АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ЛИТВИНЕНКО Олександр Миколайович

УДК 616.37-002-07-089.819

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНОГО БІЛІАРНОГО ПАНКРЕАТИТУ

З ЗАСТОСУВАННЯМ МІНІІНВАЗИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (м.Київ)

Науковий консультант: доктор медичних наук професор

Ничитайло Михайло Юхимович

завідувач відділом лапароскопічної хірургії та

холелітіазу Інституту хірургії та

трансплантології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

Білий Володимир Якович

начальник Головного військово-медичного

управління Міністерства оборони України,

начальник медслужби Збройних сил України,

головний хірург Міністерства оборони України

доктор медичних наук професор

Сипливий Василь Олексійович

завідувач кафедри загальної хірургії № 2

Харківського державного медичного університету

МОЗ України

доктор медичних наук професор

Скиба Володимир Вікторович

завідувач кафедри хірургічних хвороб Київського

медичного інституту Української асоціації народної медицини

Провідна установа: Національний медичний університет ім.

О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра загальної хірургії № 2 з курсом військово-польової хірургії

Захист відбудеться 06.05.2003 р. о 13-30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул.Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 04.04.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради професор Фурманов Ю. О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування хворих на хронічний біліарний панкреатит (ХБП) є складною та однією з найменш вивчених в хірургії органів гепатопанкреатобіліарної зони. Захворюваність на хронічний панкреатит (ХП) становить 4 – 8 випадків на 100 000 населення за рік, поширеність в Європі – до 25 випадків на 100 000 населення (R. W. Amman, К. Munch, 1989; J. M. Lohr, 1998). В Україні ХП виявляють майже у 25% з усіх пацієнтів, які звертаються в гастроентерологічні кабінети поліклінік (З. Н. Шмигель та співавт., 1999). У 10 – 15% дорослого населення діагностують жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ), яка є провідною серед причин виникнення ХБП (A. F. Аttili та співавт., 1997; M .C Bateson та співавт, 2000).

Несвоєчасне та неадекватне лікування ХБП спричиняє виникнення тяжкого ускладнення – панкреонекрозу, що зумовлює високу летальність – до 40 % (Е. Б. Головко, 1995). Суттєвим резервом поліпшення результатів його лікування є впровадження оптимальних діагностичних та лікувальних програм, широке застосування мініінвазивних оперативних втручань.

Алкогольний та біліарний ХП – дві основні форми захворювання – суттєво різняться як за клінічною симптоматикою, перебігом, частотою ускладнень, результатами лікування, так і за патогенезом та характером структурних змін у підшлунковій залозі (ПЗ). При цьому діагностична й лікувальна тактика алкогольного ХП детально розроблена, чого не можна сказати про ХБП, особливо з огляду на стрімкий розвиток мініінвазивних технологій (М. В. Данилов, В. Д. Федоров, 1995; А. А. Шалимов та співавт. 1997; А. Д. Тимошин та співавт., 1999; Ю. А. Нестеренко та співавт., 2000; S. Sidhu, 1996; A. Paul та співавт., 1998).

Патогенез ХБП не можна вважати цілком виясненим. Це свідчить про необхідність подальшого вивчення тонких механізмів перебігу ХБП, оскільки роль мікрохоледохолітіазу в його патогенезі, стан імунної системи недостатньо вивчені (И. П. Томашук, 1992; Ю. М. Панцырев та співавт., 1999; С. Г. Шаповальянц та співавт., 1999; G. Uото та співавт., 1994; M. Kohut, 2001).

Відсутній чіткий розподіл етіологічних форм ХБП. Не розв'язане питання щодо показань та вибору методу і обсягу хірургічного втручання у пацієнтів з ХБП за наявності різних захворювань біліарної системи. Існуючі в літературі нечисленні повідомлення часто суперечливі. Методи хірургічного лікування хворих на ХБП не систематизовані (П. Я. Сандаков та співавт., 1999; А. А. Ашрафов та співавт., 2000; L. D. Graham та співавт., 1994; M. E. Smits та співавт., 1996).

При стенозі дистального відділу загальної жовчної протоки (ЗЖП) у пацієнтів з ХБП, який ускладнює перебіг захворювання, не визначена оптимальна хірургічна тактика, зокрема, способи завершення втручання на жовчовивідних шляхах. Деякі автори вважають за необхідне накладення біліодигестивних анастомозів, деякі – віддають перевагу формуванню холедоходуоденоанастомозу (ХДА), інші – холедохоєюноанастомозу (ХЄА). В поодиноких дослідженнях, присвячених стентуванню дистального відділу ЗЖП, не береться до уваги специфіка ХБП (М. Ю. Ничитайло, 1995; В. Т. Ивашкин та співавт., 1996; В. В. Стукалов та співавт., 1998; А. С. Никоненко і співавт., 2002; М. Barthet та співавт., 1994; G. C. Vitale та співавт., 2000).

Не вивчені питання щодо виконання з приводу ХБП втручання, спрямованого на збереження сфінктерного апарата великого сосочка (ВС) дванадцятипалої кишки (ДПК) – папілодилатації (ПД). Обговорюються теоретичні переваги цього методу і ризик виникнення гострого панкреатиту при його використанні. Вплив ПД на перебіг ХБП не вивчений. Це стосується ХБП, що виник як на тлі холедохолітіазу (ХЛ), так папілостенозу (ПС) (A. Minami та співавт., 1995; H. Sato та співавт., 1997; T. Aizawa та співавт., 1999).

