АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут онкології

МУЖИЧУК ОЛЕКСІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 618.19 –006.6 – 612.017.1

ЗМІНИ ПРООКСИДАНТНО-АНТИОКСИДАНТНОЇ, ІМУННОЇ СИСТЕМ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ У ХВОРИХ НА РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ ПІД ЧАС
КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ

14.01.07 “Онкологія”

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Киів – 2003Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Старіков Володимир Іванович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України

завідувач кафедри онкології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Мясоєдов Дмитро Володимирович Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України
завідувач кафедри онкології

доктор медичних наук, професор
Кабан Олександр Петрович
Інститут онкології АМН України
завідувач відділенням анестезіології і інтенсивної терапії

Провідна установа: Донецький державний медичний університет
ім. М. Горького МОЗ України, кафедра онкології

Захист відбудеться 15.10. 2003 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН України

(м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43; 266-75-67)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституті онкології АМН України

(м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43)

Автореферат розіслано 12.09. 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради

кандидат медичних наук С.О. Радзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом в усьому світі спостерігається збільшення кількості онкологічних захворювань, серед яких рак грудної залози (РГЗ) займає провідні позиції. У структурі онкологічних захворювань серед жінок України РГЗ займає перше місце (57,6 випадків на 100 000 жінок) (Л.М. Портной, 2001). Аналогічна ситуація спостерігається в усіх країнах Європи і Північної Америки (Е.М. Аксель, 1998; M. Ayda, 2000). Смертність від РГЗ характеризується безупинним збільшенням щорічного абсолютного числа випадків (Е.М. Лищишина, 1996).

Незважаючи на прогрес у розвитку хірургічного, а також променевого методів лікування, частота пов'язаних із ними ускладнень у хворих на РГЗ залишається досить високою, що є істотною перешкодою для проведення максимально ефективної протипухлинної терапії. У зв'язку з цим у сучасній клінічній онкології все більша увага приділяється методам супровідної терапії, спрямованим на корекцію основних гомеостатичних систем організму (Д.С. Мечев, 2000).

Відомо, що підтримка гомеостазу тісно пов'язана зі станом і взаємодією про- і антиоксидантної систем організму (В.А. Барабой, 1997). Інтенсивність вільнорадикальних процесів, у тому числі і перекісного окислення ліпідів (ПОЛ), є одним з найбільш значущих інтегральних показників стану організму при будь-яких патологічних станах, і особливо при виникненні злоякісних новоутворень (В.А. Барабой, 1997).

Наслідком різних біохімічних порушень в організмі онкологічних хворих є порушення з боку імунітету, що розвиваються під час канцерогенезу й змінюються під дією лікування, що проводиться.

Пошук і розробка ефективних засобів профілактики і патогенетичної терапії ускладнень протипухлинного лікування є основною задачею супровідної терапії й актуальною проблемою сучасної онкології. Розробка й застосування засобів супровідної терапії на основі фізіологічно активних речовин, що виробляються організмом і мають протекторний вплив на найбільш чуттєві його системи, є найбільше перспективними дослідженнями в цьому напрямку (И.А. Никишкин, 1992).

Усе це визначає актуальність вивчення стану основних гомеостатичних систем, що впливають на функціональний стан організму, та можливість їх корекції у онкологічних хворих.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана в рамках наукової теми Харківського державного медичного університету “Розробка і впровадження ефективних методів і засобів профілактики, діагностики і лікування найважливіших захворювань і травм”, № державної реєстрації 0101U001903.

Мета дослідження: Вивчити сполучені зміни основних імунобіохімічних показників у хворих на РГЗ II стадії під час комбінованого лікування для обґрунтування необхідності й оцінки ефективності застосування цілеспрямованої супровідної терапії.

Для досягнення мети поставлені такі задачі:

1. Вивчити стан прооксидантно-антиоксидантної системи у хворих на РГЗ II стадії під час комбінованого лікування.

2. Вивчити стан імунної системи у хворих на РГЗ II стадії.

3. Виявити взаємозв'язок між показниками прооксидантно-антиоксидантної та імунної систем у хворих на РГЗ II стадії.

4. Оцінити вплив супровідної терапії з використанням препарату “Амніокор” на стан прооксидантно-антиоксидантної та імунної систем, клінічний перебіг захворювання у хворих на РГЗ II стадії під час комбінованого лікування.

Наукова новизна дослідження.

Уперше проведене комплексне дослідження динаміки імунологічних показників, стану прооксидантно-антиоксидантної системи і деяких показників енергетичного обміну на етапах комбінованого лікування хворих на РГЗ II стадії. Уперше встановлено спряженість змін показників імунної, про- і антиоксидантної систем, а також деяких показників енергетичного обміну під впливом операційного стресу й променевої терапії. Уперше як антиоксидантній засіб супровідної терапії у хворих на РГЗ під час комбінованого лікування застосований препарат “Амніокор”; на підставі результатів клінічних, біохімічних, імунологічних досліджень доведена ефективність його застосування. Отримано патент України № 55032 А від 17.02.2003 р. “Спосіб комбінованого лікування хворих раком грудної залози”.

Теоретичне і практичне значення роботи.

Теоретичне значення даного дослідження полягає в тому, що вивчена взаємодія і взаємовплив імунної, про- і антиоксидантної систем у хворих на РГЗ під час комбінованого лікування, на підставі чого запропоновані науково обґрунтовані шляхи корекції виявлених змін.

