Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В. П. Комісаренка АМН України

МАТЯЩУК Сергій Ігорович

УДК 616.441-006-073.97

Ехосеміотика новоутворень щитовидної залози

14.01.14. – ендокринологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України

Науковий керівник :

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Епштейн Овсій Володимирович,

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, завідувач лабораторії функціональної діагностики

Офіційні опоненти :

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії України Медведєв Володимир Єгорович,

Інститут онкології АМН України, завідувач відділу проміневої діагностики та інтервентаційної радіології

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Рибаков Станіслав Йосипович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, заступник завідувача відділу хірургії

Провідна установа :

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра ендокринології

Захист відбудеться 17.06.2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат разісланий 15.05.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук Калинська Л. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ультразвукова оцінка кількості, розмірів та локалізації об`ємних утворень щитовидної залози на теперішній час є найкращою серед всіх наявних інструментальних методів досліджень [Haber R. S., 2000]. Проте, можливості методу у визначенні характеру тиреоїдних новоутворень належним чином не вивчені, незважаючи на те, що ультразвукове дослідження щитовидної залози існує вже більше ніж 30 років.

До початку 90-х років спроможність ехографії визначати доброякісність чи злоякісність вузлів щитовидної залози більшістю спеціалістів заперечувалась. Передопераційний діагноз встановлювався головним чином на підставах результатів тонкогольчастої аспіраційної пункційної біопсії з наступним цитологічним дослідженням пунктату (ТАПБ). Але, широке застосування ТАПБ викрило низку обмежень цього методу дослідження – неможливість масових обстежень, складність дослідження багатовузлового зобу та незмінну наявність частини неінформативних і невизначених результатів. Все це дало поштовх до більш поглибленого вивчення можливостей ехографії щодо визначення характеру вузлів щитовидної залози.

З початку 80-х років у клінічній практиці застосовується ультразвукове обладнання високої розподільчої спроможності – з частотою датчиків 7.5 МГц та більше, яке відкрило якісно нові можливості для візуальної оцінки новоутворень. Але невирішеність проблеми залишається, про що свідчить продовження досліджень у цьому напрямку [Marqusee E. et al., 2000; Koike E. et al., 2001]. Більшість окремих ультразвукових ознак вузлів, як тих, що використовуються нами, так і зазначених в літературі, в значній мірі схематичні і неконкретні, мають широкий діапазон трактування. З цієї причини погляди щодо комплексних ультразвукових ознак доброякісних та злоякісних пухлин щитовидної залози вкрай суперечливі. Не існує й ультразвукової класифікації вузлів, яка б задовольняла клінічні вимоги щодо оцінки їх характеру. Все це є наслідком недостатнього дослідження морфологічних підвалин ультразвукових характеристик новоутворень. Технічний потенціал сучасної ехографії та набутий досвід в галузі патоморфологічного дослідження тиреоїдних пухлин дають можливість уточнити та доповнити ультразвукові ознаки новоутворень щитовидної залози.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана відповідно до інститутського плану науково-дослідних робіт і є фрагментом теми № 412 “Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих з доброякісними та злоякісними новоутвореннями щитовидної залози різного віку в процесі радикального комбінованого лікування” (№ державної реєстрації 0198U001279).

Мета дослідження: визначення діагностичних можливостей В-режимної ехографії високої розподільчої спроможності щодо оцінки доброякісності та злоякісності новоутворень щитовидної залози.

Задачі дослідження

1. Виявити можливі різновиди (окремі ультразвукові ознаки) та визначити морфологічні підвалини ультразвукових характеристик вузлів щитовидної залози: 1) форми; 2) ехогенності; 3) межі; 4) кістозних порожнин; 5) гіперехогенних включень; 6) васкулярних структур та 7) збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

2. Визначити поширення кожної ультразвукової ознаки при різних типах доброякісних та злоякісних новоутворень щитовидної залози.

3. Дослідити існування комплексних ультразвукових характеристик вузлів (ультразвукових симптомокомплексів), що відповідають певним типам доброякісних та злоякісних новоутворень щитовидної залози.

4. Вивчити можливість розробки ультразвукової класифікації вузлів щитовидної залози.

Об’єкт дослідження - новоутворення щитовидної залози.

Предмет дослідження - ультразвукові характеристики різних типів новоутворень щитовидної залози.

Наукова новизна одержаних результатів

1. На основі аналізу 6 ультразвукових характеристик вузлів – форми, ехогенності, межі, кістозних порожнин, гіперехогенних включень, васкулярних структур, а також ознак регіонарного метастазування, вперше виявлено 15 нових ультразвукових ознак новоутворень щитовидної залози : неправильна форма “із збереженням контуру”, 4 види гіпоехогенної тканини, 3 різновиди гідрофільної і 4 нечіткої межі, “центральні” кістозні порожнини та васкулярні структури 2 видів.

2. Вперше позначені візуальні особливості, встановлені морфологічні підвалини та визначено самостійне діагностичне значення 30 окремих ультразвукових ознак вузлів щитовидної залози, запропонована їх класифікація.

