АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П.Ромоданова

Мельниченко Павло Володимирович

УДК 616.831–001+616.24:612.212.01:615

Тяжка черепно-мозкова травма з вторинними легеневими ушкодженнями та шляхи їх корекції

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

иїв – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра нервових хвороб з курсами нейрохірургії і неврології факультету післядипломної освіти, завідувач курсу нейрохірургії.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, професор кафедри нейрохірургії

- доктор медичних наук Потапов Олександр Олександрович, Сумський державний університет, завідувач курсу нейрохірургії

Провідна установа - Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії, м.Харків.

Захист відбудеться “4” листопада 2003 р. о 12 годині на засіданні Cпеціалізованої Вченої Ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльского, 32).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльского, 32).

Автореферат розісланий “3” жовтня 2003 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук |

Л.Л.Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Черепно-мозкова травма є складною медичною і соціальною проблемою, зберігаючи стійку тенденцію до збільшення в усьому світі. Щорічно від черепно-мозкової травми гине 1,5 млн. осіб, а 2,4 млн. стають інвалідами. Частота розповсюдженості черепно-мозкової травми в середньому складає 3-4 на 1000 населення (Л.Б.Ліхтерман, 2003). Однією з причин високої летальності при тяжкій ЧМТ є розвиток гнійно-септичних ускладнень, у структурі яких провідне місце займають нозокоміальні пневмонії (В.И.Черній та співавт., 2000). Приєднання інфекційного агента зумовлено ураженням дихальної системи за типом синдрому гострого легеневого пошкодження (СГЛП), що дебютує, як правило, у розвитку синдрому поліорганної недостатності. Найбільш тяжким проявом синдрому гострого легеневого ушкодження є гострий респіраторний дистрес-синдром, летальність при якому складає 50 - 75 % (G.R.Bernard at al., 1994; Knaus A.William et al., 1994; D.Esposito, 1998). Причинами вторинних легеневих ускладнень при тяжкій черепно-мозковій травмі є порушення центральної регуляції дихання, ураження легеневого мікроциркуляторного русла (Plum F. a. Swatson, 1958; J.D.Miller et al., 1992; R.M. Chesnut, 2001), що поєднуються з грубими метаболічними розладами і високим рівнем ендогенної інтоксикації (Ю.А.Петрович, Д.В.Гуткін, 1986; М.В.Біленко, 1989; А.П.Зильбер, 1996; А.Н.Коновалов та співав., 1998; R.A.Hope, 1996).

Провідним механізмом розвитку вторинного легеневого ушкодження є порушення метаболічної функції легень, у тому числі синтезу альвеоцитами 2-го типу сурфакатанту легень (G.D.Ashbaugh et al., 1967). Зниження кількості та активності сурфактанту легень (СЛ) сприяє ателектазу альвеол, збільшенню внутрішньолегеневого шунтування, підвищенню гідратації інтерстиціальної тканини легенів і погіршенню її еластичності, наслідком чого є підвищення кисневої ціни дихання та розвиток артеріальної гіпоксемії, з наступним приєднанням гіперкапнії. Порушення газообміну в легенях збільшує вже наявну при тяжкій ЧМТ гіпоксію головного мозку, зумовлену внутрішньочерепними факторами (G.J.Boum at al., 1995), і сприяє порушенню ауторегуляції мозкового кровообміну, роблячи його пасивно залежним від системного артеріального тиску (А.Н.Коновалов та співав., 1998).

Триваюче удосконалювання методів штучної вентиляції легень при тяжкій черепно-мозковій травмі, що є, по суті, симптоматичним лікуванням, не приносить очікуваних результатів – летальність досягає 0,2-0,4 на 1000 населення (Л.Б.Ліхтерман, 2003). У зв'язку з цим, великий інтерес представляють запропоновані останнім часом якісно нові методи, такі як екстракорпоральна мембранна оксигенація, ультрафільтрація крові, рідинна ШВЛ із використанням фторованих вуглеводнів і замісна сурфактантна терапія (І.П.Шлапак, Тітов І.І., 2000).

При тяжкій черепно-мозковій травмі кількість вторинних вісцеральних ушкоджень досить велика, і легені, як правило, втягуються першими в патогенез поліорганної недостатності. Ось чому ми в даному дослідженні акцентували свою увагу на легеневому вторинному ушкодженні, а саме, на змінах у сурфактантній системі легень.

Корекція порушень у сурфактантній системі легень у хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою шляхом замісної сурфактантної терапії є напрямком, що дозволив істотно поліпшити показники газообміну за рахунок нормалізації морфофункціонального стану альвеолокапілярної мембрани легень.

