрахунків терміну вагітності та маси плода (термін вагітності – по Cambell, Hansmann, масса плода - по Shepard). По ходу дослідження проводили ультразвукову фетометрію (біпарієтальний розмір головки, окружність живота, довжина стегна і плеча, розміри нирок і мозжечка, варіабельність ЧСС плода на протязі дослідження), плацентографію за протоколом, розробленим у ІПАГ, і визначали кількість амніотичної рідини.

Для вивчення матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку, реєстрували спектр кровотоку в маткових артеріях, артеріях стінки матки, плаценти, пуповини, аорті плода, середньомозковій артерії плода, вені пуповини, у венозній протоці. Потім для кожної судини обчислювали пульсовий (ПІ) та резистентний (РІ) індекси, систоло-діастолічне відношення та максимальну швидкість кровотоку для венозної протоки і об’ємний кровоток (ОК) для вени пуповини. Швидкісні показники вираховувались з урахуванням cos .

Експериментальні дослідження по вивченню впливу вазоактивних препаратів (молсидоміну (”Covaton”, Hoechst, № П.02.01/02774 від 14.02.2001); ніфедіпіну (“Nifedipin-Ratiofarm”, Merckle, №П.12.99./01222 від 23.12.1999); еуфіліну (“Теофиллин”, Фармак, №Р. 02.99/00288 від 11.02.1999) на гемодинаміку в системі “мати-плацента-плід” проводилось у 3-х напрямках: в гострому клініко-фармакологічному тесті у вагітних, на ізольованих судинах плаценти і на моделі серцевої недостатності у вагітних кролиць, яку одержували шляхом дозованого над клапанного звуження легеневої артерії за місяць до настання вагітності.

Всі дані клінічних та експериментальних досліджень оброблені загальноприйнятими методами математичного з використанням критеріїв Стьюдента і Фішера, а також кореляційного аналізу та статистики, для чого створені автоматизована база даних і спеціальні комп’ютерні програми.

Математичну обробку досліджуваних параметрів проводили за допомогою пакета “Statistic for Windows V.5.0” відповідно методиці непараметричного рангового аналізу вибірок з попарно зв'язаними варіантами Вілкоксона; з незв'язаними варіантами Паірсона; однофакторний дисперсійний аналіз за методикою Шеффе.

Результати та їх обговорення. Аналіз 881 випадків материнської смертності від екстрагенітальних захворювань, які мали місце в Україні упродовж 25 років, показав, що перше місце за частотою серед них займають хвороби органів кровообігу (374 випадки), питома вага яких складає в середньому 40%.

Вивчення динаміки материнської смертності виявило, що в останні роки значно зменшилось число випадків смерті вагітних, роділей і породілей від захворювань серцево-судинної системи. Якщо у 80-х роках Україна щорічно втрачала в середньому 15 вагітних жінок з захворюваннями серця (а в 1984-1987 рр. навіть більше 20), то в останньому п’ятиріччі число їх не перебільшувало 10, а в клініці серцево-судинної патології ІПАГ, де концентруються найбільш тяжкі хворі із усіх областей України, за всі 5 років померли лише 2 жінки, а в останні 4 роки (враховуючи 2001 р.) випадків материнської смертності не було.

Аналіз структури материнської смертності показав, що найбільшу групу серед померлих складають жінки з набутими та вродженими вадами серця (219 із 374), тобто більше половини усіх випадків смерті (58,5%). В останні роки суттєво змінилася структура причин материнської смертності при захворюваннях серцево-судинної системи. Починаючи з 80-х років, значно зросло число випадків смерті від вроджених вад серця, співвідношення яких до набутих вад серця складало у 70-х роках 1:3,1, у 90-х –1:1, хоча, як відомо, розповсюдженість вроджених вад серця набагато менша ніж набутих. Зменшилась кількість випадків смерті при артеріальній гіпертензії у вагітних.

Аналіз причин, які безпосередньо призвели до летального закінчення вагітності, показав, що основною з них при усіх захворюваннях системи кровообігу є серцева недостатність. При вадах серця серцева недостатність як основна причина смерті зареєстрована в 83,1% випадків: прогресуюча хронічна серцева недостатність мала місце в 72,1% випадків, гостра СН – в 11%. Набряк легенів як безпосередня причина смерті при ревматичних вадах серця спостерігався у 2 рази частіше, ніж при вроджених (14% і 7,3% відповідно).

У всіх жінок з набутими вадами серця, що померли від прогресуючої серцевої недостатності, були тяжкі комбіновані мітральні або поєднані мітрально-аортальні вади серця; причиною гострої серцевої недостатності, як правило, був мітральний стеноз високої стадії – “чистий” або поєднаний з іншими вадами.