Практичне значення роботи полягає в тому, що для медичних установ розроблені показання для корекції змін у про- і антиоксидантній, імунній системах організму при комбінованому (операція й опромінення) лікуванні хворих на РГЗ. Проведення супровідної терапії із застосуванням препарату “Амніокор” сприяє нормалізації імунобіохімічного гомеостазу, у результаті чого у хворих зменшується кількість ускладнень, покращується переносимість комбінованого протипухлинного лікування, яке проводиться в повному обсязі, без перерв, та поліпшується якість їхнього життя.

Особистий внесок здобувача.

Здобувач брав безпосередню участь у доборі хворих для проведення наукових досліджень, а також у проведенні хірургічного етапу лікування, особисто проводив супровідну терапію, яка включала застосування препарату “Амніокор”, оцінював його вплив на стан прооксидантно-антиоксидантної, імунної систем, проводив оцінку її клінічної ефективності. Дисертант самостійно провів обробку всього масиву отриманих даних, їхню інтерпретацію, формулювання висновків.

Упровадження в практику.

Запропонований спосіб лікування впроваджений у клініці Харківського обласного клінічного онкодиспансеру. Теоретичні положення, розроблені дисертантом, введені в курс лекцій і практичних занять на кафедрі онкології Харківського державного медичного університету.

Апробація результатів роботи.

Основні положення дисертації доповідалися на 2-у Національному з'їзді фармакологів України (Дніпропетровськ, 2001 р.); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми фармацевтичної науки і практики” (Харків, 2001 р.); науково-практичній конференції “Клінічна фармакологія метаболічних коректорів і взаємодію лік у клінічній практиці” (Вінниця, 2002 р.); конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету “Медицина третього тисячоріччя” (2002 р.); конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Сучасні технології у медицині” (2002 р.).

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 5 статей, а також 5 матеріалів і тез конференцій, отримано патент України.

Структура й обсяг дисертації

Дисертація викладена на 167 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох глав власних досліджень, заключення, висновків, списку літератури, що включає в себе 181 джерело, додатка А. Текст ілюстрований 25 таблицями, 1 малюнком.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

У роботі представлені результати обстеження 90 жінок, хворих на РГЗ віком від 35 до 65 років, 49 з яких склали досліджувану групу, і 41 — контрольну. В усіх хворих була встановлена II стадія захворювання (T2N0M0, T2N1M0, T1N1M0), завдяки чому програма лікування у всіх пацієнток була однаковою. Вибір для дослідження пацієнток з II стадією захворювання зумовлений тим, що вона зустрічається у 65 % захворілих на РГЗ в Україні (А. Чешук, 1999). Більшість випадків захворювання була зареєстрована у віці від 46 до 60 років.

Розподіл хворих за системою TNM в обох групах був ідентичним.

Усі пацієнтки одержували комбіноване лікування по єдиній програмі: лікування починалося з передопераційної променевої терапії на апараті РОКУС-М на грудну залозу фракціями по 5 Гр щодня протягом 5 днів, сумарна осередкова доза складала 25 Гр У деяких хворих доза опромінення підводилася однократно в дозі 13 Гр (дози ізоеквівалентні). Разова осередкова доза на пахвові лімфовузли складала 4 Гр щодня протягом 5 днів, сумарна осередкова доза — 20 Гр, чи однократне опромінення в дозі 10 Гр (дози ізоеквівалентні). По закінченні передопераційної променевої терапії хворим проводили хірургічне лікування в обсязі радикальної мастектомії за Пейті — Діссоном. Через 2–3 тижні після операції, по загоєнню післяопераційної рані, проводили курс дистанційного опромінення на шляхи регіонарного лімфовідтоку фракціями по 2 Гр щодня 5 разів на тиждень (20 сеансів). Сумарна осередкова доза складала по 40 Гр на кожен лімфоколектор.

На фоні післяопераційної променевої терапії хворим проводили антиеметичну терапію: пацієнткам призначали церукал або метоклопрамід по 10 мг 2–3 рази на добу. Деякі хворі одержували навобан у дозі 5 мг/д.

Хворі досліджуваної групи (49 пацієнток) отримували в схемі супровідної терапії препарат “Амніокор” — комплекс фізіологічно активних речовин з молекулярною масою до 15 000 Д. Препарат зареєстрований Фармацевтичним комітетом України (№ реєстрації Р/98/17/22) як радіопротекторний засіб. Амніокор призначали внутришньом'язово з 3–4-ї доби після операції у дозі 25 мг через день протягом 1,5 тижнів (5 ін'єкцій). Після цього робили перерву у введенні препарату до початку післяопераційної променевої терапії. Потім, після перерви, протягом післяопераційного курсу променевої терапії препарат вводили в дозі 25 мг внутришньом'язово тричі на тиждень. Сумарна доза препарату складала 350 мг (14 ін'єкцій). Пацієнтки контрольної групи (41 хвора раком грудної залози) амніокор не отримували.

Дослідження проводили на етапі хірургічного лікування та під час променевої терапії незалежно від подальшої програми лікування.

Обстеження хворих на РГЗ проводили тричі — до початку лікування, на 2–3-ю добу після операції і наприкінці післяопераційної променевої терапії.

У зв'язку з тим, що програма лікування усіх хворих була однаковою, а проведення супровідної терапії у пацієнток досліджуваної групи починалося з 3–4-ї доби після операції, усі клініко-лабораторни данні хворих на РГЗ як до лікування, так і в ранньому післяопераційному періоді представлені єдиною групою.

В усіх хворих під час комбінованого лікування вивчали стан прооксидантної, антиоксидантної систем організму, клітинну, гуморальну ланки імунітету, фагоцитарну активність нейтрофілів, стан енергетичних процесів.

