МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.І. ПИРОГОВА

Мурад Ібрагім Муршед Ахмад

УДК 616.329-003.6-089.878:617.541-001-045

КОРЕКЦІЯ СУРФАКТАНТНОЇ СИСТЕМИ ЛЕГЕНЬ

В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ УСКЛАДНЕНЬ

ТРАВМ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

14.01.03 - хірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

В і н н и ц я - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, завідувач кафедри госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Желіба Микола Дмитрович, завідувач кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, головний торакальний хірург МОЗ України, завідувач відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України

Провідна установа: Львівський державний медичний університет МОЗ України ім. Данила Галицького, кафедра госпітальної хірургії

Захист відбудеться " 14 " січня 2003 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України

(21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

(21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий “ 12 ” грудня 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат мед. наук, доцент М.І.Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки частота ушкоджень грудної клітки в структурі травм мирного часу зростає і досягла 35-50% (Вагнер Е.А. і співавт., 1995). Це пов'язано із соціально-економічними факторами, що склалися в суспільстві, стихійними лихами, аваріями на транспорті й у промисловості, ускладненням криміногенної обстановки, а також зі збільшенням вогнепальних поранень, зв'язаних з веденням бойових дій у гарячих точках. У результаті число пацієнтів з цією патологією щорічно зростає у співвідношенні 5 на 100 чоловік (Бисенков Л.Н., 1992; Брюсов П.Г. і інш. 1993). А той факт, що цій травмі піддаються, головним чином, чоловіки самого працездатного віку, визначає соціальну значимість проблеми.

Серед тих, які гинуть від травм, торакальний компонент зус-трічається в кожного другого, при поєднанні ушкоджень - у 25% спос-тережень. Переважають закриті ушкодження грудної клітки, більшість з яких мають поєднаний характер. На один випадок смертельного результату від травм грудной клітки припадає два з втратою працездатності та стійкою інвалідністю (Бисенков Л.Н., 1992; Вагнер Е.А. і співавт., 1995).

У патогенезі життєво важливих розладів при ушкодженнях грудної клітки у 24,6% спостережень на перший план виходить гостра дихальна недостатність, одним з головних компонентів якого є ушкодження сурфактантної системи легень (Загорулько А.К., 1995; Ибишов К.Г., 2000). Однак вивчення літератури по даній проблемі показує, що при травмі органів грудної клітини цьому питанню було приділено недостатньо уваги. Разом з тим, дослідження особливостей функціонування сурфактантної системи легень у постшоковому періоді і своєчасна корекція цих порушень на основі розробки об'єктивних критеріїв дозволить створити лікувально-діагностичний алгоритм, заснований на принципі необхідної достатності і спрямований на попередження розвитку ускладнень торакотравми, а також адекватної корекції виниклих ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертаційна робота виконана в рамках НДР кафедри госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету “Розробка нових та удосконалення відомих методів комплексного лікування захворювань легень і плеври з використанням сучасних антимікробних і сорбційонних композицій”, № держреєстрації 0198U002711.

Мета дослідження: вивчити закономірності змін у сурфактантній системі легень у хворих при ускладненнях травм грудної клітки і на основі цього - розробити оптимальні схеми комплексного лікування і профілактики шляхом корекції порушень сурфактантної системи.

Задачі дослідження:

1. Вивчити основні фактори ризику виникнення ускладнень закритих травм грудної клітки.

2. На ультраструктурному рівні дослідити зміни з боку компонентів аерогематичного барєру при травматичному ушкодженні легень.

3. На підставі вивчення кількісних і якісних характеристик конденсату видихуваного повітря і його поверхнево-активної речовини встановити закономірності механізмів ушкодження бронхолегеневої системи у пацієнтів із травмами грудної клітки.

4. Розробити нові (використання препарату природного вітчизняного сурфактанта - сукрима) і удосконалити існуючі способи корекції сурфактантної системи легень у гострому періоді торакотравми. На основі отриманих результатів розробити схеми комплексного лікування і профілактики бронхолегеневих ускладнень у хворих із травмами грудної клітки.

5. Впровадити методики стимулюючої і замісної терапії сурфактантної системи легень при ускладненнях травм грудної клітки в практику спеціалізованих торакальних і загальноклінічних відділень.

Об?єкт дослідження: ускладнення травм грудної клітки.

Предмет дослідження: методи діагностики і лікування порушень сурфактантної системи легень.

Методи дослідження: загальноклінічні, рентгеноклінічні, електронно-мікроскопічні, ендоскопічні, спеціальні.

Наукова новизна роботи Вперше вивчені фактори ризику виникнення бронхолегеневих ускладнень при травмах грудної клітки, з огляду на віковий, професійний критерій, механогенез травми і супутній соматичний фон, що передував нанесенню травми.

Вперше вивчені зміни стану сурфактантної системи і поверхнево-активних речовин легень у хворих з ранніми і пізніми бронхолегеневими ускладненнями при травмах грудної клітки. Так, встановлено, що при проникаючих пораненнях холодною зброєю насичення капілярної крові киснем знижувалося до 81,18±1,5%, вогнепальних – до 80,25±1,04%, закритій травмі до 83,57±0,47%, обсяг конденсату видихуваного за 15 хв. повітря – відповідно до 2,25±0,15 мл; 2,0 ±0,17 мл; 2,40±0,08 мл; поверхневий натяг конденсату зростав, відповідно, до 63,39±0,20 Н/м, 65,35±0,49 Н/м, 59,17±0,67 Н/м.

На основі отриманих результатів розроблена комплексна система використання українських препаратів природного сурфактанту і препаратів-коректорів поверхнево-активного альвеолярного шару легень.