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування вторинних легеневих ускладнень у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою.

Задачі дослідження:

1. Вивчити характер і частоту легеневих ускладнень у хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою.

2. Дослідити в динаміці стан сурфактантної системи і функціональний стан легень при тяжкій черепно-мозковій травмі в гострому періоді.

3. Оцінити характер морфологічних змін в легенях у хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою.

4. Провести аналіз частоти і тяжкості вторинного легеневого ушкодження у хворих з різними клінічними формами тяжкої черепно-мозкової травми.

5. З'ясувати особливості впливу замісної сурфактантної терапії на морфо-функціональний стан легень у хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою.

6. Розробити методику і визначити показання до замісної сурфактантної терапії при тяжкій черепно-мозковій травмі з метою лікування та профілактики вторинних легеневих ускладнень.

Об'єкт дослідження: тяжка черепно-мозкова травма.

Предмет дослідження: тяжка черепно-мозкова травма з вторинними легеневими ушкодженнями.

Методи дослідження: комплекс загальноклінічних, біофізичних, біохімічних, рентгенологічних та патоморфологічних методів, спрямованих на дослідження стану системи СЛ у хворих тяжкою ЧМТ та впливу замісної сурфактантної терапії на систему СЛ, функцію зовнішнього дихання, рентгенологічні прояви легеневих ускладнень та ультраструктуру аеро-гематичного бар’єру (АГБ) в даної категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дослідження проведене в рамках комплексної теми КДМУ ім. С.І. Георгієвського “Тяжка черепно-мозкова травма” (№ держ. реєстрації 0102U006540).

Наукова новизна роботи. Вперше виявлено, що у хворих з тяжкою ЧМТ, починаючи з першої доби, розвиваються порушення метаболізму в легеневій тканині, а саме, порушення синтезу природного сурфактанту; ці зміни призводять до зниження еластичності легеневої тканини, погіршення легеневого газообміну, збільшення гіпоксії травмованого головного мозку.

Виявлено, що в основі формування вторинних легеневих ускладнень при тяжкій ЧМТ в гострому періоді лежать порушення сурфактантної системи легень, причому характер і ступень цих порушень залежить від клінічної форми тяжкої ЧМТ. Поєднання забою головного мозку тяжкого ступеня та його гострого стиску виявляються грубими морфофункціональними змінами з боку сурфактантної системи, що часто має необоротний характер, при наявності тільки забою головного мозку тяжкого ступеня ці зміни носять оборотний характер. Виявлено, що особливості порушень у сурфактантній системі легень в гострому періоді тяжкої ЧМТ впливають на характер і частоту вторинних легеневих ускладнень.

Доведено патогенетичну обґрунтованість, та запропоновано методику використання замісної сурфактантної терапії в комплексі лікування тяжкої ЧМТ, що дозволяе знизити кількість вторинних легеневих ускладнень і поліпшити наслідки тяжкої ЧМТ.

Практичне значення одержаних результатів. Використання запропонованого методу в ранній термін (починаючи з першої доби) може носити профілактичний характер. Застосування замісної сурфактантної терапії за запропонованою методикою дозволяє знизити кількість легеневих ускладнень і поліпшити наслідки тяжкої ЧМТ.

Отримано позитивне рішення на патентування винаходу "Спосіб лікування легеневих ускладнень у гострому періоді тяжкої черепно-мозкової травми" (заявка в Укрпатент № 2003043206, від 10 квітня 2003 р.).

Використання замісної сурфактантной терапії в комплексі інтенсивної терапії тяжкої ЧМТ впроваджено:

1) у відділеннях нейроанестезіології та інтенсивної терапії нейрохірургічного центру Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М. О. Семашка;

2) у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії міської клінічної лікарні невідкладної медичної допомоги №6 м. Сімферополя;

3) у відділенні нейрохірургії міської лікарні №2 м. Севастополя

Питання застосування замісної сурфактантної терапії при тяжкій ЧМТ впроваджені в навчальні плани викладання на кафедрах медицини невідкладних станів і анестезіології, нервових хвороб із курсом нейрохірургії та неврології ФПО Кримського державного медичного університету.