Концентрацію дієнових кон'югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА) визначали спектрофотометрично за методом І.Д. Стальної (1977). Інтенсивність біохемілюмінесценції (БХЛ) визначали за О.І. Журавльовим (1983) на біохемілюмінометрі ХЛМ1Ц-01. Активність церулоплазміну визначали за методом Г.О. Бабенка (1968). Активність каталази визначали за методом Баха і Зубкової (М.Д. Подильчак, 1967). Активність гаптоглобіну визначали за методом О.Г. Архипової (1988). Активність глутатіону визначали за методом W.W. Kay (М.И. Прохорова, 1982). Активність глутатіонпероксидази визначали за методом А.Р. Гаврилової (1986). Активність креатинфосфокінази (КФК) визначали за методом А.А. Брук, (1974). Активність гексокіназы (ГК) визначали за уніфікованою методикою (С.А. Нейфак, 1967).

При дослідженні імунного статусу пацієнтів, кількість Е-розеткоутворюючих Т-лімфоцитів (Е-РУК) визначали за реакціей спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана, а М-розеткоутворюючих Т-лімфоцитів (М-РУК) — з еритроцитами миші (А.Н. Чередеев, 1976). Підрахунок кількості Т-цитотоксичних/супресорів (Т-ц/с) проводили за методом термостабільних розеток (A. Olinescu, 1987). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали на СФ-46 (Ю.А. Гриневич, 1981). Рівні імуноглобулінів основних класів визначали за методом G. Mancini (1965). Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали методом завершеного фагоцитозу (А.И. Кудрявицкий, 1985).

Результати дослідження і їх обговорення

Концентрація продуктів ПОЛ — ДК і МДА у хворих на РГЗ вірогідно (р<0,001) перевищувала концентрацію у здорових як до початку лікування, так і після видалення пухлини (табл. 1). Під час комбінованого лікування була відзначена тенденція до зниження цих показників, особливо виражена на фоні прийому амніокору. Концентрація ДК знизилась з 28,28±1,41 до 20,18±1,66 ммоль/л у хворих контрольної групи, та до 16,95±1,24 ммоль/л у хворих досліджуваної, при 13,61±1,15 ммоль/л у здорових. Концентрація МДА знизилась з 4,41±0,22 до 3,83±0,30 мкмоль/л у хворих контрольної групи, та до 3,34±0,22 мкмоль/л у хворих досліджуваної, при 2,64±0,18 мкмоль/л у здорових, що свідчить про зниження інтенсивності ПОЛ в цих хворих, особливо на фоні прийому амніокору.

У хворих на РГЗ до початку лікування інтенсивність спонтанної, люмінолзалежної і Н2О2-індукованої БХЛ була вірогідно нижчою (р < 0,001), ніж у здорових (табл. 1). У післяопераційному періоді відзначалася тенденція до їх зростання. Наприкінці комбінованого лікування у пацієнток, які отримували супровідну терапію з використанням препарату “Амніокор” відзначалось зростання інтенсивності БХЛ до показників, що статистично не відрізняються від показників здорових осіб. У той же час у пацієнток контрольної групи інтенсивність спонтанної БХЛ практично не змінилася, а інтенсивності люмінолзалежної і Н2О2-індукованої хоч і збільшилися, але в той же час залишилися вірогідно меншими, ніж у хворих досліджуваної групи.

Для оцінки стану антиоксидантної системи визначали концентрацію глутатіону, гаптоглобіну (табл. 1), активність ферментів: церулоплазміну, глутатіонпероксидази, каталази (табл. 2).

До початку лікування концентрація глутатіону у хворих на РГЗ була вірогідно (р<0,001) більшою порівняно з групою здорових (21,18±0,96 мг% – у хворих, 8,16±0,75 мг% – у здорових). Після операції відзначалося деяке зниження його концентрації. Наприкінці лікування ця тенденція збереглася. Причому у пацієнток досліджуваної групи концентрація глутатіону (13,08±0,18 мг%) була вірогідно (р<0,001) нижче і, відповідно, ближче до нормального показника, ніж у пацієнток контрольної групи (15,49±0,24 мг%).

Концентрація гаптоглобіну в первинних хворих на РГЗ була вище, ніж у здорових. Під час комбінованого лікування у хворих контрольної групи вона залишилася на колишньому рівні, у той же час у пацієнток, які приймали амніокор, знизилася до рівня показника здорових осіб.

Активність церулоплазміну у хворих на РГЗ до початку лікування
(90,33±2,87 од. екст.) була вірогідно (р<0,001) вище, ніж у здорових (60,91±3,72 од. екст.) Протягом усього лікування його активність у хворих контрольної групи практично не змінилася. У той же час у пацієнток, які одержували під час лікування супровідну терапію із застосуванням амніокору, активність церулоплазміну наприкінці післяопераційної променевої терапії значно знизилася (до 73,72±5,36 од.екст.) і статистично не відрізнялася від показника здорових осіб.

У хворих на РГЗ активність глутатіонпероксидази при первинному обстеженні була вищою (р<0,001), ніж у здорових. Після операції значних змін в активності ферменту не фіксувалося. Наприкінці комбінованого лікування відзначалося зниження активності глутатіонпероксидази в обох групах хворих, аж до нормальних показників на фоні прийому амніокору.

Активність каталази в крові обстежених хворих до початку лікування була вірогідно вищою (р<0,001), ніж у здорових. У післяопераційному періоді істотних змін активності цього ферменту у хворих на РГЗ не відзначалося. Наприкінці післяопераційної променевої терапії у пацієнток контрольної групи активність каталази залишилася практично на вихідному рівні, а у хворих досліджуваної — знизилася до показника, що статистично не відрізняється від показника здорових.

