ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

Мерзляк Сергій Віталійович

УДК: 616.62-003.7-06:616.61-002.3]-089-085.31:547.792

КОРЕКЦІЯ ОСНОВНИХ ПОКАЗНИКІВ ГОМЕОСТАЗУ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТАДІЇ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ

14.01.06 – УРОЛОГІЯ

Автореферат дисертації на здобуття

наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ-2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бачурін Віктор Іванович,

Запорізький державний медичний університет,

завідувач кафедри урології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук,

Черненко Василь Васильович,

головний науковий співробітник відділення сечокам’яної хвороби

Інститут урології АМН України

доктор медичних наук, професор

Пєпєнін Володимир Розумнікович,

Луганський державний медичний університет,

професор, завідувач кафедри урології та онкології

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет

кафедра урології,

МОЗ України м. Одеса

Захист відбудеться”15“ квітня 2003р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9А.

Автореферат розісланий “17“ жовтня 2002р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М. І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із найбільш поширених урологічних захворювань є сечокам’яна хвороба, плин якої, як правило, ускладнюється гострим або хронічним запальним процесом у нирках - пієлонефритом. Це захворювання в основному (більш ніж у 60% випадків) виникає у віці 30-40 років, викликаючи тимчасову або постійну втрату працездатності (О. Ф. Возіанов з співавт., 1997; О. В. Люлько з співавт., 1997). Якщо врахувати, що уролітіаз є одним із головних моментів у виникненні калькульозного пієлонефриту, то стає зрозуміла актуальність проблеми лікування хворих на сечокам’яну хворобу (О. В. Люлько з співавт., 1998; А. В. Руденко., С. П. Пасечников., 1997; Л. П. Павлова з співавт., 1998; Н. О. Сайдакова з співавт., 1996).

На сьогодні в країні нараховується понад 160 тисяч осіб, хворих на СКХ. Аналіз показників рівня поширеності цієї патології в розрахунку на 100 тис. дорослого населення свідчить про його зростання як в цілому по країні, так і в кожному її регіоні. Зокрема, в Україні за три роки він виріс на 11,0% і складає на сьогодні 412,2 (Л. П. Саричев., 2000).

Не зважаючи на масивну антибактеріальну терапію, арсенал якої постійно поповнюється, суттєвих змін в результатах лікування не відбувається. Часті рецидиви калькульозного пієлонефриту, розвиток гнійних форм стають причиною інвалідизації та летальності осіб працездатного віку, що складають основну котегорію хворих. Такий стан, в певній мірі, пов’язаний зі значним поширенням полірезистентних штамів мікроорганізмів, зростанням їх вірулентності, активацією власної умовно-патогенної мікрофлори в умовах зниження захисних сил організму та інфікуванням госпітальними штамами бактерій. Недостатня ефективність антибактеріальної терапії обумовлюється також порушенням внутрішньоорганного кровотоку й секреторно-екскреторної функції нирок, які виникають внаслідок запального процесу. За таких умов затруднюється проникнення антибактеріальних препаратів в зону ураження, й концентрація активної речовини не досягає потрібних значень.

В зв’язку з цим постійно ведуться пошуки підвищення якості лікування хворих на пієлонефрит. З цією метою пропонуються до застосування антибіотики широкого спектру дії фізіотерапевтичні прцедури, лазеротерапія та інші.

Труднощі в лікуванні пієлонефриту виникають при наявності та виділенні асоціацій бактерій протея одночасно із синьогнійною паличкою із сечі хворих. Подібна асоціація знижує чутливість, та одночасно значно підвищує стійкість їх майже до всіх видів антибіотиків (А. В. Люлько з співат., 1991; М. А. Довбиш., 1993).

Гострі гнійно-запальні процеси в нирках особливо тяжко піддаються лікуванню у хворих похилого і старечого віку, при рецидивному каміннявиникненні у післяопераційний період і внаслідок наявності важких інтеркурентних захворювань, зокрема таких як цукровий діабет (В. І. Бачурін., 1998).

Проте не завжди вдається одержати позитивний ефект від проведеної антибактеріальної терапії. Потребують вирішення питання застосування комплексних методів лікування калькульозного пієлонефриту з застосуванням нових різноманітних методик, нових препаратів у різновиді ренопротекторів, з метою попередження виникнення ускладнень, скорочення періоду непрацездатності і попередження інвалідизації хворих.

Аналізуючи одержані результати різними авторами, спостерігаємо те, що майже завжди в роботах мають місце констатуючі факти. Не достатньо висвітлені моменти, пов’язані з корекцією показників гомеостазу у даної групи хворих.

Постійне зростання кількості хворих на калькульозний пієлонефрит, швидке виникнення глибоких деструктивних змін в нирках, тяжкі ускладнення у вигляді гнійних процесів, які дуже часто закінчуються видаленням нирки, інвалідізацією та навіть летальним виходом (через сепсис), постійні пошуки для проведення своєчасного всеосяжного лікування з вірною в подальшому реабілітацією цієї групи хворих пояснює актуальність обраної теми.

Зв’язок роботи з науковою програмою клініки урології.

Дисертація є фрагментом галузевої науково – планової роботи кафедри урології Запорізького державного медичного університету за темою: ”Вивчити в клініці та експерименті особливості перебігу обструктивного та хронічного пієлонефритів протягом медикаментозної та лімфостимулюючої терапії, за номером державної реєстрації 0198U002591, шифр теми 14.01.06.98.

