АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

Мартим’янова Лариса Олексіївна

УДК: 616 – 072.7 УДК=12 – 008.313

ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ

У ПАЦІЄНТІВ З ПЕРСИСТУЮЧОЮ ТА ПОСТІЙНОЮ

ФІБРИЛЯЦІЄЮ ПЕРЕДСЕРДЬ

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському Національному університеті ім. В.Н.Каразіна Міністерства освіти та науки України, м. Харків

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Яблучанський Микола Іванович,

завідувач кафедри внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини Харківського Національного університету ім. В.Н.Каразіна

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Сичов Олег Сергійович,

завідувач відділу аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор

Лизогуб Віктор Григорович,

завідувач кафедри факультетської терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра факультетської терапії та ендокринології

Захист відбудеться 27 травня 2003 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий 23 квітня 2003 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Фібриляція передсердь (ФП) – найчастіше порушення ритму, з яким доводиться стикатися клініцистам [Дзяк Г.В., 2002; Сhandramouli B.V., 1998]. З її виникненням пов’язані погіршення якості життя, зниження або втрата працездатності пацієнтів, збільшення ризику серцево-судинних ускладнень та смерті. [Corbalan R., 1998; Сычев О.С., 2002]. Незважаючи на значні досягнення, проблеми, які пов’язані з механізмами, діагностикою, лікуванням, первинною та вторинною профілактикою ФП, не втрачають своєї актуальності [Бобров В.А., 2001; Lip GYH, 1999; Канорский С.Г., 1998].

При вирішенні цих завдань все частіше стали звертатися до технології варіабельності серцевого ритму (ВСР), яка знайшла широке використання в кардіологічній практиці [Weber F., 1999; Голощапов О.А., 1999]. Клінічна значущість ВСР для кардіології показана вже наприкінці 1980-х років, коли було підтверджено, що вона являє собою стійкий та незалежний предиктор смерті [Kleiger R.E.,1987; Verrier R.L.,1991; Bigger JT,1992].

Жорсткі обмеження технології ВСР синусовим ритмом (СР) [Heart rate variability,1997] обумовили її використання при ФП у періоди між нападами [Chen YJ, 1998; Lok H.S., 1998; Bollmann, 1999]. Але навіть такими вузькими її використаннями була доведена роль вегетативної нервової системи у механізмах виникнення та підтримки ФП [Piot O., 1998; Fioranelli M., 1999]. На характері змін показників ВСР у період між нападами ФП проводиться вивчення впливу на напади та їх клінічні характеристики різних видів антиаритмічних препаратів [Incze A., 1998; Hsieh M.H., 1998; Bollmann A, 1999]. Що стосується самої ФП, застосування технології ВСР до неї трапляються до теперішнього часу епізодично і часто не позбуті методичних погрішностей [Kuwahara M., 1998].

Необхідність використання ВСР при ФП може бути обґрунтована двома причинами. З одного боку, встановлено, що при ФП вегетативна регуляція серцевої біомеханіки повністю не втрачається [Березный Е.А., 1981; Чирейкин Л.В., 1999], з другого – ВСР у пацієнтів з СР, навіть поза її відношенням до систем регуляції, є потужним предиктором фатальних ускладнень [Яблучанский Н.И., 2000; Сычев О.С., 2001; 2002]. Те, що ВСР при ФП мало вивчена, передбачає насамперед концентрацію інтересів на діагностичному етапі її дослідження при даному синдромі зі створенням бази для наступного використання технології у задачах менеджменту пацієнтів.

У проблемах практичного використання технології ВСР при ФП першочергове значення набуває стійкість просторово-часових і спектральних її характеристик. Особливої уваги заслуговує вивчення типів частотоадаптивных реакцій та їх зв’язок з клінічними ознаками ФП та показниками ВСР як факту підтвердження вегетативної регуляції при ФП.

Водночас, при мало вивчених просторово-часових, спектральні показники ВСР практично не досліджувались, що стосується діапазону коливань їх абсолютних значень, структури спектру, їх зв’язку з клінічними ознаками ФП, у тому числі що стосується змін при функціональних пробах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно теми науково-дослідної роботи факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна “Функціональні проби та інтеграція дослідження варіабельності серцевого ритму”, (номер державної реєстрації 0100U003327), яка входить в координаційний план пріоритетних напрямків наукових досліджень, затверджений Міністерством освіти та науки України.

Мета і задачі дослідження. Головною метою даного дослідження є визначення можливості та доцільності використання технології варіабельності серцевого ритму у клінічній оцінці персистуючої та постійної фібриляції передсердь з встановленням на цій основі діагностичних та прогностичних критеріїв ефективності її терапії.

Відповідно до поставленої мети визначено такі задачі:

1. Визначення стійкості просторово-часових і спектральних показників ВСР при фібриляції передсердь.

2. Вивчення взаємозв’язку клінічних ознак та структури ВСР при фібриляції передсердь з типами ортостатичних частотоадаптивних реакцій без та в умовах гострої фармакологічної проби з пропранололом.

3. Дослідження гендерних особливостей клінічних ознак та структури ВСР при фібриляції передсердь.

4. Вивчення клінічних ознак та структури ВСР у пацієнтів з нормо- і тахісистолічною фібриляцією передсердь.