При вроджених вадах серця материнська летальність в 2,3 рази перевищує відповідні показники у жінок з набутими вадами. Найбільш небезпечним для життя вагітної жінки з вродженою вадою серця є комплекс Ейзенменгера, питома вага якого серед усіх випадків материнської смертності при кардіальній патології складає більше 40%. Друге місце за частотою (28,2% серед вроджених вад серця, що призводять до смерті вагітних і породілей) займають вади, які супроводжуються легеневою гіпертензією.

Як свідчать наші дані, рівень материнської летальності в значній мірі залежить від важкості серцевої недостатності: якщо при СН І, ФК І-ІІ вона практично дорівнює 0%, при СН ІІА, ФК ІІІ - 0,19%, при СН ІІБ, ФК ІV вона становить 5,39%.

Звертає на себе увагу велика частота (більш ніж у 20%) акушерських ускладнень у померлих жінок з хронічною серцевою недостатністю (у 8,5% - кровотечі, у 16% - тяжкі гестози, у 7,2% - гнійно-септичні ускладнення), які сприяли прогресуванню СН і, безперечно, значно погіршували стан хворої, а в ряді випадків стали безпосередньою причиною смерті. Не можна не враховувати і той факт, що у 69% жінок, які померли від серцевої недостатності, було оперативне розродження: у 58% - шляхом операції кесарева розтину, у 11% - за допомогою акушерських щипців.

Дані клініки і патолоанатомічного розтину дозволяють зробити висновки про те, що прогноз і завершення вагітності у жінок з хворобами системи кровообігу залежать від виду захворювання та його вираженості і, головне, від наявності СН, її стадії і функціонального класу.

Вивчення рівня, динаміки і структури перинатальної смертності при кардіальній патології у вагітних (за даними клініки серцево-судинної патології вагітних з 1976 до 2000 року) показало, що найбільш високі перинатальні втрати мають місце при артеріальній гіпертензії. При ІІ стадії захворювання вони сягають 100 ‰ і більше та в 4 рази перевищують відповідні показники у жінок з вродженими або набутими вадами серця. І хоча відмічається позитивна динаміка і в останнє п’ятиріччя вдалося знизити перинатальну смертність при артеріальній гіпертензії (з 80‰ в 1995-1996 роках до 50‰ і менше, починаючи з 1997 року), вона все ще залишається високою і значно перевищує рівень в загальній популяції (за даними МОЗ України, в 1999 р.- 11,86‰, в 2000 р. - 9,55‰, в 2001 - 8,75‰, в 2002 - 8,33‰).

Значний вплив на рівень перинатальних втрат при вадах серця (як вроджених, так і набутих) справляє стадія серцевої недостатності: при СН ІІА перинатальна смертність збільшується майже в 3 рази і становить 34,7 ‰ проти 12,17‰ при компенсації кровообігу.

Клініко-статистичний аналіз 1000 історій хвороби та пологів жінок з кардіальною патологією (500 - з набутими вадами серця, 250 - з вродженими вадами і 250 - з артеріальною гіпертензією), які знаходилися на лікуванні і розродженні у відділенні серцево-судинної патології вагітних ІПАГ, показав, що у них значно частіше ніж у здорових відмічається відхилення від фізіологічного перебігу вагітності: ранні токсикози, пізні гестози, загроза переривання вагітності і передчасні пологи. Мимовільні викидні мали місце лише у хворих жінок.

Наші дані свідчать про те, що частота і важкість акушерських ускладнень залежить від характеру захворювання (нозологічної форми), його тяжкості, активності ревматичного процесу (при набутих вадах серця), стадії СН і функціонального класу. Найбільш часто ускладнення виникають у жінок з артеріальною гіпертензією (поєднані пізні гестози у них зареєстровані в 41,7% випадків проти 7,1% у здорових). Це ускладнення суттєво погіршує стан хворих і робить вірогідною появу порушень мозкового кровообігу і крововиливу, відшарування сітківки, набряку дисків зорових нервів і геморагій на очному дні, виникнення ниркової недостатності, набряку легенів і наростання серцевої декомпенсації. На частоту ускладнень вагітності суттєво впливає стадія захворювання: при ІІ стадії артеріальної гіпертензії пізній гестоз розвивається майже в 2 рази частіше, ніж при І стадії (відповідно 63 і 38%), а утробна гіпоксія плода – у 3 рази (82 і 29%).

Найбільш частим ускладненням перебігу вагітності у жінок з вадами серця (як набутими так і вродженими) є залізодефіцитна анемія (65,3% при вроджених вадах і 46,4% при ревматичних вадах серця). На другому місці за частотою стоїть загроза переривання вагітності, що майже в половині випадків закінчувалася невиношуванням.

