МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

МАВРОВА ДОБРИНКА ІВАНІВНА

УДК 616.983:576 853 -053.2 – 036.2-084 – 085-092

РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ, СПЕКТР ПАТОЛОГІЇ, ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ХЛАМІДІЙНОЇ ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті дерматології та венерології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук,

Волкославська Валентина Миколаївна,

Інститут дерматології та венерології АМН України,

завідуюча відділом проблем епідеміології та

аналітично-організаційної роботи в дерматовенерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ляшенко

Іван Никифорович, Вінницький державний медичний

університет МОЗ України, професор кафедри шкірних та

венеричних хвороб;

доктор медичних наук Буянова Олександра Василівна,

Івано-Франківська медична академія МОЗ України,

завідуюча кафедрою шкірних та венеричних хвороб;

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб, м. Донецьк

Захист відбудеться “2” жовтня 2003 року о 1530 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ- 23, вул. Шовковича, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус, 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “13” серпня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сьогодні стає очевидним, що серед найбільш актуальних інфекційних захворювань значне місце займають хламідійні інфекції, що є серйозною проблемою охорони здоров'я. Вони значно поширені, мають виражений вплив на здоров'я населення, зумовлюють ураження репродуктивних функцій організму [Лосева О.К., Нахшоев М.П., Монтгомери Р., 2001; Мавров И.И., 2002; Кутовая В.В., 2000].

За останні роки розширилося уявлення про етіологічну роль хламідій при цілому ряді захворювань. Встановлено, що мішенями при Сhlamydia trachomatis служать клітини циліндричного (стовпчастого) епітелію та його перехідних форм сечостатевих органів, прямої кишки, задньої стінки ковтки, кон?юнктиви та синовіальної оболонки суглобів. Можлива персистенція хламідій в ендотелії судин, у макрофагах, клітинах сполучної тканини [Мавров Г.И., 2000; Кунгуров Н.В. и др., 2002; Schachter J. et al., 1992].

Згідно даним літератури загальний відсоток інфікування хламідіями новонароджених з внутрішньоутробною інфекцією досягає 9,8%. Від 30 до 70% дітей інфікуються при проходженні через родові шляхи матері, а в 10–20% з них розвивається кон?юнктивіт та пневмонія. Нерідке інфікування дітей у віці 10–14 років, у ряді випадків і молодшого віку, відбувається статевим шляхом, а також при порушенні гігієнічного режиму в побуті [Черданцева Г.А. и др., 1999]. Поряд із клініко-епідеміологічними аспектами актуальними є і соціальні.

Незважаючи на інтенсивне вивчення хламідійних інфекцій у нас в країні, відомості про їхнє значення в патології новонароджених, дітей раннього віку та підлітків досить обмежені. Немає узагальнюючих даних про закономірності їхнього поширення серед дітей та осіб підліткового віку й обліку епідеміологічних факторів при санації середовищ інфекції.

Тому проведення наукових досліджень з проблем поширення хламідійної інфекції, встановлення спектра хламідійної патології серед дітей різних вікових груп здобуває особливе значення.

До важливих питань цієї проблеми відноситься і визначення оптимального комплексу діагностичного обстеження на наявність хламідійної інфекції і клініко-лабораторного контролю виліковності у дітей різних вікових груп. Важливою передумовою вдосконалення лабораторної діагностики хламідіозу повинна бути прийнятна її ефективність шляхом обліку механізмів розвитку патологічних процесів, що значно підвищить інформативність лабораторних досліджень у клініко-діагностичній практиці виявлення хламідій, особливо у випадках запальних процесів, що протікають торпідно, при малосимптомних формах, персистенції або латентній хламідійній інфекції, а також при важкому перебігу гострого періоду захворювання і формуванні наслідків з високим відсотком ускладнень.

Як і раніше, очікують вирішення питання раціонального лікування та ефективної профілактики хламідійної інфекції у новонароджених, дітей раннього та підліткового віку. У літературі містится мало повідомлень про вплив протихламідійних препаратів на захворювання, викликані хламідіями у вагітних жінок, дітей та підлітків. Тому важливо оцінювати ефективність лікування хламідійних інфекцій геніталій у вагітних жінок, дітей різних вікових груп і підлітків.

З огляду на вищевикладене актуальним є вивчення питань поширеності, клінічних проявів хламідійної інфекції у дітей та осіб підліткового віку, визначення оптимального діагностичного обстеження та лікування, що є досить важливим для вдосконалення організаційно-методичних та профілактичних заходів, спрямованих на попередження поширення хламідійної інфекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана як фрагмент науково-дослідної роботи Інституту дерматології і венерології АМН України ОК 09.00 “Вивчення поширеності, особливостей прояву, лікування і профілактики хламідійної інфекції серед новонароджених, немовлят і дітей раннього віку” (№ держреєстрації 0100V00141). Здобувач був автором таких розділів: “Клініко-епідеміологічна характеристика хворих на хламідійну інфекцію”; “Розробка основних принципів лікувальних заходів протихламідійної інфекції серед дітей різного віку”, “Профілактичні заходи щодо поширення хламідійної інфекції серед дітей різного віку” .