З розвитком відеолапароскопічних технологій загострилося питання щодо відпрацювання нових методів з'єднання біологічних тканин, які б дозволили спростити його техніку при достатній надійності та можливості використання в лапароскопічній біліарній хірургії (Ю. А. Фурманов, А. А. Ляшенко, 2000; В. В. Скиба та співавт., 2002; D. B. Jones та співавт., 1995; A. J. Kirsch та співавт., 1998; A. Thiede та співавт., 1998).

Все викладене свідчить про необхідність вдосконалення діагностичної та хірургічної тактики, пошуку нових методик операцій з приводу ХБП залежно від конкретної етіологічної форми захворювання, наявності ускладнень з використанням сучасних мініінвазивних технологій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом комплексних наукових тем: "Порівняльне вивчення можливостей екстракорпоральної літотрипсії, різноманітних методів ендоскопічних та лапароскопічних операцій при ускладнених формах жовчнокам’яної хвороби" (номер державної реєстрації 0196U010222), "Обґрунтування хірургічної тактики при обтурації загальної жовчної протоки з використанням мініінвазивних технологій" (номер державної реєстрації 0199U000301), "Розробка оптимального алгоритму діагностики та нових мініінвазивних методик лікування хронічного біліарного панкреатиту" (номер державної реєстрації 0102U000904).

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів лікування хворих на ХБП шляхом оптимізації діагностичного процесу, опрацювання нових методик лікування та визначення раціональної хірургічної тактики з застосуванням сучасних мініінвазивних технологій.

Основні задачі дослідження.

1. На основі аналізу отриманих під час комплексного обстеження пацієнтів з ХБП даних про варіанти локалізації первинного вогнища ураження ПЗ виділити етіологічні форми захворювання.

2. Визначити морфологічні форми ХБП.

3. Визначити роль мікрохолелітіазу в перебігу ХБП.

4. Вивчити ефективність різних методів інструментальної та лабораторної діагностики ХБП та на цій основі опрацювати оптимальний алгоритм комплексного обстеження хворих.

5. Вивчити в експерименті на тваринах можливості застосування технології електричного зварювання (ЕЗ) біологічних тканин під час виконання операцій на жовчовивідних шляхах та розробити відповідний інструментарій для здійснення лапароскопічних втручань на них.

6. Визначити показання до виконання різних видів оперативних втручань з використанням мініінвазивних технологій з огляду на форму ХБП.

7. Розробити нові та вдосконалити існуючі методики хірургічного лікування ХБП, що базуються на використанні мініінвазивних технологій.

8. Оцінити ефективність запропонованої тактики лікування ХБП та надати практичні рекомендації з її застосування в клінічній практиці.

Об`єкт дослідження – хронічне запалення ПЗ на тлі захворювання біліарної системи непухлинного генезу.

Предмет дослідження – діагностика та хірургічне лікування пацієнтів з різними формами ХБП, метод ЕЗ біологічних тканин.

Методи дослідження – ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерна томографія (КТ), гастродуоденофіброскопія (ГДФС), ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіографія (ЕРПХГ), інтраопераційна холангіографія (ІОХГ), інтраопераційна холангіоскопія (ІОХС), інтраопераційне ультразвукове дослідження (ІОУЗД), лабораторні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих на ХБП з застосуванням мініінвазивних технологій.

Вперше визначена роль мікрохоледохолітіазу в патогенезі ХБП, вдосконалений спосіб його діагностики (патент 50598 А України від 15.10.02). Вперше вивчені зміни місцевого та системного імунітету у хворих на ХБП, на основі чого отримані дані, що свідчать про значення розладів місцевого імунітету гепатобіліарної системи в перебігу захворювання.

Вперше на підставі аналізу великого клінічного матеріалу розроблений оптимальний алгоритм обстеження хворих, у яких припускають наявність ХБП, який передбачає визначення можливостей застосування тих чи інших мініінвазивних технологій лікування.

Вперше в експерименті на тваринах розроблені і застосовані методики безшовного з`єднання тканин з застосуванням принципу ЕЗ біологічних тканин для герметизації трубчастих структур біліарної системи та формування біліодигестивних анастомозів. Вперше ця методика застосована в клініці, розроблені оригінальні електрохірургічні інструменти для виконання лапароскопічних втручань на біліарній системі.

Вперше на підставі вивчення сучасних відкритих та мініінвазивних операцій науково обґрунтовані показання до застосування диференційованої хірургічної тактики з вибором методів хірургічного втручання. Обґрунтовані принципи вибору мініінвазивних та відкритих хірургічних втручань з приводу ХБП, що виник на тлі різних захворювань біліарної системи. Розроблені способи видалення каменів з ЗЖП та пристрій для їх здійснення (патенти 30413 А та 30414 А України від 15.11.2000 р.).

При стенозі дистального відділу ЗЖП, що ускладнив перебіг ХБП, залежно від його особливостей визначені оптимальні методи дренування, розроблений спосіб внутрішнього дренування ЗЖП (патент 47669 А України від 15.07.02).