5. Дослідження показників ВСР при фібриляції передсердь з різними функціональними класами серцевої недостатності.

6. Вивчення показників ВСР у пацієнтів з фібриляцією передсердь в залежності від величини фракції викиду лівого шлуночка.

7. Встановлення діагностичних та прогностичних критеріїв ВСР в ефективності терапії фібриляції передсердь.

Об’єкт дослідження: фібриляція передсердь.

Предмет дослідження: показники ВСР та їх взаємозв’язок з клінічними ознаками ФП, стійкість просторово-часових і спектральних показників ВСР, типи частотоадаптивних реакцій, функціональна проба з активним ортостазом, гостра фармакологічна проба з пропранололом, критерії ефективності медикаментозної терапії персистуючої та постійної ФП.

Методи дослідження: використовували сукупність клінічних та функціональних методів дослідження:

- насосну функцію серця оцінювали методом ехокардіографії;

- електрокардіографія та аналіз ВСР проводились на базі комп’ютерної системи “CardioLab 2000”;

- результати дослідження були занесені в базу даних Microsoft Excel, де оброблялися методами параметричної і непараметричної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів.

q Вперше показана можливість використання та розроблено протокол аналізу, визначено стійкість, виділено класи та класифіковано за ними стійкість просторово-часових і спектральних показників ВСР при ФП та СР.

q Вперше встановлено особливості показників ВСР при ФП в базальних умовах та функціональній пробі з активним ортостазом без та в умовах гострої фармакологічної проби з пропранололом, а також їх зв’язок з факторами віку пацієнтів, форм ФП, ступеня тяжкості серцевої недостатності та насосної функції лівого шлуночка.

q Вперше встановлено діагностичні та прогностичні критерії ефективності терапії персистуючої та постійної ФП по сукупності клінічних ознак та параметрів ВСР та побудовано дискримінантні функції, які дозволяють прогнозувати ефективність терапії ФП.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведеного дослідження:

- показано можливість встановлення типів частотоадаптивних реакцій і ступеня збереження вегетативних впливів на серцеву діяльність при ФП шляхом проведення аналізу ВСР в пробі з активним ортостазом без та в умовах гострої фармакологічної проби з пропранололом;

- показано доцільність проведення та встановлено детермінанти аналізу ВСР при ФП із врахуванням сукупності конституційних та клінічних ознак;

- встановлено діагностичні та прогностичні критерії ефективності терапії персистуючої та постійної ФП по сукупності клінічних ознак та показників ВСР;

- побудовано дискримінантні функції, використання яких дозволяє прогнозувати і підвищувати ефективність терапії персистуючої та постійної ФП.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені та використовуються в лікувальних закладах м.Харкова: центральній клінічній лікарні №5, районній поліклініці №6, Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, а також використовується як навчальний матеріал на кафедрах внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна та Харківської медичної академії післядипломної освіти. Подано 2 заявки на видачу патенту.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Особисто проведено відбір та клінічне обстеження пацієнтів, електрокардіографічне дослідження, запис і аналіз варіабельності серцевого ритму в основній групі спостереження та групі порівняння. Самостійно була сформована, проаналізована і статистично опрацьована комп’ютерна база даних з застосуванням методів варіаційної статистики (параметричної і непараметричної) та встановленням вірогідності різниці і аналізу отриманих даних. Особисто проведено узагальнення отриманих результатів, формування висновків та рекомендацій роботи, які виносяться на захист.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на II Міжнародному симпозіумі “Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапія” (Санкт-Петербург, 2000), першій Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю: “Порушення ритму серця: вікові аспекти” (Київ, 2000), III Республіканській науково-практичній конференції: “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов” (Харків, 2000), конференції молодих вчених ХДМУ: “Медицина третьего тысячелетия” (Харків, 2001), науково-практичній конференції: “Лекарства - человеку” (Харків, 2001), Першому міжнародному конгресі варіабельності серцевого ритму (2001), IX Російському національному конгресі: “Человек и Лекарство” (Москва, 2002), I міжнародній конференції “Аналіз варіабельності ритму серця в клінічній практиці” (Київ, 2002), Міжнародному симпозіумі “Варіабельність серцевого ритму” (Харків, 2003)

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 21 наукову працю, в тому числі 8 журнальних статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація виконана на 172 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (77 джерел українських та російських, 85 джерел іноземних видань). Дисертація ілюстрована 23 таблицями та 42 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. В обстеження було включено 104 пацієнта з персистуючою та постійною ФП, які знаходились на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні центральної клінічної лікарні № 5 та на амбулаторному лікуванні у поліклініці №6 м. Харкова за період з 1998 по 2001р. Із них 60 чоловіків та 44 жінки у вікових групах другої половини зрілого (36-60 років) та похилого і старечого віку (61-75 років). Середній вік чоловіків складав 589,8 років, жінок – 66±8,1 років.

Критеріями включення пацієнтів в дослідження була персистуюча та постійна ФП, яка мала перебіг на фоні артеріальної гіпертензії (АГ) I-III ступеня тяжкості та ІХС із стабільною стенокардією напруги I-III функціонального класу (ФК) з серцевою недостатністю (СН) I-III ФК.

