МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МАЛОШТАН Олександр Васильович

УДК: 616.36/.367-002-089.819+612.57

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБ ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ З ВИКОРИСТАННЯМ МАЛОІНВАЗИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ У КОМПЛЕКСІ

З ЛОКАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕРМІЄЮ

(Клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м.Київ; завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток

доктор медичних наук, професор Лагода Олександр Євгенович

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №1

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Березницький Яків Соломонович

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії і хірургії інтернів

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться 22 травня 2003 р., о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий 21 квітня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лапароскопічні технології оперативних втручань маючи цілий ряд незаперечних переваг (малотравматичність, радикальність, косметичний ефект та інш.) не позбавлені недоліків, які у деяких пацієнтів приводять до серйозних ускладнень (Н.А.Трифонова і співавт., 1996; В.І.Русин і співавт., 1999; М.Ю.Ничитайло і співавт., 2001). В умовах нестандартної анатомії, зумовленої як індивідуальними особливостями, так і патологічним процесом, надто важкими є ідентифікація органних структур, виділення жовчного міхура і протокової системи, усунення кровотеч і пошкоджень суміжних органів, що зростають в 3-5 разів (Л.Я.Ковальчук і співавт., 1999; Б.В.Крапивин і співавт., 2001).

Обмеження можливостей ревізії та ідентифікації органних структур, труднощі при проведенні санації вогнища запалення багатьма авторами підкреслюються як основні протипоказання для застосування лапароскопічної технології при деструктивних процесах панкреатобіліарної області (А.Г.Бебуришвілі і співавт., 1997; D.Hazzan, 1999; П.Г. Кондратенко і співавт., 1999; В.В.Бойко і співавт., 2002).

Лапароскопічна технологія має специфічні агресивні впливи на пацієнта, оскільки її застосування пов'язане з накладенням напруженого (8-15 мм рт.ст.) вуглекислого пневмоперитонеуму, а для гемостазу на паренхіматозних органах застосовується коагуляція (C.V.Wittgen et al., 1991; В.М.Мізіков і співавт., 1995; В.Г.Сахаутдінов і співавт., 1998; Є.Д.Хворостов і співавт., 2001). Напружений карбоксиперитонеум забезпечує високий рівень вуглекислоти у ворітній вені, що складає до 70% печінкового кровотоку і це приводить до депресивної дії на печінку (G.Giraudo, 2001; М.М.Киладзе 2001). Чи необхідна додаткова гепатотропна терапія після “вуглекислого удара” у хворих з хронічними захворюваннями печінки (хронічний гепатит, цироз)? Питання потребує поглибленого вивчення.

Основним способом гемостаза на паренхіматозних органах під час лапароскопічного втручання є коагуляція, яка найчастіше виконується електричним струмом. В літературі дуже нечисленні та суперечливі дані про міру агресивної дії методу на коагулюємий орган, особливо при його хронічному захворюванні (J.W.Hazey et al., 1998; S.Schulze et al., 2002; А.Shamiyeh et al., 2002).

Малоінвазивна технологія особливо доцільна при лікуванні хворих старшої вікової групи, пацієнтів з численними супутніми соматичними захворюваннями. Але в літературі вельми розмиті параметри безпечного застосування лапароскопічних операцій у пацієнтів з функціональною суб- і декомпенсацією основних систем життєзабезпечення – кардіо-васкулярної і респіраторної (Б.К.Шуркалін і співавт., 1999; С.І.Ємельянов і співавт., 2001).

При лікуванні ускладнених форм ЖКХ, як з ураженням протокової системи, так і з деструктивними запальними процесами в жовчному міхурі, печінці і підпечінковому просторі, відсутня єдина хірургічна тактика. Пропонуються способи санації протокової системи до ЛХЕ, під час її виконання, а також після операції (U.Seitz, 1998; В.В.Грубник, 1999; М.М.Велігоцький, 2000; П.В.Огородник, 2001; Я.С.Березницький, 2001; П.М.Павловський, 2002).

Майже не освітлене питання можливості хірургічного лікування лапароскопічним доступом абсцесів печінки і підпечінкового простору, не вивчені способи адекватного дренування і післяопераційної протимікробної терапії (К.К.Скворцов, 2000; М.Ю.Ничитайло і співавт., 2001). При лікуванні пацієнтів з деструктивними процесами в черевній порожнині обмеженість лапароскопічного доступу і можливостей адекватної санації вогнища запалення зобов'язує інтенсифікувати місцевий протимікробний ефект в післяопераційному періоді. Це можна досягнути ефектами екзогенної локальної гіпертермії, що викликають посилення тканинної перфузії і мають протизапальну дію (A.Guy, 1973; O.P.Gandhi, 1990; О.К.Курпешев, 1996; Ф.В.Баллюзек і співавт., 2000). Інформацію про поєднане застосування локальної гіпертермії з лапароскопічною санацією вогнищ запалення в літературі нам знайти не вдалося.

Повідомлення про лікування порожнинних рідинних утворень панкреатобіліарної зони малоінвазивною технологією не є рідкістю, але вони торкаються, в основному, кістозних утворень. Застосування лапароскопічного доступу при лікуванні абсцесів органів черевної порожнини є невивченим (К.І.Буланов і співавт., 2000; В.М.Копчак, 2002; С.Manterola, 2002).