На основі аналізу віддалених результатів лікування хворих оптимізовані показання та методики виконання оперативних втручань. Розроблений спосіб прогнозування виникнення поліорганної недостатності (патент 51273 А України від 15.11.02).

Доведена можливість поліпшення результатів хірургічного лікування – зниження частоти післяопераційних ускладнень, післяопераційної летальності, підвищення якості медичної та соціальної реабілітації хворих у віддаленому періоді після операції завдяки впровадженню запропонованих діагностичного алгоритму, лікувальної тактики з широким застосуванням мініінвазивних технологій, нових методів оперативного втручання.

Практичне значення одержаних результатів. Сформульовані та рекомендовані для використання в клінічній практиці основні принципи діагностики ХБП та його ускладнень: комплексний підхід до застосування методів обстеження жовчовивідних шляхів та ПЗ з обов'язковим визначенням можливості застосування мініінвазивних втручань. Розроблений оптимальний алгоритм перед– та інтраопераційної діагностики різних форм ХБП, який дозволяє надійно виявляти основні причини виникнення захворювання та його наслідки при дотриманні найменшої інвазивності. Завдяки вдосконаленню способу діагностики мікрохоледохолітіазу полегшене виявлення мікролітів у жовчі.

На основі вивчення віддалених результатів різних оперативних втручань запропоновані оптимальні варіанти хірургічного лікування ХБП з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій. Відзначено, що важливими елементами оперативного лікування хворих є метод втручання на ЗЖП та спосіб його завершення. Визначені показання до здійснення різних видів внутрішнього та зовнішнього дренування ЗЖП. Розроблені способи виконання холедохолітотомії та пристрій для її здійснення, що сприяло поліпшенню результатів лікування хворих. Встановлено доцільність виконання папілозберігаючих операцій. Запропонована для широкого використання в гепатопанкреатобіліарній хірургії методика ЕЗ біологічних тканин та розроблені відповідні інструменти.

Розроблений алгоритм діагностики та методи виконання оперативних втручань з приводу ХБП впроваджені в лікувально–діагностичний процес лікувальних установ Волинської, Донецької, Київської, Рівненської та Хмельницької областей, міст Києва та Донецька.

Основні положення дисертації використовуються в лекціях і під час практичних занять інтернів, хірургів передатестаційного циклу та циклу з лапароскопічної хірургії кафедри торакоабдомінальної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням. Внесок автора в її виконання полягає у проведенні інформаційно-патентного пошуку, аналізу джерел літератури, визначенні актуальних проблем за темою дисертації, виборі напрямку, обсягу та методів дослідження, формуванні мети і завдань роботи. Сформована база показників, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені отримані дані наукової роботи. Більшість оперативних втручань виконані особисто здобувачем або за його безпосередньою участю.

Автор розробив основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи. Викладені в ній ідеї, наукові положення та висновки автор сформулював самостійно.

На основі особистого досвіду та аналізу результатів досліджень науково обґрунтований алгоритм комплексного доопераційного та інтраопераційного обстеження хворих на ХБП з визначенням можливостей виконання мініінвазивних оперативних втручань, показання до використання широкого спектру мініінвазивних ендоскопічних, лапароскопічних та відкритих операцій у хворих з приводу різних форм ХБП та його ускладнень.

Наукові пропозиції з використання методу ЕЗ біологічних тканин розроблені за участю наукових співробітників Інституту електрозварювання ім. Є. О. Патона НАН України під керівництвом академіка НАН України Б. Є. Патона. Експериментальне вивчення методу ЕЗ біологічних тканин, проведене спільно з співробітниками відділу експериментальної хірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України, дозволило у подальшому використати його під час лікування хворих на ХБП. Внаслідок співпраці з співробітниками лабораторії імунології Інституту хірургії та трансплантології АМН України визначений характер змін системного та місцевого імунітету гепатобіліарної системи у хворих на ХБП.

Наукові пропозиції автора апробовані у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

В наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь є визначальною, вона полягала у бібліографічному пошуку, проведенні клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичній обробці матеріалу, аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків. Співавторство інших науковців та практичних лікарів у роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у співучасті в діагностичному та лікувальному процесах, консультативній допомозі та матеріальному забезпеченні. Всього за період роботи над дисертацією автор розробив і впровадив у клінічну практику 2 нові способи діагностики та 3 способи лікування, в яких здобувачеві належить 85% ідей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на: І (XVII) з`їзді хірургів України (Львів, 1994); Міжнародному конгресі хірургів (Москва, 1995); ІІІ конференції хірургів–гепатологів "Новые технологии в хирургической гепатологии" (Санкт–Петербург, 1995); VІІІ Всеросійському з'їзді хірургів (Краснодар, 1995); науково–практичній конференції "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков" (Київ, 1996); конференції "Проблеми клінічної хірургії", присвяченій 25–річчю Інституту клінічної та експериментальної хірургії (Київ, 1997); V конференції хірургів–гепатологів "Актуальные проблемы хирургической гепатологии" (Томськ, 1997); Українсько–американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997); VI Всеукраїнській конференції завідувачів кафедр загальної хірургії медичних ВУЗів України (Вінниця, 1998); міжнародному симпозіумі "Диагностическая и лечебная эндоскопия" (Гурзуф, 1998); ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); ХVII Всеросійській конференції "Физиология и патология пищеварения" (Краснодар, 1999); 38–му Світовому хірургічному конгресі (Відень, 1999); І Українському конгресі з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 1999); всеукраїнській науково–практичній конференції "Проблеми поєднаної патології в хірургії" (Чернівці, 1999); І з'їзді лікарів–ендоскопістів України (Київ, 2000); російсько–німецькому симпозіумі "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков" (Москва, 2000); 60–му ювілейному конгресі Асоціації польських хірургів (Варшава, 2001); ІІ Українському конгресі з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001); науковій конференції, присвяченій 30–річчю Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Київ, 2002); Х Міжнародному конгресі Європейської асоціації ендоскопічної хірургії (Лісабон, 2002).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 55 наукових праць, в тому числі 26 – у вигляді статей у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 24 – у вигляді тез доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій (10 з них - одноосібні). Отримані 5 патентів України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 367 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 6 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 41 таблицею, 64 малюнками, має 1 додаток. Список використаних джерел містить 519 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Методи дослідження і характеристика власних спостережень

