МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЛЕБЕДЮК Михайло Миколайович

УДК:616.65-002-036.12+616.686-002

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, КЛІНІЧНИЙ

ПАТОМОРФОЗ ХЛАМІДІЙНОЇ І ЗМІШАНОЇ

УРОГЕНІТАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ, КОМПЛЕКСНА

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА

14. 01. 20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КИЇВ - 2003

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України та Одеському державному медичному універ-ситеті МОЗ України.

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор Коляденко Володимир Григорович, Національний медич-ний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венерич-них хвороб

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Глухенький Борис Тихонович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри шкірних та вене-ричних хвороб

доктор медичних наук, професор Айзятулов Рушан Фатіхович, Донецький державний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та вене-ричних хвороб факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Дудченко Микола Олексійович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Пол-тава), завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб і фтізіатрії

Провідна установа: Інститут дерматології та венерології АМН України,

м. Харків.

Захист відбудеться 16ю05.2003 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 15.04.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних

наук, професор Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі поряд з традиційними венеричними хворобами (сифіліс, гонорея, трихомоніаз) набирають силу і порівняно „нові інфекції”, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, мікоплазмоз, генітальный герпес та ін.). Останнім часом відзначається значний ріст кількості захворювань на урогенітальну хламідійну інфекцію (И.И. Мавров и др., 1999). За даними ВООЗ (1995 р.), у світі щорічно реєструється понад 89 млн. нових випадків хламідіозу. Поширився також спектр урогенітальних уражень хламідійної етіології, який на сьогоднішній день налічує понад 20 нозологічних форм, а також кількість її вірусно-бактеріальних асоціацій /Mitrani-Rosenbaum S. et al., 1994, Schiefer H. G. et al., 1994/.

У вітчизняній та зарубіжній літературі наводяться досить суперечливі дані щодо поширення урогенітального хламідіозу / Мавров И.И., 2002, Машкилейсон А.Л. и соавт., 1995, Адаскевич В.П., 1997; Ness R. B. et al., 1997/. Крім того, залишаються недостатньо з‘ясованими питання етіопатогенезу і клінічної картини урогенітальної хламідійної інфекції і її вірусної і бактеріальної асоціацій .

Незначний рівень надійності цитологічних, серологічних, а також імуноферментних методів діагностики інфекцій, що передаються статевим шляхом, особливо у випадках, коли перебіг захворювання млявий /Taylor-Robinson D. 1997, Stary A., 1998/, потребує впровадження нових технологій для лабораторної діагностики .

Крім того, з’явились нові, досі ще не відомі групи ризику (мігранти, біженці, комівояжери, повії, наркомани, бродяги тощо), серед яких інфекції, що передаються статевим шляхом, мають переважне поширення.. Разом з тим останнім часом внаслідок мінливості біологічних особливстей збудника та імунологічної реактивності організму людини типова клінічна картина захворювань, що передаються статевим шляхом, у деяких випадках зазнала змін (патоморфоз).

Особливої актуальності ця проблема набула у зв’язку з розпов-сюдженням змішаних урогенітальних інфекцій, збудниками яких є пред-ставники різних класів мікроорганізмів. Крім того, патоморфоз клінічного перебігу (торпідність, латентність) суттєво ускладнює своєчасну та достовірну діагностику, а також методологічні підходи до тактики лікування хлімідійної, уреа-і мікоплазмової, трихомонадної, цитомегаловірусної, герпетичної і інших змішаних урогенітальних інфекцій (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Мавров И.И., 2002).

Незважаючи на значну кількість загальновідомих і нових методів діагностики цих захворювань, більшість з них не відповідає повною мірою вимогам сучасної медицини. Зокрема, це пов’язано з біологічними особливостями деяких збудників, що обмежує застосування комплексу бактеріологічних і імунологічних методів і примушує дослідників здійснювати розробку нових, значно ефективніших діагностичних методів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних захворювань з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “

Розробка нових методів діагностики та лікування хронічних дерматозів і інфекцій, що передаються статевим шляхом” - державний реєстраційний № ДРН 0101U000265, а також комплексних науково-дослідних робіт кафедри клінічної імунології, генетики і медичної біології Одеського державного медичного університету “Розробка методів діагностики і оцінка ефективності фармакотерапії специфічних та неспецифічних інфекційних запальних хвороб за допомогою молекулярно - генетичних і біофізичних методів” - державний реєстраційний № ДРН 0199U000262; і “Діагностика, імунокоррекція, імунопрофілактика і оцінка ефективності лікування актуальних інфекційних і запальних хвороб за допомогою розробки нових молекулярно-генетичних і біофізичних технологій” - державний реєстрацій-ний № ДРН 0101U007765.

Мета дослідження.

Установити клініко - епідеміологічні особливості і структуру хламі-дійних і змішаних інфекцій при урогенітальній патології. Розробити удоско-налену систему заходів, спрямованих на підвищення рівня ефективності діагностики і контролю виліковування хламідійної і змішаних урогені-тальних інфекцій.

Завдання дослідження:

1.Провести статистичний аналіз і вивчити клініко-епідеміологічні особли-вості хламідійних і змішаних інфекцій в Одеському і деяких інших регіо-нах України.

2.Розробити комплекс раціональних підходів для лабораторної діагностики хламідійної і змішаних урогенітальних інфекцій.

3.Співставити результативність нових високоінформативних методів діагностики урогенітальних інфекцій і визначити ефективний алгоритм лабораторних досліджень у випадках урогенітального хламідіозу і його асоціацій для використання в практиці охорони здоров?я.