Особистий внесок автора. Дисертаційна робота виконана на кафедрі нервових хвороб з курсами нейрохірургії та неврології ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського, на базі відділення нейроанестезіології та інтенсивної терапії нейрохірургічного центру Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка (гол. лікар – Е.С.Садогурська, зав. відділенням – В.П.Мельниченко. Особисто виконані інформаційний пошук і аналітичній огляд літератури. Самостійно виконані всі біофізичні дослідження, клінічний розділ роботи (введення препарату, дослідження газообміну і розтяжності легень). Самостійно проведена оцінка, систематизація матеріалу та його математичний аналіз. Автор виражає глибоку вдячність співробітникам кафедри патологічної анатомії КДМУ ім. С.І. Георгієвського професору О.К. Загорульку, професору Є.Н. Нестерову, а також доценту Л.Г. Софроновій за допомогу в проведенні біохімічних досліджень і доценту М.Ю. Новікову за допомогу у виконанні морфологічного розділу роботи. Автор також висловлює подяку всім співробітникам РКЛ ім. М.О. Семашка.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи повідомлені на: науковому конгресі (6-th Euroacademia multidisciplinaria neurotraumatologica congress (Moscow, 2001); міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження професора Б.В.Ліхтермана "Фізичні методи в сучасній неврології і нейрохірургії (Ялта, 2002 р.); науково-практичній конференції асоціації анестезіологів України, (Ужгород, 2002 р.); науково-практичній конференції нейрохірургів Криму (Сімферополь 18.04.03).

Дисертація апробована на спільному засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова, кафедрі нейрохірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика і Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (07.02.03).

Публікації. Результати роботи викладені в 9 наукових друкованих працях, з них 3 статті в наукових журналах, 1 - у збірнику наукових праць; 5 тез доповідей у матеріалах наукових конференцій і конгресів.

Структура та обсяг роботи. Дисертацією є рукопис, викладений на 171 машинописних аркушах. Складається зі вступу, основної частини - 5 розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 233 джерела, з яких іноземних – 96. Дисертація містить 21 таблиць і 44 рисунок, із яких 9 – фотографій рентгенограм, і 8 – електронних мікрофотографій препаратів тканини легень, а також додатка. Загальний обсяг ілюстрацій і таблиць - 4 аркуша.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основі даної роботи лежать дослідження особливостей вторинних легеневих порушень у 98 хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою. Дана група хворих знаходилася на стаціонарному лікуванні у відділенні нейроанестезіології та інтенсивної терапії нейрохірургічного центру РКЛ ім. М.О.Семашка м. Сімферополь. Контрольну групу (надалі 1-а група) склали 20 хворих, оперованих у плановому порядку з приводу дискогенної патології, які не мали супутніх легеневих захворювань. Хворі з тяжкою ЧМТ були розділені на дві групи: 2 – другу та 3 - третю. В 2-у групу ввійшли 50 пацієнтів з тяжкою ЧМТ, у яких проводилося дослідження сурфактантної системи легень. Пацієнти цієї групи одержували стандартну для даної патології інтенсивну терапію. Третю групу склали 48 хворих з тяжкою ЧМТ, у яких на тлі стандартної інтенсивної терапії проводилася замісна сурфактантна терапія препаратом природного екзогенного сурфактанту “Сукрим”, контроль ефективності якої проводився по такому ж протоколі, як у 2-й групі. На етапі обробки та аналізу отриманих даних у 2 і 3 групах були виділені дві підгрупи: 1) з вогнищевим забоєм головного мозку (ЗГМ) тяжкого ступеня - у 2 групі 28 пацієнтів, у 3 групі - 32; 2) з ЗГМ тяжкого ступеня у поєднанні з гострим стиском головного мозку (ГСГМ) - у 2 групі - 22 пацієнти, у 3 групі - 15 хворих. Гострий стиск головного мозку у 2-й групі був обумовлений внутрішньочерепними гематомами (14 хворих – субдуральною, 4 – епідуральною, 3 - внутрішньомозковою). Крім того, у 9 потерпілих цієї ж групи відзначений перелом кісток склепіння черепа, у 5-х хворих – перелом основи черепа, і в 4-х пацієнтів виявлене поєднання перелому склепіння і основи черепа. У 3-й групі у 9 хворих – субдуральна гематома, 2-х - епідуральна, 1 пацієнта – внутрішньомозкова, 1 – гігрома і в 2-х хворих відзначалися вдавлені переломи кісток зводу черепа.

Для об'єктивної оцінки ефективності запропонованого нами методу лікування вторинного легеневого ушкодження при тяжкій ЧМТ із хворих 2 групи методом випадкового вибору були сформовані дві контрольні групи (1-а - з вогнищевими ЗГМ тяжкого ступеня (n =12), 2-а – з ЗГМ тяжкого ступеня в поєднанін з ГСГМ (n = 10)), у яких замість препарату в трахею за аналогічною методикою вводили стерильний ізотонічний розчин NaCl.

