МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ЛАЗУК-БЕНДАС Тетяна Ігорівна

УДК 616.89-02:616.831-005.1:616.12-008.331.1

НЕПСИХОТИЧНІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ У ХВОРИХ,

ЩО ПЕРЕНЕСЛИ МОЗКОВИЙ ІНСУЛЬТ

НА ФОНІ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Напрєєнко Олександр Костянтинович,

Національний медичний університет ім. акад.

О.О.Богомольця,

кафедра психіатрії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Пішель Віталій Ярославович, Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ медико-соціальних проблем терапії психічних розладів, завідувач відділу

доктор медичних наук, професор Гавенко Володимир Леонідович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології, загальної та медичної психології, завідувач кафедри

Провідна установа

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “30” жовтня 2003 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий “24” вересня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку складають від 30% до 50% усіх захворювань серцево-судинної системи (Н.К.Боголепов, 1971; Т.Д.Демиденко, 1989; Н.В.Верещагин та співавт., 1996; С.М.Віничук, 1998). Інсульт, як їх найважче ускладнення, більш ніж в половині випадків вражає людей працездатного віку – ризик його виникнення різко збільшується після 40 років, а найбільша кількість інсультів виявлена в осіб віком 51 - 60 років (С.М.Віничук, 1999). Звертає на себе увагу високий ступінь інвалідизації цих хворих: лише 20% з них повертається до праці, а 60% залишається інвалідами, і ще 20% хворих потребує подальшого лікування і постійного догляду (О.Г.Садов, 1988). В останні десятиріччя інсульти виникають в більш ранньому віці, ніж у попередні роки (П.В.Волошин та співавт, 1995; О.А.Балунов та співавт., 1996; О.А.Топоркова, 1997; С.М.Віничук, 1998; А.С.Деев та співавт., 2001; Ю.І.Головченко та співавт., 2001; В.Н.Мищенко, 2002).

Лікування хворих із гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) є важливою медичною та соціальною проблемою (В.С.Григорьевских, 1992; В.М.Пашковський, 1997; С.М.Віничук та співавт., 2000). В Західній Європі за рік реєструється близько 1 мільйона інсультів, у США – 500 тисяч, в Україні – близько 200 тисяч. Смертність від інсульту в окремих регіонах Україні вийшла на 2-ге місце, серед причин летальних випадків вона в 2,7 рази вища за смертність від інфаркту міокарду (Ю.О.Зозуля, 1996; В.М.Пашковський, 1997; С.М.Віничук, 1998). Співвідношення крововиливів у мозок та інфарктів мозку становить 1:4, а в деяких регіонах України 1:5 (П.В.Волошин та співавт., 1985; В.М.Пашковський, 1997). Серед хворих з вираженим ступенем інвалідності внаслідок мозкового інсульту переважну більшість становлять особи, що перенесли його ішемічний варіант (О.Р.Винницький, 1987; В.Г.Передерий та співавт., 2001; А.В.Фонякин та співавт., 2001).

Проблеми психопатології і невропатології знаходяться в тісному зв’язку з вивченням церебральних інсультів різної етіології, в тому числі при гіпертонічній хворобі (ГХ) (В.Л.Гавенко, 1991, 1992). Актуальність вивчення непсихотичних психічних розладів (НППР) у цих хворих обумовлена значною частотою їх виникнення, а також тим, що вони значною мірою ускладнюють перебіг наслідків ГПМК (А.М.Вейн, 1998; М.Ф.Андрейко, 2001; С.А.Шаповалов та співавт., 2001; І.Й.Влох та співавт., 2001; О.К.Напрєєнко та співавт., 2001). Зазначені психічні розлади зумовлені як самою ГХ, так і її ускладненням – інсультом, обидва хворобливі стани мають особливості перебігу НППР (В.А.Гиляровский, 1954; В.М.Банщиков, 1967; А.И.Бардин, 1991; С.М.Віничук, 1998; Ю.І.Головченко та співавт., 2001; С.А.Шаповалов та співавт., 2001).

У хворих, що перенесли мозковий інсульт, спостерігають чотири основні групи психопатологічних синдромів: 1) розлади свідомості (оглушення, аментивно-деліріозний), 2) неврозоподібні синдроми (неврастеноподібний, астено-іпохондричний, астено-депресивний), 3) психопатоподібні, 4) дементні (В.М.Банщиков, 1967; О.Г.Садов, 1988; І.Й.Влох та співавт., 2001). Вивченню мовних, апрактичних і агностичних порушень у хворих в постінсультному періоді присвячено багато наукових досліджень (О.Г.Садов, 1988; Е.И.Петанова, 1990; В.В.Johansson, 1994; Ю.С.Мартынов, 1997; С.L.Bays, 2001). У цих пацієнтів діагностують аментивно-деліріозний, афективний розлади та порушення інтелектуальних функцій (А.Р.Лурия, 1969; Л.Г.Столярова та співавт., 1985; О.Г.Садов та співавт., 1990; W.А.Gordon, 1991; І.Й.Влох із співавт., 2001; О.Sandberg et al., 2001; L.Jorgensen et al., 2002).