Мета і завдання дослідження.

Поліпшити результати комплексного лікування хворих на гострий калькульозний пієлонефрит шляхом патогенетично обгрунтованої корекції показників гомеостазу з використанням вітчизняного антиоксидантного препарату – тіотриазоліну як гепато-, ренопротектора і імуномодулятора, тим самим домогтися зниження кількості ускладнень, інвалідизації та летальних випадків у післяопераційному періоді. Покращити результати реабілітації і працездатності цієї категорії хворих.

Для досягнення мети дослідження визначені такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на досить великому клінічному матеріалі з використанням сучасних інформативних методів дослідження патогенетично обгрунтовано вплив нового антиоксидантного препарату тіотриазоліну на функціональний стан нирок, водно-електролітний обмін та гемостаз. Встановлено патогенез дії тіотриазоліну як ренопротектора, гепатопротектора, імуномодулятора. Показано причинно-наслідковий зв'язок між тривалістю та ступенем виразності запального процесу в нирках, що віддзеркалює можливий сформульований та науково обгрунтований комплексний метод лікування хворих на гострий калькульозний пієлонефрит з одночасним застосуванням тіотриазоліну.

Практичне значення одержаних результатів.

Виявлені зміни основних показників гомеостазу у хворих на гострий калькульозний пієлонефрит як до - так і в ранньому післяопераційному періоді; патогенетично обгрунтована їх корекція дає можливість лікарю визначити тактику передопераційної підготувки і цілеспрямованого інтенсивного лікування в ранній післяопераційний період для кожного хворого.

Отримані дані дали можливість оцінити дію тіотриозаліну на показники гомеостазу як позитивну в комплексному лікуванні хворих на гострий калькульозний пієлонефрит в ранньому післяопераційному періоді. Спостереження дали змогу прийти до висновку, що тіотриазолін може бути також рекомендований для широкого застосування в клінічній практиці з метою реабілітації хворих після лікування з приводу гострого калькульозного пієлонефриту.

Особистий внесок здобувача у розробку наукових положень,

що викладені в дисертації.

Ідея дисетрації запропонована науковим керівником, завідувачем кафедри урології, доктором медичних наук, професором Бачуріним В. І. Разом з науковим керівником сформульовані мета і завдання дисертації. Автором проаналізована література з визначеної проблеми. Самостійно прооперував, або приймав участь в операціях більш ніж у 85 % хворих. Автор самостійно провів обстеження хворих, статистично обчислив одержані результати. Разом з керівником обговоренні і зробленні висновки та практичні рекомендації.

Публікації.

Основні положення дисертації були висвітлені у 7 публікаціях, з них в наукових фахових журналах – 4, в збірниках наукових праць - 3. Самостійно опубліковано 4 статті, 3 статті опубліковано в співавторстві.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дослідження були оприлюднені на сумісних засіданнях Дніпропетровської та Запорізької відділків асоціації урологів України в 2000 році (м. Нікополь, Бердянськ), на VIII конференції урологів України (м. Трускавець, 1998). Результати дослідження автор доповідав на семінарах для лікарів швидкої допомоги (м. Запоріжжя), під час семінарів з лікарями-урологами базового урологічного відділення, клініки урології Запорізького державного медичного університету. Надісланий один інформаційний лист.

Впровадження результатів дослідження

Запропонована схема лікування хворих на гострий калькульозний пієлонефрит застосовуется в практичній діяльності урологічних відділень Запорізької обласної лікарні, обласномго центру екстримальної медицини (м. Запоріжжя), в лікарнях міста Токмака, Бердянська Запорізької області, в містах Лугунську та Артемівську (Донецька область).

Матеріали дослідження включені в учбову програму кафедри урології для студентів V і VI курсів лікувального факультету Запорізького державного медичного університету.

Структура та обсяг дисертації

Робота складається із вступу, огляду літератури по темі дослідження, результатів особистих досліджень (3 розділи), обговорення результатів дослідження висновків, списку використаних джерел. Текст дисертації викладено на 144 сторінках машинописним текстом. Робота містить 12 таблиць, та 9 малюнків. Використано 283 літературних джерел вітчизняних та закордонних авторів. Перелік бібліографічних джерел займає 26 сторінок.

КЛІНІЧНИЙ МАТЕРІАЛ ТА МЕТОД ДОСЛІДЖЕННЯ

Під нашим наглядом знаходилося 126 хворих, із них чоловіків - 71, жінок - 55. За віком хворі розподілялися: від 22 до 44 років - 30 хворих; від 45 до 59 - 56; старіше за 60 років було 40 хворих.

Всі хворі страждали на сечокам’яну хворобу (100%). У 76 хворих (60,3%) основне захворювання ускладнилося гострим гнійним пієлонефритом (ГГП) і у 50 хворого (39,7%) - гострим серозним пієлонефритом (ГСП) (табл. 1).

