ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
ЛАТЧМАН Немнараїнсингх
УДК 616.89–008.454–07–08–084:616.1/.8
ДЕПРЕСІЯ У ТЕРАПЕВТИЧНИХ ХВОРИХ В ПЕРВИННІЙ ЛАНЦІ ЗАГАЛЬНОМЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
(діагностика, лікування, профілактика).
14.01.16 – психіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Киів–2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.
Науковий керівник доктор медичних наук, професор
Напрєєнко Олександр Костянтинович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Пішель Віталій Ярославович, Украінський науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ медико-соціальних проблем терапії психічних розладів, завідувач відділу
доктор медичних наук Мішиєв Вячеслав Данилович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, професор кафедри
Провідна установа Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків
Захист відбудеться “27” червня 2003 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.
Автореферат розісланий “23” травня 2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Є.Г. Гриневич
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Не зважаючи на розвиток знань у галузі психіатрії, проблема діагностики та лікування депресивних розладів не втрачає актуальності. За даними ВООЗ щороку у світі на клінічно діагностовану депресію хворіють принаймні 200 млн. осіб, і ця цифра постійно зростає. Кожна восьма людина хоч би раз за життя потребує спеціальної антидепресивної терапії. Приблизно 2/3 пацієнтів з діагностованою депресією схильні до суїцидальних спроб і 10–15% здійснюють суїцид. 25% усіх пацієнтів первинної мережі медичної допомоги страждають на якийсь психічний розлад, головним чином депресивний і тривожний. Принаймні у 10% всіх користувачів первинної медичної мережі має місце велика депресія (Гурович И.Я., Прейс В.Б., Голланд В.Б.,1995; Зозуля Т.В., 1995; Овчаренко С.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., 2001).
Амбулаторна загальносоматична допомога є первинною ланкою медичної допомоги. Саме на цьому етапі відбувається первинна діагностика і, за необхідністю, подальша профільна лікувально-діагностична орієнтація пацієнтів. У 60–70% випадків при соматичних захворюваннях зустрічаються порушення психіки (Корнилов А.А. и др., 1989; Напрєєнко О.К., 1996, 2001; Марута Н.А., 1997; Шмаонова Л.М., Бакалова Е.А., 1998; Пішель В.Я. и др., 2001). За даними багатьох авторів у 1/3 випадків лікар загального профілю стикається з тими чи іншими психічними розладами, і лише 2–4% з цих пацієнтів у подальшому звертаються до психіатра. Така обставина великою мірою пов’язана зі страхом перед системою психіатричної допомоги, зі стигматизацією як психічно хворих, так і психіатричної служби, а також з історично сформованим упередженням населення щодо психіатричних захворювань. Найбільш складною в цьому плані є проблема психосоматичних і соматопсихічних розладів, психічний радикал яких пацієнту невідомий. Водночас пацієнти розуміють, що наслідком встановлення психіатричного діагнозу може бути взяття на диспансерний облік і, відповідно, певні соціальні обмеження. У зв’язку з цим від 30 до 50% хворих, які потребують психіатричної допомоги, мігрують від фахівця до фахівця у пошуках матеріального субстрату свого страждання. Нерідко такі звернення призводять до встановлення помилкових діагнозів. Поряд з цим психічні розлади погіршують перебіг соматичного захворювання і, ускладнюючи їх клінічну картину, примушують лікарів до значної кількості непотрібних досліджень і лікувальних втручань. Найважливішою причиною подібних ситуацій є субдепресивні і депресивні стани. За даними E. Stromgren (1996) 22% подібних хворих відбирають до 50% часу лікаря загальної практики. Зважаючи на величезну кількість даремних досліджень і терапевтичних, а часом і хірургічних втручань, негативні наслідки стосуються не лише окремих пацієнтів, а й недоцільних економічних витрат системи охорони здоров’я в цілому.
Терапія психічних розладів у соматично хворих пов’язана із серйозними труднощами (Мішиєв В.Д.,1999), які обумовлені обмеженістю відомостей про соматотропні ефекти психофармакологічних препаратів останніх поколінь і тим, що практичні лікарі часом користуються застарілими відповідними даними.
Вказані проблеми викликають необхідність удосконалення системи клініко-діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на поліпшення медичного обслуговування осіб з депресивними розладами в умовах загальносоматичної територіальної поліклініки.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано в межах планової науково-дослідної роботи кафедри психіатрії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України 1998–2000 рр. за темою: “Вивчення впливу патопластичних факторів при основних формах психічної патології”
(№ держреєстрації 0198U003936).
Мета і задачі дослідження. Мета дисертаційного дослідження – підвищення ефективності медичної допомоги при депресивних розладах у терапевтичних хворих у первинній ланці надання загальномедичної допомоги шляхом комплексного вивчення їх клінічної структури, розробки та впровадження системи диференційованого лікування та профілактики.