Мета дослідження – вивчення частоти розповсюдженості та особливостей клінічного перебігу хламідійної інфекції серед дітей та підлітків. Удосконалення діагностики і лікування та розробка комплексу профілактичних заходів, направленних на зниження захворюваності хламідіозом серед цієї вікової категорії населення України.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

1.

Об'єкт дослідження – поширеність, діагностика, лікування і профілактика хламідійної інфекції у новонароджених, дітей і підлітків.

Предмет дослідження – виявлення хламідій у залежності від фаз менструального циклу, концентрація гормонів крові в дівчаток-підлітків у різних фазах менструального циклу, макроліди в лікуванні хламідіозу в новонароджених, дітей і підлітків.

Методи дослідження. Усі хворі піддавалися ретельному клініко-лабораторному обстеженню. Проводилось визначення рівня циркулюючих імуноглобулінів класів G, A, M у сироватці крові. Діагностика хламідійної інфекції проводилася шляхом дослідження зішкрябних препаратів слизових оболонок уретри, піхви, цервікального каналу, носоглотки, кон’юнктиви (верхніх і нижніх вік), носових проходів, задньої стінки глотки по методу Романовського-Гімза. Виявлення антигенів хламідій безпосередньо в уражених клітинах слизових оболонок здійснювалося методом прямої імунофлюоресценції. Виявлення антитіл до Chlamydia trachomatis у сироватці крові і синовіальній рідині виконувалося методом реакції непрямої імунофлюоресценції і методом імуноферментного аналізу з використанням набору ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія). Методом полімеразної ланцюгової реакції досліджували матеріал, отриманий зі слизових оболонок сечостатевих органів, кон’юнктиви, змиви з трахеї і бронхів. Культуральна діагностика хламідійної інфекції навколоплідних вод і плаценти здійснювалася на культурі кліток McCoy L-929. Визначення концентрації гормонів крові проводилося радіоімунологічним методом за допомогою набору реактивів СТЕРОН-К – 1251; РИО-ПРЛ-ПР; СТЕРОН-П – 1251; ЕСТРАДІОЛ –1251.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведене порівняльне вивчення поширеності хламідійної інфекції, з'ясований спектр патології і клініко-епідеміологічні особливості хламідіозу серед різних вікових груп неповнолітніх.

Вперше показана залежність виявлення хламідійної інфекції від фаз менструального циклу: при цитоскопії імовірність виявлення хламідій чітко зростає в лютеіновій фазі та в передменструальний період. Найбільша величина титру хламідійних антитіл визначається у фолікулярній фазі, а найменша – у периовулярний період; виявлення хламідійного антигену зростає в периовулярний період і зберігається протягом лютеінової фази.

Отримані докази залежності виявлення хламідійної інфекції від фази менструального циклу дозволили вперше обґрунтувати новий підхід у діагностиці хламідіозу в дівчаток-підлітків і жінок дітородного віку (“Спосіб діагностики хламідійної інфекції у дівчаток та жінок”, патент України 43483А), що передбачає при проведенні діагностичних досліджень враховувати фази фізіологічного менструального циклу; забір матеріалу для досліджень з осередків уражень; використовувати не окремі лабораторні тести, а їхні комплекси. При виборі лабораторних показників перевага віддається найбільш вибірним тестам. Наприклад, для цитологічних методів дослідження особливе значення має забір клітинного матеріалу в лютеіновій фазі менструального циклу, а забір крові для серологічних досліджень – на початку менструації.

Проведено оцінку ефективності і переносимості ерітроміцина і макролідів нового покоління (азітроміцина, кларитроміцина, спіроміцина, джозаміцина) при лікуванні різних форм хламідійної інфекції у вагітних, що годують грудьми, дітей і підлітків. Аргументовано їхнє правильне дозування, дотримання режиму прийому, що забезпечило стійкий терапевтичний ефект (95,2%) макролідних антибіотиків при відсутності побічної дії в цього контингенту хворих.

Запропоновано комплекс специфічних заходів щодо профілактики поширення хламідійної інфекції серед дітей і підлітків.

Отримані результати дозволили обґрунтувати: комплекс специфічних заходів щодо профілактики поширення хламідійної інфекції серед дітей і підлітків з урахуванням соціально-психологічних вікових особливостей; створення системи первинної медико-санітарної допомоги цьому контингентові хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено в клінічну практику оптимальний комплекс діагностичного обстеження на наявність хламідійної інфекції і клініко-лабораторного контролю виліковності у дітей різних вікових груп, що стало важливою передумовою удосконалення лабораторної діагностики хламідіозу, дозволило вчасно й оперативно санувати середовища хламідійної інфекції.

Отримані дані дозволили оптимізувати методики раціонального лікування хламідійної інфекції в новонароджених, дітей раннього віку і підлітків. Завдяки цьому покращилася терапевтична ефективність, зменшилась кількість рецидивів захворювань, що дозволило зменшити витрати на обстеження і лікування хворих хламідіозом.

