КИЇВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К.ГУСАКА
АМН УКРАЇНИ
МАХЕР Абдалла АтІєХ ЮСЕФ
УДК 616.613-007.63-053.2]-085.33:615.835.3:615.844.61-092.9
застосування внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків та озонованого фізіологічного розчину в комплексному лікуванні вродженого гідронефрозу
у дітей
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.09 – дитяча хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2003
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Давиденко Вячеслав Борисович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, Москаленко Валентин Захарович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології, реаніматології з курсом неонатології;
доктор медичних наук, професор Соловйов Анатолій Єгорович,
Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії дитячого віку.
Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра дитячої хірургії
Захист відбудеться 29.10.2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).
Автореферат розісланий 26.09.2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
д.мед.н. О.А.Штутін
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Вади розвитку сечовидільної системи (СВС) займають одне з провідних місць серед усіх аномалій і вад розвитку. Вроджений гідронефроз, що розвивається внаслідок обструкції мисково-сечовідного сегмента, є досить частою патологією у дітей.
В останнє десятиріччя хірургічне лікування гідронефрозу у дітей є взагалі вирішеною проблемою. З багатьох оперативних втручань, спрямованих на відновлення уродинаміки, найпоширеною та найбільш визнаною є операція Хайнса-Андерсена з резекцією патологічно зформованого мисково-сечовідного сегмента і створенням анастомозу між мискою та сечоводом. Але результати лікування цієї патології залежать не тільки від методу оперативного втручання, дуже важливими є первинний стан нирки, наявність запалення в паренхімі та сечовивідних шляхах.
Пієлонефрит – це неспецифічний інфекційно-запальний процес, до якого залучені різною мірою ниркова миска, чашечки, ниркова паренхіма з переважним ураженням її інтерстиціальної тканини.
Головною причиною розвитку пієлонефритів у дітей є вроджені аномалії та вади, які проявляються обструкцією сечовидільної системи на різних її рівнях, що призводить до порушення уродинаміки, застою сечі й приєднання інфекції (Лозовская Л.С., Каблукова Е.К., 1991; Потапова А.В., 1995).
Сучасна мікрофлора, яка призводить до вторинних пієлонефритів, характеризується великою різноманітністю, високою вірулентністю та резистентністю (Попов М.М. с соавт., 1995).
Тривалий час існуючий гідронефроз, ускладнений вторинним пієлонефритом, неминуче призводить до розвитку нефросклерозу, вторинного зморщування нирок, розвитку ниркової недостатності (Иванов Д.Д., Пескина Л.С. с соавт., 1991). Наявність інфекції в сечовидільній системі може зумовити розвиток рубцевих процесів в області анастомозу та його стенозування.
Разом з цим, гідронефротична трансформація, яка супроводжується пієлонефритом, і рубцевосклеротичні зміни в паренхімі нирки призводять до серйозних порушень гемоциркуляції в нирці. Це значною мірою ускладнює проникнення антибактеріальних засобів в усі відділи нирки й істотно знижує ефективність лікування пієлонефриту (Зорин С.М., 1992).
Указані особливості перебігу гідронефрозу, ускладненого вторинним пієлонефритом у дітей, примушували дослідників до пошуку нових схем і методів ефективного лікування в усі часові періоди вивчення цієї проблеми. Але не дивлячись на досягнуті успіхи, у наш час результати лікування гідронефрозу у дітей далекі від завершеності, що й визначає актуальність подальшого науково-дослідницького пошуку в цьому напрямку.
Важливою ланкою в антибактеріальній терапії є концентрація антибіотика в нирці та сечовивідних шляхах.
Одним із дієвих методів, який дозволяє істотно підвищити концентрацію антибактеріального засобу в осередку запалення, не дивлячись на порушення мікроциркуляції, є внутрішньотканинний діадинамофорез (ДДФ) антибіотиків (Яцик Г.С. зі співавт., 1996).
Нам не вдалося виявити в доступній літературі цілеспрямованих досліджень, присвячених вивченню ефективності використання внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків для лікування гідронефрозів на тлі вторинного пієлонефриту у дітей, що й визначило одне із завдань нашого дослідження.
Вельми важливим у пригніченні інфекції сечовивідної системи є безпосередня санація сечі. Дані літератури останніх років свідчать про високу бактерицидну активність озонованих розчинів у відношенні до більшості як грампозитивних, так і грамнегативних та анаеробних мікроорганізмів. Безпосередніх досліджень про використання озонованих розчинів для санації вивідної системи нирки та сечі у дітей нами в літературі не виявлено. Дослідження саме цього способу лікування вторинних пієлонефритів, на наш погляд, є досить актуальним і перспективним.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексного наукового дослідження Харківського державного медичного університету “Мікробіологія, епідеміологія та інфекційні хвороби” і планів наукових досліджень кафедри дитячої хірургії “Експериментально-клінічна розробка нових протимікробних препаратів і способів селективної антибактеріальної терапії гнійно-септичних захворювань у дітей” і “Розробка методів удосконалення діагностики, лікування та профілактики гнійно-запальних захворювань і вад розвитку органів черевної порожнини у дітей” (№ державної реєстрації 0199 U 001770).
Мета та задачі дослідження. Метою даного дослідження було покращення результатів лікування вроджених гідронефрозів, ускладнених обструктивним пієлонефритом, у дітей шляхом ранньої хірургічної корекції вади, яка викликає гідронефроз, а також підвищення ефективності антибактеріальної терапії за допомогою застосування внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків і санації сечі озонованими розчинами.
Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні задачі:
1.
Вивчити частоту виникнення вторинного пієлонефриту у дітей з гідронефрозом у різних вікових групах.
2.
Вивчити видовий склад та чутливість до антибіотиків мікрофлори вторинних пієлонефритів у дітей.
3.
Розробити в експерименті і запровадити в клінічну практику спосіб та пристрій для діадинамофорезу антибіотиків при вторинних пієлонефритах у дітей.
4.
Вивчити ефективність санації порожнинної системи нирки та сечі озонованим фізіологічним розчином.
5.
Оцінити ефективність лікування дітей з вродженим гідронефрозом, ускладненим вторинним пієлонефритом, шляхом вивчення безпосередніх та віддалених результатів.
Об’єкт дослідження: хворі діти з вродженим гідронефрозом на основі обструкції мисково-сечовідного сегмента, ускладненим вторинним пієлонефритом. Кролі з експериментальним пієлонефритом.
Предмет дослідження: вплив ранньої хірургічної корекції на результати лікування дітей з вродженим гідронефрозом, а також внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків і санації вивідної системи нирки озонованим фізіологічним розчином на ефективність лікування вторинних пієлонефритів, що ускладнюють гідронефрози у дітей.
Методи дослідження: клінічні (клінічний аналіз крові, рівень молекул середньої маси, лейкоцитарний індекс інтоксикації, клінічний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, визначення ступеня бактеріурії за Kass), експериментальні (вивчення концентрації антибіотиків у тканинах нирки та сечі при діадинамічному уведенні та ефективності лікування експериментального пієлонефриту, визначення морфологічних змін у паренхімі нирки), мікробіологічні (мікробіологічне дослідження сечі – визначення наявності хвороботворних мікроорганізмів, мікробного числа, ступеня чутливості до антибактеріальних препаратів), рентгно-логічні (екскреторна урографія, інфузійно-крапельна урографія), ультразвукові, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Показано перевагу ранньої хірургічної корекції вродженого гідронефрозу в плані попередження атрофії паренхіми нирки, розвитку нефросклерозу та інфекції сечовивідних шляхів. Уперше для лікування вторинного пієлонефриту науково обґрунтовано й використано внутрішньотканинний діадинамофорез антибіотиків і розроблено спосіб та пристрій для підвищення його ефективності. Уперше застосовано санацію вивідної системи нирки й сечі озонованим фізіологічним розчином.
Практичне значення отриманих результатів. Рання хірургічна корекція вад і аномалій розвитку СВС дозволяє своєчасно відновити нормальну уродинаміку й попередити подальшу гідронефротичну трансформацію нирки, а також розвиток вторинного пієлонефриту.
Розроблено методику комбінованого застосування внутрішньотканинного ДДФ антибіотиків й озонованих розчинів при терапії вторинних пієлонефритів, що ускладнюють уроджений гідронефроз у дітей, яка значно покращує безпосередні та віддалені результати лікування.
Розроблені методи в комплексному лікуванні вторинних пієлонефритів є високо ефективними, економними й доступними.
Рекомендації по використанню внутрішньотканинного ДДФ антибіотиків й озонованих розчинів при терапії вторинних пієлонефритів у дітей, які базуються на результатах дослідження, впроваджено в практику роботи хірургічної клініки Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1, Кременчуцької дитячої лікарні та обласної дитячої лікарні м. Суми.
Матеріали лікування вторинних пієлонефритів у дітей включено до лекційного курсу кафедри дитячої хірургії Харківського державного медичного університету.
Про результати досліджень повідомлено на науково-практичній конференції “Міхурово-сечовідний рефлюкс і нейрогенні дисфункції сечового міхура в дітей ” (Житомир, 25-26 жовтня 2001 р.), конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 17 січня 2002 р.), обласній науково-практичній конференції “Нові методи в дитячій хірургії України на межі тисячоліть” (Суми, 18 квітня 2002 р.), 4-й науково-практичній конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії” (Харків, 24-25 березня 2003 р.).
Особистий внесок дисертанта. Вибір теми дисертаційної роботи й методологічна побудова роботи належить науковому керівникові теми. Дисертантом особисто обстежені діти, які були хворі на вроджений гідронефроз, ускладнений вторинним пієлонефритом, виконані клінічні та діагностичні дослідження. Автор особисто лікував, оперував і брав участь в оперативних втручаннях у тематичних хворих.
Самостійно провів патентний та інформаційний пошук з використанням бібліотечних фондів і пошукової системи Interrnet.
Автор самостійно розробив і провів експериментальні дослідження, провів аналіз і статистичну обробку отриманих результатів. Брав активну участь у розробці “Способу санації вивідної системи нирки при вторинних пієлонефритах” (патент України № 52255А від 16.12.02).
Дисертант самостійно написав усі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, у тому числі у виданнях, рекомендованих ВАК України – 5 (2 – одноосібні, 3– у співавторстві), інші публікації – у наукових збірниках і тезах конференцій. Зареєстровано 1 патент України на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 171 сторінках машинописного тексту, включаючи вступ, огляд літератури, опис матеріалів і методів дослідження, розділ експериментальних досліджень, розділи клінічних спостережень, аналіз й узагальнення результатів, заключення, висновки, практичні рекомендації та список літератури, що містить 446 джерел, у тому числі 164 іноземних. Дисертація містить 20 таблиці та 35 малюнків, що займають 27 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. Експериментальна частина роботи була присвячена вивченню концентраційної здатності діадинамофорезу антибіотиків. Із цією метою виконано 4 серії дослідів на молодих кролях породи “Шиншила” (72 експерименти).
