МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

МАРЧЕНКО АЛЛА МИКОЛАЇВНА

УДК:618.19-009.7-084:618.17-008.8-053.6

ПРОФІЛАКТИКА ПАТОЛОГІЇ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

ПРИ ПОРУШЕННЯХ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ

В ПУБЕРТАТНОМУ ПЕРІОДІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ -2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук

Корнацька Алла Григорівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей і підлітків;

доктор медичних наук

Ромащенко Оксана Василівна, Інститут нефрології АМН України, головний науковий співробітник відділення нефрогінекології.

ПРОВІДНА УСТАНОВА - Львівський Національний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2,м.Львів.

Захист дисертації відбудеться „_17__”_жовтня_2003року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий „_14_” вересня 2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. мед. наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростання захворюванності молочних залоз по різних вікових групах, що відзначається у всьому світі за останнє десятиліття, значно підвищує інтерес до вивчення основних аспектів їх фізіології і патології.

Мамогенез - ріст і розвиток молочних залоз, складний фізіологічний процес, що включає різноманіття морфологічних і біологічних змін, що відбуваються в молочних залозах в окремі періоди онтогенезу (І.Б.Вовк, 1999; Ю.А.Гуркін, 2000). Пов'язують стан молочних залоз із функцією яєчників, а патологічні зміни є слідством порушення секреції пролактину, андрогенів, естрогенів, прогестерону і гормонів щитовидної залози.

Дані сучасної літератури свідчать про те, що майже половину підлітків турбують хворобливі відчуття в молочних залозах, а їх біопсія показує високу частоту доброякісних пухлин (Л.М. Бурдина, 1999). Загальноприйняті методи діагностики патології молочних залоз у дівчат-підлітків є недостатньо ефективними. У зв'язку з цим в останні роки увагу вчених усе більше привертає метод ультразвукового дослідження, що є доступним, безпечним для здоров'я і за допомогою якого адекватно оцінюється структура молочних залоз (Л.Е. Денисов; И.Г.Панина, 1998). Проте роботи, присвячені вивченню стану молочних залоз при патологічному перебігу періоду статевого дозрівання, особливо при порушеннях менструального циклу, є одиничними і суперечливими.

Все вищевказане свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана наукова робота є фрагментом науково-дослідної роботи

кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної

академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика “Прогнозування,

профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної

функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0101 U007154.

Мета роботи і задачі дослідження

Метою роботи стало зниження частоти і ступеня вираженності патологічних змін молочних залоз у дівчат з порушеннями менструального циклу в пубертатному періоді на підставі вивчення їх клініко-ендокринологічних та ехографічних особливостей, а також розробки та впровадження комплексу діагностичних та лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1.Вивчити клініко-ехографічні особливості формування молочних залоз при фізіологічному перебігу пубертатного періоду.

2.З'ясувати основні фактори ризику розвитку патології молочних залоз у пубертатному періоді.

3.Встановити взаємозв'язок між наявністю конкретного варіанту порушень менструального циклу і дисгормональних порушень, а також клінічною симптоматикою і частотою патології молочних залоз у дівчат у пубертатному періоді.

4.Розробити і впровадити практичні рекомендації по зниженню частоти патологічних змін молочних залоз у дівчат у пубертатному періоді з порушеннями менструального циклу.

Обєкт дослідження - перебіг пубертатного періоду у дівчат-підлітків з порушеннями менструального циклу та патологією молочних залоз.

Предмет дослідження - частота, структура і ступінь вираженності порушень менструального циклу та патології молочних залоз.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, ендокринологічні, нейрофізіологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше установлений взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними і нейрофізіологічними змінами у дівчат в пубертатному періоді з порушеннями менструального циклу та патологічними змінами молочних залоз. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез порушень менструальної функції і формуванні патології молочних залоз в пубертатному періоді, а також науково обгрунтувати необхідність використання комплексу діагностичних та лікувально-профілактичних заходів.