Для досягнення мети поставлено наступні задачі:
1.
Вивчити прояви і структуру депресивних розладів у терапевтичних хворих у первинній ланці загальномедичної допомоги.
2.
Співвіднести особливості депресивного розладу з різними соматичними захворюваннями у даної категорії пацієнтів.
3.
Оцінити ефективність існуючої системи психіатричної допомоги депресивним хворим у первинній ланці надання загальносоматичної допомоги.
4.
Розробити, впровадити і оцінити ефективність нових підходів до діагностики, лікування і профілактики депресивних розладів у терапевтичних хворих у первинній ланці надання загальномедичної допомоги.
Об’єкт дослідження – депресивні розлади у хворих первинної терапевтичної ланки загальносоматичної допомоги.
Предмет дослідження – клінічні особливості, терапія і профілактика депресивних розладів у терапевтичних хворих у первинній ланці надання загальносоматичної допомоги.
Методи дослідження. Клініко-психопатологічний з використанням клінічного опитувача (шкала Гамільтона для оцінки депресії HDRS-21); загальноклінічний, статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі вперше здійснено комплексне дослідження депресивних і соматичних розладів у терапевтичних хворих первинної ланки загальносоматичної допомоги, проаналізовано їхній взаємозв’язок. Уперше розроблено та впроваджено систему діагностики, лікування і профілактики депресивних розладів та оцінено її ефективність. Уперше аргументовано зміст організаційних заходів, спрямованих на поліпшення допомоги хворим з даними коморбідними станами в амбулаторних умовах.
Практичне значення одержаних результатів. Розробка і впровадження рекомендацій щодо діагностики, лікування і профілактики депресивних розладів у терапевтичних хворих у первинній ланці загальномедичної допомоги дозволить підвищити рівень надання комплексної медичної допомоги на догоспітальному етапі, розширити діагностичні й терапевтичні можливості лікарів загальної практики стосовно депресивних розладів і створити умови для попередження медичних і соціальних ускладнень коморбідної депресії.
Результати проведеного дослідження впроваджено у медичну практику в поліклінічному відділенні 2-ї територіальної поліклініки м. Києва, Київській міській клінічній психіатричній лікарні № 1, Головному військовому клінічному госпіталі МО України, а також в навчальний процес кафедри психіатрії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно здійснено аналітичний огляд літератури відповідно до теми роботи, підібрано методи дослідження, розроблено і апробовано його процедури, обстежено 350 пацієнтів територіальної поліклініки, які звернулися по допомогу до дільничного терапевта, розроблено і реалізовано схеми лікування осіб з депресивними розладами. Самостійно сформовано бази даних, проведено їх статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію. Автор особисто розробив основні теоретичні положення роботи, сформулював висновки і практичні рекомендації.
Внесок здобувача у наукові публікації у виданнях, затверджених ВАК України, написані у співавторстві, полягав у наступному: у статті № 1 самостійно описано особливості клінічних проявів депресивних розладів у пацієнтів амбулаторної мережі з різною соматичною патологією; у статті № 2 – самостійно розглянуто соціально-психологічні чинники депресивних розладів у пацієнтів амбулаторної загальносоматичної мережі та їх взаємовідносини із соматичними захворюваннями, на тлі яких вони виникають; у статті № 3 – зі списку праць, наведених наприкінці автореферату, самостійно описані клінічні форми депресивних розладів у пацієнтів пізнього віку в амбулаторній мережі, запропоновано рекомендації щодо поліпшення психіатричної допомоги у первинній медичній мережі; у статті № 4 – особисто здійснено співставлення соматичної патології з коморбідною афективною патологією, оцінено ефективність проведеного лікування.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження доповідалися на міжнародній науково-практичній конференції "Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні" (Сімеїз, 2002) і на міжнародній школі-семінарі “Актуальні проблеми профілактики, корекції і лікування депресій в психіатричній, наркологічній та загальносоматичній практиці” (Киів, 2003).
Публікації. Основні положення дисертації викладено у 5 статтях, які опубліковані в наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України (одна з них – одноосібна).
Cтруктура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 169 сторінках машинопису. Вона складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів, присвячених результатам власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загалом 256 робіт, з яких 164 – україномовних та російськомовних авторів і 92 – англомовні) та додатків. Дисертація ілюстрована 8 таблицями і 6 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
На базі терапевтичного кабінету територіальної поліклініки № 2 м. Києва обстежено 350 пацієнтів: 186 (58,1%) жінок і 164 (46,9%) чоловіків. Відбір пацієнтів здійснювався випадковим методом.Вік хворих коливався від 18 до 67 років, середній вік респондентів становив 51,6+17,2 років. Всі пацієнти звернулися у поліклініку до дільничного терапевта з власної ініціативи. Звернення з приводу загострення хронічних захворювань становили 287 (82,0%) випадків і з приводу гострих станів – 63 (18,0%) випадків. 189 (54,0%) пацієнтів були у пенсійному віці, 161 (46,0%)–у працездатному віці. При цьому 133 (38,0%) респондентів пенсійного віку продовжували працювати, 56 (16,0%) пацієнтів, які не досягли пенсійного віку, протягом різних проміжків часу не мали роботи і перебували на утриманні своїх сімей. З різних причин 4 (1,7%) пацієнта мали І,14 (4,0%) – ІІ і 21 (6,0%) – ІІІ групу інвалідності.