Перші дві серії дослідів присвячені порівняльному вивченню концентрації гентаміцину в паренхімі нирки й сечі при різних способах введення антибіотика. Для цього тваринам I (контрольної) серії катетеризували крайову вену вуха, а також катетеризували сечовий міхур. Гентаміцин вводився внутрiшньовенно крапельно протягом 30 хвилин у дозі 5 мг/кг.
З метою визначення концентрації гентаміцину в нирковій паренхімі забирали 500 мг ниркової тканини. Періодичність забору матеріалу, що досліджувався, була від 1 до 16 годин з 2-годинними інтервалами. Сеча забиралася з такою ж періодичністю. Визначення концентрації гентаміцину у біологічних субстратах виконувалося методом дифузії в агар, що здійснювалося на 2 шарах живильного середовища на чашках Петрі.
Експеримент у тварин 2-ї (основної) серії здійснювався за такою методикою: після видалення шерстяного покриву на животі й спинці під внутрішньовенним гексеналовим наркозом проводили люмботомію, нирка мобілізувалась з оточуючих тканин, розтиналася миска, у неї через паренхіму нирки та у сечовід вводився мікроіригатор з численними отворами, у просвіт якого було введено гнучкий дротяний електрод. Електрод виводився на шкіру спини.
Через добу в крайову вену вуха крапельним способом вводився розчин гента-міцину (5 мг/кг). На передню черевну стінку та спину прикріплювалися зовнішні електроди. Усі електроди підключалися до апарата “Тонус”. Через 15 хвилин від початку введення антибіотика починали впливати на нирку двонапівперіодним безперервним діадинамічним струмом потужністю 0,5 мА протягом 15 хвилин на фоні краплинного введення антибіотика і ще 15 хвилин після припинення введення.
З метою порівняльного аналізу ефективності внутрішньотканинного ДДФ антибіотиків в умовах експериментального пієлонефриту проведено ще 2 серії експериментів. Пієлонефрит у кролів викликався шляхом внутрішньовенного введення добової культури золотистого плазмокоагулюючого стафілокока (АТСС-25923), який містить 800 млн. мікробних тіл.
Розвиток запального процесу й підтвердження наявності пієлонефриту ґрунтувалося на гістологічному вивченні препаратів нирок, узятих на 3-ю й 6-у добу після інфікування. Методика 3-ї серії (10 тварин) відповідала 1-й серії, а методика 4-ї серії (10 тварин) – 2-й серії. Лікування і вивчення його ефективності здійснювалося протягом 10 днів. У тварин цих серій щодня забиралися проби сечі для визначення ступеня бактеріурії та лейкоцитурії. Також проводилося гістологічне вивчення морфологічних змін у нирках на 3, 6 і 10 добу експерименту.
Клінічні спостереження проведені серед 125 хворих дітей з вродженим гідро-нефрозом, обумовленим обструктивними аномаліями мисково-сечовідного сегмента та ускладненим вторинним пієлонефритом. Серед них було 84 хлопчика і 41 дівчинка. Вік дітей, що лікувалися, коливався від періоду новонародженості до 14 років.
Усі діти, хворі на вроджений гідронефроз, ускладнений пієлонефритом, отримували комплексне лікування, яке складалося з передопераційної підготовки, операції та післяопераційного консервативного лікування. Їм виконана однотипна операція – резекція мисково-сечовідного сегмента за Андерсоном-Хайнсом.
З метою порівняння ефективності лікування вторинних пієлонефритів хворі були розподілені на 2 групи. Перша група (n=50) – контрольна, в якій проводилася стандартна схема післяопераційної антибактеріальної терапії, і друга – основна (n=75), де введення антибіотика проводилося за розробленою нами методикою, а миска та сечовід санувалися шляхом крапельного введення озонованого фізіологічного розчину (6-8 мг/л).
Для проведення внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків у клінічних умовах розроблено пристрій, що складається з 2 електродів, один із яких виконаний у виді гнучкого пластикового зонда з множинними отворами, у просвіт якого проведений дротовий електрод із нержавіючої сталі довжиною 20 см, площею перетину 0,0002 м2. Другий електрод нашкірний, у вигляді двох стандартних пластин. Розташовуються електроди так: дротовий електрод під час операції встановлюється за допомо-гою нефростоми в миску та сечовід і фіксується до капсули нирки, другий його кінець виводиться на шкіру. Інший електрод накладається на шкіру з двох боків у проекції нирки. Використовували апарат “Тонус”, а у дітей раннього віку – “Ампліпульс-5”.
Озонування фізіологічного розчину здійснювалося безпосередньо перед застосуванням за допомогою універсального медичного апарата для озонотерапії “Озон УМ-80”. Введення озонованого фізіологічного розчину в мікроіригатор, що знаходиться в мисці й сечоводі, проводилося за допомогою інфузомата “Ascor” зі швидкістю 5,0-40,0 мл розчину на годину протягом 30 хвилин у залежності від віку дитини. Сеанси ДДФ та озонування продовжувалися до 5-6 діб раннього післяопераційного періоду.
При виконанні роботи використовувалися наступні методи дослідження – клінічні, лабораторні, рентгенологічні (екскреторна та інфузійно-крапельна урографія), а також ехосонографія (пренатальна, діуретична).
