АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д. Стражеска

МАЛІДЗЕ ДАВІД ТЕНГІЗОВІЧ

УДК: 616.127-005.4+616.12-009.72]-036.886

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ОЦІНКА РИЗИКУ РОЗВИТКУ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ У ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ПРОГРЕСУЮЧУ СТЕНОКАРДІЮ НА ОСНОВІ ПРОСПЕКТИВНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопиc

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. КиЇв

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор СИЧОВ Олег Сергійович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідувач відділу аритмій серця.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ЯНОВСЬКИЙ Георгій Вікторович, головний науковий співробітник відділу серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (м. Київ).

доктор медичних наук, професор

ТАЩУК Віктор Корнійович, завідувач кафедри

кардіології і функціональної діагностики

Буковинської державної медичної академії МОЗ

України, м. Чернівці.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, м. Дніпропетровськ, кафедра

госпітальної терапії № 2.

Захист відбудеться “ 25” березня 2003 року о 10 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий “ 23” лютого 2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Останні роки разом із загальним зростанням захворюваності ішемічною хворобою серця (ІХС) спостерігається збільшення випадків раптової кардіальної смерті (РКС) [Коваленко В.М., 2001, Prіorі S.G, 2001].

Раптова кардіальна смерть (РКС) є однією з найбільш серйозних проблем сучасної кардіології не тільки із-за свого драматизму, але і внаслідок досить високої поширеності в популяції. Відомо, що близько 80% випадків ВКС спостерігається на тлі ішемічної хвороби серця [Myerburg R.J. 2002] і є не тільки медичною, але і найважливішою соціальною проблемою економічно розвинутих країн. РКС розвивається в кожного п'ятого хворого з ішемічною хворобою серця (ІХС). Часто РКС є першим і єдиним симптомом прояву захворювання [Zipes D.P., 2002, Бобров В.А., 1999].

Зберігається актуальною розробка стратифікації прогностичних маркерів, що істотно підвищують загрозу для життя даного контингенту хворих. Слід зазначити, що достатньо добре вивчені предиктори розвитку РКС у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарду [А.Н. Пархоменко, 1996, Jordaens L., 2001]. В той же час, залишаються менш вивченими фактори ризику розвитку РКС у хворих, що перенесли іншу гостру форму ІХС - нестабільну стенокардію, у тому числі її найпоширенішу форму, прогресуючу стенокардію. Так, наприклад, в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів по профілактиці РКС (2001), поруч з достатньо добре освітленими питаннями попередження цієї події при різних захворюваннях і синдромах, проблема стратифікації ризику РКС під час і після нестабільної стенокардії через відсутність накопичених фактичних даних, залишилася невирішеною.

Терміни спостереження для вивчення предикторів РКС у хворих з ІХС у більшості досліджень обмежувалися 1-2 роками [Huikuri H.V., 2002]. Розширення термінів спостереження за пацієнтами дозволить істотно збільшити точність і надійність виявлених даних предикторів.

Відомо, що застосування такого ефективного методу, яким є інвазивна програмована стимуляція шлуночків, обмежено внаслідок складності проведення і досить високого ризику розвитку ускладнень. Тому зростає значення неінвазивних методів оцінки ризику виникнення небезпечних для життя шлуночкових аритмій і РКС [Saeed M., 2001].

Цікавим бачиться вивчення поєднаного впливу різних факторів ризику на вірогідність розвитку РКС у даної категорії хворих. Особливо важливою є розробка алгоритмів індивідуального прогнозування розвитку раптової кардіальної смерті [GISSI- Prevenzione investigators, 2000] .

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота виконувалася в рамках комплексної теми відділу аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України “Прогнозування виникнення пароксизмальних порушень серцевого ритму, гострих повторних порушень коронарного кровообігу і розробка заходів щодо їх профілактики з метою запобігання раптової серцевої смерті” з 1996 р. по 1999г. (№ держреєстрації 01008386). Автор був співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задача дослідження. Розробити алгоритми індивідуального прогнозування розвитку раптової кардіальної смерті у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію на основі 4-річного проспективного спостереження

Задачі дослідження:

1) На основі 4-річного проспективного спостереження дослідити частоту і незалежні фактори ризику розвитку РКС у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію.

2) Вивчити ризик розвитку РКС і визначити специфічні предиктори її розвитку у хворих з різним характером перебігу ІХС.

3) Провести комплексну оцінку прогностичної значущості вживаних методів дослідження для оцінки ризику раптової кардіальної смерті після перенесеної прогресуючої стенокардії.

4) Розробити доступну для практичного вживання комплексну методику індивідуального визначення ризику розвитку РКС у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію, і оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження. Хворі, що перенесли прогресуючу стенокардію.

Предмет дослідження. Факторі ризику раптової кардіальної смерті у хворих, які перенесли прогресуючу стенокардію протягом чотирирічного проспективного спостереження.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених задач використовувався комплекс методик, що включав, окрім клінічного спостереження інструментальні дослідження: контролю електрокардіограми (ЕКГ) і артеріального тиску, двомірну ехокардіографію, 24-годинний Холтерівський ЕКГ-моніторинг, стрес-тести - велоергометрію (ВЕМ) та черезстравохідну електрокардіостимуляцію (ЧСЕКС), селективну коронароангіографію.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного 4-х річного проспективного спостереження і багатофакторного аналізу вперше були визначені незалежні і достовірні фактори ризику розвитку РКС у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію, у тому числі при різному подальшому перебігу ІХС, визначена прогностична цінність вживаних методів дослідження для оцінки ризику раптової кардіальної смерті після перенесеної прогресуючої стенокардії. На основі комплексної оцінки прогностичної значущості показників вперше був розроблений алгоритм 4-х річного індивідуального прогнозування РКС у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію.

