МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

МОЙСЕЄВА ТЕТЯНА ДМИТРІВНА

УДК:618.39-0.85:618.39-0.89.884.14

НОВІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗУВАННЯ

ТА КОРЕКЦІЇ

КЛІМАКТЕРИЧНОГО СИНДРОМУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця - 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук Жук Світлана Іванівна, професор кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Гайструк Анатолій Никифорович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України

- доктор медичних наук, професор Пирогова Віра Іванівна, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПДО Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться 16 грудня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 8.11.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради К 05.600.01

доктор медичних наук, доцент М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У наш час усе більшої актуальності набуває проблема здоров’я людей літнього віку, зокрема, жінок перименопаузального періоду. Це значною мірою зумовлено віковою структурою сучасного сус-пільства. Так, лише за останні десятиліття частка населення віком 60 і більше років на Україні за даними МООЗ (1999) зросла до 19%, що залишається найвищим показником порівняно з усіма країнами СНД (Т.Ф. Татарчук,
Я.П. Сольський, 2003). Отже, збільшилась і кількість жінок клімактеричного періоду.

На фоні вікового зниження і послідовного виключення функцій яєчників, відбувається складна біологічна трансформація жіночого організму. Менопауза настає в складний період життя жінки, що є для організму як стресом взагалі, так і емоційним стресом, зокрема (Б.М.Венцківський, 1999; С.І. Жук, В.В.Марцинківська, 2001 ).

При цьому, перебудова центральної вегетативної нервової системи в даному випадку особливо складна, тому що вегетативна нервова система протягом 30-35 років функціонувала з урахуванням циклічної продукції статевих гормонів. Поряд із біологічною перебудовою організму відбувається складна соціальна адаптація жінки. Перебіг клімактерію може ускладнюватись при поєднанні генетичних, соматичних, психологічних і соціальних несприят-ливих факторів (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2001). Симптомокомплекс, що включає в себе вазомоторні й нервово-психічні порушення призводить до тривалого порушення загального стану здоров’я, зниження імунного захисту, підвищення неінфекційної захворюваності, погіршення настрою, зниження працездатності, прискорення процесів старіння, набуває тим самим суттєвого соціального значення (В.І. Пирогова, 2002).

Незважаючи на достатньо глибоку вивченість клімактеричного синдрому (КС), конкретні особливості вегетативної симптоматики у жінок, що пред’являють активні скарги та без них, на нашу думку, в літературі висвітлені не достатньо.

Більшість сучасних вчених (В.І. Кулаков, К.М. Вихляєва, 1996;
В.П. Сметник, 2001) основним патогенетичним механізмом виникнення психо-вегетативних проявів клімактеричного синдрому вважають підвищення рівня гонадотропних гормонів із поступовим зниженням секреції стероїдних гормонів яєчників. Однак, також відомо, що зміни в репродуктивній системі не відіграють вирішальної ролі у виникненні КС (А.А.Зелинський, 2001). Дана обставина, в свою чергу, наштовхує нас на поглиблення пошуку нових патогенетичних механізмів розвитку патологічного клімактерію.

Іншим важливим питанням є те, що КС, за даними деяких авторів
(Т.Ф. Татарчук та співавт., 2003; Barett-Connor E., 1994), може мати атиповий перебіг зі схильністю до тривалого перебігу та проявами панічних атак, які є причиною госпіталізації в психо-неврологічні стаціонари. Хворі ж при цьому, нерідко виявляються резистентними до різних лікувальних заходів. У цьому зв’язку, особливу актуальність набуває детальне вивчення структури психо-вегетативних, нейроендокринних та нейротрансміттерних розладів пери- і постменопаузального періоду з наступною оцінкою ефективності альтернатив-них патогенетично обґрунтованих методів корекції при зазначеній патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової тематики кафедри акушерства і гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пи-рогова: “Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики, лікування деяких видів акушерської і гінекологічної патології внаслідок дії факторів зовнішнього середовища і виробництва”, № державної реєстрації 0196U004917.

Мета й завдання дослідження. Оптимізація та індивідуалізація програм прогнозування, діагностики і лікування жінок із клімактеричним синдромом на основі поглибленого аналізу функціонального стану психо-вегетативної та нейроендокринної систем.

У відповідності до мети поставлені завдання:

1. Вивчити стан репродуктивної системи в різні вікові періоди у хворих із психо-вегетативними проявами клімактеричного синдрому (за даними анамнезу).

2. Клінічно оцінити ступені важкості психо-вегетативних, емоційно-афективних порушень у жінок із КС в залежності від періодів клімактерію і стану органів репродуктивної системи.

3. Визначити рівень гормонів репродуктивної системи (фолікулостиму-люючого, лютеінізуючого, прогестерону, естрадіолу та пролактину) в залежності від періодів клімактерію.

4. Визначити рівень нейротрансміттерів та стресових гормонів (серото-ніну, дофаміну, норадреналіну, адреналіну, 11-оксикортикостероїдів) в залежності від періодів клімактерію.

5. Дослідити особливості взаємозв’язку функціонального стану півкуль головного мозку зі станом вегетативної нервової системи у жінок із клімактеричним синдромом.

6. Провести аналіз корелятивних зв’язків між психо-вегетативними, емоційно-афективними проявами клімактеричного синдрому та показниками нейротрансмітерного гомеостазу.

7. Провести порівняльну оцінку ефективності гормональної, психотроп-ної і поєднаної терапії на психо-вегетативні розлади у жінок у різні періоди клімактерію.

8. Розробити індивідуальні підходи до діагностики, прогнозування та корекції клімактеричного синдрому.