З числа хворих, що наглядалися, оперовані усі 126 осіб (100%). Найбільш частим різновидом оперативного втручання була пієлолітонефростомія, що виконана у 40 хворих (31,7%), нефректомія зроблена у 23 випадках (18,3%). Пієлолітостомія зроблена 30 хворим (23,8%), пієлолітотомія - зроблена 18 хворим (14,3%), уретеролітотомія - зроблена 15 хворим (11,9%). (таб. 2)

Таблиця 1

Контингент хворих

Форма пієлонефриту | 22 – 44 роки | 45 – 59 років | Старіші за 60 років | Усього

О | К | О | К | О | К

Гострий гнійний пієлонефрит |

10 |

5 |

24 |

12 |

16 |

9 |

76

Гострий серозний пієлонефрит |

10 |

5 |

12 |

8 |

9 |

6 |

50

О – основна група хворих; К – контрольна група хворих

Всі хворі були розподілені на дві групи. У основну групу ввійшло 50 хворий на гострий гнійний пієлонефрит, у комплексне лікування яким був включений тіотриазолін по такій схемі: у перші 5 днів від початку лікування внутришньом’язово вводився 2,5%-й розчин по 2 мл 2-3 разу на добу, із шостої доби - пероральний прийом таблеток (0,1) по 1-2 таблетці 3 рази на добу в продовж 10-15 діб. Контролем слугували 26 хворих на гострий гнійний пієлонефрит, у комплексну консервативну терапію яким не включали тіотриазолін.

Таблиця 2

Характер оперативних втручань у хворих на СКХ та гострий пієлонефрит

Назва операції | ГГП | ГСП

О | К | О | К

Абс | % | Абс | % | Абс. | % | абс | %

Пієлолітонефростомія | 20 | 40,0 | 10 | 38,5 | 6 | 19,4 | 4 | 21,0

Нефректомія | 16 | 32,0 | 7 | 26,9 | - | - | - | -

Пієлолітостомія | 14 | 28,0 | 9 | 34,6 | 4 | 12,9 | 3 | 15,8

Пієлолітотомія–––– | 12 | 38,7 | 6 | 31,6

Уретеролітотомія–––– | 9 | 29,0 | 6 | 31,6

Усього | 50 | 100 | 26 | 100 | 31 | 100 | 19 | 100

О – основна група хворих; К – контрольна група хворих

Другу основну групу склали 31 хворий на гострий серозний пієлонефрит, яким, як і першій основній групі, був призначений тіотриазолін по аналогічній схемі. Контролем цієї групи слугували 19 хворих, що не одержували тіотриазоліну.

Серед 50 хворих основної групи з гострим гнійним пієлонефритом чоловіків було 18, та 32 жінки, у віці 22-44 роки - 10 хворих, 45-59 років -24, старіші за 60 років - 16 осіб.

У цій групі хворих найбільш частою формою був апостематозний пієлонефрит, виявлений у 40 хворих (80,0%), карбункули нирки виявлені в 7 хворих (14,0%), абсцес нирки був у 3 хворих (6,0%).

Характер виконаних операцій у хворих основної групи на гострий гнійний пієлонефрит розподілився в такий спосіб: пієлолітонефростомія - 20 (40,0%), нефректомія - 16 (32,0%), пієлолітостомія - 14 (28,0%) (табл. 2).

У клінічній картині основної групи хворих на ГГП найбільше постійною була гіпертермія до 38 С і більше, а також остуди, які спостерігалися у другій половині дня. На фоні гіпертермії у хворих виникала остуда, що змінювалась заливним потом і різким зниженням температури тіла.

Біль на боці поразки спостерігався у 31 хворого (62,0%). При наявності каменів, що викликають обструкцію сечовода або мисково-сечовідного сегменту, біль спочатку носив гострий характер і повторювався 3 - 4 рази на добу і більше.

При ультразвуковому дослідженні нирок на стороні поразки відзначалося збільшення розмірів нирки, розширення чашково-мискової системи, що більш чітко виявлялося при наявності ореола розрідження навколо нирки. У всіх випадках спостереження за хворими рухливість нирки була обмежена постійно. Карбункул нирки виявлявся при УЗС як утворення з нерівними контурами і деформацією зовнішнього контуру нирки, а також чашок у зоні перебування карбункула. Абсцес нирки виявлявся гіпоехогенним округлим утворенням із вираженою навколо оболонкою з посиленим ехосигналом, всередині відзначалася неоднорідність ехосигналів.

Оглядова і екскреторна урографія проводилась усім 76 хворим на ГГП. На оглядових рентгенограмах розміри уражених нирок були збільшені у 42 хворих (55,3%), сглаженість контурів поперекових м'язів виявлена, у 34 хворих (44,7%). На екскреторній урограмі у 58 хворих (76,3%) відзначалося порушення функції ураженої нирки порівняно зі здоровою стороною. При цьому повна відсутність контрастної речовини в порожнинній системі нирки була у 18 хворих (23,7%).

У периферичній крові підвищена кількість лейкоцитів (від 9*10 9/л до 15*10 9/л) виявлена у всіх 50 хворих ГГП основної групи (100%) з одночасним підвищенням кількісті паличкоядерних нейтрофілів більш ніж на 73,2 % від рівня норми.

При дослідженні рівня креатинину крові підвищення його з 150,5+32,75 мкмоль/л до185+37,5 мкмоль/л (p<0,05) спостерігалося у 38 хворих (76,0%), що може свідчити про гноблення функції не тільки ураженої нирки, а і контрлатеральної за рахунок вираженої інтоксикації.

Гіпербілірубінемія від 20,5+1,25мколь/л до 33,5+7,75 мкмоль/л спостерігалася нами у 14 хворих (28,0%) (p<0,05).

Гіпопротеінемія від 55,6+1,25г/л до 60+0,5г/л спостерігалася у 6 хворих (12,0%) (p<0,05).

