МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

Лещева Тетяна Володимирівна

УДК 612.63:612.127.1/.2-02:546.3

КИСНЕВИЙ СТАТУС ОРГАНІЗМУ ВАГІТНИХ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЯ В УМОВАХ ТЕХНОГЕННОГО НАВАНТАЖЕННЯ ВАЖКИМИ МЕТАЛАМИ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській медичній академії МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор оронін Корнелій Валентинович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ

України, професор кафедри акушерства та гінекології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділенням патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться 23.05.2003 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ УКраїни (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9 ).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9 ).

Автореферат розісланий 18.04.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Стан репродуктивного здоров'я є невід'ємною складовою та важливим чинником сталого розвитку будь-якого суспільства. Державні заходи щодо здійснення активної демографічної політики, спрямованої на стимулювання народжуваності, збереження та зміцнення репродуктивного здоров'я жінок і дітей, передбачені Національними програмами “Репродуктивне здоров'я 2002-2005 р.р.”, “Діти України” та інш.

Проте, незважаючи на позитивні тенденції, стан репродуктивного здоров'я населення України залишається незадовільним. За даними МОЗ України кількість новонароджених з відхиленнями у стані здоров'я збільшилася за десять років у 1,9 рази. Зберігається тенденція до зростання екстрагенітальної патології вагітних: у кожної третьої жінки є прояви анемії, у кожної десятої – гестозів; лише 32,2% пологів мають нормальний перебіг, а 67,8% – ускладнені. На 1000 пологів в 2001 р. у 111 випадках виявлялися набряки, протеінурія, гіпертензивні розлади, в 98 випадках – пізні токсикози, в 35 – прееклампсія та еклампсія (В.М.Пономаренко, 2002).

На стан репродуктивного здоров'я жінок, за думкою ряду провідних вчених (Р.В.Богатирьова, 1997, 1998; Н.Г.Гойда, 1999; А.Г.Коломійцева, 2000, В.М.Запорожан, 2002), впливають не тільки соціально-економічні чинники, але і екологічні. Серед негативних чинників довкілля значне місце належить важким металам, які здатні накопичуватися та депонуватися в організмі, мають тривалий час біологічного напіввиведення і віддалені наслідки для людини (І.М.Трахтенберг, 1998).

Найчутливішим контингентом до патогенного впливу важких металів є вагітні, оскільки їх адаптаційно-пристосовані механізми, окрім перебудови функціональних систем організму до вагітності повинні витримати навантаження ще й з боку зовнішнього середовища (Л.В.Діденко, 2002).

Комплексне надходження важких металів та їх вплив на процеси обміну і переносу кисню в організмі вагітних у кожному регіоні має свої природні та антропогенні особливості, але ці питання обгрунтовані тільки для деяких областей України. На жаль, Дніпропетровська область, яка займає 5,3 % площі України і на території котрої розташовано до 40 % потужності чорної металургії, 20,5 % хімічної та машинобудівної промисловості, 11 % електро-енергетики, не входить до їх числа (М.М.Паранько, 1996).

Цікавість до дослідження показників кисневого статусу організму вагітних в умовах техногенного навантаження важкими металами обумовлюється можливістю попередити розвиток гіпоксії та оцінити ступінь порушень обміну кисню на субклітинному рівні. Удосконалення традиційних напрямків превентивної корекції гіпоксічних порушень, за рахунок додаткового використання пектиновмісних препаратів, сприятиме запобіганню розвитку ускладнень перебігу вагітності, пологів та внутрішньоутробного формування плоду, у патогенезі яких вони грають провідну роль.

У сучасній літературі роботи щодо важливішої проблеми акушерства – поліпшення репродуктивного здоров'я практично здорових вагітних, які проживають в умовах техногенного навантаження важкими металами, є одиничними, суперечливими і малоінформативними, особливо в плані удосконалення традиційної превентивної корекції доклінічних порушень.

Вищесказане визначило актуальність і перспективність проведення дослідження.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Науково-дослідна робота є самостійним напрямком під державним реєстраційним номером 0101U008342, яка виконана на кафедрі акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії.

Мета дослідження – поліпшення репродуктивного здоровя вагітних і внутрішньоутробного стану плоду, зниження частоти ускладненого перебігу вагітності та пологів шляхом вияву особливостей кисневого статусу і вмісту важких металів у організмі вагітних, які мешкають в екологічно несприятливих умовах, та удосконалення профілактики виявлених порушень включенням пектиновмісних препаратів до комплексу традиційної превентивної терапії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів та внутрішньо-утробного стану плоду у практично здорових жінок, що мешкають у Дніпропетровській області.

2. Визначити особливості кисневого статусу організму вагітних у кожному триместрі, залежно від регіону проживання.

3. Дослідити та оцінити вміст важких металів у біологічних субстратах вагітних, залежно від регіону мешкання.

4. Виявити можливий зв'язок між станом кисневого статусу та вмістом важких металів в організмі вагітних.

5. Оптимізувати традиційну превентивну корекцію порушень кисневого статусу організму вагітних в умовах техногенного навантаження важкими металами шляхом включення до неї пектиновмісних препаратів.