Результати досліджень сприяють створенню чіткої системи профілактики хламідійної інфекції серед дітей різних вікових груп, у матері і плоду, ведення пологів у жінок із хламідійною інфекцією, а також реалізації державної науково-технічної програми “Діти України” і її підпрограми – “Антенатальна охорона плоду та профілактика перинатальної смертності”. Одержані данні були використані при розробці стандартів якості надання медичної допомоги населенню “Стандарти якості діагностично-лікувального процесу в дерматології та венерології” (Київ, 2000), що затверджені Міністерством охорони здоров'я України.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практику Інституту дерматології та венерології АМН України, міської клінічної поліклініки № 20 м. Харкова, дерматовенерологічного відділення міської дитячої поліклініки №7 м. Харкова, обласних шкірно-венерологічних диспансерів м. Харкова, м. Полтави, м. Тернополя; впроваджені в навчальний процес кафедр шкірних і венеричних хвороб Харківської і Київської медичних академій післядипломної освіти, кафедр акушерства і гінекології, неонатології Харківської медичної академії післядипломної освіти і Харківського медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Було проведено патентний пошук, самостійно складено і виконано план досліджень, проведено аналіз літератури, зроблено необхідні висновки. Особисто виконані всі клінічні спостереження, проводився збір і підготовка матеріалу для лабораторних досліджень. Значна частина лабораторних обстежень виконувалася при особистій участі здобувача. Самостійно проведено лікування хворих. Здійснено науковий аналіз отриманих результатів, їхню математичну обробку, сформульовано основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на ІХ Всесоюзному з'їзді дерматовенерологів (Москва, 1991), Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1998), науково-практичній конференції “Захворювання, що передаються статевим шляхом” (Київ, 1998), VII з'їзді дерматологів та венерологів України (Київ, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування хвороб, що передаються статевим шляхом” (Донецьк, 2000), науково-практичній конференції молодих вчених “Нові технології в медицині” (Харків, 2000), VIII Всеросійському з'їзді дерматовенерологів (Москва, 2001), на спільній сесії Академії медичних наук України й Академії педагогічних наук України “Актуальні проблеми здоров'я й освіти дітей на початку XXI століття” (Київ, 2001), міждисциплінарній науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатологія, діагностика та лікування хламідіозу” (Київ, 2001).

На засіданні Апробаційної Ради від 20.03.03 р. (протокол № 24) заслухано доповідь дисертанта за матеріалами роботи. Рішенням Ради відзначено, що дисертація відповідає вимогам ВАК і може бути подана до офіційного захисту за фахом 14.01.20 – шкірні і венеричні хвороби.

Публікації. За темою дисертації опубліковано: 13 робіт, у тому числі – 7 статей (3 у моноавторстві), з них: у фахових наукових журналах – 5, у наукових збірниках – 2, тез доповідей – 4, одержано патент України на винахід та опубліковано нововведення “Застосування поживного середовища для виявлення та виділення хламідій”.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 98 робіт авторів України та країн СНД і 67 іноземних робіт. Текст дисертації викладено на 161 сторінках машинопису, ілюстровано 5 малюнками і 7 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Оцінюючи отримані дані, ми насамперед зосередили увагу на поширеності хламідійної інфекції серед неповнолітніх. Аналіз отриманих даних показав, що найчастіше хламідійна інфекція була в дітей і підлітків у віці 12–14 і 14–18 років. При цьому в дівчаток (71,2%) у віці 14–18 років, а в хлопчиків (79,3%) у віці 12–14 років. Відносно висока питома вага хламідійної інфекції як у дівчаток, так і в хлопчиків відзначається у вікових групах до 1 року (49,5%), 3–5 років (46,0%), 8–12 років (47,1% – у дівчаток і в 81,8 % – у хлопчиків) (табл.1).

Таблиця 1

Вікова та статева характеристика обстежених пацієнтів

Вік

(у роках) | Обстежені | Позитивні результати

Дівчата | Хлопчики

Дівчата | Хлопчики | Абс.число | % | Абс.число | %

До 1 року | 109 | 2 | 54 | 49,5% | 2 | 100%

1 – 3 | 25 | - | 5 | 20,0% | - | -

3 – 5 | 28 | - | 12 | 46,0% | - | -

5 – 8 | 49 | 3 | 17 | 35,3% | 3 | 100%

8 – 12 | 92 | 11 | 43 | 47,1% | 9 | 81,8%

12 – 14 | 151 | 29 | 77 | 51,3% | 23 | 79,3%

14 – 18 | 52 | - | 37 | 71,2% | - | -

ВСЕГО | 506 | 45 | 245 | 48,4% | 37 | 82,2%

Результати клініко-лабораторних досліджень у новонароджених, немовлят і вагітних жінок дали переконливі докази внутрішньоутробного інфікування плоду хламідіями і зараження дітей при проходженні через інфіковані родові шляхи вагітних жінок. Факт внутрішньоутробного інфікування плоду був встановлений на підставі виявлення хламідій в навколоплідних водах і в плаценті. Інфікування при проходженні новонародженого через родові шляхи матері, інфікованої хламідіями, підтверджено виявленням хламідій у 49,5% новонароджених.

Варто враховувати і побутовий шлях інфікування дітей (забруднені інфікованим матеріалом руки, білизна, предмети туалету) у вікових групах 3–5 і 8–12 років. На це вказують дані обстеження батьків дітей із хламідійною інфекцією. У переважного числа обстежених (у подружньої пари – 63,7%, в одного – 36,3%) виявлені хламідії. Приведені дані вказують на формування сімейних середовищ хламідійної інфекції, які є факторами, що визначають просторове поширення венеричної інфекції серед дітей, сприяють затягуванню хламідійного процесу, хронічному і рецидивуючому перебігу сімейного хламідіозу.

