ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

На правах рукопису

НІКІТІНА ОЛЬГА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.62-008.222/223-055.2-084:618.6

ПРОФІЛАКТИКА СТРЕСОВОГО НЕТРИМАННЯ СЕЧІ

В ЖІНОК У ПІЗНЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ

14.01.06 – урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Серняк Юрій Петрович,

Донецький державний медичний університету ім. М. Горького,

завідувач курсу урології кафедри комбустіології та пластичної хірургії

факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Стаховський Едуард Олександрович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділенням пластичної та відновлювальної урології;

доктор медичних наук, професор Зайцев Валерій Іванович,

Буковинська державна медична академія,

професор кафедри анестезіології, реаніматології та урології.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та нефрології, м. Одеса.

Захист відбудеться 25.11. 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 04053,
м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий 17.10.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук М.І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тривалий час і хворі, які страждають нетриманням сечі (НС), і лікарі ставилися до цієї патології як до такої, що не заслуговує уваги, оскільки на загальному стані здоров'я вона мало відзначається. Тільки в останні два десятиліття проблема нетримання сечі перестала бути "мовчазним" захворюванням (Пирогов В.О. та ін., 2001; Переверзев А.С., 2001; Newman D.K., 2001).

Нетримання сечі є однією з гострих проблем у жіночій урології. Цьому питанню приділяють увагу не тільки урологи, але і гінекологи, невропатологи, психіатри, ендокринологи, фізіотерапевти (Пирогов В.О. та ін., 1998; Hampel C. et al., 1998).

Актуальність даної проблеми визначається переважно її соціальною значущістю через те, що НС зустрічається у всіх вікових групах жінок, у тому числі і молодих (Пирогов В.О. та ін., 1998; Hansoerg M. et al., 1998).

Ставлення до проблеми нетримання сечі не однакове в різних країнах і гострота його залежить, насамперед, від рівня культури держави (Hansoerg M. et al., 1998).

Численні епідеміологічні дослідження цього захворювання, що проведені за останні роки, виявили частоту цього страждання від 4,5% до 53% (Perrigot M. et al., 1987). Сучасне наукове пояснення діапазону поширеності містить у собі: етнічні розходження, особливості культури того чи іншого народу, що підтверджують дані відповідних досліджень (багато жінок приховують своє захворювання від лікаря навіть при запитаннях, які ставляться цілеспрямовано). Виділяють п'ять форм НС: стресове, імперативне, змішане, обумовлене патологією нервової системи, позв'язане з вадами розвитку урогенітального синуса (Переверзев А.С., 1998, 2001; Пирогов В.О. та ін., 2001).

Стресове нетримання сечі (СНС) становить від 45% до 60% у загальній структурі інконтиненції. Факторами ризику виникнення цієї патології вважають: літній вік, періклімактерічний період у житті жінки, пологи, оперативні втручання на органах малого тазу, ожиріння, надмірні фізичні навантаження, у тому числі інтенсивні та регулярні заняття спортом у дитячому віці (професійним спортом), пролапс внутрішніх статевих органів, хронічні бронхіти, хронічні запори, паління, наркоманія, належність до певної раси (Переверзев А.С., 1998, 2001; Пирогов В.О. та ін., 2001; Newman D.K., 2001). Розвиток СНС відзначається дегенеративними змінами в нервово-м'язовому апараті тазового дна, які виникають під впливом зазначених факторів (Пирогов В.О. та ін., 1998; Переверзев А.С., 1998, 2001; Newman D.K., 2001).

Роль кожного з факторів ризику в генезі виникнення СНС неоднозначно визначається різними дослідниками. Більшість авторів стверджують, що в літньому віці СНС зустрічається вірогідно частіше, ніж у молодих жінок. Вони вважають, що функція уретри погіршується у жінок літнього віку в зв'язку зі зміною будови сполучної тканини, що виражається в порушенні кількісної взаємодії між різними типами колагенів і протеогліканів (знижується синтез коллагену). Поряд з цим відбувається збіднення "судинного малюнка" сечівника. Зазначені фактори приводять до погіршення фізікальної якості тканин тазового дна (Гуров Б.Г. і ін., 1990; Лоран О.Б. і ін. 1997; Переверзев А.С., 1998, 2001; Пирогов В.О. та ін., 2001; Brown J.S. et al., 1999).

Існує думка деяких дослідників, які вважають, що оперативні втручання на органах малого тазу збільшують частоту виникнення СНС (Буянова С.Н. та ін., 1999; Пирогов В.О. та ін., 2001; Переверзев А.С., 2001).

Період періменопаузи характеризується функціональною перебудовою всього жіночого організму, у тому числі і сечостатевої системи в результаті зниження вироблення естрогенів. У зв'язку з цим не можна не брати до уваги дані, які свідчать про погіршення функції уретри і збільшення частоти розвитку СНС у жінок у період менопаузи (Краснопольский В.И. і ін., 1996; Переверзев А.С., 1998; Буянова С.Н. та ін., 1999;).

Деякі дослідники вказують на те, що ожиріння є фактором ризику розвитку СНС (Brown J.S. et al., 1999).