6. Вивчити внутрішньоутробний стан плоду у вагітних жінок, які одержували пектиновмісні препарати.

Обєкт дослідження – репродуктивне здоровя вагітних, які мешкають у промисловому регіоні (м.Дніпропетровськ) і районі порівняння (м.Новомосковськ).

Предмет дослідження – особливості кисневого статусу та вмісту важких металів у біологічних субстратах організму вагітних, внутрішньоутробний стан плоду.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, функціональні, атомно-абсорбційний, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджені параметри кисневого статусу організму практично здорових вагітних в умовах техногенного навантаження важкими металами, на усіх етапах транспорту кисню від утилізації у легенях до екстракції у тканинах. Виявлено, що показники кисневого статусу змінюються не тільки від першого триместру вагітності до третього, але і в залежності від місця проживання вагітних.

Проведено біологічний моніторинг важких металів у крові та сечі в залежності від місця мешкання вагітних. Встановлено взаємозв'язок між станом кисневого статусу та вмістом важких металів в організмі вагітних.

Науково обгрунтована ефективність застосування пектиновмісних препаратів у складі традиційної комплексної превентивної корекції порушень кисневого статусу та підвищеного вмісту важких металів у організмі вагітних на доклінічному рівні.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено основні архівно-статистичні особливості перебігу вагітності, пологів, внутрішньоутробного стану плоду у практично здорових жінок репродуктивного віку, які мешкають у Дніпропетровській області. Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо нормалізації показників кисневого статусу в умовах техногенного навантаження важкими металами на доклінічному рівні шляхом включення пектиновмісних препаратів до комплексу традиційної превентивної терапії з метою поліпшення внутрішньоутробного стану плоду і перебігу вагітності.

Результати дослідження впроваджено у практику роботи пологодопоміжних закладів м. Дніпропетровська та Дніпропетровської області.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1997 по 2002 р.р. Інформаційний пошук, ретроспективний аналіз медичної документації, збір матеріалу та аналіз результатів проведені особисто автором. Здобувач приймав участь в усіх дослідженнях за темою роботи, самостійно проводив обстеження і подальший нагляд за пацієнтками. Автором проведено аналіз і статистичну обробку отриманих результатів, сформульовані основні положення і висновки.

Апробація роботи. Основні положення роботи докладено та обговорено на республіканській науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); IV і V Міжнародній науково-практичній конференції студентів, аспірантів та молодих вчених “Екологія. Людина. Суспільство” (Київ, 2001, 2002); Міжнародній конференції студентів, аспірантів та молодих вчених, присвяченій 85-ої річниці Дніпропетровської державної медичної академії “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 2001); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання нутриціології. Роль біологічних добавок у забезпеченні здоровя населення” (Дніпропетровськ, 2002); на міжкафедральному засіданні кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії (2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з яких 5 – у журналах, затверджених переліком ВАК України, 5 самостійних і 5 у співавторстві.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 182 сторінках машинопису; складається зі вступу, огляду літератури, глави методів лікування і дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і покажчика літератури, що включає 163 вітчизняних і 83 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 34 таблицями і 28 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для визначення особливостей перебігу вагітності, пологів, внутрішньоутробного стану плоду у практично здорових жінок репродуктивного віку, що мешкають у містах Дніпропетровської області з різним техногенним навантаженням важкими металами було проведено ретроспективне архівно-статистичне дослідження з вищеназваних питань за період 1998-2001 р.р.

Надалі, відповідно до мети і задач наукового дослідження, проведено комплексне клініко-лабораторне та функціональне обстеження 253 жінок репродуктивного віку, що були розподілені на групи залежно від місця проживання.

При виборі районів проживання жінок дотримувалися вимог однорідності міст за клімато-географічними і соціально-гігієнічними характеристиками, наявністю постійного контролю за умовами довкілля, рівнем медичного обслуговування. Для промислового регіону таким вимогам відповідає м. Дніпропетровськ, який характеризується значною кількістю підприємств, що забруднюють навколишнє середовище металами; середньорічна маса твердих викидів у повітря на 1 мешканця становить 53,8-190,3 тис. тонн (С.В.Кулинич, 1996). Як район порівняння було обрано м. Новомосковськ, де немає великої кількості промислових обєктів, а рівень техногенного навантаження атмосферного повітря твердими викидами у 10-35 разів нижче, ніж у м. Дніпропетровськ, і становить 5,4 тис. тонн на одного мешканця (С.В.Кулинич, 1996).

Основну групу склали 113 вагітних та 50 здорових невагітних жінок, постійних мешканок м. Дніпропетровська. Контрольну групу становили 60 вагітних та 30 невагітних жінок, які постійно мешкали у м. Новомосковськ. Залежно від періоду, у якому знаходилися жінки, всі обстежені були розподілені на підгрупи: невагітні (Н), вагітні у першому триместрі (I), у другому (II) та третьому (III) триместрі вагітності.