В усіх 98 спостереженнях клінічний діагноз був підтверджений комплексом рентгенологічних, нейрофізіологічних і лабораторних методів, а в частини пацієнтів діагноз був уточнений на операції 37 (37,6%), у померлих хворих на секції 31 (31,6%).

Хворі 2-ї і 3-ї груп обстежувалися за уніфікованою програмою клініко-фізіологічних показників. Тяжкість стану оцінювали за прийнятими у нейрохірургії критеріями, у тому числі, з використанням шкали коми Глазго. При інструментальній діагностиці використовували комп'ютерні томографи (СРТ-1010 і "Соматом" фірми Simens). Морфологічна діагностика тяжкої ЧМТ проведена в 31 летального випадку. У 19 загиблих хворих було проведено морфологічне дослідження ультраструктури альвеолокапілярної мембрани легень із використанням електронної мікроскопії на електронному мікроскопі "Jem 1010" (JEOL). Для цієї мети вилучали фрагменти легеневої тканини розмірами 1х1х1см, фіксували, збезводнювали й заливали в епоксидні смоли. На ультротомі "Reichert" виготовляли тонкі зрізи (30-60 нм), які після фарбування за Рейнольдсом досліджували на електронному мікроскопі і робили фотозйомку.

Для оцінки стану сурфактантної системи легень та їхньої функціональної активності були досліджені поверхнево-активні властивості і ліпідний склад 212 конденсатів повітря видиху (КВП) і ендобронхіальних змивів (ЕБЗ), зібраних у 118 хворих; у 1-й групі під час планових оперативних втручань, проведених під загальним знеболюванням із використанням ШВЛ, у 2-й групі - на 1- , 3-, 7-, 14-у добу після травми. У хворих 3-ї групи КВП і ЕБЗ збирали в ті ж терміни, але попередньо (за 1 добу) вводилася розрахункова доза екзогенного сурфактанту, обчислена за формулою (Доза в мг=0,37*Х*R, де Х- маса пацієнта в кг, R- статевий масовий коефіцієнт, що визначає переклад маси тіла пацієнта в кг у масу легені в грамах: для чоловіків – 27, для жінок – 23). Спосіб уведення комбінований – 3/4 дози препарату екзогенного сурфактанту ендобронхіально при виконанні фіброоптичної бронхоскопії і 1/4 дози за допомогою ультразвукового інгалятора. Поверхневу активність досліджували на вертикальних терезах Вільгельмі в модифікації Є.Н.Нестерова (О.О.Біркун, Є.Н.Нестеров, 1981), з цією метою визначали величину мінімального поверхневого натягу (ПНхвил) у мілін’ютонах на метр (мН/м) і індекс стабільності (ІС). Ліпіди екстрагували за методикою J.Folch (1957), якісний склад ліпідів досліджували методом тонкошарової хроматографії на пластинках “Силуфол” (Ю.Кирхнер, 1981). Проводився моніторинг показників газообміну: пульсоксиметрія -Sp2 (пульсоксиметр “ЮтасОкси – 200”, Україна), по ротаметру фіксувалася фракція кисню у вдихуваному повітрі - FiО2, для розрахунку індексу оксигенації - SpО2/Fi2, методом капнографії визначали парціальний тиск вуглекислоти у повітрі видиху - РеCO2 (капнограф -Hewlett Packard США) і парціальний тиск вуглекислоти в артеріальній крові - РаСО2 (газоаналізатор"Ciba Corning –238", Байер, Німеччина), величина функціонального мертвого простору - VD розраховувалася за формулою Бора (А.М.Гриппи, 1997). Еластичні властивості легень оцінювали за величиною загального респіраторного комплайнса - Сeff (Benito S. et al., 1985). Також здійснювалося щоденне комплексне загальноклінічне обстеження, виконувалася рентгенографія легень.

За статево-віковим показником всі три клінічні групи були однорідні. Середній вік у першій групі склав 44,9±4,2 роки, у другій - 36,5±3,7 роки, у третій 37,8±4,2 роки, із них у 1 групі 14 (70%) чоловіків і 6 (30%) жінок; у 2 групі - 37 (75%) чоловіків і 13 (25%) жінок; у 3 групі 35 (72,9%) чоловіків і 13 (27,1%) жінок.

Статистична обробка отриманих даних проводилася методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст’юдента, ч2 (Пірсона) та обліку кореляційної залежності (С.Гланц, 1999).