За тривалістю захворювання пацієнти розподілилися наступним чином: до 6 місяців – 82 (23,4%), від 7 до 12 місяців – 6 (1,7%), від 1 до 2 років 17 (3,8%), 3 та більше років – 245 (70,0%).
Всі пацієнти, що звернулися до поліклініки, були обстежені клінічно з застосуванням необхідних лабораторних та інструментальних методів в залежності від їхнього основного захворювання. Для верифікації соматичної патології результати об’єктивного загальноклінічного обстеження і документально підтверджені анамнестичні відомості обговорювались з лікарями соматичного профілю.
В процесі вивчення структури соматичної патології респондентів були отримані наступні дані: 5 (1,4%) – інфаркт міокарда в анамнезі, 16 (4,6%) – цироз печінки, 11 (3,1%) – хронічна недостатність кровообігу, 7 (2,0%) – хронічна ішемічна хвороба серця, 9 (2,6%) – хронічний коліт, 40 (11,4%) – цукровий діабет, 32 (9,1%) – хронічний гастрит, 65 (18,6%) – жовчекам’яна хвороба, 18 (5,1%) – хронічний панкреатит, 7 (2,0%) – залишкові явища після порушення мозкового кровообігу, 9 (2,6%) – транзиторні ішемічні порушення мозкового кровообігу, 6 (1,7%) – атеросклеротична енцефалопатія, 24 (6,9%) – хронічний бронхіт, 11 (3,1%) – бронхіальна астма, 17 (4,9%) – гіпертонічна хвороба, 73 (20,9%) – залишкові явища після ОРВІ.
Клінічне психіатричне обстеження, використання дослідницьких критеріїв МКХ-10, а також шкали Гамільтона дозволило виявити депресивні розлади у 85 (24,3%) хворих. Відповідно у 265 пацієнтів (75,7%) не було виявлено достатньої кількості ознак, необхідних для діагностування депресивних розладів. Ці особи розглядались в дослідженні як контрольна група по відношенню до респондентів з депресіями.
Статистична обробка отриманих даних містила в собі визначення середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої помилки та застосування t-критерію Стьюдента. При цьому використовувались стандартні комп?ютерні програми та програмне забеспечення MS Office, Windows 95. Математична обробка отриманих даних здійснювалась в системі електроних таблиць EXCEL 7.0.
При аналізі груп хворих за формами соматичної патології було виявлено, що у пацієнтів з депресією достовірно частіше спостерігались гіпертонічна хвороба, атеросклеротична енцефалопатія, хронічна ішемічна хвороба серця і транзиторні ішемічні порушення кровообігу, бронхіальна астма і хронічний бронхіт (р<0,05).
Клінічне психіатричне дослідження, застосування дослідницьких критеріїв МКХ-10 дозволило виявити наступні види депресивних розладів: маніакально-депресивний психоз у формі біполярного афективного розладу – F31, депресивний епізод – F32, рекурентна депресія – F33, циклотимія – F34.0, дистимія – F34.1, психогенії (реакції на тяжкий стрес і порушення адаптації) – F43, соматогенії (симптоматичні депресії і депресії, пов’язані з органічними і атрофічними процесами головного мозку) – F06.3.
Основні прояви, які дозволили віднести стан до депресивного, стосувались настрою, ідеаторної, моторної і соматичної сфер пацієнтів. У 20 випадках (23,5% від кількості осіб з депресіями) переважно в межах депресії легкого ступеню спостерігалась невиразність симптоматики, її поліморфізм та надзвичайна мінливість.
У 23 (27,1%) пацієнтів спостерігалось пароксизмальне почуття туги. Воно виникало раптово, без видимої причини і нерідко супроводжувалось суїцидальними думками. У 17 досліджених були зареєстровані афективні порушення, які протікали на кшталт ангедонії. Ці пацієнти відзначали почуття суму, спустошеності, байдужості, зниження інтересів та потягів. Вони відчували невпевненість у собі, були невдоволені будь-якими власними діями та вчинками.
У пацієнтів спостерігалося поступове зростання невпевненості в собі, негативне ставлення до власних вчинків, невдоволеність своїм станом. При цьому на тлі постійно заниженого настрою спостерігалась надзвичайна емоційна хиткість з переважною спрямованістю модуля афективних реакцій у бік поглиблення гіпотимії. Хворі як правило заперечували наявність зниженого настрою, однак, доволі часто відзначали афективну напруженість та висували численні скарги, що за суттю відповідали депресивному настрою. Більшість пацієнтів (71, 86%) користувались при цьому іншими (не характерними для депресії) лексичними формами.