Виникнення і важкість СНС можуть обумовити раптові коливання інтраабдомінального тиску, що має місце при надмірних фізичних навантаженнях, у тому числі інтенсивних і регулярних заняттях спортом у дитячому віці, хронічних бронхо-легеневих захворюваннях, хронічних запорах, ожирінні (Переверзев А.С., 2001; Newman D.K., 2001). У доступній літературі є дані про результати наукових досліджень, присвячених вивченню питання взаємозв'язку частоти пролапсу геніталій і частоти розвитку СНС. Ряд дослідників вважає, що частота розвитку СНС поєднується з пролапсом внутрішніх статевих органів I ступеня (Гуров Б.Г. та ін., 1990; Пирогов В.О. та ін., 2001; Переверзев А.С., 2001). В інших дослідженнях вказується на відсутність зв'язку СНС з опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів (Переверзев А.С., 1998).

У вивченій літературі, яка відображає сучасні погляди на проблему СНС, є діаметрально протилежні відомості про вплив пологів та їх кількості на розвиток СНС. Так, деякі автори заперечують роль пологової травми у формуванні симптомокомплексу СНС (Переверзев А.С., 1998). Навпаки, існують роботи, які свідчать на користь зв'язку між частотою виникнення СНС із кількістю пологів і акушерською травмою. Ці стверджування засновані на тому, що в багатонароджуючих жінок, чи тих, які мали ускладнені пологи, частіше розвивається СНС, ніж у тих, які не народжували, або мали в минулому нормальні пологи (Лернер Г.Я., 1971; Краснопольский В.И. та ін., 1996; Буянова С.Н. та ін., 1999; Snooks S.J. et al., 1984; Sultan A.H. et al., 1993; Tetzschner T. et al., 1997). Це підтверджено також нейрофізіологічними та гістоморфологічними дослідженнями (Кривобородов Г.Г. та ін., 1999).

Зміни в нервово-м'язовому апараті тазового дна зустрічаються після пологів у 20% жінок. Ці зміни аналогічні тим, які присутні в пацієнток, хворих на СНС. Спостереження за породіллями з подібними змінами в структурах тазового дна показали, що протягом перших 12 тижнів після пологів можливі часткові мимовільні відновлення ушкоджених структур тазового дна. У наступні періоди спостереження мимовільні репаративні процеси не спостерігалися (Bradley W.E. et al., 1975; Snooks S.J. et al., 1986; Sampselle C.M., 1989, 1990).

Таким чином, роль факторів ризику в розвитку СНС неоднозначна і відрізняється за даними різних спостережень. Неможливо стверджувати, що присутність одного з факторів ризику, чи їх поєднання, призведе до розвитку СНС. Проте, знання основних етіологічних моментів і патогенетичних механізмів та їх облік при визначенні тактики лікування знизить частоту виникнення СНС.

Існують консервативні (застосовуються тільки при I-ому ступені важкості СНС) і хірургічні методи лікування захворювання, але і ті й інші є ефективними в 27-80% випадків. Позитивний ефект від хірургічного лікування через 7-15 років спостереження зберігається в 7-20% випадків (Гуров Б.Г. та ін., 1990; Аль-Шукри С.Х, Кузьмін І.В., 1999).

З урахуванням вищевикладеного, актуальним є питання превентивного лікування СНС шляхом впровадження в практику патогенетично обґрунтованих і вчасно проведених заходів, спрямованих на відновлення функціонального стану нервово-м'язових структур тазового дна, тобто застосування консервативних методів лікування цього захворювання в жінок у пізньому післяпологовому періоді як превентивного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом держбюджетної НДР № державної реєстрації 0100U000019, шифр МК 00.06.07 "Розробка науково-обґрунтованих схем лікування та профілактики урогенітальних розладів у жінок репродуктивного та періменопаузального віку" (2000-02 рр.), що виконувалася на кафедрі хірургії з курсом урології післядипломного навчання ДонДМУ.

Мета дослідження. Метою роботи є зниження захворюваності СНС у жінок шляхом своєчасної корекції патологічних змін у нервово-м'язових структурах тазового дна в породіль, які складають групу ризику в розвитку даної патології.

Завдання дослідження.

1. Встановити розповсюдженість СНС та основні причини (соціальні, акушерські та гінекологічні, біологічні) виникнення стресової інконтиненції у жінок.

2. Вибір та обґрунтування показників, які характеризують функціональний стан нервово-м’язового апарату тазового дна.

3. Сформувати групи ризику за виникненням СНС у породіль.

4. Розробити програму превентивного лікування СНС у жінок в пізньому післяпологовому періоді.

5. Оцінити ефективність заходів щодо профілактики СНС

Наукова новизна. Вперше використані показники функціонального стану нервово-м'язового апарату тазового дна для діагностики СНС і оцінки ступеня важкості розвитку патологічного процесу.

Вперше розроблені критерії оцінки показників функціонального стану МТД для визначення ступеня важкості СНС.

Вперше проведена рангова оцінка біологічних, соціальних і акушерсько-гінекологічних факторів ризику розвитку СНС за величиною коефіцієнту кореляції і показників СЗМТД.

Вперше розроблена методика індивідуального прогнозу розвитку симптомокомплексу СНС для породіль, визначена на сукупності даних анамнезу і клінічного обстеження.

Вперше запропоновані спосіб корекції патологічних змін у нервово-м'язових структурах тазового дна та оцінка його ефективності.