Зниження інтенсивності ПОЛ, більш виражене в хворих, які одержували супровідну терапію з використанням амниокору, супроводжувалося зниженням антирадикальної активності (до нормалізації показників). Відзначений на цьому фоні ріст інтенсивності спонтанної, люминол-, і Н2О2-залежной БХЛ, особливо на тлі прийому амниокору, є слушним моментом і свідчить про нормалізацію прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу.

Для виявлення змін в енергетичних процесах були вивчені активності ферментів — креатинфосфокінази (КФК) і гексокінази (ГК) (табл. 2).

Активність КФК у хворих на РГЗ до початку лікування була вірогідно знижена (р<0,001) порівняно з показником у здорових. На 2–3-ю добу після операції була відзначена тенденція до посилення активності ферменту. Наприкінці проведеного лікування відзначалось значне підвищення активності КФК в обох групах хворих, більш виражене у пацієнток, що отримували амніокор (р<0,001).

У хворих на РГЗ при первинному обстеженні виявлене значне вірогідне (р<0,001) збільшення активності ГК у порівнянні зі здоровими. Під час лікування у хворих контрольної групи активність ферменту практично не змінилася. На противагу контрольній групі, у хворих, які одержували під час протипухлинного лікування супровідну терапію із застосуванням амніокору, активність ГК наприкінці ліку-

Таблиця 1

Концентрація ДК, МДА, інтенсивність БХЛ, концентрація глутатіону,
гаптоглобіну в сироватці крові у хворих на РГЗ під час
комбінованого лікування (М ± m)

Показник |

Здорові

(n=47) | Хворі на РГЗ

До лікування

(n=90) | Після
операції

(n=90) | Наприкінці лікування

досліджува-на

група

(n=49) | контрольна група

(n=41)

Диєнові

кон'югати

(ммоль/л) | 13,61±1,15 | 28,28±1,41

р < 0,001 | 25,03±0,89

р < 0,001 | 16,95±1,24

р1 < 0,001

р2< 0,001 | 20,18±1,66

р < 0,01

р1 < 0,01

р2 < 0,02

Малоновий діальдегід

(мкмоль/л) | 2,64±0,18 | 4,41±0,22

р < 0,001 | 3,98±0,04

р < 0,001 |

3,34±0,22

р < 0,02

р1 < 0,01

р2 < 0,01 | 3,83±0,30

р < 0,001

Спонтанна

БХЛ

(І-імп/10 с)82,3±6,5 | 58,6±1,60

р < 0,001 | 63,2±1,83

р < 0,01 | 67,6±4,82 | 61,0±2,38

р < 0,01

Люмінол -

залежна

БХЛ

(І-імп/10 с) | 780,4±12,6 |

576,3±14,99

р < 0,001 | 599,2±5,86

р < 0,001 | 740,9±15,82

р1 < 0,001

р2 < 0,001 | 690,1±9,72

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001

р* < 0,01

Н2О2-

індукована

БХЛ

(І-імп/10 с) | 730,6±15,3 | 528,6±13,83

р < 0,001 | 588,4±14,38

р < 0,001

р1 < 0,01 | 675,8±24,05

р1 < 0,001

р2 < 0,01 | 610,4±8,60

р < 0,001

р1 < 0,001

р* < 0,02

Глутатіон

(мг%) | 8,16±0,75 | 21,18±0,96

р < 0,001 | 18,48±1,03

р < 0,001 | 13,08±0,18

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,01 | 15,49±0,24

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,01

р* < 0,001

Гаптолобін

(г/л) | 1,22±0,08 | 2,66±0,30

р < 0,001 |

2,39±0,26

р < 0,001 |

1,85±0,31 |

2,85±0,04

р < 0,001

р* < 0,01

Примітка. Відмінності вірогідні у порівнянні: р — з показником здорових донорів; р1 — з аналогічним показником до початку лікування; р2 — з аналогічним показником у ранньому післяопераційному періоді; р* — між показниками досліджуваної і контрольної груп

Таблиця 2

Активність антиоксидантних ферментів, креатинфосфокіназы та гексокінази у хворих на РГЗ під час комбінованого лікування (М ± m)

Показник |

Здорові

(n=47) | Хворі на РГЗ

До лікування

(n=90) | Після
операції

(n=90) | Наприкінці лікування

досліджува-на

група

(n=49) | контрольна група

(n=41)

Церуло-плазмін

(од.
екстинції.) | 60,91±3,72 | 90,33±2,87

р < 0,001 |

85,64±0,54

р < 0,001 |

73,72±5,36

р1 < 0,01

р2 < 0,01 | 86,23±0,51

р < 0,001

р* < 0,05

Глутатіон-пероксида-за

(ммоль Глу-SH/ мл) | 10,41±0,72 | 19,24±0,91

р < 0,001 | 19,56±0,90

р < 0,001 | 12,67±0,99

р1 < 0,001

р2 < 0,001 | 17,80±0,20

р <0,001

р* < 0,001

Каталаза

(мккат/л) | 23,40±1,21 | 35,18±1,86

р < 0,001 | 32,25±1,64

р < 0,001 | 26,69±1,59

р1 < 0,01

р2 < 0,05 | 32,08±1,62

р < 0,001

р* < 0,02

Креатин-фосфо-кіназа

(ммоль/
(гл) | 0,296±0,012 | 0,144±0,01

р < 0,001 |

0,140±0,004

р < 0,001 |

0,204±0,008

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001 | 0,156±0,006

р < 0,001

р2 < 0,02

р* < 0,001

Гексокіназа (мккат/
(лс)) | 36,50±2,18 |

64,92±,97

р < 0,001 | 61,71±1,05

р < 0,001 | 49,27±1,00

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001 | 61,70±1,44

р < 0,001

р* < 0,001
| Примітка. Відмінності вірогідні у порівнянні: р — з показником здорових донорів; р1 — з аналогічним показником до початку лікування; р2 — з аналогічним показником у ранньому післяопераційному періоді; р* — між показниками досліджуваної і контрольної груп

вання знизилася і була вірогідно нижчою, ніж у хворих контрольної групи.