Обстеження проводились у жіночих консультаціях клінічних міських лікарень № 2, 3, 9 та міської поліклініки №1 м. Дніпропетровська, жіночій консультації міської лікарні м. Новомосковська. Критеріями відбору жінок були: вік 17-30 років, відсутність грубої екстрагенітальної патології, спадкових захворювань, шкідливих звичок, контакту з професійними шкідливостями, постійне мешкання у промисловому регіоні та порівняльному районі понад 5 років.

Для визначення ефективності пектинопрофілактики в складі традиційних превентивних заходів (вітаміни, фітотерапія) у вагітних жінок, що мешкають в умовах техногенного навантаження важкими металами, було проведено рандомізоване контрольоване дослідження. 60 вагітних основної групи у II триместрі було розподілено на 2 підгрупи: 40 вагітних, які отримували пектини, і 20 вагітних, котрим пектинопрофілактика не проводилася. Всі вагітні підлягали традиційному клініко-лабораторному обстеженню. Крім того, вивчались параметри глибокого кисневого статусу організму, вміст важких металів у біологічних субстратах та внутрішньоутробний стан плоду.

Параметри кисневого статусу організму визначали за допомогою газового аналізатору ABL-620 фірми “Radiometer” (Данія) та обчислювального алгоритму "Oxygen Status Algorithm" (OSA) фірми "Radiometеr" (Данія).

Концентрацію важких металів у крові та сечі досліджували атомно-абсорбційним методом при застосуванні апарату “Сатурн 3П” (Україна).

Функціональний стану плоду у обстежених вагітних після утримування пектинів вивчався методом антенатальної кардіотокографії (КТГ) за допомогою фетального монітору ВМТ-9141 (Німеччина). Фетометричні показники плоду оцінювались за даними ультразвукового дослідження вагітних.

Для профілактики змін показників кисневого статусу та високого вмісту важких металів у організмі вагітних на доклінічному рівні, на межі другого та третього триместрів у складі традиційної терапії (вітаміни, фітотерапія) застосовували вітчизняний препарат “Таблетки пектинові” (ТОВ “Сума технологій”, ТУУ 15.8-16475490.001-2001; висновок державної санітарно-гігієнічної експертизи від 7.09.2001р. №5.10/13407), до складу якого входить пектиновмісний буряково-гарбузовий порошок, яблучний пектин, бета-каротин, лимонна кислота та цукор. Схема вживання препарату: 12 драже на добу (3 г пектину), після їжі, у 3-4 прийоми, запиваючи рідиною, курс 21 день (інформаційний лист №004-97; І.М.Трахтенберг, П.І.Демченко, К.П.Козлов, 1997 р.).

Статистична обробка матеріалів дослідження виконана за допомогою методів варіаційної статистики з використанням стандартного пакету програм статистичного аналізу EXCEL-2000 для ПЕОМ (С.М.Лапач, А.В.Чубенко, П.М.Бабич, 2000). Оцінка вірогідності відмінностей середніх величин і дисперсій проводилась за допомогою критеріїв Стьюдента-Фішера. Для оцінки взаємозв'язку між ознаками розраховувався коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона. Кількісний та якісний аналіз внутрішньосистемних і міжсистемних звязків проводився з використанням метода кореляційних структур (А.М.Зосимов, В.П.Голик, 2000).

Результати дослідження та їх обговорення. Ретроспективна вибіркова оцінка перебігу вагітності, пологів та внутрішньоутробного стану плоду у містах Дніпропетровської області з різним техногенним навантаженням важкими металами показала, що практично кожна вагітність (70-80%) у мешканок м. Дніпропетровська супроводжується ускладненням: загрозою переривання вагітності (24,0±1,1%), анемією (25,6±1,2%), ранніми та пізніми гестозами (14,6±0,9% і 7,70,7% відповідно), що у 1,3-2 рази перевищує аналогічні показники у жінок м. Новомосковська. Загальна кількість ускладнень вагітності у промисловому регіоні була в середньому на 29,4% вище за показники району порівняння (p<0,05), що співпадає з даними літератури щодо впливу забрудненого важкими металами атмосферного повітря на репродуктивну функцію жінок, в тому числі на “фонові” акушерські ускладнення – гестози, анемії, гіпертензивні стани (Л.П.Гаврилов, 1991, О.Б.Яковлєва, 1992, О.М. Лук'янова, 1997, Б.Ф.Мазорчук, 1999, І.Т.Матасар 2002). У м. Дніпропетровську частіше, ніж у регіоні порівняння, спостерігались передчасні пологи – 4,20,5% проти 2,00,6%; передчасне відшарування плаценти – 1,70,3% проти 0,90,4%; дефект посліду – 5,50,6% проти 1,50,5%; слабкість пологової діяльності – 26,41,2% і 18,91,7% випадків (p<0,001). Частота внутрішньоутробної гіпоксії плода та асфіксії при пологах у жінок м. Дніпропетровська становила 28,81,3 % і 24,61,2 % відповідно, що достовірно перевищувало (p<0,01) аналогічні показники у мешканок м. Новомосковська (16,5±1,7% і 17,91,7%). 70,8% новонароджених промислового міста мали оцінку 8-9 балів за шкалою Апгар і середню масу тіла при народженні 3250±206 г проти відповідних оцінок у новонароджених м. Новомосковська – 75,3% і 3550±356 г. За даними обласного Центру статистики в 2001 р. питома вага патологічних пологів у м. Дніпропетровську становила 67,7%, у м. Новомосковську – 51,5%; рівень перинатальної смертності дорівнював 12,1 ‰(на 1000 народжених живими і мертвими з вагою 1000 г і більше) і 7,9‰ відповідно.