Вперше показана роль ускладнень гестаційного періоду і пологів у матерів пацієнток із наступним розвитком порушень менструального циклу і патології молочних залоз у пубертатному періоді.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу, ехографічних особливостей, ендокринологічних і нейрофізіологічних порушень у пацієнток з порушеннями менструального циклу та патологією молочних залоз на фоні різних дисгормональних порушень в пубертатному періоді. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом пубертатного періоду та ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня вираженності порушень менструального циклу та патології молочних залоз у дівчат пубертатного віку на підставі використання антигомотоксичної терапії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи кабінетів дитячої і підліткової гінекології м. Києва і Київської області. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри акушерства та гінекології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2000 по 2003 рр. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу пубертатного періоду в 50 дівчат контрольної групи й у 100 – із різними порушеннями менструального циклу в пубертатному періоді. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано всі положення та висновки. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Автором розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти та ступеню порушень менструального циклу та патології молочних залоз у дівчат пубертатного періоду. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичній конференції лікарів акушерів-гінекологів Київської області “Актуальні аспекти патології репродуктивної системи“ (Київ, квітень 2002 р.); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (листопад 2003 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, з яких 3 - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу - матеріали та методи дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів та висновків. Перелік використаних джерел включає 140 вітчизняних та російськомовних,а також 90 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 30 таблицями та 27 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для рішення поставленої мети і задач було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 дівчат із нерегулярним менструальним циклом, що були розподілені на дві групи в залежності від використаних лікувально-профілактичних заходів: І група - 50 дівчат із нерегулярним менструальним циклом, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; в залежності від діагностованих ендокринологічних порушень виділяли підгрупи А - 15 пацієнток із гіперандрогенією; Б - 11 із гіперпролактинемією; В - 9 із гіперестрогенією і Г - 15 із гіпоестрогенією; ІІ група - 50 дівчат із нерегулярним менструальним циклом, що одержували запропоновану нами лікувальну методику; в залежності від діагностованих ендокринологічних порушень виділяли пігрупи А - 16 пацієнток із гіперандрогенією; Б - 10 із гіперпролактинемією; В - 10 із гіперестрогенією і Г - 14 із гіпоестрогенією.

В контрольну групу ввійшли 50 гінекологічно і соматично здорових дівчат у віці від 12 до 17 років, відібраних у школах і середніх навчальних закладах при диспансеризації.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи (Е.А.Богданова; Ю.А.Гуркин, 2001) містили в собі такі моменти:

1.Немедикаментозні методи лікування: лікувальна фізкультура; фізичні методи лікування (лікувальні ванни, гальванічний “комір” по Щербаку; ендоназальний електрофорез із вітамінами В1 і літієм);

2. Циклічна вітамінотерапія (фолієва кислота й аскорбінова кислота, вітаміни В1, В6 і Є).

3. Спрямована гормональна корекція з урахуванням варіанту порушення ендокринного статусу (три-мерсі, логест та ін.).

Тривалість загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів залежала від характеру порушень менструального циклу і змін ендокринного статусу.

Основними відмінними рисами запропонованої нами методики лікувально-профілактичних заходів є використання антигомотоксич-них препаратів: лімфоміозот - по 15 крапель 3 рази в день до їжі ( курс 14 днів); оваріум-композітум - 2,2 мл 2 рази в тиждень (на курс 10 ін'єкцій); галіум-композітум - по 10 крапель 3 рази у день (курс 30 днів).

Науковим обгрунтуванням для застосування комплексних біологічних препаратів виявився їх комплексний вплив на функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи й основні метаболічні процеси в дівчат пубертатного віку.

При обстеженні здорових дівчат і відібраних пацієнток оцінювалися: фізичний і статевий розвиток; функціональний стан репродуктивної та ендокринної систем організму, а також деякі параметри нейрофізіологічного дослідження.

Ступінь розвитку внутрішніх статевих органів, щитовидної і молочних залоз визначали за допомогою ультразвукового дослідження апаратом “ATL-Philips.HDI-4000“ із використанням датчиків 3,5 МГц та 7,5Мгц.

Методика УЗД молочних залоз полягала в одержанні послідовної серії ехографічних зрізів молочної залози в положенні обстежуваних на спині в чотирьох квадрантах: верхньо-зовнішньому, верхньо-внутрішньому, нижньо-зовнішньому та нижньо-внутрішньому.

Функціональний стан репродуктивної системи визначали радіоімунологічним методом із визначенням таких гормонів у плазмі крові: естрадіол (Е2); прогестерон (ПГ); фолікулостимулюючий гормон (ФСГ); лютеїнізуючий гормон (ЛГ) ; пролактин (Прл); кортизол (Крт); тиреотропний гормон (ТТГ); трийодтиронін (Т3) і тироксин (Т4) (О.Г.Резніков, 1999).