Виділено наступні варіанти депресивних розладів.
Іпохондричний варіант. Депресивна симптоматика була тісно пов’язана з переживаннями соматичного дискомфорту і оцінювалась хворими як природна реакція на наявне, хоч і поки що не розпізнане соматичне захворювання. При виражених, стійких вісцеро-вегетативних порушеннях, які спостерігались у 17 (20,3%) випадках, пацієнти повністю пов’язували власний стан з проявами основного захворювання, вважаючи такий фон настрою необхідним його компонентом. В 8 випадках було зафіксовано ритмічні погіршення у соматичній сфері, що за періодичністю нагадували добові коливання настрою.
Астенічний варіант. Депресивну симптоматику презентовано головним чином адинамічними, анергічними проявами зі скаргами на слабкість, втомлюваність, “знесилення”, відсутність інтересу до всіх аспектів життя, окрім хвороби.
Дисфоричний варіант. На перший план виступала дратівливість, гнівливість, підозрілість пацієнтів. В амбулаторній практиці цей варіант спостерігався досить часто. Таких пацієнтів можна чути вже в коридорі за межами кабінету, оскільки з їх появою виникають галас та свари. В кабінеті вони також сварливі, дратівливі, гнівливі, під час бесіди тримаються насторожено, а нерідко й агресивно, негативно ставляться до висновків лікаря і до призначеного лікування. В процесі тривалої бесіди вдавалось “пом’якшити” напруженість пацієнта, однак психотерапевтичний ефект в таких випадках був вельми нестабільним.
В таблиці 1 представлено перелік виявлених нами у терапевтичних пацієнтів симптомів депресивних станів та частоти, з якими вони зустрічались.
За ступенем прояву депресії згідно з МКХ-10 пацієнти розподілились наступним чином: легка – 60 (71%) хворих; поміркована – 19 (22%) пацієнтів; тяжка – 6 (7%) хворих. Для об’єктивізації ступеня тяжкості депресивних розладів та їх кількісного аналізу використовувалась школа Гамільтона для оцінки депресій (НDRS-21). Сумарне значення в 7–16 балів за шкалою розцінювалось як малий депресивний епізод, вище за 16 балів – як великий депресивний епізод.
Таблиця 1
Основні симптоми афективних розладів у досліджених хворих (N=85)
Симптоми депресивних розладів | абс. | %
виражена втрата інтересу до діяльності, яка раніше завжди була приємною для цієї особи, або нездатність відчувати від неї задоволення | 78 | 95,5
відсутність реакції на подію або дію, які в нормі викликають активний відгук | 79 | 96,3
пробудження зранку на дві та більше години раніше звичайного часу | 47 | 57,3
підсилення пригніченого настрою в ранішні години | 51 | 62,1
об’єктивні ознаки вираженої психомоторної загальмованості або ажитації (відзначені та описані іншими особами) |
26 |
31,7
помітне зниження апетиту | 48 | 58,5
втрата маси тіла (5% або більше у порівнянні з показником, зареєстрованим у минулому місяці) | 27 | 32,9
явна втрата лібідо | 56 | 68,2
зниження життєвої енергії, активності | 29 | 35,3
безсоння | 27 | 32,9
втрата впевненості у собі, почуття неповноцінності | 25 | 30,4
сльозливість | 4 | 4,8
утруднення концентрування уваги | 31 | 37,8
соціальна відгородженість | 11 | 13,4
почуття безнадійності, відчаю | 13 | 15,8
зниження говірливості | 8 | 9,7
песимістичні погляди на майбутнє або похмурі роздуми про минуле | 23 | 28,0
При застосуванні даного діагностичного інструменту задля уникнення гіпердіагностики депресивного розладу або переоцінки ступеня її тяжкості соматичним пунктам (наприклад, відсутність апетиту, втомлюваність) надавалось меншого значення, ніж таким пунктам як суїцидальні думки, почуття вини, відчуття себе невдахою. Результати тестування завжди порівнювались з даними, отриманими в процесі психопатологічного обстеження.
Встановлено наступну нозологічну структуру депресій: 44,6% (38) – реактивні (переважно нозогенні) депресії, 35,3% (30) – дистимії, 2,4% (2) – ендогенні, 7,0% (6) – органічні, 7,0% (6) – соматогенні, 3,5% (3) – ятрогенні депресії. До останньої категорії було віднесено пацієнтів з депресивною симптоматикою, яка виникла у зв’язку з вживанням депресогенних препаратів і нівелювалась після їх заміни.