Звертає на себе увагу значна частота утробної гіпоксії плода, особливо при артеріальній гіпертензії (55,4% проти 2,1% у здорових), що спонукало нас на вивчення причин і особливостей її виникнення при різних видах кардіальної патології і на розробку цілеспрямованих лікувально-профілактичних заходів.

Активація ревматичного процесу у вагітних з набутими вадами серця сприяє розвитку акушерських ускладнень. При активній фазі захворювання достовірно частіше розвиваються пізні гестози (18,4% проти 8,5% - при неактивній фазі, р<0,05), загроза переривання вагітності (відповідно 24,2% і 12,7%), передчасні пологи (17,4% і 2,3%).

При виникненні і прогресуванні серцевої недостатності кількість акушерських ускладнень значно збільшується. Якщо при І стадії СН утробна гіпоксія плода спостерігалась в 10% випадків, при СН ІІА – в 56%, то при СН ІІБ вона мала місце майже у 80% жінок. При ФКІІІ різні ускладнення вагітності виникають у 3 рази частіше, ніж у жінок з ФКІІ.

Серцево-судинна патологія у вагітних обумовлює і значне збільшення частоти ускладнень пологів, при цьому чим вища стадія серцевої недостатності, тим частіше виникають „чисто” акушерські ускладнення. Так, несвоєчасний вилив навколоплодових вод при СН ІІА і ІІБ має місце в 36,2% випадків (при СН 0-І лише в 13,2%); загроза асфіксії плода спостерігається в 33% проти 9,6% у здорових.

Слід відмітити, що у вагітних з кардіальною патологією, особливо при наявності СН, часто спостерігаються швидкі і стрімкі пологи (15,3% - при набутих вадах, 16,8% - при вроджених вадах, 8,9% - при артеріальній гіпертензії проти 5% у здорових), що по-перше, негативно впливає на гемодинаміку вагітної, а нерідко навіть є причиною набряку легенів, а по-друге, призводить до порушення стану плода, який і до того вже знаходився в умовах хронічної гіпоксії.

Тяжкий стан вагітних і велика частота відхилення від фізіологічного перебігу вагітності і пологів при СН обумовлюють значну частоту оперативного розродження (за допомогою акушерських щипців або шляхом кесарева розтину): при набутих вадах серця воно було здійснено у 36,6% жінок, при вроджених вадах – у 31,7%, при артеріальній гіпертензії – в 27,9% випадків (проти 5,5% у здорових). В той час як у переважної більшості вагітних з кардіальною патологією (95%) розродження за допомогою акушерських щипців було запланованим, що обумовлено тяжкістю захворювання матері, у здорових жінок в усіх випадках акушерські щипці накладалися по показанням з боку плода.

Високою також є частота кесарева розтину (18,7% - при набутих вадах серця, 20,8% - при вроджених, 26.9% - при артеріальній гіпертензії). При СН ІІБ частота оперативних втручань перебільшує відповідний показник у жінок з компенсованими вадами більш, ніж у 2 рази.

Перебіг післяпологового періоду у жінок з захворюваннями серцево-судинної системи також характеризується великою кількістю ускладнень, основним з яких є гіпохромна анемія. ЇЇ наявність можна пояснити, на нашу думку, рядом факторів: по-перше, високою частотою анемії у вагітних з кардіальною патологією, по-друге, - підвищеною крововтратою у таких хворих під час пологів, по-третє – загостренням ревматичного процесу, яке часто має місце у жінок з набутими вадами серця після пологів і, головне, прогресуванням серцевої недостатності. Необхідно відзначити, що певну роль у розвитку анемії у породілей відіграють також негативні екологічні та неблагоприємні соціально-економічні фактори (у тому числі, нераціональне харчування).

Особливо слід підкреслити, що при серцевій недостатності у жінок з захворюваннями серцево-судинної системи часто (у 78,5%) порушується функція лактації і майже в 3 рази зменшується добова кількість молока, що відіграє надзвичайно важливу роль у становленні адаптаційно-компенсаторних реакцій у новонароджених і нормальному розвитку дитини.

Захворювання серцево-судинної системи не тільки створюють благоприємний фон для виникнення різних акушерських ускладнень, але і сама вагітність негативно впливає на перебіг основного захворювання. За нашими даними, у 64% хворих під час вагітності розвинулась серцева недостатність або спостерігалось наростання її стадії. Погіршення стану жінок у зв”язку з вагітністю мало місце при СН І в 40,2% випадків, при СН ІІА-Б – в 76,0%.

Крім наростання ознак хронічної серцевої недостатності, при вагітності частіше, ніж у невагітних розвивається набряк легенів. Цьому сприяє, як свідчать наші спостереження та дані літератури, підвищення навантаження на серцево-судинну систему, функціональні