Практична цінність роботи полягає у впровадженні в клінічну практику методу дослідження фізичних параметрів сурфактанта.

Отримано нові дані про стан сурфактантної системи при травмах грудної

клітки з ушкодженнями легень, ускладнених розвитком шокової легені, гнійних процесів, дистрес-синдрома. Встановлене патогенетичне значення порушень сурфактантної системи як фактору, що визначає важність перебігу ускладнених травм грудної клітки з ушкодженнями легень, розвитком патологічних морфофункціональних процесів у легень, як ступінь порушень транспорту кисню і ступінь ендогенної інтоксикації. Дослідження обсягу конденсату видихуваного повітря і його поверхневої активності можуть служити додатковими критеріями оцінки порушень дихальної системи хворих і важкості перебігу захворювання, а також прогнозування розвитку і профілактики виникнення гнійних процесів легень і плеври.

Розроблено практичні підходи по ефективній корекції порушень сурфактантної системи легень у хворих з ушкодженням паренхіми легень, а також способи профілактики і лікування післяопераційних ускладнень з боку органів дихання у хворих, оперованих із приводу ускладнень закритих травм органів грудної клітки, шляхом застосування препарату сукрим.

Особистий внесок здобувача Дисертантом самостійно проаналізовані наукова література і патентна інформація, що стосується проблем лікування закритих травм грудної клітки з ушкодженням легень, патогенезу порушень сурфактантної системи, застосування з терапевтичною метою сукрима. Автор розробив і впровадив у клінічну практику методику комплексної оцінки порушень сурфактантної системи при травматичних ускладненнях легень, а також вивчив порушення фізичних параметрів сурфактанта легень у хворих з цією патологією. Автор застосував сукрим з метою захисту надальвеолярного моношару в хворих, у яких розвинулися в посттравматичний період порушення сурфактантної системи легень.

Дисертантом виконана підготовка до електронно-мікроскопічного дослідження, проведені статистична обробка й аналіз отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Здобувач впровадив наукові положення й практичні рекомендації роботи в практику загальнохірургічного і спеціалізованого торакального від ділення, а також у навчальний процес кафедр госпітальної хірургії і клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. У публікаціях результатів дослідження в наукових виданнях за участю співавторів дисертанту належить основна внеску.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені й обговорені на загальних зборах кафедр госпітальної, загальної, оперативної хірургії, хірургії лікувального факультету №2, патологічній анатомії, клінічній фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова від 11 жовтня 2002 року.

Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на клінічних конференціях Вінницького науково-практичного обласного товариства хірургів (2000, 2001, 2002), конференції молодих учених Вінницького державного медичного університету (Вінниця, 2001), науково-практичної конференції по клінічній фармакології (Вінниця, 2001, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт, з них 4 статті в спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, результатів власних досліджень, обговорення, практичних рекомендацій, висновків. Список літератури містить 270 джерел російськомовної та іноземної літератури. Робота ілюстрована 22 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження: Обстежені 756 хворих з різними травмами органів грудної клітки (ТГК), що лікувалися в торакальному відділенні клініки госпітальної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова на базі обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова за період з 1997 по 2002 роки. Як контрольну групу обстежені 52 здорових добровольця.

Усі постраждалі були розділені на три групи: I - закриті ТГК (565); II - проникаючі поранення грудної клітки (ПП - 65); III – поєднання торакальної і абдомінальної травми (ТАТ - 126). У кожній групі були виділені пацієнти, у яких виникли гнійні ускладнення з боку легень і плеври (всего 82 хворих). Серед потерпілих чоловіків було 569 (75,3 %), жінок - 187 (24,7 %). Хворі працездатного віку (20-60 років) склали 96,5% від загального числа госпіталізованих. Серед причин ушкоджень переважають ДТП (356 випадків), кримінальна травма - 45. Близько 2/3 потерпілих поступили в клініку в терміни до 5 годин.

Характер ушкоджень залежить від механізму травми, інтенсивності впливу агента, що травмує. Майже у 406 потерпілих спостерігалося ушкодження легень.

Більше третини потерпілих 279 (36,9%) надійшли в стані шоку. Шок І ст. спостерігали в 28 хворих (3,7%), шок ІІ ст.- у 145 (19,2%), шок ІІІ ст.- у 88 (11,6%), шок IV ст. у 18 (2,4%).

Клінічне обстеження хворих усіх груп включало збір скарг та анамнезу, фізикальне обстеження, а також загальноприйняті лабораторні дослідження: клінічні, біохімічні аналізи крові, сечі.

З метою виявлення синдрому ендогенної інтоксикації організму визначали: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), гематологічний показник інтоксикації (ГПІ) (Кузин М.И. і соавт., 1990).

Рентгенологічні дослідження в гострому періоді включали оглядову рентгенографію, потім дослідження за спеціальними методиками (томографія). При підозрі на гемо - і пневмоторакс, непереконливих рентгенологічних даних використовували плевральні пункції, що доповнювали пробою Рувіллуа - Грегуара.

У 32 випадках характер ушкоджень внутрішніх органів визначили за допомогою торакоскопії ригідним діагностичним апаратом виробництва Берлінської фабрики медапаратури за загальноприйнятою методикою (Гетьман В.Г., 1998). Трахеобронхоскопія світловолоконним оптичним апаратом У-4 фірми “Olimpus” проводилася більшості хворих.

З метою вивчення можливих порушень з боку системи легеневого сурфактанта в 83 хворих з ушкодженням легень проведене визначення ряду показників, що характеризують її стан, зокрема, об?єм і поверхневий натяг конденсату видихуваного повітря, а також насичення периферичної крові киснем.