Було виявлено, що нозогенні депресії частіше зустрічаються при тяжких соматичних захворюваннях, дистимії частіше сполучені з затяжними хронічними захворюваннями, циклотимії – при гастроентерологічній патології, а судинні – при захворюваннях серцево-судинної системи. Ятрогенні депресії мали місце при вживанні дигиталіса, кртикостероїдів, циметидина.
Депресивні стани часто протікали під виглядом соматичної патології. Серед психопатологічних масок було виявлено тривожно-фобічні, обсесивно-компульсивні, іпохондричні, неврастенічні розлади. Безсоння і гіперсомнія розглядались як маски порушення біологічних ритмів. Розповсюдженими були соматичні “маски” у вигляді синдрому вегетосудинної дистонії, запаморочення, функціональних порушень внутрішніх органів, нейродерміту, шкіряного свербіння, анорексії, булімії, імпотенції, порушень менструального циклу. Серед “масок” у формі алгій спостерігались кардіалгії, абдоміналгії, фіброміалгії, невралгії, спонділоалгії, псевдоревматичні артралгії. Патохарактерологічні маски виявлялись через розлади потягів, антисоціальну поведінку, істеричні реакції. Наявність “масок” було виявлено в 69 (81,2%) випадках. У 8 (9,4%) випадках було констатовано наявність психопатологічних масок, в 3 (3,5%) випадках вони спостерігались у формі порушень біологічного ритму, в 30 (35,3%) випадках – в формі вегетосудинних кризів, в 22 (25,9%) – в формі алгій і в 6 (7,0%) випадках – в формі патохарактерологічних зсувів. Вказані “маски” мали різний розподіл серед виділених форм депресивних станів: психопатологічні маски частіше зустрічались при циклотимії, рідше – при дистимічних розладах і реактивних депресіях. Порушення біоритмів сну з однаковою частотою зустрічалось у пацієнтів з реактивною, органічною і ятрогенною депресією. Вегетосоматичні маски були переважно притаманні дистиміям і реактивним депресіям, з однаковою частотою спостерігались при органічних депресіях і циклотимії, і лише один раз – при ятрогенії. Алгічні “маски” були приоритетні для реактивних станів, дещо менше – для дистимій і з однаковою частотою зустрічались при органічних і соматогенних депресіях. Патохарактерологічні маски переважали при дистиміях, рідше спостерігаючись при реактивних депресіях і в одиничному випадку – при циклотимії.
Достовірної різниці між кількісними показниками розповсюдження різних масок при окремих видах соматичної патології виявлено не було, однак простежувались певні тенденції. Так, всі основні форми масок зустрічались дещо частіше при захворюваннях органів травлення. Алгії приблизно однаково часто спостерігались при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, центральної нервової і серцево-судинної систем. “Психопатологічні маски” депресії дещо частіше були сполучені із захворюваннями органів травлення.
З метою перевірки ефективності різних видів терапії всіх депресивних хворих було розділено на три групи по 28 осіб. Перша група отримувала лише психотропне лікування. Друга – сполучене лікування у вигляді медикаментозної і психотерапевтичної антидепресивної терапії. Третя група виступала в якості контрольної і спеціальної антидепресивної терапії не отримувала. Психопато-логічне обстеження кожного пацієнта здійснювалось протягом одного року:
1 раз на тиждень протягом першого місяця спостереження, потім один раз на місяць.
Для терапії депресивних розладів використовувались переважно препарати з групи першого ряду вибору (флуоксетин, циталопрам, міансерин, сертралін та ін.), які мають високу ефективність і водночас мінімальну кількість побічних ефектів. Препарат призначався у відповідності до клінічних особливостей соматичного захворювання і депресії та ступеня її прояву у середніх терапевтичних дозах. У низці випадків застосовувалась комбінована психофармакотерапія. В умовах закладу загальномедичної мережі найбільш прийнятними і безпечними були комбінації антидепресантів з анксіолітиками та антидепресантів з ноотропами.
Для визначення антидепресивної ефективності було використано шкалу Гамільтона та уніфіковану анкету. Виявлено п’ять варіантів результатів лікування: 1 – погіршення, 2 – відсутність ефекту, 3 – незначне поліпшення, 4 – помірне поліпшення, 5 – значне поліпшення. Зменшення сумарного показника за шкалою Гамільтона на 3 бали протягом 1 місяця терапії розцінювалось як незначне поліпшення, на 5 балів – як помірне і більше 8 балів – як значне поліпшення.
Після обробки даних про динаміку депресивного стану після місяця терапії було констатовано погіршення стану у 7,4% пацієнтів першої, 0% – другої і 14,8% третьої груп. Жодних змін не виявили 11,1%, 11,1% і 25,9% досліджених відповідно. Незначне поліпшення було відзначено відповідно у 14,8%, 18,5% і 29,7% пацієнтів; помірне поліпшення – у 18,5%, 22,2% і 22,2% хворих відповідно; значне поліпшення – у 48,2%, 48,2% і 7,4% досліджених відповідних груп.