Практичне значення одержаних результатів. На основі вивчення факторів ризику була створена алгоритмічна модель індивідуального прогнозу 4-х річного ризику розвитку раптової кардіальної смерті у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію, яка дозволяє використовувати як кількісні, так і якісні показники, і має високу точність.

Для попередньої оцінки прогнозу і виділення групи осіб, що перенесли прогресуючу стенокардію з максимальним ризиком РКС, були запропоновані зручні для вживання таблиці, що дозволяє з високою точністю стратифікувати пацієнтів за категоріями ризику на початкових стадіях диспансерного спостереження.

Результати кількісної оцінки різних дослідницьких методів по відношенню до ефективності прогнозування розвитку РКС у хворих, що перенесли нестабільну стенокардію допоможе практичним лікарям вибрати найефективніші методи дослідження для оцінки ризику розвитку РКС. Виявлені терміни максимального ризику розвитку РКС і виявлені супутні захворювання, що погіршують прогноз, допоможуть практичним лікарям визначити терміни диспансеризації і тактику лікування для максимально ефективної профілактики розвитку РКС у хворих, які перенесли нестабільну стенокардію.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження були впроваджені в практику роботи відділення аритмії серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Запорізького обласного кардіологічного диспансеру, центральної міської клінічної лікарні № 3 м. Донецька. Матеріали роботи використовуються в учбовому процесі на кафедрі терапії № 2, Запорізького державного інституту вдосконалення лікарів, що підтверджено актами про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно були виконані первинні і повторні клінічні та інструментальні дослідження (електрокардіографія, ехокардіографія, велоергометрія), проведена курація більшості хворих, були отримані документовані відомості про долю хворих і кінцеві точки спостереження, створена база даних, проведена статистична обробка й аналіз результатів. Написання і оформлення роботи здобувач провів самостійно.

Здобувач брав участь у створенні математичної програми для прогнозування ризику розвитку раптової кардіальної смерті у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію. Запозичень ідей або розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були представлені у вигляді докладів на V Національному конгресі кардіологів України (Київ, 12.03.1997 р.), XXII Конгресі Європейського товариства кардіологів (Амстердам, 26-30.08.2000 р.), VI Національному конгресі кардіологів України (Київ, 18-21.09.2000 р.), науково-практичній конференції геронтологів (Київ 19-21.10.2000 р.), XXIII Конгресі Європейського товариства кардіологів (Стокгольм, 01-05.09.2001 р.), підсумковій науковій сесії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, присвяченій пам'яті академіка М.Д. Стражеска (Київ, 26-28.02.2002 р.), Х Науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 22-24.05.2002). Апробація дисертації відбулася на міжвідділеневій конференції Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України 6 червня 2002 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, серед них 8 статей з яких 6 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 – у матеріалах наукових з’їздів, сесій та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 170 сторінках машинописного тексту, містить 29 таблиць та ілюстрована 34 рисунками, що займають 27 повних сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літературі, що містить 260 джерел, з них – 48 кирилицею та 212 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. У дослідження було включено 205 хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію (ПС), чоловічої статі, у віці від 31 до 71 років (середній вік склав 51,2 ± 0,6 років, час від початку перших проявів ІХС 32,8 ±4,0 міс.). Діагноз ПС встановлювався на підставі критеріїв ВООЗ. У дослідження не включалися пацієнти з наявністю серцевої недостатності (СН) більш IIA стадії, порушеннями атріовентрикулярної провідності, блокадами ніжок пучка Гіса, декомпенсованими супутніми захворюваннями, з грубими порушеннями опорно-рухового апарату, а також пацієнти, що приймали в останні чотири тижні аміодарон.

Надходження пацієнтів в клініку було в середньому через 9,2 ± 0,3 днів після початку дестабілізації стану. Стенокардія спокою на момент надходження в стаціонар спостерігалася у 171 пацієнта (83,4% випадків), ще у 18 пацієнтів (8,8%) стенокардія спокою в попередній місяць, хоча і була, але в останні 48 годин не спостерігалася. Нічну стенокардію мали 105 хворих (51,2%), а зміни ЕКГ спокою спостерігалися у 94 пацієнтів (45,9%). У 16 хворих (7,8%) нападів стенокардії спокою не було взагалі і загострення ІХС виявилося лише в зниженні толерантності до фізичного навантаження.