9. Впровадити в практику охорони здоров’я нові підходи медичного характеру щодо захисту здоров’я жіночого населення пери- та постменопаузального віку.

Об’єкт дослідження: жінки перименопаузального та постменопаузаль-ного віку.

Предмет дослідження: психо-вегетативні прояви клімактеричного синдрому, оцінки ступеню виразності КС, рівень гормонів гіпофізарно-яєчникової системи, нейротрансміттерів, функціональна асиметрія півкуль головного мозку (ФАПГМ).

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, лабораторні, психо-неврологічні, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Проаналізована виразність психо-вегетативного синдрому й окремих його проявів, таких як вегетативно-судинні (СВД), порушення сну, гіпервентиляційний синдром, різні типи головного болю, тривожні і депресивні розлади в залежності від періодів клімактерію.

Визначені особливості окремих проявів психо-вегетативних розладів в залежності від періодів клімактерію та представлено зв’язок ступеня виразності психо-вегетативних розладів із наявністю в анамнезі гінекологічних захворювань і оперативних утручань.

Встановлено рівень стресових гормонів та визначені психосоціальні характеристики жінок перименопаузального періоду з наявністю психо-вегетативних розладів (рівень стресу).

Вперше досліджено особливості функціональної асиметрії півкуль головного мозку у жінок із психо-вегетативними проявами клімактеричного синдрому.

Вперше досліджено стан нейротрансміттерних систем головного мозку в кореляції з окремими проявами психо-вегетативних та емоційно-афективних порушень при клімактеричному синдромі.

Розроблені принципи індивідуалізованого підходу до вибору методу терапії психо-вегетативних розладів при КС на основі поглибленого аналізу функціонального стану психо-вегетативної та нейроендокринної систем.

Практична значимість одержаних результатів. Доведено, що у жінок із КС у пери- і в постменопаузі клінічна симптоматика проявляється психо-вегетативним синдромом, представленим вегетативно-судинними, больовими, мотиваційними та емоційно-афективними розладами.

Рекомендовано систему комплексного обстеження жінок із КС у пери- і в постменопаузі, що включає клініко-неврологічне обстеження з врахуванням виразності окремих проявів ПВС.

В роботі визначений комплекс психо-вегетативних порушень, що виникають у жінок у перименопаузі та обумовлюють появу активних скарг, на які доцільно акцентувати увагу при зборі анамнезу.

Досліджено нові патогенетичні механізми розвитку психо-вегетативних проявів клімактеричного синдрому, які базуються на дезорганізації функціонування серотонінергічної, дофамінергічної, норадренергічної та адренергічної систем головного мозку.

Досліджений достовірний зв’язок між особливостями перебігу клімактеричного синдрому та домінуванням певної півкулі головного мозку в структурі функціональних асиметрій, дає змогу включити вказаний показник у програми прогнозування та моделювання розвитку клімактеричного синдрому.

Запропоновано принципи індивідуалізованого та диференційованого підходу до вибору методу терапії у жінок із КС у пери- і в постменопаузі в залежності від переваги тих чи інших психо-вегетативних симптомів та стану гормонального і нейротрансміттерного гомеостазу.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми клімактеричного синдрому. Здобувач самостійно проводила формування груп спостереження, клінічні та психодіагностичні обстеження, первинну обробку отриманих даних обстеження (клініко-лабораторних, гормональних). Особисто дисертантом розроблений план, проведений статистичний аналіз отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх відображення в опублікованих працях.

Дисертант вдячний професору Гнатишину М.С. за консультативну допомогу у виборі психодіагностичних методів обстеження жінок із КС.

Апробація методів дослідження. Основні положення роботи були висвітлені на Міжнародному конгресі “Менопауза та репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002), засіданні Вінницького осередку асоціації акушерів-гінекологів (2000, 2001, 2002), Українській науково-практичній конференції з геріатричної ортопедії (Вінниця, 2000). Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях та практичних заняттях, що проводяться для лікарів-інтернів, клінічних ординаторів та лікарів акушерів-гінекологів Вінницької області, на кафедрах акушерства й гінекології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них 5 у фахових виданнях, затверджених ВАК України, та у матеріалах і тезах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 156 сторінках основного тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 159 джерел інформації, із яких 109 іноземні. Робота ілюстрована 33 таблицями, 26 рисунками та супроводжується додатками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Комплексно обстежено 109 жінок пери- і постменопаузального періоду з визначенням домінантної півкулі головного мозку за допомогою гаплоскопічної методики, анкетуванням та наступним детальним гінекологічним і неврологічним обстеженням, визначенням рівня статевих стероїдних гормонів, стресових гормонів, нейротрасміттерів з визначенням корелятивних зв’язків і подальшим проведенням специфічної терапії.

В досліджуванні жінки були розподілені на три групи:

I група: жінки в пременопаузі – 18 жінок; ІІ група: жінки в постменопаузі від 1 до 5 років – 61 жінка; III група: жінки в постменопаузі від 6 до 10 років – 30 жінок.

Стан репродуктивної системи оцінювався на підставі оцінки скарг і об’єктивного дослідження загального й гінекологічного статусу, обстеження молочних і щитовидної залоз. Ультразвукове дослідження органів малого тазу здійснювалося на ультразвуковому апараті Shimadzu 350 із використанням трансабдомінального й трансвагінального датчиків частотою 3,5-7 Мгц. Ультрасонографія проводилася пацієнткам основної групи до початку терапії і через 6 місяців лікування.