На всіх етапах розвитку ГХ один з найбільш суттєвих факторів, який впливає на клінічну картину і характер перебігу цього захворювання є психічний стан хворого (В.В.Ковалев, 1981; В.Л.Гавенко, 1991; О.Л.Квасневський та співавт., 1996; M.Dennis et al., 2000; Н.Г.Катаева та співавт., 2000; А.С.Кочарян, 2001). Відзначена роль емоційного стану у виникненні вегетативно-судинних пароксизмів, нейровегетативних гіпертонічних кризів, що опосередковано впливом лімбічної системи на гіпоталамус і довгастий мозок при послабленні регулюючих можливостей ретикулярної формації (К.М.Быков та співавт., 1960; Ю.М.Губачев, 1985; А.С.Кадыков та співавт., 1990; Н.М.Жариков та співавт., 1996; В.Я.Пишель, 2000).

Згідно сучасних уявлень лікувальний комплекс при розладах, які розглядаються, крім адекватної різноманітної терапії церебральної патології включає застосування психофармакологічних препаратів, в тому числі рослинного походження, і психотерапії (А.М.Морозов, 1992; А.А.Ревенок, 2000; А.П.Чуприков, Г.Я.Пилягина, 2000; О.К.Напрєєнко, Г.Т.Сонник, 2001; Б.В.Михайлов, С.И.Табачников та співавт., 2002).

Як зазначають чимало авторів (В.М.Банщиков, 1967; О.Г.Садов та співавт., 1990; Т.А.Перцова та співавт., 1994; О.А.Балунов, 1996; В.Г.Будза та співавт., 1997; О.А.Топоркова, 1997, В.О.Куріло, 2002), судинна патологія, в тому числі постінсультні стани, можуть викликати неврозоподібні розлади. Однак у доступній нам літературі ми не знайшли даних стосовно факторів, які сприяють їх формуванню, зв’язку між клінічною структурою, динамікою НППР в залежності від дії цих факторів. Вивчення таких взаємозв’язків дає змогу розробити більш ефективний підхід до комплексної диференційної терапії зазначених психічних розладів у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні ГХ і сприятиме інтеграції психіатрії та інших медичних спеціальностей (В.С.Подкорытов, 2001). Вказані аспекти сучасного стану проблеми в своїй сукупності визначають мету даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану наукових досліджень кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім.С.М.Савенка Буковинської державної медичної академії МОЗ України (БДМА) “Вивчення компенсаторно-пристосувальних можливостей судинної системи головного мозку та розробка поетапних методів діагностики, лікування і профілактики порушень мозкового кровообігу” (шифр теми: ІН.26.00.0001.2000, № державної реєстрації 0100U005000).

Мета дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності психіатричної допомоги шляхом диференційного підходу до комплексної діагностики та лікування непсихотичних психічних розладів у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні гіпертонічної хвороби, на підставі вивчення їх психосоматичних та психосоціальних взаємозв’язків.

На виконання мети були поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – непсихотичні психічні розлади, що виникають після перенесеного інсульту на фоні гіпертонічної хвороби.

Предмет дослідження – особистісна передумовленість, клінічна структура, психосоматичні зв’язки при інсультах на фоні гіпертонічної хвороби та методи їх корекції.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, неврологічний, експериментально-психологічний (опитувальник Шмішека, ЛОБІ), статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено вплив преморбідних рис особистості, віку, соціального статусу, супутньої соматичної і неврологічної патології та психогенно травмуючих чинників (що не пов’язані з наявністю інсульту) на характер непсихотичних психічних розладів та їх динаміку у хворих, які перенесли інсульт на фоні гіпертонічної хвороби.

Вперше на підставі вивчення особливостей клініки непсихотичних психічних порушень в осіб з мозковим інсультом в залежності від виду (ішемічний, геморагічний інсульт), віку, статі, соціального статусу хворого, типу відношення до хвороби обґрунтовано, розроблено та оцінено ефективність нового підходу до комплексної диференційованої терапії непсихотичних психічних розладів у хворих, що перенесли інсульт на фоні ГХ.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті роботи визначено фактори, що впливають на формування непсихотичних психічних розладів у хворих, які перенесли мозковий інсульт на фоні ГХ, це сприятиме цілеспрямованій профілактиці психопатології в зазначеної категорії осіб. Показано, що вивчення преморбідних рис особистості, типу реакції на хворобу, соціального статусу хворого дозволяє диференційовано підходити до лікування, що покращує ефективність терапії, профілактичних та реабілітаційних заходів. Встановлені диференційно-діагностичні критерії дозволяють проводити оцінку ефективності терапії.