Нейрофізіологічне дослідження пацієнток із ГСПП включало електроенцефалографію (ЕЕГ); ехоенцефалографію (ЕхоЕГ); реоенцефалографію (РЕГ) і кардіоінтервалографію (КІГ), що проводилися за загальноприйнятими методиками (Е.С.Бондаренко; Д.И.Ширетова, 1995; Н.И.Вербова, Н.Н.Гуляева та співавт.1997). У всіх обстежуваних вивчався стан очного дна і кольорових полів зору, проводився вимір артеріального тиску, рентгенологічне дослідження черепа в 2-х проекціях. При підозрі на органічне ушкодження гіпоталамо-гіпофізарної області проводилася комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія головного мозку.

Математичні методи дослідження були виконані згідно за рекомендаціями (О.П.Мінцера, 1999) з використанням компютера “Pentium-III”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Стюдента та Фішера. Графіки оформляли за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Середній вік обстежених дівчат достовірно не відрізнявся по групах і склав у контрольній 16,21,2 років; в І - 16,41,3 років і в ІІ - відповідно 16,61,4 років.

В останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі (П.М.Веропотвелян, та співавт., 1997; І.Б.Вовк; А.Г.Корнацька, 1999; Н.С.Гойда, 2000) відзначають істотну роль акушерських і перинатальних ускладнень у генезі патології пубертатного періоду. Як наочно свідчать отримані дані серед матерів дівчат в основних групах у порівнянні з контрольною частіше зустрічалися такі ускладнення, як гестаційна анемія (І група - 46,0%; ІІ - 44,0% і контрольна - 22,0%); фетоплацентарна недостатність (Ігрупа - 32,0%; ІІ - 34,0% і контрольна - 10,0%); прееклампсія (І група - 10,0%; ІІ - 12,0% і контрольна - 4,0%) і загроза переривання вагітності (І група - 12,0%; ІІ - 10,0% і контрольна - 4,0% відповідно). Крім того, серед інтранатальних ускладнень варто зазначити на переваження в І й ІІ групах аномалій пологової діяльності (І група - 20,0%; ІІ - 18,0% і контрольна - 2,0%); абдомінального розродження (І група - 16,0%; ІІ - 14,0% і контрольна - 6,0%); асфіксії різного ступеня тяжкості (І група - 20,0%; ІІ - 22,0% і контрольна - 4,0%); внутрішньоутробного інфікування (І група - 10,0%; ІІ - 8,0% і контрольна - 4,0%) і пологової травми (І група - 6,0%; ІІ - 8,0% і контрольна - 2,0% відповідно). Отримані результати підтверджують істотну роль акушерських і перинатальних ускладнень у матерів у генезі наступних порушень менструального циклу в дівчат, що дозволяє виділити нові фактори ризику розвитку порушень менструального циклу в пубертатному періоді.

Серед причин розвитку патології пубертатного періоду велике значення відводять перенесеній соматичній захворюваності (С.О.Левенець та співавт.1998; О.В.Ромащенко, 1999;). Отримані нами результати свідчать про переваження серед дівчат І й ІІ груп, практично, всіх варіантів екстрагенітальної патології. Особливо наочно ці розходження мають місце при оцінці частоти перенесених дитячих інфекцій (І група - 46,0%; ІІ - 50,0% і контрольна - 22,0%); частих респіраторних вірусних інфекцій (І група - 52,0%; ІІ - 50,0% і контрольна - 12,0%); тонзиліту (І група - 22,0%; ІІ - 24,0% і контрольна - 10,0%); пієлонефриту (І група - 16,0%; ІІ - 14,0% і контрольна - 2,0%); бронхіту (І група - 16,0%; ІІ - 14,0% і контрольна - 4,0%); ревматизму (І група - 12,0%; ІІ - 10,0% і контрольна - 2,0%) і пневмоній (І група - 12,0%; ІІ - 10,0% і контрольна - 2,0% відповідно). Більш високий рівень перенесеної соматичної захворюваності в дівчат із наступними порушеннями менструального циклу, на наш погляд, пов'язаний із значною частотою акушерських і перинатальних ускладнень у матерів під час даної вагітності. Представлені дані дозволяють наочно судити про взаємозв'язок традиційних і встановлених факторів ризику розвитку порушень менструального циклу в пубертатному періоді.

При оцінці характеру становлення менструальної функції обстежених дівчат встановлено, що в І й ІІ групі частіше мало місце раннє до 11 років (Ігрупа - 10,0%; ІІ - 12,0% і контрольна - 4,0%) і пізнє менархе після 13 років (І групі й ІІ - по 26,0% і контрольна - 10,0% відповідно). Крім того, одномоментне встановлення менструального циклу мало місце в 94,0% дівчат контрольної групи, при тому, що в основних групах цей показник був на порядок нижче (І групі - 32,0% і ІІ - 34,0%). Дуже показовим є висока частота невстановленого менструального циклу на момент обстеження (І група - 32,0% і ІІ - 28,0%).