Критеріями виключення із дослідження стали ІХС із стабільною стенокардією напруги IV ФК, нестабільною стенокардією та гострим інфарктом міокарду, клапанні вади серця, СН IV ФК, загострення супутніх хронічних захворювань, ендокринні порушення, ниркова та печінкова недостатність, імплантовані стимулятори серця.

У 38 пацієнтів ФП мала персистуючу та у 66 – постійну форму. Нормосистолічною ФП була у 61 і тахісистолічною – у 43 обстежених. Артеріальна гіпертензія (АГ) I-III ступеня тяжкості як захворювання, яке передувало ФП, мала місце у 79 пацієнтів. У 42 обстежених була виявлена ІХС зі стабільною стенокардією напруги II-III ФК. При цьому у 17 із усіх обстежених мало місце сполучення обох груп захворювання. В усіх мала місце серцева недостатність I-III ФК [Коваленко В.М.,2002].

Групу порівняння склали 30 пацієнтів з СР відповідного віку та статі, які страждали на АГ, ІХС із стабільною стенокардією напруги. В усіх обстежених групи порівняння мала місце серцева недостатність I-III ФК.

Гемодинамічні характеристики вивчали за допомогою ехокардіографічного дослідження з визначенням кінцево-діастолічного (КДР) і кінцево-систолічного (КСР) розмірів, товщини стінок і фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), розміру лівого передсердя.

Для аналізу ВСР за допомогою комп’ютерної системи “CardioLab 2000” реєстрували ЕКГ у другому стандартному відведенні на протязі 7 хвилин в базальних умовах (положення лежачи при вільному диханні) – 1 функціональна проба (клиностаз) та у вертикальному положенні (активний ортостаз) – 2 функціональна проба. Аналізу підлягав проміжний інтервал тривалістю 5 хвилин. Стійкість показників ВСР вивчали у положенні пацієнтів лежачи з записом ЕКГ на протязі 30 хвилин та виділенням шести 5-ти хвилинних інтервалів у кожного пацієнта.

Особливості показників ВСР та частоту проявів клінічних ознак ФП вивчали за типами частотоадаптивних реакцій, статтю та віком пацієнтів, формами ФП, функціональним класом СН та фракцією викиду лівого шлуночка. Діагностичні та прогностичні критерії ефективності терапії ФП вивчали по сукупності клінічних ознак та показників ВСР. За критерій ефективності терапії при персистуючій ФП приймали термін відновлення СР (на протязі першого тижня або після кардіоверсії), при постійній ФП – термін досягнення ефективного контролю ЧСС зі зменшенням проявів СН (на протязі першого, другого чи більше двох тижнів).

Результати дослідження показників ВСР заносилися в базу даних Microsoft Excel з подальшою статистичною обробкою. Розраховувались середнє арифметичне (М) і його стандартне відхилення (у) ?ля кожної із груп та підгруп пацієнтів. При вивченні стійкості показників ВСР додатково до цього їх статистичні параметри оцінювались також після нормування по кожному хворому на найбільше із виміряних значень. Про стійкість показників ВСР робили висновок по величині коефіцієнта варіації (var). Кожний із параметрів ВСР в залежності від значення коефіцієнта варіації відносили до одного із трьох класів: клас 1 – висока ступінь стійкості (var до 0,1), клас 2 – середня ступінь стійкості (var = 0,1-0,2), клас 3 – низька ступінь стійкості (var більше 0,3). Вірогідність відмінностей поміж групами оцінювали з використанням критерію Розенбаума (Q), у зв’язаних вибірках – критерію знаків (Z) непараметричної статистики. Для встановлення чи відрізняються підгрупи пацієнтів в групах з персистуючою та постійною ФП з різними термінами відновлення СР і досягнення ефективного контролю ЧСС зі зменшенням суб’єктивних симптомів СН, відповідно, проводили дискримінантний та дисперсійний аналіз між відповідними підгрупами по сукупності клінічних ознак та показників ВСР.

Результати дослідження просторово-часових та спектральних показників ВСР на 5-хвилинних інтервалах вимірів показали більш високу ступінь їх стійкості у пацієнтів з ФП та менш високу – з СР (табл.1). Середнє значення mRR у групах пацієнтів з СР та ФП коливалися в одному діапазоні значень, відповідно 579-1263 мc і 417-1103 мс. Такими ж властивостями володіли і коефіцієнти варіації – діапазони коливань відповідно 0,01-0,07 і 0,01-0,05. Водночас варіабельність SDRR у пацієнтів з СР характеризувалась надто низькою стійкістю і коливалася в межах 0,1-2,05 , тоді як у пацієнтів з ФП вона була достатньо стійкою і знаходилась в межах 0,04-0,10. Ступені стійкості pNN50% та HRVTi також виявились різними. Коефіцієнт варіації pNN50% у пацієнтів з СР (при його значенні 0,38) було віднесено до 3, а у пацієнтів з ФП (при значенні 0,03) – 1 класу стійкості. HRVTi, при значенні коефіцієнта варіації 0,19 та 0,11 відповідно, було віднесено до показників з проміжною ступінню стійкості.