Аналіз даних про інфікування хламідіями дівчаток-підлітків у віковій групі 14–18 років виявив високі показники (71,2 %) зараження, що зв'язані з поведінковими факторами. Висока сексуальна активність, часта зміна статевих партнерів, ранній початок статевого життя сприяли поширенню хламідійної інфекції серед пацієнтів цієї вікової групи. Ці якості визначали формування середовищ інфекції навколо кожного з пацієнтів.

Серед обстежених хламідійна інфекція виявлена у виді моноінфекції в 72,7 %, як змішана інфекція – у 27,3 % випадків (виділялися хламідії та уреаплазми, трихомонади, гонококи або бактеріальна флора). Отже, асоціація хламідійної інфекції з іншими інфекціями (уреаплазмоз, трихомоноз, гонорея) спостерігається в третини обстежених дітей. Ця досить важлива епідеміологічна особливість має важливе значення, тому що може визначати перебіг хламідіозу, появу ускладнень, метод обстеження хворих, терапію і профілактику.

Серед наших пацієнтів були діти першого тижня життя, немовлята першого року після народження, діти вікової групи від одного року до 12 років і підлітки (пубертатний вік 12–18 років). Згідно з нашими даними у 27,5новонароджених констатована внутрішньоутробна хламідійна інфекція, 49,5інфікованих хламідіями дітей заражалися при проходженні через родові шляхи.

У 6,5 % серед новонароджених і грудних дітей, у яких виявлені хламідії, спостерігалися клінічні прояви хламідійної інфекції (кон’юнктивіт, атипова пневмонія, запалення носоглотки, середнього вуха, відзначалися і важкі форми генералізованої хламідійної інфекції), а в решти була латентна інфекція. Аналіз спостережень за дітьми цієї вікової групи показав, що при інфікуванні хламідіями запальна реакція розвивається дуже повільно через морфофункціональну незрілість їхнього організму та особливості циклу розвитку хламідій. У такій ситуації можливий розвиток персистуючої хламідійної інфекції, яка у міру дорослішання дітей може активізуватися під впливом різних провокуючих факторів (часті простудні захворювання, соматична патологія і т.п.). Тому доцільно диспансерне спостереження за дітьми, що народилися від матерів із хламідійною інфекцією, у перші шість місяців життя дитини.

Звертає на себе увагу та обставина, що клінічні ознаки хламідійних уражень залежать від віку дитини. Гострий хламідійний процес з тенденцією до генералізації спостерігався у дітей першого року життя. Гострота клінічних проявів знижувалася в старших вікових групах. Торпідний перебіг хламідійної інфекції у віковій групі 8-12 років встановлено в 51,4 % пацієнтів, а у віковій групі 14 років і більше він був зареєстрований у 63,6% хворих.

Ураження, що викликають хламідії, може виявлятися в різних ділянках організму. Ми змогли переконатися, що хламідії здатні уражати й атрофічний сквамозний епітелій препубертатної піхви, ще не підданого впливові естрогенів, і викликати істинні вагініти в дівчаток.

Ця ситуація дуже відрізняється в дорослих жінок, коли клінічні прояви захворювання виникають під впливом естрогенів на статеві органи, а хламідії виявляють тропізм до стовпчастого епітелію, що вистилає статеві шляхи.

У дітей, що спостерігалися нами з першого року життя і до трьох років, діагностувався гострий або хронічний вульвовагініт, спостерігався гострий цистит, пієлонефрит, респіраторний хламідіоз. У таких пацієнтів розвивався хламідійний бронхіт із хвилеподібним підйомом температури тіла. В міру дорослості в 28% дітей поряд з рецидивуючим вульвовагінітом спостерігалися гострі і хронічні захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів (бронхіти, позагоспітальні пневмонії), що супроводжувалися тривалим (від 2 до 4 тижнів) сухим нав'язливим кашлем.

У старших за віком дівчаток виявлялися рецидивуючі вульвовагініти, що супроводжувалися виділеннями зі статевих органів, дізурічними явищами, болями, частими сечовипусканнями. Поряд з вульвовагінітами діагностували: хронічний пієлонефріт, ураження ЛОР-органів (тонзиліти, сінусіти, аденоїди, отит), енцефалопатії, кон’юнктивіт, артрит. У більшості хворих відзначалися клінічні ознаки імунодефіциту (підвищена стомлюваність, збільшення лімфовузлів, пітливість), а також синдром тривалого субфебрилітету.

При бронхолегеневій патології відзначався підгострий розвиток захворювання. Характерним для хламідійних пневмоній був тривалий кашель. У хворих на хламідійну пневмонію відзначалося відставання у фізичному розвитку: відставання в масі тіла (і при підвищеному рості), астеніча конституція, затримка росту, ознаки дисплазії сполучної тканини, незважаючи на достатню масу тіла при народженні. Останній факт не відповідає тим літературним даним, що вказують на зниження маси тіла немовляти при внутрішньоутробному хламідіозі плоду.

