МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

НОСОВА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.12-008.331.1-08-039.71-053.6

КЛІНІКОГЕМОДИНАМІЧНІ ПОКАЗНИКИ ФОРМУВАННЯ

ЕРЕБРАЛЬНИХ СУДИННИХ ПОРУШЕНЬ У ПІДЛІТКІВ

З ПЕРВИННОЮ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, м. Харків

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Коренєв Микола Михайлович, Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, м. Харків, директор інституту, завідувач відділення педіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Одинець Юрій Васильович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії;

доктор медичних наук, професор Острополець Савелій Савелійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться “ 4 ” червня 2003 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “ 29 ” квітня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасній кардіологічній клініці артеріальна гіпертензія (АГ) займає одне з ведучих місць, причому зберігається виражена тенденція до подальшого зростання її частоти, у тому числі серед осіб молодого віку (Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2002). Артеріальна гіпертензія – найважливіший фактор ризику розвитку цереброваскулярних захворювань і грізного ускладнення – інсульту (Віничук С.М., 1999). Ризик розвитку мозкового інсульту у хворих із АГ зростає при підвищенні як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску (АТ), при цьому ступінь ризику пропорційний рівню АТ. Навіть пограничний рівень АТ підвищує ризик розвитку інсульту в 1,5 рази в порівнянні з нормальним, а виражена гіпертензія у 78 разів. Аналіз результатів рандомізованих досліджень показав зниження ризику розвитку інсульту на 42% при зниженні діастолічного АТ на 56 мм рт. ст. (Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2001).

Великий внесок у вивчення проблеми первинної артеріальної гіпертензії (ПАГ) у дитячому і підлітковому віці зробили вітчизняні вчені (Коренєв М.М., 1978; Калюжная Р.О., 1980; Приходько В.С. та співавт., 1980; Мазо Р.Е., Надєждіна К.О., 1985). У роботах деяких дослідників (Бедрій І.І., 1996; Віленський Б.С., 1995) є вказівки на зв’язок між наявністю незначних церебральних судинних розладів у дитячому віці і виникненням мозкових катастроф надалі. Разом із тим, багато кардинальних питань етіології, патогенезу, клініки і лікування гіпертонічної хвороби вивчені недостатньо. Одним із маловивчених напрямків виявився стан церебрального кровотоку в підлітків із первинною артеріальною гіпертензією.

Дані літератури, що висвітлюють цю проблему, нечисленні і суперечливі (Мазо Р.Е., Надєждіна К.О., 1985; Мутаф’ян О.А., 2002). Недостатньо вивчені окремі ланки патогенезу, що беруть участь у формуванні типів церебральної гемодинаміки (ЦГ), а також взаємодії між ними. У той же час ці відомості необхідні для уточнення ролі пресорних і депресорних систем, ліпідного обміну у формуванні типів мозкового кровотоку.

У зв’язку з вищевикладеним важливим є вивчення стану церебральної гемодинаміки у взаємовідносинах із центральною гемодинамікою, участі нейрогуморальних факторів і метаболізму ліпідів у формуванні типів мозкового кровотоку в підлітків із первинною артеріальною гіпертензією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в Інституті охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України (м.Харків) у рамках теми науково-дослідної роботи “Реабілітація підлітків з первинною артеріальною гіпертензією, профілактика її ускладнень” (номер держреєстрації 0100U001127).

Мета і задачі дослідження. Мета даної роботи - удосконалення методів ранньої діагностики порушень мозкового кровотоку при первинній артеріальній гіпертензії у підлітків.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Визначити особливості клінічних проявів первинної артеріальної гіпертензії у підлітків і дати характеристику стану церебральної гемодинаміки.

2. Вивчити стан вегетативного гомеостазу (вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність) у підлітків з ПАГ.

3. Установити особливості нейрогуморальної регуляції і ліпідного обміну в підлітків з ПАГ із різними типами церебральної гемодинаміки.

4. Розробити критерії ранньої діагностики змін мозкового кровотоку при первинній артеріальній гіпертензії в підлітків.

Об’єкт дослідження: підлітки з первинною артеріальною гіпертензією.

Предмет дослідження: клініко-гемодинамічна характеристика загальної і церебральної гемодинаміки, особливості вегетативної, нейрогуморальної регуляції і ліпідного обміну в підлітків з ПАГ з урахуванням типів мозкового кровотоку.

Методи дослідження. Для визначення типу церебрального кровотоку використовували реоенцефалографію (РЕГ) й ультразвукову доплерографію (УЗДГ), варіанта загальної гемодинаміки – ехокардіоскопію. Вегетативний гомеостаз вивчали за допомогою комп’ютерної діагностичної системи “Cardiolab”. Особливості нейрогуморальної регуляції виявляли за допомогою визначення активності реніну плазми крові, рівня альдостерону, простацикліну, тромбоксану, ендотеліну-1, а також адреналіну й норадреналіну в добовій сечі. Ліпіди крові – за вмістом загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів високої щільності, тригліцеридів. Стан оксидантно-антиоксидантної системи за рівнем малонового діальдегіду і ?-токоферолу в крові, аскорбінової кислоти в годинній порції сечі. Аналітико-статистичний метод.