Дослідження основане на аналізі результатів діагностики та лікування 623 хворих на ХБП, які перебували у клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період з січня 1993 по грудень 2001 р. Для визначення можливостей застосування методу ЕЗ біологічних тканин у біліарній хірургії проведене експериментальне дослідження на 58 тваринах (50 кролях та 8 свинях).

Відповідно до розробленої класифікації виділяли наступні форми ХБП: холецистогенний – у 17,2% спостережень, ХБП на тлі ХЛ – у 68,7%, ХБП на тлі ПС – в 11,5%, ХБП на тлі кістозної трансформації (КТ) жовчовивідних шляхів (ЖШ) – у 2,6%).

Чоловіків було 192, жінок – 431 (співвідношення 1 : 2,2). Цей показник відрізняється від такого у хворих на хронічний первинний панкреатит, серед яких переважають чоловіки. Вік пацієнтів від 18 до 78 років. ХБП найбільш часто (у 69,5% спостережень) виявляли у пацієнтів віком від 20 до 60 років, тобто працездатного віку.

Тривалість захворювання становила у середньому (5,3 3,2) року. Прогресуючий перебіг хвороби зумовлював неодноразову госпіталізацію пацієнтів. У значної їх частини – 239 (38,4%) – раніше виконані оперативні втручання на біліарній системі, які не позбавили їх від ХБП. Це свідчить про відсутність ефективних діагностики та тактики лікування захворювання.

Пацієнти розподілені на п'ять груп залежно від локалізації патологічного процесу та змін ПЗ. До першої групи включені 85 (13,6%) хворих з запальною формою ХБП при калькульозному холециститі або залишковій куксі жовчного міхура (ЖМ). Другу групу склали 425 (68,2%) хворих з запальною формою ХБП при ХЛ; третю – 72 (11,6%) пацієнти з запальною формою ХБП при ПС. У 13 (2,1%) хворих (четверта група) основним етіологічним чинником цієї ж форми ХБП була КТЖШ. Окремо в п'яту групу виділені 28 (4,5%) пацієнтів з фіброзною формою ХБП, кістою чи абсцесом ПЗ, у яких виконане пряме оперативне втручання на органі.

Під час обстеження використовували комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження. З лабораторних методів: загальний аналіз крові та сечі, визначення амілолітичної активності крові за методом Smith–Poo в модифікації А. М. Уголєва, вмісту загального білка та його фракцій у сироватці крові – за рефрактометричним методом, концентрації електролітів у крові – за методом плазмової фотометрії; кислотно–основного стану – за мікрометодом Аструпа, рівня глюкози в крові – з використанням ортотолуїдинового методу, вмісту загального білірубіну, його фракцій, залишкового азоту, креатиніну в сироватці крові – за допомогою наборів "Lachemа" (Чеська Республіка). Мікрокристали жовчі вивчали за допомогою мікроскопів "ПОЛАМ З–111"та "МБИ–15" модифікованим нами методом ("Спосіб діагностики мікрохолелітіазу в поляризаційному світлі", патент 50598 А України від 15.10.02 р.). Кількісну оцінку кристалів проводили за схемою K. Janiper і E N. Burson. У сироватці крові та в жовчі визначали вміст імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G методом радіальної імунодифузії в агарі за G. Mancini (1965). Вміст інтерлейкіну–6 (ІЛ–6) вивчали імуноферментним методом з використанням фотометра "Star Fax 303" фірми "Awareness Technology Inc." (США).

УЗД виконане всім хворим з використанням сканерів "Aloka" SSD–560 та SSD–630 (Японія). ІОУЗД проведене у 52 хворих. КТ органів черевної порожнини виконали 51 хворому за допомогою апарата "Somatom CR" фірми "Siemens" (Німеччина). Стан ВС ДПК, жовчовивідних шляхів та проток ПЗ оцінювали за допомогою дуоденоскопії з ЕРПХГ, використовуючи дуоденофіброскопи "IF–1T" i "IF–1T10" фірми "Olympus" (Японія). Метод застосований у 428 (68,7%) пацієнтів, при цьому обидві протокові системи контрастовані у 75%. У 27 (6,3%) спостереженнях катетеризувати ВС ДПК не вдалося. Рентгенологічне дослідження проводили з використанням рентгенівських апаратів "Neo–Diagnomax" (Угорщина) та BV–300 "Philips" (Голландія). ІОХС проведена у 55 (8,8%) хворих з застосуванням холедохофіброскопа фірми "Olympus" (Японія).