Таблиця 1

Класи стійкості просторово-часових та спектральних показників ВСР при фібриляції передсердь та синусовому ритмі

Класи стійкості | Показники ВСР

фібриляція передсердь | синусовий

ритм

1 клас – висока стійкість

(var до 0,1) | mRR, SDRR, pNN50% | MRR

2 клас – проміжна стійкість

(var = 0,1-0,2) | HRVTi,

TP, VLF и HF | HRVTi

3 клас – низька стійкість

(var > 0,3) | LF |

SDRR, pNN50%, TP, HF, LF, VLF

Коефіцієнт варіації для ТР ВСР у групі пацієнтів з СР коливався у діапазоні 0,15-0,52, що дозволило віднести його до 3 класу, тоді як для пацієнтів з ФП він знаходився у діапазоні 0,11-0,23, що відповідало 2 класу стійкості. Потужності HF, LF і VLF у пацієнтів з СР та LF – з ФП, з урахуванням значень їх коефіцієнтів варіації, віднесені до показників низької стійкості, тоді як потужності HF і VLF у пацієнтів з ФП – до проміжної стійкості. Зв’язок між ТР ВСР і довжиною серцевого циклу був позитивний у обох групах порівняння. Звертає увагу широкий діапазон коливань і високі цифри абсолютних значень ТР у пацієнтів з ФП (від 2649 мс2 до 47596 мс2) проти пацієнтів з СР (від 172 мс2 до 2142 мс2). Частковий внесок потужностей спектральних домен у ТР ВСР, хоча і був приблизно однаковим по кожному із пацієнтів у кожній із груп, істотно відрізнявся поміж пацієнтами з СР та ФП. Якщо у групі з СР переважною була VLF, яка складала 63% від ТР, а на частку HF припадало близько 15%, то у пацієнтів з ФП переважною була HF, яка складала 56% від ТР, а на частку VLF припадало близько 15%. Внесок LF по обох групах відрізнявся мало і складав 22% и 29% відповідно.

Дослідження ортостатичних частотоадаптивных реакцій та їх зв’язку з клінічними ознаками та показниками ВСР у групі пацієнтів з ФП показали, що більша частина із них (80%), як і пацієнтів з СР (80%), проявляють позитивні реакції. Частотоадаптивні реакції не спостерігалися тільки, відповідно, у 11% та 9%, а негативні – у 7% та 13% пацієнтів з ФП і СР. Позитивні ортостатичні реакції, незалежно від віку і статі, найчастіше зустрічалися у пацієнтів з персистуючою та нормосистолічною формами ФП. Слід відзначити залежність частоти позитивних ортостатичних реакцій від тяжкості захворювань, що передували ФП. Із збільшенням ступені тяжкості АГ від м’якої до важкої їх частота знижувалася на 25%, тоді як при переході від II до III ФК стабільної стенокардії напруги – тільки на 3%, а з обтяженням СН від I до III ФК – на 30%. Зміни pNN50 були подібними таким же ЧСС тоді, як RMSSD и HRVTi вели себе дзеркально симетрично по відношенню до них. Позитивні частотоадаптивні реакції зберігалися у пацієнтів з більш високою і втрачалися з більш низькою ТР ВСР (табл.2).

Таблиця 2

Спектральні показники ВСР у пацієнтів з фібриляцією передсердь у залежності від типу ортостатичних частотоадаптивних реакцій (М, )

Параметри ВСР | Реакція на активний ортостаз

позитивна, n=83 | відсутня, n=12 | негативна, n=9

клиностаз | ортостаз | клиностаз | ортостаз | клиностаз | ортостаз

ЧСС, уд./хв. | 83,

18 | 95,

23 | 77,

15 | 78,

16 | 99,

15 | 91,

12

RMSSD,

мс | 226,

83 | 190**,

21 | 244,

40 | 243,

42 | 220,

43 | 236*,

45

pNN50,

% | 78,

8 | 73**,

11 | 82,

2 | 83,

4 | 77,

8 | 82*,

7

HRVTi, безрозм. | 20

±6 | 18*,

5 | 24,

7 | 25,

6 | 16,

3 | 23*,

3

TP, мс2 | 23588,

17802 | 16350*,

14160 | 20805,

17812 | 19170,

17654 | 12655*,

9633 | 15324,

14234

VLF, мс2 | 4122,

4456 | 2737*,

2202 | 3378,

2852 | 2781,

2404 | 3099*,

1564 | 2760,

2706

LF, мс2 | 5634,

4763 | 3983*,

3664 | 4960,

4114 | 4758,

4562 | 3035*,

2472 | 4540*,

4688

HF, мс2 | 11460,

9295 | 7467**,

6836 | 10333,

9077 | 10043*,

9830 | 5500*,

4494 | 6994,

6202

Примітка: * - р ? 0,05, ** - р ? 0,01 у стовпцях активного ортостазу – порівняння з даними клиностазу відповідної групи хворих, у стовпцях клиностазу груп з відсутньою і негативною реакцією – порівняння з даними клиностазу групи з позитивною реакцією

У випадку позитивної ортостатичної реакції ТР ВСР перебільшувала характерну для осіб з негативною реакцією майже у 2 рази. Її реакція на активний ортостаз виявлялась зниженням на 31% у першому та збільшенням на 21% – у другому випадку. Внесок складових ТР ВСР домен не залежав від типу частотоадаптивних реакцій, а їх ортостатичні зміни відповідали таким же для ТР.