Таким чином, є актуальним вивчення і вдосконалення відомих і розробка нових методів профілактики гнійно-запальних та ятрогенних ускладнень лапароскопічних втручань на органах панкреатобіліарної системи, уточнювання і відпрацювання безпечних технологічних параметрів цих операцій у хворих з функціональною недостатністю основних систем життєзабезпечення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України і є фрагментом комплексної теми ВН.5.2000 “Застосування малоінвазивних методів в хірургії захворювань панкреатобіліарної системи” (номер держреєстрації 0100U003482), в якій дисертант був відповідальним виконавцем дослідження.

Мета роботи. Розробка нової наукової концепції, яка забезпечить поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з патологією панкреатобіліарної системи підвищеного операційного ризику за рахунок патогенетично обгрунтованої хірургічної тактики і розширення показань для застосування лапароскопічних технологій в комплексі з локальною гіпертермією.

Задачі дослідження. 1. Вивчити загальну реакцію організму на лапароскопічну операцію шляхом аналізу функціонального стану основних систем життєзабезпечення (серцево-судинної, легеневої, травної, імунної).

2. Вивчити місцеву реакцію печінки на вплив агресивних чинників лапароскопічної операції – напруженого пневмоперитонеуму та електрокоагуляції.

3. Оцінити можливість появи “прихованої” печінкової недостатності у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки, вивчити особливості виконання у них ЛХЕ.

4. На основі вивчених механізмів патологічних процесів, викликаних лапароскопічним доступом, розробити його безпечні технологічні параметри для серцево-судинної системи в стані функціональної суб- та декомпенсації.

5. У хворих з гнійно-некротичними процесами панкреатобіліарної зони вивчити доцільність хірургічного лікування лапароскопічним доступом. Розробити комплекс заходів профілактики розвитку внутрішньочеревних запальних ускладнень в післяопераційному періоді на основі поєднаного застосування лапароскопічної санації вогнища запалення, раціонального дренування черевної порожнини і локальної гіпертермії в терапевтичному діапазоні (39-40°С).

6. Розробити нові і удосконалити існуючі способи ушивання троакарних ран у хворих з ожирінням, що дозволить знизити як частоту гнійно-запальних ускладнень, так і утворення післяопераційних гриж. Сконструювати для цього адаптований інструментарій.

7. Вдосконалити диференційовану хірургічну тактику при лікуванні хворих з ускладненими формами ЖКХ.

8. Вивчити можливість застосування лапароскопічної технології при лікуванні хворих з порожнинними рідинними утвореннями панкреатобіліарної системи.

9. На основі порівняльного аналізу довести ефективність запропонованого підходу до лікування хворих на патологію панкреатобіліарної системи.

Об'єкт дослідження: Хворі на ЖКХ, кісти та абсцеси панкреатобіліарної системи, які оперовані лапароскопічним доступом.

Предмет дослідження: Малоінвазивні методи лікування хворих на ЖКХ у всіх її формах, кісти і абсцеси печінки та підшлункової залози, інтра- і післяопераційні ускладнення при застосуванні лапароскопічної технології. Способи профілактики і лікування ускладнень, що виникли при використанні малоінвазивних доступів.

Методи дослідження. Клінічні, імунологічні і біохімічні – для оцінки загального стану пацієнта і динаміки раньового процесу, морфологічні (загальногістологічні та електронномікроскопічні) – для вивчення змін клітинних органел гепатоцитів, інструментальні (ендоскопічна холангіопанкреатографія, інтраопераційна холангіографія, ультразвукове сканування, доплеросканування) – для вивчення патологоанатомічного статусу органів панкреатобіліарної системи і змін параметрів периферичного кровотоку, статистичні методи.

Наукова новизна. Робота містить новий напрямок до розв’язання наукової проблеми безпечного використання лапароскопічних технологій в клініці. У дослідженні на великому клінічному та експериментальному матеріалі знайшло подальший розвиток вивчення реакції основних систем життєзабезпечення організму (серцевої, судинної, травної) у відповідь на лапароскопічну операцію.

За допомогою УЗД з доплерсистемою вивчені зміни кровотоку по магістральним периферичним судинам під час напруженого пневмоперитонеуму. Відмічені особливості змін цього кровотоку, в тому числі і у хворих з хронічними захворюваннями вен нижніх кінцівок, що дозволило розробити технології виконання лапароскопічних втручань, сприяючи зниженню числа тромбоемболічних ускладнень.

Визначені безпечні технологічні параметри застосування лапароскопічного доступу у хворих з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи.

За допомогою сконструйованого оригінального пристрою - шумоміра ШКТ (ПУ №30428А від 15.11.00) вперше проведена кількісна оцінка моторики ШКТ після лапароскопічних операцій на біліарній системі. При цьому визначені діагностичні ознаки внутрішньочеревних ускладнень, що розвиваються в післяопераційному періоді. Визначені оптимальні терміни поновлення ентерального харчування.

Вперше вивчена міра агресивного впливу напруженого вуглекислого перитонеуму і коагуляційних пошкоджень під час ЛХЕ на ультраструктуру гепатоцитів, відмічені їх особливості у хворих з хронічним гепатитом і цирозом печінки. Визначені показання для гепатотропної терапії у цих пацієнтів і технічні особливості виконання ЛХЕ.

Вперше в експерименті вивчена у порівнянні ушкоджуюча дія лазерної і електричної коагуляції на тканини паренхіматозних органів і доведена доцільність використання лазерного випромінювання (ПУ №48510 від 15.08.02).

Вперше розроблено комплекс заходів профілактики внутрішньочеревних інфекційних ускладнень післяопераційного періоду при деструктивних процесах біліарної системи на основі поєднаного застосування загальної антибіотикотерапії та локальної гіпертермії, яка обумовлює інтенсифікацію місцевої протимікробної дії (ПУ №45162А від 15.03.02 і №49560А від 16.09.02).