Особливий інтерес представляють дані про характер порушень менструального циклу в пацієнток І й ІІ груп. У першу чергу, необхідно відзначити переважання олігоменореї (І група - 54,0% і ІІ - 56,0%) у порівнянні з різноманітними менометрорагіями (по 26,0% у кожній групі) і аменореєю (І група - 20,0% і ІІ - 18,0% відповідно). Крім того, у структурі менометрорагій частіше інших зустрічалися ювенільні маткові кровотечі а аменорея носила, в основному, вторинний характер. Отримані дані збігаються з думкою головних спеціалістів країни і ближнього зарубіжжя про сучасну структуру порушень менструального циклу в пубертатному періоді (В.К.Чайка, 2000; І.Б.Вовк, 2001).

Не викликає сумнівів той факт, що характер порушень менструального циклу в пубертатному періоді залежить від наявних порушень ендокринного статусу (И.С.Яровая, 1996; Р.Н.Щедрина, Н.Д.Фанченко, 1997;). Відповідно до отриманих нами результатів мали місце чотири основних варіанти ендокринних порушень: гіперандрогенія (І група - 30,0% і ІІ - 32,0%); гіпоестрогенія (І група - 30,0% і ІІ - 28,0%); гіперпролактинемія (І група - 22,0% і ІІ - 20,0%) і гіперестрогенія (І група - 20,0% і ІІ - 18,0% відповідно). На наш погляд, є доцільним розглядати питання порушень менструального циклу і патології молочних залоз у залежності від характеру ендокринологічних порушень, що також відзначають у своїх роботах деякі дослідники (Л.Г.Тумилович, 1995; В.Уварова, Л.М.Бурдина, 1998).

Відповідно до поставленої мети і задач, спочатку була проведена оцінка стану молочних залоз у пубертатному періоді в 50 практично здорових дівчат (контрольна група), серед яких були виділені 18 дівчин, що не менструюють (10-13 років) - контрольна - 1 підгрупа і 32 пацієнтки з регулярним менструальним циклом - контрольна - 2 підгрупа. При цьому, достовірна розбіжність з боку ендокринологічного статусу між підгрупами мала місце тільки по двох параметрах: вміст пролактину і естрадіолу були вірогідно нижче в контрольній-2 підгрупі 169,8±11,2нмоль/л; 187,3±16,2мМЕ/л (р<0,05) при незмінених інших параметрах. Приведені дані дозволили вважати цих дівчат здоровими і розглядати їх у якості контрольної групи для уточнення деяких особливостей клініко-ехографічної характеристики щитовидної і молочних залоз у пубертатному періоді.

Так, при зовнішньому огляді щитовидної залози було відзначене незначне її збільшення в 6,0% дівчат, а при пальпації у всіх випадках вона була м'яко-еластичної консистенції з рівними контурами. Аналіз стану молочних залоз показав, що тільки 9,4% дівчат контрольної-2 підгрупи відзначали незначну болючість і відчуття нагрубання молочних залоз, що з'являються за декілька днів до менструації при відсутності виділень із сосків.

При візуальному дослідженні молочних залоз у дівчат контрольної-1 підгрупи (дівчата, що не менструюють) було виділено два основних типи розвитку: у 38,9% молочні залози були слабо сформовані і мали вигляд помірно набряклої пігментованої ареоли, а в інших 61,1% - мали конічну форму, невеликі розміри і не повністю сформований сосок. В контрольній-2 підгрупі в 37,5% дівчат молочні залози мали конічну форму, а в 62,5% - округлу з цілком сформованим соском.

Пальпаторно молочні залози дівчат контрольної-1 підгрупи були м'якими, податливими і гомогенними. У порівнянні з цим, молочні залози контрольної-2 підгрупи мали щільну, туго-еластичну консистенцію, болючість при цьому була відсутня, підшкірно-жирова клітковина була розвинена помірно. У 18,8% пацієнток контрольної-2 підгрупи виявлена асиметрія залоз. Так, розвинена залоза мала (як і личить у цей період) щільну туго-еластичну консистенцію на відмінність від другої залози, у якій переважала мяка податлива жирова тканина. Лише в 6,3% дівчат контрольної-2 підгрупи у верхньо-зовнішніх квадрантах і в 3,6% під соском правої молочної залози визначалися поверхневі, рухливі, безболісні, не спаяні з навколишніми тканинами, вузлуваті утворення діаметром до 5-7 мм, а регіонарні лімфатичні вузли не визначалися в жодному випадку.