Артеріальна гіпертензія в анамнезі зустрічалася в 62,9% випадків, цукровий діабет в 5,4% випадків. За даними коронарографії ураження трьох коронарних артерій (КА) спостерігалося у 27,9%, у тому числі ураження стовбура лівої КА було у 17,6% хворих, двох КА - у 26,1%, і однієї КА у 43,4% хворих. Інтактні КА були виявлені в 2,6% випадків. Інфаркт міокарду (ІМ) в анамнезі мали 52,2% пацієнтів. Трансмуральні та великовогнищеві зміни були в 71,2%, а дрібновогнищеві в 28,8% випадків, ураження передньо-перегородково- верхівково-бічної ділянки лівого шлуночка (ЛШ) спостерігалася у 50,3%, а задньо-нижньої ділянки у 49,7% хворих даної категорії. 77,5% пацієнтів з післяінфарктним кардіосклерозом мали в анамнезі один інфаркт міокарду, а 22,5% - більш одного ІМ. Післяінфарктна аневризма ЛШ була у 7,8%, серцева недостатність I-IIА стадії у 21,0%, а фракція викиду (ФВ) ЛШ 40% або менш у 18,0% хворих. Вазоспастичний компонент був достатньо виражений у 11,3% пацієнтів.

Всі пацієнти були розділені на 2 групи: до групи “А” увійшли хворі, у яких розвинулася РКС (44 пацієнти), до групи “Б” увійшли пацієнти без розвитку РКС протягом спостереження (161 пацієнт). Під РКС малася на увазі смерть, що настала протягом 1 години після різкого посилення симптомів ІХС на фоні її стабільного перебігу. Пацієнти, про час смерті, яких медичний персонал або родичі не могли дати точну інформацію в аналіз не включалися.

Кінцевою точкою дослідження був розвиток раптової кардіальної смерті. Хворі, у яких розвинувся нефатальний ІМ або які померли не раптово, в даний аналіз не включалися.

Порівняльна характеристика обстежених груп хворих представлена в таблиці 1.

Таблиця 1

Порівняльний аналіз клінічних показників стану серцево - судинної

системи в обстежених групах хворих, під час госпіталізаціi

Показник (од. вимірювання) | Група “А” | Група “Б” | p

Кількість хворих | 44 | 161

Вік (років) | 55,5±1,0 | 50,0±0,04 | <0,001

Інфаркт міокарду в анамнезі | 34 (77,3%) | 73 (45,3%) | <0,03

Аневризма ЛШ | 11 (25,0%) | 5 (3,1%) | <0,001

Серцева недостатність I-IIА ст. | 23 (52,3%) | 20 (12,4%) | <0,005

Цукровий діабет | 5 (11,4%) | 6 (3,7%) | <0,004

Артеріальна гіпертензія | 18 (40,9%) | 58 (36,0%) | НД

Відчуття перебоїв в роботі серця | 24 (54,5%) | 33 (20,5%) | <0,008

Синкопе в анамнезі | 4 (9,1%) | 12 (7,5%) | НД

Стенокардія спокою | 42 (95,5%) | 129 (80,1%) | <0,02

Нічна стенокардія | 32 (72,7%) | 73 (45,3%) | <0,01

Зміни ЕКГ спокою | 29 (65,9%) | 65 (40,4%) | <0,02

Термін, необхідний для стабілізації стану (діб) | 6,0±0,9 | 3,5±0,3 | <0,001

Стенокардія спокою при виписуванні | 27 (61,4%) | 27 (16,7%) | <0,02

Нічна стенокардія при виписуванні | 22 (50,0%) | 16 (9,9%) | <0,01

Примітка: НД – недостовірно.

Як свідчить порівняльний аналіз, хворі групи “А” достовірно відрізнялися більш старшим віком і довшим “стажем” ІХС. Крім того, у них частіше зустрічалася стенокардія спокою, у тому числі нічна стенокардія, і ознаки СН, ніж у пацієнтів групи “Б”. Стан пацієнтів був стабілізований за даними ЕКГ і клінічного спостереження в середньому через 4,2 ± 0,40 діб: через 6,0 ± 0,9 діб в групі “А” і через 3,5 ± 0,3 діб в групі “Б”, p<0,001.

Під час виписування із стаціонару хворі групи “А” характеризувалися достовірно більш тривалим терміном, необхідним для стабілізації стану, великою кількістю ангінозних нападів за добу, високим відсотком випадків наявності серцевої недостатності і нічної стенокардії.

У госпітальний період і в подальшому пацієнтам проводилася загальноприйнята терапія згідно рекомендацій що існували в 1996-1999 роках: нітрати, бета-блокатори, антагоністи кальцію, аспірин, тиклопідин, гепарин. Інші медикаментозні засоби призначалися як симптоматична терапія згідно загальноприйнятим правилам. У досліджувану групу не були включені пацієнти, яким в ході проспективного спостереження проводилася реваскуляризация коронарних артерій.

Всі дослідження проводилися двічі: після клінічної стабілізації і в ході проспективного спостереження в період з 6 по 12 місяць (в середньому через 8,8 ± 1,2 міс.) після виписування з клініки.

До стабілізації стану проводився щоденний моніторинг ЕКГ і контроль артеріального тиску. 24-годинний Холтерівский моніторинг (ХМ) ЕКГ проводився за допомогою двохканальних рекордерів. Запис піддавався подальшому комп’ютерному аналізу на апаратах фірми “Marquette electronics inc.” і “DRG inc” (США).

Вивчалися наступні показники: 1) кількість епізодів ішемії міокарду, що супроводилися суб’єктивним відчуттям у пацієнта болю - так званої больової ішемії міокарду; 2) кількість ішемічних епізодів без відчуття болю - так званої безбольовоi або “німої” ішемії міокарду; 3) сумарна тривалість ішемії міокарду за час 24 годинного ХМ; 4) максимальна глибина ішемічної депресії сегменту ST за період моніторування.