При проведенні гострої фармакологічної проби (ГФП) з пропранололом усі пацієнти показали однотипні реакції на препарат. Через 1 годину після прийому 40 мг препарату спостерігалося зниження ЧСС в середньому на 14% (з 99±15 до 85±21 уд/хв.), яке супроводжувалося збільшенням ТР ВСР в 2,5 рази (з 13510±8081 мс2 до 34485±24717 мс2). При цьому, потужності VLF, LF та HF домен збільшувалися пропорційно змінам ТР ВСР відповідно в 3, 2,7 і 2,5 рази. Більш значному підвищенню потужності VLF сприяв перерозподіл частотних домен в ТР тоді, як відносний вклад в неї потужностей LF і HF при їх абсолютному рості зменшувався. На висоті ГФП з пропранололом зберігалися також ортостатичні зміни ЧСС, яка при переході з горизонтального у вертикальне положення збільшувалася на 7% (з 85±21 до 91±28 уд/хв.). Підвищення ЧСС, як і до прийому пропранолола, супроводжувалося зменшенням ТР ВСР ступінь якого, однак, була більшою майже в 3 рази (з 34485±24717 мс2 до 24263±11772 мс2 ). При цьому якісно змінилася реакція потужності VLF: замість підвищення, що спостерігалося до ГФП, відбулося її зниження на 43%. Реакція LF на ортостаз в ГФП не змінилася, потужності HF – збільшилася майже в 2 рази (ступінь зниження від 17% до 28%).

Дослідження особливостей клінічних ознак та структури ВСР при ФП у групах пацієнтів чоловічої і жіночої статі вірогідних відмінностей не виявили. При цьому ФП у чоловіків частіше зустрічалася у другій половині зрілого віку з перевагою нормосистолії та практично однаково часто як із персистуючою, так і постійною ФП. У жінок – у похилому віці, з перевагою тахісистолії і постійної ФП. АГ, як причина ФП, рідше зустрічалась у чоловіків з перевагою її помірної ступені тяжкості і частіше у жінок – з більш тяжкою ступінню тяжкості. У чоловіків переважала СН I ФК (42%), у жінок – III ФК (65%). У групі осіб чоловічої статі ЧСС більш частіше відповідала нормосистолічному діапазону (у середньому 82±17 уд/хв.) з більш виразною ортостатичною реакцією (приріст 12%) і більш високою TP ВСР (22732±15988 мс2), у осіб жіночої статі – тахісистолічному діапазону (у середньому 92±18 уд/хв.) з меншою реакцією на ортостаз (приріст 6%) і більш низькою ТР (18405±16616 мс2). Знайдені статеві відмінності спектральних показників ВСР пояснюються залежністю ТР ВСР від вихідного значення ЧСС. Так, у підгрупах з нормо - і тахісистолічною ФП ЧСС та показники ВСР у базальних умовах і реакції активного ортостазу, незалежно від статі пацієнтів, були практично однаковими. Ці дані свідчать про визначальну роль частоти серцевих скорочень для ТР ВСР як у базальних умовах, так і її реакції на активний ортостаз.

Дослідження по вивченню клінічних ознак та показників ВСР у залежності від форми ФП показали, що нормосистолічна ФП частіше зустрічалася у чоловіків другої половини зрілого віку при її персистуючій формі. Тахісистолічна, навпаки, частіше зустрічалася у жінок похилого віку і її постійній формі. Тахісистолічна ФП частіше поєднувалась з АГ тяжкої ступені, більш високими ФК стабільної стенокардії напруги та СН.

Реакція ЧСС у функціональній пробі з активним ортостазом при нормо- і тахісистолічній ФП якісно була однаковою і полягала у її підвищенні на 9% у кожній їз груп (табл.3).

Таблиця 3

Показники ВСР при нормо- і тахісистолічній формах ФП, (М,)

Параметри ВСР | Форма ФП

нормосистолічна, n=61 | тахісистолічна, n=43

клиностаз | ортостаз | клиностаз | ортостаз

ЧСС,

уд./хв. | 75,

7 | 82**,

9 | 105,

13 | 114**,

18

RMSSD,

мс | 260,

63 | 216**,

53 | 173**,

45 | 158*,

42

pNN50,

% | 82,

3 | 78*,

8 | 71**,

8 | 69*,

10

HRVTi,

безрозм. | 22,

6 | 21,

5 | 17,

5 | 17,

6

TP, мс2 | 24046,

16384 | 18742**,

13778 | 11006**,

7589 | 10365*,

7695

VLF, мс2 | 3744,

2563 | 3180,

2544 | 2357,

2219 | 2359,

1999

LF, мс2 | 6211,

4753 | 4598**,

3820 | 2546**,

1911 | 2387,

1850

HF, мс2 | 11823,

8003 | 9025**,

7137 | 4789**,

3379 | 4356*,

3446

Примітка: * - р ? 0,05, ** - р ? 0,01 у стовпцях ортостазу – порівняння з даними клиностазу відповідної групи хворих; у стовпцях клиностазу групи з тахісистолічною ФП– порівняння з даними клиностазу групи з нормосистолічною ФП