Отримані результати порівнювалися з нормальними величинами показників, визначеними при аналогічному обстеженні 52 здорових добровольців.

Насичення крові киснем контролювали в динаміці неінвазивним методом з використанням апарату Пульсоксиметр виробництва фірми “ЮТАС”, Росія.

Вивчення статусу сурфактантной системи легень (ССЛ) проводили шляхом визначення поверхневого натягу (ПН) конденсату видихуваного повітря (КВП). Збір конденсату здійснювали за атравматичною безпечною методикою Сидоренка Г.І. Отриманий за 15 хв. експірат піддавався кількісній оцінці. Для цього аналізували обґ?м конденсату в одиницю часу.

Поверхневий натяг КВП вивчали за методом Дю-Нуі (Биркун О.О., 1981).

Лікування потерпілих передбачало синдромну корекцію ранніх ускладнень (шоку, газового, компресійного, геморрагічного, обту-раційного синдромів), системне і регіональне знеболювання, дренування плевральної порожнини і клітковинних просторів, інфузійну терапію. Торакотомії проводились при наявності гемоперикарда, внутрішньоплевральної кровотечі, що продовжується, ушкодженнях магістральних бронхів, стравоходу, діафрагми, неусунутому закритим дренуванням клапанному пневмотораксі. Лікування пізніх інфекційних ускладнень з боку легень полягало в дренуванні гнійних порожнин, системній і регіонарній антимікробній терапії, санації дихальних шляхів, призначенні протизапальних, детоксикаційних, іммуномодулюючих засобів.

При лікуванні 52 потерпілих із закритої ТГК, 33 – із проникаючими пораненнями і 13 - з політравмою здійснювалася замісна терапія препаратом екзогенного сурфактанту природного походження “Сукрим” виробництва фірми “КМСК”, м. Сімферопіль. Емульсію сурфактанта вводили ендотрахеально через канал фібробронхоскопу. Розрахунок дози екзогенного сурфактанту здійснювали диференційовано, у залежності від ваги і статі, використовуючи формулу, запропоновану А.К.Загорулько і співавт. (1995).

З числа зазначених потерпілих особливого розгляду вимагала група оперованих у ранньому періоді торакотравми. Вивчення стану ССЛ із наступною корекцією виявлених порушень було проведено в 52 таких хворих. Для вивчення ефективності корекції ССЛ у хворих з пізніми ускладненнями травм грудної клітки було проаналізовано 30 клінічних спостережень, у всіх випадках у комплекс лікувальних заходів включалася замісна сурфактантна терапія.

Для розуміння механізмів зниження чи втрати синтетичної функції альвеолоцитів і порушення функції ССЛ при ТГК використані методи патоморфологічного дослідження трупного матеріалу.

З легеневої тканини, вільної від великих судин і бронхів, вирізували фрагменти розмірами 1х1х1 мм, фіксували в 2,2 % розчині глутарового альдегіду, після дофіксації знезводнювали в спиртах висхідної кон центрації, проводили через абсолютний ацетон і поміщали в суміш епоксидних смол епон-812-ддсамна.З полимеризованих блоків готували ультратонкі зрізи товщиною 50-75 нм на ультрамікротомі УМПТ-7 (Україна), що забарвлювали цитратом свинцю за Рейнольдсом й уранилацетатом. Матеріал оглядали і фотографували на електронному мікроскопі ПЭМ-100 (Україна).

Для об'єктивної оцінки даних клінічних, лабораторних, патоморфологічних методів дослідження результати обробляли методом варіаційної статистики з обчисленням довірчого критерію точності з використанням статистичних програм для персонального комп'ютера IBM PC/AT.

Основні результати проведених досліджень. При електронно-мікроскопічному дослідженні встановлено, що зміни, які виникають у легені при травматичному ушкодженні, стосуються усіх компонентів аерогематичного бар'єру (АГБ). Найважливішим їх проявом є різко виражене повнокрів'я капілярів міжальвеолярних перетинок, нерідко у виді стазу еритроцитів і явищами сладж-синдрома. При цьому, в деяких випадках просвіт капілярів був буквально ''нафарширований" еритроцитами й іншими форменими елементами крові. Судини були, як правило, різко розширеними.

Іншою характерною ознакою був набряк компонентів аерогематичного бар'єру. Він проявлявся явищами інтрацеллюлярного набряку як ендотеліальних, так і епітеліальних клітин, інтерстициальним набряком, змінами з боку ендотеліальної і епітеліальної базальних мембран, а також вираженим у різному ступені інтраальвеолярним набряком.

Не менш значні зміни мали місце в клітинах альвеолярного епітелію. Ядра альвеолоцитів І типу містили зменшену кількість хроматину. Подібні зміни мають місце в альвеолоцитах II типу. Іноді в цих клітинах відзначається розпушення центральної частини ядра за рахунок перерозподілу і конденсації хроматину. З боку цитоплазми мають місце її осередкові просвітління через розпушення цитозолю. Описані зміни вказують на інтрацеллюлярний набряк клітин, що супроводжується зниженням їх синтетичної активності і зменшенням вироблення і секреції сурфактанту.

Визначеним змінам піддаються й альвеолярні макрофаги. Насамперед, необхідно відзначити, що більшість з цих клітин виявляється в просвіті альвеол, а зміни, що виявляються в ультраструктурі, вказують на зниження їхньої функціональної активності. Крім макрофагів, у переважній більшості спостережень у просвіті альвеол виявляється набряк (трансудат), нерідко з вмістом еритроцитів та інших формених елементів крові.