В процесі лікування бралась до уваги також швидкість редукції психопатологічної симптоматики на основі даних, отриманих за допомогою шкали Гамільтона.
У першій групі хворих, які отримували виключно психофармакологічне лікування, наприкінці другого тижня лікування прояви депресії зменшились у середньому на 15%, наприкінці першого місяця мало місце статистично значиме поліпшення у порівнянні з вихідним рівнем. Наприкінці трьох місяців в певному відсотку випадків можна було відзначити повну редукцію психопатологічної симптоматики.
Психотерапія, яка проводилась у другій групі сполучено з медикаментозним лікуванням, була переважно симптоматичною. Вона допомагала знизити тривожність, відволікти увагу від іпохондричних побоювань, надати зрозумілого і прийнятного для пацієнта смислу лікувальному процесу. Саме тому, на наш погляд, на початку здійснюваної терапії зниження загального прояву депресії відбувалось швидше у групі зі сполученим застосуванням психотерапії і психофармакотерапії у порівнянні з рештою груп. У процесі подальшого лікування значення психотерапії в комплексних терапевтичних заходах падало. При більш детальному аналізі того, за рахунок яких структур депресивного стану спостерігалась подібна різниця, вдалось виявити наявність неглибоких психогенних депресій, в генезі відігравали роль особистісні інтрапсихічні невирішені конфлікти (36,4% пацієнтів).
У динаміці депресивних проявів в контрольній групі (особи без психофармако- і психотерапевтичного впливу) також спостерігалось певне поліпшення психічного стану пацієнтів. Тут вдалось виявити пряму залежність між поліпшенням соматичного стану пацієнтів і редукцією психопатологічної симптоматики. При цьому спостерігалось лише зниження інтенсивності депресивних проявів, але повної їх редукції так і не відбулось. Таке явно недостатнє зниження прояву депресивної симптоматики при відсутності спеціального антидепресивного лікування є основою твердження про переваги одночасного лікування як соматичної, так і афективної патології, що дозволяє розірвати замкнене коло взаємообумовлених патологічних процесів одночасно на двох рівнях.
При порівнянні характеристик трьох терапевтичних груп виявлено наступні відмінності (рис.1).
Рис. 1. Порівняльна характеристика трьох терапевтичних груп.
При використанні дисперсійного аналізу отриманих результатів вдалось з’ясувати, що на всіх етапах здійснюваної реєстрації ефективності лікування між трьома групами спостерігалась достовірна різниця (р<0,01). Між групою, що отримувала психофармакотерапію, і контрольною групою спостерігалась достовірна різниця на всіх етапах лікування. Така ж картина мала місце при порівнянні груп хворих, що отримували комплексне психотерапевтичне і психофармакологічне лікування. Достовірної різниці в ефективності лікування пацієнтів, яким призначалось психофармакологічне лікування, і пацієнтів, що отримували комплексне сполучене з психотерапією лікування, виявлено не було. Дана обставина спрощує надання допомоги депресивним пацієнтам в межах первинної медичної ланки і робить лікування вказаного контингенту більш доступним для лікарів терапевтичного профілю.
Таким чином, система допомоги терапевтичним пацієнтам з депресивними розладами повинна будуватись на принципах комплексного підходу, що інтегрує різні області медичних і соціально-психологічних знань і практик. З метою оптимізації надання лікувально-профілактичної допомоги пацієнтам з депресивними розладами в умовах первинної ланки загальномедичної практики необхідно впровадження низки організаційних заходів, а саме: ) підвищення освітнього рівня дільничних лікарів-терапевтів територіальних поліклінік за допомогою спеціально розроблених навчальних програм щодо розпізнання та лікування пацієнтів з афективною патологією; 2) інтеграція психіатричної допомоги з соматичною за принципом “на себе” (спільна робота лікаря психіатра і лікаря-терапевта в умовах кабінету дільничного терапевта);
3) сортування пацієнтів з виокремленням певних годин і днів прийому для осіб з афективною патологією; 4) формулювання діагнозу таким чином, щоб на перший план було висунуто соматичну патологію, а афективна патологія була представлена як наслідок соматичного розладу або супутнє (не основне) захворювання; 5) здійснення просвітницької роботи серед пацієнтів з інформуванням про характер афективних розладів і необхідність своєчасної спеціалізованої психіатричної допомоги, а також про її етичні принципи;
6) вирішення питання про надання даному контингенту хворих прав на пільги щодо придбання антидепресантів та інших необхідних психотропних препаратів.
ВИСНОВКИ
1.
У дисертаційній роботі на підставі вивчення структури і ступеню вираженості депресивних розладів у пацієнтів первинної ланки загальномедичної допомоги вирішена нова наукова задача по розробці и обгрунтуванню методів діагностики, лікування і профілактики цих розладів при різних терапевтичних захворюваннях та рекомендацій щодо вдосконалення організації допомоги згідно з принципами загальносоматичної медицини.