3. На основі аналізу комплексних ультразвукових характеристик різних типів новоутворень щитовидної залози вперше виділено 10 ультразвукових симптомокомплексів вузлів, що відповідають певним типам доброякісних та злоякісних пухлин, визначено точний склад їх візуальних елементів. Встановлено, що два ультразвукових комплекси (ізоехогенні та гіпоехогенні вузли правильної форми з наявністю кістозних порожнин) відповідали тільки доброякісним новоутворенням, три (ізоехогенні та гіпоехогенні вузли правильної форми з відсутністю кістозних порожнин, а також ізоехогенні вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини) - спостерігались як при доброякісній, так і при злоякісній вузловій патології, а п’ять (вузли неправильної форми) - визначались тільки у хворих із злоякісними пухлинами.

4. Розроблена класифікація ультразвукових симптомокомплексів вузлів щитовидної залози за принципом їх відповідності доброякісним та злоякісним новоутворенням.

Практичне значення одержаних результатів

1. Знання точних візуальних особливостей окремих ультразвукових ознак вузлів та їх морфологічної основи, а також комплексних ультразвукових характеристик новоутворень, що відповідають певним типам доброякісних та злоякісних пухлин щитовидної залози значно покращить якість ультразвукового обстеження хворих з вузловою тиреоїдною патологією за рахунок підвищення рівня кваліфікації лікарів УЗД.

2. Ультразвукова оцінка вузла, яка з високим рівнем діагностичної точності відповідатиме морфологічному типу новоутворення, надасть клініцистові додаткову інформацію, яку можна враховувати при вирішенні питання щодо тактики лікування хворого.

3. Ультразвукова класифікація новоутворень за їх відповідністю доброякісним та злоякісним новоутворенням надасть можливість розробити чіткі критерії направлення хворих на ТАПБ, що значно зменьшить кількість біопсій, в яких немає діагностичної потреби.

4. Комплексне використання ультразвукових характеристик новоутворень та даних їх цитологічного дослідження дозволить підвищити загальну діагностичну точність всього етапу доопераційної діагностики хворих з вузловою патологією щитовидної залози.

5. Відеоархів ультразвукових досліджень верифікованих тиреоїдних пухлин, який є складовою частиною дисертації, можна використовувати для навчання та підвищення рівня кваліфікації спеціалістів ультразвукової діагностики в галузі ехографії щитовидної залози.

6. Результати роботи використані при створенні комп’ютерної системи нового покоління для ультразвукового дослідження щитовидної залози.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно розроблена програма досліджень, тематичний аналіз літератури, виконані ультразвукові обстеження та статистична обробка результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено на республіканській науково-практичній конференції “Радіологія голови та шиї. Нейрорадіологія” (м. Одеса, 1998 р.); науково–практичній конференції “Актуальні проблеми ендокринології” (м. Чернігів, 1998 р.); науково–практичній конференції “Нові технології в ультразвуковій діагностиці та їх використання в клінічній практиці” (м. Київ, 1998 р.); I Українському конгресі спеціалістів ультразвукової діагностики (м. Київ, 1999 р.); VI з’їзді ендокринологів України (м. Київ, 2001 р.); міжнародному конгресі “Ультразвукові дослідження в онкології” (м. Київ, 2001 р.); науково-практичній конференції “Патологія щитовидної залози (діагностика, лікування, профілактика)” (м. Київ, 2002 р).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт (6 статей у наукових фахових виданнях, 2 тези у матеріалах конференцій та 1 монографія).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 256 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 30 таблицями та 61 рисунком. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення їх результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 163 посилання, з яких 8 праць вітчизняних та 155 іноземних авторів. Обсяг основного тексту дисертації становить 152 сторінки (7.5 авторських аркушів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження

Групу обстежених хворих склали 228 пацієнтів у віці від 13 до 76 років, з них чоловічої статі – 48, жіночої – 180, яким здійснено хірургічне втручання з приводу вузлової патології щитовидної залози. Заключний діагноз у всіх хворих встановлений на підставі результатів остаточного патогістологічного дослідження, при цьому були виявлені такі типи новоутворень: доброякісні – 122, з них “вузловий зоб” - 40, “аденоматозний вузловий зоб” - 30, “фолікулярна аденома” - 52; злоякісні – 106, з них “фолікулярна карцинома” - 4, “папілярна карцинома” - 96, “медулярна карцинома” - 4 та “анапластична карцинома” - 2.

Методи обстеження хворих.

1. Первинне виявлення новоутворень при ультразвуковому дослідженні амбулаторних хворих. Ультразвукові дослідження щитовидної залози виконані на ультразвуковому сканері TOSHIBA SSA-240A з використанням механічного секторного датчика частотою 7.5 МГц за загальноприйнятою методикою [Епштейн О. В. та співавт., 1992].

2. Спеціальне передопераційне ультразвукове дослідження здійснювалося хворим, госпіталізованим у відділення хірургії інституту для хірургічного лікування. УЗД виконувалось безпосередньо перед операцією і включало деталізовану візуалізацію ультразвукових ознак вузлів та відеозапис обстеження. Підбір хворих для передопераційного УЗД здійснювався методом випадкового вибору.