Розроблений в процесі виконання роботи лікувально-діагностичний комплекс впроваджено в практичну роботу Чернівецької обласної психіатричної лікарні, Чернівецької міської клінічної лікарні № 3, Борщівської центральної районної лікарні та у навчальний процес на кафедрі нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім.С.М.Савенка БДМА.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізовано літературу, присвячену обраній темі, проведено інформаційний пошук. За період з 2000 по 2002 рік особисто автором проведено клініко-психопатологічне та екпериментально-психологічне обстеження, аналіз даних неврологічного обстеження, соціального статусу 110 пацієнтів з непсихотичними психічними розладами. Проведено аналіз і науковий аналіз отриманих даних. Самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в лікувальні установи. Усім пацієнтам особисто дисертантом було надано консультативну і лікувальну, в тому числі психотерапевтичну допомогу. Особисто автором виконано статистичну обробку отриманого цифрового матеріалу і здійснено наукову інтерпретацію здобутих у дослідженні даних.

Особистий внесок здобувача у статтях, написаних у співавторстві, (згідно з переліком праць, опублікованих за темою дисертації та наведених наприкінці автореферату): у статі за № 3 відображено самостійно проведене здобувачем обстеження хворих, формулювання факторів, що впливають на формування непсихотичних психічних розладів у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні ГХ, проведений аналіз отриманих результатів, статистична обробка цифрових даних, на основі чого самостійно розроблені лікувальні рекомендації і проведена оцінка їх ефективності; у статті за № 4 відображено самостійно проведене здобувачем обстеження хворих із тривожними розладами, які виникли в постінсультному періоді, аналіз отриманих результатів, призначене лікування.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і були обговорені на Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології” (м.Київ, 2001), ІІІ Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькіса (м.Київ, 2002), 83-й підсумковій науковій конференції співробітників Буковинської державної медичної академії МОЗ України (м.Чернівці, 2002), ІІ Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія ХХІ століття” (м.Харків, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції “Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (м.Сімеїз, 2002), Науково-практичній конференції неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченій 100-річчю з дня заснування Чернівецької обласної психіатричної лікарні (м.Чернівці, 2002), 84-й підсумковій науковій конференції співробітників Буковинської державної медичної академії МОЗ України (м.Чернівці, 2003). Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні наукової комісії, кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С.М.Савенка Буковинської державної медичної академії МОЗ України, Чернівецьких обласних відділень наукових товариств невропатологів, психіатрів і наркологів (2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, в тому числі 3 статті та 2 тези – у фахових виданнях, атестованих ВАК України (2 статті одноосібні), оформлена 1 рацпропозиція.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 130 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, 3 розділів власних досліджень, узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 234 джерела (161 працю вітчизняних авторів та країн СНД, 73 – зарубіжних). Дисертацію проілюстровано 20 таблицями і 5 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Обстежено 110 осіб: 1 група (основна) - 80 хворих на непсихотичні психічні розлади, що перенесли інсульт на фоні гіпертонічної хвороби; 2 група (порівняння) - 30 хворих на непсихотичні психічні розлади на фоні гіпертонічної хвороби І і ІІ стадії без інсульту в анамнезі. Обстеження хворих проводили на базі неврологічного відділення 3-ї міської клінічної лікарні м.Чернівці і 5 (неврозологічного) відділення Чернівецької обласної клінічної психіатричної лікарні. Пацієнтів було обстежено в період від 10 діб до 1 року після перенесеної мозкової судинної катастрофи. Групи хворих формувалися шляхом випадкової виборки і не мали суттєвих відмінностей за статевим складом.

Вік хворих коливався від 40 до 61 років (середній вік 511,9). В основній групі переважали хворі у віці 51 – 60 років (58,8%), в контрольній – пацієнти у віці 41 – 50 років (53,3%). Серед 80 хворих 1 групи у 69 (86,3%) діагностовано ішемічний мозковий інсульт, а у 11 (13,8%) - геморагічний інсульт. Співвідношення крововиливів у мозок і інфарктів мозку становило 1:6,3. У 62 (77,5%) осіб інсульт розвився вперше, у 18 (22,5%) – повторно. У 57 (71,3%) пацієнтів діагностовані порушення рухової сфери різного ступеню. За статтю хворі 1 групи розподілилися таким чином: жінки – 50 (62,5%), чоловіки - 30 (37,5%).

За соціальним статусом переважала група осіб із середньою та спеціальною середньою освітою: з вищою - 15 (18,8%) пацієнтів, середня та середня-спеціальна освіта була у 61 (76,3%) і неповна середня – у 4 (5,0%) хворих.

Серед обстежених пацієнтів більшість склали працюючі особи: в 1 групі працюючих було 43 (53,8%) особи, не працюючих – 23 (28,8%), пенсіонерів – 14 (17,5%); в 2 групі працюючих було 19 (63,3%) осіб, не працюючих – 5 (16,7%), пенсіонерів – 6 (20,0%).

Серед 69 хворих, що перенесли ішемічний інсульт, у 17 (24,6%) локалізація його вогнища спостерігалася в басейні лівої середньо-мозкової артерії, у 12 (17,4%) - в басейні правої середньо-мозкової артерії і у вертебробазилярному басейні – 40 (57,9%) пацієнтів. Серед 11 хворих, що перенесли геморагічний інсульт у 6 (54,6%) був діагностований субарахноідальний крововилив, у 5 (45,5%) – паренхіматозний крововилив.