Розроблено комплекс інструментів для ушивання троакарних ран: гачкоподібна голка (ПУ №36464А від 16.04.01) і V-подібний гачок, які забезпечують профілактику гнійно-запальних ускладнень і формування післяопераційних гриж.

Отримала подальший розвиток розробка хірургічної тактики лікування пацієнтів з ускладненими формами ЖКХ у напрямку розширення показань для застосування малоівазивних ендоскопічних технологій.

Вперше вивчена можливість застосування лапароскопічних технологій при лікуванні хворих на абсцеси печінки і підпечінкового простору. Основними моментами, що забезпечують успіх лікування, є адекватне дренування гнійника з прилеглою ділянкою черевної порожнини і раціональна антибактеріальна терапія. Підвищення ефективності протимікробних засобів в післяопераційному періоді досягається використанням локальної гіпертермії.

Практичне значення отриманих результатів. За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації “Компьютерное обеспечение и использование математических методов анализа в лечении желчнокаменной болезни” і “Острый холецистит” та інформаційний лист №161-96 “Використання методiв математичного моделювання в лiкуваннi жовчнокам’яної хвороби”.

На підставі результатів проведених досліджень для використання у практичній хірургії запропоновано ряд технологічних параметрів лапароскопічного втручання, що дозволяють виконувати лапароскопічні операції у хворих з суб- і декомпенсованою функцією серцево-судинної системи з мінімальним ризиком розвитку післяопераційних кардіореспіраторних ускладнень. Виключення з лапароскопічної технології форсованого видалення газу з черевної порожнини в кінці операції, в тому числі у хворих з хронічними захворюваннями вен нижніх кінцівок, дозволить зменшити імовірність тромбоемболічних ускладнень.

Використання методики кількісного моніторинга за відновленням моторики ШКТ дозволяє здійснювати ранню діагностику внутрішньочеревних ускладнень.

Застосування гепатотропної терапії у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки після інтенсивної коагуляції її поверхні, що кровоточить, забезпечує профілактику “прихованої” печінкової недостатності.

Розширення показань до застосування лапароскопічної технології при лікуванні хворих з деструктивними процесами біліарної системи не приводить до збільшення гнійних післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень при введенні в комплекс терапії локальної гіпертермії. Проведення сеансів локальної гіпертермії на фоні антибактеріальної терапії дозволяє досягнути найбільшого протимікробного ефекту у вогнищі запалення.

Використання комбінації ендоскопічних методів (лапароскопічного і дуоденоскопічного з папілосфінктеротомією) дозволяє добитися радикального лікування хворих з ускладненими формами ЖКХ, використовуючи тільки малоінвазивні технології.

Застосування для ушивання троакарних ран запропонованих гачкоподібної голки і V-подібного гачка, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом і ожирінням, дозволяє значно знизити травмування країв рани під час її зашивання, поліпшити зіставлення однорідних тканин і забезпечити надійний гемостаз. Введення цих інструментів в стандартний лапароскопічний набір дозволяє скоротити кількість інфекційних ускладнень троакарних ран і звести до нуля імовірність утворення післяопераційних гриж.

Розроблені хірургічна тактика, технологія виконання лапароскопічного втручання та операційний інструментарій впроваджені в роботу ІЗНХ АМНУ, Харківських міських та центральних районних лікарень Харківської області. Основні наукові положення дисертації використовуються під час занять із студентами і лікарями-інтернами на кафедрі госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені напрями, мета і задачі дослідження, вибір методів дослідження, обгрунтування висновків та практичних рекомендацій. Експериментальна частина роботи по вивченню ушкоджуючої дії коагуляції на тканину печінки виконана автором. Аналіз і систематизація результатів відеозапису операцій при дослідженні варіантів будови трикутника Кало зроблені здобувачем.

Автор розробив оригінальний метод і пристрій для кількісної оцінки моторно-евакуаторної функції ШКТ і V-подібний гачок. Розробка гачкоподібної голки, лазерної коагуляції і ідея локальної гіпертермії належать автору і співробітникам клініки з рівною часткою участі. Ідея і розробка технології підвищення локальної концентрації антибіотиків за допомогою електромагнітного поля належить автору.