Таким чином, в умовах масивного забою легені розвивається картина ''шокової" легені. Виникаючі в компонентах АГБ зміни торкаються й альвеолоцитів ІІ типу, приводячи до зниження їхньої синтетичної активності та зменшенню вироблення і секреції ендогенного сурфактан-

та, а також до порушення утворення структурованих компонентів сурфактанта. Проникнення в просвіт альвеол разом з набряком плазмових білків сприяє руйнуванню й інактивації вже секретованого раніше СЛ, що ще більш підсилює його дефіцит.

Усе вищеописане робить необхідним включення в комплекс лікування заходів, спрямованих на корекцію порушень у системі сурфактанта.

Найбільш ефективним у цьому плані представляється здійснення замісної сурфактантної терапії препаратами екзогенних сурфактантів.

Вторинні пошкодження легень при ТГК виникають при поєднанні ряду умов. Основними факторами є ступінь ушкодження (глибина шоку, ступінь крововтрати і дихальної недостатності, розповсюдженість забою легеневої паренхіми), наявність переломів кісток грудного каркасу і їх кількість. Має значення також вік потерпілих, стаж тютюнокуріння, наявність хронічних неспецифічних захворювань легень.

Визначення вологовиділення і кисневого балансу при закритій ТГК було виконано в 37 чоловіків і 15 жінок, у віці від16 до 61 року, середній вік яких склав 43,7±2,6 років. Дослідження проводилося як можна раніше після надходження хворих, у залежності від ступеня травми. Результати порівнювали з показниками, отриманими при обстеженні 52 здорових добровольців, у віці від 20 до 25 років, з числа студентів, серед них 27 чоловіків і 25 жінок. Обсяг КВВ у осіб чоловічої групи склав у середньому 3,31 ± 0,16 мл/15 хв; у жінок – 3,05 ± 0,22 мл/15 хв, а обсяг КВП у цілому в контрольній групі склав 3,20 ± 0,13 мл/15 хв. ПН КВП у чоловіків склало в середньому 59,62 Н/м; у жінок – 58,54 Н/м; а в цілому у всій контрольній групі – 59,17 ± 0,66 Н/м.

Вихідні дані обсягу КВП при закритій ТГК (табл.1) свідчать про те, що порушення вологовиділення дійсно мають місце у групі обстежених він знижувався майже вдвічі. В звґязку з тим, що вологовиділення в легенях регулюється активністю сурфактантной системи, то встановлене зниження обсягу конденсату видихуваного повітря може відображати погіршення її функції. Поверхневий натяг конденсату видихуваного повітря в хворих зростало до 63,39Н/м, що також свідчить про порушення в системі легеневого сурфактанта.

Таблиця 1

Ефективність замісної сурфактантной терапії в чоловіків (п = 37)

із закритою травмою грудної клітки

Показ

ники |

До лікування | Після введення Сукрима | 0 – 3 доби | 4 – 7 діб | більше

8 діб | Обґєм КВП, мл | 2,403±0,085

100 % |

3,048±0,085***

+126,8%

<0,001 | 3,212±0,074***

+133,6%

<0,001 | 3,492±0,123***

+145,3%

<0,001 | ПН, Н/м | 63,39±0,202

100%

<0,001 | 61,99±0,167***

- 2,20%

<0,001 | 61,0±0,134***

-3,77%

<0,001 | 60,77±0,190***

-4,13%

<0,001 | Sa02, % | 83,57±0,468

100% | 90,29±0,467***

+108,0% | 91,37±1,068***

+109,3% | 93,19±0,486***

+111,5% | ЧСС

уд/хв | 85,69±1,176

100% | 81,02±1,019**

-5,45%

<0,001 | 75,75±1,649***

-11,5%

<0,001 | 77,41±1,095***

-9,6%

<0,001 | Примітка **- достовірність розходжень р<0,01

***- достовірність розходжень р<0,001

Після застосування препарату Сукрим спостерігалося підвищення обсягу вологовиділення.

Так, приріст обсягу КВП складав, відповідно, 126,8% за перші три доби після введення, у середньому 113,6% - протягом першого тижня після лікування і 145,3% - у більш віддалений термін (від 8 діб і до виписки хворих). Аналогічний вплив виявлений і на поверхневу активність конденсату видихуваного повітря: поверхневий натяг поступово знижувався в ці терміни спостереження. Показова також динаміка кисневого балансу в хворих при закритій травмі. До застосування терапії, у першої години після травми, сатурація крові значно зни жувалася, складаючи тільки 83,57±0,468%, що супроводжувалося компенсаторним напруженням гемодинамики з розвитком тахікардії.

Застосування Сукрима в першу добу після травми відразу сприяло покращенню цих параметрів, приріст склав 27% для обґєму КВП, і 8% для SaО2, в наступні дні спостереження також змінювався позитивно. Суб'єктивний і об'єктивний стан на фоні корегуючої терапії, також покращувався: зменшувався ціаноз, задишка, слабкість, швидше нормалізувалися лабораторні і рентгенологічні дані.

Дослідження вологовиділення і кисневого балансу, а також їх зміни під впливом уведення препарату Сукрим проведено в 33 потерпілих із проникаючими пораненнями грудної клітки, з них у 28 були ножові поранення, у 5 - вогнепальні поранення, середній вік склав 27,8± 3,2 років. Переважна локалізація ножових поранень спостерігалася в лівій половині грудної клітки (у 24 хворих, 72,7%), двостороннє поранення було в 5 хворих (15,1%), правобічне – у 4(12,1%).