Переважали пацієнти з ішемічним інсультом середньої тяжкості (57,9%), хоча і хворих із легким ступенем виразності даного різновиду ГПМК був значний процент (40,6%). Розладів гнозису, праксису, афазій, апраксій і деменцій у обстежуваних хворих не спостерігалось.

Програма дослідження згідно його меті та завданням включала збір матеріалу, обробку та аналіз отриманих даних; розробку, впровадження і оцінку ефективності нового підходу до комплексної диференційної терапії НППР у хворих, що перенесли інсульт на фоні ГХ.

Наявність психічної травми (окрім переживань через факт інсульту) в анамнезі у пацієнтів 1 групи було виявлено тільки у 11 (13,8%) осіб, на відміну від хворих групи порівняння, в якій відмічався кореляційний зв’язок між психотравмою в анамнезі і виникненням непсихотичних психічних розладів.

Тобто у хворих, що перенесли інсульт на фоні ГХ, психотравмуючі життєві обставини не відіграють основної ролі серед причинних факторів НППР. В той же час, преморбідні особливості особистості, що формуються в тому числі під впливом міжособистісних стосунків, суттєво впливали на виникнення психічних розладів, що розглядаються в даній роботі, та на формування тих чи тих психопатологічних синдромів зокрема.

У пацієнтів основної групи в клінічній картині переважали симптоми: швидка втомлюваність – 76 (95,0%) осіб, емоційна лабільність – 67 (83,8%), дратівливість – 46 (57,5%), плаксивість – 37 (46,3%), порушення сну, переважно у вигляді пресомнічних розладів – 26 (32,5%) хворих. У пацієнтів групи порівняння переважали: емоційна лабільність – 26 (86,7%) пацієнтів, порушення сну – поєднання пресомнічних порушень і частого пробудження під час сну – 12 (40,0%), дратівливість – 22 (73,3%) особи. У 20 (66,7%) хворих цієї групи спостерігався головний біль, а у 14 (46,7%) – коливання артеріального тиску.

У хворих обох груп були виявленні наступні психопатологічні синдроми (табл. 1).

Таблиця 1

Психопатологічні синдроми в обстежених групах пацієнтів

Синдроми | Основна група (n=80) | Група порівняння (n=30)

кількість хворих | % | кількість хворих | %

астенічний | 32 | 40,0 | 12 | 40,0

неврастеноподібний | 32 | 40,0 | 7 | 23,3

тривожний | 4 | 5,0 | 4 | 13,3

тривожно-астенічний | 10 | 12,5 | - | -

астено-субдепресивний | 2 | 2,5 | 3 | 10,0

іпохондричний | - | - | 1 | 3,3

істеричний | - | - | 3 | 10,0

В клініці астенічного синдрому, що спостерігався у 32 (40,0%) хворих 1 групи, переважали скарги на головний біль, швидку втомлюваність, загальну слабкість, кволість, поганий сон переважно у вигляді порушення засинання. Під час розмови вони швидко виснажувались, потребували відпочинку.

При неврастеноподібному синдромі – 32 (40,0%) пацієнти - переважали дратівливість, непереносимість гучної мови, стуку, емоційна лабільність, плаксивість, порушення сну у вигляді поганого засинання та неглибокого, поверхневого сну з частими пробудженнями, відчуттям сонливості протягом дня, головні болі внаслідок хвилювання. Рідко спостерігалися порушення апетиту. У 18,0% хворих виникали раптові лакрімальні реакції на подразник, який не мав значення – вони розпитували лікаря, чому в них так легко з’являються сльози на очах поза їх волею. На нашу думку, це може бути однією з перших ознак розвитку психоорганічного синдрому, так само, як і інші симптоми, виявлені у пацієнтів основної групи, - надмірна лабільність емоцій, слабодухість, нестійкість уваги, з подальшим порушенням запам’ятовування, зниженням інтелектуальної активності, звуженням кола інтересів.

Ізольований тривожний синдром було виявлено у 4 (5,0%) обстежених. Він проявлявся емоційною напругою, тривогою протягом 2-3 і більше тижнів, яку пацієнти характеризували як “немотивовану, внутрішню” і не пов’язували з виникненням інсульту. Порушення сну: засинання, частого пробудження серед ночі через страхітливі сновидіння.

При наявності на фоні тривожного стану виражених астенічних розладів діагностувався тривожно-астенічний синдром – 10 (12,5%) хворих.

У 2 (2,5%) хворих спостерігався астено-субдепресивний синдром. У них на фоні підвищеної втомлюваності, кволості, загальної слабкості відмічався знижений настрій, спостерігались невіра у видужання, знижена комунікабільність та ін.

Достовірної залежності між локалізацією вогнища інсульту та тим чи іншим синдромом психічних розладів не виявлено. Однак спостерігалась тенденція до переважання неврастеноподібного синдрому при локалізації вогнища в вертебро-базилярному басейні (22,5% всіх випадків непсихотичних психічних розладів) і астенічного синдрому при вогнищі інсульту в вертебро-базилярному басейні (15,0%) та басейні лівої середньо-мозкової артерії (11,3%).