Дисертант брав безпосередню участь у виконанні більшості операцій (біля 80%), а в третині випадків був оперуючим хірургом.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертації були представлені на: засіданнях Харківського медичного наукового товариства (Харків, 1996, 1999, 2000); 2-му, 3-му, 4-му, 6-му Московських міжнародних конгресах по ендоскопічній хірургії (Москва, 1997, 1999, 2000, 2002); Українсько-американському конгресі по ендоскопічній хірургії (Одеса, 1997); научно-практичній конференції, присвяченій 80-річчю академіка О.О.Шалімова (Київ, 1998); конференції “Сучаснi проблеми гематологiї та трансфузiологiї” (Київ, 1998); науково-практичній конференції, присвяченій 15-річчю кафедри хірургічних хвороб ХГМУ (Харків, 1998); Республіканській науково-практичній конференції Кримського медичного університета ім.С.И.Георгієвського (Судак, 1999); конференції, присвяченій 40-річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО (Харків, 1999); конференції “Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии” (Харків, 2000); ХІХ та ХХ з’їздах хірургів України (Харків, 2000; Тернопіль 2002); VIII конгресі “Світової федерації українських лікарських товариств” (Трускавец, 2000); Міжнародній конференції “Деякі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2001); Всеукраїнській конференції “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2002); 58-th Congress of the Association of Polish Surgeons (Katowice, Poland, 1997); I.W.A. International wound association the 5-th international congress (Tel-Aviv, Israel, 1998); 7-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Linz, Austria, 1999); 8-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Nice, France, 2000); 9-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Maastricht, Netherlands, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 50 наукових робіт (з них 2 монографії і 35 статей у фахових журналах), отримано 5 патентів України на винаходи, оформлено 14 рацпропозицій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 382 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, обговорення, висновків, списку літератури, який містить 591 посилання. Робота ілюстрована 74 таблицями і 74 малюнками (з них відповідно 8 та 44 займають повну сторінку).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Визначення клінічних аналізів крові та сечі проводилось за уніфікованими методами, кількість загального білка і білкових фракцій в плазмі крові – рефрактометричним методом, рівень глюкози в крові – фотометричним методом, кількість загального білірубіна і його фракцій – за Ієндрашеком, трансаміназ – за Райтманом та Френкелєм, лужної фосфатази – за методом Кінга-Амстронга. Оцінка міри інтоксикації організму проводилася за рівнем середньомолекулярних поліпептидів і циркулюючих імунних комплексів спектрофотометричним методом. З метою визначення ефективності локальної гіпертермії для інтенсифікації місцевого антибактеріального ефекту вивчався клітинний імунний статус імунофлюорисцентним методом.

Ультразвукове дослідження черевної порожнини виконувалося апаратами Aloka SSD500 та Siemens і ЕТС-ЕЛ-М1. Інтраопераційна холангіографія виконувалася за допомогою рентгенустановки “Армен-8”. ЕРХПГ проводилась фібродуоденоскопом “Olympus” на рентгенустановці “Siemens”. Локальна температура тканин вимірювалася електротермометром медичним ТПЭМ-1.

Крім перерахованих загальноприйнятих методів дослідження застосовувалися оригінальні методики, розроблені спеціально для даного дослідження.

Вивчення периферичної гемодинаміки виконувалося за допомогою ультразвукового апарата “Ultramark-9” (США) з використанням кольорового доплеровського кодування. Фіксували лінійну і об'ємну швидкість кровотоку та площу перетину судини. У зв'язку з технічними складностями виконання УЗД під час лапароскопічної операції, а також для можливості прогнозування змін гемодинаміки в доопераційному періоді розроблено спосіб моделювання пневмоперитонеума і сконструйовано спеціальний пристрій (рацпроп. №771 від 08.06.98), який являє собою нееластичну пневмоманжету, що накладається циркулярно на область живота. Між манжетою і передньою черевною стінкою розташовується пневмомішок. Після підвищення тиску в пневмомішку до 15-30 мм рт.ст. створюється схожа з пневмоперитонеумом модель впливу механічного тиску на органи черевної порожнини і судини позачеревного простору (на аорту і нижню порожнисту вену). Достовірність моделі перевірена експериментально.

Для вивченні моторики ШКТ в післяопераційному періоді спочатку ми користувалися рентгенологічним методом “поповерхового” дослідження моторно-евакуаторної функції ШКТ, розробленим спеціально для хворих, оперованих лапароскопічним способом (рацпроп. №782 від 12.05.99). Пацієнту пропонують випити 100 мл барієвої суміші за 3-4 години до початку ЛХЕ. До початку втручання вся контрастна маса знаходиться в здухвинній кишці. Під час операції в шлунок через зонд вводиться ще 150 мл барієвої суміші. У післяопераційному періоді через 18, 24, 36 і 48 годин проводиться рентгенологічний контроль за пасажем обох порцій контрасту. Надалі для оцінки моторики ШКТ розроблено оригінальний пристрій “Шумомір ШКТ” (ПУ №30428А від 15.11.00), що дозволяє реєструвати шумові ефекти перистальтичних хвиль шлунка та кишечника і здійснювати їх кількісне вимірювання в умовних одиницях. Для оцінки достовірності методу фонометрії проведений порівняльний аналіз з рентгенологічним методом.

Для вимірювання інтегрального часу роботи коагулятора при ЛХЕ розроблений пристрій (рацпроп. №781 від 12.05.99), принцип дії якого заснований на підрахунку кількості імпульсів струму коагуляції.

Визначення міри агресивного впливу на тканину печінки коагуляційного чинника і вуглекислого пневмоперитонеуму здійснювалося морфологічним методом за допомогою світлової і електронної мікроскопії. Для електронної мікроскопії біопсійну тканину подрібнювали в краплі охолодженого фіксатора і переносили у забуферений 1% розчин чотирьохоксиду осмію на 3-4 години. Потім шматочки тканини промивали в буферному розчині, зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації і занурювали в суміш епоксидних смол. Блоки полімеризувались в термостаті при температурі 60°С. Ультратонкі середи виготовляли на ультрамікротомі УМТП-6 і після контрастування цитратом свинця вивчали під електронним мікроскопом ЕОМ-100БР при прискорюючому напруженні 75 кВ і збільшенні в межах 20 000-50 000 разів.

Для світлової мікроскопії матеріал забарвлювали гематоксілін еозіном, за Ван Гізоном з дозабарвленням зрізів резерцін-фуксіном за Вейгертом. Ставилася гістохімічна ШИК-реакція, реакція Броше; глікоген визначався методом Шабадаша.