Таким чином, проведені архівно-статистичні дослідження підтвердили думку академіка НАН і АМН України О.М.Лукьянової (1999), що “стан репродуктивного здоровя є індикатором екологічного фону суспільства” і проблема репродуктивного здоровя жінок і дітей є надто актуальною.

Аналіз параметрів глибокого кисневого статусу організму вагітних у порівняльних групах від утилізації в легенях до екстракції в тканинах дозволив встановити, що усі показники змінюються від першого триместру вагітності до третього, але ці зміни – різноманітні, залежно від регіону проживання.

Так, кисневий статус організму вагітних м. Дніпропетровська знаходиться у стані функціонального напруження порівняно з вагітними м. Новомосковська. Про це свідчать наступні результати.

Показник альвеоло-артеріальної різниці за киснем у вагітних основної групи у першому триместрі був 16,48±0,23 мм рт.ст. проти значень 9,21±0,41 мм рт.ст. у жінок контрольної групи. Далі цій показник зростав і в третьому триместрі у жінок основної групи складав 27,25±0,70 мм рт.ст., що в 1,6 рази перевищувало його значення у невагітних жінок м. Дніпропетровська та в 2,4 рази – у вагітних контрольної групи в аналогічному періоді (p<0,001). Ці результати свідчать, що дифузія газів через альвеоло-капілярну мембрану у вагітних м. Дніпропетровська погіршується як із збільшенням строку вагітності, так і порівняно з непромисловим регіоном.

Аналогічні тенденції відзначені при аналізі показників внутрішньо-легеневого шунту. Так, у невагітних жінок основної групи він складав 7,26±0,28%, у I триместрі – 7,12±0,20%, у II – 9,77±0,43%, у III – 11,56±0,35% (р<0,001). У жінок контрольної групи значення цього показника були такими: невагітні – 3,93±0,37%, у I триместрі – 3,96±0,8%, у II – 4,23±0,19%, у III – 5,01±0,16% (р<0,05). Різниця цього показника у відповідних періодах вагітності у жінок груп порівняння була вірогідною.

Одночасно, з ростом двох вищеназваних показників, у бік збільшення змінювалися значення серцевого компенсаторного індексу, ілюструючи додаткове навантаження на міокард. Його значення у вагітних III триместру м. Дніпропетровська вірогідно перевищувало на 10,9% аналогічний показник у II триместрі, на 28,8% – показник III триместру вагітності жінок контрольної групи та на 31,0% – значення у невагітних жінок основної групи. У зв'язку з тим, що вагітність третього триместру характеризується максимальними енерговитратами та найбільшою потребою у кисні організму матері та плода, спостерігається зниження показника тиску кисню у артеріальній крові (рО2 (а)). Так, показник рО2 (а) у вагітних III триместру основної групи (77,900,98 мм рт.ст.) вірогідно відрізнявся (p<0,001) від невагітних цієї групи (89,790,56 мм рт.ст.) та вагітних у III триместрі контрольної групи (94,970,33 мм рт.ст.), але суттєво не змінився порівняно з попереднім періодом вагітності (79,600,54 мм рт.ст.).

Таким чином, у вагітних промислового регіону відзначається зниження міри утилізації кисню в легенях від першого триместру до третього. У вагітних контрольної групи такого явища ми не спостерігали.

Із збільшенням строку вагітності продовжують вірогідно знижуватися показники гемоглобіну (Hb (a)), сатурації (sO2 (a)), вмісту кисню у артеріальній крові (CtO2 (a)) (рис. 1).

* – p<0,001 порівняно з III триместром

Рис. 1. Зміни гемоглобіну, сатурації, вмісту кисню у артеріальній крові по триместрам вагітності залежно від місця проживання (Mm)

Аналіз показників фракційного складу гемоглобіну артеріальної крові показав, що фракція карбоксигемоглобіну (COHb (а)) у вагітних основної групи III триместру вірогідно перевищувала відповідні показники у невагітних жінок промислового регіону та у вагітних у цьому періоді з району порівняння, але у динаміці не відрізнялася від попереднього строку вагітності (табл. 1). Рівень редукованого гемоглобіну (RHb (а)) у вагітних основної групи в III триместрі у 1,6-2,4 рази перевищував середні значення цієї фракції артеріальної крові в групах порівняння. Таким чином, у другому триместрі у вагітних м. Дніпропетровська мала місце загроза формування схованої кисневої недостатності, яка у третьому триместрі намагалася перейти до явної. Про наявність загрози формування кисневої недостатності свідчила динаміка зменшення показників тиску (рх) і концентрації видобутого кисню (сх) від I триместру до III у вагітних жінок основної групи. Проте, зміни відповідних показників у вагітних м. Новомосковська не носили виразного характеру (табл.2). В II та III триместрі у вагітних м.Дніпропетровська порівняно з жінками репродуктивного віку цього регіону і вагітними контрольної групи у артеріальній крові відбувалося зниження доступності кисню до тканин і зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню.