Пацієнтів з нормосистолічною ФП характеризували більш високі з більш виразними ортостатичними змінами та з тахісистолічною – більш низькі з менш виразними змінами в ортостазі показники ВСР. При нормосистолічній ФП ТР перевищувала більш, як у 2 рази характерну тахісистолічній ФП і вірогідно знижувалася у активному ортостазі на 28%, при тахісистолічній ФП – ТР у ортостазі практично не змінювалася (ступінь зниження 6%). При цьому структура ТР ВСР, що стосується процентного внеску домен, у випадку нормо- і тахісистолічної ФП була однаковою і складала відповідно для HF 49% та 44%, LF – 26% та 24%, VLF – 16% та 20%. Зниження ТР ВСР в активному ортостазі при нормо- і тахісистолічній ФП відбувалося у значній мірі за рахунок потужності HF та LF. Слід акцентувати увагу на реакціях ЧСС на активний ортостаз пацієнтів як з нормо-, так і з тахікардією. Виявлене у більшості їз них, незалежно від вихідних значень, підвищення ЧСС у активному ортостазі можна розцінювати, як доказ частково збереженої у них вегетативної регуляції частотоадаптивних реакцій.

Дослідження клінічних ознак та показників ВСР у залежності від ступеня тяжкості СН у пацієнтів з ФП показали, що I ФК частіше зустрічався у чоловіків другої половини зрілого віку з нормосистолічною і постійною формами ФП. СН III ФК навпаки – у жінок похилого віку з тахісистолічною і постійною формами ФП. АГ, як причина ФП, частіше зустрічалася при СН III ФК. Процентний склад пацієнтів, що страждали ІХС, підвищувався зі збільшенням функціонального класу СН. З обтяженням СН від I до III ФК ЧСС підвищувалась, а ступінь її ортостатичного зниження зменшувався від 14% до 8% (табл.4).

Таблиця 4

Показники ВСР у пацієнтів з ФП у залежності від функціонального класу серцевої недостатності (М, )

Показники ВСР | Групи пацієнтів

група 1, n=35 | група 2, n=30 | група 3, n=39

клиностаз | ортостаз | клиностаз | ортостаз | клиностаз | ортостаз

ЧСС,

уд./хв | 80,

16 | 91**,

20 | 88*,

24 | 97**,

25 | 95*,

14 | 103*,

19

RMSSD,

мс | 233,

81 | 200*,

±72 | 221,

90 | 185*,

63 | 215,

45 | 187**,

38

pNN50,

% | 80,

7 | 76*,

12 | 76,

10 | 72*,

12 | 77,

7 | 74**,

8

HRVTi,

безрозм. | 21,

7 | 19,

7 | 19,

7 | 19,

5 | 20,

5 | 19,

5

TP, мс2 | 23765,

20886 | 17713**,

16578 | 17922*,

12149 | 14592,

12088 | 11810**,

8040 | 9511*,

5821

VLF, мс2 | 3254,

2802 | 2907,

2346 | 2857,

2151 | 2141,

2065 | 2940,

2666 | 2348,

1741

LF, мс2 | 5837,

5894 | 4541*,

4988 | 4756,

3264 | 3203*,

2826 | 2611,

1869 | 2147*,

1312

HF, мс2 | 12416,

10959 | 8420**,

8403 | 8403**,

5726 | 7604,

7224 | 5016**,

4177 | 3973*,

2671

Примітка: * - р ? 0,05, ** - р ? 0,01 у стовпцях ортостазу – порівняння з даними клиностазу відповідної групи пацієнтів, у стовпцях клиностазу груп 2 та 3 – порівняння з даними клиностазу групи 1

Просторово-часові показники ВСР (RMSSD, pNN50 и HRVTi) в обстежених групах пацієнтів статистично не відрізнялись один від одного. Ступінь їх зниження у активному ортостазі також був практично однаковим і складав для RMSSD відповідно у групах 1, 2 і 3 – 14%, 16% і 13%, pNN50 – по 5% і HRVTi – 9% і 5%. СН I ФК характеризувалася більш високою з більш виразними ортостатичними змінами TP ВСР (ступінь зниження 25%), з підвищенням її ФК ТР знижувалася, а її ортостатичні зміни ставали менш виразними (зниження при III ФК на 19%). Привертають увагу виявлені відміни у структурі спектру ВСР. Так, якщо СН I та II ФК характеризувала перевага потужностей HF (50%) та LF (25%) у складі ТР ВСР, то СН III ФК – вже потужностей HF (42%) та VLF (25%).

Результати дослідження клінічних ознак та показників ВСР у пацієнтів з ФП з різною величиною фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) також показали їх тісний взаємозв’язок. Так, ФВ 40% практично однаково часто спостерігалася у обох вікових групах, частіше у осіб чоловічої статі з нормосистолічною ФП. Навпаки, ФВ < 40% – у пацієнтів похилого і старечого віку, осіб жіночої статі та при тахісистолічній ФП. При ФВ 40% ЧСС в більшості відповідала нормокардії, при ФВ < 40% – тахікардії (табл.5).