При легкому ступені тяжкості мозкового інсульту в клініці НППР частота виникнення астенічного і неврастеноподібного синдрому суттєво не відрізнялась – астенічний синдром спостерігався у 11 (39,3%) хворих, неврастеноподібний – у 10 (35,7%). При середньому ступені тяжкості в клініці частіше спостерігався неврастеноподібний синдром – 21 (48,8%) пацієнт, астенічний синдром було діагностовано у 14 (32,6%) хворих (р<0,05).

В результаті співставлення різновидів психопатологічних синдромів за віком та статтю у обстежених хворих виявили певні статистично достовірні відмінності у формуванні клінічних проявів НППР, що виникли після перенесеного інсульту. Так, у чоловіків частіше ніж у жінок спостерігався астенічний синдром, особливо у віковій категорії 51 – 60 років порівняно з віком 41-50 років (відповідно 43,3%; 18,0%; р<0,05); тривожно-астенічний синдром частіше виявлявся у жінок, ніж у чоловіків (відповідно 10,0%; 3,3%; р>0,05, високий показник р зумовлений малою кількістю обстежених хворих з даним синдромом) з практично однаковою частотою у двох вікових групах. Неврастеноподібний синдром розвивався переважно у жінок у віковій групі 51 – 60 років (32,0%), у чоловіків - незначно переважав у пацієнтів віком 41 – 50 років порівняно з хворими 51 – 60 років (відповідно 13,3%; 6,7%; р>0,05). Тривожний синдром частіше виявлявся у чоловіків ніж у жінок у віковій категорії 41 – 50 років (відповідно 10,0%; 2,0%; р>0,05). Астено-субдепресивний синдром спостерігався у чоловіків вікової категорії 51 – 60 років (6,7%).

Частота формування НППР після перенесеного інсульту зростала в залежності від давності ГХ і найчастіше спостерігалась в осіб, які хворіють на ГХ більше 10 років – 30 (37,5%) хворих. У таких пацієнтів частіше спостерігався неврастеноподібний синдром – 15 (18,8%). В осіб, які хворіють на ГХ протягом 5 – 10 років частіше спостерігались астенічний і неврастеноподібний синдроми (відповідно 11,3%; 10,0%). Таким чином, тривалість страждання на ГХ може бути фактором ризику розвитку межових психічних розладів в постінсультному періоді.

НППР частіше виникали у хворих з ГХ, які вперше перенесли інсульт – 62 (77,5%) випадки. Низький відсоток межової патології у хворих після повторних мозкових катастроф зумовлений тяжким перебігом ГПМК з подальшим достатньо швидким розвитком судинної деменції. При першому інсульті в клініці статистично достовірно (р< 0,01) переважав астенічний синдром – 30 (48,4%), а при повторному – неврастеноподібний – 12 (66,7%).

Найпоширенішою коморбідною патологією була ішемічна хвороба серця, яка діагностована у 71 (88,8%) хворого. Інші супутні захворювання не відігравали суттєвої ролі в клінічній картині непсихотичних психічних розладів.

Як було вказано вище, значну роль в симптомо- та синдромоутворенні межової психопатології у зазначених хворих відіграють преморбідні особливості особистості. Нами виявлено, що до виникнення інсульту у пацієнтів статистично достовірно (p< 0,05) переважали емотивний (середній бал - 19,4 0,3) – 66 (82,5%) хворих, гіпертимний (середній бал - 17,5 0,4) – 33 (41,3%) пацієнтів та застрягаючий (середній бал - 17,3 0,3) типи акцентуації – 30 (37,5%) хворих. Слід підкреслити, що ізольовано ті чи інші риси акцентуації зустрічалися рідко, а спостерігалося їх співіснування: емотивний + застрягаючий – 28 (35,0%) пацієнтів, гіпертимний + циклотимний – 32 (40,0%) пацієнтів, гіпертимний + емотивний + циклотимний – 34 (42,5%) пацієнтів. У період після інсульту саме ці типи акцентуації загострювались.

Зростання виразності певних типів особистісної акцентуації після інсульту призвело до якісно нового рівня її загострення і певною мірою становило основу розвитку клінічної картини неврозоподібних станів. При цьому більш помітно формування виразних акцентуйованих особистостей відбувалося при тривалості перебігу ГХ від 5 і більше років – 51 (63,8%) пацієнт.

У хворих основної групи переважали неврастенічний – 37 (46,3%) осіб та сензитивний – 32 (40,0%) хворих типи відношення до хвороби. З меншою частотою зустрічалися тривожний та ергопатичний типи (відповідно 23,8%; 11,3%). Не спостерігалися у пацієнтів основної групи меланхолічний і анозогнозичний типи відношення до хвороби.

Достовірної кореляції між типом відношення до хвороби та формуванням НППР, а також локалізацією вогнища інсульту не виявлено, що відповідає основним положенням “психосоматичної медицини”, згідно яких клінічну картину психічного розладу визначає комплекс взаємовпливаючих чинників (Напрєєнко О.К., 1996; Любан-Плоцца Б. і співавт., 1997).