Експериментальна частина виконана на 12 щурах лінії Вістар вагою 200-250 г і 8 кролях чоловічої статі вагою 3-3,5 кг. При цьому (їх утримання, знеболення) дотримувались принципів, викладених у керівництві І.П.Западнюка та співавт. (1983). Задачею експеримента було вивчення пошкоджень печінки при її коагуляції з метою гемостаза. Методом вивчення являлась електронна мікроскопія.

Математична обробка отриманих результатів досліджень проводилася із застосуванням параметрів варіаційної статистики, використанням критерію достовірності відмінностей Стьюдента, а також методів кореляційного аналізу. При цьому застосовувався пакет стандартних комп'ютерних програм Еxcel 7.0.

В основу роботи покладений досвід лікування 727 хворих з захворюваннями панкреатобіліарної системи, оперованих через лапароскопічний доступ за період 1995-2002 років. Вік хворих коливався в межах від 13 до 86 років і в середньому склав 52,5±1,1 року. Страждали ЖКХ різних стадій (за класифікацією В.Т.Зайцева, 1979) 699 пацієнтів, 22 – кістами і абсцесами печінки і підшлункової залози, і ще у 4 було поєднання ЖКХ з кістою або абсцесом. При лікуванні всім первинно застосована лапароскопічна технологія оперативного втручання (таб. 1).

Таблиця 1.

Структура контрольної та основної груп хворих за патологією.

Діагноз | Контрольна група | Основна група

ЖКХ I ст., гострий холецистит | 60(18,1%) | 116(29,3%)

ЖКХ I ст., хронічний холецистит | 234(70,5%) | 206(52,1%)

ЖКХ II ст., гострий холецистит, холедохолітіаз | 1(0,3%) | -

ЖКХ II ст., хронічний холецистит, холедохолітіаз | 3(0,9%) | 2(0,5%)

ЖКХ II ст., хронічний холецистит, холедохолітіаз,

хронічний холангіт, хронічна механічна жовтяниця | 3(0,9%) | -

ЖКХ III ст., гострий холецистопанкреатит | 10(3,0%) | 22(5,6%)

ЖКХ III ст., гострий холецистопанкреатит, холедохо-літіаз, холангіт, гостра механічна жовтяниця | 2(0,6%) | 9(2,3%)

ЖКХ III ст., хронічний холецистопанкреатит | 8(2,4%) | 11(2,8%)

ЖКХ III ст., хрон.холецистопанкреатит, стенозуючий папіліт | 2(0,6%) | 1(0,3%)

ЖКХ III ст., хронічний холецистопанкреатит, холедохолітіаз, стенозуючий папіліт, хронічна механічна жовтяниця | 5(1,5%) | 6(1,5%)

Хронічний “безкам’яний” холецистит (пісок) | 2(0,6%) | -

Ятрогенні ушкодження жовчних проток | 2(0,6%) | -

Абсцес печінки | - | 6(1,5%)

Кісти печінки | - | 13(3,3%)

Кісти підшлункової залози | - | 3(0,8%)

Всього хворих | 332(100%) | 395(100%)

Крім того в групу, що досліджувалася, включено 2 хворих з ятрогенними пошкодженнями ЗЖП та ЗПП, первинно лапароскопічно оперованих в інших клініках міста.

Дослідження побудоване за наступним принципом: спочатку на контрольній групі (332 пацієнта, оперованих в перші 3 роки дослідження) вивчений вплив агресивних чинників лапароскопічної технології на основні системи життєзабезпечення організму, проаналізовані причини і механізм виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень. Крім цього, для оцінки пошкодження печінки при використанні електричної коагуляції виконаний експериментальний розділ на 12 щурах і 8 кролях. Потім, на підставі проведених досліджень, розроблена нова тактика лікування ЖКХ і впровадженна в основній групі, яка заснована на розширенні показань для застосування лапароскопічної технології у хворих з супутньою соматичною патологією, при деструктивних процесах в черевній порожнині і ускладнених формах ЖКХ. Для профілактики гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді застосоване раціональне дренування черевної порожнини з локальною гипертермією області підпечінкового простору. Вдосконалені способи лікування “крапкових” пошкоджень магістральних жовчовивідних протоків. Застосовані нові способи ушивання троакарних ран з використанням оригінальних хірургічних інструментів – гачкоподібної голки та V-подібного гачка. Випробувано розроблений комплекс профілактики соматичних ускладнень з боку серцево-судинної системи.

На 26 хворих вивчений перший досвід лікування кіст і абсцесів печінки, підшлункової залози і підпечінкового простору за допомогою лапароскопічної методики.

Контрольна і основна групи однорідні за віковими та статевими ознаками, але є деяке збільшення в основній групі кількості пацієнтів з ускладненими формами ЖКХ (з 11,4% до 18,5%) і деструктивними формами гострого холециститу (з 9,1% до 19,8%), що пов'язано з розширенням показань для застосування лапароскопічної технології.

Результати дослідження. Незважаючи на “малотравматичність” лапароскопічної технології, у неї є чинники негативного впливу на пацієнта. Головні з них – напружений вуглекислий пневмоперитонеум та електрокоагуляція. Міра агресивності кожного з цих чинників нами вивчалася окремо.