Це може свідчити про перебудову клітинного метаболізму у хворих на РГЗ на шлях гліколізу з поступовою нормалізацією протягом лікування з використанням амніокору.

Одним з найважливіших факторів підтримки гомеостазу є імунна система.

Кількість лейкоцитів у хворих на РГЗ, незначно знижена з самого початку захворювання, під час протипухлинного лікування вірогідно (р<0,001) зменшилася в обох групах хворих порівняно зі здоровими (табл.3). Але у хворих, які приймали під час лікування амніокор, кількість лейкоцитів була вірогідно (р<0,001) вище, ніж у пацієнток контрольної групи.

У хворих на РГЗ контрольної групи під час комбінованого лікування спостерігалося вірогідне (р<0,001) зниження абсолютної кількості лімфоцитів. Цей же показник у хворих, які одержували в схемі супровідної терапії амніокор, залишився на вихідному рівні (табл. 3).

До початку лікування у хворих на РГЗ відзначалося вірогідне (р<0,001) зниження абсолютної кількості Е-РУК порівняно зі здоровими (табл. 3). У хворих, які одержували на тлі протипухлинного лікування препарат “Амніокор”, показник залишився на вихідному рівні. На противагу цьому, у хворих контрольної групи простежувалось зниження абсолютної кількості Е-РУК на фоніі проведеної післяопераційної променевої терапії з вірогідною (р<0,001) відмінністю порівняно з показником у хворих досліджуваної групи.

Рівень Т-ц/с у хворих на РГЗ до початку лікування (20,80±0,28%) був вірогідно (р<0,001) вищим, ніж у здорових (17,42±0,63%) (табл. 3). Під час лікування у жінок контрольної групи відзначалося вірогідне (р<0,001) збільшення кількості Т-ц/с до рівня 24,70±0,55%. Причому цей показник був вищим, ніж у здорових і хворих досліджуваної групи. У той же час у пацієнток, які одержували супровідну терапію з застосуванням амніокору, рівень Т-ц/с, навпаки, знизився до 19,20±0,38%, і був вірогідно нижчим, ніж на попередніх етапах обстеження.

Що стосується абсолютної кількості М-РУК, то при первинному дослідженні виявлене зниження (р<0,001) цього показника в обстежених хворих порівняно з групою здорових, однак це зниження було в межах фізіологічних коливань (табл. 3). У ранньому післяопераційному періоді відзначалося деяке підвищення абсолютної кількості М-РУК, що зумовлено операційним стресом. Наприкінці проведеного лікування відзначалося зниження цих показників в обох групах. Але якщо у хворих, які одержували на тлі основного лікування амніокор, відбулася нормалізація абсолютної кількості М-РУК, то в контрольній групі спостерігалося його вірогідне (р<0,001) зниження.

У хворих на РГЗ відзначалося вірогідне (р<0,001) збільшення рівня ЦІК до 179,80±3,49 од. порівняно з групою здорових (86,05±5,16 од.). На 2–3-ю добу після операції рівень ЦІК порівняно з вихідним у хворих на РГЗ значно знизився Таблиця 3

Кількість лейкоцитів, лімфоцитів, їх Є- та М-РУК субпопуляцій,
кількість Т-цитотоксичних/супресорів у хворих на РГЗ під час
комбінованого лікування (М ± m)

Показник |

Здорові

(n=47) | Хворі на РГЗ

До лікування

(n=90) | Після
операції

(n=90) | Наприкінці лікування

досліджува-на
група

(n=49) | контрольна група

(n=41)

Лейкоцити

(109/л) | 5,76±0,16 | 5,20±0,13

р < 0,02 | 5,90±0,12

р1 < 0,001 | 4,40±0,13

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001 | 3,40±0,12

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001

р* < 0,001

Лімфоцити (109/л) | 1,70±0,06 | 1,012±0,03

р < 0,001 | 0,97±0,03

р < 0,001 | 0,93±0,04

р < 0,001 | 0,70±0,04

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001

р* < 0,001

Е-РУК

(109/л) | 0,92±0,03 | 0,46±0,02

р < 0,001 | 0,51±0,02

р < 0,001 |

0,49±0,03

р < 0,001 | 0,29±0,02

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001

р* < 0,001

М-РУК

(109/л) | 0,11±0,007 | 0,067±0,004

р < 0,001 | 0,102±0,006

р1 < 0,01 | 0,072±0,01

р < 0,001

р2 < 0,001 | 0,045±0,004

р < 0,001

р1 < 0,05

р2 < 0,001

р* < 0,001

Т-ц/с

(%) | 17,42±0,63 | 20,80±0,28

р < 0,001 |

22,20±0,30

р < 0,001

р1 < 0,001 | 19,20±0,38

р < 0,02

р1 < 0,01

р2 < 0,001 | 24,70±0,55

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001

р* < 0,001

Примітка. Відмінності вірогідні у порівнянні: р — з показником здорових донорів; р1 — з аналогічним показником до початку лікування; р2 — з аналогічним показником у ранньому післяопераційному періоді; р* — між показниками досліджуваної і контрольної груп