Таблиця 1

Фракційний склад гемоглобіну артеріальної крові по триместрам вагітності залежно від місця проживання (Mm)

Показники | м.Дніпропетровськ

Невагітні | Основна-I | Основна-II | Основна-III

O2Hb (а) | 95,970,15** | 94,690,09** | 94,170,10** | 92,30±0,16

COHb (а) | 1,520,07** | 1,920,03** | 2,130,03 | 2,15±0,04

MetHb (а) | 0,410,03 | 0,380,02* | 0,450,02 | 0,46±0,02

RHb (а) | 2,100,15** | 3,010,10** | 3,250,10** | 5,09±0,17

м. Новомосковск

Невагітні | Контрольна –I | Контрольна –II | Контрольна –III

O2Hb (а) | 96,600,25** | 96,490,13** | 96,230,13** | 95,48±0,13++

COHb (а) | 0,760,05 | 0,780,03 | 0,810,03 | 0,85±0,03++

MetHb (а) | 0,380,04* | 0,390,04* | 0,420,03* | 0,48±0,03

RHb (а) | 2,260,24** | 2,350,14** | 2,550,14** | 3,25±0,14++

Примітки: *, ** – p<0,05, p<0,001 порівняно з III триместром;

++ – p<0,001 порівняно з основною групою ІІІ.

Таблиця 2

Споживання кисню тканинами, спорідненість гемоглобіну до кисню артеріаль-ною кровю по триместрам вагітності залежно від місця проживання (Mm)

Показники | м.Дніпропетровськ

Невагітні | Основна-I | Основна-II | Основна-III

px | 34,240,42** | 32,560,26** | 28,090,36** | 26,10±0,41

сх | 2,030,025** | 1,840,013** | 1,640,02** | 1,48±0,02

p50 (a) | 25,170,26** | 26,490,28** | 32,090,38* | 33,73±0,48

PСO2 (a) | 38,580,55** | 40,970,34** | 50,110,32** | 45,62±0,47

РH | 7,400,003** | 7,400,002** | 7,370,002 | 7,36±0,005

2,3 ДФГ | 5,300,08** | 5,890,05** | 6,480,06** | 6,91±0,08

м. Новомосковск

Невагітні | Контрольна -I | Контрольна –II | Контрольна –III

px | 35,240,42** | 35,390,24** | 34,610,31** | 32,40±0,27++

сх | 2,200,024** | 2,100,02** | 2,070,04** | 1,86±0,02++

p50 (a) | 25,210,33** | 25,250,21** | 25,860,20** | 27,46±0,20++

pСO2 (a) | 37,300,46** | 45,620,47** | 39,000,39** | 41,35±0,32++

РH | 7,400,003* | 7,400,003* | 7,390,003 | 7,38±0,03++

2,3 ДФГ | 4,870,12** | 5,330,09** | 5,470,09** | 5,80±0,07++

Примітки: *, ** – p<0,05, p<0,001 порівняно з III триместром;

++ – p<0,001 порівняно з основною групою ІІІ.

В II триместрі вагітності у жінок основної групи був відмічений компенсаторний зсув кривої дисоціації оксигемоглобіну (КДО) праворуч, з подальшим зростанням в цьому напрямку у третьому триместрі. Також із збільшенням строку вагітності у мешканок м. Дніпропетровська спостерігалися виразні зміни кислотно – лужного стану крові з появленням ознак вираженого метаболічного ацидозу у другому триместрі вагітності і з подальшою його компенсацією дихальним алкалозом у третьому.

*, “ – p<0,001, p<0,05 порівняно з III триместром

Рис. 2. Показники кислотно-лужного стану артеріальної крові по триместрам вагітності залежно від місця проживання (Mm)

Динаміка показників кисневого статусу венозної крові вагітних жінок свідчила, що компенсаторно-пристосувальні механізми у вагітних м.Дніпропетровська почали виснажуватись у II триместрі вагітності з продовженням у третьому. Це виражалось у зниженні тиску кисню у вені в організмі вагітних основної групи з 27,570,27 мм рт.ст. (II триместр) до 25,330,36 мм рт.ст. – у третьому, що, в свою чергу, було вірогідно на 19,7% і на 25,7% вище відповідних значень у вагітних III триместру м.Новомосковська та у невагітних жінок основної групи.

Артеріо-венозна різниця по кисню у жінок основної групи була у I триместрі – 5,15±0,07 мл/100 мл, у II – 9,89±0,15 мл/100 мл, у III – 10,00±0,14 мл/100 мл. У вагітних контрольної групи її значення змінювались з 5,28±0,15 мл/100 мл у I триместрі до 6,08±0,21 мл/100 мл – у третьому. Показники між двома групами відрізнялися вірогідно (p<0,001) (табл. 3).