Клінічні прояви хламідійної інфекції у наших пацієнтів значно варіювали. При гострому хламідіозі зовнішніх статевих органів спостерігалася їхня гіперемія, запалення поширювалося на незайману пліву, вхід у піхву і супроводжувалося відчуттями болю і слизовими, слизово-гнійними або гнійними виділеннями з піхви. Для підгострого вульвовагініта були характерні ремісії і загострення захворювання. При торпідному перебігу спостерігалися незначні слизові виділення, інфільтрація і незначне почервоніння в перинатальній області, набряк і гіперемія слизової оболонки ампулерного відділу прямої кишки.

У обстежених хворих виявлявся запальний процес у суглобах (колінних, гомілковостопних, дрібних суглобів кистей і стіп), коксит діагностований у 8 пацієнтів. Ураження суглобів, як правило, було асіметрічним. Чітких критеріїв клінічної симптоматики між різними формами суглобної патології не спостерігалося. Відзначено сполучення артриту з поразкою очей і сечостатевих органів.

Ми спостерігали 45 хлопчиків у віці від 5 діб життя до 14 років. Причинами їхнього звернення до лікаря-венеролога були: хламідійна інфекція в батьків; поразка очей або суглобів; інфекція сечостатевих шляхів; внутрішньоутробна інфекція. Хламідійна інфекція виявлена у 82,2% від усіх хлопчиків, що спостерігалися. Вони пред'являли скарги на хворобливе, часте або утруднене сечовипускання, зуд в області зовнішніх статевих органів, слизові виділення із сечівника, біль у суглобах, часті простудні захворювання.

З 37 хлопчиків, у яких виявлені хламідії, 16 пацієнтів скарг із боку сечостатевих органів не пред'являли. У 25 – були ознаки запалення: набряклість або гіперемія губок уретри, незначні слизові виділення з уретри, незначна набряклість і почервоніння голівки статевого члена і внутрішнього листка крайньої плоті. Однак основні клінічні прояви в хлопчиків, що спостерігалися нами із хламідійною інфекцією, укладалися в картину уретриту.

У 7 дітей був кон’юнктивіт, що сполучився з артритом. В однієї дитини виявлено фарингіт, в іншого – симптоми синуситу. У 2 дітей незабаром після народження розвилася пневмонія. Ще в одного з них встановлено діагноз генералізованої внутрішньоутробної хламідійної інфекції, двосторонньої бронхопневмонії, фіброзно-ескудативного плевриту.

Вивчення індивідуального сексуального досвіду хворих підлітків показало, що велике епідеміологічне значення мала їхня висока сексуальна активність, лояльне відношення до ранніх сексуальних контактів. Навколо кожного пацієнта формувався осередок хламідійної інфекції. Фактичний початок статевого життя серед інфікованих хламідійною інфекцією підлітків мав місце в 14-15 років, а 12% дівчаток вступали в перший статевий зв'язок раніше 14 років. У більшості з них зареєстровані випадкові множинні статеві контакти і венеричні інфекції в анамнезі.

Вік появи менструації в 11–12 років був у 31,1%, в 13–14 років – у 54,8%, в 15–16 років – у 14,1% хворих. Більш ніж у третини дівчаток-підлітків з появою побоювань зараження ЗПСШ спостерігалася вичікувальна тактика і ризикована сексуальна поведінка. При цьому вони рідко зверталися за порадою до однолітків та дорослих і вкрай рідко в шкірно-венерологічні установи. Часто дівчатки-підлітки звертались до приватнопрактикуючих лікарів, мало місце самолікування.

Таким чином, при розробці заходів щодо профілактики хламідійної інфекції в підлітків необхідно враховувати підліткову і юнацьку сексуальність, що є ключовим чинником для розуміння поширення хламідійної інфекції серед неповнолітніх.

Для обґрунтованості прийняття діагностичних рішень і оцінки лікувально-профілактичних заходів ми розробили новий підхід для покращення виявлення хламідій на основі особливостей патогенезу, що зумовлює варіанти розвитку інфекційного процесу, а також особливостей біології цих збудників, їх внутрішньоклітинного енергозалежного паразитування.

Значна частина досліджень, присвячених патогенезу хламідіозу, зосереджена в області вивчення особливостей біології збудника, і взаємодії з організмом хазяїна, характеристиці імунної відповіді. Меншою мірою вивчені особливості метаболічних реакцій у клітинах строми й епітелію статевих органів під впливом статевих гормонів.

Оцінюючи характер запальних змін слизових статевої системи в жінок, варто враховувати наступні обставини: відомі дані про вплив статевих гормонів на стан мікрофлори статевих шляхів, циклічні зміни в органах-мішенях репродуктивної системи під впливом гормонів яєчників, а також закономірності змін гормонального профілю протягом менструального циклу.

Доведено, що статеві гормони можуть впливати не тільки на морфологію клітин піхви, але і на секрецію слизу, васкуляризацію і внутрішньоклітинну концентрацію циклічного аденозінмонофосфата, що сприяє проникненню збудників у клітки слизової оболонки. Правомірно припустити, що життєдіяльність (метаболізм, ріст, розмноження, вірулентність) хламідій також зазнає змін протягом менструального циклу, тому що цей мікроорганізм цілком залежить від енергетики клітин хазяїна.