Таблиця 4

Концентрація циркулюючих імунних комплексів, показники фагоцитозу в хворих на РГЗ під час комбінованого лікування (М ± m)

Показник |

Здорові

(n=47) | Хворі на РГЗ

До лікування

(n=90) | Після
операції

(n=90) | Наприкінці лікування

досліджува-на група

(n=49) | контрольна група

(n=41)

ЦІК

(од. опт. щільн.) | 86,05±5,16 | 179,80±3,49

р < 0,001 |

96,40±1,89

р1 < 0,001 | 88,60±2,54

р1 < 0,001

р2 < 0,02 | 198,70±6,51

р < 0,001

р1 < 0,02

р2 < 0,001

р* < 0,001

ФН (%) | 82,92±1,23 | 91,70±0,49

р < 0,001 |

94,10±0,50

р < 0,001

р1 < 0,001 | 92,79±0,71

р < 0,001 | 79,21±0,69

р < 0,01

р1 < 0,001

р2 < 0,001

р* < 0,001

ФН (109/л) | 3,45±0,16 | 3,12±0,15 | 4,03±0,13

р < 0,05

р1 < 0,001 | 3,16±0,17

р2 < 0,001 | 2,36±0,12

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001

р* < 0,001

Фагоцитар-не число

(умовн. од.) | 4,79±0,17 | 3,30±0,07

р < 0,001 | 3,73±0,08

р < 0,001

р1 < 0,001 | 5,05±0,15

р1 < 0,001

р2 < 0,001 | 3,38±0,12

р < 0,001

р2 < 0,02

р* < 0,001

БЄК (умовн.од.) |

14,21±0,76 | 10,21±0,24

р < 0,001 | 13,21±0,30

р1 < 0,001 | 8,91±0,30

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001 | 8,98±0,34

р < 0,001

р1 < 0,01

р2 < 0,001

БАН (%) | 31,93±0,49 | 30,84±0,38 | 31,17±0,35 | 38,11±0,58

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001 | 25,84±0,44

р < 0,001

р1 < 0,001

р2 < 0,001

р* < 0,001

ІЗФ
(умовн. од.) | 1,3±0,08 | 0,86±0,02

р < 0,001 | 0,84±0,01

р < 0,001 | 0,84±0,02

р < 0,001 | 0,78±0,02

р < 0,001

р1 < 0,01

р2 < 0,05

Примітка. Відмінності вірогідні у порівнянні: р — з показником здорових донорів; р1 — з аналогічним показником до початку лікування; р2 — з аналогічним показником у ранньому післяопераційному періоді; р* — між показниками досліджуваної і контрольної груп

(р<0,001), при цьому він статистично не відрізнявся від рівня ЦІК у здорових і досяг 96,40±1,89 од. (табл. 4). Це зумовлено тим, що в результаті хірургічного втручання була вилучена пухлина, яка є могутнім джерелом антигенів в організмі хворого. Наприкінці післяопераційної променевої терапії рівень ЦІК у пацієнток, які одержували амніокор, знизився до 88,60±2,54 од., що статистично не відрізнялось від показника здорових. У той же час наприкінці лікування рівень ЦІК у хворих контрольної групи значно збільшився до 198,70±6,51 од.

Концентрації імуноглобулінів G та A як до, так і під час лікування знаходилася в межах фізіологічної норми. Та ж картина спостерігалася з концентрацією Ig М. Єдиною відмінністю було зниження концентрації Ig М наприкінці комбінованого лікування у пацієнток контрольної групи, імовірно, пов'язане з його споживанням на утворення ЦІК.

При оцінці фагоцитарної активності нейтрофілів встановлено, що їх абсолютна кількість у первинних хворих на РГЗ не відрізнялася від такої у здорових осіб (табл. 4). У ранньому післяопераційному періоді у хворих на РГЗ чинилося незначне збільшення кількості фагоцитуючих нейтрофілів (ФН). Наприкінці післяопераційного опромінення абсолютна кількість ФН у досліджуваній групі хворих знизилася до вихідного рівня. В той же час у пацієнток контрольної групи відбулося значне зниження ФН, показник яких був вірогідно (р<0,001) нижчим, ніж у здорових донорів і на попередніх етапах обстеження, а також у пацієнток досліджуваної групи.

Якщо фагоцитарне число (ФЧ) у хворих на РГЗ до початку лікування хоча і було вірогідно (р<0,001) нижчим, ніж у здорових, але всеж-таки знаходилося в межах норми, то в післяопераційному періоді у хворих на РГЗ спостерігалося його деяке збільшення. Наприкінці лікування показник ФЧ у хворих, що одержували амніокор, вірогідно (р<0,001) підвищився порівняно з попередніми етапами обстеження і вже статистично не відрізнявся від аналогічного у здорових осіб, що свідчить про збільшення в них поглинальної здатності нейтрофілів. У той же час у хворих контрольної групи, навпаки, відбулося вірогідне зниження цього показника.

Бактерицидна ємність крові (БЄК), що характеризує поглинальну здатність нейтрофілів, до початку лікування у обстежених хворих на РГЗ хоча і знаходилася на нижній межі норми, але разом з цим мала вірогідні (р<0,001) розходження зі здоровими. Після хірургічного втручання відзначалося підвищення БЄК, яка сягала показника здорових, але наприкінці променевої терапії в обох групах хворих на РГЗ вона знову знижувалася.