Теоретична значущість роботи. Обґрунтовано застосування і визначені критеріальні величини показників функціонального стану нервово-м'язового апарату тазового дна для оцінки наявності і ступеня важкості СНС. Встановлена залежність розвитку СНС від соціальних, біологічних і акушерсько-гінекологічних факторів. Проведено рангову класифікацію факторів ризику виникнення СНС різної природи.

Практична значущість роботи. Запропоновано високочутливі й достовірні методи діагностики патологічних змін у нервово-м'язових структурах тазового дна, які обумовлюють формування симптомокомплексу СНС. Розроблені патогенетично обґрунтовані способи корекції змін функціонального стану МТД у жінок у пізньому післяпологовому періоді, а також методика оцінки їхньої ефективності.

Результати проведених досліджень використовуються в роботі пологових будинків і жіночих консультацій міста Донецька, що дозволило знизити частоту виникнення СНС на 24,2%.

Особистий внесок здобувача. Автором зібраний і статистично оброблений первинний матеріал. Вивчено причини розвитку СНС. Обґрунтовано використання показників функціонального стану нервово-м'язового апарату тазового дна. Визначено фактори ризику виникнення СНС. Розроблено методику індивідуального прогнозу формування симптомокомплексу СНС. Запропоновано застосування способів корекції порушень архітектоніки тазового дна в породіль. У дисертаційній роботі використані особисті ідеї і практичні розробки автора.

Апробація роботи. Теоретичні і практичні результати, отримані в ході виконання даної роботи, були повідомлені й обговорені на ХVI конгресі Європейської Асоціації урологів (Женева, квітень 2001), IX обласній конференції урологів і гінекологів з міжнародною участю (Харків, червень 2001), обласному товаристві гінекологів (Донецьк, 2002), обласному товаристві урологів (Маріуполь, 2003). Підсумки дослідження апробовані на нараді кафедри хірургічних хвороб №1 з курсом урології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (2003).

Впровадження. Розроблені в дисертації рекомендації з превентивного лікування стресового нетримання сечі в жінок у пізньому післяпологовому періоді впроваджені в післяпологових відділеннях та жіночих консультаціях міських лікарень №6, №3 та №24 м. Донецька.

Публікації. Матеріали дисертації знайшли відображення у 8 друкованих працях, у тому числі в 4 статтях журналів переліку ВАК України і 4 статтях збірників наукових праць.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, п'яти розділів, закінчення, висновків, практичних рекомендацій. Робота викладена на 132 сторінках машинописного тексту, має 22 таблиці, 12 малюнків. Бібліографія включає 236 джерел, з них 57 вітчизняних і 179 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Особливість даної роботи складалась з двох етапів. На першому етапі обстежено 2417 жінок, які звернулися на амбулаторний прийом до терапевта, гінеколога й уролога. Вік цих пацієнток варіював від 16 до 72 років. Серед них було 268 жінок понад 60 років. Обстеження цих жінок включало: анкетування, гінекологічне обстеження і визначення функціонального стану нервово-м'язового апарату тазового дна. З'ясовували: вік, наявність пологів в анамнезі, паритет, рівень освіти, зв'язок професії з важкою фізичною працею, присутність інтенсивних і регулярних занять спортом у дитячому віці, прояв клімактеричних симптомів, наявність оперативних втручань на органах малого таза, хронічних бронхітів, надлишкової ваги, наявність мимовільних сечовипускань та їх взаємозв'язок з фізичним навантаженням. Крім цього, проводили диференціальну діагностику з імперативною формою нетримання сечі (з'ясовували, чи передує мимовільній втраті сечі раптовий нестерпний тяг до сечовипускання), визначали взаємозв'язок між пологами і виникненням СНС (за суб'єктивною оцінкою самих жінок), встановлювали ступінь важкості СНС, оцінювали вплив СНС і ступінь його важкості на якість життя (за суб'єктивним ставленням жінок до стану їх сечовипускання). Ступінь важкості СНС визначалася за двома критеріями: 1-й критерій – умови виникнення мимовільної втрати сечі (класифікація Інгельмана-Сандберга, 1952 р.); 2-й критерій – необхідність, якість і частота використання засобів індивідуального гігієнічного "захисту". Гінекологічне обстеження проводилося класичним методом з метою визначення гінекологічного стану і стану органів малого тазу (на предмет пролапсу матки і стінок піхви).

За результатами анкетування всіх жінок розділили на 2 групи. У 1-у групу ввійшли жінки, які страждали СНС, а в 2-у – жінки, у яких СНС відсутнє. Порівняльний структурний аналіз між сформованими групами проводився за ознаками: вік понад 60 років, маса тіла, ріст, наявність в анамнезі пологів і їх кількість, зв'язок професії з важкою фізичною працею, присутність інтенсивних і регулярних занять спортом у дитячому віці, наявність пролапсу внутрішніх статевих органів, проявів клімаксу, оперативних втручань на органах малого таза, ожиріння, хронічного бронхіту. Крім того, у групі жінок, які страждають СНС, вивчали взаємозв'язок виникнення СНС з пологами.