У сечі при мікроскопії у 8 хворих (16,0%) було до 10 лейкоцитів у полі зору, в 10 хворих (20,0%) - до 200, у 28 хворих (56,0%) - на 1/2 поля зору й у 4 хворих (8,0%) усе поле зору було покрито лейкоцитами, іноді вони були у вигляді скупчень.

Істинна бактеріурія виявлена у 29 хворих (58,0%), у 9 хворих (18,0%) бактеріурія досягла критичного рівня. “Стерильною” сеча виявилася у 2 хворих (4,0%), у 10 хворих (20,0%) ріст бактерій не перевищував 104 мікробних тіл у 1 мл сечі.

До другої основної групи включено 31 хворий із серозною формою калькульозного пієлонефриту, серед них чоловіків було 13 і жінок - 18. У віці від 22 до 44 років було 10 хворих, від 45 до 59 років - 12, старіші за 60 років - 9 хворих.

Усі хворі другої основної групи також оперовані.

Оперативне втручання зроблене 31 хворому (100%), пієлолітонефростомія зроблена - 6 хворим (19,4%), пієлолітостомія - 4 хворим (12,9%), пієлолітотомія - 12 хворим (38,7%), уретеролітотомія - 9 хворим (29,0%).

У 18 хворих (58,0%) основної групи на гострий серозний пієлонефрит, від моменту захворювання, відзначалася гіпертермія до 39о тіла і вище. У цих хворих також відзначалася остуда, заливний піт, тахікардія, адинамія, сухість у роті. У 8 хворих (25,8%) лікування пієлонефриту на дошпитальнім етапі було малоефективним. У 5 хворих (16,2%) температура тіла носила субфебрильний характер. Виражений больовий синдром відзначався у 17 хворих (54,8%), причому інтенсивніше біль була виражена у хворих із каменями у верхніх відділах сечовода.

За даними ультразвукового сканування нирок у хворих основної групи з ГСП відзначалася атонія чашково-мискової системи та її ектазія, розміри нирки були збільшені, а кортико-медулярної зони визначегі не чітко. Також відзначалися ознаки ектазії сечовода до місця обтурації його конкрементом. Наявність “ореола розрідження” навколо нирки виявилося у хворих із каменями сечовода і мисково-сечовідного сегмента.

На оглядовій рентгенограмі при гострому серозному пієлонефриті відзначалася сглаженість контурів поперекового м'яза на ураженій стороні у 11 хворих (35,5%). Збільшення контурів нирки мало місце в 20 випадках (64,5%). Запізнювання екскреції контрастної речовини на урограмах виявлено у 16 хворих (51,6%), у 12 випадках (38,7%) пасаж контрастної речовини був непорушений, і у 3 хворих (9,7%) виділення контрастної речовини не було.

При дослідженні периферійної крові у хворих основної групи з ГСП лейкоцитоз (від 12*10 9/л до 20*10 9/л) виявлений у 28 хворих (90,3%), у 3 хворих (9,7%) кількість лейкоцитів була нормальною. Збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів (від 15 % до 25 % ) відзначалося у 27 хворих (87,1%), у 4 хворих (12,9%) - у межах норми.

Креатинін крові був підвищений у 7 хворих (22,6%), білірубін крові – у 3 хворих (9,7%).

При мікроскопічному дослідженні осадку сечі до 10 лейкоцитів у полі зору виявлено у 4 хворих (12,9%), у 15 хворого (48,4%) було до 200 лейкоцитів, піурія на половині поля зору та в вигляді скупчення лейкоцитів відзначена в 12 хворих (38,7%).

Бактеріурія серед хворих з ГСП спостерігалася у 29 хворого (93,5 %, p<0,05) і тільки у 2 хворих (6,5 %) сеча виявилась стерільною. Здебільшого у 77% випадках це була грамнегативна мікрофлора.

У контрольній групі хворих на гострий калькульозний гнійний пієлонефрит було 26 осіб, із них 10 чоловіків і 16 жінок. У віці від 22 до 44 років було 5 хворих, від 45 до 59 років - 12 і старіше 60 років - 9 осіб.

Найбільш частою формою ГГП серед хворих контрольної групи був апостематозний пієлонефрит, що спостерігався у 20 хворих (76,9%), карбункул нирки виявлений у 6 хворих (23,1%).

26 хворим (100%) контрольної групи з ГГП проведене оперативне лікування; у 10 хворих (38,5%) виконана пієлолітонефростомія, 7 хворим (26,9%) прведвна нефрэктомія і 9 хворим (34,6%) - пієлолітостомія. 9 хворим (34,6%) цієї групи попереднє дренування порожнинної системи нирки при госпіталізації здійснювалося за допомогою катетерізації.

Клінічні прояви захворювання, дані УЗО, рентгенографії і клініко-біохімічні показники були аналогічними показникам у хворих основної групи з гострим гнійним пієлонефритом.

Оперативне втручання у хворих контрольної групи з ГСП зроблено в 19 хворим (100%) (таблиця 2). Пієлолітонефростомія виконана 4 хворим (21,0%), пієлолітостомія - 3 (15,8%), пієлолітотомія - 6 (31,6%) і уретеролітотомія 6 хворим (31,6%).

Вік хворих та дані об'єктивних методів дослідження, клінічні прояви захворювання в контрольній групи хворих на ГСП не відрізнялися від подібних показників основнії групи хворих гострим серозним пієлонефритом.