Результати власних досліджень та їх обговорення

В результаті дослідження поверхнево-активних властивостей легеневого сурфактанту в ендобронхіальних змивах і конденсатах повітря видиху в хворих з тяжкою ЧМТ виявлене істотне підвищення (p < 0,01) мінімального поверхневого натягу (ПНмін) і зниження індексу стабільності (ІС). Отримані результати свідчать про виражене зниження активності сурфактантної системи легень. Причому, у хворих 2-ї групи з вогнищевими ЗГМ тяжкого ступеня поверхнево-активні властивості максимально погіршувалися на 3-7 добу з моменту травми і поступово відновлювалися до субнормальних величин до 14 доби (рис.1).

Рис.1. Динаміка змін поверхневої активності (ПН хвил) і рівня фосфатидилхоліну (ФХ) у хворих 2 групи: А) з вогнищевими ЗГМ тяжкого ступеня, У) із поєднанянм ЗГМ тяжкого ступеня і гострого стиску головного мозку; у порівнянні з показниками 1-ї - контрольної групи.

У випадку поєднання вогнищевого ЗГМ тяжкого ступеня з гострим стиском головного мозку, такого відновлення поверхневої активності не відбувалося. Тобто, поєднання двох тяжких клінічних форм тяжкої ЧМТ було чинником, що збільшує перебіг вторинних патологічних процесів у легенях.

Серед усіх компонентів сурфактанту легень найбільшу поверхневу активність мають фосфоліпіди, особливо фосфатидилхолін – головний фосфоліпідний компонент, що визначає поверхнево-активні властивості сурфактанту легень. Тому, із використанням техніки екстракції ліпідів і тонкошарової хроматографії, нами проведена порівняльна оцінка ліпідного складу конденсатів повітря видиху та ендобронхіальних змивів, зібраних у хворих 1-ї – контрольної групи, і в пацієнтів 2-ї групи з тяжкою ЧМТ у гострому періоді. Найбільш істотні зміни зазнавав рівень фосфатидилхоліну. В 2-й групі в хворих з вогнищевим ЗГМ тяжкого ступеня частка фосфатидилхоліну істотно (р<0,05) знижувалася на 3-й – 7-й день з моменту травми, а до 14 доби його рівень відновлювався до субнормальних показників (рис 1). У пацієнтів 2-ї групи із ЗГМ тяжкого ступеня і гострим ЗГМ кількість фосфатидилхоліну прогресивно знижувалася, починаючи з 3-ї доби, досягаючи максимально низьких значень на 7 – 14-й день. Це свідчить про те, що гостре стиснення головного мозку в поєднанням із забоєм головного мозку тяжкого ступеня додає патологічним змінам у легенях часто незворотний характер і клінічно супроводжується збільшенням частоти вторинних легеневих ускладнень.

Таким чином, дослідження поверхневої активності і ліпідного складу КВП і ЕБЗ у хворих із тяжкою ЧМТ виявили глибокі порушення в сурфактантній системі легень, причому, вираженість цих змін визначалася клінічної формою тяжкої ЧМТ. Зазначені порушення були більш виражені в пацієнтів із поєднанням вогнищевих забоїв головного мозку тяжкого ступеня і гострого стиску головного мозку.

Виявлене нами зниження поверхневої активності сурфактанту легень реалізується підвищенням поверхневого натягу в альвеолах і сприяє їх колабуванню на видиху та зменшенню загальної кількості функціонуючих альвеол, посиленням внутрішньолегеневого шунта, а також зниженню еластичності легень. Механізм “гіпоксичної вазоконстрикції”, що перерозподіляє кровообіг з не вентильованих ділянок легені у вентильовані, при тяжкій ЧМТ значно слабшає, що збільшує вентиляційно-перфузійне співвідношення і збільшує шунтування крові (Plum F. a. Swatson, 1958).

Отримані нами дані наочно продемонстрували зниження показника еластичності легеневої тканини – респіраторного комплайнса (Сeff), виражені розлади газового складу крові (зниження сатурації - SаO2 і зростання парціального тиску СО2 в артеріальній крові - РаCO2), збільшення функціонального мертвого простору (VD) і підвищення внутрішньолегеневого шунтування крові. Особливо виражені розлади функціональної активності легень були відзначені при поєднанні вогнищевих ЗГМ тяжкого ступеня і гострого стиску головного мозку. Причому у хворих з вогнищевими ЗГМ тяжкого ступеня ці патологічні процеси носять оборотний характер, про що говорить відновлення функціональної активності легень до субнормальних показників до 14 доби з моменту травми (рис.2).