Проте, дані про поширені варіанти ставлення до хвороби повинні враховуватись при оцінці причинних факторів динаміки психопатології та розробці індивідуальних підходів до лікування, профілактики та реабілітації при психічних розладах, що розглядаються.

Терапія обстежених хворих проводилась у відповідності до традиційної думки науковців про те, що центральне місце в лікуванні НППР при церебральних судинних ураженнях повинен займати вплив на “основне” захворювання і викликані ним гемодинамічні порушення: при ішемічних інсультах – антикоагулянтна, антиагрегатна, антиоксидантна, дегідратаційна терапія, застосування препаратів, що покращують реологічні властивості крові, мікроциркуляцію, метаболізм мозку, гіпотензивних, спазмолітичних препаратів; при геморагічних інсультах – гемостатична, метаболічна, антиоксидантна, гіпотензивна та спазмолітична терапія.

При цьому, на фоні такої базисної терапії з метою усунення НППР нами була використана психофармакотерапія та психотерапія.

На підставі аналізу отриманих даних щодо соціального статусу хворих, віку, ступеня тяжкості інсульту, преморбідних особливостей особистості, клінічних проявів НППР, типу відношення до хвороби ми впровадили розроблений в процесі цього дослідження комплексний диференційований підхід до цілеспрямованого лікування непсихотичної психічної патології у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні ГХ. Цей комплекс включав раціональну психотерапію та лікарські засоби, що мають психотропну активність, а також вітамінні препарати.

Застосуванням активної індивідуалізованої раціональної психотерапії у 55 пацієнтів основної групи корегували внутрішню картину хвороби. При неврастеноподібному та тривожному синдромах призначали транквілізатори бензодіазепінового ряду, з урахуванням підвищеної чутливості до цих препаратів осіб із сомато-неврологічною отбяженістю, а саме: діазепам в дозі 0,005 г вранці та на ніч; феназепам в дозі 0,00025 г вранці, в обід та 0,0005 г на ніч впродовж 2 – 3 тижнів з поступовим зниженням дози після зменшення прояву симптомів; при астено-субдепресивному синдромі використовували фітоантидепресант Депрім в дозі 4 табл. на добу протягом 3 – 4 місяців разом із феназепамом в дозі 0,00025 вранці, 0,0005 в обід та 0,0005 на ніч впродовж 2 – 3 тижнів; при тривожно-астенічному синдромі препаратом вибору став денний транквілізатор медазепам (0,01 г двічі на день), при лікуванні астенічного синдрому використовували седативні фітопрепарати: фітосед – по 5 мл 3 рази на добу, або новопасіт – по 5 мл 3 рази на добу.

Цю підгрупу позначено “1А”. Ефективність лікування цих пацієнтів порівнювали з результатами терапії в підгрупі “1Б” - 25 хворих, яким через певні організаційні причини проводилось тільки традиційне базове лікування.

В таблиці 2 представлено результати порівняльної оцінки ефективності лікування в підгрупах 1А і 1Б, розробленої на основі рекомендацій Б.Д.Карвасарського (1980, 2002).

Таблиця 2

Порівняльна оцінка ефективності лікування в підгрупах 1А і 1Б

Ефективність лікування | Підгрупа 1А (n=55) | Підгрупа 1Б (n=25)

абс. | % | абс. | %

значне покращення | 38 | 69,1 | 6 | 24,0

покращення | 13 | 23,6 | 5 | 20,0

без змін | 4 | 7,3 | 12 | 48,0

погіршення | - | - | 2 | 8,0

Ефективність лікування в підгрупі 1А достовірно вища (р 0,01).

Для кількісної оцінки ефективності лікування вираховували коефіцієнт медичної ефективності Pm (А.Ф.Короп, 1985; Є.Г.Гриневич, 1999), який в підгрупі 1А дорівнював 0,9, а в підгрупі 1Б – 0,44, що відображає підвищення ефективності терапії в два рази.

Редукція психопатологічної симптоматики супроводжувалась помітним зниженням виразності особистісної акцентуації пацієнтів (у хворих після проведення комплексного диференційованого лікування достовірно зменшувалась виразність гіпертимного (показник середнього балу до лікування 17,5 0,4; після - 15,9 0,5), емотивного (відповідно 19,4 0,3; 17,3 0,4), тривожного (17,3 0,8; 14,1 0,6), циклотимного (18,2 0,4; 16,3 0,9) та дистимічного (17,5 0,4; 15,0 0,1) типів особистісної акцентуації) та гармонізацією відношення пацієнтів до хвороби, що підтверджує участь цих чинників в формуванні та особливостях перебігу НППР та необхідність їх психологічної та психотерапевтичної корекції при комплексній терапії, профілактиці та реабілітації даної категорії хворих.