При вивченні хворих враховувалися скарги, анамнез захворювання, загальний стан дітей, температурні показники. Лабораторні дослідження включали клінічний аналіз крові, рівень молекул середньої маси, лейкоцитарний індекс інтоксикації, клінічний аналіз сечі, визначення ступеня бактеріурії за Kass.
Мікробіологічне дослідження сечі (ідентифікація, мікробне число, ступінь чутливості до антибактеріальних препаратів) проведено бактеріологічною лабораторією ОДКЛ № 1 м. Харкова.
Ехосонографічні дослідження виконані на ультразвуковому апараті “Sonolane SL-1” фірми Siemens, використовуючи лінійний і секторний датчики з частотою 3,5 МГц.
З метою диференційної діагностики вродженого гідронефрозу та функціональних пієлоектазій у новонароджених і дітей раннього віку використовували діуретичну сонографію за методом Красовської Т.В. із співавт.(2002), що включає наступні положення: помірна гідратація за 30-40 хв. до дослідження з розрахунку 10 мл/кг маси; оцінка вихідного ступеня розширення вивідної системи нирки; визначення лінійних розмірів миски в 2 вимірах у поперечній проекції; внутрішньовенне введення 0,5 мг/кг лазикса; сонографічне спостереження за процесом наповнення і випорожнення миски протягом 60 хвилин з реєстрацією змін співвідношення досліджуваних показників через 5, 10, 15,…60 хвилин зі здійсненням комп'ютерної обробки.
Пренатальне ультразвукове сканування здійснювалося в Харківському міжобласному медико-генетичному центрі за допомогою апарата “Aloca”-260 і “Aloca”-630 (Японія).
Результати досліджень та їх обговорення. В дослідах in vitro вивчена стійкість і рухомість гентаміцину в електричному полі. Одержані ідентичні спектри поглинання до та після впливу діадинамічним струмом, що свідчить про збереження основної структури молекули препарату. Установлено також, що його антибактеріальна активність після впливу діадинамічними струмами не змінювалася.
Вивчення гістологічних препаратів ниркової паренхіми показало, що через 3 доби після внутрішньовенного інфікування культурою золотистого плазмокоагулюючого стафілокока у кролів розвивається гострий пієлонефрит.
Аналізуючи результати перших 2 серій дослідів, можна відзначити, що найбільші концентрації гентаміцину в паренхімі нирки установлено через 2 години від початку експерименту, і різниця між цими концентраціями склала 68,070,12 мкг/см3, що вказує на високу вірогідність різниці цих результатів (Р 0,001).
У подальшому протягом 8 годин від початку експерименту концентрація гентаміцину в контрольній серії зменшилася на 29,170,31 мкг/см3, щогодини зменшуючись у середньому на 3,60,05 мкг/см3, у той час як в основній серії зниження концентрації дорівнювало 8,80,01 мкг/см3 з погодинним зниженням на 1,10,07 мкг/см3.
Остання концентрація гентаміцину в паренхімі нирки у тварин контрольної серії, яку можна було визначити, була в 10-годинному заборі матеріалу, що досліджувався, і склала 5,330,32 мкг/см3. В основній серії дослідів гентаміцин визначався до 16 годин спостереження з останньою концентрацією 9,380,09 мкг/см3 (мал. 1). Отримані результати дослідів показали, що встановлена вірогідна різниця в рівні концентрації гентаміцину в нирці на користь використання діадинамофоретичного введення антибіотика (Р 0,01). Є вірогідна різниця в сумарному визначенні антибіотика в нирці в часовому аспекті. Ця різниця склала 6 годин і в темпі зниження концентрації в перші 8 годин експерименту. Швидкість зниження концентрації антибіотика в основній серії в 2,5 рази повільніша, ніж у контрольній. Досягнута також вірогідність концентрації між контрольною й основною серіями дослідів в усіх часових пробах (Р 0,01-0,001).
При звичайному внутрішньовенному введенні гентаміцин виявляється в сечі через 6 годин зі збільшенням концентрації протягом 2 годин на 10,83 ± 0,08 мкг/мл, а потім вона зменшується до кінця спостереження. Усього антибіотик у сечі визначався 8 годин, його середня концентрація склала 18,1 ± 0,15 мкг/мл. У дослідах, де антибіотик вводився за допомогою діадинамофорезу, у сечі він виявлявся вже через 4 години від початку експерименту зі збільшенням концентрації в наступні 6 годин. Усього антибіотик у сечі визначався протягом 12 годин з середньою концентрацією 42,2 ± 0,12 мн/мл (мал. 2).
Таким чином, середня концентрація гентаміцину в сечі у тварин основної серії в 2,3 рази вища, ніж у контрольній, і терміни виведення антибіотика з сечею в основній серії були на 4 години довші.
Рівень бактерієурії у тварин контрольної серії повільно знижувався з 6-ї доби спостереження і на 10-у добу знизився в 2 рази, тоді як в основній серії зниження відзначалося з 5-ї доби з різницею на 4 порядки. Починаючи з 6-ї доби відзначається вірогідна різниця в рівні бактерієурії (Р<0,01), яка прогресивно збільшується до 10-ї доби (Р<0,001) (мал. 3).