Усім жінкам визначався індекс Брея, модифікований менопаузальний індекс (ММІ), функціональна асиметрія стану півкуль головного мозку (ФАПГМ). З метою уточнення характеру й об’єктивізації ступеня психо-вегетативних розладів у анкети включені питання, що стосувалися наявності синдрому вегетативної дистонії (СВД), гіпервентиляційного синдрому (ГВС), якості сну, комплексного больового опитувальника (КБО), тесту Бека, Спілберга, самопочуття, активності, настрію (САН) та питань визначення якості життя. Анкетування проводилося двічі: до проведення терапії і через 6 місяців після її проведення.

Визначення в крові жінок рівня гормонів (естрадіол, прогестерон, ФСГ, ЛГ, пролактин), стресових гормонів (норадреналіну, адреналін, 11-оксикор-тикостероїдів), нейротрансміттерів (серотонін, норадреналіну, дофаміну) здійснювали за допомогою імуноферментного аналізу на імуноферментному аналізаторі “Multiscan” із застосуванням тест-систем для імуноферментного аналізу “Вектор-Бест”, Росія.

Для порівняльної оцінки ефективності 4-х різних типів терапії відібрана основна група жінок була розділена на 4 групи сліпим методом. Статистична обробка матеріалу виконувалася на основі дослідження корелятивних зв’язків методом параметричної кореляції за коефіцієнтом кореляції Пірсона.

Результати досліджень та їх обговорення. При проведенні зазначеного комплексного обстеження, було виявлено, що нейровегетативні і психоемоційні порушення були більш виразні у жінок з меншою тривалістю постмено-паузального періоду (23,67±0,49 бали та 10,93±0,3 бали при аналізі ММІ), а з подовженням тривалості постменопаузи зростала роль обмінно-трофічних розладів (5,33±0,38 бали при аналізі ММІ), що узгоджується з даними літератури (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2001). Одноразове анкетування дозволило виявити у 88,07% обстежених жінок порушення функціонального стану вегетативної нервової системи, зокрема, різні прояви судинно-вегетативної дистонії.

В ході проведеного дослідження було встановлено, що більш важкий перебіг КС мали жінки, в анамнезі яких були гінекологічні захворювання (гіперпластичні процеси ендометрія, міоми матки, ендометріоз), гінекологічні операції (гістеректомії, пангістеректомії, оваріоектомії). У зазначеної групи пацієнтів ступенів виразності тривожно-депресивних розладів та СВД були теж вищим.

Очевидно, що вегетативні порушення в клімактеричному періоді є вторинними і являють собою реакцію неспецифічних систем мозку на патологічний перебіг процесів, що супроводжують зниження рівня естрогенів.

Синдром вегетативної дистонії (СВД) у пери- та постменопаузальному періоді був виявлений у 83,49% жінок. Ступінь його виразності досягав 41,34 балів в групі жінок, що знаходились в ранній постменопаузі, а зі збільшенням її тривалості прояви СВД слабшали та становили 30,12 бали (при нормі не більше 25 балів).

При вивченні виразності різних типів головного болю (ГБ), що були причиною найбільш частих скарг у рамках СВД, встановлено, що над іншими видами ГБ, як у пре-, так і постменопаузі тривалістю не більше 5 років, переважав ГБ за типом мігрені (33,94% обстежених). З подовженням постменопаузального періоду зростала питома вага головного болю напруги (ГБН) (20,18% обстежених). Це пов’язано з нейроендокринним дисбалансом, що виникає в період ранньої постменопаузи і призводить до зміни концентрації в крові і тканинах біологічно активних речовин, які змінюють поріг больової чутливості.

У період пізньої постменопаузи переважав ГБН, що, на нашу думку, пов’язано з психологічними факторами. Так, у вказаній віковій групі жінок відзначалося наростання емоційних розладів (депресії й особистісної тривожності).

Досліджуючи прояви гіпервентиляційного синдрому (ГВС), було встановлено, що високий ступінь виразності ГВС відзначався у всіх жінок без винятку. Ступінь виразності коливався від 6% до 94%. У віковому аспекті ГВС вірогідно переважав у жінок, які знаходились у періоді постменопаузи тривалістю від року до п’яти років, та становив 52±0,03 бали. Зі збільшенням тривалості останньої прояви ГВС слабшали та становили 44±0,03 бали.

Незважаючи на те, що деякі дослідники (А.М. Вейн, А.Д. Соловйова і співавт., 1991) одностайно вважають психогенний фактор за ведучий у генезі ГВС, очевидно, що у жінок у постменопаузі крім проявів тривоги, страху й істеричних розладів, ГВС є результатом складних біохімічних змін у системі мінерального гомеостазу (переважно Са і Mg), що відбуваються в умовах зниження рівня естрогенів. Це призводить до дисбалансу систем дихальних ферментів, що проявляється симптомами гіпервентиляції.

За даними нашого дослідження, 88,07% обстежених жінок страждали порушеннями сну. Середній бал у групі склав 16,86±0,28 балів, що практично в 2 рази менше норми, яка відповідає 30 балам і характеризує повноцінний, здоровий сон.

Дихальна дисфункція супроводжувала обстежених пацієнток і під час нічного сну, що виявлялося наявністю хропіння в 69,72%. Найбільша частота таких суттєвих факторів порушень подиху в періоди сну та поза ними, як прояви сонних апное (СА) і денна сонливість у стані активної діяльності, припадає саме на період постменопаузи від року до п’яти років, подібно частоті наявності хропіння.