Таблиця 3

Показники кисневого статусу венозної крові (Mm)

Показ-ники | Од. виміру | Групи спостереження

Невагітні | Основна група I | Основна група II | Основна група III | Контрольна група III

рO2(v) | мм рт. ст. | 34,100,41

** | 31,190,20** | 27,570,27** | 25,33±0,36 |

31,53±0,39

++

sO2(v) | % | 65,790,50

** | 58,050,18** | 53,930,33** | 51,40±0,34 |

65,53±0,41

++

ctO2(v) | ml/100 ml | 13,220,11

** | 12,470,10** | 7,190,10

** | 6,34±0,08 |

11,62±0,14

++

ctO2

(a-v) | ml/100 ml | 5,160,16

** | 5,150,07

** | 9,890,15 |

10,00±0,14 |

6,08±0,21

++

p50 (v) | мм рт. ст. | 25,760,25

** | 27,120,28** | 32,970,37* | 34,66±0,47 |

28,30±0,20

++

pCO2

(v) | мм рт. ст. | 44,250,57

** | 46,660,37** | 55,540,31** | 51,04±0,45 |

47,00±0,32

++

pH (v) | 7,340,003

** | 7,330,003** | 7,300,003 |

7,29±0,006 |

7,32±0,005

++

Примітки: *, ** – p<0,01, p<0,001 порівняно з III триместром;

++ – p<0,001 порівняно з основною групою ІІІ.

Параметри венозної крові, які зв'язані за допомогою КДО, та показники кислотно-лужного стану змінювались в одному напрямку з аналогічними показниками в артеріальній крові.

З іншого боку, функціональне напруження кисневого статусу організму вагітних підтверджували результати біологічного моніторингу важких металів у крові та сечі. Так, наприклад, середня концентрація свинцю у крові жінок репродуктивного віку м. Дніпропетровська становила 0,2810,012 мкг/мл, що в 1,8 рази перевищувало рівень цього металу у невагітних м. Новомосковська – 0,1600,010 мкг/мл (р0,001). Таку ж тенденцію відзначено при порівняльному аналізі концентрації свинцю у вагітних основної та контрольної груп (0,3130,015 мкг/мл – в основній групі, 0,1840,008 мкг/мл – у контрольній). Рівень свинцю у крові вагітних та невагітних жінок м. Дніпропетровська за даними ВООЗ оцінювався як “насторожений” та перевищував дані літератури для техногенних регіонів (0,23 мкг/мл). У сечі жінок м. Дніпропетровська, невагітних та вагітних, свинець був 0,041±0,002 мкг/мл та 0,037±0,003 мкг/мл відповідно, що вірогідно вище аналогічних показників 0,023±0,003 мкг/мл і 0,026±0,002 мкг/мл жінок контрольної групи.

Інший метал-токсикант, кадмій, у крові та сечі невагітних жінок м. Дніпропетровська знаходився у концентрації 0,0550,005 мкг/мл та 0,0550,007 мкг/мл, що було вірогідно вище його значень у невагітних м. Новомосковська (0,0340,003 мкг/мл і 0,0270,004 мкг/мл), і не відрізнялося від даних літератури для забруднених регіонів.

Вміст кадмію у крові вагітних м. Дніпропетровська вірогідно на 38,1 % перевищував його значення у невагітних жінок та в 2,7 рази був вище аналогічних показників у вагітних м. Новомосковська.

У сечі вагітних основної групи концентрація кадмію в 1,5 рази була вище аналогічних показників у невагітних цієї групи і в 2,5 рази перевищувала рівень кадмію у вагітних контрольної групи.

Таким чином, отримані результати свідчать, що підвищена концентрація свинцю та кадмію у біологічних субстратах жінок основної групи обумовлена постійним їх надходженням із забрудненого довкілля.

На фоні підвищеного рівня металів-токсикантів у жінок основної групи відмічено зменшення концентрації в крові есенціальних металів (цинк, мідь, залізо) та підвищення їх елімінації із сечею.

Для порушень показників кисневого статусу та високого вмісту важких металів у організмі вагітних основної групи на доклінічному рівні ми у складі традиційної превентивної терапії (фітотерапія, вітаміни) використовували вітчизняний препарат “Таблетки пектинові”. Після проведення пектинопрофілактики у крові вагітних м. Дніпропетровська зменшився вміст металів-токсикантів (свинцю та кадмію) з одночасним їх підвищенням у сечі. Разом з цим, рівень есенціальних життєво необхідних мікроелементів (мідь, цинк, залізо) у крові став вище, а втрати з сечею знизились (табл. 4).

Кисневий статус організму вагітних після проведення пектинопрофілактики поліпшувався як в артеріальній, так і у венозній крові. Це виявлялося у збільшенні доступності кисню тканинам та спорідненості гемоглобіну до кисню, зсувом кривої дисоціації оксигемоглобіну з правого положення ліворуч, вірогідним зниженням ознак метаболічного ацидозу і відновлюванням компенсаторних резервів транспорту кисню. У вагітних, які на межі II-III триместрів не отримували пектинопрепарати, параметри кисневого статусу продовжували прогресивно погіршуватися, що призводило до формування явної кисневої недостатності, компенсації метаболічного ацидозу дихальним алкалозом та подальшим зсувом кривої дисоціації оксигемоглобіну праворуч.