Рис.2. Показники SаO2, VD , Сeff у хворих 2-ї групи: А) з вогнищевими ЗГМ тяжкого ступеня; В) із поєднанням вогнищевого ЗГМ тяжкого ступеня і гострого стиску головного мозку.

Таким чином, при тяжкій ЧМТ порушення в системі сурфактанту легень відіграють важливу роль у патогенезі гострої дихальної недостатності, поглиблюючи розлади газообміну, обумовлені втратою центральної регуляції дихального апарата. У підсумку це значно обтяжує перебіг тяжкої ЧМТ. У цьому зв'язку доцільне використання замісної сурфактантної терапії, як одного з патогенетично обґрунтованого методу корекції сурфактантних порушень.

Виявлена динаміка розладу в сурфактантній системі у хворих з тяжкою ЧМТ дозволяє рекомендувати раннє застосування препаратів екзогенних сурфактантів по запропонованій нами методиці: у 1-у добу як профілактику, та із повторним уведенням на 3, 7 добу - у терміни максимального ушкодження сурфактантної системи легень з терапевтичною метою.

У пацієнтів 3-ї групи, що одержували замісну сурфактантну терапію, відзначено істотне підвищення поверхнево-активних властивостей сурфактанту легень, що проявилося значним зниженням величини мінімального поверхневого натягу (ПНхіил) і ростом величини індексу стабільності (ІС).

Дослідження ліпідного спектра легеневого сурфактанту показало, що механізмом відновлення поверхневої активності після застосування замісної сурфактантної терапії є заповнення дефіциту фосфоліпідів, особливо фосфатидилхоліну. Причому, у хворих 3-ї групи з вогнищевими ЗГМ тяжкого ступеня результатом проведення сурфактантної терапії було більш раннє відновлення рівня фосфатидилхоліну, починаючи з 7 доби, і стабільна нормалізація його рівня до 14 доби з моменту травми. У пацієнтів 3-ї групи з поєднанням ЗГМ тяжкого ступеня і гострого стиску головного мозку не відбувалося повного відновлення рівня фосфатидилхоліну, однак, на 14 добу його рівень був вірогідно вище показників контрольної групи, тобто через 7 днів після останнього введення препарату. Ці показники в два рази перевищують період напіврозпаду екзогенного фосфатидилхоліну і служать достовірним підтвердженням відновлення продукції власного сурфактанту (табл.1).

Результати клінічного застосування замісної сурфактантної терапії в хворих з тяжкою ЧМТ довели перспективність його використання з метою поліпшення функціонального стану легень. Порівняльна оцінка параметрів еластичності легень і газообміну у хворих 3-ї групи з різними клінічними формами тяжкої ЧМТ свідчить, що в пацієнтів з вогнищевим ЗГМ тяжкого ступеня застосування замісної сурфактантної терапії дозволило домогтися відновлення функціональної активності легень вже до 14 доби, у той час як у пацієнтів з поєднанням ЗГМ тяжкого ступеня і гострого СГМ, подібного відновлення не спостерігалося, однак еластичність легеневої тканини і показники газообміну вірогідно були вище, ніж у пацієнтів контрольної групи, що одержували стандартну інтенсивну терапію.

аблиця 1

Індекс стабільності (ІС), рівень фосфатидилхоліну (ФХ), показник легеневої еластичності (Сeff) і сатурація (SаO2) у хворих 3-ї групи з вогнищевим забоєм головного мозку тяжкого ступеня (ЗГМ) без і в поєднанні з гострим стиском головного мозку (ЗГМ+ГСГМ), що одержували замісну сурфактантну терапію.

Примітка: чисельні дані у виді (M m); * - p < 0,05 у порівнянні з контрольною групою; ** - p < 0,01 у порівнянні з контрольною групою.

Відновлення функціонального стану легень у хворих з тяжкою ЧМТ, що отримували замісну сурфактантну терапію, супроводжувалося позитивною клінічною і рентгенологічною динамікою. Морфологічні дослідження дозволили об'єктивно оцінити характер змін у легенях. При електронній мікроскопії ділянок легенів загиблих хворих з тяжкою ЧМТ спостерігаються зміни деструктивного характеру, причому в хворих із поєднанням вогнищевого ЗГМ тяжкого ступеня і гострого стиску головного мозку, ці явища були більш виражені. Замісна сурфактантна терапія здійснює протективну дію на ультраструктурні компоненти альвеолокапілярної мембрани легень при тяжкій ЧМТ, при цьому переважають потенційно оборотні дистрофічні процеси.