Оцінка початкових показників свідчить про помітні порушення в ССЛ, більш виражених - при вогнепальних пораненнях, що пояснюється значною протяжністю зони контузії паренхіми при такому механізмі ушкодження. Так, зниження обсягу КВП від рівня контролю 4,25 мл/15 хв склало 52%, ПН підвищувалося від рівня контролю (59,172±0,667) на 7,65%.

Динаміка обсягу КВП і ПН після введення препарату свідчить про його позитивний вплив: вже в перші 3 доби після введення препарату, і особливо протягом першої доби, відзначався достовірний приріст обсягу КВВ до 136% від вихідного, з наступним його збільшенням, відповідно, за перший тиждень до 139% і до 156% - у більш віддалений термін.

Порівняння з закритою травмою дозволяє відзначити, що в хворих з ножовими пораненнями грудної клітки приріст обсягу КВП був більш вираженим. Динаміка поверхневої активності, навпаки, була менш вираженою, чим при закритій травмі: ПН зменшувалося від вихідного рівня на 3,7% після 8 доби спостереження.

З огляду на, те що патогенетичні механізми ножового поранення більш різноманітні, чим при закритій травмі (за рахунок крововтрати, гемо- і пневмотораксу), порушення кисневого балансу були більш виражені, що виявлялося зниженням сатурації крові до 81,18% і значною компенсаторною тахікардією - до 94,41±2,51 уд/хв.

Введення Сукриму постраждалим цієї групи викликало швидкий позитивний ефект (табл.2), що виражалося в підвищенні вмісту кисню в крові до 92±0,55% і поступовим зниженням тахікардії.

Таблиця 2

Ефективність Сукрима у хворих проникаючої травми грудної клітки

/у 28 чоловік/

Показники |

До лікуванняПісля введення Сукрима |

0 – 3 доби |

4 – 7 діб |

більше 8 діб |

Обґєм

КВП, в мл | 2,21±0,138

100 % | 3,02±0,127

+136%

< 0,001 | 3,09±0,055

+139%

< 0,001 | 3,45±0,136

+156%

<0,001 |

ПН | 63,70±0,355

100% |

63,14±0,334

- 0,87% | 61,88±0,350

-2,85%

< 0,01 | 61,28±0,294

-3,79%

< 0,001 |

Sa02 | 81,18±0,679

100% | 90,07±0,456

+110,9%

< 0,001 | 91,86±0,362

+113%

<0,001 | 94,27±0,621

+116%

<0,001 |

ЧСС

уд/хв

94,41±2,511

100% |

86,07±1,719

-7,76%

< 0,05 | 80,42±1,996

-14,8%

< 0,001 | 78,17±1,505

-17,2%

< 0,001 | Максимально виражені порушення спостерігалися в хворих із проникаючими вогнепальними пораненнями. У порівнянні з іншими варіантами травми грудної клітки відзначена максимальна величина пове рхневого натягу конденсату видихуваного повітря, найбільш виражена тахікардія до застосування Сукрима (табл.3).

Ефективність замісної сурфактантної терапії в хворих при вогнепальних пораненнях грудної клітки (n=5)

Показники | До лікування | Після введення сукрима

0-3 доби | 4-7 діб | > 8 діб

Обґ?м КВП, мл | 2,0±0,172

100% | 3,11±0,25*

155% | 3,166± ,425*

158,3% | 3,851±0,330*

192,5%

ПН | 65,35±0,491

100% | 63,73±0,665

- 2,4% | 63,7±0,032

- 2,45% | 61,647±0,555*

-5,59%

SaО280,25±1,045

100% | 90,833±1,339*

111,18% | 90,5±1,433*

112,77% | 94,0±1,154*

114,13%

ЧСС | 102,33±4,85

100% | 85,22±6,032*

-16,74% | 79,0±4,792*

-22,79% | 80,666±5,716*

-21,17%

Примітка *- достовірність розходжень р< 0,001

Після корекції спостерігалася позитивна динаміка, однак темп її був більш уповільненим, а до кінця перебування в клініці на другому і третьому тижні спостереження жоден з основних параметрів не досяг нормальних рівнів. Це підтверджує, що патоморфофізіологічні зміни вогнепальних поранень більш глибокі і тим більше вимагають корекції системи легеневого сурфактанта.

Значні зміни вологовиділення функції легень були отримані в групі з 13 потерпілих з політравмою. У 8 з них була поєднане ЧМТ і закрита травма грудної клітки, у 5 – закрита травма грудної клітки і черевної порожнини без ушкодження порожніх органів. Параметри вологовидільної функції в цих потерпілих представлені в табл. 4

Таблиця 4

Ефективність замісної сурфактантной терапії в хворих

при політравмі

Показники | До лікування | Після введення Сукрима | 0 – 3 доби | 4 – 7 діб | більше 8 діб | ОБґЕМ КВП,

в мл | 2,418±0,143

100 % | 3,233±0,108***

+133,7%

< 0,0013,50±0,353*

+144,7%

< 0,053,462±0,232**

+143,2%

< 0,01ПН | 64,55±1,116

100% |

62,36±0,483*

- 3,38% | 61,37±0,300*

-4,90%

< 0,0561,10±0,633*

-5,34%

< 0,05Sa0281,46±1,034

100% | 91,0±0,25***

+111,7%

< 0,00193,50±2,629**

+114,7%

0,0192,88±1,111***

+114,0%

< 0,001

ЧСС

уд/хв.