При дослідженні рівня депресії і тривожності за допомогою тесту Бека й тесту Спілберга, середній бал за анкетою Бека склав 18,88±0,67 балів, що відповідало помірній депресії. У жінок у пременопаузальному періоді ступінь виразності депресивних розладів був достовірно низьким, відповідаючи м’якій формі, а зі збільшенням тривалості постменопаузального періоду депресія поглиблювалася, набуваючи сильного ступеню виразності. Високий рівень депресивних розладів в періоді постменопаузи можна пояснити піковим естрогеновим дефіцитом, оскільки естрогени, впливаючи на структури лімбічної системи, суттєво змінюють вміст і активність серотоніну, що підтверджено нашими дослідженнями.

Аналізуючи результати тесту Спілберга, був виявлений високий ступінь тривожності, як реактивної (РТ), так і особистісної (ОТ), що відповідало наступним середнім балам 53,88±0,7 (РТ) і 57,2±0,8 (ОТ). При цьому рівень реактивної тривожності переважав у постменопаузі до 5 років, а особистісна тривожність із збільшенням постменопаузального періоду набувала наростаючого характеру.

Емоційно-афективні прояви, що зростали зі збільшенням тривалості постменопаузи, призводили до закономірного зниження рівня якості життя.

При вивченні рівня гіпофізарно-яєчникових гормонів встановлено, що мало місце різке, статистично достовірне підвищення рівня ФСГ. Зі збіль-шенням тривалості постменопаузи відбувалося прогресуюче підвищення кон-центрації вказаного гонадотропіна. При збільшенні тривалості постменопаузи до 10 років рівень ЛГ дещо знижувався, але залишався достовірно високим у порівнянні з аналогічними показниками пременопаузального періоду (табл. 1).

Виражене підвищення ФСГ порівняно з ЛГ у жінок постменопаузального періоду вказує на те, що секреція вказаних гонадотропних гормонів регулюється різними механізмами і, можливо, існує особлива автономна здатність аденогіпо-фіза продукувати ФСГ. Високі пікові значення рівня ФСГ у перименопаузі, на думку деяких авторів, відображають посилену його секрецію гіпофізом, та віковим зниженням секреції інгібіну яєчниками (Сметник В.П., 2000).

Таблиця 1

Динаміка змін рівня гіпофізарних та яєчникових гормонів

у жінок пре- та постменопаузального віку

Групи хворих | Гормони сироватки крові

ФСГ, МО/л | ЛГ,

МО/л | Пролактин,

мМО/л | Естрадіол,

Нмоль/л | Прогестерон нмоль/л

Пре менопауза | 26,161,17 | 10,91,14 | 478,2512,23 | 134,3234,11 | 5,311,46

1-5 років пост менопаузи | 78,4212,85 | 29,143,45 | 635,5411,19 | 165,2416,32 | 5,212,19

6-10 років пост менопаузи | 84,1214,24 | 27,281,45 | 186,4712,74 | 63,147,65 | 3,671,72

Досліджуючи вміст естрадіолу встановлено, що у жінок із менопаузою до 5 років мала місце тенденція до підвищення концентрації естрадіолу. Пікові значення зниження рівня естрадіолу констатовано в періоді пізньої постменопаузи. Що стосується показників гестагенного гомеостазу, то в групі жінок пременопаузального періоду концентрація прогестерону в сироватці крові була зниженою. У пацієнток постменопаузального періоду з тривалістю менопаузи від 1 до 5 років зазначений стероїдний гормон суттєво не відрізнявся від вищевказаних його значень у групі жінок із пременопаузою. З подовженням періоду постменопаузи від 6 до 10 років концентрація прогестерону в сироватці крові жінок досліджуваної групи знижувалась в порівнянні з групою жінок пременопаузального та раннього постменопаузального періоду і пік зниження його рівня припадає на пізній постменопаузальний період.

Встановлено, що концентрація пролактину у жінок із тривалістю постменопаузи від 1 до 5 років була більшою в порівнянні із групою жінок перименопаузального періоду. Зі збільшенням тривалості постменопаузи від 6 до 10 років рівень пролактину в сироватці крові знижався майже в 3 рази в порівнянні з підгрупою жінок із постменопаузою від 1 до 5 років.

При дослідженні корелятивних зв’язків між рівнем дофаміну та пролактину в сироватці крові, був виявлений статистично достовірний (р0,05) зворотньо-пропорційний кореляційний зв’язок. Отже, підвищення рівня пролактину в сироватці крові свідчить про зниження дофамінергічної активності. Слід відмітити, що майже у всіх жінок із підвищеним рівнем пролактину виникнення клімактеричного синдрому було пов’язано з психоемоційним стресом, а при стресі, як відомо, рівень пролактину підвищується.

У всіх жінок перименопаузального періоду мало місце зниження концентрації серотоніну в сироватці крові, але пік зниження його рівня припадав на ранній постменопаузальний період, де середнє значення зазначеного нейротрасміттера становило 2,890,24 нг/мл. В результаті дослідження була виявлена достовірна зворотньо-пропорційна кореляція рівня серотонину з вегето-судинними, психоемоційними, депресивними та емоційно-афективними проявами клімактеричного синдрому (рис.1), що доводить участь структур лімбічної системи в розвитку розладів психо-вегетативної сфери у жінок із КС.

При вивченні концентрації дофаміну встановлено, що у групі жінок пременопаузального періоду середня його концентрація була у 2 рази нижчою від нормативних показників і становила 1,730,24 мкг/л. У групі жінок з тривалістю менопаузи 1-5 років встановлено прогресуюче зниження концентра-ції даного нейротрансміттера в порівнянні з пацієнтками пременопаузального періоду, що становило 1,680,43 мкг/л. Зі збільшенням тривалості постменопа-узи було встановлено статистично достовірне підвищення рівня дофаміну 2,810,35 мкг/л в порівнянні з групою пацієнток у періоді пременопаузи.