В цілому, зміни в легенях у хворих, що одержували замісну сурфактантну терапію, значно рідше супроводжувалися деструктивними гнійно-запальними явищами та ознаками набряку легень, що ми спостерігали в другій групі (табл. 2).

Таблиця 2

Характер вторинних легеневих ускладнень і рівень летальності у хворих 2 і 3 груп із різними клінічними формами тяжкої ЧМТ.

Примітка: ч2 – значення критерію Пірсона, * - p< 0,05 **- p> 0,05 при порівнянні частот показників 2-ї і 3-ї груп.

Узагальнюючи результати клінічних та патологоанатомічних досліджень загиблих пацієнтів 2-ї і 3-ї груп, ми прийшли до висновку, що результатом проведення замісної сурфактантної терапії стало зниження летальності безпосередньо від вторинних легеневих ускладнень на 15,7% і загальної летальності на 21,2%. Представлені дані свідчать, що замісна сурфактантна терапія при лікуванні та профілактиці вторинних легеневих ускладнень сприятливо впливає на патогенез тяжкої ЧМТ, єфективно понижуючи частку вторинних екстракраніальних факторів ушкодження головного мозку.

ИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

Розроблена методика замісної сурфактантної терапії, що включає введення 1/2 дози прерату екзогенного сурфактанту в першу добу, дозволяє уникнути ліпідного перевантаження, як можливого ускладнення терапії екзогенними сурфактантами. Повторні введення повної дози препарату рекомендується робити на 3-ю та 7-у добу з моменту травми, визначені, як терміни максимального ушкодження власної сурфактантної системи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2. Для досягнення тривалого ефекту показано триразове введення препарату з використанням ? дози в 1 добу і повної на 3 і 7, з розрахунком дози на кожне введення за формулою О. К. Загорулька і співавторів:

Доза в мг = 0,37 х Х х R , де Х – маса пацієнта в кг, R –статевий/масовий коефіцієнт, що визначає переклад маси тіла пацієнта в кілограмах на масу легені в грамах: для чоловіків – 27, для жінок – 23, 0,37 - коефіцієнт, що визначає необхідну кількість препарату на 1 грам маси легені.

3.

ПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ, ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

АНОТАЦІЯ

Мельниченко П.В. Тяжка черепно-мозкова травма з вторинними легеневими ушкодженнями та шляхи їх корекції. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 – нейрохірургія. – Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України, Київ, 2003.

На основі дослідження поверхнево-активної властивості і ліпідного складу 212 конденсатів видихуваного повітря та ендобронхіальних змивів, зібраних у 118 хворих, а також морфофункціонального стану легенів було встановлено, що в хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою в гострому періоді спостерігається порушення в системі сурфактанту легень, які складають основу для розвитку вторинних гнійно-септичних ускладнень. Встановлено, що рівень цих порушень залежить від клінічної форми тяжкої ЧМТ. Так, при поєднанні забою головного мозку тяжкого ступеня та його гострого стиску спостерігаються більш виражені розлади сурфактанту легень, ніж при вогнищевому тяжкому забої головного мозку. Розроблено методику застосування замісної сурфактантної терапії в хворих з тяжкою ЧМТ препаратами природного екзогенного сурфактанту, що дозволила підвищити функціональну активність сурфактантної системи легень, поліпшити газообмін, зменшити кількість вторинних легеневих ускладнень, а також призвело до зниження летальності, обумовленої, як легеневими ускладненнями, так і взагалі при даній патології.

Ключові слова: тяжка черепно-мозкова травма, легені, сурфактант, лікування.

АННОТАЦИЯ

Мельниченко П.В. Тяжка черепно-мозкова травма з вторинними легеневими ушкодженнями та шляхи їх корекції. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 – нейрохирургия. –Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена изучению вторичных нарушений в сурфактантной системе лёгких и их коррекции у больных с тяжёлой ЧМТ в остром периоде. Целью исследования было улучшение исходов у больных с тяжёлой ЧМТ, за счет уменьшения вторичных легочных осложнений путем коррекции нарушений в сурфактантной системе легких.

У 98 больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой изучены клинические, а у части больных и морфологические особенности течения ЧМТ.