Можливості нового підхіду до лабораторних досліджень для виявлення хламідійної інфекції визначені на підставі обстеження 168 дівчат-підлітків (14–18 років), у яких був овуляторний менструальний цикл, і 182 невагітних жінок репродуктивного віку (171 з них у віці від 19 до 25 років і 11 – від 26 до 40 років). У всіх обстежених були хронічні запальні захворювання сечостатевих органів невстановленої етіології. У пацієнток не було порушень менструальної функції.

Для виявлення хламідій забір зішкрябного матеріалу слизових оболонок сечостатевих органів і крові проводили одночасно в різні фази менструального циклу: з 8-го по 12-й день; з 12-го по 18-й день; з 22-го по 26-й день. Вивчено результати цитологічних, імунологічних, серологічних, молекулярно-генетич-них, культуральних методів дослідження.

Фазу менструального циклу пацієнток визначали, досліджуючи концентрацію статевих стероїдів у сироватці крові в проліферативній і секреторній фазах менструального циклу (з 8-го по 12-й день у першій фазі і з 22-го по 26-й день у другій фазі), а також кортизолу і пролактину в сироватці крові у фолікулярній і лютеіновій фазах (табл. 2).

Таблиця 2

Рівень статевих стероїдів, пролактину та кортизолу у хворих на урогенітальний хламідіоз у фолікулярну та лютеїнову фази менструального циклу

Гормони | Контрольні

Значення | Рівень гормонів у хворих

(n = 36)

1 фаза | 2 фаза | 8-12 день | 22-26 день

Естрадіол,

нмоль/л | 0,09-0,2 | 0,5-2,0 | 0,14±0,0094 | 0,12±0,0061

Прогестерон

нмоль/л | 1,0-6,4 | 10,0-40,0 | 6,61±0,56 | 23,66±2,37

Пролактин

нмоль/л | 106 | 610 | 197,78±13,12 | 348,17±33,0

Кортизол

нмоль/л | 375 | 435,28±16,31 | 435,0±22,4

Аналіз лабораторних даних у жінок, хворих на хламідіоз, з урахуванням вибору часу для обстеження показав, що найбільш високий титр хламідійних антитіл визначається у фолікулярній фазі менструального циклу, а найбільш низький – у періовулярний період. Імовірність виявлення хламідійного антигену методом ПІФ статистично зростає в періовулярний період у порівнянні з фолікулярною фазою і зберігається протягом лютеінової фази менструального циклу, а при цитоскопії імовірність виявлення хламідій зростає в лютеіновій фазі в порівнянні з фолікулярною.

Зіставлення частоти виявлення хламідій у зішкрябних препаратах з цервікального і сечовипускного каналів показало, що імовірність виявлення збудника в препараті з цервікального каналу зростає в лютеіновій фазі більше, ніж у препаратах із сечовипускного каналу. Порівняльна оцінка інформативності діагностичних досліджень свідчить, що вилучення хламідій з виділень сечостатевих органів у жінок із запальними процесами залежить від фази менструального циклу. Хламідійну інфекцію частіше виявляють у ранню лютеінову фазу і в менструальний період.

Ми вважаємо, що для діагностики хламідіозу варто використовувати не окремі лабораторні тести, а їхні комплекси. При цьому дуже важливо враховувати фази менструального циклу, а саме: для цитологічних методів дослідження особливе значення має забір клітинного матеріалу в лютеіновій фазі менструального циклу, а забір крові для серологічних досліджень на початку менструації.

Найбільш розповсюдженими і ефективними в наш час антибактеріальними засобами при лікуванні хламідійних уражень вважаються антибіотики тетрациклінового ряду, фторхінолони, ріфампіцин та макроліди. Кращими для лікування хламідіозу є макроліди, які, як відомо, створюють високі концентрації в сироватці крові. Вони добре поширюються в організмі, проникаючи в органи, тканини і рідини організму.

Концентрації макролидів, що створюються в органах і макрофагах периферійної крові, перевищують мінімальну інгібуючу концентрацію для хламідій. У тканинах макроліди досягають, як правило, великих концентрацій порівняно з сироваткою крові. Найбільше внутрішньоклітинне накопичення в тканинах відзначається в азітроміцину і джозаміцину.

Для лікування хламідійних уражень використовувались антибіотики групи макролідів (ерітроміцин, азітроміцин, кларітроміцин, спіраміцин, джозаміцин). При показаннях відповідно до клінічного і топічного діагнозу, стадії хвороби, особливостей патології в кожного конкретного хворого застосовувалися також загальнотерапевтичні лікарські засоби, імуностимулюючі препарати та фізіотерапевтичні методи.

З метою оцінки ефективності та переносимості антибіотиків групи макролідів при комплексному лікуванні хламідійної інфекції у вагітних , новонароджених, дітей раннього віку і підлітків проведене лікування 310 хворих. Позитивний ефект досягнуто в 295 (95,1%) хворих.