Згідно з методом кореляційних структур, про функціональне напруження системи кисневого статусу організму вагітних в умовах техногенного навантаження важкими металами свідчать результати вивчення міжсистемних звязків. Так, аналізуючи вірогідні залежності концентрації свинцю у сечі до лікування пектинами, було відмічено прямий кореляційний звязок із насиченням гемоглобіну киснем у венозній крові; зворотні звязки – з концентрацією кисню у артеріальній і венозній крові, концентрацією гідрокарбонату в артерії та вені (рис. 3).

Таблиця 4

Вміст важких металів у крові і сечі вагітних основної групи до та після пектинопрофілактики (Mm)

Показники | Од. виміру | Групи спостереження | Вірогідність (р)

до пектино-профілактики | після пектино-профілактики

Кров

Свинець | мкг/мл | 0,3320,019 | 0,2230,009 | Р0,001

Кадмій | мкг/мл | 0,0750,006 | 0,0660,007 | Р>0,05

Мідь | мкг/мл | 1,8430,218 | 2,0460,061 | Р>0,05

Цинк | мкг/мл | 3,830,17 | 4,090,23 | Р0,05

Залізо | мкг/мл | 5,290,38 | 7,750,55 | Р0,001

Сеча

Свинець | мкг/мл | 0,0390,003 | 0,0510,003 | Р0,001

Кадмій | мкг/мл | 0,0840,008 | 0,1280,010 | Р0,001

Мідь | мкг/мл | 0,0750,011 | 0,0370,003 | р0,01

Цинк | мкг/мл | 0,3050,033 | 0,2190,016 | р0,05

Залізо | мкг/мл | 0,4440,048 | 0,2750,017 | Р0,001

Рис. 3. Кореляційні звязки концентрації свинцю у сечі з показниками кисневого статусу вагітних основної групи до і після пектинопрофілактики

(r, p<0,05)

Після одержання пектинів концентрація свинцю у сечі збільшилась, що ми повязували з тим, що пектиновмісні препарати сприяють елімінації раніш депонованих запасів свинцю із організму з сечею. Із ростом рівня свинцю у сечі змінилися і кореляційні звязки.

Антенатальна КТГ показала, що функціональний стан плода у вагітних після пектинопрофілактики був задовільний (оцінка за шкалою Фішера 9,18±0,08 балів). У вагітних, яким пектинопрофілактика не проводилась, за даними антенатальної КТГ відзначалася напруга міокардіального рефлексу (оцінка за шкалою Фішера 7,25±0,22 балів).

Дані ультразвукового обстеження свідчили, що в 36 тижнів вагітності у жінок після пектинопрофілактики спостерігалося прискорювання росту плоду. Проте в цьому ж строку, у плодів вагітних яким пектинопрофілактика не проводилася була схильність до хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (кісти у плаценті, мілко дисперсна звісь у навколоплідних водах).

Вагітність у досліджених жінок закінчилась пологами у строк живими доношеними дітьми з масою у першій підгрупі 3550±60 г та довжиною 51±1,2 см, у другій – 3200±86 г та 50±1,8 см відповідно. Оцінку за шкалою Апгар 7-8 балів мали 90 % дітей першої підгрупі і 75 % дітей другої.

Застосування пектинопрофілактики у складі традиційних превентивних заходів дозволяє зменшити негативний вплив забруднювачів довкілля на перебіг вагітності та формування внутрішньоутробного плоду та, таким чином, знизити рівень перинатальних втрат. Його доступність та нешкідливість дає можливість широкого впровадження даного профілактичного заходу в акушерську практику.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені дані про особливості перебігу вагітності, пологів та внутрішньоутробного стану плоду у практично здорових жінок промислового регіону порівняно з містом, де екологічна ситуація не являється напруженою, стану кисневого статусу організму вагітних в умовах навантаження важкими металами, вмісту важких металів у біологічних субстратах вагітних, про розробку заходів щодо удосконалення профілактики порушень кисневого статусу та підвищеного вмісту важких металів в організмі вагітних на доклінічному рівні за допомогою пектиновмісних препаратів у складі традиційної терапії.

1. Частота ускладнень вагітності, пологів і внутрішньоутробного стану плоду повязана із антропогенним навантаженням навколишнього середовища, передусім із забрудненням важкими металами. Перебіг вагітності практично здорових жінок промислового регіону (м. Дніпропетровськ) найчастіше ускладнюється загрозою переривання вагітності, анемією, ранніми та пізніми гестозами, що у 1,3-2 рази перевищує аналогічні показники у вагітних контрольної групи (м. Новомосковськ). У м. Дніпропетровську частіше, ніж у регіоні порівняння, спостерігаються: передчасні пологи – в 2,1 рази; передчасне відшарування плаценти – в 1,9 рази; дефект посліду – в 3,7 рази; слабкість пологової діяльності – в 1,4 рази; внутрішньоутробна гіпоксія плода – в 1,8 раз; асфіксія при пологах – в 1,4 рази.