Рис.1. Характеристика кореляційного аналізу між показниками основних нейротрансміттерних систем та психо-вегетативними проявами клімактерич-ного синдрому.

Отримані результати свідчать, що функціональні гіпоталамічні порушення в клімактеричному періоді, пов’язані з десинхронізацією виділення нейромедіаторів у мозковій речовині, до яких відноситься і допамін.

При проведенні параметричного кореляційного аналізу рівня дофаміну з проявами психо-вегетативного синдрому, була встановлена достовірна зворотньо-пропорційна кореляція з вегето-судинними, психоемоційними, метаболічно-ендокринними проявами клімактеричного синдрому та проявами синдрому вегетативної дистонії.

Стресогенність клімактеричного синдрому підтверджено підвищенням концентрації адреналіну в сироватці крові, при чому, пік підвищення його рівня припадав на ранній постменопаузальний період та становив 8,780,73 нмоль/л.

У групі жінок пременопаузального періоду концентрація норадреналіну наближалась до нормативних показників і становила в середньому 6,34
0,24 нмоль/л. В постменопаузальному періоді терміном від 1 до 5 років мало місце різке, статистично достовірне підвищення рівня норадреналіну в сироватці крові 9,941,11 нмоль/л. Зі збільшенням тривалості постменопаузи, рівень норадреналіну дещо знижувався, але його концентрація залишалась достовірно вищою в порівнянні з аналогічними показниками жінок премено-паузального періоду і становила 8,740,43 нмоль/л. Аналогічна тенденція була встановлена при дослідженні рівня 11-оксикортикостероїдів у сироватці крові.

При проведенні параметричного кореляційного аналізу рівня адреналіну та норадреналіну з проявами психо-вегетативного синдрому, була виявлена достовірна прямо-пропорційна кореляція з вегето-судинними, психоемоцій-ними, метаболічно-ендокринними проявами клімактеричного синдрому та проявами синдрому вегетативної дистонії і рівнем тривожності за Спілбергом. При цьому, встановлено відсутність корелятивних зв’язків між концентрацією вказаного нейротрансміттера та розладами сну й рівнем депресії.

Враховуючи сучасне вчення про те, що кожна з півкуль головного мозку відповідає за певні вегетативні, психічні та неврологічні функції, що у визначному ступені обумовлено нерівномірним розподілом ендорфінів, енкефалінів, ГАМК в структурах правої та лівої півкулі, було встановлено, що серед жінок із клімактеричним синдромом у всіх вікових групах стабільно переважали особи з домінуванням правої півкулі головного мозку (рис. 2).

Рис. 2. Особливості функціонального стану півкуль головного мозку у жінок постменопаузі 1-5 років.

Надмірна активність правої півкулі пов’язана з модуляцією норадренергічної системи, тому кількість цих біологічно-активних речовин збільшується в крові, що може сприяти патологічному перебігу клімаксу. При цьому ліва півкуля втрачає свої функціональні можливості, які відповідають за модуляцію дофамінергічної системи і, таким чином, знижується кількість дофаміну в крові.

Наявність взаємозв’язків між ФАПГМ та біохімічними показниками відкриває можливості прогнозування біохімічних зрушень при психо-вегета-тивних розладах, що може мати значення при виборі психофармакологічних препаратів для їх лікування. Враховуючи отримані дані, в подальшому у жінок із різними проявами клімактеричного синдрому, були призначені різні види патогенетично обґрунтованої терапії.

Таблиця 2

Динаміка змін модифікованого менопаузального індексу

на фоні різних типів терапії

Симптоми КС | Значення ММІ (в балах)

Віта-мелатонін | ЗГТ | ЗГТ+Віта-мелатонін | Флуок-

сетін

Mm | Mm | Mm | Mm

Нейровегетативний синдром | До лікування | 21,60,86 | 21,80,91 | 24,821,02 | 23,382,17

Після лікування | 7,10,78* | 4,40,78* | 5,650,54* | 9,01,68*

Обмінно-ендокрин-ний синдром | До лікування | 4,850,41 | 5,350,32 | 5,750,56 | 6,00,88

Після лікування | 3,250,39 | 2,30,34* | 2,350,39* | 3,380,49*

Психо-емоційний синдром | До лікування | 8,650,61 | 10,950,77 | 13,530,52 | 11,380,84

Після лікування | 5,250,49* | 4,40,59* | 4,240,55* | 5,881,36*

Примітка: * - достовірна відмінність з даними до лікування

У групі жінок, що одержували синтетичний аналог гормону структури головного мозку шишкоподібного тіла “Віта-Мелатонін” по 0,003 г на добу за 30 хв. до сну протягом 4 місяців, достовірно зменшилися всі три показники ММІ, прояви СВД і ГВС, покращилися характеристики сну та скоротилася кількість жінок, що страждають ГБ. Слід відмітити високий ефект застосування “Віта-Мелатоніну” при депресивних розладах, який наближався за ефектив-ністю до ефекту антидепресантів. Ці ефекти, на нашу думку, пов’язані з тим, що біохімічна структура мелатоніну є спорідненою до структури серотоніну, оскільки попередником як мелатоніну, так і серотоніну є амінокислота триптофан, яка приймає участь у синтезі вищевказаних нейромедіаторів.

Найкращий терапевтичний ефект застосування “Віта-Мелатоніну” був відзначений відносно порушень сну. В рамках підтримки циркадного ритму організму мелатонін підтримує цикл сну, володіючи снодійною дією.