4.Вивчити показники імунологічного статусу хворих на хламідійну та мікстхламідійну урогенітальні інфекції і зробити порівняльний аналіз.

5.Розробити нові підходи до комплексної етіотропної, патогенетичної терапії, а також профілактики хламідійних та змішаних урогенітальних інфекцій.

6.Розробити оригінальні лікарські суміші і супозиторії для місцевого лікування і профілактики хламідійних і змішаних урогенітальних інфекцій.

Об’єкт дослідження. Хворі з урогенітальною патологією хламідійної і мікстхламідійної етіології.

Предмет дослідження. Епідеміологія і клінічні особливості перебігу хламідійних і мікстхламідійних урогенітальних інфекцій. Розробка нових підходів до комплексної діагностики і терапії урогенітальної патології хламідійної і мікстхламідійної етіології.

Методи дослідження: Епідеміологічні, клінічні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, імунологічні, серологічні, молекулярно-генетичні, статис-тичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Зроблено аналіз статис-тичних даних щодо поширення хламідійної і мікстхламідійних уроге-нітальних інфекцій в Одеському і деяких інших регіонах України.

Вивчені і визначені клініко-епідеміологічні особливості змішаних урогенітальних інфекцій, доведена необхідність їхньої реєстрації у зв?язку з можливістю значного поширення.

Визначені групи ризику в Одеському регіоні, що сприяють поши-ренню хламідійної інфекції і її асоціацій: комівояжери, безробітні, пра-цівники автомобільного транспорту, сфери харчування.

Вперше визначено патоморфоз клінічного перебігу і особливості іму-нологічного статусу у хворих на хламідійну і мікстхламідійну урогенітальні інфекцій. Розроблено комплексну систему заходів для діагностики, лікування та профілактики цих захворювань .

Розроблено високоефективний алгоритм обстеження пацієнтів з урогенітальним хламідіозом та його асоціаціями із застосуванням комплексу лабораторних методів (ПЦР, ПІФ, РНІФ, ІФА). Доведена необхідність серологічного моніторингу з визначенням IgG, IgA, IgM для підтвердження діагностики стадіїї перебігу захворювання та ефективності лікування.

Установлено значення системи фактора некрозу пухлини (ФНП) і його розчинних рецепторів (ФНП-Р1 и ФНП-Р2) для діагностики характеру враження і оцінки ефективності лікування хронічної урогенітальної патології хламідійної етіології.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблено нові методи лікування хронічного уретропростатиту хламідійно-уреаплазмової етіології із застосуванням в комплексній терапії вітчизняного імуномодулятора ЕРБІСОЛ у вигляді супозиторію (Патент України № 39758 А).

Розроблено і впроваджено в практику патогенетично обгрунтований метод комплексного лікування урогенітального хламідіозу і його асоціацій, який (одночасно з етіотропною антибіотикотерапією) передбачає засто-сування бактерійних біологічних препаратів (біфідумбактерин, лакто-бактерин) і лимонної кислоти у вигляді супозиторію. Дія такої лікарської форми спрямована на нормалізацію рН і склад мікрофлори піхви, а також на зміцнення місцевого імунітету (Патенти України № 26944 і № 51679). Зап-ропонований метод, у порівнянні з іншими, загальноприйнятими методами, має кращу терапевтичну ефективність.

Розроблено і впроваджено промисловий зразок форми для виливання супозиторіїв (Патент України № 2861) і пристосування для роз’єднання цієї форми (Патент України № 31490 А).

Розроблено і ефективно впроваджено метод первинного відбору біологічно активних речовин з метою удосконалення існуючих, а також подальшої розробки нових профілактичних і лікувальних засобів профі-лактики і лікування мікст-інфекцій (Патенти України № 45820 і № 52445 А).

Розроблено засіб для профілактики хвороб, що передаються статевим шляхом (Патент України № 55314 А).

Опубліковані методичні рекомендації: “Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем методом полимеразной цепной реакции”.-г. Киев, 1999 г., “Метод полимеразной цепной реакции в лабора-торной диагностике заболеваний, передающихся половым путем”.- г. Одесса 1999 г.; “Применение клацида (кларитромицина) в терапии урогенитального хламидиоза”.- г.Киев, 2000 г.

Матеріали досліджень увійшли до навчального посібника для студентів медичних ВУЗів „Шкірні та венеричні хвороби” ( під редакцією професора Лобановського Г.І.) , опублікованого української мовою (2000 р.), а також французькою та англійською (2002 р.).

Результати дисертаційних досліджень запроваджені в практику Київського обласного ШВД, Київського міського ШВД, обласного та місь-кого ШВД міст Одеси, Миколаєва, Херсона, а також в педагогічний процес викладання курсу венерології студентам Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено і виконано програму наукових досліджень, проведено аналіз літературних даних, написані розділи і оформлена дисертаційна робота, зроблені необхідні висновки і практичні рекомендації. Дисертантом самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження і лікування 877 хворих з урогенітальною патологією хламідійної і змішаної етіології. Значна кількість досліджень автором здійснена самостійно. Статистична обробка результатів досліджень і їх наукова інтерпретація здійснені автором самостійно. Імунологічні дослідження проведені в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України спільно зі співробітниками лабораторії імунології (зав. лабораторії д.м.н., профессор Чернишов В.П.). Визначення біологічної активності відомих та нових лікарських препаратів проведено в Фізико-хімічному інституті імені О.В.Богатського НАН України (спільно із співробітниками відділу медичної хімії - зав. відділу. академік НАН України д.х.н , професор Андронаті С.А.).