Крім анкетування і гінекологічного обстеження, у всіх жінок був вивчений функціональний стан нервово-м'язового апарату промежини шляхом визначення скорочувальної здатності м'язів тазового дна (СЗМТД) за трьома показниками: порогу чутливості м'язів тазового дна (ПЧМТД), максимальній силі довільних скорочень м'язів проміжжя (МСДСМП) і силі скорочення м'язів тазового дна при електростимуляції їх струмом 12 мА (ССМТДЕС). Сила струму 12мА була обрана нами тому, що це мінімальна сила струму, при який скорочення м’язів тазового дна спостерігалося у всіх жінок, які взяли участь у дослідженні. Дані показники реєструвалися двома приладами електросфінктерометр і "Стимул-1".

На другому етапі дослідження брали участь 758 породіль на 3-7-і добу після пологів у фізіологічному пологовому відділенні міської лікарні №6 м. Донецька. Обстеження породіль включало в собі: збір анамнезу життя, гінекологічне дослідження, вивчення обмінної карти та історії пологів, визначення скорочувальної здатності м'язів тазового дна за показниками ПЧМТД, МСДСМП і ССМТДЕС.

Для визначення факторів ризику формування симптомокомплексу СНС підчас пологів усіх породіль розділили на 2 групи з урахуванням показників ССМТД. Ці групи порівнювали за наступними ознаками: віком, ростом, вагою, зв'язком професії з важкою фізичною працею, рівнем освіти, порядковим номером останньої вагітності, порядковим номером останніх пологів, статі немовляти, його ваги, круглястості його голівки, прилеглої частини, розмірами істинної кон’югати, наявності обтяжуючого алергологічного анамнезу, шляху розродження, термінам настання пологів, тривалості пологів у цілому та II-го їх періоду, зокрема, характеру пологів (нормальні, ускладнені, патологічні), частоті надання оперативних заходів під час пологів (накладання вихідних акушерських щипців, ручні й інструментальні ревізії порожнини матки, масаж матки на кулаці), наявності і характеру ускладнень під час пологів (епізіотомії, первинна і вторинна слабкість пологової діяльності, раннє чи передчасне відходження біляплідних вод, дистоція шийки матки, щільне прикріплення плаценти, розриви промежини і слизової піхви), заняття спортом. Порівняння за гінекологічним статусом проводилося на підставі гінекологічного огляду і вивчення обмінної карти.

За принципом "копі-пара" усіх породіль зі зниженою СЗМТД виділили в 4 групи: 1-а група (30 жінок), які були навчені тренуванню м'язів тазового дна за Кегелем із застосуванням методу біологічного зворотного зв'язку (БЗЗ) (Аль-Шукри С.Х., Кузьмін И.В., 1999; Brown J.S. et al., 1999) з 3-7-ї доби після пологів; 2-а група (28 жінок), що з 3-7-ї доби після пологів отримували електроміостимуляцію МТД; 3-а група (29 жінок), які тренуванню м'язів тазового дна за Кегелем із застосуванням методу БЗЗ були навчені через 3 місяці після пологів; 4-а група (27 жінок), які не отримували ніякої профілактики СНС.

Для вивчення ефективності застосованих видів корекції визначали СЗМТД у жінок цих груп на 3-7-у добу, а також через 3, 6 і 12 місяців після пологів, порівнювали їх з показниками в групах жінок, які страждали СНС і здоровими.

Заключний етап оцінки ефективності запропонованих схем корекції порушень функціонального стану МТД полягав з визначення частоти розвитку СНС у кожній групі жінок через 12 місяців після пологів.

Для обробки статистичних даних застосовували класичні методи варіаційної статистики, метод кореляційного аналізу. Для оцінки вірогідності розходження середніх величин використовували критерій Стьюдента (Лакин Г.Ф., 1990; Гланц С., 1998).

Обґрунтування вибору показників оцінки функціонального стану нервово-м'язового апарату тазового дна. За результатами анкетування встановили, що СНС має місце в 682 (28,2±0,9%) жінок, з яких I-а ступінь важкості захворювання зустрічається в 436 (63,9±1,8%), II-а ступінь – у 229 (33,6±1,8%), а III-а ступінь – у 17 (2,5±0,6%). При цьому, якість життя жінок із СНС помітно гірша в порівнянні зі здоровими і прогресивно знижується із збільшенням ступеня важкості СНС.

Порівняння середніх значень показників СЗМТД у групах жінок, які страждають СНС і здорових вірогідно відрізняються одне від одного. Також відзначається достовірне розходження показників СЗМТД від ступеня важкості СНС, тому ПЧМТД, МСДСМП і ССМТДЕС можуть бути об'єктивними критеріями для оцінки ступеня важкості захворювання.

Кореляційний аналіз показників СЗМТД у жінок без клінічних проявів СНС і в жінок, які страждають СНС, показав, що між усіма розглянутими параметрами існує високий рівень кореляційної залежності паралельного характеру. Тобто, якщо ушкоджуючий вплив на структури тазового дна будь-якого фактора призведе до зміни одного показника, то статистично вірогідно відбудеться погіршення й інших показників СЗМТД. Тому можна стверджувати, що кожний із розглянутих показників можна використовувати для досить точної оцінки функціонального стану нервово-м'язового апарату тазового дна.