Для аналізу порушень ритму серця досліджувалися наступні показники ХМ: 1) сумарна кількість поодиноких шлуночкових екстрасистол (ШЕ), 2) сумарна кількість складних шлуночкових екстрасистол: спарених ШЕ та пробіжок шлуночковоi тахікардіi (ШТ).

Для підтвердження діагнозу і вивчення толерантності до фізичного навантаження ВЕМ проводилася застосовувалися стрес-тести ВЕМ та ЧСЕКС.

ВЕМ проводилася на апараті ВЕ –2 (СРСР). Для проведення ЧСЕКС застосовувався черезстравохідний кардіостимулятор Е-53002-01 (Естонія) та біполярні стравохідні зонди-електроди, вироблені в Кам’янець-Подільському КБ (Україна).

ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях реєструвалися на восьмиканальному чорнильному самописці “Mingоgraf – 82” фірми “Simmens-Elema” (Швеція) у спокої, в кінці кожного ступеня навантаження чи стимуляції і після їх припинення.

Оцінку функціонального стану міокарду проводили за допомогою секторальних двомірних ехокардіографів “Toshiba-SSH 40A” і “Ultramark-9” в М і В режимах при дослідженні лівого шлуночка з верхівкового та парастернального доступу в загальноприйнятих позиціях. Вивчалися наступні показники: фракція викиду лівого шлуночка, кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-систолічний (КСО) об’єми, маса та індекс маси міокарду лівого шлуночка.

Селективна коронароангіографія проводилася після клінічної стабілізації стану пацієнтів за методикою M.Judkins (1967) у відділенні рентген-ендоваскулярноi хірургії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска (керівник відділу професор Ю. М. Соколов). Гемодинамічно значущим вважали звуження коронарної артерії більше 50%.

Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою програмного забезпечення "STATISTICA for Windows v.5, USA”. Для визначення відмінності між групами використовувався критерій t Стьюдента для параметричних змінних, і критерії Фішера та 2 для непараметричних показників. Проспективну оцінку частоти розвитку РКС у хворих за роки спостереження здійснювали методом Каплана-Мейера. Для визначення незалежних предикторів РКС застосовувалася процедура багатофакторноi логістичної регресії.

Після обчислення інформативності показників було проведено прогнозування на персональному комп’ютері із застосуванням програми, що використовує як основний алгоритм прогнозування формулу Байеса.

Результати дослідження. Для виявлення незалежних предикторів розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, спочатку був проведений порівняльний аналіз між групами з урахуванням клінічних даних та клініко-інструментальних досліджень.

При проведенні порівняльного аналізу за даними коронароангіографіi, в групі хворих, які померли від РКС, спостерігалися достовірно більш високі значення кількості уражених артерій, ступені стенозу стовбура лівої КА, передньої міжшлуночкової гілки лівої КА, правої КА.

При проведенні ехокардіографії хворі групи “А” на всіх етапах обстеження мали достовірно більш високі значення КДО, КСО, маси міокарду ЛШ і більш низькі показники ФВ ЛШ. Величина ударного об’єму достовірно не відрізнялася між групами. Також не мали достовірних відмінностей хвилинний об’єм серця, розмір лівого передсердя і товщина стінок лівого шлуночка.

При порівняльному аналізі між групами “A” і “Б” за даними ВЕМ, на всіх етапах обстеження хворі з групи померлих раптово, характеризувалися достовірно більш низькими значеннями рівня порогового навантаження, тривалості навантаження, виконаної роботи і подвійного добутку. У пацієнтів групи “А” достовірно більш часто спостерігалася поява больових відчуттів в області серця під час проби з фізичним навантаженням, а також поява депресії сегменту ST в трьох і більш відведеннях, хоча по глибині відхилення сегменту ST достовірної різниці між порівнюваними групами не спостерігалося.

Порівняльний аналіз даних, отриманих при ЧСЕКС під час виписування із стаціонару, свідчить про достовірно більш низькі значення порогової частоти стимуляції і більш глибокої депресії сегменту ST у хворих, які згодом померли від РКС.

Дані порівняльного аналізу основних показників інструментальних дослідженні приведено в таблиці 2.