3. Ретроспективний аналіз ультразвукових ознак вузлів щитовидної залози проводився шляхом детального співставлення їх ультразвукових (по відеозапису передопераційного УЗД) і морфологічних (згідно протоколу патогістологічного дослідження (ПТГД) історії хвороби) характеристик.

4. Статистичний аналіз результатів здійснювався методами непараметричної статистики [Гублер Е. В., Генкин А. А., 1973].

Результати досліджень та їх обговорення

При аналізі вузлів щитовидної залози необхідно враховувати 6 ультразвукових характеристик, які дозволяють найбільш повно оцінити новоутворення : 1) форму; 2) межу; 3) ехогенність; наявність/відсутність: 4) кістозних порожнин; 5) гіперехогенних включень і 6) васкулярних структур. Обов’язково також необхідно досліджувати регіонарні шийні лімфатичні вузли.

“Форма” і “межа”. Ці ультразвукові характеристики взаємопов’язані, вони відображують характер росту і тип інкапсуляції пухлин. Всі доброякісні вузли ростуть неінвазивно і набувають правильної форми (100%), при цьому, більшість з них (88.52%) мають капсулу, візуальною ознакою якої є гідрофільна межа (“хало”). Злоякісні пухлини також можуть мати правильну форму (приблизно 15%), при цьому у більшості випадків спостерігається і гідрофільна межа. Такі ультразвукові ознаки злоякісних новоутворень морфологічно обумовлені наявністю капсули і мінімально інвазивним характером росту. Разом з тим, у більшості хворих із злоякісними пухлинами спостерігається неправильна форма (83.96%) і нечіткі межі (70.75%) вузлів, що пов’язане з відсутністю капсули чи частковою інкапсуляцією цих новоутворень, а також їх значними інвазивними властивостями. Неправильна форма вузла, як свідчать отримані результати, є однією з найбільш вагомих самостійних ультразвукових ознак злоякісності.

“Ехогенність”. Отримані результати узгоджуються з висновками інших дослідників щодо відповідності рівня ехогенності вузлів певним типам їх гістологічної будови [Fritzsche H. et al., 1985].

Ізоехогенні вузли. Основні типи морфологічної будови тканини ізоехогенних доброякісних вузлів: 1) нормофолікулярне, 2) макрофолікулярне, 3) макро-нормофолікулярне та 4) макро–нормо-мікрофолікулярне. Ізоехогенні злоякісні новоутворення у всіх випадках являли собою папілярні карциноми: 1) типового папілярного варіанту, 2) фолікулярного варіанту і 3) змішаної папілярно-фолікулярної гістологічної будови.

Гіпоехогенні вузли. У хворих з гіпоехогенними (ехогенність знижена) доброякісними вузлами основні типи гістологічної будови тканини новоутворень: 1) мікрофолікулярне та 2) сoлідне (трабекулярне), що узгоджується с результатами [Muller H. W. et al., 1985], а також 3) змішане мікрофолікулярно-солідне та 4) гетерогенне макро-нормо-мікрофолікулярно-солідне. Основні типи морфологічної будови гіпоехогенних злоякісних новоутворень : 1) сoлідне, 2) типове папілярне з лімфоїдною інфільтрацією тканини пухлини і три типи змішаної будови (всі з присутністю сoлідної тканини) - 3) мікрофолікулярно-солідне, 4) фолікулярно-солідне та 5) папілярно-солідне.

В роботі не підтверджено висновки дослідників, що розцінюють ізоехогенну тканину як ознаку доброякісності вузлів щитовидної залози [Solbiati L. et al., 1985; Brkljacic B. et al., 1994], а гіпоехогенну - як критерій їх злоякісності [Tramalloni J. et al., 1994]. Характеристика “ехогенність” не може використовуватися в якості самостійного критерію при визначенні характеру новоутворень щитовидної залози, оскільки основні її різновиди - ізоехогенна та гіпоехогенна спостерігалися майже в рівному співвідношенні як у хворих з доброякісною, так і злоякісною вузловою патологією.

“Кістозні порожнини”. При патогістологічному дослідженні об’ємних утворень обстежених хворих справжні кісти щитовидної залози не виявлені. У всіх випадках кістозні порожнини морфологічно визначалися як складовий елемент тканини новоутворень, тому, ми вважаємо, що використання ультразвукового терміну “кіста щитовидної залози” необгрунтовано з морфологічної точки зору. Формування кістозних порожнин в тканині вузлів відбувалося внаслідок таких морфологічних процесів: 1) кістозної трансформації, 2) накопичення колоїду, 3) геморагічних та 4) некротичних змін. В роботі виявлено взаємозв’язок між візуальними особливостями кістозних порожнин і морфологічною будовою тканини новоутворень, у зв’язку з чим ехографічно кістозні порожнини були поділені на 4 види: 1) численні різнокаліберні; 2) центральні; 3) масивна; та 4) периферична. Перші три види кістозних порожнин спостерігалися при переважній більшості кістозних вузлів (95.51%) і тільки у хворих з доброякісними вузлами.