Бактерицидна активність нейтрофілів (БАН), що характеризує їх перетравлюючу здатність, як до початку лікування, так і в ранньому післяопераційному періоді у хворих на РГЗ не мала статистично вірогідних відмінностей порівняно з групою здорових. Наприкінці післяопераційного опромінення БАН у хворих, які одержували амніокор, вірогідно (р<0,001) підвищилася порівняно з попередніми етапами обстеження і показником здорових. У той же час у хворих, які складали контрольну групу, відзначалося вірогідне (р<0,001) зниження цього показника щодо здорових, попередніх етапів і досліджуваної групи хворих на фоніі проведеного протипухлинного лікування, особливо його променевого етапу.

При розрахунку індексу завершеності фагоцитозу (ІЗФ), його показник до початку лікування у хворих на РГЗ був вірогідно (р<0,001) нижчим, ніж у здорових, і не змінився після проведеного хірургічного етапу лікування. Наприкінці лікування ІЗФ у хворих, які одержували амніокор, залишився на вихідному рівні. У той же час, у хворих контрольної групи відзначалося достовірне зниження цього показника порівняно з досліджуваною групою й аналогічним показником на попередніх етапах обстеження.

З метою виявлення взаємозв'язків між імунобіохімічними показниками був проведений кореляційний аналіз. На всіх етапах обстеження імунобіохімічні кореляційні взаємозв'язки у хворих на РГЗ II стадії мали загальні тенденції, на підставі чого можна припустити, що вони відбивають основні патогенетичні механізми підтримки в них гомеостазу.

Прямий кореляційний взаємозв'язок відзначався між концентрацією продуктів ПОЛ і концентраціями й активностями деяких антиоксидантів — гаптоглобіна та церулоплазміна. З цього випливає, що у хворих на РГЗ була збережена компенсаторна здатність до мобілізації антиоксидантної ланки у відповідь на посилення в них ПОЛ.

Встановлено прямий кореляційний зв'язок між концентрацією продуктів ПОЛ й активністю ключового ферменту гліколізу — гексокінази. Це явище може свідчити про те, що при зростанні концентрацій у клітині токсичних продуктів ПОЛ її метаболізм перебудовується на шлях гліколізу.

Оцінюючи зв'язки між змінами біохімічних і імунологічних показників встановлено, що абсолютна кількість Е-РУК мала зворотний кореляційний зв'язок із продуктами ПОЛ, що свідчить про їхній вплив на цю субпопуляцію лімфоцитів. У той же час був виявлений прямий кореляційний зв'язок між концентраціями продуктів ПОЛ і кількістю Т-ц/с. Тобто, підвищення концентрацій продуктів ПОЛ може розглядатися як сигнал на активацію Т-ц/с. Виявлено зворотний кореляційний зв'язок між концентраціями продуктів ПОЛ і ФЧ — показником, що характеризує поглинальну здатність нейтрофілів. Між концентрацією продуктів ПОЛ і концентрацією ЦІК відзначений прямий кореляційний зв'язок.

Також прямий кореляційний зв'язок встановлено між концентрацією ЦІК і гаптоглобіну, кількістю Т-ц/с і концентрацією церулоплазміну, а між фагоцитарним числом та концентрацією церулоплазміну — зворотний.

Таким чином, збільшення концентрацій продуктів ПОЛ впливає на Е-РУК субпопуляцію лімфоцитів і в той же час є пусковим чинником для активації і збільшення кількості Т-ц/с. Це може розглядатися як сприятливий процес, оскільки посилення цитотоксичних реакцій призводить до більш фізіологічного, ніж некроз, процесу — апоптозу клітини. Посилена елімінація клітин по шляху апоптозу не вимагає підвищення активності нейтрофілів, що природно супроводжується деяким зниженням їхньої поглинальної здатності. Зниження поглинальної здатності нейтрофілів також пояснюється компенсаторно збільшеною активністю антиоксидантів, що перешкоджає дії токсичних продуктів ПОЛ на клітину.

Наявність такого сильного антигену, як злоякісна пухлина, з одного боку, і пов'язане зі злоякісним ростом збільшення продуктів ПОЛ, з іншого, веде до збільшення кількості ЦІК, що свідчить про адекватність реагування імунної системи у досліджуваних хворих.

Загальний стан хворих під час проведеного лікування оцінювалося за шкалою ВООЗ (Д.С. Мечев, 2000).

При первинному обстеженні в усіх пацієнток загальний стан за шкалою ВООЗ оцінювався 0-м ступенем. З цього випливає, що у хворих на РГЗ II стадії ракова хвороба ще не викликає порушень загального стану. На 2–3-ю добу після операції з передопераційною променевою терапією 0-го та 1-го ступеня оцінки порушення загального стану не було в жодної хворої, що, у першу чергу, зумовлено операційною травмою; 2-й ступінь був зафіксований у 36 хворих (40,00 ± 5,16 %), 3-й — у 54 (60,00 ± 5,16 %). Ні в однієї пацієнтки не відзначався 4-й ступінь. Післяопераційної летальності в хворих з даною патологією не фіксувалося.

Наприкінці проведеного протипухлинного лікування у пацієнток досліджуваної групи, які приймали амніокор, 0-й ступінь порушення загального стану відзначався в 36,73 ± 6,89 %, що було в 2 рази більше і відповідно вірогідно (р<0,05) відрізнялося від показника хворих контрольної групи, у яких 0-й ступінь був зафіксований у 17,07 ± 5,88 % випадків. В той же час 1-й ступінь був зафіксований у хворих досліджуваної групи в 59,19 ± 7,02 % і в 63,42 ± 7,52 % випадків у хворих контрольної групи, тобто однаково часто. Кількість випадків реєстрації 2-го ступеня порушення загального стану хворих на РГЗ наприкінці лікування в досліджуваній групі хворих склала 4,08 ± 2,83 %, що було вірогідно (р < 0,05) нижчим, ніж у контрольній групі (19,51 ± 6,19 %).