93,33±4,857

100% |

82,53±3,248*

-11,56% |

78,31±3,91*

-16,09%

< 0,0576,30±2,533**

-18,25%

< 0,01Примітка *- достовірність розходжень р< 0,05

**- достовірність розходжень р< 0,01

***- достовірність розходжень р< 0,001

Після введення Сукрима вже в першу добу отримана позитивна динаміка підвищення обсягу конденсату видихуваного повітря до 111% і цей показник мав тенденцію до покращення протягом першого і другого тижнів лікування. Однак, і на третій тиждень після госпіталізації і при виписці в цих хворих рівень обсягу конденсату ще не досяг контрольних значень здорових досліджуваних.

Поверхневий натяг також значно відставав в динаміці відно-влення у цієї категорії потерпілих у порівнянні з групами пацієнтів із закритою і проникаючою травмою грудей. Так, на 3 добу ПН склало 62,36±0,483 , що на 3,3% було нижче від вихідного рівня (64,55±1,116), і

значно зменшилося на 7 добу (61,37±0,3) з тенденцією до нормалізації до контрольного рівня на 3 тиждень спостережень.

Насичення киснем крові також свідчить про позитивний вплив корекції Сукримом у цієї групи потерпілих. Так, на 3 добу після введення препарату, SaО2 склало 91,0±0,25, що на 11,7% вище вихідного показника (81,46±1,034) і мало позитивну тенденцію збільшення в наступні періоди корекції (відповідно 93,50±2,629 і 92,88±1,111).

Таким чином, результати застосування природного сурфактанту в корекції порушень ССЛ у ранньому посттравматичному періоді свідчать про достовірну ефективність відновлення ССЛ, а також про можливість профілактики виникнення можливих пізніх важких гнійно-дестру-ктивних ушкоджень легень.

З числа зазначених потерпілих особливого розгляду вимагає група оперованих у ранньому періоді торакотравми. Вивчення стану ССЛ було проведено в 52 таких хворих.

З табл. 5 видно, що рівень SaО2 знижувався у всіх оперованих хворих, більше всього у хворих із закритою травмою грудної клітки, ускладненої множинними переломами ребер, гемопневмотораксом і розривом діафрагми, а також у хворих з вогнепальним пораненням грудної клітки, ускладненим пораненням легені і гемопневмотораксом. Зниження рівня SaО2 в інших хворих спостерігалося в пізньому післяопераційному періоді на фоні гиповентиляции і запалення легені.

Таблиця 5

Значення SaО2 у хворих з легеневими ускладненнями в посол-операційному періоді до введення сукрима (М ± m)

Контингент обстежуваних | N | SaО2% до введення сукрима | Р

Контрольна група | 52 | 96±2 | Закрита травма грудної клітки, множинні переломи ребер, гемопневмоторакс, разрив діафрагми | 52 | 90±2 | <0,05 | Проникаюче ножове поранення, гемо-пневмоторакс | 28 | 68±2 | <0,001 | Вогнепальне поранення з пораненням легені, гемопневмоторакс | 5 | 66±2 | <0,001 | Примітка: достовірність розходжень середніх величин розрахована відносно даних у здорових осіб.

Введення сукрима значно поліпшило клінічну картину післяопераційного періоду вже через годину після застосування, а покращення кисневого забезпечення відзначалося на наступну добу після застосування і зберігалося довгостроково, навіть після виписки хворих зі стаціонару. Призначення сукрима хворим у пізньому післяопераційному періоді також привело до зменшення частоти дихання, нормалізації температури тіла, помітному покращенню загального стану і рентгенологічної картини (табл.6).

Таблиця 6

Значення SaО2 у хворих із травмами грудної клітки в пісоля-операційному періоді після введення сукрима (М ± m)

Контингент обстежуваних |

n | SaО2% ч/з доба після введення сукрима | SaО2 %

при виписці |

SaО2

( %) | Контрольна група | 52 | 96±2 | 96±2

Закрита травма грудної клітки, множинні переломи ребер, гемопневмоторакс, разрив діафрагми | 52 | 92±2 | 96±2 | +4

Проникаюче ножове поранення, гемопневмоторакс28 | 96±2 | 96±2 | 0

Вогнепальне поранення, з пораненням легені, гемопневмоторакс | 5 | 94±2 | 96±2 | +2

Таким чином, проведені дослідження підтверджують необхідність діагностики порушень ССЛ і наступної їхньої корекції, як в умовах профілактичного режиму, так і при розвинених бронхолегеневих ускладненнях у лікувальному режимі.

Для вивчення ефективності корекції ССЛ у хворих з пізніми ускладненнями травм грудної клітки було проаналізовано 15 клінічних спостережень, серед них з гангренозним абсцесом–3, множинними абсцесами –2, одиночним двостороннім абсцесом –5, хронічної емпіємою –5.

Дослідження статусу сурфактантной системи легень у хворих з пізніми легеневими ускладненнями з боку органів дихання показало, що рівень SaО2 знижувався у всіх хворих, більше всього в хворих з гангренозними абсцесами і множинними абсцесами легень (відповідно, до 62±2% і 61±2%, р<0,01 ).

Корекція сурфактантної системи в комплексній терапії доз-волила одержати позитивні результати високої ефективності лікування цієї групи хворих. Непрямий показник покращення функції сурфактанта – насичення киснем крові, максимально наблизився до показників контрольної групи.

15 хворим з цієї групи було виконано оперативне втручання. У всіх випадках ускладнення, що спостерігаються нами, у післяопераційному періоді з боку органів дихання не відзначалися (табл.7).