Отримані результати дозволяють рекомендувати виявлення виражених акцентуйованих рис особистості (за емотивним, гіпертимним, застрягаючим типами) та негармонійних варіантів відношення до хвороби (неврастенічного, сензитивного, тривожного, ергопатичного) у хворих на ГХ у періінсультному періоді, а також їх позитивну корекцію описаними вище засобами психотерапії, з метою первинної, вторинної та третинної профілактики НППР, а також профілактики злоякісного перебігу ГХ і її ускладнень у вигляді інсульту.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3. На виникнення, розвиток і формування клінічної картини НППР при ГХ у постінсультному періоді впливають:

- раніше перенесені мозкові інсульти, виразна акцентуація особистості та негармонійне ставлення до хвороби. При першому інсульті в клініці статистично достовірно переважає астенічний синдром – у 48,4%, а при повторному – неврастеноподібний синдром – у 66,7% хворих;

- переважання у доінсультному періоді таких типів виразної акцентуації: емотивний, гіпертимний та застрягаючий, а також їх поєднання (емотивний + застрягаючий, гіпертимний + циклотимний, гіпертимний + емотивний + циклотимний), які досягають ще більшого ступеня виразності протягом тривалого перебігу ГХ (5 і більше років);

- неврастенічний, сензитивний і тривожний варіанти негармонійного відношення пацієнта до його хвороби.

4. НППР після інсульту на фоні ГХ частіше виникають в осіб старше 50 років (57,5% хворих) та після ішемічного інсульту (57,1%), порівняно з більш молодим віком і випадками ішемічного інсульту. У хворих жіночої статі частіше розвивається неврастеноподібний синдром (39,1% жінок з непсихотичними психічними роладами), а у пацієнтів чоловічої статі – астенічний синдром (26,1% чоловіків з непсихотичними психічними розладами). Неврастеноподібний синдром частіше формується при давності перебігу ГХ більше 10 років (17,5%), астенічний – при давності цього страждання до 10 років (13,8%).

5. Спостерігається тенденція до переважання неврастеноподібного та астенічного синдромів при локалізації вогнища в вертебро-базилярному басейні (відповідно 22,5% і 15,0% всіх випадків непсихотичних психічних розладів) та астенічного синдрому при локалізації інсульту в басейні лівої середньо-мозкової артерії – в 11,3% випадків.

6. Застосування диференційованої терапії з урахуванням вищезазначених особистісних факторів та клінічних особливостей НППР у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні ГХ достовірно (р<0,01) покращило ефективність комплексного лікування (коефіцієнт медичної ефективності в групі 1 “А” порівняно з групою 1Б підвищився в 2 рази: відповідно 0,9 і 0,44), що підтверджує доцільність практичного використання запропонованого терапевтичного підходу.

7. Наявність виразних акцентуйованих властивостей особистості, негармонійного відношення до хвороби, тривалість ГХ більше 5 років, особливо в осіб старших за 50 років, є показанням для проведення первинної, вторинної та третинної профілактики межових психічних розладів у пацієнтів з ГХ, а також профілактики злоякісного перебігу ГХ і її ускладнень у вигляді інсульту. Визначення соціального статусу хворих необхідно для адекватного підбору методів і направленості психотерапії.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лазук-Бендас Т.І. Щодо питання про особливості непсихотичних психічних розладів у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні гіпертонічної хвороби та їх реабілітації (Огляд) // Архів психіатрії. – 2001. - № 4 (27). – С.105-109.

2. Лазук-Бендас Т.І. Особливості формування непсихотичних психічних розладів у хворих, що перенесли інсульт на фоні гіпертонічної хвороби // Укр. вісник психоневрології. - 2001. - Т.9, вип. 3 (28). -С.88-90.

3. Напрєєнко О.К., Лазук-Бендас Т.І. Непсихотичні психічні порушення у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні гіпертонічної хвороби // Архів психіатрії. – 2002. - № 3 (30). – С.63-65.

4. Напрєєнко О.К., Лазук-Бендас Т.І. Тривожні розлади у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні гіпертонічної хвороби // Архів психіатрії. – 2003. – Т.9, № 1 (32). – С.73-74.

5. Лазук-Бендас Т.І. Особливості діагностики та лікування непсихотичних психічних розладів у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні гіпертонічної хвороби // Актуальні питання клінічної та експериментальної медицини (Матеріали 83-ї підсумкової наукової конференції співробітників Буковинської державної медичної академії, присвяченої 10-й річниці незалежності України). – м.Чернівці. - 2002. – С.55-58.

6. Лазук-Бендас Т.І. Вплив преморбідних рис особистості на розвиток непсихотичних психічних розладів у хворих, що перенесли інсульт на фоні гіпертонічної хвороби // Матеріали ІІІ Української конференції молодих вчених, присвяченої пам’яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 28 січня 2002 року). – К.: Ін-т геронтології АМН України. – 2002. – С.109-110.

7. Лазук-Бендас Т.І. Особливості внутрішньої картини хвороби при непсихотичних психічних розладах у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні гіпертонічної хвороби // Укр. вісник психоневрології. – 2002. – Т. 10, вип. 1 (30), (додаток). – С.200-201.