У групі жінок, що одержували замісну гормональну терапію (ЗГТ) (“Клімонорм” - для жінок з інтактною маткою в перименопаузі та менш тривалим періодом постменопаузи, “Дівігель” по 2 мг на добу – для жінок після гістеректомії, “Кліане” – для жінок з інтактною маткою і більш тривалим періодом постменопаузи) протягом 6 місяців, після курсу терапії значно знижувалися показники ММІ, що відповідало достовірному зниженню проявів СВД, гіпервентиляційного синдрому. На фоні препаратів ЗГТ відбулося зниження 3-х показників КБО: інтенсивність болю, вплив його на життя й афективний дистрес. Достовірно знизився показник візуальної аналогової шкали (ВАШ). Після завершення курсу гормонотерапії відбулося зниження депресії, особистісної та реактивної тривоги, підвищилися показники САН і якості життя.

У групі пацієнток, де в якості лікування застосовувалось поєднання ЗГТ із “Віта-Мелатоніном”, після лікування були отримані найкращі результати. З високим ступенем достовірності знизились прояви КС, зменшилися ступені виразності СВД і ГВС, ГБ. Ступінь депресії й тривоги стали достовірно нижчими і, при цьому підвищились показники САН і якості життя.

Достатньо високий терапевтичний ефект поєднання ЗГТ з “Віта-Мелатоніном” пов’язуємо з синергізмом їх механізмів дії на структури, відповідальні за прояви психо-вегетативних порушень. Основний ефект “Віта-Мелатоніна” полягає в гальмуванні секреції гонадотропінів. Крім того, знижується, але в меншій мірі, секреція інших гормонів аденогіпофіза, зокрема, адренокортикотропного гормону, що призводить до зниження концентрації похідних кортизолу, забезпечуючи тим самим антистресовий ефект. Також, “Віта-Мелатонін”, інгібуючи виділення норадреналіну, додатково створює антистресовий ефект, виступаючи в якості універсального адаптогену.

У групі жінок, яким лікування було проведено антидепресантом “Флуоксетіном” протягом 2 міс. з перервою і повторним курсом, були отримані наступні результати: достовірно знизилися показники ММІ, гіпервентиляційні прояви, без зменшення сумарного бала СВД. ГБ у сумі також показав негативну динаміку. Зменшилися інтенсивність сприйняття болю і показник ВАШ. Покращилася якість сну. Після курсу терапії був достовірно знижений рівень депресії, підвищились показники самопочуття і настрою, що супроводжувалося незначним зниженням активності, обумовленим, очевидно, ефектом препарату, підвищувався рівень якості життя.

Відносно ефектів проведеної терапії на головний біль, було встановлено, що “Віта-Мелатонін” впливав на зменшення ГБ усіх типів, особливо ГБН. ЗГТ зменшувала частоту й ступінь судинних ГБ, що нерідко зв’язано з підвищенням АТ та венозним застоєм, однак, у меншому ступені впливала на ГБН. Поєднана терапія (ЗГТ із “Віта-Мелатоніном”), також як і монотерапія флуоксетіном, зменшувала ступінь і частоту ГБ за типом мігрені.

Таким чином, проведене дослідження доводить, що зміни в репродуктивній системі, які супроводжуються зниженням секреції статевих гормонів і підвищенням рівня гонадотропінів, не відіграють вирішальної ролі у виникненні КС. Стан, що розвивається на фоні вікового зниження і “виключення” функції яєчників, супроводжується розвитком різноманітних нейроендокринних порушень, а саме, зміною функції гіпоталамічної і лімбічної систем, секреції нейрогормонів та нейротрансміттерів, що є одним із провідних патогенетичних механізмів розвитку психо-вегетативних та емоційно-афективних проявів клімактеричного синдрому. Особливості стану нейроендокринної системи при клімактеричному синдромі, висвітлені в даній роботі, а також порівняльна оцінка різних методів терапевтичної корекції психо-вегетативних проявів КС, свідчать про необхідність індивідуального підходу у виборі методів терапії.

ВИСНОВКИ

Дослідження психо-вегетативних розладів у різні періоди клімактерію у пре- і постменопаузі (тривалістю від 1 до 5років і від 6 до 10 років) показало найбільш широку представленість їх у постменопаузальному періоді тривалістю від 1 року до 5 років. Психо-вегетативні розлади маніфестували вираженими вегетативно-судинними, больовими синдромами, мотиваційними й емоційно-афективними розладами.

1. Дослідження гормонального профілю вказує на підвищення концентрації гонадотропних гормонів в сироватці крові й зниження рівня стероїдних яєчникових гормонів. У пременопаузальному періоді концентрація ФСГ в сироватці крові становила 26,161,17 МО/л, ЛГ _10,91,14 МО/л, естрадіолу _134,3234,11 нмоль/л, прогестерону _5,311,46 нмоль/л, пролактину 478,2512,23 мМО/л; в ранній постменопаузі рівень ФСГ становив 78,4212,85 МО/л, ЛГ _29,143,45 МО/л, естрадіолу _ 165,2416,32 нмоль/л, прогестерону _5,212,19 нмоль/л, пролактину 635,5411,19 мМО/л; в пізній постменопаузі концентрація ФСГ в сироватці крові становила 84,12
14,24 МО/л, ЛГ _27,281,45 МО/л, естрадіолу _63,147,65 нмоль/л, прогестерону _3,671,72 нмоль/л, пролактину 186,4712,74 мМО/л. Виявлене підвищення концентрацій пролактину у хворих із психо-вегетативними проявами клімактеричного синдрому зворотньо-пропорційно корелює з вмістом дофаміну в сироватці крові, що свідчить про зниження дофамінергічної активності гіпоталамусу при КС.