Напружений вуглекислий пневмоперитонеум викликає, з одного боку, зміни центральної і периферійної гемодинаміки та функції зовнішнього дихання внаслідок компресійного впливу на стінки черевної порожнини і органи позачеревного простору. З іншого боку, у зв'язку з вираженою резорбтивною дією, вуглекислота змінює газовий склад крові, насамперед системи ворітної вени. Оскільки печінка більшу частину крові отримує через систему ворітної вени, вона знаходиться в особливо несприятливих умовах. При цьому, резистентність гепатоцитів під впливом перерахованих ушкоджуючих чинників буде різною у пацієнтів з супутніми хронічними неспецифічними захворюваннями печінки і без них. Методика дослідження ступеню пошкоджуючих чинників полягала в морфологічному вивченні (за допомогою світлової і електронної мікроскопії) біоптатів печінки, взятих на початку ЛХЕ і в момент її завершення.

При відсутності клінічних ознак хронічного гепатиту в більшості біоптатів світлова мікроскопія виявила морфологічні ознаки хронічного неспецифічного портального гепатиту, що характерно для ЖКХ. Електронно-мікроскопічне дослідження ультраструктур кліток в початкових препаратах (взятих в момент початку операції) виявило дистрофічні зміни зі сторони органел гепатоцитів, макрофагів та ендотеліоцитів мікроциркуляторного русла, характерні для ЖКХ. Після впливу агресивних чинників операції порушення архітектоніки ендоплазматичної мережі та мітохондрій помітно посилилися (прояснення, набухання і втрата крист). Дещо менші зміни реєструвалися в органелах ядра (розшарування каріолеми і конденсація хроматина по периферії). Але виявлені зміни знаходилися в межах фізіологічної адаптації і були повністю зворотніми.

У хворих на супутній хронічний персистуючий гепатит (8,7% всіх оперованих) в початкових препаратах при світловій мікроскопії виявлялося потовщення портальних трактів з густою інфільтрацією лімфоцитарними елементами і їх виходом в міжбалочні простори. Більшість гепатоцитів знаходилася в стані вираженої гідропічної дистрофії. Електронно-мікроскопічне дослідження тканин, взятих до виконання ЛХЕ, також показало наявність дистрофії в гепатоцитах, макрофагах і ендотеліоцитах мікроциркуляторного русла. Найбільші відхилення від нормальної архітектоніки відмічені в гранулярному ендоплазматичному ретікулумі. Відмічена зміна полярності гепатоцитів: пігмент виділявся не в жовчний капіляр, а в кров.

Після впливу агресивних чинників ЛХЕ дистрофічні зміни ще більш посилилися, а в ендотеліоцитах синусних капілярів їх можна було розцінювати, як ті, що межують з деструкцією: розпушення ендоплазматичних мембран, обривки клітинних органел у просторах Діссе. У гепатоцитах збільшилася вакуолізація цитоплазми, з'явилися гіаліноподібні структури і мітохондрії, що втратили мембрану і кристи. Резистентними були тільки комплекс Гольджі та структури ядра.

Вивчення функціональної реакції печінки на лапароскопічне втручання показало, що у пацієнтів з хронічним гепатитом рівень обох фракцій білірубіна та індикаторів цитолізу (АСТ, АЛТ) у післяопераційному періоді виходить за верхню межу норми і, як правило, не нормалізується протягом 3-7 діб.

Патологічні зміни на рівні клітин обумовлюють відповідну макроскопічну зміну органу: печінка стає ригідною і легко пошкоджується. Повнокров'я в поєднанні з портальною гіпертензією і порушеннями згортаючої системи крові сприяють тривалим кровотечам. Жовчний міхур інтимно спаяний з ложем і виділяється тільки з обширними пошкодженнями печінкової паренхіми. ЛХЕ в цих умовах технічно надто важка і небезпечна. На нашу думку, основними причинами зростаючої складності ЛХЕ у хворих з хронічним гепатитом або цирозом печінки є: відсутність можливості деформування краю печінки при доступі в зону трикутника Кало, неможливість відділити жовчний міхур від печінки без її пошкоджень, внаслідок кровоточивості виникає необхідність видалення великої кількості кров'яних згустків з підпечінкового простору. Перераховані особливості обумовили внесення нами деяких коректив в класичну технологію ЛХЕ: інтенсифікація гепатотропної терапії в до- і післяопераційному періодах, введення латеральних троакарів в правому підребер’ї на 2-3 см нижче загальноприйнятих місць, виділення жовчного міхура проводити тільки після його пункційного випорожнення, остаточний гемостаз в ложі виконувати при виділенні не більш ? жовчного міхура (у зв'язку з розривом печінки при тракціях), розширення показань для застосування рукавично-трубкового дренажу.

Застосована для роз'єднання тканин і гемостазу електрична коагуляція по механізму дії є термічним висушуючим чинником. Головною характеристикою коагуляції, що використовується будь-яким фізичним способом, є можливість її дозувати і нею управляти. Метою нашого дослідження було з'ясування: на скільки реальні масштаби пошкодження коагульованих тканин перевершують бажані, на скільки реальні кордони пошкодження перевершують візуальні і як все це відбивається на функціональному стані печінки.

При світловій мікроскопії шматочків тканини печінки, що відсікалися разом з жовчним міхуром, зареєстрований шар коагуляційного некрозу становив 0,8-1,3 мм. У місцях скупчення судин і жовчних капілярів ознаки некрозу тканини виявлялися на відстані декількох (5-15) мм від точки торкання електрода: ядра кліток зазнавали пікнозу, колагенові волокна перетворювалися в суцільну гіаліноподібну масу. Такі “дистанційні” пошкодження пояснюються особливостями тканинної електричної проводимості по судинах і холангіолах.