Можливості застосування в біліарній хірургії методу ЕЗ біологічних тканин досліджені в експерименті на 58 тваринах (50 безпородних кролях–самцях та 8 свинях). Маса тіла кролів – 2 – 3 кг, свиней – 20 – 25 кг. Під час ЕЗ відбувається швидке випаровування рідини та сплощення тканин, що з'єднуються, утворюється щільне з'єднання. Для виконання ЕЗ тканин використали спеціальне джерело електричного струму, розроблене в Інституті електрозварювання ім. Є. О. Патона НАН України. Параметри вихідного сигналу регулювалися програмно за допомогою комп'ютера. Під час дослідження проведена серія гострих експериментів для оцінки можливості застосування методу ЕЗ для герметизації порожнинно-трубчастих структур біліарної системи та формування біліодигестивних анастомозів, а також хронічний експеримент для вивчення віддалених наслідків (у строки 7, 14, 30, 90, 180 та 365 діб після операції). Тварин оперували з дотриманням правил асептики та антисептики під загальним знеболюванням. З використанням ЕЗ виконували два типи операцій. Перший – герметизація отвору в ЖМ (24 тварини: 21 кріль та 3 свині). Після поздовжнього розрізу ЖМ захоплювали і зближували краї утвореної рани за допомогою спеціального біполярного пінцета, крізь який пропускали електричний струм заданих параметрів. Довжина розрізу 2 см. Електровплив здійснювали послідовно на 5 – 6 відтинках по всій довжині розрізу так, щоб його точки були розташовані на відстані 1 – 2 мм одна від одної. У такий спосіб накладали герметичний однорядний зварний шов. В контрольній групі у 21 кроля виконали зашивання аналогічного отвору ЖМ з використанням однорядного вузлового шва з застосуванням лавсанової нитки № 1. Другий тип операції з використанням методу ЕЗ – формування ХЄА, здійснили з використанням такої самої техніки, як і перший тип операції (13 тварин: 8 кролів та 5 свиней).

Ефективність методики ЕЗ оцінювали на підставі даних манометричного дослідження міцності з'єднання, вивчення морфологічних змін тканинних структур в ділянці втручання з використанням загальноприйнятих гістологічних методик і світлового мікроскопа "Біолам–Р5".

На 22 видалених з приводу хронічного калькульозного холециститу ЖМ проведене манометричне дослідження надійності герметизації міхурової протоки методом ЕЗ безпосередньо після лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ). Цей елемент операції здійснювали шляхом поперечного стиснення міхурової протоки спеціальним зварювальним затискачем, через який пропускали електричний струм заданих характеристик.

Всі хворі на ХБП оперовані з використанням "відкритих", мініінвазивних лапароскопічних та ендоскопічних методик. Більшість (97,1%) оперативних втручань виконані в плановому порядку.

З приводу холецистогенного ХБП холецистектомія (ХЕ) виконана у 85 хворих, в тому числі у 55 (64,7%) – відкритим способом, у 30 (35,3%) – лапароскопічним.

З приводу ХБП, що виник на тлі ХЛ, оперовано 425 хворих, відкрите втручання виконане у 110 з них (табл. 1).

Таблиця 1

Відкриті операції з приводу ХБП, що виник на тлі ХЛ

Операція | Кількість спостережень

абс. | %

ХЕ, ХЛТ, ЗД ЗЖП | 33 | 30,0

ХЕ, ХЛТ | 1 | 0,9

ХЕ, ХЛТ, накладення ХДА | 11 | 10,0

ХЕ, ХЛТ, формування ХЄА | 14 | 12,7

ХЕ, ХЛТ, ТС ЗЖП | 10 | 9,1

ХЛТ, ТС ЗЖП | 10 | 9,1

ЗЛТ, ЗД ЗЖП | 12 | 10,9

ХЛТ, накладання ХДА | 16 | 14,6

Інші | 3 | 2,7

Разом… | 110 | 100

Примітка. ХЛТ – холедохолітотомія; ЗД – зовнішнє дренування; ТС – тимчасове стентування.

Спроби здійснити ХЛТ з використанням лапароскопічних технологій були розпочаті у 56 пацієнтів. З них вона була виконана у 46 (82,1%) хворих (табл. 2), перехід на лапаротомію вимушено здійснений у 10 (17,9%).

Таблиця 2

Характер лапароскопічних втручань з приводу ХБП на тлі ХЛ

Операція | Кількість спостережень

абс. | %

ЛХЕ, ХЛТ | 17 | 36,9

ЛХЕ, ХЛТ, ЗД ЗЖП | 8 | 17,4

ЛХЕ, ХЛТ, ТС ЗЖП | 12 | 26,1

ЛХЕ, антеградна ПД, евакуація каменів у ДПК | 7 | 15,2

ЛХЕ, ХЛТ, формування ХДА | 1 | 2,2

ЛХЛТ, накладання ХДА | 1 | 2,2

Разом… | 46 | 100

Ендоскопічні втручання застосовані у 269 (63,3%) пацієнтів з ХБП, ХЛ, в тому числі ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) – у 259, ендоскопічна ПД (ЕПД) – у 10. Як самостійний метод лікування ХЛ ЕПСТ застосована у 143 (53,1%) хворих на ХБП, в комплексі лікування – у 126 (46,9%) пацієнтів (табл. 3), в тому числі як перший етап – у 114 (42,4%), другий – у 12 (4,5%).