Другим параметром, який дозволяє встановити ефективність лікування пієло-нефриту, є лейкоцитурія. Лейкоцитурія в обох серіях дослідів з'являлася через три доби від інфікування й визначалася на рівні 4,0-4,6х106. До 5-ї доби лейкоцитурія в обох серіях підвищилася однаково й досягла рівня 7,8-8,0х106. Підвищення лейкоцитурії у тварин контрольної серії відзначалося до 7-ї доби (7,1х106 ). У цей же час у дослідній серії намітилося зниження лейкоцитурії до 7,5х106 (мал. 4).
При порівнянні отриманих результатів помітно, що лейкоцитурія у тварин основної серії знизилася з 8,0х106 до 4,5х106 на 10-й день спостереження, тоді як у контрольній серії вона зменшилася усього до 8,2х106 .
За даними гістологічних досліджень, які проводилися за розробленою нами методикою, антибактеріальна терапія обмежувала зону розповсюдження ураження тканини нирок кортикальним шаром. Помірна інтенсивність і поширеність запальної інфільтрації тканини, майже повна відсутність лейкоцитарного компонента клітинної реакції, раннє зникнення запального процесу в нирках обумовило повну, на відміну від контрольної серії, реституцію тканини.
Таким чином, експериментальні дослідження, які ми провели, показали, що антибактеріальна терапія пієлонефритів у тварин, яка здійснюється з використанням внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків, істотно відрізняється за ефективністю від банальної схеми антибіотикотерапії. Раннє ліквідування запального процесу в нирці сприяє мінімальним морфологічним змінам у паренхімі та швид-кому відновленню усіх структурних і функціональних порушень. Отримані нами позитивні експериментальні результати дозволили впровадити в клінічну практику методику антибактеріальної терапії, яку ми розробили.
Клінічні дослідження виконані на базі дитячої хірургічної клініки Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1. Основою досліджень стали 125 дітей, хворих на вроджений гідронефроз, у зв’язку з обструкцією на рівні мисково-сечовідного сегмента.
Статистичне вивчення показало, що в 73,6% причиною виникнення гідронефрозу була вроджена дисплазія м'язового шару сечоводу в ділянці мисково-сечовідного сегмента (МСС). В останніх дітей причиною гідронефрозу були аберантні судини (8,8%), високе відходження сечоводу (7,7%), перегини сечоводу (5,6%), ембріональні тяжі (4,8%) (табл. 1).
Таблиця 1
Етіологія розвитку вродженого гідронефрозу у дітей (n=125)
Етіологія гідронефрозу | Абсолютне
Число | %
1. Вроджена дисплазія МСС | 92 | 73,6
2. Ембріональні тяжі, які стискають МСС | 6 | 4,8
3. Аберантні судини, які стискають МСС | 11 | 8,8
4. Високе відходження сечоводу | 9 | 7,2
5. Деформація сечоводу в ділянці МСС | 7 | 5,6
Вторинний пієлонефрит ускладнив перебіг гідронефрозу в середньому в 56,8% спостережень. Частота виникнення пієлонефриту у дітей різних вікових груп була різною. У дітей першого року життя це склало 33±8%, причому у дітей першого півріччя – 18±10%. У віці від 1 року до 5 років пієлонефрит зустрічався в 45±11% спостережень, а у дітей старше 10 років – у 96±4%.
Нами вивчена мікробіологічна структура пієлонефритів (121 посів сечі). Домінуючою серед усіх мікроорганізмів є ентерокок (26,4 %), потім – кишкова паличка (20,5 %), сапрофітний стафілокок (11,2 %), епідермальний стафілокок (10,3%). Останні мікроорганізми зустрічалися значно рідше.
Аналіз чутливості мікрофлори до антибіотиків показав, що практично усі збудники, малочутливі до антибіотиків групи пеніцилінів, залишаються достатньо чутливими до гентаміцину, цефалоспоринів. Найбільш ефективною виявилася така група антибіотиків: тієнам – 80,3%, фортум – 83,4%, клафоран – 86, 9%, абактал – 89,3%.
Таким чином, виділена нами мікрофлора показала високу резистентність до антибіотиків. Більше ніж до половини антибіотиків, що нами вивчено, чутливість не перевищувала 50%. Ці обставини і пояснюють недостатню ефективність стандартних схем антибактеріальної терапії.
Аналізуючи результати лікування дітей обох груп порівняння, варто відзначити, що вторинний пієлонефрит – найчастіше та постійне ускладнення вроджених гідронефрозів у дітей. Частота виникнення пієлонефриту різко відрізняється в різних вікових категоріях. Так, якщо у дітей, яким було більше 10 років, пієлонефрит зустрічається в 96±4% спостережень, то у дітей першого півріччя він виявився усього у 18±10% пацієнтів. Простежується чітка залежність частоти виникнення вторинного пієлонефриту від стадії гідронефротичної трансформації нирки. Так, гідронефроз І стадії супроводжувався пієлонефритом у 44±15% спостережень, III стадії ускладнився пієлонефритом у 100% спостережень (табл. 2).
Таблиця 2
Частота й тяжкість вторинного пієлонефриту в залежності від
стадії гідронефрозу
Стадії
Гідронефрозу | К-ть | % | Вторинний
пієлонефрит | Лейкоцитурія
Абс.