Основні фактори ризику в розвитку стресового нетримання сечі. Проведене порівняння частоти основних причин виникнення СНС виявило, що в групі жінок, які страждають СНС вірогідно вища питома вага пацієнток старших за 60 років (13,8±1,3% проти 9,9±0,7%), жінок періклімактерічного періоду (10,1±1,2% проти 7,3±0,6%), пацієнток, професійна діяльність яких пов’язана з надмірними фізичними навантаженнями (19,51,5% проти 15,70,9%) і тих, хто в дитячому віці регулярно й інтенсивно займався спортом (11,9±1,2% проти 4,2±0,5%), а також жінок, які страждають ожирінням II-го і III-го ступеня (відповідно 5,7±0,9%, 3,5±0,7% проти 3,6±0,4%, 2,0±0,3%), хто має пролапс внутрішніх статевих органів I-го ступеня (3,7±0,7% проти 1,4±0,3%) та хронічні бронхіти (13,61,3% проти 10,50,7%). За питомою вагою жінок, які перенесли оперативні втручання на органах малого тазу або страждають ожирінням I-го ступеня розглянуті групи вірогідно не відрізняються. Окрім цього, серед жінок, які страждають СНС, у минулому народжували 98,4±0,5%, а серед здорових – 74,2±1,0%. Також СНС частіше зустрічається (р<0,05) серед жінок, які народили, (34,25±1,1%), ніж тих, які не народжували (1,97±0,6%). Отже, пологи впливають на частоту розвитку СНС.

Встановлено, що показники, які характеризують СЗМТД, вірогідно погіршуються зі збільшенням маси тіла породіллі (II-III ступінь ожиріння) і не змінюються після пологів у жінок, які регулярно займаються фізичною культурою і спортом. Виражені негативні зміни функціональних показників архітектоніки промежини відбуваються в жінок, які народили дітей вагою більше 3,5 кг чи з круглястістю голівки 35 см і більше.

Фактори акушерсько-гінекологічного ризику за ступенем свого негативного впливу на функціональний стан нервово-м'язового апарату тазового дна розподіляються на три групи. До групи факторів ризику I-го порядку відносяться: розмір істинної кон’югати тазу менше 11,5 см, тазова передлога плоду, стрімкий і затяжний перебіг пологів, тривалість II-го періоду пологів менша 10 хвилин і більша 30 хвилин, виконання епізіотомій і накладання вихідних акушерських щипців, надання оперативних заходів під час пологів (масаж матки на кулаці, ручна та інструментальна ревізія порожнини матки), розриви піхви та промежини II-го ступеня.

До групи факторів ризику II-го порядку відносяться: спізнені пологи, наявність первинної і вторинної слабкості пологової діяльності, несвоєчасне відходження біляплідних вод, щільне прикріплення плаценти.

До групи факторів ризику III-го порядку, які не впливають на функціональні показники СЗМТД, відносяться: патологія придатків матки, кольпіти, оперативні втручання на органах малого тазу, кількість вагітностей, пологів, абортів, дистоція шийки матки в пологах, патологія тіла матки та ендометрію, пролапс внутрішніх статевих органів.

Фактори ризику II-го порядку не мають самостійного впливу на СЗМТД, тому що їх наявність, як правило, обумовлює появу або застосування факторів ризику I-го порядку.

Характер несприятливих змін функціонального стану нервово-м'язового апарату тазового дна в породіль з ушкодженням анатомічних структур промежини показує, що ступінь цих порушень не залежить від того, чим воно викликане: наданням оперативної допомоги під час пологів чи мимовільними розривами піхви та промежини.

Проведена рангова оцінка біологічних, соціальних і акушерсько-гінекологічних факторів ризику розвитку СНС в залежності від величини показників СЗМТД дозволила встановити рівень їх патологічного впливу на нервово-м'язовий апарат тазового дна. В залежності від ступеня зміни показників СЗМТД ризик-фактори формують 4 групи. При розривах промежини і піхви, розмірах істинної кон’югати тазу менше 11,5 см, оперативних втручаннях під час пологів, стрімкому і затяжному перебігу пологів спостерігаються такі порушення у функціональному стані нервово-м'язового апарату тазового дна, які найбільшою мірою визначають формування СНС.

Критеріями для віднесення породіль у групу ризику за розвитком СНС є: ожиріння II-III ступеня, не регулярні заняття фізичною культурою і спортом, розмір істинної кон’югати таза менше 11,5 см, тазова передлога плода, троє і більше пологів, затяжний і стрімкий перебіг пологів, тривалість II-го періоду пологів менше 10 хвилин і більше 30 хвилин, надання оперативних засобів під час пологів (епізіотомії та накладання вихідних акушерських щипців), наявність розривів піхви і промежини II-го ступеня.

Обґрунтування програми превентивного лікування стресового нетримання сечі в жінок у пізньому післяпологовому періоді. Немедикаментозні консервативні методи лікування СНС, до яких відносяться тренування МТД за Кегелем і електростимуляція МТД, викликають гіпертрофію швидких м'язових волокон m. pubococcygeus (формуючої сфінктер уретри). Обґрунтованість використання програми превентивного лікування СНС у породіль, які складають групу ризику за розвитком цього захворювання, доведено на прикладі розгляду 4 груп спостереження. Ці групи порівнювали за питомою вагою жінок, які мали обговорені раніше фактори ризику.

4-а група відрізнялася від усіх інших груп тільки тим, що жінкам цієї групи не проводили ніяких заходів щодо відновлення нервово-м'язових структур тазового дна, тобто вона була контрольною при вивченні ефективності схем відновлення нервово-м'язових структур тазового дна.