Таблиця 5

Показники ВСР у пацієнтів з ФП в залежності від фракції викиду лівого шлуночка (М, )

Показники ВСР | Групи пацієнтів

ФВ 40%, n=66 | ФВ < 40%, n=38

клиностаз | Ортостаз | клиностаз | ортостаз

ЧСС,

уд./хв | 82,

16 | 91**,

20 | 98**,

17 | 103*,

21

RMSSD,

мс | 227,

62 | 198**,

64 | 185*,

54 | 166,

46

pNN50,

% | 79,

7 | 74**,

11 | 72**,

9 | 71,

10

HRVTi,

безрозм. | 21,

6 | 19,

6 | 17,

5 | 18,

7

TP, мс2 | 23099,

17769 | 18781**,

16130 | 10002**,

7090 | 8932*,

6529

VLF, мс2 | 4029,

4063 | 2884,

2379 | 1770*,

1315 | 1743,

1615

LF, мс2 | 5632,

5081 | 4720**,

4665 | 2549**,

1739 | 1996*,

1422

HF, мс2 | 11188,

9348 | 9072**,

8152 | 4727**,

3306 | 4187*,

2990

Примітка: * - р ? 0,05; ** - р ? 0,01 – зірочки в стовпцях ортостазу – порівняння з даними клиностазу відповідної групи пацієнтів, у стовпцях клиностазу групи з ФВ < 40% – порівняння з даними клиностазу групи з ФВ 40%

Ступінь ортостатичного підвищення ЧСС був більшим у першому (приріст 11%) порівняно з другим випадком (приріст 5%). Показники RMSSD і pNN50 у клиностазі були більшими відповідно на 19% і 9%, а їх ортостатичне зниження більш вираженим у пацієнтів групи 1. Клино- і ортостатичні зміни HRVTi поміж груп вірогідно не відрізнялись. ФВ 40% характеризувала висока ТР ВСР і більш виразна її реакція на активний ортостаз (ступінь зниження 19%), ФВ<40% – більше ніж у 2 рази нижча ТР і менш виразна її ортостатична реакція (ступінь зниження 11%). Процентний внесок домен в ТР у обох групах не залежав від величини ФВ.

Результати дисперсійного аналізу підгруп пацієнтів з персистуючою і постійною ФП з різними термінами відповідно відновлення СР і досягнення ефективного контролю ЧСС зі зменшенням проявів СН по сукупності клінічних та функціональних ознак показали існування різниці поміж ними. При персистуючій ФП, в залежності від знайденого критерію Фішера (F) по кожному із клінічних та функціональних показників, статистично значимими були: давнина ФП (F=69,4), функціональний клас СН (F=3,86), HRVTi (F=11,14), ТР ВСР (F=3,76), VLF (F=15,2) та HF (F=3,28). Дискримінантний аналіз підгруп пацієнтів з персистуючою ФП з використанням статистично значимих показників дозволив побудувати дискримінантну функцію:

К = 1,8х10-2 D + 0,19 С + 7,4х10-3 HRVTi + 7,7х10-6 ТР + 1,8х10-6 VLF + 3,9х10-5 НF,

яка дозволяє не тільки провести розрізнення обох підгруп, а й може бути використана для прогнозування терміну відновлення СР у кожного нового пацієнта з персистуючою ФП. Про високу ймовірність відновлення СР на протязі першого тижня терапії свідчить коефіцієнт К дискримінантної функції в діапазоні 0,584–1,294.

При постійній ФП до статистично значимих показників в розрізненні підгруп пацієнтів з різними термінами досягнення ефективного контролю ЧСС зі зменшенням проявів СН для терміну в один тиждень (підгрупа 2а) були: давнина ФП (F=2,69), функціональний клас СН (F=3,48), ТР ВСР (F=4,92), LF (F=8,54) та HF (F=4,67) і для терміну в два тижні (підгрупа 2в) – давнина ФП (F=4,51), функціональний клас СН (F=4,21), ТР ВСР (F=4,21), VLF (F=7,84) та LF (F=3,09). Відповідно дискримінантна функція для підгрупи 2а мала вид:

К = [4,6х10-3 D – 0,16 С + 5,9х10-6 ТР + 3,5х10-5 LF – 2,5х10-5 НF],

для підгрупи 2в:

К = 4,3х10-3 D + 5,7х10-2 С + 3,6х10-5 ТР + 5,8х10-6 VLF + 3.4х10-5 LF.

Про високу ймовірність досягнення ефективного контролю ЧСС зі зменшенням проявів СН на першому тижні терапії свідчить коефіцієнт К дискримінантної функції в діапазоні 0,023–0,3019 і на другому тижні – в діапазоні 0,3041–0,495.

Таким чином, використання технології аналізу ВСР дозволило поширити уявлення та поглибити знання про клініку ФП. У дослідженні виявлена залежність показників ВСР від вікового фактору та клінічних особливостей ФП. Показано достатньо високу ступінь стійкості просторово-часових та спектральних характеристик ВСР, вивчено типи частотоадаптивних реакцій без та в умовах гострої фармакологічної проби з пропранололом, їх зв’язок із клінічними ознаками ФП, особливо що стосується віку пацієнтів, форм (нормо- і тахісистолічна, персистуюча і постійна) ФП, ступеня тяжкості СН і величини фракції викиду лівого шлуночка. Встановлені діагностичні та прогностичні критерії терміну відновлення СР для персистуючої ФП та успішного контролю ЧСС зі зменшенням проявів СН для постійної ФП на основі використання аналізу ВСР, а також побудовані дискримінантні функції, що дозволяють прогнозувати і підвищувати ефективність терапії обох груп пацієнтів.