Масштаби виникаючих пошкоджень коагульованих тканин вивчені за допомогою серії експериментів на печінці щурів (12 тварин). Після “крапкової” дії коагулятора протягом 20 с на поверхню печінки вимірялась температура її тканини на відстані від місця дотику електрода в 5, 10, 15 і 35 мм. Отримані відповідно наступні значення температури: 75°, 64°, 45° і 32°С. При електронно-мікроскопічному вивченні біоптатів з цих ділянок виявлені пошкодження різної міри вираженості.

У зоні, прогрітій до 75°С, визначалися деструктивні незворотні зміни з повною фрагментацією органел клітин. У прогрітій до 64°С зоні над деструктивними змінами переважали дистрофічні. Це зона частково зворотніх змін. На відстані 15 мм від коагулюючого електрода, де температура тканин зареєстрована на рівні 45°С, дискомплексації клітинних органел не виявлялося, але часто зустрічалися підвищена вакуолізація цитоплазми, лізис дільниць клітинної мембрани, крист мітохондрій, що відповідає мінімальним дистрофічним зворотнім змінам. На відстані 35 мм зміни температури і пошкодження органел клітин не виявлялося.

Таким чином, істинні межі пошкодження коагульованих тканин значно перевищують зону видимого некрозу і мають неправильну форму у вигляді “виростів” по ходу кровоносних судин і жовчних капілярів завдяки ефекту “тунелізації” струму коагуляції.

З метою пошуку способів зменшення інвазивності коагуляції ми провели серію експериментів на печінці кролів (8 тварин) для з'ясування можливості використання лазерного випромінювання з метою гемостазу. При цьому виявлено як значне зниження товщини зони коагуляції при лазерному опроміненні, так і повну відсутність “дистанційних” пошкоджень (використовувався лазер на парах міді з довжиною хвилі 511 та 577 нм і потужністю у 3 Вт). Метод показав себе менш травматичним в порівнянні з електричною коагуляцією, що обгрунтовує доцільність створення адаптованого для лапароскопа лазерного коагулятора.

Крім морфологічних досліджень, для вияву ступеня агресивної дії коагуляції, проведена серія спостережень за динамікою функціонального стану печінки у хворих, що перенесли ЛХЕ. З всього комплексу вивчених показників до найбільшого коливання були схильні рівень загального білірубіна і АЛТ. Хворі умовно були розділені на групи в залежності від режиму застосування коагуляції: “дифузної” (по поверхні печінки і при безперервному переміщенні електрода) і “крапкової” або “глибокої” (для коагуляції одиничних судин, що інтенсивно кровоточать). Крім цього, були виділені підгрупи хворих в залежності від інтегрального часу коагуляції: “поверхневої” – до 30 с, 30-80 с і більше за 80 с, і “глибокої” – більше за 5 с і менше за 5 с. За результатами дослідження, найбільша руйнівна дія спостерігалась при тривалій “крапковій” (“глибокій”) коагуляції. Поверхнева обробка навіть великої по площі поверхні надавала менш депресивний вплив на функцію печінки.

Травматичність внутрішньочеревного оперативного втручання в сукупності з виникаючими ускладненнями запального характеру можна оцінювати по тривалості і мірі вираженості післяопераційного парезу ШКТ. Тому ми досліджували моторику ШКТ в до- і післяопераційному періоді за допомогою оригінальної методики – шумометрії, що дозволяє кількісно оцінювати цю функцію. Адекватність методики перевірена на рентгенологічних дослідженнях, що виконувались паралельно.

Аналіз досліджень показав: при “гладкій” течії післяопераційного періоду першою відновлюється перистальтика здухвинної кишки, потім – товстої кишки, і останньою відновлюється евакуаторна функція шлунку. Початок періоду відновлення перистальтичних рухів кишечника відбувається не раніше 6-12 годин після закінчення ЛХЕ. Закінчення відновного періоду для всього ШКТ – 2-3 доби. Тому поновлювати пероральне харчування слід не раніше цього терміну.

У пацієнтів, оперованих з приводу гострого холециститу, відмічається деяке початкове пригнічення перистальтики і подовження періоду відновлення на 1-2 доби. Така ж тенденція відмічена і у хворих старшої вікової групи. Крім цього, подовження періоду відновлення спостерігається при технічних труднощах ЛХЕ, що підвищують її травматичність (роз'єднання обширного спаєчного процесу, санація черевної порожнини після кровотечі, значне подовження операції і т.д.).

Цінною діагностичною ознакою є затягнення періоду відновлення перистальтики, або зниження його кількісних показників на 20-50% після вже досягнутого рівня. Як правило, це симптоми гнійно-запальних внутрішньочеревних ускладнень, що вимагають подальших активних діагностичних і лікувальних заходів. Найбільш частими причинами пригнічення моторики були: формування сером та білом у підпечінковому просторі, підтікання жовчі і формування внутрішньочеревних абсцесів. Потрібно окремо зупинитися на тому, що у 1,2% пацієнтів спостерігався “безпричинний” тривалий парез ШКТ при відсутності внутрішньочеревних ускладнень. Можливо, це результат специфічного впливу вуглекислоти на очеревину і кишкову стінку.

При будь-яких втручаннях операційна травма і наркоз викликають депресію дихальної функції організму. Міра пригнічення функції зовнішнього дихання залежить від початкового стану дихальної системи (її резервів), міри травматичності операції, глибини і тривалості наркозу. Ми провели дослідження з пошуку чинників, що підвищують імовірність декомпенсації функції зовнішнього дихання. Серед таких показників, як: вік старше за 60 років, ожиріння ІІІ-IV ступеню, супутнє захворювання серця, судин і легень, а також, тривалість операції більше 45 хвилин, найбільшим ризиком викликати декомпенсацію функції зовнішнього дихання після ЛХЕ мають хронічні захворювання легень та ожиріння ІІІ-IV ступеню.