2.
Депресивні розлади виявлено 24,2% пацієнтів первинної ланки загально-соматичної допомоги. Для цих розладів характерні мала вираженість, поліморфізм і надзвичайна мінливість клінічної симптоматики. За ступенем вираженості розглянуті афективні стани були представлені легкою (70,6%), помірною (22,3%) і тяжкою (7,1%) депресією. Виділено іпохондричний, астенічний і дисфоричний варіанти інтерпретації хворими їхніх депресивних переживань.
3.
Основними типами афективних розладів були: нозогенні депресії (у 41,1% пацієнтів з депресією), які частіше зустрічались при тяжких соматичних захворюваннях; циклотимії (у 2,4%), частіше сполучені з гастроентероло-гіч-ною патологією; дистимії (у 35,3%), що частіше спостерігались при затяжних хронічних захворюваннях; судинні депресії (у 7,0%), які супроводжували захворювання серцево-судинної системи. Визначено клінічні критерії та особливості перебігу вказаних видів коморбідної депресії.
4.
Масковані депресії найчастіше виявлялись у клініці захворювань системи травлення (49,2%), рідше – центральної нервової (15,9%) і серцево-судинної (11,5%) систем. Виділено наступні типи масок: психопатологічні, порушення біоритмів, вегето-соматичні кризи, патохарактерологічні, алгії.
5.
Ефективність існуючої системи психіатричної допомоги депресивним хворим в первинній ланці загальномедичної допомоги є незадовільною. Основні проблеми в наданні психіатричної допомоги таким пацієнтам пов’язані з браком обізнаності та досвіду дільничних лікарів-терапевтів у питаннях діагностики і лікування афективної патології, наступності між психіатричними та соматичними службами, а також стигматизацією психіатрії у суспільстві.
6.
В умовах існуючої системи амбулаторної загальномедичної допомоги на сучасному етапі найбільш ефективним методом лікування пацієнтів з депресивними розладами є диференційована психофармакотерапія, яка враховує особливості основної соматичної і психіатричної патології, депресивних проявів, можливості сполучення соматотропної і психотропної терапії, особливості реагування соматично хворих. Комплексне лікування, яке містить психотерапію як профілактичний метод, більш доцільно у випадках психогенної депресії.
7.
Розроблений нами комплексний підхід до лікування і профілактики депресій у терапевтичних хворих в первинній ланці надання загальномедичної допомоги виявився ефективнішим за традиційний. Необхідно подальше вдосконалення і впровадження комплексних заходів, спрямованих на підвищення компетентності спеціалістів первинної ланки у проблемі афективних розладів, інтеграцію психіатричної і загальносоматичної медичної служб, здійснення системних заходів з дестигматизації таких хворих, забезпечення їх психофармако-логічними препаратами, а також психотерапевтичною допомогою на етапах вторинної і третинної профілактики і реабілітації.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Napryeyenko A.K., Lutchmun N., Martsenkovsky I.A. Depression in the outpatient medically ill elderly // Архів психіатрії. – 2002. – № 2(29). – С. .
2.
Напреенко А.К., Латчман Н. Депрессивные расстройства в амбулаторной общесоматической практике // Український вісник психоневрології. – 2002. – Т.10, вип. 3(32). – С. .
3.
Напреенко А.К., Латчман Н. Коморбидная депрессия у лиц позднего возраста в сети первичной медицинской помощи // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2002. – № 1(9). – С. .
4.
Напреенко А.К., Латчман Н. Диагностика и лечение терапевтических больных с депрессивными расстройствами в первичном звене общемедицинской сети // Український вісник психоневрології. – 2002. – Т.10, вип.4 (33). – С. .
5.
Lutchmun N. Detecting and assessing depression in the physically ill primary care patient (methods, instruments and results) // Архів психіатрії. – 2003. – № 2(33). – С. .
АНОТАЦІЯ
Латчман Немнараїнсингх. Депресія у терапевтичних хворих в первинній ланці загальномедичної допомоги (діагностика, лікування, профілактика). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. – Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Київ, 2003.
За допомогою комплексу клініко-психопатологічних, загальноклінічних, патопсихологічних і статистичних методів вивчено клінічну структуру депресивних розладів у пацієнтів первинної ланки загальномедичної допомоги, особливості цих розладів в залежності від виду соматичної патології, ефективність різних терапевтичних підходів до лікування депресивних розладів у цієї групи пацієнтів. Виділено основні види депресивних розладів у амбулаторних соматичних пацієнтів: нозогенії, циклотимії, дистимії ті судинні депресії.