Таблиця 2

Порівняльний аналіз показників інструментальних досліджень

Показники | Група “A” | Група “Б” | p <

ЕКГ в 12 стандартних відведеннях

Депресія сегменту ST під час госпіталізаціi (%) | 65,9 | 40,4 | 0,02

Коронароангіографія

Кількість уражених коронарних артерій | 2,40±1,0 | 1,20±0,9 | 0,002

Ураження стовбура лівоi КА (%) | 37,3 | 8,3 | 0,002

24 годинне Холтерівське моніторування ЕКГ

Сумарна тривалість ішемії (хв.) | 72,4±38,8 | 12,0±8,0 | 0,001

Кількість епізодів “німої” ішеміi міокарду | 4,0±3,0 | 1,20±0,9 | 0,003

Кількість поодиноких ШЕ | 23,2±15,4 | 4,5±3,2 | 0,001

Кількість пробіжок ШТ | 2,3±1,9 | 0,3±0,1 | 0,01

Середня частота серцевого ритму (уд./хв.) | 71,4±8,0 | 66,3±7,6 | 0,05

Ехокардіографія

Кінцево-діастолічний об’єм (мл) | 187,7±74,8 | 125,6±25,6 | 0,001

Кінцево-систолічний об’єм (мл) | 104,7±51,5 | 57,0±21,5 | 0,001

Фракція викиду ЛШ (%) | 45,5±15,8 | 54,6±21,9 | 0,02

Індекс маси міокарду (г/м2) | 140,8±10,5 | 80,1±7,8 | 0,003

Велоергометрія

Порогове навантаження при ВЕМ (Вт) | 54,0±22,5 | 88,4±36,3 | 0,004

Виконана робота (кДж) | 11,2±6,7 | 23,2±10,7 | 0,003

Подвійний добуток (ум.од.) | 144,8±37,6 | 169,0±42,6 | 0,02

Черезстравохідна електрокардіостимуляція

Депресія сегменту ST (мм) | 1,3±0,4 | 0,5±0,3 | 0,002

Поріг стимуляції (імп./хв.) | 120,0±23,0 | 147,5±15,8 | 0,001

Як свідчить порівняльний аналіз даних Холтерівського моніторування ЕКГ, хворі групи “А” характеризувалися достовірно більш високими значеннями середньої частоти серцевих скорочень за добу, кількості епізодів больової і безбольовоi ішемії міокарду, її сумарної тривалості за добу, глибини депресії сегменту ST, кількості шлуночкових порушень ритму (шлуночкових екстрасистол і пробіжок шлуночкової тахікардії), а також класу шлуночкових аритмій за класифікацією Б. Лауна.

Для виявлення незалежних факторів розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, за даними анамнестичних, клінічних і інструментальних показників був застосований багатофакторний логістичний регресійний аналіз. В аналіз включали тільки ті показники, які при порівняльному аналізі мали достовірну відмінність між групами. При аналізі кількісних показників, інтервали вибирали так, щоб інформативність ознаки була максимальною.

Для вимірювання значення незалежних предикторів обчислювали величину відношення шансів (OR) з 95% довірчим інтервалом. Дані багатоваріантного логістичного регресійного аналізу наведені в таблиці 3.

Таблиця 3

Незалежні фактори розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС

Фактор | Відношення шансів (OR) з 95% довірчим інтервалом

Епізоди безбольовоi (“німої”) ішемії міокарду 3 на добу при добовому ХМ | OR=3,02 (0,23-5,80), p=0,0351

Кількість уражених коронарних артерій 2 | OR=2,94 (0,92- 4,92), p=0,0214

Депресія сегменту ST на 1 мм і більш в 3 відведеннях при ВЕМ | OR=2,1(1,37-4,49), p=0,0032

Депресії сегменту ST на 1,0 мм і більше на момент надходження в стаціонар у вигляді | OR=2,31 (0,46-4,13), p=0,0156

Синдром серцевої недостатності I-IIА стадії | OR=2,10 (1,37-4,49), p=0,0032

Вік понад 60 років | OR=2,00 (0,78-3,40), p=0,0343

Час, необхідний для стабілізації стану 5 діб | OR= 1,92 (0,21-5,43), p=0,0058

Сумарна тривалість ішемії за добу 40 хв. | OR=1,91(1,51-3,21), p=0,0034

Пробіжки шлуночкової тахікардії 3 за добу при ХМ | OR=1,53 (0,52-2,56), p= 0,0034

Порогова частота стимуляції 120 імп./ хв. при ЧСЕКС | OR=1,53 (0,50-2,90), p=0,0012

При повторних інструментальних дослідженнях через 6 місяців звертало на себе увагу те, що в групі хворих, потім померлих раптово в порівняній з вихідними значеннями спостерігалося достовірне зниження скоротливості лівого шлуночка (на 20,1%). Крім того, у хворих групи “А” під час обстеження через шість місяців достовірно зростала кількість шлуночкових порушень ритму під час фізичного навантаження (на 212%) і одночасно знижувався індекс енерговитрат на 37,5%. Достовірної різниці показників ЧСЕКС при повторних дослідженнях не було досягнуте, можливо, через нечисленність проведених досліджень. За даними Холтерівського моніторування було відзначено, що у пацієнтів групи “Б” через шість місяців покращувалися показники, що відображають загальну тривалість ішемії і ознаки електричної нестабільності міокарду (кількість ШЕ, пробіжки ШТ), тоді як, у пацієнтів групи “А” дані показники погіршувалися. Динаміка основних показників парного аналізу повторних інструментальних дослідженні приведена в таблиці 4.

Таблиця 4

Динаміка основних показників стану серцево-судинної системи у обстежених хворих в ході 6-місячного спостереження

Показник | Група “А” | Група “Б” | P

Фракція викиду ЛШ | - 20,1% | +3,6% | < 0,001

“Німа” ішемія міокарду при ХМ | +20,0% | -16,6% | < 0,001

Загальна тривалість ішемії при ХМ | +27,7 | -7,9% | < 0,001

Подвійний добуток при ВЕМ | -7,0% | +4,3% | < 0,05

Кількість поодиноких ШЕ при ХМ | +50,0% | -2,6% | < 0,001

Таким чином, встановлено, що погіршення морфофункціональних характеристик серцево-судинної системи при повторних дослідженнях через 6 місяців спостереження за даними неінвазивних клініко-інструментальних методів значно збільшувало ризик розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС. Цей факт свідчить, що нестабільна стенокардія може бути причиною РКС не тільки в найближчий період, але і у вигляді у віддалений період за рахунок погіршення морфофункціональних властивостей міокарду.