Исследованы поверхностно-активные свойства и липидный состав 212 конденсатов выдыхаемого воздуха и эндобронхиальных смывов, собранных у 118 больных. Было установлено, что у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой в остром периоде наблюдается угнетение поверхностной активности сурфактанта лёгких, обусловленное уменьшением содержания фосфатидилхолина. Выраженность нарушений в системе сурфактанта лёгких зависит от клинической формы тяжёлой ЧМТ. Установлено, что при сочетании ушиба головного мозга тяжелой степени и его острого сдавления наблюдаются более выраженные расстройства сурфактанта лёгких, чем при очаговомом тяжёлом ушибе головного мозга. Исследование динамики изменений в сурфактантной системе при тяжёлой ЧМТ, показало, что максимальное повреждение отмечается в период с 3-х по 7-е сутки, причем при УГМ тяжёлой степени на 14 сутки отмечается постепенный регресс этих расстройств. В случае сочетания очагового УГМ тяжёлой степени с острым сдавлением головного мозга, восстановления функциональной активности сурфактанта лёгких не происходит, что обусловливает более высокий уровень легочных осложнений (больше на 24,3%), чем при очаговом УГМ тяжелой степени. Эти результаты делают патогенетически обоснованным применение в комплексе интенсивной терапии тяжёлой ЧМТ заместительной сурфактантной терапии. Используя полученные результаты, нами предложена методика заместительной сурфактантной терапии, характеризующаяся: 1) ранним профилактическим применением – в первые сутки ? расчетной дозы препарата; 2) с повторным введением полной дозировки в сроки максимального повреждения сурфактантной системы лёгких - на 3 и 7 сутки.

После проведения сурфактантной терапии препаратом естественного экзогенного сурфактанта "Сукрим", наблюдается повышение поверхностной активности эндогенного сурфактанта за счет перераспределения содержания липидных фракций в пользу фосфатидилхолина, снижения интенсивности дальнейшего его повреждения и стимуляции синтеза собственного сурфактанта. Проведение заместительной сурфактантной терапии сопровождается ростом величины общего респираторного комплайнса, повышением насыщения гемоглобина крови кислородом, уменьшением функционального мертвого пространства и легочного шунтирования крови. Это позволило снизить общее количество легочных осложнений у данной категории больных на 14,2-28,5%, летальность непосредственно от вторичных легочных осложнений на 12,3%, и общую летальность на 21,2%. Полученные результаты является убедительным подтверждением целесообразности использования заместительной сурфактантной терапии при лечении и профилактики вторичных легочных осложнений у больных с тяжёлой ЧМТ в остром периоде.

При помощи электронной микроскопии было установлено, что в легких погибших больных, не получавших сурфактантной терапии, преобладают необратимые деструктивно–некротические изменения ультраструктуры альвеолокапиллярной мембраны. У пациентов, получавших заместительную сурфактантную терапию, преобладали обратимые формы дистрофических изменений, свидетельствовавшие о эффективности проводимой сурфактантной терапии, предотвращающей развитие некротических явлений в ультраструктурных компонентах легких.

Проведенное исследование доказало, что в основе формирования вторичных лёгочных осложнений при тяжёлой ЧМТ в остром периоде лежат нарушения сурфактантной системы лёгких, причем характер и степень этих нарушений зависят от клинической формы тяжёлой ЧМТ. Использование в комплексе интенсивной терапии тяжёлой ЧМТ заместительной сурфактантной терапии по предложенной нами методике, является патогенетически обоснованным и сопровождается повышением функциональной активности сурфактантной системы легких, улучшением газообмена, уменьшением количества вторичных легочных осложнений и снижением летальности.

Ключевые слова: тяжёлая черепно-мозговая травма, легкие, сурфактант, лечение.

SUMMARY

Mеl'nychenko P.V. A heavy craniocerebral trauma with secondary pulmonary damages and path of their correction. – Manuscript .

Dissertation on the fulfillment requirements for scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.05 – neurosurgery. – Institute of Neurosurgery named after academician A.P. Romodanov AMS of Ukraine, Kyiv, 2003.

On the basis of research of surface-active properties and lipped composition 212 condensates of exhaled air and endobronchial outwashes assembled for 118 patients, and also morphological and function state mild were installed, that for the patients with a heavy craniocerebral trauma in acute period the violation in the surfactant system mild is watched which make a basis for development of secondary purulent - septic pulmonary complications. Is installed that the level of these violations depends on the clinical form heavy craniocerebral trauma. So at a combination of a bruise of a main brain of a heavy degree and its acute prelum, more expressed disorders pulmonary surfactant are watched, than at a focal heavy bruise of a main brain. The technique of application surfactant of therapy for the patients with heavy craniocerebral trauma by drugs natural exogenous surfactant designed, that has allowed to boost function activity of surfactant system, to improve a gas exchange, to reduce an amount of secondary pulmonary complications, and also has reduced in lowering a lethality stipulated, as by pulmonary complications, and in general at the given pathology.

Key words: severe head injury and treatment, lungs, surfactant .