2. Стан, що розвивається на фоні вікового зниження і “виключення” функції яєчників, супроводжується розвитком різноманітних нейроендокрин-них порушень, зміною функції гіпоталамічної і лімбічної систем, секреції нейрогормонів та нейротрансміттерів, а саме: зниження рівня серотоніну в пременопаузі до 4,450,66 нг/мл, в ранній постменопаузі до 2,890,24 нг/мл, в пізній постменопаузі до 3,780,41нг/мл, а також дофаміну в пременопаузі до 1,730,24 мкг/л, в ранній постменопаузі до 1,680,43 мкг/л, в пізній постменопаузі до 2,810,35 мкг/л, та підвищення концентрації норадреналіну в плазмі крові в пременопаузі до 6,340,24 нмоль/л, в ранній постменопаузі до 9,941,11 нмоль/л, в пізній постменопаузі до 8,740,43 нмоль/л. На період ранньої постменопаузи (1-5 років менопаузи) припадає пік підвищення концентрації адреналіну до 8,780,73 нмоль/л, норадреналіну до 9,94
1,11 нмоль/л та 11-оксикортикостероїдів до 412,09±27,82 нмоль/л у сироватці крові, що свідчить про високий рівень стресогенності та емоційної напруженості, та призводить до виражених порушень в адаптаційному процесі жінок даної вікової групи.

3. За даними дослідження функціональної асиметрії півкуль головного мозку серед жінок із психо-вегетативними проявами клімактеричного синдрому, у всіх вікових групах стабільно переважають особи з домінуванням правої півкулі головного мозку, що має суттєве значення для прогнозування виникнення клімактеричного синдрому.

4. Згідно результатів кореляційного параметричного аналізу у розвитку вегето-судинних та психо-емоційних проявів КС достовірне значення відіграють порушення усіх ланок нейротрансміттерного гомеостазу. У розвитку метаболічно-ендокринних розладів найбільш вірогідну та суттєву роль відіграють зміни дофамінергічного та норадренергічного тонусу. Депресивні прояви та розлади сну, що є частими у жінок із КС, мають пряму патогенетичну залежність від змін рівню серотоніну в сироватці крові.

5. Різні ефекти застосованих видів терапії є підставою для диференційованого підходу у виборі патогенетичної терапії у різні періоди клімактерію з урахуванням проявів психо-вегетативного синдрому. Терапію психо-вегетативних розладів доцільно починати в пременопаузі. Позитивні клінічні результати поєднаної ЗГТ із препаратом із групи синтетичних аналогів гормону структури головного мозку шишкоподібного тіла, свідчать про найбільший патогенетично обґрунтований ефект даного виду терапії щодо проявів психо-вегетативного синдрому. ЗГТ зменшує вегетативні прояви, переносимість болю, поліпшує характеристики сну, зменшує виразність емоційно-афективних розладів та поліпшує показники якості життя. При наявності протипоказань до призначення ЗГТ, корекцію психо-вегетативних розладів слід проводити синтетичним аналогом гормону структури головного мозку шишкоподібного тіла, а при наявності депресивних розладів - антидепресантами.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Постоловская Т.Д. (Мойсеєва Т.Д.) Постменопаузальный остеопороз: принципы заместительной гормонотерапии // Проблемы остеологии.- 2000.- Т. 3, №2-3.- С.75. (дисертант виконала збір матеріалу та провела статистичну обробку матеріалу).

2. Жук С.І., Мойсеєва Т.Д. Нові підходи до вирішення проблем клімактерію // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шу-пика.- 2002.- Вип. 11, К. 2.- С. 618-619. (дисертант розробила комплексну методику обстеження жінок із КС, провела клінічні та лабораторні дослідження, статистичну обробку матеріалу).

3. Марцинківська В.В., Жук С.І. Каюк В.Г., Мойсеєва Т.Д. Застосування замісної гормональної терапії у жінок після гістероваріоектомії з приводу доброякісних пухлин матки // Вісник наукових досліджень. – Тернопіль.- 2002.- №3(28).- С. 121-122. (дисертант виконала збір матеріалу, особисто впроваджувала та оцінювала ефективність методів лікування, проводила статистичну обробку матеріалу).

4. Жук С.І., Мойсеєва Т.Д., Марцинковська В.В. Оцінка особливостей психічного статусу жінки у перименопаузі // Вісник наукових досліджень. – Тернопіль.- 2002.- № 3(28). – С. 109. (дисертант виконала збір матеріалу, особисто впроваджувала та оцінювала методи оцінки психо-емоціонального статусу, проводила статистичну обробку матеріалу).

5. Марцинковська В.В., Камінський В.В., Мойсеєва Т.Д Функціональні особливості стану гіпофізарно-яєчникової системи у хворих після гістеректомії з приводу міоми матки // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2003.- №7 (1/2).- С. 301-302. (дисертант провела комплексне обстеження жінок із врахуванням особливостей гормонального статусу, провела комплексу статистичну обробку матеріалу).

6. Мойсеєва Т.Д. Нові підходи до розробки критеріїв індивідуального прогнозування метаболічного синдрому на фоні патологічного перебігу клімаксу // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2003.- №7 (1/2).- С. 307-308.

7. Мойсеєва Т.Д., Марцинковська В.В. Вироблення прогностичної моделі патологічного перебігу клімаксу // Тези доповіді науково-практичної кон-ференції “Менопауза: гормони і мозок, психіка і соматіка”. – Івано-Франківськ.- 2003.- С. 10.