Автор висловлює свою щиру вдячність і повагу науковому консуль-танту, члену-кореспонденту АПН України, професору Коляденко В.Г., а також співробітникам кафедр і відділів, які брали участь у дослідженнях.

Апробація результатів дисертаційного дослідження. Результати наукових досліджень за темою дисертації доповідались і обговорювались на :

-науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики і лікування захворювань, що передаються статевим шляхом” (м.Одеса, Україна, 1997);

- науково-практичній конференції „Захворювання, що передаються статевим шляхом” (м.Київ, Україна, 1998);

- науково-практичній конференції молодих вчених і лікарів дермато-венерологів, присвяченій впровадженню наукових розробок в практику охорони здоровя (м.Київ, Україна, 1999);

- III Всеросійській науково-практичній конференції „Генодіагностика у сучасній медицині” (м.Москва, Росія, 2000);

- науково-практичній конференції „Епідеміологія, імунологія, діагностика, лікування кандидозу та TORCH-інфекції” ( м. Київ, Україна, 2002);

- Всеукраїнських науково-практичних конференціях Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів :

- „Сучасні проблеми інфекцій, що передаються статевим шляхом” , присвяченій 100-річчю заснування Наукового товариства лікарів-дерматовенерологів м. Києва (м.Київ, Україна, 2001);

- „Імунозалежні, мікотичні, паразитарні дерматози та захворювання, що передаються статевим шляхом”, присвяченій 175-річчю з дня народження Л.К.Горецкого( м.Київ, Україна 2001);

-„Спільні аспекти проблем і шляхів боротьби з ВІЛ/СНІДом, класичними венеричними хворобами, з інфекціями, що передаються статевим шляхом, та заразними захворюваннями шкіри” (м.Київ, Україна, 2002);

- „Застосування антибактеріальних і антипаразитарних препаратів та імуномодуляторів у дерматології, венерології, косметології”, присвяченій 160-річчю з дня народження М.І.Стуковенкова (м.Київ,Україна, 2002);

-„Гіперкератози в дерматології, венерології, косметології” (м.Київ, Україна, 2002)

Головні положення дисертаційних досліджень доповідались і обговорювались на засіданнях кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (2000-2002).; засіданні Київського міського осередку Української асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів ( 2001).

Апробація захисту дисертаційної роботи здійснена на засідання апробаційної ради „Спеціальні питання клінічної медицини” Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України 25.12.2002 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 34 наукові роботи в українських і міжнародних спеціалізованих журналах та збірниках, у тому числі 18 – у фахових виданнях, рекомендованих Президією ВАК України. На винаходи у галузі екпериментальної і клінічної медицини отримано 8 Патентів України. Видані 3 методичні рекомендації і 2 учбових посібники (українською, французською та англійською мовами)

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, аналізу результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел. Загальний обсяг дисертаційної роботи складає 254 сторінки, включаючи 27 таблиць та 17 рисунків. Список використаних джерел містить 416 найменувань, зокрема 87 кирилицею, 329 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. В дисертаційній роботі представлені дані обстеження 877 хворих з урогенітальною патологією (чоловіків – 615, жінок – 262), у віці від 20 до 50 років.

З метою поглибленого та всебічного вивчення епідеміологічної, соціально-демографічної, етіологічної і клінічної характеристик уроге-нітальної патології хламідійної і мікстхламідійної етіологіїі, а також профілактики повторного зараження і подальшого розповсюдження вказаної інфекції, нами була розроблена комп?ютерна програма для обстеження пацієнтів.

Програма містить 275 анкетних питань , які стосуються загальних і спеціальних розділів відносно скарг в даний час, анамнезу життя, статевого анамнезу, перебігу хвороби, об?єктивних показників стану сечостатевої системи, результати лабораторного дослідження на урогенітальний хламідіоз і його асоціації, дані про уретроскопію та інші спеціальні дослідження.

Соціальна характеристика пацієнта, передбачуване джерело зара-ження, статеві контакти, варіанти статевих зв?язків, у тому числі орогенітальні, гомосексуальні. Результати наукових досліджень дозволяють провести статистичний аналіз соціального статусу хворих, виявити особливості клінічного перебігу урогенітальних інфекцій на сучасному етапі і деякі інші питання щодо оцінки ефективності низки методів діагностики і лікування цих захворювань.

Заключний діагноз ставився за допомогою анамнезу, клінічних даних та результатів комплексного лабораторного обстеження із застосуванням загальновизнаних і нових методів діагностики, у тому числі: імуно-ферментного аналізу (ІФА), прямої і непрямої імунофлюоресценції (ПІФ и РНІФ) і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Цитологічний метод предбачав вивчення клітин епітелію урогенітального тракту, які брались тампоном на предметне скло і фарбувались за методами Романовського-Гімзи, Селлера-Павловського, Грамма, а також метиленовим синім тощо).

Для визначення гарднерелльозу патогномонічним критерієм було виявлення „ключових клітин”– епітеліальних клітин піхви, що вкриті масою грамваріюючих, коковидних збудників. Діагностичними критеріями гардне-релльозу слугували мізерні , з неприємним запахом виділення з піхви, показники рН з піхви ( рН ? 4,5 ), цілковита відсутність паличок Додерляйна, рибний запах виділень з піхви за умов добавки 10% розчину КОН, присутність аномальних амінів у секреті з піхви.