Отримані результати свідчать, що наявність кістозних порожнин є переважною ультразвуковою ознакою доброякісних вузлів (94.68%), більша частина яких являють собою утворення “простої” гістологічної будови. Значно рідше кістозні порожнини спостерігаються в злоякісних пухлинах (4.72%), при цьому ультразвукова ознака у всіх випадках відповідала зазначеній іншими дослідниками “периферичній” кістозній порожнині вузла [Hatabu H. et al., 1991; Hiromura T., 1994; Meko J. B. et al., 1995].

“Гіперехогенні включення” значно частіше cпостерігалися при злоякісних пухлинах (88.68%), ніж доброякісних (33.61%) вузлах. Ехографічно гіперехогенні включення вузлів щитовидної залози поділено на три види : 1) яскраві крапочкові, 2) об’ємні без акустичної тіні та 3) об’ємні з акустичною тінню.

Яскраві крапочкові гіперехогенні включення спостерігалися тільки при папілярних карциномах (80.21%). Морфологічно в структурі тканини цих пухлин найбільш часто виявлялися псамомні тільця (79.22%). Гіперехогенні включення з акустичною тінню (т. з. “кальцифікати”) були переважною ультразвуковою ознакою фіброзно-склеротичних ділянок, що не узгоджується з висновками інших дослідників про відповідність цих структур кальцифікатам [Takashima S. et al., 1995].

Наявність численних гіперехогенних структур будь-яких різновидів, особливо яскравих крапочкових, є вагомою самостійною ультразвуковою ознакою злоякісних пухлин щитовидної залози.

“Васкулярні структури”. Судинна система вузлів щитовидної залози формується перинодулярною і інтранодулярною васкулярною системою, котра визначається характером росту, інкапсуляції та типом морфологічної будови тканини новоутворень. Ехографічною ознакою перинодулярних (капсулярних) судин є гідрофільна межа. Інтранодулярні васкулярні структури мають два різновиди : 1) лінійні, які спостерігаються у вузлах з правильною формою при неінвазивному характері росту пухлин та 2) звивисті, з хаотичною орієнтацією у вузлах, що мають неправильну форму при інвазивному характері росту. Звивистий тип судин вузлів відмічений тільки у хворих із злоякісними пухлинами (82.08%). У хворих з доброякісними вузлами визначався тільки лінійний тип васкулярних структур. Лінійні судини при злоякісній вузловій патології також спостерігалися, але значно рідше (16.04%). “Васкулярні структури” є однією із складових частин комплексної ультразвукової будови вузла і повинні оцінюватися спільно з іншими ультразвуковими характеристиками.

“Регіонарні лімфатичні вузли”. Ехографія щитовидної залози повинна включати обов’язкове дослідження областей регіонарних шийних лімфатичних вузлів. Важливе значення має виявлення збільшених лімфатичних вузлів яремного ланцюга - областей типового метастазування злоякісних пухлин щитовидної залози та найбільш доступних для ультразвукового дослідження. Подовжено-еліпсоїдна форма лімфовузлів, гіпоехогенність та однорідність тканини спостерігаються при доброякісній лімфаденопатії; ізоехогенна, гіпоехогенна чи змішана ехогенність тканини лімфовузлів при округлій чи неправильній формі є імовірними ознаками злоякісності. Вивлені в роботі ультразвукові ознаки збільшених лімфатичних вузлів відповідають даним літератури [Касаткіна Е. П. та співавт, 1999; Ahuja A. T. et al., 2002].

Згідно отриманих результатів, деякі окремі ультразвукові ознаки спостерігалися тільки при доброякісних чи тільки при злоякісних новоутвореннях щитовидної залози. Проте, більшість ультразвукових ознак являють собою достатньо дрібні візуальні елементи чи мають низьку візуальну чутливість (виявляємість) на фоні навколишньої тканини залози. Крім того, ряд ультразвукових ознак, морфологічне значення яких принципово різне, мають достатньо близькі візуальні характеристики. Враховуючи викладене, жодна з них, взята окремо, не може застосовуватися як самостійний діагностичний критерій оцінки доброякісності чи злоякісності новоутворень щитовидної залози. Оцінка характеру вузлів на підставі окремо взятої ультразвукової ознаки потенційно має високу імовірність діагностичної помилки. Результати інших дослідників також свідчать, що диференціальна діагностика тиреоїдних пухлин за окремою ультразвуковою ознакою є неможливою [Rago T. et al., 1998; Hegedus L., 2001].