У 3-й групі жінок термін початку заходів щодо корекції функціонального стану МТД був відсунутий і починався через 3 місяці після пологів, продовжуючись протягом 3-х місяців. При цьому, схема відновлення функціональних можливостей МТД у них була такою ж, як і в жінок 1-ї групи і полягала в тренуванні м'язів тазового дна за Кегелем із застосуванням методу біологічного зворотного зв'язку (БЗЗ).

1-а і 2-а групи жінок відрізнялися одна від іншої методами корекції, але починалися в ті самі терміни – на 3-7-у добу після пологів і продовжувалися протягом 3-х наступних місяців. Жінки 1-ї групи були навчені тренуванню м'язів тазового дна за Кегелем із застосуванням методу біологічного зворотного зв'язку, а жінки 2-ї групи отримували фізіотерапевтичну корекцію (електроміостимуляція) змін, які виникли в анатомо-фізіологічних структурах тазового дна.

Методика оцінки ефективності проведених заходів включала три етапи. На першому етапі вивчалися показники СЗМТД у жінок усіх 4 груп на 3-7 добу, через 3, 6 і 12 місяців після пологів. Початкові рівні показників СЗМТД у жінок 1-ї, 2-ї, 3-ї і 4-ї груп не мали достовірного розходження (р>0,05) з аналогічними показниками жінок, які страждають СНС, і були вірогідно гірше (р<0,05), ніж у здорових.

На другому етапі проводилося порівняння показників СЗМТД у кожній групі в динаміці спостереження з аналогічними показниками СЗМТД у здорових жінок та тих, які страждають СНС. Третій етап передбачав вивчення особливостей динаміки показників СЗМТД у кожній групі окремо, порівняння їх значень між групами і вивчення частоти виникнення СНС через рік після пологів.

Результати вивчення показників СЗМТД у жінок усіх груп на 3-7 добу, через 3, 6 і 12 місяців після пологів наведені в табл. 1.

Як видно, через 3, 6 і 12 місяців після пологів показники СЗМТД у жінок усіх груп стали вірогідно кращими, ніж у хворих на СНС. Однак, у жінок 3-ї і 4-ї груп значення показників СЗМТД в усі зазначені терміни, як і раніше, були гіршими (р<0,05), ніж у здорових, а в жінок 1-ї і 2-ї груп не мали достовірного розходження з показниками функціонального стану МТД здорових жінок.

У жінок 1-ї групи на 3-7 добу після пологів ПЧМТД (8,53±0,39 мА) вірогідно вищий, а МСДСМП (12,63±0,80 г) і ССМТДЕС (95,23±0,31 г) вірогідно нижчі (р<0,05), ніж у здорових жінок і не мають достовірного розходження (р>0,05) з аналогічними показниками жінок, які страждають СНС. Через 3 місяці після пологів, тобто по закінченні курсу тренувань МТД за Кегелем із застосуванням методу БЗЗ, ці показники функціонального стану МТД не відрізнялися від здорових жінок і були вірогідно кращі, ніж у тих, які страждають СНС. Так, ПЧМТД становив 3,20±0,30 мА, МСДСМП дорівнювала 34,48±1,50 м, а ССМТДЕС – 11,20±0,48 г. Надалі (через 6 і 12 місяців після пологів) ці показники практично не змінювалися і залишалися на рівні здорових жінок. Інакше кажучи, у результаті проведеної з 3-7-ї доби після пологів корекції функціональних можливостей МТД, втрачених під час травматичних пологів, у цій групі жінок через 3 місяці відбулася стабільна нормалізація показників СЗМТД.

Практично ідентична картина спостерігалася і в 2-й групі. Так, ПЧМТД, МСДСМП і ССМТДЕС у жінок цієї групи на 3-7 добу після пологів не відрізнялися від показників СЗМТД жінок, які страждають СНС. А через 3 місяці ці показники досягли рівня здорових жінок і протягом року після пологів залишалися стабільними. Отже, в результаті фізіотерапевтичних процедур, що починалися на 3-7-у добу після пологів у жінок з ушкодженим нервово-м'язовим апаратом тазового дна під час пологів, через 3 місяці настає стійке поліпшення функціональних можливостей цих структур.

Таким чином, тренування МТД за Кегелем із застосуванням методу БЗЗ або електростимуляція МТД, що починалися на 3-7-у добу після пологів стійко нормалізують показники функціонального стану нервово-м'язового апарату тазового дна, наближаючи їх до значень у здорових жінок і, можливо, усуває розвиток СНС.

У жінок 3-ї групи ПЧМТД (7,12±0,40 мА), МСДСМП (15,63±0,58 г) і ССМТДЕС (7,22±0,35 г) через 3 місяці після пологів (перед початком заходів щодо корекції порушень) має місце достовірне поліпшення всіх показників у порівнянні з тими, які були зафіксовані на 3-7 добу після пологів, але їх значення залишалися вірогідно гіршими, ніж у здорових (р<0,05). Через 6 місяців після пологів значення показників СЗМТД вірогідно поліпшувалися в порівнянні з тими, котрі спостерігалися перед початком курсу корекції (3 місяці після пологів), але також залишалися гіршими (р<0,05), ніж у здорових. Ця ж закономірність зберігалася і через 12 місяців після пологів.