Антигени Ch. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis та ін. визначали методом прямої імунофлюоресценції з використанням родоспецифічних моноклональних антитіл „ ХламіСлайд”, „УреаСлайд”, „МікоСлайд”, виробництва „ЛАБдіагностика” (Росія).

Для виявлення антигенів Herpes simplex virus II type, Cytomegalovirus, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis застосовували “ГерпесСкан”, “ТрихоСкан”, “ВагіСкан”, “ЛАБдіагностика” (Росія), „Цитомегафлюоскрин” НІАРМЕДИК (Росія).

Рівні антитіл вірусів і бактерій визначали у сироватці крові пацієнтів за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), базуючись на зміні інтенсивності характерного забарвлення за допомогою спектрофотометра АНФР-01 „Уніплан” (Росія).

З метою виявлення антитіл до Virus Herpes simplex 1 і 2 типів і CMV застосовували тест-системы “Herpes-screen”, “CMV-screen” виробництва Науково-дослідного інституту вірусних препаратів РАМН (Росія) ; а також ХламіБест (Ch. trachomatis IgG, IgA, IgМ), УреаплазмаБест (U. urealyticum IgG), ТрихоБест (T.vaginalis IgG) виробництва ЗАТ Вектор-Бест (м.Новосибірськ, Росія).

Дослідження за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) здійснювалось після ампліфікації послідовностей фрагментів ДНК, специфічних для збудників захворювань, що передаються статевим шляхом, із застосуванням стандартних комерційних наборів праймерів (Chlamydia trachomatis, Neesseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, CMV HSV1, HSV2 HPV 16,18 ) російського виробництва.

Результати досліджень.

Аналіз статистичних даних про поширення урогенітальних хламі-дійних инфекцій в Україні і її регіонах свідчить про те, що останнім часом загострюється тенденція щодо збільшення кількості випадків хламідійної інфекції.

Зокрема, (табл.1) у 2001 р. показник інтенсивності захворюваності на урогенітальний хламідіоз в Одеській області становив 60.8 на 100 тис. населення, у Львівськй області – 34,8, Харківській області – 44,0, а по всій Україні – 70,0 на 100 тис. населення.

Наведені показники вказують на необхідність розширення меж реєстрації інфекцій нового покоління, а також удосконалення методів діа-гностики і комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Захворюваність на урогенітальний хламідіоз в Україні і в різних її регіонах на 100 тис.населення і в абсолютних числах

Таблиця 1

Роки | Львівська область | Одеська область | Харківська область | Україна

абс. ч. | на 100 тис. | абс. ч. | на 100 тис. | абс. ч. | на 100 тис. | на 100 тис.

чоло-віки | жін-

ки

1992 | 9 | 0,3 | 464 | 18,5 | - | - | - | - | 1993 | 11 | 0,4 | 317 | 12,7 | 20 | 0,6 | 16,3 | 13,0 | 1994 | 206 | 7,6 | 310 | 12,4 | 233 | 7,5 | 17,8 | 16,7 | 1995 | 219 | 8,0 | 440 | 17,6 | 233 | 4,3 | 21,5 | 10,6 | 1996 | 355 | 13,2 | 533 | 21,3 | 157 | 5,0 | 26,2 | 26,9 | 1997 | 369 | 13,8 | 191 | 16,1 | 619 | 19,9 | 31,7 | 46,5 | 1998 | 758 | 27,9 | 273 | 23,1 | 654 | 21,0 | 49,0 | 47,2 | 1999 | 846 | 31,2 | 748 | 29,9 | 868 | 27,9 | абс. ч.на 100 тис. | 25813 | 51,8 | 2000 | 755 | 28,0 | 1026 | 41,0 | 745 | 25,5 | 33375 | 67,5 | 2001 | 935 | 34,8 | 1520 | 60,8 | 1284 | 44,0 | 34381 | 70,0 | 2002 | 737 | 38,3 | - | - | 1914 | 65,5 | - | - |

Проведене нами комплексне клініко-лабораторне дослідження доз-волило виявити хламідійну моноінфекцію у 335 (54,5%) з 615 хворих чоло-віків, мікст-інфекцію було виявлено - у 280 (45,5%) , в тому числі змішану хламідійно-трихомонадну - у 19,3 %, хламідійно-герпесну - у 9,3 %, хламі-дійно-уреаплазмову - у 9,6%, хламідійно-цитомегаловірусну - у 4,3%, хламі-дійно - трихомонадно-герпесна - у 18,2%, хламідійно-уреаплазмово-герпесну – 10,0%, хламідійно-уреаплазмово-цитомегаловірусну - у 6,4%, хламідійно-трихомонадно-уреаплазмово -герпесну - у 12,1%, хламідійно-трихомонадно-уреа-плазмово-мікоплазмову - у 5,8%, хламідійно-трихомонадно-мікоплаз-мово-герпесну - у 5,0 %.

Лабораторні дослідження, проведені за допомогою методу імунофлю-оресцентного аналізу свідчать про те, що антиген Ch. trachomatis був виявлений у 37,8 % випадків, Tr.vaginalis - y 19,2%, Ur.urealyticum- y 12,5%, Mc. Hominis – 9,8%, Virus herpes simplex – y 5,4%. Випадки виявлення ДНК методом полімеразної ланцюгової реакції складали: Ch. trachomatis – 45,5%, Tr.vaginalis –27,4%, Virus herpes simplex -25,0%, Ur.urealyticum -20%, Mc. Hominis -4,8%, СМV -2,9%.