Рання діагностика депресивних розладів у пацієнтів амбулаторної мережі загальномедичної практики на основі розроблених в дисертаційній роботі рекомендацій сприятиме підвищенню рівня надання комплексної медичної допомоги на догоспітальному етапі, розробці оптимальних комплексів лікувально-профілактичних заходів для попередження медичних і соціальних ускладнень коморбідної депресії, підвищення якості життя цих хворих.
Ключові слова: депресивні розлади, перинна медична допомога, коморбідність, рання діагностика, лікувально-профилактичні заходи, організаційні підходи.
АННОТАЦИЯ
Латчман Немнараинсингх. Депрессия у терапевтических больных в первичном звене общемедицинской помощи (диагностика, лечение, профилактика). – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. – Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Киев, 2003.
С помощью комплекса клинико-пихопатологических, общеклинических, патопсихологических и клинико-статистических методов изучены клиническая структура депрессивных расстройств у пациентов первичного звена общемедицинской помощи, особенности этих расстройств в зависимости от вида соматической патологии, эффективность различных терапевтических подходов к лечению депрессивных расстройств у этой группы пациентов. Выделены основные виды депрессивных расстройств у амбулаторных соматических пациентов: нозогении, циклотимии, дистимии и сосудистые депрессии.
Ранняя диагностика депрессивных расстройств у пациентов амбулаторной сети общемедицинской практики на основе разработанных в диссертационной работе рекомендаций будет способствовать повышению уровня оказания комплексной медицинской помощи на догоспитальном этапе, разработке оптимальных комплексов лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения медицинских и социальных осложнений коморбидной депрессии, повышения качества жизни этих больных.
Ключевые слова: депрессивные расстройства, первичная медицинская помощь, коморбидность, ранняя диагностика, лечебно-профилактические мероприятия, организационные подходы.
SUMMARY
Lutchmun Nemnarainsingh. Depression in the physically ill in the primary care setting (diagnosis, treatment and prevention). – Manuscript.
Thesis for the obtention of a Ph.D degree in speciality 14.01.16 – psychiatry. Ukrainian research institute of social and forensic psychiatry and drug abuse, Ministry of Public Health of Ukraine, Kiev, 2003.
The aim of the study is to determine the incidence of depressive disorders in the medically ill primary care patient and in particular to ameliorate the diagnostic therapeutic and preventive approaches that are in present use at the primary care level.
This study was carried out during a period of 3 years at the medical outpatient department of the second territorial policlinic in the Ukrainian capital of Kiev.
350 patients on a random selection basis between ages 18-67 years were included in the study among 186(58,1%) were females and 164(46,9%) males. According to the received data it was concluded that patients with cardiovascular diseases (27%) were prone to be depressed, followed by respiratory (21,1%) and cerebrovascular (16,4%) diseases.
The clinical assessments consisted of psychopathological methods that is structured clinical interviews conducted by clinicians experienced in the diagnosis an assessment on depression using ICD-10 criteria for depressive disorders in their various forms i.e organic affective disorders (06.3), bipolar affective disorders (F31), Depressive episode (F32), Reccurent affective disorders (F33), Persistent mood affective disorders i.e cyclo, Dysthymia (F34).
The psychometric instrument used was the clinician administered 21 items Hamilton Psychiatric Depression Rating Scale(HDRS) which emphasizes the somatic manifestation of depression and which is sensitive to changes experienced by patients in antidepressant drug therapy. After the 350 patients were assessed using the ICD-10 criteria for mood affective disorders it was found that 85(24,2%) met the criteria for depressive disorders of various origins and forms(F06.3), F31-F34). Accordingly 265(75,7%) of the patients did not meet criteria for mood affective disorders of any kind and they were used as comparison group instead.
In order to cheer the efficacy of different types of treatment of depressive disorders in primary care, the patients were divided into 3 groups consisting of 28 patients each. The 1st group received psycho-pharmacological treatments only, the 2nd group received psychotherapy and the 3rd group received neither psychotherapy nor psycho-pharmacological treatments. After one month of treatment it was noted that there was a definite (20%) amelioration in the 1st and 2nd group by comparison to the 3rd group and by the end of three months – 80% amelioration in the first 2 groups compared the 3rd group. The group receiving combined psychotherapy and psychotropic treatment had approximately the same results as the group receiving psychotropic medication only.
One important point to be taken into consideration is the fact that with the amelioration of the patient’s mental conditions, his physical symptoms improved considerably during treatment with antidepressants.
At the end of the 3 year study it was concluded that (A) early diagnosis and treatment of depression in primary care plays a central role in the treatment of the primary physical disease diagnosed by the physician as well as (B) save doctor’s time, useless investigations and patient’s and government’s funds.
It was also found that SSRIs are the antidepressants of choice in the treatment of depression in primary care practice and that meeting groups of primary care patients definitely help them to cope with depression and that further training of primary care medical care practitioners in the diagnosis, treatment and preventive aspects of depression will by all means largely help the current methods in use at present.
Keywords: depression, primary care setting, somatic illness, antidepressants.