Після обстеження хворих, поряд з оперативним лікуванням, катетеризацією порожнинної системи нирки проводилася комплексна консервативна терапія.

Загальна оцінка стану хворого складалася із вивчення анамнезу, огляду хворих із пальпацією як передньої черевинної стінки, так і поперекових областей. Для оцінки характеру змін з боку нирок та ступеню загального процесу вивчалось зрушення клітинного складу (насамперед лейкоцитів) в формулі крові. Для визначення кількості лейкоцитів застосовувався уніфікований метод підрахунку в рахунковій камері. Лейкоцитарну формулу підраховували за допомогою уніфікованого методу морфологічного дослідження формених елементів крові з диференціальним підрахунком лейкоцитарної формули. Останній передбачував мікроскопію сухих фіксованих і пофарбованих мазків крові з диференціюванням різноманітних форм лейкоцитів.

Для визначення функціонального стану печінки досліджували утримання білка (біуретовий метод), білкових фракцій (метод електорофорезу на папері), білірубіна (метод Йендрашика), робили тімолову пробу (набір “Lachema” Прага). Визначали активність аспартат амінотрансферази (АсТ) та аланінамінотрансферази (АлТ).

Функцію нирок вивчали на основі екскреторної урографії, ізотопної ренографії, сканування, визначення креатинину (реакція Яффе по методу Поппера), сечовини (набір “Lachema” Прага), електролітів у плазмі крові та сечі (метод полум’яної фотометрії).

Стан коагуляційного гемостазу і фібринолітичної системи крові оцінювали в основному за даними одержаних коагулограм. Активний час рекальцифікації плазми оцінювали за методом, запропонованим У. Бергергоф і Л. Рок. Методом, запропонованим Сигом, визначали толерантність плазми до гепарину. Протромбіновий час визначався за методом Квіка. Визначення кількості фібриногену проводили за методом Р. А. Рутберга, а фібриногену “Б” - за К. А. Костом. Динаміку наростання та інактивації тромбопластин – тромбінової активності - визначали за допомогою аутокоагуляційного тесту за Беркардом.

Усім 126 хворим проводилось імунологічне обстеження клітинної та гуморальної ланок імунної системи організму. Дослідження клітинної ланки включає в себе визначення відносної та абсолютної кількості Т- лімфацитів та їх субпопуляцій (Т- загальні, Т- активні, теофілінрезистентні, теофілінчутливі, Т- ауто-) методом розеткоутворення (вперше був описаний Laaberg, 1964), В- лімфацити методом ЕАС- розеткоутворення за Joudal, (1972), у модіфікації Фрімеля (1987). Відносну та абсолютну кількість О- лімфоцитів визначали при обчисленні різниці між сумою загальних Т- лімфоцитів та В- лімфоцитів від 100 відсотків.

Дослідження гуморальної ланки включає в себе кількісне визнечення утримування імуноглобулінів А, М, G методом радіальної імунодифузії у гелі за методом Манчіні (1965).

Рівень ЦІК (циркулюючих імунних комплексів) визначали за методом V. Hashrova та співавт. (1978), з використанням преципітації в 4,166 - відсотковому розчині поліетіленглюколя. Результати вираховували на спектрофотрометрі СФ-26 при довжині хвилі 450 нм, і визначили у міліграмах на 1 мл.

Рівні гетерофільних аглютининів вивчався реакцією Пауля-Бунеля.

Фагоцитарну активність лейкоцитів визначили у реакції фагоцитозу, використовуючи латексні мікросфери у діаметрі 0,8-1,45 мкм, розраховували фагоцитарне число та фагоцитарну активність.

Переважно застосовували такі види анестезії: нейролептоналгезія зі штучною вентиляцією легенів (ІВЛ) та застосуванням закису азоту.

Вперше використали новий гепатотропний та імуностимулюючий вітчизняний препарат “золін”. Це нова фармакологічна речовина з групи тріазола, яка одержала умовну назву “тріазозін”.

Речовина синтезована на кафедрі фармацевтичної хімії Запорізького державного медичного університету у 1982 році (зав. кафедрою, доктор фармацевтичних наук, професор І. А. Мазур).

Хімічна структура “тріазозіну” є морфолінія-3-метил-1,2,4-тріазоліл-5-тіоацетат. Заявлено до ВНДІДПС, звідки одержано рішення про видачу авторського свідоцтва СРСР за заявкою № 417912/04, 177421 від 22.12.1986р. Виробляється Львівським заводом “Реактив” по ТУ 6-09-14-2209-86. Під назвою “тіотриазолін”.

Хімічна формула: C5H7N3O2 C4H8NO

М. М. 260,33

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Корекція показників функціонального стану життєвоважливих органів та систем має величезне значення, тому всі дослідження проводилися до призначення препарату (тіотриазоліну) на 6-у та на 15-у добу післяопераційного періоду. Кров у хворих забирали ранком натще. У 31 хворого на ГСП основної групи відбувалося достовірне зниження показників креатинину до шостої доби з 180,5+33,25 мкмоль/л до 126,6+16,3 мкмоль/л, у 10 хворих (p<0,05) - з 153+31,5 мкмоль/л до 119,4+18,3 мкмоль/л, у 12 хворих (p<0,05) - з 181,5+28,25 мкмоль/л до 132,5+15,7 мкмоль/л у 9 хворих (p<0,05).