число | % | Незначна | Помірна | Піурія
Контрольна група (n = 50)
I ст. – початкова | 16 | 32 ± 7 | 7 | 44 ± 13 | 3 (43±20) | 4 (57±20) | -
II ст. – виражена | 25 | 50 ± 7 | 15 | 60 ±10 | 2 (13±9) | 8 (53±13) | 5 (33±13)
III ст. – термінальна | 9 | 18 ± 5 | 9 | 100 | - | 2 (22±15) | 7 (78±15)
Усього | 50 | 100 | 31 | 62 ± 12 | 5 (15±7) | 14 (45±9) | 12 (40±9)
Основна група (n = 75)
I ст. – початкова | 32 | 43 ± 6 | 14 | 44 ± 9 | 6 (43±14) | 8 (57±14) | -
II ст. – виражена | 37 | 49 ± 6 | 20 | 52 ±8 | 5 (25±10) | 11(55±11) | 4 (20±9)
III ст. – термінальна | 6 | 8 ± 3 | 6 | 100 | - | 1 (17±17) | 5 (83±17)
Усього | 75 | 100 | 40 | 53±8 | 11 (28±7) | 20 (50±8) | 9 (22±7)
Порівнюючи дві групи спостережень, необхідно підкреслити, що в основній групі питома вага дітей до 1 року життя є істотно вищою (37±6%) у порівнянні з контрольною (14±5%). В основній групі діти першого півріччя склали 61±9% щодо дітей до 1 року, а в контрольній групі таких дітей зовсім не було.
Таких статистичних показників можна було досягти тільки на основі пренатальної ультразвукової діагностики та післянатального динамічного диференційно-діагностичного спостереження цих дітей.
Порівняльний аналіз результатів лікування дітей обох груп свідчить про те, що клінічні та усі лабораторні показники, які відображають динаміку захворювання у дітей основної групи, вірогідно відрізняються від даних контрольної.
З аналізу лабораторних показників видно, що лейкоцитоз у дітей основної групи вірогідно знижувався з 2-ї доби, а у контрольної – з 10-ї, такою ж була динаміка показників формули “білої крові”. ШОЕ в контрольній групі до 10-ї доби не змінювалася, а в основній – вірогідно знижувалася на 5-ту добу спостереження. Рівень молекул середньої маси у дітей основної групи вірогідно відрізнявся від вихідного вже з 2-ї доби, в той час як у контрольній групі вірогідність цього показника виникла тільки на 10-ту добу.
Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) у дітей основної групи на 5-у добу вірогідно знизився, а в контрольній групі на цей час він не мав істотних змін.
Аналіз динаміки бактеріурії у дітей віком 1-5 років основної групи показав, що при початково високому показнику (до 108) вже після першого сеансу санації миски та сечоводу озонованим фізіологічним розчином її рівень різко падає практично до нормального рівня. Тільки на 2-у і 3-ю добу рівень бактеріурії частково відновлюється до 108-106, хоча в переважній більшості спостережень він не перевищує 105-103, що вказує на ефективність проведеної терапії. До 4-5-ї доби сеча у більшості випадків стерильна (мал. 7).
У дітей старшої вікової групи санація сечі здійснювалася більш повільними темпами, ніж у дітей раннього віку, що, мабуть, пов'язано з підвищеною резистентністю мікрофлори. Так, після першої санації істотної зміни рівня бактеріурії не відзначено, однак на 2-у добу після другої санації в кількох дітей показник був нормальним, хоча початкова бактеріурія на 3-ю добу декілька підвищувалася. Ефективне зниження рівня бактеріурії у цих дітей відзначено вже після 4-5-ї санації (Р < 0,001).
Усім дітям основної групи виконані органозберігаючі пластичні операції, тоді як у контрольній групі були змушені у 3 (6±3,4%) пацієнтів виконати нефректомію.
Пієлоуретеропластика при гідронефрозах у новонароджених і дітей раннього віку відноситься до розряду мікрохірургічних оперативних втручань і може бути успішно виконана тільки за умов оптичного збільшення і використання мікрохірургічної техніки. У зв'язку з цим нами розроблена і впроваджена в практику методика відеоасистування, коли за допомогою спеціального пристрою до операційної рани підводиться тубус лапароскопа з відеокамерою. Зона операції проектується на екран монітора, що дозволяє значно збільшити анатомічні структури, які підлягають анастомозуванню, і забезпечує адекватний огляд операційного поля хірургу та асистентам.
Нами виконано 10 операцій з відеоасистуванням у новонароджених і дітей перших 2-3 місяців життя. Сама рання успішна операція була здійснена у 3-тижневої дитини з двобічним гідронефрозом, друга нирка була оперована у 1,5-місячному віці.
При вивченні віддалених результатів 3-річного лікування установлено, що протягом першого року спостереження рецидиви пієлонефриту при гідронефрозі ІІІ ступеня відзначалися в обох групах, проте на другому році – відзначається істотна різниця. Так, у контрольній групі рецидиви пієлонефриту були в 67±17% дітей, а в основній – лише в 33±21% пацієнтів. Через три роки спостереження в основній групі рецидиви зареєстровано в 17±17% дітей, а в контрольній – у 44±18% пацієнтів.
Таким чином, аналіз результатів проведеної нами експериментально-клінічної наукової роботи дозволяє стверджувати, що вторинний пієлонефрит є постійним супутником вроджених гідронефрозів у дітей. Він значно ускладнює перебіг основного захворювання та погіршує результати лікування.
Рання пренатальна діагностика вад розвитку сечовивідної системи та кваліфіковане післянатальне динамічне спостереження дозволяють своєчасно діагностувати вроджений гідронефроз і виконувати ранні коригуючі операції до розвитку пієлонефриту, що істотно покращує безпосередні й віддалені результати лікування.