На основі вивчення окремих ультразвукових ознак докладно досліджені комплексні ехографічні характеристики всіх типів новоутворень обстежених хворих. В результаті виявлено 10 ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози. При наступному аналізі кожної моделі встановлено, що дві з них відповідали тільки доброякісним новоутворенням, три – як доброякісним, так і злоякісним, а п’ять – тільки злоякісним пухлинам. Це дозволило виділити 10 ультразвукових симптомокомплексів, що відповідали конкретним типам доброякісних та злоякісних пухлин щитовидної залози. Ультразвукові комплекси відповідали ехографічним характеристикам 214 (93.96%) новоутворень, в тому числі 111 (90.98%) доброякісним та 103 (97.17%) злоякісним (рис. 1-3). З причини вкрай складних візуальних особливостей решти 14 вузлів, вирішено недоцільним включати їх рідкісні ультразвукові ознаки у склад запропонованих симптомокомплексів, що може значно знизити точність їх візуальної оцінки.

За відповідністю доброякісним та злоякісним пухлинам, ультразвукові симптомокомплекси склали три групи: I) доброякісну, II) змішану та III) злоякісну.

I (доброякісна) група (рис. 1). Визначальні ультразвукові ознаки вузлів – правильна форма та наявність кістозних порожнин. В залежності від ехогенності тканини, I група поділена на дві підгрупи: ізоехогенну та гіпоехогенну.

Ізоехогенні вузли правильної форми з наявністю кістозних порожнин (комплекс № 1) у всіх випадках (100%) відповідали доброякісним новоутворенням (50.82% від їх кількості): “вузловому зобу” (ВЗ), “аденоматозному вузловому зобу” (АВЗ) та “фолікулярним аденомам” (ФА). Діагностичний коефіцієнт доброякісності моделі (ДКд) [Гублер Е. В., Генкин А. А., 1973] склав 45298.40 (до одного).

Гіпоехогенні вузли правильної форми з наявністю кістозних порожнин (комплекс № 2) також відповідали доброякісним новоутворенням (100%, 12.3% від їх кількості): “вузловому зобу”, “аденоматозному вузловому зобу” та “фолікулярним аденомам”. ДКд комплексу склав 15820.00. Вузли щитовидної залози, що склали зазначені ультразвукові симптомокомплекси, можуть відповідати визначенню “група вузлового зобу”.

Рис. 1. Ультразвукові симптомокомплекси доброякісних новоутворень щитовид-ної залози (I група).

II (змішана) группа (рис. 2). Визначальні ультразвукові ознаки вузлів групи - правильна форма, відсутність кістозних порожнин, гідрофільна межа та наявність лінійних васкулярних структур. Ультразвукові характеристики цих новоутворень обумовлені неінвазивним характером росту, наявністю капсули та підвищеною васкуляризацією тканини. У злоякісних пухлин інвазія була обмежена тільки їх капсулою. Як і I група, в залежності від ехогенності тканини вузлів, II група поділена на дві підгрупи: ізоехогенну та гіпоехогенну.

Ізоехогенні вузли правильної форми без кістозних порожнин (комплекс № 3) відповідали фолікулярним аденомам “простої” та гетерогенної гістологічної будови. Такі самі ультразвукові ознаки спостерігалися також при інкапсульованій папілярній карциномі (ПК), фолікулярному варіанті. Диференціальна діагностика зазначених вузлів на підставі ультразвукових характеристик була неможливою.

Рис. 2. Змішані ультразвукові симптомокомплекси новоутворень щитовидної залози (II група).

Гіпоехогенні вузли правильної форми без кістозних порожнин (комплекс № 4) у 60% випадків відповідали доброякісним вузлам - “аденоматозним вузлам” та “фолікулярним аденомам”; у 40% - інкапсульованим злоякісним, що були представлені “фолікулярними карциномами” (ФК), “папілярними карциномами” та “медулярними карциномами” (МК). На відміну від ізоехогенних вузлів іі групи, ультразвуковий симптомокомплек склали тільки “гіперцелюлярні” пухлини. Ехографічно диференціювати доброякісні та злоякісні новоутворення симптомокомплексу № 4 також не було можливим. Ультразвукові симптомокомплекси II (змішаної) групи вузлів щитовидної залози можуть відповідати визначенню “група фолікулярних неоплазій”, разглядаючи ізоехогенні (комплекс № 3), як такі, що мають меньшу (10%), а гіпоехогенні (комплекс № 4) – високу імовірність злоякісності (34.29%).

На відміну від доброякісної (I) та змішаної (II) груп, ультразвукові ознаки карцином щитовидної залози більш різноманітні, що обумовлено значно більшим спектром гістологічної будови їх тканини, характеру росту, різновидів інкапсуляції та складу структурних елементів. Основні групи комплексних ультразвукових ознак злоякісних пухлин формуються за рахунок поєднання двох ультразвукових характеристик: 1) форми (правильна чи неправильна) та 2) ехогенності тканини (ізоехогенні чи гіпоехогенні). В залежності від наявності чи відсутності, а також ступеня прояву інших ультразвукових ознак, при злоякісних новоутвореннях виявлені комплексні ультразвукові моделі, які переважно відповідали певним гістологічним типам карцином.

Карциноми правильної форми склали 16.98% від кількості злоякісних новоутворень і у всіх випадках являли собою інкапсульовані папілярні, фолікулярні та медулярні карциноми. Ультразвукові характеристики цих пухлин відповідали II (змішаній) групі симптомокомплексів (комплекси №№ 3, 4).