Таблиця 7

Результати профілактики післяопераційних ускладнень у хворих з пізніми посттравматичними ускладненнями

Клінічний діагноз | N | Операції | Ускладнення | Хронічна емпієма плеври | 5 | Декортикація, плевректомія

Немає | Хронічний абсцес легені | 1 | Абсцесектомія 6-ого сегмента

Гіповентиляція | Одиночні однобічні абсцеси | 3 | Лобектомія | Немає | Одиночні двосторонні абсцеси | 2 | Лобектомія | Немає | Гангренозний абсцес | 4 | Білобектомія

Немає | Обсяг видихуваного конденсату, отриманий при виписці цих пацієнтів зі стаціонару, уже не відрізнявся від даних, отриманих у здорових осіб, навіть у тих хворих, яким виконувалась резекція легені (табл.8).

Таблиця 8

Обсяг КВВ у хворих з посттравматичними ускладненнями

органів грудної клітки після операції (М ± m)

Категорії хворих |

N | КВП (мл)

За 15 хв | Р | Контрольна група | 52 | 3,2±0,13 | Хронічна емпієма плеври | 5 | 4,1±0,14 | <0,05 | Хронічний абсцес ліворуч | 1 | 3,6±0,17 | <0,05 | Одиночні однобічні абсцеси | 3 | 3,6±0,27 | <0,05 | Одиночні двосторонні абсцеси | 2 | 3,8±0,51 | <0,05 | Гангренозний абсцес | 4 | 3,4±0,09 | <0,05 | Примітка: достовірність розходжень середніх величин вирахована стосовно даних при надходженні.

Таким чином, проведені дослідження показали, що при закритих ТГК і проникаючих пораненнях відбуваються глибокі порушення в сурфактантній системі легень, що залежать від важкості та існуючого фону поранення і виявляються порушеннями газообмінної функції легень, тягнуть за собою розвиток важких розладів у вигляді респіраторного дис-стрес-синдрома і збільшують прогноз протікання травми грудей з високим ризиком виникнення пізніх гнійно-деструктивних ускладнень легень і плеври. Комплексна корекція виявлених порушень із застосуванням природного сурфактанту дозволяє попередити ці ускладнення і покращує лікування виниклих ускладнень.

ВИСНОВКИ

1. Ушкодження легенів при травмі грудної клітки належать до важких, загрозливих для життя уражень, котрі приводять до гострої дихальної недостатності та системної гіпоксії. Основними факторами ризику виникнення вторинних легеневих ускладнень є як важкість ушкодження (глибина шоку, ступінь крововтрати і дихальної недостатності, протяжність забитого місця легеневої паренхіми), так і ряд супутніх чинників (вік, стаж куріння, наявність ХНЗЛ).

2. При травмі легень на ультраструктурному рівні спостерігаються набряк і підвищення проникності базальних мембран АГБ, інтрацелюлярний набряк альвеолоцитів ІІ типу з наступним зниженням їх сурфактантсинтезуючої активності.

3. При травмах грудної клітки, ускладнених ушкодженням легень, виявляються значні порушення стану сурфактантної системи легень, що полягають у зменшенні кількості конденсату видихуваного повітря (при проникаючих ранах холодною зброєю до 2,25±0,15 мл, вогнепальних – до 2,0 ±0,17 мл, закритій травмі до 2,40±0,08 мл), зменшенні поверхневої активності сурфактанта (ПН зростало, відповідно, до 59,17±0,67 Н/м; 63,39±0,20 Н/м, 65,35±0,49 Н/м), зниження рівня насичення капілярної крові киснем (при проникаючих ранах холодною зброєю до 81,18±1,5%, вогнепальних – до 80,25±1,04%, закритій травмі до 83,57±0,47%, при нормі 96,0±2,0%). Порушення сурфактантної системи легень значною мірою визначають важкість перебігу посттравматичних ускладнень закритих і проникаючих поранень грудної клітки, виразність порушень транспорту кисню і ступінь ендогенної інтоксикації.

4. Комплексне лікування потерпілих із травмами грудної клітки з використанням ендотрахеально вітчизняного природного сурфактанта сукрима покращує показники ССЛ (приріст рівня насичення капілярної крові киснем після першого введення при проникаючих пораненнях холодною зброєю до 11% закритої травми 8% скоручувала терміни перебування в стаціонарі і попереджувала виникнення пізніх посттравматичних гнійних ускладнен.

Передопераційне і післяопераційне ендотрахеальне введення сукрима забезпечує ефективну профілактику ушкоджень легеневого сурфактанта, викликаних оперативним втручанням і штучною вентиляцією легень, дозволяє швидко й ефективно усувати дихальні розлади, що виникають у післяопераційному періоді в хворих з пізніми ускладненнями травм грудної клітки й оперативних утручань із приводу ранніх ускладнень закритих і проникаючих травм грудної клітки. Так, на третю добу після введення препарату SaО2 в оперованих хворих склала 91,0±0,25%, що на 11,7% краще вихідного показника.

5. Методика замісної терапії екзогенним сурфактантом доступна, не вимагає дорогого устаткування і може бути застосовна для впровадження в практику спеціалізованих і загальнохірургічних відділень.

СПИСОК РОБІТ, ЩО ОПУБЛИКОВАНО ПО ТЕМІ

ДИСЕРТАЦІЇ

1. В.Ф. Кривецький, М.А. Полянчук, Мурад Ахмад Повторні операції на легенях //Шпитальна хірургія-1998.-№1.–С.91-93 (Автору належить збір клінічного матеріалу, участь в лікуванні та формуванні висновків).