Механічна компресія органів черевної порожнини і судин позачеревного простору в поєднанні з положенням хворого на операційному столі вносить досить істотні зміни в показники центральної і периферійної гемодинаміки. Ми зробили дослідження параметрів кровотоку по основних периферійних судинних магістралях: сонній артерії, стегновій артерії і стегновій вені за допомогою ультразвукового доплеровського сканування. Методика дослідження полягала в реєстрації показників гемодинаміки з накладеною навколо черевної стінки спеціальною пневмоманжетою, яка імітувала напружений вуглекислий пневмоперитонеум. Адекватність моделі пневмоперитонеума доведена на серії попередніх експериментів.

У пацієнтів з відсутністю соматичної патології зміни показників кровотоку не досягали критичних величин під час виконання ЛХЕ. Об'ємний кровотік по сонній артерії під час пневмокомпресії знижувався на 20-25%, а після його ліквідації протягом 2-3 хвилин підвищувався на 12-15% (мал.1, графік А). По стегновій артерії при пневмокомпресії кровотік становив 25-30% від вихідного, а по її припиненні повертався до початкових цифр за 3-5 хвилин. Кровотік по стегновій вені при пневмокомпресії зменшувався на 30-50% і після її ліквідації протягом 1-2 хвилин робив стрибок до 300-450% з повільним спадом і поверненням на початкові цифри протягом 3-5 хвилин (ефект “прорваної дамби”).

Ці ж дослідження, проведені і у пацієнтів з супутньою ВХ, показали: характер порушень кровотоку той же, але вираженість порушень значно збільшилася (мал.1 графік Б). Насамперед це стосується стегнової вени. При субкомпенсованих формах ВХ при пневмокомпресії черевної порожнини відмічене зникнення дихальних коливань кровотоку, сповільнення, а іноді і повне припинення по ній руху крові. Скидання тиску на черевну стінку проявлялось ефектом “прорваної дамби” з швидкістю кровотоку до 2000 мл/хв і його нормалізацією протягом 10-15 хвилин. Діаметр і площа перетину судини при цьому змінюються більш, ніж у 2 рази.

Проведення цих же досліджень при еластичному бинтуванні нижніх кінцівок не виявило різниці змін кровотоку у хворих з ВХ і без неї (мал.1 графік В). Тобто, при еластичному бинтуванні нижніх кінцівок суттєво змінюється периферійний кровообіг по всіх загальних магістралях у всіх хворих однаково незалежно від наявності ВХ. Після пневмокомпресії кровотік по сонній артерії не меншав на 20%, а зростав на 35-45%. Кровотік по стегновій артерії меншав не на 27%, а на 10-20%. Гемодинаміка по стегновій вені залишалася стабільною, незалежно від компресії черевної порожнини.

Останнє дозволяє зробити висновок про те, що бинтування нижніх кінцівок повинне бути ефективним заходом профілактики тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді. Однак наші подальші дослідження про виникнення тромбофлебітичних ускладнень показали, що одного бинтування для їх профілактики недостатньо. З результатів досліджень периферійної гемодинаміки витікає висновок, що ЛХЕ більш тромбонебезпечна, ніж “відкрита” операція. Тому повинні враховуватися не тільки класичні чинники ризику тромбоемболій “відкритої” холецистектомії, вони повинні бути ще суворішими. Це ВХ, надмірна вага, наявність тромбоемболічних ускладнень в анамнезі, стан гіперкоагуляції, тривалість операції більш 45 хвилин, вік хворих старше за 40 років. Для профілактики флеботромбозів нарівні з бинтуванням необхідне застосування низькомолекулярних гепаринів у поєднанні з ранньою руховою активністю хворих.

Використання названих заходів в основній групі дозволили знизити частоту тромбозів вен нижніх кінцівок у 1,9 рази (з 1,5% до 0,8%) у порівнянні з контрольною. І все ж, застосування перерахованих показань для вживання протитромбоемболічних заходів в нашому дослідженні виявилося недостатнім для того, щоб повністю уникнути флеботромбозів. Вони виникли у пацієнтів з недіагностованою ВХ, що перебувала в стадії компенсації. Саме внаслідок відсутності тромбоемболічної настороженості в цій ситуації не проводилися профілактичні заходи, що і привело до тромбофлебітичних ускладнень з боку вен гомілки і стегна. Тому доцільне активне виявлення з допомогою УЗД компенсованих форм ВХ у пацієнтів, що готуються до лапароскопічної операції.

Вважаємо необхідним зупинитися на моменті, з нашої точки зору, незаслужено позбавленого уваги літератури. Це особливості виконання лапароскопічних операцій у хворих з одночасно супутніми гіпертонічною і ВХ. У цих хворих для профілактики тромбоемболічних ускладнень повинно застосовуватися еластичне бинтування нижніх кінцівок. Але при цьому під час напруженого пневмоперитонеуму у хворих на гіпертонічну хворобу росте тиск в сонних артеріях, а, значить, і в артеріях головного мозку (мал.1, графік В). Останнє привело у 2(0,6%) хворих контрольної групи до порушень мозкового кровообігу з розвитком в післяопераційному періоді геморагічних інсультів. Для профілактики цього ускладнення необхідна “безгазова” (ліфтінгова) або “заощадлива” по внутрішньочеревному тиску лапароскопічна операція з моніторингом тиску на сонних артеріях.

Проведені дослідження