Таким чином, у хворих на РГЗ, які приймали від час комбінованого лікування препарат “Амніокор”, відзначалося вірогідне поліпшення загального стану наприкінці лікування порівняно з хворими контрольної групи.

Під час післяопераційного опромінення у хворих досліджуваної групи практично не спостерігалося місцевих променевих реакцій. В той же час у 63 % хворих контрольної групі на фоні променевої терапії відзначалися променеві реакції у вигляді гіперемії, набряклості шкіри, в зв’язку з чим в 1 випадку було зроблено перерву у променевій терапії на декілька днів.

З усього вищевикладеного випливає, що у хворих на РГЗ II стадії відбуваються значні зміни метаболізму, які характеризуються збільшенням ПОЛ, а також збільшенням у метаболізмі питомої ваги гліколізу. На даній стадії пухлинного процесу організм ще здатний адекватно реагувати на збільшення ПОЛ компенсаторним підвищенням активності основних антиоксидантів. З боку імунної системи у відповідь на збільшення ПОЛ, викликане злоякісним процесом, відбувається активація і збільшення кількості Т-ц/с, що приводить до посилення елімінації пухлинних і ушкоджених продуктами ПОЛ клітин. У відповідь на циркуляцію пухлино-асоційованих антигенів підсилюється їх зв'язування з утворенням ЦІК.

Видалення пухлини веде до сприятливих змін в організмі на біохімічному рівні, сприяє нормалізації в системі імунітету. Відзначається тенденція до зниження ПОЛ. З боку імунної системи відбувається значне зниження рівня ЦІК. Це пов'язано з припиненням надходження в кровоносне русло пухлино-асоційованих антигенів.

На тлі післяопераційної променевої терапії на біохімічному рівні в усіх обстежених хворих відбуваються визначені зміни. Але ступінь їх виразності в кожній групі була різною. Оскільки опромінення є індуктором ПОЛ, концентрація його продуктів і активність антиоксидантних ферментів у пацієнток, які не одержували супровідної терапії з використанням препарату “Амніокор”, знаходилися на більш високому рівні, ніж у пацієнток досліджуваної групи. Це може свідчити про антирадикальну активність амніокору. З боку імунної системи також спостерігалися деякі прояви побічної дії променевої терапії — у пацієнток контрольної групи відзначалася помірна лейкопенія і зв'язана з нею лімфо- і нейтропенія. Менша кількість лейкоцитів, лімфоцитів і їх субпопуляцій, а також нейтрофілів у хворих контрольної групи порівняно з досліджуваною, ймовірно, зумовлена імунотропною дією препарату. Діаметрально протилежна ситуація у хворих досліджуваної і контрольної груп спостерігалась при визначенні рівня ЦІК. Променева енергія здатна ушкоджувати клітини, що супроводжується аутолизом. Продукти аутолиза, зв'язуючись з імуноглобулінами, утворюють ЦІК. Природним є підвищення концентрації ЦІК на фоні променевої терапії, що і спостерігалося у хворих контрольної групи. Це свідчить про адекватне реагування імунної системи на надходження антигенів. Зниження рівня ЦІК у пацієнток, що одержували амніокор, може свідчити про радіопротекторну властивість препарату і його участь в зв'язуванні та виведенні продуктів аутолиза. Підвищення поглинальної здатності нейтрофілів до рівня здорових у пацієнток, які одержували амніокор, з урахуванням кореляційних взаємозв'язків відбиває нормалізацію в прооксидантно-антиоксидантній системі і може слугувати підтвердженням імунотропної дії препарату. Не виключено, що під впливом супровідної терапії з використанням препарату “Амніокор”, виведення продуктів аутолизу відбувалося за рахунок активації фагоцитозу. Зниження кількості Т-ц/с у пацієнток досліджуваної групи на фоні променевої терапії порівняно з показником у хворих контрольної, з урахуванням кореляції з ПОЛ, може свідчити про зниження дії на клітину вільних радикалів, тобто про антирадикальну дію препарату.

Проведення супровідної терапії з використанням препарату “Амніокор” у більшості випадків попереджає розвиток або сприяє пом'якшенню місцевих і загальних променевих реакцій, поліпшує якість життя хворих під час комбінованого лікування.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на РГЗ II стадії до лікування виявлені значні порушення в про-, антиоксидантній системі, які виражаються в підвищенні концентрації продуктів ПОЛ в 2 рази і збільшенні концентрації і активності основних антиоксидантів у 1,5–2, рази, що супроводжуються збільшенням у клітинному метаболізмі питомої ваги гліколізу, що зумовлює появу взаємозалежних змін у стані імунної системи — зниження кількості лімфоцитів у субпопуляціях, збільшення кількості Т-ц/с на 23 %, підвищення рівня ЦІК більш ніж у 2 рази.

2. Променева терапія, яка проводиться в післяопераційному періоді у хворих на РГЗ II стадії, впливає на ПОЛ, збільшує порушення в імунній системі, що визначає необхідність проведення цілеспрямованої супровідної терапії.

3. Супровідна терапія з використанням препарату “Амніокор” у хворих на РГЗ II стадії веде до нормалізації рівноважних взаємин у про-, антиоксидантній
системі — зниженню концентрації продуктів ПОЛ в 1,3 – 1,7 рази, що на 14 – 17 % більше, ніж у групі контролю;