Таблиця 3

Інші операції у хворих на ХБП, ХЛ, яким були здійснені ендоскопічні втручання на ВС ДПК

Операція | Кількість спостережень

абс. | %

ХЕ | 17 | 13,5

ХЕ, ЗД ЗЖП | 16 | 12,7

ХЕ, ХЛТ, ЗД ЗЖП | 18 | 14,3

ХЛТ, ТС ЗЖП | 16 | 12,7

ХЛТ, ЗД ЗЖП | 10 | 7,9

ХЕ, ХЛТ, ТС ЗЖП | 10 | 7,9

ХЛТ, формування ХДА | 7 | 5,6

ХЕ, ХЛТ | 3 | 2,4

ХЛТ, ендобіліарне дренування ЗЖП | 10 | 7,9

ЛХЕ | 11 | 8,7

ЛХЕ, ХЛТ, ТС ЗЖП | 5 | 4,0

Інші | 3 | 2,4

Разом… | 126 | 100

З 143 пацієнтів, лікування яких було обмежене виконанням ЕПСТ, у 130 (91,6%) раніше виконані операції з приводу захворювань біліарної системи, 13 (8,4%) – раніше не оперовані.

У більшості – 76 (58,4%) пацієнтів під час раніше виконаних операцій втручання на жовчовивідних шляхах не було, а у 16 (12,3%) – припускали наявність каменів в протоках, проте вони не були виявлені. Це безперечно свідчить про незадовільний рівень до– та інтраопераційної діагностики ХБП, ХЛ.

У хворих на ХБП при ПС найбільш частими хірургічними втручаннями були ендоскопічні, вони виконані у 55 (76,3%), причому обмежитися лише їх виконанням вдалося у 27 (37,5%).

З ендоскопічних втручань здійснювали переважно ЕПСТ – у 47 (65,2%) пацієнтів. Техніка виконання ЕПСТ при ПС не відрізнялася від такої при ХЛ. В усіх спостереженнях ПС при плануванні ЕПСТ її вдалося виконати. ПД застосована у 25 (34,8%) хворих, в тому числі у 8 – ЕПД, в 11- під час лапароскопічного втручання, у 6 – відкритого. В останніх двох групах хворих її поєднували з ХЕ та/чи ХЛТ.

При ХБП, ПС, на відміну від ХБП на тлі ХЛ, ПД мала свої особливості: зону звуження розширювали за допомогою двох видів катетерів.

Спочатку застосовували катетер, з балоном діаметром 4 мм, після проведення двох циклів "наповнення–спорожнення" його змінювали іншим діаметром 8 мм. За його допомогою проводили ще три цикли розширення ВС ДПК. Це запобігало можливості виникнення кровотечі. Для оцінки адекватності ПД здійснювали холангіографію з метою визначення усунення "талії" балона.

Оперативне втручання з приводу КТЖШ передбачало висічення кістозно змінених жовчовивідних шляхів в межах гепатодуоденальної зв'язки. Під час виконання дренувального етапу операцій перевагу віддавали формуванню ГЄА на петлі кишки, вимкненій за Ру. Однією з передумов виконання реконструктивних операцій на жовчовивідних шляхах з приводу ХБП на фоні КТЖШ вважали необхідність запобігання біліопанкреатичному рефлюксу як основної причини запалення ПЗ.

У 6 (37,5%) хворих на ХБП, КТЖШ виникла необхідність виконання оперативного втручання на ПЗ. До них віднесені 3 хворих з холедохоцелє інтрапанкреатичної частини ЗЖП, яким здійснене трансдуоденальне висічення кісти та папілосфінктеропластика. Іншим 3 хворим операція на жовчовивідних шляхах доповнена прямим втручанням на ПЗ – формуванням поздовжнього панкреатоєюноанастомозу (ППЄА), у двох з них виконали вірсунголітотомію.

Пряме оперативне втручання на ПЗ з приводу ХБП виконані також у 25 хворих (табл. 4). Характерним для ХБП у пацієнтів, яким здійснене пряме втручання на ПЗ, вважаємо формування кісти (у 16 хворих) та абсцесу ПЗ (у 3) внаслідок атак гострого запалення.

Лише у 4 (0,6%) хворих на ХБП були здійснені резекційні втручання на ПЗ. У порівнянні з частотою їх виконання з приводу первинного хронічного запаленням ПЗ це надзвичайно низький показник, що свідчить про наявність гістологічних особливостей паренхіми ПЗ при ХБП.