Лікування вторинних пієлонефритів являє собою складну клінічну проблему, обумовлену високою резистентністю сучасної мікрофлори і виникаючими при гідронефрозі нефросклеротичними змінами та порушенням мікрогемоциркуляції в нирці.
З метою підвищення ефективності антибактеріальної терапії при лікуванні вторинних пієлонефритів на усіх етапах лікування можна з успіхом використовувати метод внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків, який крім свого основного призначення – створення високих і постійних концентрацій антибактеріальних засобів в осередку запалення – створює сприятливі умови для перебігу репаративних процесів у зоні оперованого органу й здійснює електростимуляцію миски та сечоводу, що сприяє ранньому відновленню адекватної уродинаміки.
Для безпосередньої санації сечовивідних шляхів і сечі з високою ефективністю можна використовувати крапельне введення в миску й сечовід озонованого фізіологічного розчину. Ця методика не вимагає великих об'ємів антисептика й тривалих інстиляцій, що дуже важливо в умовах малих об'ємів миски та сечоводів у дітей.
Комплексне використання розробленої в нашій роботі схеми лікування вроджених гідронефрозів, ускладнених пієлонефритом, дозволяє істотно покращити результати лікування та уникнути необхідності органовиносних операцій у дітей.
ВИСНОВКИ
1.
У дисертації вирішена актуальна наукова задача поліпшення результатів лікування вродженого гідронефрозу, ускладненого пієлонефритом, у дітей шляхом ранньої хірургічної корекції вади та удосконалення консервативних методів терапії.
2.
Вторинні пієлонефрити – найчастіше ускладнення вроджених гідронефрозів у дітей. Частота виникнення вторинних пієлонефритів залежить від віку дитини: у дітей до 6 місяців вона складає 18±10%, а у дітей старше 10 років досягає 96±4%.
3.
Мікрофлора, яка викликає вторинні пієлонефрити, різноманітна. Провідне місце займає кокова флора (24,47%) в асоціації з кишкового паличкою (22,7%). Більше ніж до половини вивчених нами антибіотиків чутливість мікрофлори не перевищує 50%. Високочутливою вона залишається до абакталу (89,6%), клафорану (86,9%), фортуму (83,4%), тієнаму (80,6%).
4.
Застосування внутрішньотканинного діадинамофорезу дозволяє підвищити концентрацію антибіотика в паренхімі нирки у 8 разів, а в сечі – у 3,6 рази щодо стандартної антибіотикотерапії та створити постійну його концентрацію протягом 16 годин, а також проводити ранню електростимуляцію миски й сечоводу, що сприяє швидшому загоєнню анастомозу та ранньому відновленню уродинаміки.
5.
Під впливом розробленого нами способу антибактеріальної терапії відбувається обмеження зони розповсюдження запального ураження в нирці тільки кортикальним шаром. Відзначається помірна інтенсивність і поширеність запальної інфільтрації тканин, майже повна відсутність лейкоцитарного компоненту клітинної реакції, раннє зникнення запального процесу, що обумовлює повну реституцію тканини нирки.
6.
Використання озонованого фізіологічного розчину з концентрацією озону 6-8 мг/л для промивання порожнинної системи нирки дозволяє за 4-5 діб здійснити повну й стійку санацію сечі, підвищити оксигенацію зони анастомозу, що сприяє його ранньому загоєнню.
7.
Рання хірургічна корекція вроджених гідронефрозів у дітей та інтенсивна консервативна терапія вторинних пієлонефритів дозволила створити сприятливі умови для виконання органозберігаючих операцій, раннього відновлення функціональних порушень нирки, неускладненого перебігу післяопераційного періоду і зменшення кількості рецидивів пієлонефриту з 30,8 % до 19,6 %.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
З метою ранньої діагностики вроджених гідронефрозів у дітей та своєчасного їх лікування необхідно використовувати пренатальну ультразвукову діагностику та післянатальне динамічне спостереження і всебічне обстеження.
2.
При лікуванні вроджених гідронефрозів рекомендується їх рання хірургічна корекція, яка сприяє відновленню адекватної уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів, запобігає розвитку нефросклеротичних і мікроциркуляторних змін у нирках та приєднанню вторинного пієлонефриту, що сприятливо впливає на безпосередні та віддалені функціональні результати.
3.
Беручи до уваги різноманітність мікрофлори, що викликає вторинні пієлонефрити, та її виражену резистентність до антибактеріальних засобів, необхідно в лікувальних програмах застосовувати високоефективні антибіотики широкого спектру дії, наприклад, тієнам, фортум, клафоран, абактал тощо.
4.
З метою підвищення ефективності антибактеріальної терапії рекомендується використовувати внутрішньотканинний діадинамофорез антибіотиків за оригінальною методикою, яку запропоновано в нашій роботі. Це дозволить створити високі й постійні концентрації антибактеріальних засобів у тканинах нирки й сечі з одночасною електростимуляцією миски та сечоводу в ранньому післяопераційному періоді.
5.
З метою безпосередньої санації порожнинної системи нирки й сечі можна з високою ефективністю використовувати інстиляції в миску та сечовід озонованого фізіологічного розчину з концентрацією озону 6-8 мг/л щоденно протягом 5-6 діб з експозицією до 30 хвилин.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ
ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Лапшин В.В., Давиденко В.Б., Вьюн В.В., Махер А.А. Юсеф. Профилактика и лечение послеоперационного пиелонефрита при хирургической коррекции гидронефроза у детей // Врачебная практика. – 2001. – № 2. – С. 91-93. Поданi результати власних дослiджень по вплину озонотерапії та діадинамофорезу антибіотиків на перебiг післяопераційного пієлонефриту при гідронефрозі у дітей.