На ехограмі молочні залози дівчат, що не менструюють, (контрольна-1 підгрупа) були представлені, в основному, шарами, що мають знижену або середню ехогенність, що чергуються з тонкими прошарками високої ехогенності. З огляду на дані морфології, що свідчать про переважання строми в структурі молочних залоз у дівчат даного віку (Л.В.Паливода, 1999), можна припустити, що шари низької ехогенності являють собою протоки оточені пухкою перигляндулярною стромою, а тонкі прошарки, що мають високу ехогенність, являють собою опорну строму. Ехографічно жирова тканина в структурі молочних залоз у даній підгрупі не виявлялася. Товщина молочних залоз у них була практично ідентичною у всіх квадрантах і коливалася в межах 1,2-1,4 см, а товщина підшкірної і ретромамарної жирової клітковини складала від 0,1 до 0,2 см.

Морфологічною особливістю структури молочних залоз дівчат, що менструюють, (контрольна-2 підгрупа) є наявність у них залозистих часточок (И.Г.Панина, 1998). На ехограмі молочні залози дівчат цієї вікової групи мали 92,0% сітчасту будову. При поперечному скануванні вони являли собою осередки зниженої або низької ехогенності діаметром до 0,1 см (дрібно-сітчастий тип); до 0,2 см (середньо-сітчастий тип) і рідше до 0,3 см (велико-сітчастий тип), оточені прошарками високої ехогенності. При повздовжньому скануванні (при розташуванні осі датчика радіально від соска) осередки набували довгастої форми. На нашу думку, вони являють собою залозисті часточки (форма і розміри їх аналогічні), а навколишні осередки прошарки високої ехогенності - опорну строму. У ряді випадків у дівчат цієї підгрупи в структурі молочних залоз, переважно у внутрішніх квадрантах визначалися одиничні жирові інфільтрати у вигляді ділянок низької ехогенності, що мають штрихову горизонтальну смугастість.

Товщина молочних залоз у дівчат контрольної-2 підгрупи коливалася в межах 1,6 - 1,7 см із переважним розвитком у зовнішніх квадрантах. Товщина підшкірно-жирової тканини і ретромамарної жирової клітковини складала 0,6-0,7 см і чіткого зв'язку між її вираженністю і масою тіла дівчат не виявлено. УЗ дослідження молочних залоз до і після менструації показали, що до місячних відбувається набряк і набрякання внутрішньочасткової строми, а після - гідратація тканин цілком зникає.

Отже, отримані дані свідчать про те, що молочні залози дівчат у пубертатному періоді схильні в міру становлення менструальної функції певним морфологічним змінам, що залежать не тільки від етапів функціонального розвитку репродуктивної системи, але і від гормональних змін протягом менструального циклу. Ультразвукове дослідження молочних залоз у дівчат-підлітків дозволяє оцінити їхню структуру (співвідношення строми, залозистої і жирової тканини) з урахуванням вікових особливостей, що дозволяє вважати даний метод як найбільше інформативний при оцінці клінічного перебігу пубертатного періоду.

Як було уже зазначено вище, при викладі результатів власних досліджень, були вивчені порівняльні аспекти розвитку порушень менструального циклу і патології молочних залоз у залежності від характеру ендокринологічних порушень. Такий методологічний підхід є найбільше обгрунтованим у сучасній репродуктології, у тому числі і в пубертатному періоді (А.В.Телунц, 2001).

При загальному огляді дівчат 1А підгрупи звертали на себе увагу гірсутизм, гіпертрихоз, слабий розвиток молочних залоз. Шкіра на обличчі, спині і грудях була жирна, пориста з дрібною вугревої висипкою. При огляді щитовидної залози відзначене невелике її збільшення в 6,7% дівчат, а при пальпації у всіх пацієнток цієї підгрупи щитовидна залоза була м'яко-еластичної консистенції з рівними контурами. Крім того, отримані дані свідчать про відсутність істотних розбіжностей по основних параметрах захворюваності пубертатного періоду між 1 групою і 1А підгрупою, також як і при оцінці характеру становлення менструальної функції.