2. Кисневий статус організму вагітних змінюється як у динаміці від першого триместру до третього, так і залежно від місця проживання жінок. У вагітних промислового регіону кисневий статус знаходиться у стані функціонального напруження, що підтверджується у першому триместрі погіршенням дифузії газів через альвеоло-капілярну мембрану, зниженням доступності кисню тканинам, зменшенням спорідненості гемоглобіну до кисню; у другому триместрі – можливістю формування загрози прихованої кисневої недостатності, розвитком вираженого метаболічного ацидозу, зсувом кривої дисоціації оксигемоглобіну праворуч; у третьому – можливістю переходу загрози прихованої кисневої недостатності у явну, компенсацією метаболічного ацидозу дихальним алкалозом та подальшим зсувом кривої дисоціації оксигемоглобіну праворуч. Ці зміни носять односпрямований характер як в артеріальній, так і у венозній крові.

3. Концентрація металів токсикантів (кадмій, свинець) у крові та сечі вагітних основної групи вірогідно перевищує аналогічні дані у жінок контрольної групи, що обумовлено постійним їх надходженням із забрудненого довкілля. На фоні підвищеного вмісту металів-токсикантів у вагітних основної групи спостерігається зменшення концентрації у крові есенціальних мікроелементів (міді, цинку, заліза) та їх підвищена елімінація із сечею.

4. Між показниками кисневого статусу організму вагітних та вмістом важких металів у біологічних субстратах встановлено взаємозв'язок, що пояснює механізм функціонального напруження кисневого статусу в умовах техногенного навантаження важкими металами.

5. Для профілактики порушень кисневого статусу організму вагітних в умовах техногенного навантаження важкими металами доцільно використовувати вітчизняний препарат “Таблетки пектинові”. Результатом проведення пектинопрофілактики є зниження у крові вагітних вмісту металів-токсикантів (кадмій, свинець) з одночасним підвищенням їх елімінації із сечею. Рівень есенціальних життєвонеобхідних мікроелементів (мідь, цинк, залізо) у крові збільшується, а втрати з сечею зменшуються. Кисневий статус організму вагітних після одержання пектинів поліпшується як в артеріальній крові, так і у венозній, що виявляється у збільшенні доступності кисню тканинам та спорідненості гемоглобіну до кисню, зсувом кривої дисоціації оксигемоглобіну з правого положення ліворуч, вірогідним зниженням ознак метаболічного ацидозу і відновлюванням компенсаторних резервів транспорту кисню.

6. За даними антенатальної КТГ та УЗД функціональний стан плоду у вагітних після пектинопрофілактики був задовільний (9,18±0,08 балів за шкалою Фішера), у 36 тижнів спостерігалося прискорювання росту плоду. Вагітність цих жінок закінчилася пологами у строк живими доношеними дітьми з масою тіла 3550±60 г, довжиною – 51±1,2 см і оцінкою за шкалою Апгар 7-8 балів у 90% дітей. У плодів вагітних, яким пектинопрофілактика не проводилася, відзначалася напруга міокардіального рефлексу (7,25±0,22 балів за шкалою Фішера), у 36 тижнів була схильність до хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (кісти у плаценті, мілко дисперсна звісь у навколоплідних водах). Середня вага тіла народжених ними дітей становила 3200±86 г, довжина 50±1,8 см; 75% дітей мали оцінку 7-8 балів за шкалою Апгар.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В жіночих консультаціях при ставленні вагітних на облік додатково відносити до групи ризику жінок, що постійно мешкають в умовах техногенного навантаження важкими металами, мають контакт із професійними шкідливостями.

2. З метою профілактики ускладнень вагітності, пологів, внутрішньоутробного формування плоду, зниження перинатальних втрат у складі комплексної традиційної превентивної корекції порушень показників кисневого статусу та підвищеного вмісту важких металів в організмі вагітних, що мешкають в умовах екологічного неблагополуччя, на границі другого та третього триместру, доцільно використовувати вітчизняний препарат “Таблетки пектинові” за схемою: 12 драже на добу (3 г пектину), після їжі, у 3-4 прийоми, запиваючи рідиною, курс 21 день.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

АНОТАЦІЯ

Лещева Т.В. Кисневий статус організму вагітних та його корекція в умовах техногенного навантаження важкими металами. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л.Шупика МОЗ України. - Київ, 2003.

В роботі наведені дані про особливості перебігу вагітності та пологів, внутрішньоутробного стану плоду у практично здорових вагітних, що мешкають у екологічно несприятливих умовах.

Вперше досліджені параметри кисневого статусу організму вагітних в умовах техногенного навантаження важкими металами, які змінюються не тільки від першого триместру вагітності до третього, але і залежно від місця проживання вагітних. Проведений біологічний моніторинг виявив, що у крові та сечі вагітних промислового регіону спостерігається підвищений рівень металів-токсикантів