Відповідно до задач дослідження, був проведений аналіз інформативності використаних методів дослідження для оцінки прогнозу РКС (таблиця 5).

Найбільш інформативним методом дослідження із застосованих для прогнозування РКС у хворих, що перенесли ПС, виявилося добове Холтерівське моніторування ЕКГ (OR=66,0 2 =26,6; p<0,0001), що практично в два рази перевершує цінність такого загальновизнаного методу дослідження, як коронароангіографія, що є “золотим стандартом” при діагностиці ІХС.

Даний факт можна пояснити тим, що Холтерівське моніторування характеризує вираженість відразу двох найважливіших факторів ризику розвитку РКС – наявність ішемії та ознаки електричної нестабільності міокарду, тоді як метод коронарної ангіографії оцінює тільки наявність анатомічного субстрату ішемії і не дає інформацію щодо функціонального характеру коронарних пошкоджень.

Таблиця 5

Інформативність використаних методів дослідження для прогнозування РКС у хворих, що перенесли ПС

Методи дослідження | Інформативність | p

Холтерівське моніторування ЕКГ | OR=66,0 2 =26,6 | <0,0001

Коронароангіографія | OR=33,4 2 =23,0 | <0,001

Ехокардіографія | OR=30,5 2 =23,0 | <0,001

ЧСЕКС | OR=29,0 2 =23,6 | <0,0001

ВЕМ | OR=27,0 2 =36,6 | <0,0001

Клінічні показники | OR=20,5 2 =58,0 | <0,0001

Протягом 4-річного спостереження за хворими, що перенесли ПС, розвиток РКС був відзначений у 44 хворих. Якщо врахувати, що спочатку нами було обстежено 382 послідовних хворих, то частота розвитку раптової кардіальної смерті у хворих, що перенесли ПС, протягом 4 років, склала - 11,5% випадків.

На підставі отриманих даних були побудовані апроксимовані криві функції виживання та ризику розвитку РКС залежно від часу і відповідного теоретичного розподілу (рисунок 1).

Рис. 1. Зіставлення ступенів ризику розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, отриманих за даними фактичного спостереження і за допомогою математичного аналізу прогностичної моделі.

Отримана прогностична модель задовільно оцінювала ризик виникнення РКС і добре корелювала з фактичними даними. Була знайдена добре помітна тенденція зниження ризику РКС з часом, що вимагає необхідність особливої уваги для оцінки ризику на початковому етапі спостереження за хворими, що перенесли ПС.

На перший рік спостереження після первинної госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії РКС розвинулася у 26 (6,80%) хворих, на другий рік - у 7 (1,83%) хворих, на третій рік у 6 (1,57%) хворих і на четвертий рік у 5 (1,38%) хворих. Таким чином, на перший рік припало більше половини випадків РКС за 4-річний період спостереження.

Для того, щоб оцінити частоту розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, на відносно чистому фоні, тобто, нівелюючи дію на ризик розвитку РКС таких основних синдромів і супутніх захворювань, якими є перенесений інфаркт міокарду, серцева недостатність, гіпертонічна хвороба і цукровий діабет, була застосована пропорційна модель ризику Коксу.

З 152 хворих, що перенесли ПС, у яких не спостерігалися основні супутні серцево-судинні хвороби і синдроми (ІМ в анамнезі, артеріальна гіпертензія, СН I-II А стадії, цукровий діабет) РКС протягом 4 років розвинулася у 11 хворих (13,6% випадків), а з 53 хворих, що перенесли ПС, у яких спостерігалися супутні серцево-судинні захворювання та синдроми, РКС розвинулася у 33 хворих (43,4% випадків) (p <0,005).

Таким чином, частота розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, з супутніми серцево-судинними синдромами і захворюваннями протягом 4 років зростала майже в 3 рази, а тенденція зменшення ризику розвитку РКС з часом зберігалась.

Для оцінки впливу окремих симптомів і факторів ризику розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, були побудовані актуарні криві Каплана-Мейера. Криві розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, в залежності від наявності основних факторів ризику була представлена на рисунку 3.

Вищенаведені актуарні криві свідчать, що наявність цукрового діабету, післяінфарктного кардіосклерозу, серцевоi недостатності мають достовірний вплив на розвиток РКС у хворих, що перенесли ПС. Наявність гіпертонічної хвороби в анамнезі не мала достовірного впливу на частоту розвитку РКС.

Прийнято вважати, що госпіталізація пацієнта в стаціонар свідчить про факт дестабілізації, пов’язаний с несприятливим перебігом ІХС [Cupples L.A., 1993; Harper R.W., 1979]. При порівняльному аналізі між досліджуваними групами фактор повторної госпіталізації у хворих, що перенесли ПС, як не парадоксально, виявився позитивним незалежним фактором зменшення ризику розвитку РКС (OR=1.9 (1,4-2,4), p=0,0001). В групі хворих, що вижили було значно більше хворих (67,0%), у яких спостерігалися епізоди повторних госпіталізацій після перенесеної нестабільної стенокардії, ніж в групі померлих від РКС (27,3%, p<0,0001).

серцева недостатність цукровий діабет

післяінфарктний кардіосклероз артеріальна гіпертензія

Рис. 3 Криві розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, залежно від наявності основних факторів ризику.