Частота олігоменореї була однаковою в досліджуваній групі і підгрупі, проте рівень менометрорагії був нижче в 1А підгрупі (1А - 20,0% і 1 - 26,0%), а частота аменореї - навпаки вище (1А - 26,7% і 1 - 20,0%). У даному аспекті особливий інтерес представляють результати проведених ендокринологічних досліджень. Так, у першу чергу необхідно відзначити в 1А підгрупі виражене збільшення вмісту тестостерону 2,8±0,2нмоль/л (р<0,05); ЛГ 10,1±0,8МЕ/л (р<0,05); кортизолу 521,4±21,8нмоль/л (р<0,05) і пролактину 171,8±10,2нмоль/л (р<0,05) на фоні одночасного зниження рівня естрадіолу 160,1±10,2мМЕ/л (р<0,05) і незмінених параметрів ФСГ, ТТГ, Т3, Т4 і прогестерону 0,8±0,01пмоль/л (р>0,05). Отримані дані, безумовно, підтверджують істотну роль гіперандрогенії в генезі порушень менструального циклу і патології молочних залоз у пубертатному періоді (Е.К.Комаров, Л.Н.Корицкая, 1997).

Аналіз отриманих електроенцефалографічних даних показав, що зміни виявлені в 33,3% дівчат, причому в 20,0% мали місце ознаки, що свідчать про зацікавленість у патологічному процесі діенцефальних структур мозку, а в 13,3% - на фоні гіпервентиляції з'являлася пароксизмальна активність.

При огляді молочних залоз було виявлено два основних типи розвитку: у більшості випадків (66,7%) молочні залози мали конічну форму, невеликі розміри і слабо сформований сосок. У інших 33,3% спостережень молочні залози мали округлу форму, розмір їх коливався відповідно до конституціональних особливостей, сосок був цілком сформованим. Незалежно від типу розвитку молочних залоз у 26,7% дівчат була виявлена асиметрія, проте пальпаторно залози були щільно-еластичними.

Розглядаючи основні розміри молочних залоз необхідно зазначити на достовірне збільшення товщини підшкірної і ретромамарної жирової клітковини в поєднанні з підвищенням розмірів всіх квадрантів 1,0±0,2см (р<0,05) причому не тільки щодо контрольної-1, але і контрольної-2 підгруп. Частота больового синдрому в області молочних залоз була істотно вище в дівчат із гіперандрогенією (1 група - 12,0% і 1А - 26,7%), причому, в основному, за рахунок болючих відчуттів, пов'язаних із менструацією (1 група - 10,0% і 1А - 20,0%). Аналогічна закономірність просліджувалася і з боку такого параметра, як “нагрубання молочних залоз” (1 група - 12,0% і 1А - 20,0%). Рівень різних патологічних виділень із молочних залоз і їх ущільнення по підгрупах практично не відрізнявся. На заключному етапі була вивчена частота дифузних і осередкових змін молочних залоз у такому ж порівняльному аспекті. При цьому, частота кистозних і гіперпластичних змін була ідентичною, а рівень мастопатії (1 група - 6,0% і 1А - 13,3%) і гіпопластичних змін (1 група - 20,0% і 1А - 26,7%) був вище в дівчат із порушеннями менструального циклу на фоні гіперандрогенії.

Загальний огляд пацієнток 1Б підгрупи (гіперпролактинемія) дозволила виділити декілька морфотипів із явним переваженням нормостенії (72,7%) у порівнянні з інтерсексуальним типом (27,3%). При огляді щитовидної залози було відзначене незначне її збільшення в 9,1% дівчат, проте при пальпації щитовидна залоза у всіх пацієнток була м'яко-еластична з рівними контурами.

Характер порушень менструального циклу істотно відрізнявся в дівчин із порушеннями менструального циклу на фоні гіперпролактинемії, на що також вказують деякі дослідники (И.И.Дедов та співавт., 1997; Ю.А.Гуркин, 2000). Підтвердженням цьому є більш висока частота менометрорагій (1 - 26,0% і 1Б - 36,4%) і аменореї (1 група - 20,0% і 1Б - 27,3%) за рахунок зменшення рівня олігоменореї (1 група - 54,0% і 1Б - 36,4%). Отримані ендокринологічні результати вказують на достовірне збільшення вмісту не тільки пролактину 224,1±10,1нмоль/л (р<0,05), але і ЛГ 12,8±1,1МЕ/л (р<0,01) при одночасному зменшенні рівня естрадіолу 132,4±10,1мМЕ/л (р<0,05) і незмінених інших параметрів гормонального статусу.

Аналіз даних електроенцефалографічного дослідження показав, що в 36,4% дівчат були ознаки, що свідчать про зацікавленість у патологічному процесі діенцефальних або середньо-стволових структур мозку, причому в 9,1% - на фоні гіпервентиляції виявлялася пароксизмальна активність.