Визначення за допомогою методу імуноферментного аналізу титрів антитіл IgA IgG у хворих свідчили про те, що показники титрів після лікування були присутніми протягом 3-5 місяців, навіть при відсутності клінічних проявів і складали: при хламідійний урогенітальній інфекції - 1:40; 1:80., трихомонадній – 1:80, 1:160, цитомегаловірусній - 1:400, 1:800, гер-песній – 1:1600, 1:3200. У випадках реактивації або реінфекції протягом короткого терміну одочасно виявляли IgМ і IgА у діагностичних титрах 1:20, 1:80.

Обстежені нами хворі розподілялись за віком, видом трудової діяльності, сімейним станом.

Пацієнтів серед чоловіків у віці до 20 років було 63 (10,2%), від 21 до 30 років – 179 (29,1%), від 31 до 40 років – 228 (37,1%), від 41 до 50 років 145 (23,6%), (див. рис. 1).

Рис. 1 . Розподіл хворих за віком

Серед осіб, зайнятих у комерційній діяльності, хворих було 217 (35,3%), серед працівників автомобільного транспорту – 135 (22,0%), серед працівників сфери харчування 74 (12,0%), серед тимчасово безробітних – 189 (30,7%), (див. рис. 2).

Рис. 2. Розподіл хворих за спеціальністю

Неодружених чоловіків було 106 (17,3%), розлучених – 268 (43,5%), одружених – 241 (39,2%), (див. рис. 3).

З метою вивчення характеру клінічного перебігу монохламідійної інфекції і її асоціацій з іншими урогенітальними інфекційними ураженнями обстежені нами пацієнти ( чоловіки ) були поділені на дві клінічні групи.

У хворих першої групи ( моноінфекція) - 335 (54,5%), суб”єктивними клінічними симптомами були наступні: мізерні періодичні слизові виділення –у 63,1% пацієнтів, свербіння в уретрі –у 62,2%, розлади сечовиділення –у 60,7%, свербіння шкіри мошни –у 20,3%, біль у мошні – у 20,8%, свербіння в прямій кишці –у 14,5%, біль в уретрі наприкінці сечовиділення –у 14,7%, біль під час ерекції – у 12,9%.

Крім перерахованих симптомів, у деяких хворих першої групи були ускладнення, у тому числі у вигляді сексуальних розладів – у 15,7% пацієн-тів, орхоепідидиміту – у 0,3%, епідидиміту – у 0,4%, фунікуліту - у 0,2%, орхіту– у 0,1%. Ці клінічні прояви були тимчасовими і виникали періодично.

У хворих другої групи (мікстинфекція) - 280 (45,5%), поєднання хламідійної з іншими інфекціями (трихомонадною, уреаплазмовою, міко-плазмовою) характеризувалось зростанням наступних клінічних проявів: мізерними періодичними слизово-гнійними виділеннями– у 79,2% пацієнтів, виключно слизовими виділеннями - у 10,1%, розладами під час сечовиділен-ня – у 71,3%, злипанням (періодичним) зовнішнього отвору уретри – у 43,2%, свербінням і пекучим болем в уретрі – у 67,8%, свербінням шкіри на мошні – у 32,3%, болем в мошні– у 23,0%, свербінням в прямій кишці – 19,7%, болем під час ерекції – 17,9%, болем в попереку і крижах – у 15,2%, болем в промежині – у 11,7%, болем в суглобах – у 8,7%. При цьому слід зазначити, що біль і свербіння виникали періодично.

У хворих другої групи були виявлені і більш суттєві ускладнення. Так, психосоматичний синдром нав?язливих станів спостерігався у 47,1%, сексуальні розлади – у 25,4%, орхоепідидиміт – у 3,1%, кон?юнктивіт – у 2,7%, эпідидиміт – у 2,2%, орхіт – у 3,0%, везикуліт – у 2,1%, фунікуліт – у 2,0%, Синдром Рейтера–у 3,8%. Внаслідок проведеного клініко-лабора-торного обстеження у 23,7% хворих першої групи було виявлено хронічний уретрит , а у 76,3% - хронічний уретропростатит. Серед хворих другої групи хронічний уретрит був виявлений у 21,2%, а хронічний уретропростатит – у 78,8%.

Нами були всебічно обстежені також 262 жінки у віці від от 20 до 50 років (дружини і співмешканки чоловіків з урогенітальною патологією) , хворих на урогенітальний хламідіоз і його асоціації). Завдяки детальному анамнезу стало відомо, що 125 жінок (47,7%) мали запальні захворювання урогениталій (уретрити, вагініти) трихомонадної, гонококкової і невстановленої етіології - 17(6,3%), 37 (14,2%), 71 (27,2%) відповідно. З цього приводу вони неодноразово лікувались, але застосована терапія не була достотньо ефективною .

Обстежені нами жінки також розподілялись за віком, видом трудової діяльності, сімейним станом.

У віці до 20 років їх було 35 (13,3%) , від 21 до 30 років – 73 (27,9%), від 31 до 40 років – 92 (35,1%), від 41 до 50 років – 62 (23,7%), (див. рис.4)

Рис. 4 . Розподіл за віком

Комівояжерів серед хворих жінок було виявлено 109 (41,6%), домо-господарок – 81 (31,0%), працівників сфери харчування - 43 (16,4%), тим-часово безробітних – 29 (11,0%), (див. рис.5).