Проліковано 30 вагітних жінок ерітроміцином. Значне поліпшення ми спостерігали вже протягом першого тижня лікування. На ефективність ерітроміцину при санації вагітних та попередження інфікування хламідіями плоду внутріутробно або при проходженні через родові шляхи матері вказували динаміка клінічних проявів хламідійної інфекції, дані лабораторних досліджень, успішний результат пологів і народження здорових дітей. Вагітні жінки лікування переносили добре, без ускладнень.

При санації 48 хворих хламідіозом дітей у віці до 3 місяців високу ефективність показав ерітроміцин. У 12 дітей була пневмонія, у 3 – запалення середнього вуха, у 14 – запалення носоглотки, у 17 – кон’юнктивіт, у 8 – вульвовагінит. Успіх лікування досягнуто у всіх дітей. Побічна дія спостерігалася у 3 дітей, у них відзначалися шлунково-кишкові розлади.

З 68 хворих дітей у віці від 1 року до 12 років азітроміцин забезпечив високу ефективність лікування. Лише в 2 випадках (3%) зареєстровані рецидиви захворювання. З 83 дівчаток-підлітків з рецидивуючими вульвовагінітами, обумовленими хламідіями, стійкий терапевтичний ефект був досягнутий у 78 (94%). Алергічних реакцій та інших ускладнень після призначення азітроміцину не відзначалося.

81 дитині різного віку і підліткам, у яких, крім хламідійного вульвовагініта, спостерігалася поразка суглобів, призначався кларитроміцин, спіраміцин або джозаміцин. У переважного числа хворих (74 з 81) до кінця лікування не було виділень зі статевих органів. У пацієнтів із суглобною патологією визначалися загальні симптоми захворювання (лихоманка, нездужання, головні болі), суглобні і м'язові болі, відновлювалася функція опорно-рухового апарату. Після проведеного лікування пацієнти скарг не пред'являли.

Приведені вище дані вказують, що макроліди є антибактеріальними препаратами спрямованої дії при комплексному лікуванні хламідійної інфекції у вагітних, дітей різного віку і підлітків, дають виражений позитивний ефект. Крім цього, наші спостереження надають важливу інформацію про безпеку застосування макролідів при лікуванні цих контингентів хворих.

Організаційні форми і методи при хламідійній інфекції мають потребу в удосконаленні. Тому, оцінюючи отримані дані, ми зосередили увагу і на профілактичних заходах, що займають важливе місце серед багатогранної проблеми венеричних інфекцій.

У даний час ріст захворюваності ЗПСШ обумовлений поширенням ризикованої сексуальної поведінки. Тому важливо використовувати різні методи інформування, мотивації і підтримки зусиль по зміні сексуальної поведінки. Помітна роль у цій роботі повинна бути відведена інформації й освіті, що повинні поєднуватися з програмами по ЗПСШ і інтегруватися в загальну систему охорони здоров'я. Важлива роль повинна бути відведена дерматовенерологам, що можуть надати допомогу іншим фахівцям (епідеміологам, акушерам-гінекологам, урологам, ревматологам, лікарям-лаборантам, фахівцям в області економіки охорони здоров'я).

Профілактика хламідіозу дитячого і підліткового віку включає кілька напрямків: усунення факторів ризику і попередження інфікування; раннє виявлення і лікування хворих; інформація і навчання; освіта населення; дотримання конфіденційності етики взаємин між лікарем і пацієнтом.

На сучасному етапі дуже важлива профілактика неонатальних хламідійних уражень. Тому нами запроповано алгоритм профілактики хламідійних уражень:

·

·

·

·

Основними компонентами профілактики венеричних інфекцій повинні стати шкільні програми і заходи засобів масової інформації по розширенню знань про венеричні захворювання і пропаганду здорової сексуальної поведінки. В цьому важливу роль повинні відігравати мережа Інтернет, в якій мають бути сайти з описом клініки, профілактики такого розповсюдженого захворювання, як хламідіоз паралельно, з інформаційними інтернет-ресурсами з питань наркоманії та ВІЛ/СНІ Ду.

ВИСНОВКИ

У дисертації подане теоретичне обґрунтування і нове рішення наукового завдання, що полягає: у з'ясуванні рівня поширеності, особливостей клінічних проявів хламідійної інфекції у неповнолітніх; розробці нового підходу для оптимізації виявлення хламідій у дівчат-підлітків і жінок репродуктивного віку; визначенні місця антибіотиків групи макролідів та етіотропної терапії хламідіозу у вагітних жінок, дітей різного віку і підлітків; пропозиції оптимальних організаційних форм і методів профілактики хламідійної інфекції у дітей різного віку і підлітків.

1.Аналіз результатів комплексного клініко-лабораторного обстеження дітей і підлітків (506 - дівчаток, 45 - хлопчиків) різних вікових категорій (від періоду новонародженості до 18 років), вказує на дость високий рівень виявлення хламідійної інфекції. При цьому, найбільш часто хламідії виявлялись серед дівчаток у віці від 14 до 18 років та у хлопчиків у віці від 12 до 14 років. Відносно висока питома вага виявлення хламідій, як у дівчаток, так і в хлопчиків відзначається у вікових групах до 1 року (49,5%) і 3–5 років (46,0%), а в 8–12 років у 47,1% дівчаток і в 81,8% хлопчиків. Як правило, у пацієнтів виявлялася моноінфекція (72,7%). Сполучене інфікування (хламідії й уреаплазми, гонококи, трихомонади або інші мікроорганізми) спостерігалося в 27,3% обстежених. Внутрішньоутробна хламідійна інфекція констатована у 27,5% новонароджених дітей, 49,5% – заразилися при проходженні через інфіковані хламідіями родові шляхи матері. Відзначено і побутовий шлях інфікування дітей у вікових групах 3–5 і 8–12 років. При обстеженні їхніх батьків установлене формування сімейних вогнищ. В одного з батьків хламідії виявлені в 36,3%, а в обох чоловіка і жінки – у 63,7% родин.