III (злоякісна) группа - утворення неправильної форми (рис. 3.) у всіх випадках (100%) відповідали злоякісним пухлинам і склали 83.02% від їх кількості. Так само, як і вузли I та II груп, в залежності від ехогенності тканини поділені на дві основні групи – ізоехогенну та гіпоехогенну.

Ізоехогенні вузли неправильної форми (комплекси №№ 5, 6) спостерігалися при 40.57% злоякісних новоутворень і відповідали папілярним карциномам фолікулярної, типової папілярної та змішаної фолікулярно-папілярної гістологічної будови. Інкапсуляція чи часткова інкапсуляція цих пухлин визначалася у більшості випадків (62.22%) при збереженні контуру утворень (комплекс № 5) і меньш ніж у 15% при вузлах без збереження контуру (комплекс № 6). При останніх спостерігалася також, відсутність будь-якої відокремленості від тканини залози, більший прояв гіперехогенних включень та васкулярних структур. Ці утворення у всіх випадках являли собою неінкапсульовані папілярні карциноми типової папілярної будови. Діагностичний коефіцієнт злоякісності (ДКз) комплексу № 5 склав 1519.04, комплексу № 6 - 68280.11.

Гіпоехогенні вузли неправильної форми спостерігалися при 42.45% злоякісних пухлин. В залежності від ступеня і характеру зниження ехогенності, ці вузли поділені на утворення із значним (комплекс № 9) та помірним рівномірним чи нерівномірним (комплекси №№ 7, 8) зниженням ехогенності.

Групу вузлів із значним зниженням ехогенності склали два різновиди: 1) переважно невеликих розмірів, при збереженні контуру (комплекс № 9-А), які спостерігалися при папілярних та медулярних карциномах сoлідної будови і 2) великі утворення без будь-якої форми, що супроводжувалися тотальним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів (комплекс № 9-Б) - відповідали анапластичним та широко інвазивним медулярним карциномам. ДКз ультразвукового комплексу № 9 склав 8456.09.

Вузли неправильної форми з помірним дифузним чи нерівномірним зниженням ехогенності (комплекси №№ 7, 8) спостерігались у хворих з папілярними карциномами змішаної будови (фолікулярно-солідних та папілярно-солідних), а також при папілярних карциномах типової папілярної будови з лімфоїдною інфільтрацією тканини пухлини (ДКз комплексу № 7 - 171767.13, комплексу № 8 - 4714576.20). При збереженні контуру вузлів (комплекс № 7) інкапсуляція та часткова інкапсуляція пухлин виявлена у більшості випадків (75%); переважна більшість утворень без збереження контуру (комплекс № 8) були неінкапсульованими (94.12%).

Рис. 3. Ультразвукові симптомокомплекси злоякісних новоутворень щитовидної залози (III група). * Примітка. ПКфв – папілярна карцинома, фолікулярний варіант; ПКтпв – папілярна карцинома, типовий папілярний варіант; ПКсол. - папілярна карцинома, солідний варіант; МКсол. – медулярна карцинома солідної гістологічної будови; АК – анапластична карцинома.

Ізоехогенні вузли з “периферичною” кістозною порожниною (комплекс № 10) спостерігалися як у хворих з вузловим зобом (10% від ВЗ), так і папілярними карциномами (2.08% від ПК). Ультразвукові характеристики доброякісних вузлів відповідали “групі вузлового зобу” (комплексу № 1), за виключенням наявності кістозної порожнини, що оточувала тканинну частину вузла з периферії. Ультразвукові ознаки карцином відповідали зазначеному в літературі “кістозному варіанту” папілярної карциноми [Muller N. et al., 1985; Hatabu H. et al., 1991]. Проте, у частини хворих ультразвукові характеристики “кістозних” папілярних карцином та вузлового зобу були аналогічні.

Як свідчать отримані результати, діагностичні можливості високорозподільчої В-режимної ехографії дозволяють із високим ступенем точності оцінювати доброякісність і злоякісність переважної більшості (80.3%) новоутворень щитовидної залози. У решті випадків (II група симптомокомплексів) диференціальна діагностика вузлів на підставі ультразвукових характеристик є неможливою. Найбільшу імовірність доброякісності має ультразвуковий симптомокомплекс № 1 (діагностичний коефіцієнт доброякісності – 45298.40), найбільшу імовірність злоякісності – комплекс № 8 (діагностичний коефіцієнт доброякісності – 4714576.20).

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі викладені нові дані, що характеризують окремі ультразвукові ознаки вузлів та виділені на їх основі комплексні ультразвукові моделі, які відповідають конкретним типам доброякісних та злоякісних новоутворень щитовидної залози.

2. При аналізі вузлів щитовидної залози необхідно враховувати 6 ультразвукових характеристик, які дозволяють найбільш повно оцінити новоутворення: 1) форму; 2) межу; 3) ехогенність; наявність/відсутність: 4) кістозних порожнин; 5) гіперехогенних включень та 6) васкулярних структур. Обов’язково також необхідно досліджувати регіонарні шийні лімфатичні вузли.