Рис. 5 . Розподіл за спеціальністю

Неодружених жінок було 56 (21,4%), розлучених – 124 (47,3%), заміжніх – 82 (31,3%), (див. рис.6).

Рис. 6 . Сімейний склад

Для визначення клінічних особливостей монохламідійної інфекції і її асоціацій обстежені нами 262 жінки теж були поділені на дві клінічні групи.

Першу групу складали пацієнтки з моноінфекцією – 146 осіб ,7%). У них відмічались наступні суб?єктивні симптоми : дискомфорт в ділянці зовнішніх статевих органів – у 27%, слабкий свербіж в уретрі- 20%, мізерні слизові виділення- у 19%, біль під час сечовиділення - 13%, розлади сечовиділення 5%, біль унизу живота - 4%. Ці клінічні симптоми були тим-часовими і виникали періодично.

Окрім перерахованих симптомів, у хворих першої групи спостеріга-лась і клінічна картина, спричинена топографією хламідій: хламідійний ендоцервіцит – у 25%, аднексит -19%, пацієнток безпліддя – у 18%; уретрит – у 17%, вагініт - у 15%, бартолініт – у 6%.

Серед пацієнток другої групи (з мікстінфекцією), кількість яких складала 116 осіб (44,3%), хламідійно-трихомонадна зустрічалась у 18,1%, хламідійно-герпесна - у 10,6%, хламідійно-уреаплазмова – у 8,7%, хламі-дійно-цитомегаловірусна – у 7,4%, хламідійно-трихомонадно-герпесна - у 15.5%, хламідійно-уреаплазмово-герпесна – у 9,5%, хламідійно-уреаплаз-мово-цитомегаловірусна - у 6,9%, хламідійно-трихомонадно-уреаплазмово-герпесна - у 10,3%, хламідійно-трихомонадно-мікоплазмово-герпесна – у 5,2%, хламідійно-трихомонадно-уреаплазмово-мікоплазмова – у 6,0%, хламі-дійно -гарднерельозно-уреаплазмово-мікоплазмова – у 1,8%.

Як свідчать спостереження, кількість суб’єктивних клінічних скарг у пацієнток з мікстхламідійною інфекцією збільшувалась. Психоемоційні роз-лади (роздратованість, нездужання, головний біль, порушення сну) спостерігалась у 37% пацієнток; дискомфорт у ділянках зовнішніх статевих органів - у 32%; свербіж та печія в уретрі – у 25%; слизові та слизово-гнійні , з домішками крові виділення – у 24%; поява пухирців на зовнішніх статевих органах - у 16%; біль, відчуття печії у ділянках зовнішніх статевих органів -16%; біль під час сечовиділення - у 15%; розлади сечовиділення - у 8%; субфебрильна температура- у 7%, біль унизу живота- у 6%, сеча мутна, з домішками крові – у 2%, болісний coitus – у 2%; збільшення пахових лімфовузлів - у 1,5%. У хворих другої групи спостерігалась також і більш різнопланова за топографією клінічна картина : аднексит – у 22 % хворих , цервіцит – у 24%, безпліддя - у 20 %, кольпіт – у 10 %, уретрит – у 19%, цистіт – у 3 %, кон’юнктивіт – у 2 %.

З метою визначення основних схем лікування хворих з урогенітальною патологією хламідійної і мікстхламідійної етіології враховували, що Ch. trachomatіs є внутрішньоклітинним паразитом, тому використовували бактеріальні препарати, що здатні ефективно проникати всередину клітини хазяїна. Комплексна терапія включала этіотропні препарати, патогенетичні, еубіотичні, препарати, що підвищують неспецифічну резистентність орга-нізму, препарати системної энзимотерапії, імуномодулятори.

Крім того, при хронічних запальних процесах урогеніталій поряд з хламідіями відзначались й інші інфекції (трихомонади, віруси, мікоплазми та ін.) тому в наших дослідженнях застосовували антибіотики широко спектру дії з можливою антимікробним впливом і назбудників інших інфекцій.

Тетрацикліни:

· Доксициклін (юнідокс-солютаб, вібраміцин, доксибене) – per os по 100 мг 2 рази на добу протягом 10-14 діб.

· Макроліди:

· Азитроміцин (сумаммед) per os 1-й день 1 г, далі по 0,5 г одноразово на добу, протягом 4-х діб.

· Кларитроміцин (клацид, фромілід) - per os по 0,25 г 2 рази на добу протягом 10-14 діб; внутрішньовенно по 500 мг на добу на фізіологічному розчині, протягом 2 діб; надалі – перорально.

· Вільпрафен (джозаміцин) - per os по 0,5 г 2 рази на добу протягом 14 діб, або по 0,5 per os по 0, 5 г 3 рази на добу протягом 10 діб.

· Клабакс по 500 мг 2 рази на добу, протягом 14 діб.

· Мідекаміцин (макропен) по 0,4 г 3 рази на добу, протягом 10-14 діб.

Як правило, урогенітальний хламідіоз і його асоціації розвиваються на тлі дисбактеріозу, що є однією з причин рецедивуючого впливу, а також створення умов для розмноження й активації іншої умовно-патогенної мікрофлори, у тому числі і персистуючих в організмі вірусів. Тому в комплексній терапії віддавали перевагу препаратам, які не чинять негативного впливу на нормальну мікрофлору кишечника.