2. Виявлені особливості характеру і тяжкості клінічного перебігу хламідійної інфекції у обстежених дітей в залежності від віку. Гострий хламідійний процес з тенденцією до генералізації спостерігався у дітей першого року життя. Гострота клінічних проявів знижувалася в старших вікових групах. Торпідний перебіг хламідіозу у віковій групі 8-12 років встановлено в 51,4% пацієнтів, а у віковій групі 14 років і більше – у 63,6% хворих. Хламідії уражають атрофічний сквамозний епітелій препубертатної піхви, ще не підданий впливові естрогенів, і викликають істинні вагініти у дівчаток першого року життя й у 2–3-річному віці. У 6,5% новонароджених спостерігалися: кон’юнктивіт, риніт, отит, пневмонія. У перші місяці життя і до 5 років у дітей розвивався фіброзно-ексудативний плевріт, бронхіт, із хвилеподібним підйомом температури тіла на тлі тривалого, сухого кашлю. В міру дорослішання в 28% дітей відзначалися рецидивуючі вульвовагінити, гострі і хронічні захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів (бронхіт, пневмонія, синусіт, тонзиліт, аденоїди). У старших за віком дівчаток поряд з вульвовагінітом у 16,5% був пієлонефрит, у 13,7% – артрит, у 10,5% – кон’юнктивіт, у 10,7% – отит. У таких пацієнтів відзначалися ознаки імунодефіциту (лімфаденопатія, підвищена стомлюваність, пітливість), а також синдром тривалого субфебрилітету.

3. Встановлено більш продуктивну діагностичну значимість лабораторних досліджень у дівчат-підлітків, у яких був овуляторний менструальний цикл, та жінок репродуктивного віку у визначені дні менструального циклу. При наявності запальних процесів у сечостатевих органах збільшення виявлення хламідій спостерігалося в ранню лютеінову фазу циклу й у передменструальний період: на другому тижні (8–12-й день) у 6,2%; на третьому тижні (12–18-й день) – у 11,9%; на четвертому тижні (22–26-й день) – у 73,5% обстежених. Середня величина титру хламідійних антитіл вірогідно вища в середині проліферативної фази менструацій у порівнянні з периовуляторним періодом: величина хламідійних антитіл з 8-го по 12-й день циклу складала 46,08±2,29; з 12-го по 18-й день – 39,72±2,3; з 22-го по 26-й день – 42,29±2,1.

4. Порівняльна оцінка інформативності методів цитологічної діагностики хламідіозу констатувала достовірне підвищення частоти виявлення хламідійного антигену в клітині методом прямої флюоресценції (ПІФ) у лютеіновій фазі в порівнянні з фолікулярною фазою менструального циклу і підвищення частоти виявлення цитоплазматичних включень хламідій по методу Романовського-Гимзи в лютеіновій фазі в порівнянні з фолікулярним та періовулярним методом. При дослідженнях ПІФ-методом у фолікулярній фазі позитивні результати зареєстровані в 20,37±5,48% випадках; у середині менструального циклу 54,29±8,42%; у лютеіновій фазі 44,23±6,89% обстежених. Методом Романовського-Гимзи хламідії виявлялися у фолікулярній фазі в 20,37±5,48%, у середині циклу – у 25,71±7,39%; у лютеіновій фазі – у 55,76±6,59% обстежених. Ефективність ПІФ-методу максимальна в періовулярний період менструального циклу і зберігається високою протягом секреторної фази, зростаючи в 2,7 рази в порівнянні з проліферативною фазою, а ефективність методу Романовского-Гимзи зростає в 2,44 рази в лютеіновій у порівнянні з фолікулярною фазою.

5. При лабораторному обстеженні жінок з метою діагностики хламідійної інфекції має значення не тільки вибір часу (фаза менструального циклу), але і забір матеріалу для досліджень з середовища ураження. Порівняльна оцінка частоти виявлення хламідій з цервікального і сечовипускного каналу з урахуванням фаз менструального циклу показала, що в препаратах з цервікального каналу, отриманих у проліферативній фазі, хламідії виявлені в 16,5±5,06%, у періовуляторний період – у 37,1±8,1%, у секреторній фазі в 59,6±6,8% обстежених. У препаратах з уретри, узятих у проліферативній фазі циклу, хламідії виявлені в 24,1±5,8%, у періовуляторний період – у 45,7±8,4%, у секреторній фазі – у 42,3±5,8% обстежених. Приведені дані показують, що частота виявлення хламідій з цервікального каналу до кінця секреторної фази зростає в 3,6 рази, а частота виявлення хламідій з уретри вірогідно відрізняється в залежності від фаз менструального циклу,