У хворих без епізодів госпіталізацій, на відміну від хворих з епізодами повторних госпіталізацій, достовірні відмінності мали такі показники, як кількість епізодів “німої” ішемії міокарду (5,2±1,1 хв. проти 0,9±0,2 хв.; p< 0,0001), сумарна тривалість ішемії при ХМ (90,5±26,8 проти 7,8±2,9; p<0,001), а також показники, що відображають електричну нестабільність міокарду шлуночків - кількість пробіжок шлуночкової тахікардії (2,80±1,30 проти 0,08±0,02; p< 0,001), кількість поодиноких шлуночкових екстрасистол, (173,6±73,8 проти 13,6±6,0; p< 0,008), клас шлуночкової екстрасистолії за Б. Лауном при ХМ (3,0±0,3 проти 0,7±0,1; p< 0,001).

Такі показники, як ІМ в анамнезі, серцева недостатність, кількість уражених коронарних артерій, низька фракція викиду, низьке порогове навантаження при ВЕМ, кількість епізодів больової ішемії при ХМ, поріг стимуляції при ЧСЕКС були достовірно пов’язані з ризиком розвитку РКС в обох групах хворих.

Більш частий розвиток РКС у хворих в групі без повторних госпіталізацій після перенесеної ПС, у порівнянні з групою хворих з епізодами повторних госпіталізацій можна пояснити більшою частотою епізодів безбольовоi ішемії і показників, що свідчать про електричну нестабільність міокарду шлуночків у першої категорії хворих. Крім того, під час кожної госпіталізації проводилася корекція призначеної терапії з урахуванням змін клініко-функціонального стану хворого. Ймовірно, мав також значення феномен “тренування до ішемії”, що виникає в період дестабілізації коронарного кровотоку [Yellon D.M., 2002].

Для індивідуального прогнозування розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, була створена база даних в системі ACCESS, Microsoft, USA. Складена спеціальна форма для введення даних кожного обстеженого в персональний комп’ютер що складалася з 150 показників, яки відображають його стан при первинній госпіталізації. Інформаційну цінність ознак визначали по формулі для кількості інформації.

З 150 анамнестичних і клініко-інструментальних показників для створення прогностичної системи були відібрані 24 відповідно до максимальної інформаційної цінності. В основному, це ті показники, які при одноваріантному аналізі мали достовірні відмінності.

Після обчислення інформативності показників було проведено прогнозування на персональному комп’ютері із застосуванням програми, що використовує як основний алгоритм прогнозування формулу Байеса.

де Ps(B1) - вірогідність розвитку раптової кардіальної смерті за наявності симптомокомплексу S;

PB1(S) - апріорна вірогідність несприятливого прогнозу за наявності симптому S.

PB2(S) - апріорна вірогідність сприятливого прогнозу при наявність симптому S.

Точність прогнозу виживання (89,4%) виявилася трохи вище, ніж прогноз розвитку РКС (79,5%). Таким чином, чутливість прогнозу розвитку РКС склала 79,5%, специфічність 89,4%, передбачаюча цінність прогнозу розвитку РКС 71,4%, передбачаюча цінність прогнозу виживання склала 92,9%.

Якщо вірогідність, рівну 50%, вважати пороговим значенням для оцінки прогнозів, то при прогнозуванні виживання і розвитку РКС в загальній групі отримано 86,9% правильних відповідей.

Була проведена апробація моделі прогнозування на контингенті перевірочної групи, яки склала 29 осіб, які потім увійшли в дослідження. На перевірочному контингенті було отримано 82,8% правильних відповідей. Отримані дані свідчать про незначне зниження якості прогнозування системи, що дозволяє зробити висновки про можливість вживання цієї системи прогнозування.

З метою спрощення прогнозування розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, і максимального наближення його до умов практичної діяльності кардіологів були розроблені спеціальні методи оцінки вірогідності прогнозів з використанням оцінних таблиць.

Для кожної таблиці вибирали по три самих інформативних показника, які прямо або побічно відображали вищеперелічені фактори. Як приклад наведена таблиця, де для оцінки ризику розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, узяті наступні фактори ризику: наявність шлуночкових екстрасистол, низька фракція викиду і наявність післяінфарктного кардіосклерозу (таблиця 6).

Таблиця 6

Прогноз розвитку РКС у хворих, що перенесли ПС, залежно від величини фракції викиду ЛШ, перенесеного ІМ, і від частоти шлуночкових екстрасистол при ХМ

ШЕ під час | ФВ >40% |

ФВ 40%

ХМ | ПІК немає | ПІК є | ПІК немає | ПІК є

10 за годину |

7,3% | 24,5% | 65,5% | 77,0%

>10 за годину |

18,7% | 28,7 5% | 70,4% | 97,5%

Примітки: |

– невизначений прогноз

– найсприятливіше поєднання факторів

ПІК - післяінфарктний кардіосклероз.

Результативність правильного прогнозування по даній таблиці складає 80,9%. Чутливість несприятливого прогнозу склала 89,0%, специфічність 92,3%, прогностична цінність несприятливого прогнозу склала 88,8%. Результативність прогнозування по різних аналогічних таблицях склала від 75,0% до 81,4% правильних відповідей.