Фторхінолони:

· Ципрофлоксоцин (ципрінол), Офлоксацин (таривід, заноцин), Пефлок-сацин (пефлацин, абактал) по 0,2-0,5 г per os або внутрішньовенно 2 рази на добу, протягом 10-14 діб.

При лікуванні хронічного уретропростатиту хламідійно-уреаплаз-мової етіології застосовували розроблений нами метод лікування (Патент України № 39758А) - перорально по 400 мг 2 рази на добу протягом 7 діб, на 8 добу призначали вітчизняний імуномодулятор Ербісол у формі супозиторію - по 1 супозиторію на ніч ректально, протягом 20 діб. На 15 день лікування додатково призначали Фромілід- по 500 мг 2 рази на день, протягом 14 діб. Даний метод дозволяє згладити антибактеріальну терапію, оскільки лікування короткими курсами значно менше пригнічує імунну систему, не призводить ускладнень шлунково-кишкового тракту, а Ербісол, крім імуномодулюючої дії, а також посилює дію антибактеріальних препаратів.

З метою корекції моторно-секреторної функції ШКТ протягом 4 тиж-нів призначали поліферментні препарати (фестал, панзинорм), вітаміни (В1,В2, В6) у звичайних терапевтичних дозах.

Протягом першого тижня лікування терапії проводилась ентеросор-бція за допомогою ентеросорбентів (поліфепан, энтеросгель) – одна добова доза, на ніч. Починаючи з другого тижня лікування, здійснювалась корекція складу мікрофлори кишечника за допомогою біопрепаратів - (біфідум-бактерин, ацилакт, біфікол) - по п'ять доз 3 рази на день за 15-20 хвилин до їжі. Паралельно, з другого тижня лікування, проводили також і етіотропне лікування (антибактеріальні препарати).

Протягом курсу лікування хворим рекомендували функціональне харчування (біфідокефір, наріне). Загальний курс лікування біопрепаратами і функціональне харчування тривали 1,5-2 місяці. Появу позитивного клініко-лабораторного ефекту за умов прийому біопрепаратів спостерігали через 3-4 тижні від початку терапії. У випадках відсутності очікуваного ефекту вказані лікарські препарати змінювали на інші.

Відомо, що піхвова мікрофлора і її середовище утворюють гармо-нічну мікроекосистему, що контролює стан мікрофлори піхви. У свою чергу мікрофлора регулює піхвове середовище. Разом з тим під впливом різних факторів, що призводять до змін фізичних і хімічних характеристик вагінального середовища (рН, температури, кисневого потенціалу, рівня гормонів тощо), в даній екосистемі порушується гармонія, що впливає на якісний і кількісний склад мікрофлори піхви.

У зв'язку з викладеним вище при лікуванні жінок із запальними захворюваннями урогеніталій хламідійної етіології і її асоціацій (вагініти, цервіцити, аднексіти та ін.) де, як правило, відзначались і дисбактеріози, у комплексному лікуванні, крім етіотропного і патогенетичного, додатково застосовували і розроблені нами методи місцевого лікування. З цією метою призначалися вагінальні супозиторії, засіб для нормалізації рН та підвищен-ня місцевого імунітету, а також біфідубактерін, лактобактерін і лимонну кислоту, які, створючи найсприятливіші умови для розвитку нормальної мікрофлори піхви, зарекомендували свою ефективність при лікуванні вагінальних запальних захворювань

Слід зазначити, що при використанні лимонної кислоти врахову-валось, що вона здатна нормалізувати рівень рH в піхві до рівня, який забезпечує першу або другу ступінь чистоти піхви (рН 4,0-4,5) і завдяки цьому зменшує кількість патогенної мікрофлори. (Патент України № 51679), (Патент України № 26944).

Препарат мікроорганізмів біфідумбактерін випускається Державним підприємством по виробництву бактерійних препаратів (м. Київ). Це сухий порошок, що містить життєздатні клітини мікроорганізмів штаму Bіfіdobacterіum bіfіdum.

Препарат лактобактерін виробляється підприємством "Біолек" (м. Хар-ків), затверджений 12.02.1989 р.. Лактобактерін, як і біфідумбактерін – сухий порошок. Приймається перорально і застосовується в гастроентерології при лікуванні дорослих і дітей, а також у гінекології.

Метод лікування вагінальних запальних захворювань здійснювався таким чином: хвора 2 рази на добу, з інтервалом у 12 годин, інтравагінально вводила по 1 супозиторію. Мінімальний курс лікування тривав 10 діб.

Імуномодулююча терапія полягала у прийомі лікарських речовин, які впливали на неспецифічну резистентність організму. Це екстракт алое, фібс, зімозан, метилурацил, а також препарати, які покращували фагоцитарну активність – поліоксидоній - 0,006 г внутрим’язево, через день; на курс лікування -10 ін'єкцій. Перші 3 ін'єкції - щодня, а інші 7 ін'єкцій - двічі на тиждень.

При лікуванні пацієнток з мікст-інфекцією (трихомонадною, гардне-релльозною) застосовували один з наступних препаратів: метронізадол, ефлоран, метрогіл, метрід, флагіл, трихопол – перорально, по 0,5-3 г 2-3 рази на добу протягом 7-10 діб. У важких випадках протягом першої доби лікування дозу препарату збільшували до 2 г, або ж призначали внутрішньо-венне введення препаратів: орнідазол (тіберал) - усередину по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5-7 діб; німоразол (наксоджин) - перорально по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5-7 діб; тинідазол (фазіжин) - по 2 г на добу протягом 4-6 діб. При місцевому лікуванні застосовували: макмірор - по 1 супозиторію або 2-3 г мазі перед сном у піхву протягом 10 діб; тержинан по 1 супозиторію на добу протягом 6-10 днів; клотримазол - 2-3 г мазі вводили на ніч у піхву протягом 10 діб.