Анотація

Мойсеєва Т.Д. Нові підходи до діагностики, прогнозування та корекції клімактеричного синдрому. _Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, Вінниця, 2003.

Дисертація присвячена питанню психо-вегетативних порушень при клімактеричному синдромі, їх діагностиці, етіопатогенетичним механізмам виникнення, прогнозуванню та їх лікуванню.

Встановлено, що поява окремих проявів психо-вегетативного синдрому та ступінь їх виразності залежить від концентрації в сироватці крові нейроамінів та нейротрансмітерів, при чому відхилення їх рівня від нормативних показників, у визначеній мірі, є одним із патогенетичних механізмів виникнення психо-вегетативних ускладнень клімактерію.

В роботі вперше доведено, що психо-вегетативні прояви клімактеричного синдрому в переважній більшості випадків виникають і прогресивно розвиваються у жінок з функціональним домінуванням правої півкулі головного мозку, що пов’язано з нерівномірним перерозподілом нейроамінів та біохімічно-активних речовин симпатико-адреналової та серотонінергічної систем в різних півкулях головного мозку.

Науково обґрунтовані принципи індивідуалізованого та диференційованого підходу до вибору методу терапії в жінок із КС у пери- і в постменопаузі в залежності від переваги тих чи інших психо-вегетативних симптомів та стану гормонального і нейротрансміттерного гомеостазу.

Ключові слова: клімактеричний синдром, психо-вегетативна система, нейротрансміттери, стероїдні гормони, лікування.

Аннотация

Моисеева Т.Д. Новые подходы к диагностике, прогнозированию и коррекции климактерического синдрома. _ Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Винницкий национальный медицинс-кий университет им. Н.И. Пирогова, Винница, 2003.

Диссертация посвящена вопросам диагностики, этиопатогенеза, прогнозирования и лечения психо-вегетативных нарушений при климактерическом синдроме.

Установлено, что у женщин пери- и постменопаузального периода на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов климактерический синдром проявляется психо-вегетативными нарушениями, представленными вегетативно-сосудистыми, болевыми, мотивационными и эмоционально-аффективными расстройствами. Степень выраженности отдельных проявлений психо-вегетативного синдрома зависит от продолжительности постменопаузы и состояния органов репродуктивной системы. Доказано, что наиболее широкая представленность психо-вегетативной симптоматики при климактерическом синдроме имеет место у женщин с длительностью постменопаузы от 1-го до 5-и лет, с наличием в анамнезе гинекологических заболеваний, имеющих в анамнезе гинекологические операции.

Появление отдельных проявлений психо-вегетативного синдрома и степень их выраженности зависит от концентрации в сыворотке крови нейроаминов и нейротрансмиттеров, при чем отклонение их уровня от нормативных показателей, в определенной мере, есть одним из патогенетических механизмов возникновения психо-вегетативних осложнений климактерия. Так, в диссертационной работе доказано, что появление и степень выраженности психо-вегетативных проявлений климактерического синдрома имеет статистически достоверную корреляционную связь со снижением в плазме крови серотонина и с увеличением концентрации дофамина и норадреналина.

В работе впервые рассмотрен климактерический синдром с позиций социальной дезадаптации, эмоциональной напряженности, приводящей к высокому уровню стрессогенности и, как следствие, к хроническому стрессу. Приемлемость данной концепции доказывает установленный высокий уровень стрессовых гормонов (адреналин, норадреналин, 11-оксикортикостероиды) у женщин с психо-вегетативными проявлениями патологического климактерия.

Впервые установлено, что психо-вегетативные проявления климактери-ческого синдрома в подавляющем большинстве случаев возникают и прогрессивно развиваются у женщин с функциональным доминированием правого полушария головного мозга, которое связано с неравномерным перераспределением нейроаминов и биохимически-активних веществ симпатико-адреналовой и серотонинэргической систем в разных полушариях головного мозга. Установленный факт роли функциональных ассиметрий головного мозга в развитии психо-эмоциональных проявлений климактери-ческого синдрома имеет существенное значение на доклинических этапах в прогнозировании возникновения патологии климактерия.

Научно обоснован и внедрен в клиническую практику индивидуализи-рованный подход к лечению и коррекции психо-эмоциональных нарушений при климактерическом синдроме, основанный на дифференцированном применении различных видов терапии (заместительная гормональная, “Вита-Мелатонин”, антидепрессанты и комплексное применение ЗГТ “Вита-Мелатонина”), зависящей от преобладания вегетативной, болевой, мотивационной или эмоционально-аффективной симптоматики.

Ключевые слова: климактерический синдром, психо-вегетативный синдром, стресс, нейротрансмиттеры, стероидные гормоны, лечение.

summury

Moyseyeva T.D. New Approaches to Diagnostics, Prognostication and Correction of Climacteric Syndrome._ Manuscript.

Dissertation for a Candidate of Medical Science Degree. 14.01.01- Obstetrics and Gynaecology.- Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrohov, Vinnytsya, 2003.

The Dissertation is devoted to the problem of psychovegetative disturbances in climacteric syndrome, their diagnostics, aetiopatogenetic mechanisms of their origin, prognostication and their medical treatment.

It is established that the appearance of some psychovegetative syndrome displays and their expressiveness degree depend on neuroaminum and neurotransmitters concentration in blood serum, their normative indeces level departure, to a great extent, is one of the patogenetic mechanisms of appearance of climacteric psychovegetative complications.

In this thesis it is proved for the first time that