У 19 хворих контрольної групи на ГСП до шостого дня прийому тіотриазоліну також відбувалося зниження креатинину сироватки крові із 160,5+32,75 мкмоль/л до 138,8+18,6 мкмоль/л відповідно (p<0,05).

До 15 доби післяопераційного періоду і відповідно прийому препарату відзначалося зниження креатинину у основній групі хворих на ГСП від 198,+9,01 мкмоль/л до 105,1+10,3 мкмоль/л (p<0,05), у хворих контрольної групи показник креатинину знизився від 150,5+32,75 мкмоль/л до 120,5+18,6 мкмоль/л (p<0,05).

До 15 доби післяопераційного періоду відбулася повна нормалізація показників сечовини у всіх досліджуваних групах. Достовірні зміни в порівнянні з доопераційними показниками відзначалися лише в другій основній групі хворих, що склало 40,4% від усіх хворих на ГСП, що приймали тіотриазолін.

Серед хворих контрольної групи ці показники до 15 доби післяопераційного періоду перевищували норму.

Динаміка змін показників креатинину у 50 хворих основної групи на ГГП до шостої доби післяопераційного періоду була такою: відбувалося достовірне зменшення цього показника у всіх хворих в середньому від 138,6+13,01 мкмоль/л до 122,6+12,6 мкмоль/л (p<0,05).

Дійсно позитивна динаміка з нормалізацією концентрації креатинину у сироватці крові відзначалася у хворих основної групи до 15 доби післяопераційного періоду і дорівнювала в межах 88,2+6,72 мкмоль/л до 97,13+10,6 мкмоль/л (p<0,05).

Проте у хворих, старішіх за 60 років, до 15 доби нормалізація креатинину була відсутня, і цей показник дорівнювався 109,1+7,54 мкмоль/л (p<0,05). В той самий час у 26 хворих контрольної групи до 15 доби післяопераційного періоду також не відбулася нормалізація концентрації креатинину сироватки крові і вона склала 117,2+9,65 мкмоль/л (p<0,05).

На 15 добу післяопераційного періоду на фоні видужання у хворих основної групи концентрація сечовини наближалася до нормальних обсягів і дорівнювала від 5,8+1,32 ммоль/л до 6,3+1,23 ммоль/л. У контрольній групі до 15 доби післяопераційного періоду сечовина складала 7,2+1,01 ммоль/л, що перевищувало показники хворих основної групи.

Таким чином, нормалізація концентрації сечовини у хворих на ГГП, при лікуванні яких застосовувався тіотриазолін, наступала до 15 доби післяопераційного періоду.

В той час концентрація калію в плазмі крові у 22 хворих (71,0 %) на ГСП основної групи на шосту добу післяопераційного періоду склала 3,91+0,1 ммоль/л, на п'ятнадцяту добу - 4,1+0,12 ммоль/л, при початковій концентрації 4,66+0,22 ммоль/л (p<0,05). У 9 хворих (29,0 %) основної групи, старіших за 60 років на шосту добу післяопераційного періоду концентрація калію склала 4,4+0,15 ммоль/л, а на п'ятнадцяту - 4,2+0,09 ммоль/л, при початковій 4,8+0,25 ммоль/л (p<0,05). Показники 19 хворих контрольної групи хворих були 4,2+0,09 ммоль/л, 4,2+0,1 ммоль/л та 3,61+0,29 ммоль/л відповідно.

Концентрація натрію в плазмі крові хворих на ГСП у основній групі була такою: на шосту добу післяопераційного періоду вона складала від 133,0+5,01 ммоль/л до 134,0+5,13 ммоль/л, на п'ятнадцяту – від 133,0+5,14 ммоль/л до 136,0+5,09 ммоль/л (p<0,05). До призначення тіотриазоліну концентрація натрію в плазмі крові в цій групі хворих складала 131,0+0,5 ммоль/л (p<0,05).

Це пояснюється відсутністю розвитку грубих змін натрієвого обміну у хворих на ГСП. В дослідженні електролітів крові у хворих на ГГП у післяопераційному періоді ми не спостерігали достовірних відмінностей їхньої нормалізації в порівнянні з доопераційним періодом і з хворими контрольної групи після оперативного лікування.

При проведенні аналізу змін показників фунуції печінки і показників загального білка в хворих, що страждають на ГСП, була відзначена така тенденція. У хворих основної групи концентрація загального білка наблизилася до норми, у середньому до 70+2,0 г/л, за винятком 4 хворих (19,4%), старіших за 60 років. У контрольній групі цей показник склав 68+1,8 г/л, що є деяким зниженням у порівнянні до оперативного лікування 70+2,5 г/л (p<0,05).

Показника загального білірубіна в основній групі хворих на ГСП досягали норми у 31 хворого (100%) у порівнянні з доопераційними. У контрольній групі цей показник також нормалізувався, але визначався у верхній межі норми (19,1+2,3 мкмоль/л) і не відрізнявся від вихідного (19,4+2,3 мкмоль/л p<0,05).

Прямий білірубін у хворих основної групи в ранньому післяопераційному періоді не визначався на відміну від показників до операції й у порівнянні з даними контрольної групи після оперативного лікування. У контрольній групі він склав 1,1+0,02 мкмоль/л, що також спостерігалося в передопераційному періоді.