Дослідження підтверджують збереження вегетативних впливів на діяльність серця при ФП та дозволяють рекомендувати застосування технології ВСР у вивченні і клінічному менеджменті ФП.

ВИСНОВКИ

1. Використання технології аналізу варіабельності серцевого ритму дозволило виявити істотну залежність між її показниками та клінічними ознаками персистуючої і постійної фібриляції передсердь. Якісна відповідність знайдених залежностей характерних особам з синусовим ритмом підтверджує часткове збереження вегетативної регуляції при фібриляції передсердь і є основою застосування технології у її діагностиці та терапії.

2. Серед просторово-часових показників варіабельності серцевого ритму при фібриляції передсердь зміни pNN50 якісно відповідають змінам ЧСС і RMSSD, а HRVTi – протилежні по відношенню до них. Загальна потужність спектру ВСР при фібриляції передсердь на порядок і більше перевищує характерну особам з синусовим ритмом. На потужність високочастотного домену припадає близько 56%, низькочастотного – 29% та дуже низькочастотного – 15% потужності спектру ВСР. Характеристики варіабельності серцевого ритму мають різну ступінь стійкості: високою стійкістю володіють mRR, sdRR, pNN50, проміжною – HRVTi, TP ВСР та її VLF і HF домени, низькою – LF домен.

3. При фібриляції передсердь частково збережені ортостатичні частотоадаптивні реакції, які проявляються збільшенням частоти серцевих скорочень та зменшенням показників ВСР. Гостра фармакологічна проба з пропранололом при зменшенні частоти серцевих скорочень і підвищенні загальної потужності спектру ВСР не порушує характеру їх ортостатичних реакцій. Ступінь збереження реакцій більша при нормо- і менша – при тахісистолічній фібриляції передсердь. При порушеннях ортостатичних частотоадаптивних реакцій показники ВСР знижуються.

4. Статеві відмінності при фібриляції передсердь у показниках ВСР відсутні при більш характерних для осіб чоловічої статі нормосистолічній з більш сильною ортостатичною реакцією частоті серцевих скорочень та більш високою загальною потужністю ВСР, для осіб жіночої – тахісистолічній з більш слабкою ортостатичною реакцією частоти серцевих скорочень і більш низькою загальною потужністю ВСР.

5. Пацієнти з нормо- і тахісистолічною фібриляцією передсердь проявляють якісно однакові реакції частоти серцевих скорочень у функціональній пробі з активним ортостазом. Нормосистолічну фібриляцію передсердь характеризують більш високі і тихісистолічну – більш низькі показники ВСР. Зменшення ТР ВСР в ортостазі відбувається здебільшого за рахунок високо- і низькочастотного доменів.

6. Із збільшенням функціонального класу серцевої недостатності частота серцевих скорочень підвищується, а позитивні частотоадаптивні реакції зменшуються. При тому, що просторово-часові показники ВСР не мають зв’язку з функціональним класом серцевої недостатності, її перший функціональний клас характеризується більш високою ТР ВСР при нормо- і менш високою – при тахісистолічній фібриляції передсердь. З обтяженням серцевої недостатності загальна потужність спектру при нормо- і тахісистолічній фібриляції передсердь вирівнюється, співвідношення потужностей високо- і низькочастотного доменів не змінюється, потужність дуже низькочастотного підвищується.

7. При фібриляції передсердь із зниженням фракції викиду лівого шлуночка відбувається підвищення частоти серцевих скорочень, а також зменшення просторово-часових і спектральних показників ВСР і їх ортостатичних реакцій поза змінами структури ВСР.

8. У пацієнтів з персистуючою формою фібриляції передсердь статистично значущими критеріями швидкого відновлення синусового ритму являюся: давнина синдрому не більше 2 років, I функціональний клас серцевої недостатності, більш висока вихідна ЧСС, більш низькі RMSSD, HRVTi та спектральні показники ВСР.

9. У пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь критеріями досягнення ефективного контролю ЧСС і зниження симптомів серцевої недостатності на протязі першого тижня медикаментозної терапії являються більш довший анамнез синдрому, переважно I та II функціональний клас серцевої недостатності, і більш високі показники ВСР, на протязі другого тижня – переважно III ФК серцевої недостатності і більш низькі показники ВСР.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оцінка показників ВСР у дослідженні фібриляції передсердь повинна проводитися з урахуванням існуючих вікових відмінностей, їх зв’язку з типами частотоадаптивних реакцій, функціональним класом серцевої недостатності та величини фракції викиду лівого шлуночка.

2. У пацієнтів з персистуючою фібриляцією передсердь вірогідність відновлення синусового ритму на протязі першого тижня терапії більша при її давнині до двох років, функціональному класі СН не більше другого, HRVTi до 19 мс, ТР ВСР до