Отже, проведення корекції порушень функціонального стану МТД через 3 місяці після пологів сприяє стійкому поліпшенню показників СЗМТД, але не призводить до їх нормалізації.

Таблиця 1

Порівняльна оцінка показників СЗМТД між групами спостереження,

Досліджувана ознака | Досліджувана група

1-а

підгрупа | 2-а

підгрупа | 3-а

підгрупа | 4-а

підгрупа

Поріг чутливості МТД, мА

На 3 – 7 добу | 8,53±0,39 | 8,07±0,40 | 8,27±0,38 | 8,34±0,40

Через 3 місяці після пологів | 3,20±0,30 | 3,46±0,18 | 7,12±0,40 | 7,33±0,24

Через 6 місяців після пологів | 3,13±0,68 | 3,43±0,19 | 5,38±0,39 | 7,67±0,37

Через 12 місяців після пологів | 3,19±0,19 | 3,52±0,17 | 5,90±0,31 | 7,84±0,43

Максимальна сила довільних скорочень м'язів промежини, г

На 3 – 7 добу | 12,63±0,8 | 11,32±0,99 | 12,02±0,64 | 11,37±0,87

Через 3 місяці після пологів | 34,48±1,5 | 33,90±1,60 | 15,63±0,58 | 15,03±1,06

Через 6 місяців після пологів | 34,83±1,50 | 33,70±1,80 | 21,38±1,37 | 16,09±1,23

Через 12 місяців після пологів | 34,87±1,40 | 33,80±1,70 | 22,54±0,73 | 15,92±0,81

Сила скорочення МТД при електростимуляції їх силою струму 12 мА, г

На 3 – 7 добу | 5,23±0,31 | 5,69±0,33 | 6,02±0,48 | 5,11±0,73

Через 3 місяці після пологів | 11,20±0,48 | 10,90±0,44 | 7,22±0,35 | 6,73±0,28

Через 6 місяців після пологів | 11,70±0,45 | 11,45±0,47 | 7,08±0,24 | 6,86±0,38

Через 12 місяців після пологів | 11,90±0,42 | 10,98±0,46 | 7,99±0,14 | 6,98±0,43

Інакше кажучи, тренування МТД за Кегелем із застосуванням методу БЗЗ, що починалось через 3 місяці після пологів, вірогідно поліпшує показники функціонального стану МТД, але повного відновлення функцій нервово-м'язових структур не відбувається.

Це є свідченням того, що тренування МТД за Кегелем із застосуванням методу БЗЗ, що починалось через 3 місяці після пологів, є менш ефективним методом реабілітації нервово-м'язових структур тазового дна, на відміну від цього ж методу, але початого відразу після пологів, коли ще не відбулося заміщення нервової і м'язової тканин сполучною. Тому можна припустити, що дана схема корекції дозволить лише знизити частоту виникнення СНС, але не виключити її.

У жінок 4-й групи, так само як і в жінок 3-й групи, у перші 12 тижнів після пологів спостерігається процес мимовільної регенерації нервової і м'язової тканин і, відповідно, відновлення функціональних можливостей МТД. Це виявляється достовірним поліпшенням показників СЗМТД через 3 місяці після пологів у порівнянні з початковим рівнем і з показниками у жінок, які страждають СНС. Однак, ці показники в усі терміни спостереження залишаються вірогідно гіршими, ніж у здорових жінок. Так, через 3, 6 і 12 місяців ПЧМТД вище, а ПСДСМП і ССМТДЕС нижчі, ніж у здорових (р<0,05).

Таким чином, відсутність корекції функціональних змін МТД приводить до того, що виниклі під час пологів ушкодження цих структур зберігаються в жінок протягом року після пологів.

Отже, мимовільна регенерація нервово-м'язових структур тазового дна, сприяє лише поліпшенню, але не нормалізації функціональних показників МТД. Тому варто очікувати, що в жінок зі зниженою СЗМТД після пологів, які не отримували ніякої корекції, частота виникнення СНС буде вищою, ніж у тих, які отримували корекцію після пологів.

Динаміка змін показників функціонального стану нервово-м'язових структур тазового дна була вивчена шляхом розрахунку абсолютних приростів (зменшень) їх СЗМТД у порівнянні з попереднім терміном спостереження.

Найбільше яскраво виражені поліпшення ПЧМТД відбулися в жінок 1-ї (-5,33 мА) і 2-ї (-4,61 мА) групи відразу після закінчення ними курсу корекції, тобто через 3 місяці після пологів. Зміни показника ПЧМТД у 3-й і 4-й групах жінок через 3 місяці після пологів не настільки виражені (у 4-5 разів менші), однак істотні, не дивлячись на те, що протягом цих місяців їм не проводили будь-яких заходів щодо відновлення функцій МТД. Цей факт свідчить про мимовільні процеси регенерації в структурах тазового дна. Подальше поліпшення ПЧМТД у 3-й групі жінок (на фоні стабільних показників в інших групах) пояснюється тим, що саме з третього по шостий місяць після пологів цим жінкам проводили корекцію функціонального стану МТД.

Отже, заходи щодо нормалізації функціонального стану МТД початі відразу після пологів, дозволяють домогтися найбільш виражених поліпшень ПЧМТД у порівнянні з тими, котрі починались через 3 місяці після пологів.