2.
Махер А.А. Юсеф. Экспериментальное обоснование диадинамофоретической антибактериальной терапии пиелонефритов // Експериментальна і клінічна медицина. – 2002. – № 2. – С. 119-21. Дисертантом у цiй роботi приведенi данi власних дослiджень з ефективностi діадинамофоретичної антибактеріальної терапії пієлонефритів при гідронефрозі у дітей.
3.
Цыганенко А.Я., Давиденко В.Б., Васильченко В.Н., Махер А.А. Юсеф., Штыкер С.Ю. Разработка эффективных методов лечения гнойно-септических процессов у детей на основе комплексных клинико-микробиологических исследований // Експериментальна і клінічна медицина. 2002. – № 3. – С. 73-75. Дисертантом приведенi особисто отриманi данi з ефективностi лікування гнійно-запальних процесів у дітей на підставі клініко-мікробіологічних даних.
4.
Махер А.А. Юсеф. Современные подходы к лечению вторичных пиелонефритов у детей // Медицина сегодня и завтра. – 2002. № 4. С. 87-89. Автором приведенi данi власних дослiджень з лікування вторинних пієлонефритів у дітей.
5.
Махер А.А. Юсеф, Давиденко В.Б. Новий спосіб лікування вторинного пієлонефриту при гідронефрозах у дітей: Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ. – 2001. – С. 314-315. Дисертантом поданi результати власних дослiджень з лікування вторинного пієлонефриту при гідронефрозах у дітей, патогенетичне обгрунтування застосування внутрішньотканинного діадина-мофорезу антибіотиків у цього контингенту хворих і перші результати клінічного використання.
6.
Махер А.А. Юсеф, Давиденко В.Б. Спосіб антибактеріальної терапії при лікуванні пієлонефритів у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003. № 3. С. 69. Дисертантом приведені особисто отримані дані з ефективності лікування післяопераційних пієлонефритів у дітей із застосування внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків.
7.
Деклараційний патент України на винахід №52255А, МПК 7 А61Р13/00. Спосіб санації вивідної системи нирки при вторинних пієлонефритах. ХДМУ, Лапшин В.В., Махер А.А. Юсеф (JO), Давиденко В.Б. - Заявка № 2002032497 від 29.03.2002; опубліковано 16.12.2002. Бюл. № 12. Дисертантом приведенi данi власних експериментальних дослiджень щодо санації вивідної системи нирки при вторинних пієлонефритах.
8.
Лапшин В.В., Давиденко В.Б., Вьюн В.В., Махер А.А. Юсеф. Оптимизация терапии послеоперационного пиелонефрита при гидронефрозе у детей // Хирургия 2001. Достижения современной хирургии: Материалы ІІІ Российского научного форума. – Москва. – 2001. – С. 206-207. Дисертантом подані особисто отримані статистичні дані щодо особливостей оригінальної методики внутрішньотканинного електрофорезу антибіотиків, яка використовувалася у післяопераційному комплексному лікуванні вродженого гідронефрозу у дітей.
9.
Лапшин В.В., Давиденко В.Б., Махер А.А. Юсеф. Підсилення терапії післяопераційного пієлонефриту у дітей // Праці VI конференції дитячих урологів України 25-26 жовтня 2001 р.: Тези доповідей. Житомир. – 2001.– С. 24-25. Дисертантом у цiй роботi поданi особисто отриманi статистично достовірні результати лікування післяопераційного пієлонефриту у дітей.
10.
Давиденко В.Б., Махер А.А. Юсеф. Підвищення ефективності антибактеріальної терапії вторинних пієлонефритів у дітей // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль. – 2002. – Т. 2. С. 311. Дисертантом приведенi данi власних експериментальних дослiджень з ефективностi антибактеріальної терапії вторинних пієлонефритів у дітей.
11.
Штыкер С.Ю., Махер А.А. Юсеф., Давиденко В.Б. Новые направления озонотерапии в детской хирургии // Нові технології оздоровлення природними та преформованими факторами (фізіотерапія, озонотерапія, курортологія): Матеріали науково-практичної конференції. – Харків. – 2002. – С. 194-197. Дисертантом в цiй роботi приведенi особисто отриманi данi щодо впливу озонотерапії на перебіг вторинного пієлонефриту у дітей з гідронефрозом у післяопераційному періоді.
12. Махер А.А. Юсеф. Шляхи удосконалення антибактеріальної терапії пієло-нефритів у дітей // 7-й Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих учених: Матеріали конгресу. – Тернопіль. – 2003. – С. 62. Автором приведенi данi власних клінічних дослiджень з ефективностi антибактеріальної терапії вторинних пієлонефритів у дітей.
13. Штыкер С.Ю., Махер А.А. Юсеф, Давиденко В.Б. Перспективы применения озона в хирургии детского возраста // 3-я Міжнародна науково-практична конференція “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія”: Тези доповідей. – Харків. – 2003. – Ч. 2. – С. 237. Дисертантом приведенi особисто отриманi данi з ефективностi лікування гнійно-запальних процесів у дітей на підставі експериментальних і клінічних даних.
АНОТАЦІЯ
Махер А.А. Юсеф. Застосування внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків та озонованого фізіологічного розчину в