ВИСНОВКИ

1. Розроблені незалежні предиктори розвитку раптової смерті у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію і створена модель індивідуального прогнозування на 4-річний період.

2. Встановлено, що частота розвитку раптової кардіальної смерті у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію, протягом 4 років склала 11,5%. У хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію із супутніми серцево-судинними синдромами і захворюваннями (післяінфарктним кардіосклерозом, серцевою недостатністю, артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом), частота розвитку раптової кардіальної смерті була в 3 рази більше, ніж у тих хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію і не мали даних супутніх синдромів. Найбільший ризик розвитку раптової кардіальної смерті у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію, спостерігався протягом першого року.

3. Виявлені незалежні фактори ризику розвитку раптової кардіальної смерті у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію: три і більше епізоди безбольовоi ішемії міокарду при добовому Холтерівському моніторуванні; дві і більше уражених коронарних артерій; депресія сегменту ST в трьох і більше відведеннях під час велоергометрії; зміни електрокардіограми на момент надходження в стаціонар; ознаки серцевої недостатності I-IIА стадії; вік більше 60 років; термін, необхідний для стабілізації стану 5 діб і більше; сумарна тривалість ішемії за добу 40 хвилин і більше; три і більше пробіжки нестійкої шлуночкової тахікардії при добовому Холтерівському моніторуванні; порогова частота стимуляції 120 імп./хв. і менш при черезстравохідній електрокардіостимуляції передсердь.

4. Погіршення морфофункціональних характеристик серцево-судинної системи при повторних дослідженнях через 6 місяців (збільшення часу ішемії і кількості епізодів “німої” ішемії при моніторингу ЕКГ, зниження фракції викиду лівого шлуночка, зменшення подвійного добутку і збільшення частоти шлуночкових аритмій при велоергометрії) є маркером збільшення ризику розвитку раптової кардіальної смерті у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію.

5. Частота розвитку раптової кардіальної смерті в групі хворих, що не зверталися після виписування із стаціонару по медичну допомогу, була достовірно вищою, ніж в групі хворих які потребували повторної госпіталізації, що пояснюється наявністю у них більш частих епізодів безбольовоi ішемії, більшою сумарною тривалістю ішемії і великою кількістю шлуночкових екстрасистол високих градацій при Холтерівському ЕКГ моніторуванні, відсутність систематичного контролю над терапією і корекцією факторів ризику.

6. Найбільш інформативним методом для оцінки ризику раптової кардіальної смерті у обстежених хворих виявилося добове Холтерівське моніторування електрокардіограми (OR=66,0). Іншими достовірними методами дослідження, що мають прогностичну цінність, були коронароангіографія (OR=33.4), ехокардіографія (OR=30,5), черезстравохідна електрокардіостимуляція (OR=29,0), велоергометрія (ОR=27,0) і клінічні показники (OR=20,5).

7. При використанні розробленої моделі оцінки індивідуального ризику розвитку раптової кардіальної смерті протягом 4 років у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію, чутливість прогнозу склала 79,5%, специфічність - 89,4%, прогностична цінність - 88,2%. В загальній групі отримано 86,9% правильних відповідей. На перевірочному контингенті отримано 82,8% правильних відповідей. Результати прогнозування з використанням табличних варіантів різним поєднанням предикторів склали від 75,0% до 81,4% правильних відповідей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У зв’язку з найвищим ризиком розвитку раптової кардіальної смерті, особливо за наявності після інфарктного кардіосклерозу, серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, цукровому діабету. найбільшу увагу необхідно приділяти хворим протягом 1-го року після перенесеної прогресуючої стенокардії.

2. При проведенні Холтерівського моніторування ЕКГ перед виписуванням із стаціонару у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію з метою запобігання розвитку раптової кардіальної смерті, необхідно надавати особливу увагу пацієнтам, у яких спостерігається поєднання показників, що відображають транзиторні ішемічні процеси (кількість епізодів “німої” ішемії міокарду більше трьох і сумарна тривалість ішемії за добу більше 40 хв.) з показниками, що відображають електричну нестабільність міокарду (кількість пробіжок нестійкої шлуночкової тахікардії три і більш та наявність шлуночкових екстрасистол 10 і більш за годину). Інформативність даного методу зростає при повторному проведенні через 6 місяців.

3. Хворі, що перенесли прогресуючу стенокардію повинні знаходиться під пильним спостереженням лікарів незалежно від характеру подальшого перебігу ІХС і розвитку епізодів дестабілізації, з метою проведення комплексу адекватної терапії та її своєчасної корекції.

4. Спосіб індивідуального прогнозування розвитку раптової кардіальної смерті у хворих, що перенесли прогресуючу стенокардію, може бути запропоновано до практичного вживання для формування груп активного диспансерного спостереження і вибору тактики лікування з метою запобігання розвитку раптової кардіальної смерті у віддаленому періоді спостереження.

5. Як спрощений спосіб індивідуального прогнозування можна розглядати запропоновані таблиці.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Сычев О.С., Малидзе Д.Т., Чубучный В.Н., Гетьман Т.В., Епанчинцева О.А. Прогнозирование внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших прогрессирующую стенокардию // Український кардiологiчний журнал.-2000.- N 4- С.33-38. (Проведено обстеження більшості хворих, статистичну обробку матеріалу, написання статті).

2. Сычев О.С., Малидзе Д.Т., Чубучный В.Н.,