Показники амінотрансфераз, як-то АСТ, в обох групах хворих, що наглядалися залишалися в межах норми.

АЛТ вірогідно знизилася в хворих основної групи і склала 0,4+0,02 ммоль/(г мл) замість 0,7+0,05 ммоль/(г мл) до операції (p<0,05). Достовірної зміни АЛТ у хворих контрольної групи не відзначалося в порівнянні з доопераційними показниками 0,57+0,012 ммоль/(г мл).

У хворих на ГГП показники загального білка в ранньому післяопераційному періоді, враховуючи очевидки гнійний процес і більш інтенсивну інтоксикацію, страждали більше ніж хворі на ГСП. Так, цей показник понижувався в порівнянні з вихідним з 70,3+2,75 г/л до 69,0+1,03 г/л (p<0,05). У контрольній групі відзначалася більш виражена тенденція до гіпопротеінемії, показники загального білка знизилися до 63,8+1,05 г/л.

Концентрація прямого білірубіна у хворих основної групи в післяопераційному періоді не визначалась в порівнянні з вихідними показниками хворих контрольної групи. У хворих контрольної групи, у ранньому післяопераційному періоді цей показник склав 3,0+0,9 мкмоль/л, хоча відбулося його зниження.

Тимоловая проба, як в основній, так і в контрольній групі, знизилася в порівнянні з вихідними показниками. Проте її показники залишалися вище норми у хворих основної і контрольної груп (6,0+0,51 од. і 9,3+0,81 од. відповідно) (p<0,05).

Показники АСТ в обох групах хворих, що наглядалися відповідали нормі і вірогідно не відрізнялися від показників до операції.

АЛТ у хворих основної групи в ранньому післяопераційному періоді склала 0,45+0,07 ммоль/(г мл), що вірогідно відрізнялося від вихідних показників. У контрольній групі також відбулося достовірне зниження АЛТ - 0,6+0,02 ммоль/(г мл), проте цей показник знаходився у верхній межі норми.

Аналізуючи отримані результати, слід зазначити, що гепатопротекторна дія тіотриазоліна уже виявляється на 6-7 добу післяопераційного періоду. Ця дія препарату особливо яскраво простежується при дослідженні таких показників, як загальний і прямий білірубін, тимолова проба й АЛТ у хворих основних груп, що страждають на ГСП і ГГП.

Порушення з боку гемостазу у вигляді тромбозів, емболій є небезпечним, і нажаль, виникають дуже часто. У хворих обох груп до лікування відмічалась гіперкоагуляція та пригнічення фібринолізу, що виражалось в достовірному скороченні часу зсідання крові, підвищенні толерантності плазми до гепарину, зменшенні часу рекальцифікації плазми, збільшенні тромбопластин – тромбінової активності. Поряд з цим відмічалось збільшення концентрації фібриногену в крові і зменшення показників фібринолітичної активності.

У контрольній групі хворих які приймали традиційну терапію, більшість показників зсідної системи крові (за винятком протромбінового індексу та концентрації фібриногену, які мали тенденцію до зниження) після завершення курсу лікування істотно не змінювались і практично не відрізнялись від вихідних даних, проте зберігали достовірну відмінність з основною групою хворих.

У хворих основної групи, які, окрім антибактеріальної терапії, отримували тіотриазолін, після проведеного курсу лікування спостерігалась позитивна динаміка в загальній картині згортання крові в бік зниження гіперкоагуляційного потенціалу. Так, збільшився час згортання крові до 370,2+11,92с, час рекальцифікації плазми 80,52+2,14с (p<0,05), зменшилась толерантність плазми до гепарину 362,3+11,9с (p<0,05). Ці показники практично досягли рівнів у групі контролю. Протромбіновий індекс у даних групах після лікування становив 96,85+0,72%, що достовірно відрізняється від показників до лікування.

Крім того, спостерігалось достовірне зниження показників часу досягнення максимальної зсідної активності до 99,83+1,58 %, подовження часу досягнення максимальної згортальної активності до 101,2+0,48 хв. і, як наслідок, достовірне зниження індексу прокоагуляційної активності плазми 9,76+0,28 %/хв. Під впливом лікування з застосуванням тіотриазоліну відбувалось зменшення концентрації фібриногену до 2,52+0,12 г/л. з одночасною активацією фібринолітичної активності до 1,21+0,05 %/хв.

Таким чином, проведені дослідження свідчать, що застосування тіотриазоліну в комплексному лікуванні хворих основної групи сприяло корекції стану зсідної системи крові. У хворих контрольної групи застосування тільки традиційної терапії не дозволило істотно вплинути на змінені показники зсідної системи крові.

Оцінка стану імунної системи, як-то імунограм, у післяопераційному періоді проводилася на 6 – 7добу, потім на 14 - 15 і в наступному протягом 22 - 25 діб.