Лікування генітального герпесу здійснювали поетапно. На першому етапі ( гостра форма) при рецидивуючому перебігу призначали: ацикловір, віролекс (зовіракс) - по 200 мг 5 разів на добу протягом 5-10 діб; аскор-бінову кислоту - по 1 г 2 рази на добу протягом 15 діб ; аміксин -по 250 мг 1 раз на добу протягом 2 діб, потім - по 125 мг через добу, протягом 2 тижднів.

На другому етапі лікування (стадія дозволу) застосовували: аміксин по 125 мг (1 таблетка) 1 раз на тиждень протягом 2 місяців.

На третьому етапі лікування (ремісія) застосовували: вакцинотерапію герпетичною вакциною (рецидив до 2 місяців), тільки після курсу загально-зміцнювального і симптоматичного лікування. Вакцину уводили внутри-шкірно, на внутрішній поверхні передпліччя - по 0,2 мл 1 раз у 3 доби. Зробивши 5 ін'єкцій, робили перерву на 2 тижні, потім - ще 5 ін'єкцій: по 0,2 мл 1 раз у 7 діб. У випадку появи герпетичних висипань проміжки між ін'єкціями збільшували вдвічі.

На 4 етапі лікування застосовували: аміксин - через кожні 6 місяців, по 125 мг (1 таб.) 1 раз на тиждень протягом 2 місяців; вакцинотерапію герпетичною вакциною - по 0,2 мл внутришкірно кожні 10 діб (на курс 5 ін'єкцій).

Імунологічні дослідження приведені до і після лікування 40 чоловіків з хронічною урогенітальною патологією хламідійної етіології. Серед них 20 були з моноінфекцією (перша група) і 20 з микстінфекцієй (друга група). Вік хворих - 22-49 років. Діагноз ставився на підставі анамнезу, клінічних даних і результатів комплексного лабораторного обстеження, включаючи імму-ноферментний аналіз, пряму і непряму іммунофлюоресценцію і полимеразну ланцюгову реакцію. При моноінфекції клінічна картина уретропростатиту характеризувалася дискомфортом і незначними ускладненнями з боку геніталій. При мікстінфекції клінічні прояви захворювання зустрічалися значно частіше і локалізувались не тільки генітально, але й екстрагенітально.

На сучасному етапі цитокіни є ключовими ефекторними молекулами, що запускають дію імунних реакції. Фактор некрозу пухлин (ФНП) належить до прозапальних цитокінів і йому належить провідна роль у розвитку гострих і хронічних запальних захворювань. ФНП і його розчинні рецептори (ФНП-Р1 і ФНП-Р2) - це система, функціонування якої при хронічному запаленні виконує захисні функціїі , спрямовані проти різних патогенних факторів.

Розчинні рецептори, конкуруючи з рецепторами на клітинній мембрані, з'єднуються з ФНП, і блокують його ефект. Це запобігає руйнуванню дії ФНП на тканині, і крім того, захищає ФНП від інактивації та зберігає його захисні властивості у боротьбі з патогенними факторами (Studmcka-Benke A., 1996). Представлено вивчення особливостей ФНП і його розчинних рецепторів, а також показників локального імунітету при хронічній урогенітальній патології хламідійної етіології: моноінфекції і змішаної інфекції.

Для визначення рівнів фактору некрозу пухлин - альфа (ФНП) і рецепторів ФНП -ФНП-Р1 (р55) і ФНП-Р2 (р75) використовували імуно-ферментний метод (ІФА). Одержували і характеризували кооперативні (що посилюють дію один одного) анти -ФНП моноклональні антитіла мкАТШ

(Водяник М.А. та ін., 2001). При постановці неконкурентного "сендвіч" - варіанту ІФА використовували високоефективні мкАТ А74 у якості сорбуючих мкАТ і 1А6 мкАТ у якості детекторних мкАТ. Біотинілування І А6 мкАТ проводили в реакції з сульфо-КН8-біотином ("Pіerce", США) за умови зв'язування 2-5 молекул біотину з молекулою імуноглобуліну.

Концентрації ФНП розраховували за каліброваною кривою стандартів за допомогою комп’ютерної програми Tіtersoft ІІ (Flow Laboratorіes Ltd., Великобританія). Розчинні форми рецепторів ФНП р55 (ФНП-Р1) і р75 (ФНП-Р2) визначали за допомогою ІФА, використовували тест-системи фірми Pharmingen.

Для оцінки змісту імунних комплексів відцентрифуговану сироватку пацієнта двічі послідовно осаджували 2% і 1% поліетіленгліколем з молекулярною масою 6000, а потім в осаді визначали зміст ІgG , як скла-дову імунного комплексу (Петров В.І. та ін., 1983). Показники СЗ, IgG, IgA, IgM у сироватці крові визначали за допомогою радіальної іммунодифузії. Наявність S-IgA, IgG, IgA, IgM у секреті предміхурової залози визначали за допомогою радіальної імунодифузії з використанням моноспецифічних антисироваток. Для підвищення чутливості даного методу кінцеве розведення антисироватки в агаровому гелі при дослідженні секрету предміхурової залози доводили залежно