2. І.І. Мітюк, В.Ф. Кривецький, М.А. Полянчук, М.І. Покидько, Мурад Ахмад. Особливості місцевої санації внутрішньо легеневих гнійно–деструктивних порожнин при їх зовішньому

дренуванні//Вісник Вінницького держ. мед. університету ім. М.І. Пирогова-2000.–№2.–С.329-330

3. І.І. Мітюк, М.І. Покидько, Мурад Ахмад, Н.А. Швецова Особливості змін сурфактантної системи легень при респіраторному дистрес–синдромі у хворих з травмами органів грудної клітки та метод її корекції //Вісник Вінницького держ. мед. університету ім. М.І. Пирогова–2001-Т.5.–№1.–С.178–181 (Автору належить збір і аналіз причин післяопераційних ускладнень з боку ССЛ).

4. І.І. Мітюк, В.Ф. Кривецький, М.А. Полянчук, М.І. Покидько, О.І. Мітюк, Мурад Ахмад Диференційоване лікування гострої інфекційної деструкції легень //Клінічна хірургія.–2001.-№7.–С.43-46

5. Мурад Ибрагим Ахмад, М.И. Покидько, И.И. Митюк и др. Диаг ностика и коррекция нарушений сурфактантной системы легких

при закрытых травмах грудной клетки //Український медичний альманах.–2002.–Т.5.-№1.–С.114-116 (Автору належить збір і аналіз причин післяопераційних ускладнень з боку ССЛ, визначення ефективності лікування).

6. Ахмад Мурад, И.И. Митюк, М.И. Покидько и др. Эффективность коррекции сукримом сурфактантной системы легких при проникающей травме грудной клетки //Вісник Вінницького держ. мед. університету ім. М.І. Пирогова.–2002.–Т.6.-№1.–С.188-189 (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, лаболаторне обстеження хворих).

7. І.І. Митюк, Мурад Ахмад, В.Ф. Кривецький та інш. Корекція дихальних розладів у потерпілих з травматичними пошкодженнями легень за допомогою екзогенного сурфактанту //Хірургія України. – 2002.-№1.- С.43-44 (Автору належить збір і аналіз клінічного матеріалу, впровадження застосування Сукріму).

АННОТАЦИЯ

Мурад Ибрагим Муршед Ахмад. Коррекция сурфактантной системы лёгких в комплексном лечении осложнений травм грудной клетки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата меди-цинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Винницкий национальный медицинский институт им. М.И. Пирогова, МОЗ Украины, Винница, 2003 г.

Диссертация посвящена проблеме лечения больных с ранними и поздними осложнениями закрытой травмы и ранений грудной клетки. В

работе осуществляется исследование состояния сурфактантной системы

лёгких у указанного контингента потерпевших. Разрабатывается также новое направление в лечении сопряжённых с травмой дыхательных дисфункций, основанное на заместительной терапии экзогенным сурфактантом. Установлено, что при всех видах травматического поражения лёгких обнаруживаются значительные нарушения состояния сурфактантной системы легких, заключающиеся в уменьшении количества конденсата выдыхаемого воздуха, угнетении поверхностной активности сурфактанта, снижении уровня насыщения капиллярной крови кислородом.

Указанные отклонения наиболее выражены при огнестрельных ранениях. Доказана эффективность эндобронхиального введения гетерогенного сурфактанта с целью восстановления близкого к нормальному состоянию надальвеолярного монослоя как в раннем периоде торакотравмы, так и при возникновении поздних осложнений. Основные результаты работы внедрены в практику специализированного отделения.

Ключевые слова: травматические повреждения лёгких, легочный сурфактант, заместительная терапия, сукрим.

АНОТАЦIЯ

Мурад Ібрагім Муршед Ахмад. Корекція сурфактантної системи легень в комплексному лікуванні ускладнень травм грудної клітки. - Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зi спецiальностi 14.01.03 - хiрургiя. Вiнницький нацiональний мединий університет iм. М.I. Пирогова, МОЗ Украiни Вiнниця 2003 р.

Дисертацiя присвячена проблемi лiкування хворих з раннiми i пiзнiми ускладненнями закритої травми i поранень грудноi клiтки. В работi здiйснюeться дослiдження стану сурфактантної системи легень у вказаного контингенту потерпiлих. Разробляeться також новий напрямок

в лiкуваннi спряжених з травмою дихальних дисфункцiй, оснований на замiснiй терапiї екзогенним сурфактантом. Встановлено, що при всiх видах травматичного ураження легень виявляються значнi порушення стану сурфактантної системи легень, якi полягають в зменшеннi кiлькостi конденсату видихуваного повiтря, пригнiченнi поверхневої активности сурфактанту, зниженнi рівня насичення капилярної кровi киснем. Вказанi вiдхилення найбiльш вираженi при вогнепальних пораненнях.

Доведена ефективнiсть ендобронхального введення гетерогенного сурфактанту з метою вiдновлення близького до нормального стану надальвеолярного моношару як в ранньому периодi торакотравми, так i при виникненнi пiзнiх ускладнень. Основнi результати роботи впровадженo в практику спецiалiзованого вiддiлення.

Ключовi слова: травматичнi ураження легень, легеневий сурфактант, замiсна терапiя, сукрим.

SUMMARY

Murad Ibrahim Murshed Ahmad. The management of the surfactant system of the lungs at the treatment of the complications of the trauma of the chest. - Manuscript.

Thesis for candidate degree by speciality 14.01.03 - Surgery. Vinnytsa National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsa, 2002.

The results of investigation and treatment of 756 patients (569 men and 187 women) with thoracic trauma, managed in the department of thoracic surgery of Vinnytsa Regional Pirogov Memorial Hospital during 1997-2002, were analysed. There were 565 cases of blunt thoracic trauma, 65 observations of penetrated wounds of the chest and 126 ones of abdominothoracic injuries. The damages of the lung were noted in 406 patients. Among them