Таблиця 4

Характер операцій із прямими втручаннями на підшлунковій

залозі при ХБП

Операція | Кількість спостережень

абс. | %

ХЕ, ЗД ЗЖП, формування ППЄА | 3 | 10,7

ХЕ, ХЛТ, накладення ГЄА, ППЄА | 1 | 3,6

ХЕ, накладення ППЄА | 1 | 3,6

Висічення кісти ЗЖП, формування ГЄА, вірсунголітотомія, накладення ППЄА | 2 | 7,0

Висічення кісти ЗЖП, накладення ГЄА, ППЄА | 1 | 3,6

ХЕ, ЗД ЗЖП, цистоентеростомія | 4 | 14,3

ХЕ, панкреатоцистоентеростомія | 2 | 7,0

ХЕ, ЗД кісти ПЗ | 4 | 14,3

ХЕ, панкреатодуоденальна резекція | 2 | 7,0

ХЕ, ХЛТ, формування ГЄА, операція Фрея | 1 | 3,6

ХЕ, операція Фрея | 1 | 3,6

Рецистоентеростомія | 1 | 3,6

Черезшкірні втручання на ПЗ під контролем УЗД | 5 | 17,9

Разом… | 28 | 100

Одним з складних завдань при ХП є оцінка результатів лікування. Стандартні критерії – летальність, частота та структура ускладнень – не дозволяють належною мірою визначити його ефективність. Тому для оцінки віддалених результатів лікування хворих на ХБП використали динаміку стану ПЗ за даними УЗД та створений нами адаптований, специфічний для ХБП, опитувальник. При опрацюванні шкали запитань за основу брали існуючий опитувальник для хворих на ХП, який був змінений після перевірки і проведення позиційного аналізу. В результаті отримана модифікована анкета з 18 запитань, застосування якої дозволило з великою вірогідністю визначити якість життя хворих, що перенесли те або інше оперативне втручання з приводу ХБП. В основу аналізу покладені результати анкетування хворих, для чого роздільні оцінки окремих складових були зведені в єдиний показник – інтегральний показник якості життя (ІПЯЖ).

ІПЯЖ з математичної точки зору є сумою значень відповідей у балах на кожне запитання, помножених на їх вагові коефіцієнти. Для визначення нормальної величини ІПЯЖ нами проведене анкетування 15 здорових чоловіків і 12 жінок віком у середньому (56,4 ± 6,8) року. Величина ІПЯЖ становила (31±8,7) бала, верхньою межею нормального ІПЯЖ прийнятий рівень 40 балів. Обчисливши ІПЯЖ для кожного хворого за наведеною методикою, ми визначили середні величини з середнім стандартним відхиленням для кожної групи хворих, на підставі чого порівнювали якісні ознаки з використанням дисперсійного аналізу.

Опис кількісних даних проводили за допомогою відображення середнього арифметичного та середнього стандартного відхилень (m ± SD). Їх порівняння виконували за допомогою визначення критерію Ст'юдента (t). Проводили дисперсійний аналіз для даних, що повторюються. Якісні дані бінарної ознаки описували і порівнювали з використанням 95% довірчого інтервалу (ДІ). Використовували багатомірний статистичний аналіз надійності.

Основні результати дослідження

Результати поляризаційної мікроскопії холедохеальної жовчі з ЗЖП були позитивні у 82,4% хворих на ХБП. Мікрохоледохолітіаз виявлений у 63,0% пацієнтів з ХБП на фоні хронічного калькульозного холециститу (ХКХ), у 86,7% – на фоні ХЛ, у 20% – на фоні ХКХ без панкреатиту. Найчастіше під час проведення поляризаційної мікроскопії у пацієнтів з ХКХ, ХБП виявляли кристали холестерину (КХ) – у 82,3% спостережень, гранули білірубіну (ГБ) – у 64,7% і мікросфероліти – в 11,8%. Проте кількість ГБ значно перевищувала кількість КХ. Поєднання КХ і ГБ відзначали у 58,8% пацієнтів з ЖКХ, ХБП.

За наявності ХКХ без ХБП кристалічні структури спостерігали у 20% хворих. У них кількість КХ відповідала такій при мікролітіазі І стадії. Їх наявність у пацієнтів з холецистолітіазом ми пояснюємо міграцією з ЖМ.

Нами встановлено різницю кількості мікролітів в жовчі у хворих на ХБП, що виник на фоні ХКХ та ХЛ, в порівнянні з такою у хворих на ХКХ, не ускладнений ХБП (Р < 0,001). Отримані дані свідчать, що мікрохоледохолітіаз більш ніж в 4 рази частіше виникає при ХБП на фоні ХЛ, більше ніж в 3 рази – на тлі ХКХ, ніж при неускладненому перебігу ХКХ. Таким чином, нами встановлено, що наявність мікрохоледохолітіазу є одним з факторів виникнення ХБП, який потрібно брати до уваги під час проведення лікувального процесу. Результати дослідження свідчать, що поляризаційна мікроскопія протокової жовчі є ефективним методом діагностики мікрохоледохолітіазу.

В сироватці крові у пацієнтів з ЖКХ, ХБП (1–ша група) виявлене зниження рівня IgA – до (1,63 ± 0,16) г/л, в порівнянні з таким за неускладненої ЖКХ (2–га група) – (2,47 ± 0,37) г/л (Р = 0,014). Також виявлено різницю концентрацій IgG - 11,67±0,93 г/л та 13,83±1,38 г/л відповідно (р?0,01). Рівні IgM в сироватці крові в цих групах достовірно не відрізнялись. При порівнянні результатів дослідження з такими в контрольній групі концентрація IgA була достовірно менше у хворих на ХБП (Р 0,001) та з неускладненою ЖКХ (Р 0,001).