При огляді молочні залози були правильно сформовані, по розміру і формі відповідали конституції, у 18,2% мала місце їх асиметрія й у 9,1% - макромастія, коли розмір залоз різко перевищував фізіологічні конституціональні рамки, але сосок у всіх випадках був правильно сформований. При пальпації в переважної більшості дівчат (90,9%) залози мали м'яко-еластичну консистенцію, без вираженої тяжистості і вузлуватих утворень. У 18,2% випадків пальпувалось невелике вузлувате утворення, яке вільно зміщається, не спаяне з навколишніми м'якими тканинами, але регіонарні лімфовузли не визначалися.

Основні розміри молочних залоз у дівчат із гіперпролактинемією були достовірно збільшені щодо контрольної-1 групи 0,7±0,01см (р<0,05), проте не зазнавали розходжень при порівнянні з контрольною-2 групою. Діагностовані зміни носили рівномірний характер із погляду локалізації і місця розташування. При клінічній оцінці скарг із боку молочних залоз звертає на себе увагу більш висока частота болючих відчуттів, пов'язаних із менструацією (1 група - 10,0% і 1Б - 18,2%) і нагрубання молочних залоз (1 група - 12,0% і 1Б - 18,2%) при незмінених рівнях інших параметрів: виділення із сосків і ущільнення молочних залоз. Сумарна частота патологічних змін молочних залоз у дівчат із гіперпролактинемією була декілька вища за рахунок таких показників, як мастопатія (1 група - 6,0% і 1Б - 9,1%); кистозні (1 група - 6,0% і 1Б - 9,1%) і гіперпластичні зміни (1 група - 6,0% і 1Б - 9,1%).

Загальний огляд пацієнток із гіперестрогенією дозволив виділити декілька морфотипів. Так, переважно виявився нормостенічний (77,8%) у порівнянні з інфантильним (11,1%) і інтерсексуальним (11,1%). При огляді звертало на себе увагу невелике збільшення щитовидної залози в 11,1% дівчат, проте при пальпації щитовидна залоза у всіх була м'яко-еластична з рівними і чіткими контурами.

Ендокринологічні порушення в дівчат 1В підгрупи характеризувалися, крім вираженої гіперестрогенії 252,4±10,3мМЕ/л (р<0,05) також і достовірним підвищенням вмісту кортизолу 541,2±21,8нмоль/л (р<0,05) на фоні незмінних інших параметрів. Аналіз електроенцефалографічних даних показав, що зміни на ЕЕГ виявлені в 44,4% пацієнток, із них у 22,2% мали місце ознаки, що свідчать про зацікавленість у патологічному процесі діенцефальних структур мозку, причому в 11,1% - на фоні гіпервентиляції з'являлася пароксизмальна активність.

У більшості дівчат із гіперестрогенією (77,8%) молочні залози мали конічну форму (невеликі розміри і неповністю сформований сосок), а в 22,2% - округлу форму й асиметрію молочних залоз. Отримані ехографічні дані свідчать про достовірне збільшення всіх параметрів молочних залоз у дівчат із гіперестрогенією у порівнянні з контрольною-1 групою 0,2±0,01см; 0,9±0,01см (р<0,05) і про їхню відсутність у порівнянні з контрольною-2 групою 0,7±0,02см; 0,9±0,1см (р>0,05). При оцінці основних скарг із боку молочних залоз основні розходження мали місце з боку болючих відчуттів, пов'язаних із менструацією (1 група - 10,0% і 1В - 22,2%) і нагрубання молочних залоз (1 група - 12,0% і 1В - 22,2%). Частота дифузних і осередкових змін молочних залоз у дівчат із гіперестрогенією характеризувалася збільшенням частоти гіперпластичних змін (1 група - 6,0% і 1В - 22,2%) при одночасному зниженні рівня гіпоплазії молочних залоз (1 група - 20,0% і 1В - 11,1%).

При загальному огляді пацієнток із гіпоестрогенією виділено декілька морфотипів конституції з переважанням нормостенічного (73,3%) у порівнянні з інтерсексуальним (13,3%) і інфантильним (13,3%). Незначне збільшення щитовидної залози відзначене в 13,3% дівчат, проте при пальпації щитовидна залоза в них була м'яко-еластична з рівними контурами.

Характер порушень менструального циклу достовірно не відрізнявся в залежності від ендокринологічних порушень у підгрупі 1Г. Зміни ендокринного статусу характеризувались тільки наявністю гіпоестрогенії в досліджуваній підгрупі на фоні достовірно незмінених інших параметрів. Аналіз електроенцефалографічних даних показав, що зміни на ЕЕГ виявлені в 26,7% пацієнток, із них у 20,0% - свідчать про зацікавленість у патологічному процесі діенцефальних структур мозку, причому в 13,3% - на фоні гіпервентиляції з'являлася пароксизмальна активність.