3. Ультразвуковим характеристикам відповідають 30 окремих ультразвукових ознак новоутворень щитовидної залози, які мають чітко визначені візуальні критерії та конкретні морфологічні підвалини.

4. Жодна з окремих ультразвукових ознак не може бути використана як самостійний критерій в оцінці доброякісності чи злоякісності вузлів щитовидної залози.

5. Ультразвукові характеристики тиреоїдних новоутворень мають комплексний характер і визначаються їх морфологічною будовою. Між комплексними ультразвуковими та морфологічними характеристиками вузлів щитовидної залози виявлений достовірний взаємозв’язок, що має високий ступінь відповідності.

6. Комплексні ультразвукові ознаки 7 типів тиреоїдних новоутворень складають 10 ультразвукових моделей (симптомокомплексів). Кожна ультразвукова модель відповідає конкретним типам доброякісних та/чи злоякісних пухлин щитовидної залози і має точний склад візуальних елементів.

7. Два ультразвукових комплекси відповідають тільки доброякісним новоутворенням, три – як доброякісній, так і злоякісній вузловій патології, п’ять – тільки злоякісним пухлинам.

8. За відповідністю доброякісним та злоякісним новоутворенням ультразвукові симптомокомплекси складають три групи: доброякісну, змішану та злоякісну.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Знання точних візуальних особливостей окремих ультразвукових ознак вузлів та їх морфологічних підвалин, а також комплексних ультразвукових моделей доброякісних та злоякісних новоутворень щитовидної залози значно покращить якість ультразвукового дослідження хворих з вузловою тиреоїдною патологією.

2. Рекомендується доповнити діючий алгоритм ультразвукового дослідження новоутворень щитовидної залози.

3. Комплексне використання ультразвукових ознак новоутворень та даних їх цитологічного дослідження дозволить підвищити діагностичну точність всього етапу доопераційної діагностики хворих з вузловою патологією щитовидної залози.

4. Розроблена класифікація ультразвукових симптомокомплексів доброякісних та злоякісних новоутворень щитовидної залози дозволить зменьшити кількість хворих, що направляються на ТАПБ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

АНОТАЦІЯ

Матящук С. І. “Ехосеміотика новоутворень щитовидної залози”. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 – ендокринологія. – Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена дослідженню ультразвукових характеристик новоутворень щитовидної залози. В основу роботи покладені результати обстеження 228 хворих, прооперованих з приводу різних типів доброякісної (122) та злоякісної (106) вузлової патології щитовидної залози. Ультразвукові ознаки вузлів ретроспективно співставлені з даними остаточного патогістологічного дослідження.

Здійснено аналіз діючих ультразвукових ознак вузлів, які були уточнені та доповнені, при цьому, особливу увагу приділено морфологічним підвалинам ультразвукової симптоматики тиреоїдних новоутворень. Докладно досліджені ультразвукові характеристики вузлів - форма, ехогенність, межа, кістозні порожнини, гіперехогенні включення, типи васкулярної будови, а також ознаки ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Встановлена наявність 30 окремих ультразвукових ознак вузлів щитовидної залози, запропонована їх класифікація. В роботі підкреслюється, що жодна з них не може застосовуватися в якості самостійного критерія при визначенні характеру тиреоїдних новоутворень.

Автором докладно досліджені комплексні ультразвукові характеристики вузлового зобу, аденоматозних вузлів, фолікулярних аденом, папілярних, фолікулярних, медулярних та анапластичних карцином, наведені також результати передопераційного цитологічного дослідження (ТАПБ) вказаних пухлин. В результаті виявлено 10 ультразвукових симптомокомплексів новоутворень щитовидної залози, які склали 3 групи: доброякісну, змішану та злоякісну. В дисертації докладно розглянуто принципи формування і склад симптомокомплексів, подана їх класифікація за відповідністю доброякісним та злоякісним пухлинам щитовидної залози.

Ключові слова : ультразвукове дослідження, щитовидна залоза, тиреоїдні новоутворення, ультразвукові ознаки, доброякісні вузли, злоякісні пухлини.

АННОТАЦИЯ

Матящук С. И. “Эхосемиотика новообразований щитовидной железы”. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 – эндокринология. – Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена изучению ультразвуковых характеристик новообразований щитовидной железы. В основу работы положены результаты обследования 228 больных, прооперированных по поводу различных типов доброкачественной (122) и злокачественной (106) узловой патологии щитовидной железы. Ультразвуковые признаки узлов ретроспективно сопоставлены с результатами окончательного патогистологического исследования.

Проведен анализ действующих ультразвуковых признаков узлов, которые были уточнены и дополнены, при этом особое внимание уделено исследованию их морфологических основ. Подробно исследованы разновидности ультразвуковых характеристик узлов - формы, эхогенности, границы, кистозных полостей, гиперэхогенных включений, васкулярных структур, а также увеличенных регионарных лимфатических узлов. Установлено наличие 30 отдельных ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы, предложена их классификация. В работе подчеркивается, что ни один из них не может использоваться в качестве самостоятельного критерия в оценке характера тиреоидных новообразований.