При визначенні концентрації імуноглобулінів у жовчі ЖМ встановлене значне підвищення рівня IgG у хворих 1–ї групи – до (4,56 ± 0,31) г/л відносно такого у хворих 2–ї групи – (1,82 ± 0,17) г/л (Р 0,001). Концентрації IgA та IgM були підвищені у хворих на ХБП в порівнянні з такою за неускладненої ЖКХ. Антиадгезивні властивості IgA зумовлюють його антибактеріальні, антивірусні, антиалергенні властивості. Таким чином, зниження рівня IgA в сироватці крові пацієнтів з ЖКХ розцінювали як важливий фактор, що бере участь у виникненні ХБП. Вважаємо, що підвищення рівня IgA в міхуровій жовчі зумовлене його проникненням з сироватки крові. Підвищення рівня IgG в жовчі свідчить про хронічний перебіг запального процесу. Цей факт ми пов’язуємо з збільшенням його синтезу в печінці при хронічному запаленні, що підтверджують дані літератури.

За даними проведених досліджень встановлена різниця рівня IЛ–6 у сироватці крові у пацієнтів з ЖКХ з ХБП та без нього (Р < 0,001). За відсутності ХБП у пацієнтів з ЖКХ в сироватці крові IЛ–6 не визначався. У хворих на ХБП його концентрація становила у середньому (41,1 ± 2,0) пг/мл. Нами також виявлені розбіжності вмісту IЛ–6 в міхуровій жовчі. Концентрація ІЛ–6 у жовчі у пацієнтів з ЖКХ та ХБП становила у середньому (63,6 ± 25,5) пг/мл, за неускладненої ЖКХ – (18,9 ± 12,8) пг/мл (Р < 0,001).

Отже, в патогенезі ХБП суттєву роль відіграють імунні розлади, зокрема порушення місцевого імунітету гепатобіліарної системи.

Виконання оптимального за обсягом оперативного втручання неможливе без визначення морфологічних змін в ПЗ за біліарної природи її запалення. Проаналізовані результати гістологічного дослідження ПЗ у 10 хворих на ХБП, які померли після операції. За даними морфологічного дослідження у них відзначене максимальне збереження ацинарних структур, протокової системи та ендокринного апарата ПЗ. Специфічні ознаки, які в подальшому могли б зумовити необхідність виконання оперативного втручання на залозі, не виявлені. Таким чином, у цих хворих встановлений ХБП запальної форми (згідно Марсельско-Римської класифікації 1989 року). Оскільки за клінічними проявами ХБП та результатами інструментального дослідження ПЗ ці хворі мали такі самі діагностичні ознаки процесу, як ті 94,9% пацієнтів, у яких пряме оперативне втручання на ПЗ не виконували, вважаємо, що ХБП у них також був запальної форми. Лише у 12 (1,9%) хворих виявлена фіброзна форма запалення ПЗ, у 16 (2,6%) – кіста та абсцес ПЗ.

Зважаючи на ці особливості, слід обирати відповідний спосіб корекції виявлених змін. Насамперед це стосується можливості здійснення тимчасового стентування ЗЖП як альтернативи постійному внутрішньому дренуванню.

В серії експериментів на тваринах під час гістологічного дослідження в динаміці процесів регенерації тканин при герметизації ЖМ в ділянці ЕЗ та в зоні лігатурного шва відзначено, що в строки до 7 діб в зоні шва та в ділянці ЕЗ ЖМ переважали ознаки гострого продуктивного запалення. Основні процеси дозрівання й формування рубця завершувались до 30–ї доби при застосуванні обох методів з'єднання тканин. Відновлення всіх оболонок, в тому числі проростання гладком'язових клітин у зону рубця, при використанні методу ЕЗ відзначали до 90–ї доби. При використанні шовного методу з'єднання в ділянці шва гладком'язові клітини у ці строки не виявляли. До 180–ї доби процеси перебудови тканинних структур в ділянці ЕЗ шва незначні, рубець тонкий, сумарна товщина стінки в ділянці шва з використанням лавсанової нитки більша, ніж у зоні електрозварювального з'єднання. Через 360 діб рубець в ділянці лавсанового шва фіброзувався. При використанні методу ЕЗ рубець тонкий. Колагенові волокна, що входять до його складу, більш тонкі, розташовані у вигляді великокомирчастої сітки, проростають в рубець рівномірно по всій товщі м'язової оболонки, що сприяє її повноцінному відновленню.

При гістологічному дослідженні зони ХЄА, накладеного з застосуванням електрозварювальної методики, встановлено, що первинно–травматична реакція і наступне продуктивне запалення не супроводжувались утворенням надлишку сполучної тканини в зоні рубця, яке за несприятливого перебігу післяопераційного періоду спричинило склеротичні зміни і, як наслідок, порушення функції органів у зоні операції. Проростання гладком'язових клітин у зону анастомозу свідчило про якісне відновлення пошкоджених під час операції тканин стінки ЖМ і тонкого кишечника.

Отже, нами встановлено, що метод ЕЗ не пригнічує процеси регенерації, не спричиняє специфічних патологічних змін у навколишніх тканинах і за швидкістю відновлення пошкоджених структур співставимий з шовним методом з'єднання. По результатах проведених гістологічних досліджень в ділянці ЕЗ доведена можливість клінічного