Огляд молочних залоз показав, що в 73,3% вони були правильно сформовані, округлої форми, сосок був згладжений, а ареола слабо пігментована. У інших 26,7% спостереженнях молочні залози мали конічну форму і невеликі розміри зі слабо сформованим соском.

Найбільше виражені розбіжності встановлені нами при вивченні основних розмірів молочних залоз, що були знижені в порівнянні з контрольною-2 підгрупою, що особливо наочно проглядалося з боку товщини підшкірної і ретромамарної жирової клітковини 0,4±0,01см (р<0,05). У дівчат із гіпоестрогенією клінічні симптоми з боку молочних залоз зустрічалися рідше в порівнянні з 1 групою, а рівень гіпопластичних змін був декілька вище (1 група - 20,0% і 1Г - 33,3% відповідно).

Отже, як показали результати проведених досліджень, порушення менструального циклу в пубертатному періоді є значним фактором ризику розвитку патологічних змін із боку молочних залоз. Крім того, дуже важливим моментом є і характер виникаючих ендокринологічних порушень, що специфічно впливають на характер змін молочних залоз у пубертатному періоді. Отримані дані є достатньо переконливим науковим обгрунтуванням для розробки нового комплексу лікувально-профілактичних заходів на основі застосування антигомотоксичних препаратів.

При оцінці впливу запропонованої терапії на клінічний перебіг пубертатного періоду в дівчат із порушеннями менструального циклу на фоні гіперандрогенії необхідно відзначити відсутність алергічних реакцій і індивідуальної нестерпності до комплексної біологічної терапії.

Резюмуючи результати проведених досліджень, у дівчат ІІ групи необхідно відзначити зниження частоти порушень менструального циклу в 1,9 рази (І група - 100,0% і ІІ - 52,0%), причому рівномірно за рахунок всіх варіантів: олігоменорея (І група - 54,0% і ІІ - 32,0%); менометрорагія (І група - 26,0% і ІІ - 12,0%) і аменорея (І група - 20,0% і ІІ - 8,0% відповідно). Дані зміни відбувалися одночасно зі зниженням рівня клінічних проявів: болючі відчуття в молочних залозах (І група - 12,0% і ІІ - 6,0%); нагрубання молочних залоз (І група - 12,0% і ІІ - 10,0%); виділення із сосків (І група - 10,0% і ІІ - 6,0%) і ущільнення молочних залоз (І група - 10,0% і ІІ - 6,0% відповідно). Сумарна частота дифузних осередкових змін у молочних залозах через 3 місяці від початку проведеної терапії знизилася в 2,4 рази за рахунок всіх патологічних змін: мастопатія (І група - 6,0% і ІІ - 2,0%); кисти (І група - 6,0% і ІІ - 2,0%); гіперплазія (І група - 6,0% і ІІ - 2,0%); гіпоплазія ( І група - 20,0% і ІІ - 10,0% відповідно).

Підтвердженням клінічної ефективності розробленої лікувально-профілактичної методики є результати додаткових ехографічних і ендокринологічних досліджень.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, дівчата пубертатного віку з різноманітними порушеннями менструального циклу складають групу високого ризику по розвитку патологічних змін із боку молочних залоз. Використання комплексних антигомотоксичних препаратів по запропонованій нами методиці дозволило істотно знизити як частоту порушень менструального циклу, так і патологічні зміни з боку молочних залоз. Це дає нам право рекомендувати запропоновану методику для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти патологічних змін молочних залоз у дівчат пубертатного періоду з порушеннями менструального циклу необхідно використовувати такий лікувально-профілактичний комплекс антигомотоксичних препаратів:

- лімфоміозот - по 15 крапель 3 рази в день до їжі (курс 14 днів);

- оваріум-композітум - 2,2 мл 2 рази у тиждень (на курс 10 ін'єкцій);

- галіум-композітум - по 10 крапель 3 рази у день (курс 30 днів).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

АНОТАЦІЯ

Марченко А.М. Профілактика патології молочних залоз при порушеннях менструального циклу в пубертатному періоді. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л.Шупика МОЗ України

Київ, 2003.

Наукова робота присвячена зниженню частоти і ступеня вираженності патології молочних залоз і порушень менструального циклу в дівчат у пубертатному періоді. Показана роль ускладнень гестаційного періоду і пологів у матерів пацієнток із