Автором подробно исследованы комплексные ультразвуковые характеристики узлового зоба, аденоматозных узлов, фолликулярных аденом, папиллярных, фолликулярных, медуллярных и анапластических карцином, приведены также результаты предоперационного цитологического исследования (ТАПБ) этих новообразований. В результате выявлено 10 ультразвуковых симптомокомплексов новообразований щитовидной железы, которые составили 3 группы: доброкачественную, смешанную и злокачественную. Ультразвуковые комплексы соответствовали ультразвуковым характеристикам 214 из 228 новообразований, что составило 93.86%. В работе подробно рассмотрены принципы формирования и состав выявленных симптомокомплексов, представлена их классификация по соответствию доброкачественным и злокачественным опухолям щитовидной железы.

Первая группа представлена только доброкачественными узлами “простого” гистологического строения и может соответствовать определению “группа узлового зоба”. Ультразвуковые симптомокомплексы II (смешанной) группы включают инкапсулированные фолликулярные опухоли и могут соответствовать определению “группа фолликулярных неоплазий”. Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования этой группы не представляется возможным. Симптомокомплексы III группы составили только злокачественные опухоли. Выделен ряд характерных ультразвуковых моделей, которые соответствуют определенным гистологическими типам карцином.

Результаты дооперационной цитологической диагностики исследованнных новообразований свидетельствуют о наличии тех же основных диагностических групп - доброкачественной, неопределенной и злокачественной. Отмечается практически полное совпадение нозологического состава ультразвуковых и цитологических групп по отношению к окончательному патогистологическому диагнозу.

Результаты проведенных исследований показали, что ультразвуковые признаки тиреоидных новообразований имеют комплексный характер и определяются их морфологическим строением. Между ультразвуковыми и морфологическими характеристиками узлов щитовидной железы установлена достоверная взаимосвязь, имеющая высокую степень соответствия. Комплексные ультразвуковые признаки 7 типов тиреоидных новообразований составляют 10 ультразвуковых моделей (симптомокомплексов). Каждая ультразвуковая модель соответствует конкретным типам доброкачественных и/или злокачественных опухолей щитовидной железы и имеет точный состав визуальных элементов. Два ультразвуковых комплекса соответствуют только доброкачественным новообразованиям, три - как доброкачественной, так и злокачественной узловой патологии, пять - только злокачественными опухолями.

Новыми данными доказано, что диагностические возможности высокоразрешающей В-режимной эхографии позволяют с высокой степенью точности оценивать доброкачественность и злокачественность большинства новообразований щитовидной железы (80.3%). В остальных случаях (группа фолликулярных неоплазий) определять характер узлов на основании ультразвуковых характеристик не представляется возможным. Учитывая неизменное наличие неинформативных и неопределенных результатов ТАПБ (15 - 20%), совместное использование данных ультразвукового и цитологического исследований повысит общую диагностическую точность всего этапа дооперационной диагностики при узловой тиреоидной патологии, что позволит значительной части больным избежать оперативного вмешательства на щитовидной железе.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, щитовидная железа, тиреоидные новообразования, ультразвуковые признаки, доброкачественные узлы, злокачественные опухоли.

SUMMARY

Matyashuk S.I. Ultrasound semiotics of the neoplasms of the thyroid gland – Manuscript.

The dissertation to gain the degree of the candidate of the medical sciences (major - 14.01.14 – endocrinology)

– V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of the Ukraine, Kyiv, 2003.

Dissertation is dedicated to studying of the ultrasound characteristics of the neoplasms of the thyroid gland. It is based on the results of examination of 228 patients, operated on due to the different types of benign (122) and malignant(106) nodular diseases of the thyroid gland. Ultrasound signs of nodules were retrospectively confronted with results of final pathology examination.

Analyzes of existing ultrasound signs of nodules has been carried out, especial attention has been paid towards studying their morphological grounds. Ultrasound characteristics of nodules were studied in detail - their shape, echogenicity, borders, cystic lesions, and presence of enlarged lymph nodules. It has been established that there is exists 30 separate signs of thyroid nodules and their classification has been suggested. It is being stressed upon that none of them can be used as independent criteria for the evaluation of nature of thyroid neoplasm.

Author has studied in full complex ultrasound characteristics of the nodular goiter, adenomatous nodules, follicular adenomas, papillary, follicular, medullar and anaplastic carcinomas, results of cytological examination (FNAB) of this lesions performed prior to the surgery are shown. As a result were found 10 sets of ultrasound signs of thyroid neoplasms, which formed 3 groups: benign, mixed and malignant. Principles of formation and composition of found sets of ultrasound signs were considered in details, has been suggested their classification in accordance with specific types of benign and malignant thyroid tumors.

Key words: ultrasound examination, thyroid gland, thyroid neoplasms, ultrasound signs, benign nodules, malignant tumors.