Тренування м'язів тазового дна за Кегелем із застосуванням методу БЗЗ або електростимуляція МТД, що починалися на 3-7-у добу після пологів (1-а і 2-а групи), приводять до більш істотного (+21,85 м і +22,58 м відповідно) підвищення МСДСМП, ніж тренування м'язів тазового дна за Кегелем із застосуванням методу БЗЗ, що починалися через 3 місяці після пологів (3-я група – +5,75 г). Мимовільна регенерація нервово-м'язових структур тазового дна (яка відбувається в перші тижні після пологів) виражена в меншій мірі, що видно на прикладі 3-ї (+3,61 г) і 4-ї (+3,66 г) груп.

Динаміка ССМТДЕС в цілому відбиває картину змін МСДСМП. Виключення стосується динаміки поліпшення ССМТДЕС у 3-й групі в термін спостереження через 6 місяців після пологів. Так, якщо МСДСМП у цей термін має істотне поліпшення (+5,75 г), як у порівнянні з попереднім періодом, так і в порівнянні з іншими групами, то ступінь підвищення ССМТДЕС практично не відрізняється від перших двох груп (+0,85 г).

Динаміка поліпшення показників СЗМТД на прикладі жінок 3-ї і 4-ї груп свідчить про те, що в найближчі тижні після пологів спостерігається мимовільне відновлення функціональних здібностей МТД.

Таким чином, істотне поліпшення функціонального стану МТД відбувається в 1-й і 2-й групах жінок через 3 місяці після пологів і практично не спостерігається в 3-й і 4-й групі. У 3-й групі жінок помітне поліпшення настає після закінчення ними курсу реабілітації, але ступінь поліпшення не настільки значний, як у групах, що отримали корекцію відразу після пологів. При цьому привертає на себе увагу те, що всі показники СЗМТД у жінок 3-ї групи після закінчення ними корекції функціонального стану МТД вірогідно кращі, ніж у жінок, які не отримували ніякої відновної реабілітації. Але, в той же час, ці показники були значно (р<0,05) гірші, ніж у жінок, які отримували електроміостимуляцію і тренування МТД за Кегелем із застосуванням методу БЗЗ протягом перших 3-х місяців після пологів.

Враховуючи те, що тільки в перші 12 тижнів після пологів є можливість мимовільної регенерації і гіпертрофії не тільки швидких (30% від загальної кількості м'язових волокон), але і повільних м'язових волокон (70% від загальної кількості волокон), а пізніше – винятково часткової гіпертрофії швидких м'язових волокон під час тренування МТД за Кегелем чи електростимуляції МТД. Тому тренування МТД за Кегелем із застосуванням методу БЗЗ чи електростимуляція МТД, які поліпшують мікроциркуляцію, значно ефективніші в перші 3 місяці після пологів. Отже, функціональні показники СЗМТД значно поліпшуються в тому випадку, якщо схемою корекції по відновленню функцій МТД передбачений початок їхнього проведення в ранній термін після пологів.

Оцінка ефективності проведених реабілітаційних заходів здійснювалася також за частотою виникнення СНС у жінок чотирьох груп через 12 місяців після пологів (табл. 2).

Як видно, частота розвитку СНС через рік після пологів у жінок 1-ї групи складала 0,0±3,0%, 2-ї групи – 0,0±3,2%, 3-ї групи – 24,1±7,9% і контрольної групи – 44,4±9,6%. Частота виникнення СНС у 3-й групі вірогідно нижча, ніж у контрольній, але вища, ніж у 1-й і 2-й групах (р<0,05). При цьому, частота виникнення СНС у досліджуваних групах пов'язана з величинами показників функціонального стану МТД через рік після пологів.

Таблиця 2

Частота виникнення СНС і показники СЗМТД

через рік після пологів

Групи

жінок | Функціональні показники СЗМТД, | Частота

виникнення

СНС, %

ПЧМТД, мА | МСДСМП, м | ССМТДЕС, м

1-я | 3,19±0,19 | 34,87±1,40 | 11,90±0,42 | 0,0±3,0

2-я | 3,52±0,17 | 33,80±1,70 | 10,98±0,46 | 0,0±3,2

3-я | 5,90±0,31 | 22,54±0,73 | 7,99±0,14 | 24,1±7,9

4-я | 7,84±0,43 | 15,92±0,81 | 6,98±0,36 | 44,4±9,6

Так, найменша частота виникнення СНС мала місце в 1-й і 2-й групах, де значення ПЧМТД були найменшими (3,19±0,19 мА і 3,52±0,17 мА), а МСДСМП (34,87±1,40 м і 33,80±1,70 г) і ССМТДЕС (11,90±0,42 м і 10,98±0,46 г) – найбільшими і не відрізнялися (р>0,05) від аналогічних показників у здорових жінок (ПЧМТД=2,40±0,57 мА; МСДСМП=39,12±5,83 м; ССМТДЕС=12,39±2,17 г). Інакше кажучи, найбільша частота розвитку СНС (44,4±9,6% – у контрольній групі) зустрічається в групі жінок з гіршими значеннями функціональних показників СЗМТД, а найменша (0,0±3,0% у 1-й групі і 0,0±3,2% у 2-й групі) – у