8. Лазук-Бендас Т.І. Удосконалення методів лікування непсихотичних психічних розладів у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні гіпертонічної хвороби // Збірник наукових праць: Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології. Буковинська державна медична академія. – Чернівці: Вітім, 2002. – С.132-134.

АНОТАЦІЯ

Лазук-Бендас Т.І. Непсихотичні психічні розлади у хворих, що перенесли мозковий інсульт на фоні гіпертонічної хвороби. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. – Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2003.

Непсихотичні психічні розлади (НППР) у хворих, які перенесли мозковий інсульт на фоні гіпертонічної хвороби (ГХ) проявляються такими психопатологічними синдромами: астенічним – 40,0% хворих; неврастеноподібним – 40,0%; тривожним – 5,0%; тривожно-астенічним – 12,5% і астено-субдепресивним – 2,5% пацієнтів. В клініці переважають швидка втомлюваність – 95,0%, емоційні розлади – у 84,0%, порушення сну – у 32,5% хворих.

На виникнення, розвиток і формування клінічної картини НППР при ГХ впливають: раніше перенесені мозкові інсульти; виразна преморбідна акцентуація особистості (емотивний, гіпертимний та застрягаючий типи) та негармонійне ставлення до хвороби. При першому інсульті в клініці статистично достовірно переважає астенічний синдром (48,4% хворих; р<0,01), при повторному – неврастеноподібний (66,7% пацієнтів; p<0,01).

Застосування розробленого нового підходу до диференційованої терапії з урахуванням вищезазначених особистісних факторів та клінічних особливостей НППР достовірно (р<0,01) покращує ефективність комплексного лікування (коефіцієнт медичної ефективності підвищився в 2 рази: відповідно 0,9 і 0,44), що підтверджує доцільність його практичного використання.

Ключові слова: інсульт, гіпертонічна хвороба, непсихотичні психічні розлади, лікування, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Лазук-Бендас Т.И. Непсихотические психические расстройства у больных, перенесших инсульт на фоне гипертонической болезни. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. – Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена проблеме непсихотических психических расстройств (НППР) у больных, перенесших инсульт на фоне гипертонической болезни (ГБ). Было обследовано 110 больных, в том числе 80 больных с непсихотическими психическими расстройствами после перенесенного инсульта на фоне ГБ (основная группа) и 30 больных с НППР на фоне ГБ без инсульта (группа сравнения).

Использовались клинико-психопатологический, неврологический, экспериментально-психологический (опросники Шмишека, ЛОБИ) и статистический методы исследования.

Выявлено, что НППР у больных, перенесших мозговой инсульт на фоне ГБ проявляются такими психопатологическими синдромами: астеническим –40% пациентов, неврастеноподобным – 40%, тревожным – 5%, тревожно-астеническим – 12,5% и астено-субдепрессивным – 2,5% больных. В клинике преобладают симптомы снижения трудоспособности – у 95,0% больных, эмоциональные расстройства – у 84,0%, нарушения сна, преимущественно в виде пресомнических расстройств – у 32,5% пациентов.

НППР после инсульта чаще возникают у лиц старше 50 лет (57,5% больных) и после ишемического инсульта (57,1% пациентов), по сравнению с более молодым возрастом и случаями геморрагического инсульта. У женщин чаще развивается неврастеноподобный синдром (39,1% случаев), а у мужчин – астенический синдром (26,1%). Неврастеноподобный синдром чаще формируется при давности ГБ больше 10 лет (17,5% обследованных больных с НППР), астенический – при давности болезни до 10 лет (13,8%).

Определены факторы, которые влияют на возникновение, развитие и формирование клинической картины НППР при ГБ:

- ранее перенесенные мозговые инсульты, акцентуация личности и негармоническое отношение к болезни. При первом инсульте в клинике статистически достоверно преобладает астенический синдром (у 48,4% больных; р<0,01), а при повторном – неврастеноподобный синдром (у 66,7%; p<0,01);

- преобладание в доинсультном периоде следующих типов акцентуаций: эмотивный, гипертимный и застревающий, а также их сочетание (эмотивный + застревающий, гипертимный + циклотимный, гипертимный + эмотивный + циклотимный), которые достигают еще более высокой степени выраженности при длительном течении ГБ (5 и более лет);

- неврастенический, сензитивный и тревожный варианты негармонического отношения пациента к его болезни.

Установлено, что применение дифференцированной терапии с учетом вышеописанных личностных факторов и клинических особенностей НППР у больных, перенесших мозговой инсульт на фоне ГБ достоверно (р<0,01) улучшает эффективность комплексного лечения (коэффициент медицинской эффективности в группе больных, которым назначали комплексную дифференцированную терапию, по сравнению с группой пациентов, которые проходили только традиционное базовое лечение, увеличился в 2 раза: соответственно 0,9 и 0,44), что подтверждает целесообразность практического использования предложенного подхода.

Рекомендуется выявление названных выше акцентуированных особенностей личности и негармонических типов отношения к болезни, случаев длительности ГБ больше 5