Аналіз змін у хворих, що одержували традиційне лікування (антибіотики, препарати що покращують реологію, детоксікаційну, симптоматичну терапію і т.д.) на 6 - 7 добу після хірургічного втручання показав, що в порівнянні з показниками до операції показники загальної кількості лейкоцитів, відносного й абсолютної кількості Т - Лф, співвідношення Тх/Тс, відносної кількості В - Лф змінилися не істотно на фоні невеличкого збільшення синтезу Ig A і Ig M і зниження кількості ЦІК (до 57+3,4 і 60+3,5). Основні імунологічні показники у хворих на гострий серозний пієлонефрит і гострий гнійний пієлонефрит також істотно не відрізнялися від таких у доопераційнім періоді в аналогічних групах обстеження. Проте у хворих на гострий гнійний пієлонефрит серед всіх вікових груп у порівнянні з хворими на гострий серозним пієлонефрит на 6 - 7 добу після оперативного втручання відзначене більш високе утримання загальної кількості лейкоцитів, Ig G, ЦІК і зниження утримання відносної кількості В - Лф, Ig M і відносного рівня Т - Лф, що, напевне, пов'язано з більш вираженим запальним процесом нирок і великою операційною травмою.

Будь-яке оперативне втручання є стресом, у боротьбі з яким організм включає цілий ряд пристосувальних реакцій, спрямованих на зберігання внутрішнього середовища. Ступінь відновлення порушеного гомеостазу, а також розвиток регенеративних процесів багато в чому визначається властивостями імунної системи, хоча і цілком не вичерпується нєю. Виявлене вже під час наркозу й операції гноблення імунної системи прогресує до 1 - 3 доби післяопераційного періоду. До 6 - 7 доби після оперативного втручання при сприятливому плині основні показники імунітету практично відновляються до рівня доопераційного періоду, що спостерігалося при аналізі імунологічних показників у контрольній групі хворих гострим серозним і гострим гнійним пієлонефритом.

До 14-15 доби післяопераційного періоду в хворих на гострий серозний пієлонефрит і гострий гнійний пієлонефрит у порівнянні з контрольною групою знизилася загальна кількість лейкоцитів крові ГСП – від 8,27+0,41 до 7,63+0,32 (p<0,05), ГГП – від 8,28+0,50 і до 7,88+0,33 (p<0,05) відповідно, кількість ЦІК ГСП – з 78+4,2 до 54+3,64 (p<0,05), ГГП–з 96+4,7 до 55+4,1 (p<0,05) і в хворих контрольної групи з 57+3,4 до 55+3,6 (p<0,05). Зміст Ig G ГСП–з 18,3+0,92 г/л до 14,6+1,10 г/л (p<0,05), ГГП–з 20,1+1, 04 г/л до 16,0+0,87 г/л (p<0,05) і з 15,2+0,76 г/л до 15,0+1,07 г/л у контрольній групі. Зниження вищезазнічених імунологічних параметрів відбувалося на фоні збільшення і тенденції до нормалізації рівня Т- хелперів ГСП–34,1+1,41 %, ГГП–34,6+1,37 % і 32,3+1,36 % відповідно контрольної групі, кількості Ig M ГСП–з 0,58+0,03 г/л до 1,25+0,06 г/л, ГГП–з 0,33+0,01 г/л до 1,28+0,07 г/л (p<0,05) і з 1,0+0,62 г/л до 1,11+0,06 г/л у контрольній групі (p<0,05). На 22-25 добу після оперативного втручання в групах хворих на гострий серозний і гострий гнійний пієлонефрит відзначалася подальша тенденція до нормалізації основних показників імунітету (кількості лейкоцитів, кількості Т- хелперів, Т- супресорів, Т- Лф, В- Лф, Ig G і Ig A, M, ЦІК). У контрольній групі тенденція до нормалізації імунологічних показників спостерігається меньш виражено, і виявляється більш повільний темп росту або зниження відповідних імунологічних параметрів.

Показанням для призначення тіотриозаліна слугувала його спроможність прискорення репаративних процесів в уражених органах і післяопераційних ранах, сприятливий вплив і стабілізація деяких показників гомеостазу і його властивості, як то імунокорекція.

Застосовуючи тіотриазолін у оперованих хворих на гострий калькульозний пієлонефрит, ми домоглися скорочення перебування хворих у стаціонарі в середньому на 3 дні, що може давати вагомий економічний ефект.

Отримані деякі негативні результати в основній групі хворих, незважаючи на сумарний ефект, розподілилися в такий спосіб: при ГГП ускладнення були в 6 (7,9 %) і при ГСП у 3 (6,0 %) хворих. У той час, у хворих контрольної групи ускладнення були в 9 (20,0 %) випадках. Серед хворих контрольної групи летальність склала 3 (6,6 %) людини. Серед хворих основної групи летальності не було.

Таким чином, операційна агресія сприяє різкому погіршенню всіх показників гомеостазу, особливо зсідної системи крові, функції печінки та імунітету. Будь-яке оперативне втручання є важким психологічним і фізичним навантаженням для пацієнта. З метою оцінки якості життя у хворих , ми зробили анкету, яку самостійно заповнював кожний пацієнт (табл. 3).

У анкеті є 17 питань, що стосуються ступеня виразності окремих симптомів і оцінки якості життя хворих в післяопераційний період і кожна з відповідь визначається балом від 0 до 3. Пацієнт має можливість вибрати одну із чотирьох відповідей, в залежності від виникнення включеного в анкету симптому. Таким чином, сума балів може варіювати від 0 до 51. Дані анкетування допомагають визначити психічний і фізичний стан пацієнтів після операції й оцінити якість життя хворих у післяопераційному періоді, а також у період реабілітації.

За результатами анкетування, що визначало тяжкість перебігу післяопераційного періоду, одержані дані були розподілені на три групи:

1.

2.

3.

Анкетування проводилося у 126 хворих, оперованих з приводу сечокам’яної хвороби, ускладненої ГСП