Наукова новизна отриманих результатів. Установлено, що в підлітків на початкових етапах розвитку первинної артеріальної гіпертензії відбуваються зміни тонусу судин головного мозку, що спричиняють гемодинамічні розлади. У підлітків з ПАГ виявлені чотири типи мозкового кровотоку (нормотонічний, спастичний, гіпотонічний і поєднаний), що мають клініко-інструментальні особливості.

Доведено, що у формуванні типів мозкового кровотоку участь симпатичної і парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи має подібну односпрямованість.

Уперше встановлений характер порушень нейрогуморальних і метаболічних показників при різних типах церебральної гемодинаміки в підлітків з ПАГ. Нормотонічний тип характеризується підвищенням рівня екскреції адреналіну й норадреналіну, збільшенням ендотеліну-1 і тромбоксану; спастичний тип – збільшенням вмісту вазоспастичних речовин: ендотеліну-1 і тромбоксану; гіпотонічний тип активацією симпатико-адреналової і депресорної систем зі збільшенням простацикліну; поєднаний тип  зростанням активності реніну й альдостерону, простацикліну і тромбоксану. Установлено наявність дисліпопротеїдемії атерогенної спрямованості при нормотонічному і поєднаному типах мозкового кровотоку, відсутність порушень ліпідного обміну при спастичному і гіпотонічному типах.

Уперше за допомогою структурного аналізу доведено, що на формування певних типів ЦГ впливають різні системоутворюючі патогенетичні елементи. При нормотонічному типі для стану кровонаповнення судин мозку особливе значення мають тромбоксан і ендотелін-1 з конкуруючими механізмами вазорегуляції. Основою патогенетичної структури спастичного типу є гіперактивність оксидантно-антиоксидантної системи, а ключовим елементом патогенетичної детермінанти гіпотонічного типу – простациклін. При поєднаному типі формування церебральної гемодинаміки має спастичну і гіпотонічну спрямованість.

Для кожного типу ЦГ визначена висока діагностична значимість ряду клініко-інструментальних і лабораторних показників, що можуть розглядатися як діагностичні критерії їхнього формування в підлітків з ПАГ.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведеного дослідження з використанням сучасних інструментальних і лабораторних методів дана характеристика типів церебральної гемодинаміки в підлітків з первинною артеріальною гіпертензією, що буде сприяти ранній діагностиці цереброваскулярних розладів, своєчасному призначенню адекватної терапії, попередженню тяжких церебральних ускладнень.

Доведено необхідність включати у комплекс клініко-лабораторного обстеження підлітків з ПАГ проведення реоенцефалографії, ультразвукової доплерографії судин головного мозку, вивчення показників нейрогуморальної регуляції (адреналіну, норадреналіну, реніну, альдостерону, ендотеліну-1, тромбоксану, простацикліну), ліпідного спектру крові, оксидантно-антиоксидантної системи, що підвищить рівень діагностики на ранніх етапах розвитку церебральних порушень.

Усі підлітки з ПАГ відносяться до контингенту, яким загрожує розвиток цереброваскулярних захворювань, що вказує на необхідність систематичного диспансерного спостереження і диференційованого підходу до проведення реабілітаційних заходів у залежності від типів церебральної гемодинаміки.

Основні результати проведених досліджень впроваджено в роботу клініки і поліклініки Інституту охорони здоров’я дітей і підлітків АМН України, центральної районної лікарні м.Чугуєва, міських дитячих лікарень м.Черкаси, м.Суми, м.Харкова (МДКЛ №23), спеціалізовану медико-санітарну частину №13 м.Харкова, а також у педагогічному процесі кафедри педіатрії, акушерства і гінекології Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації, набір хворих, об’єктивне обстеження підлітків і дослідження стану вегетативної нервової системи (ВНС) за допомогою комп’ютерної діагностичної системи “Cardiolab”. Здійснювала забір матеріалу для біохімічних, радіоізотопних досліджень, створювала комп’ютерну базу даних. Самостійно провела статистичну обробку і структурний аналіз отриманих результатів із використанням математичних функцій. Обґрунтувала і сформулювала всі положення дисертації, самостійно оформила роботу, підготувала наукові дані до публікацій і виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на III Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (м.Київ, 2000), науково-практичних конференціях “Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів” (м.Харків, 2000), “Перспективні наукові дослідження молодих учених-педіатрів” (м.Харків, 2001), Всеросійській конференції з міжнародною участю “Сучасний підліток” (м.Москва, 2001), Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної програми” (м.Київ, 2002), під час 4-ої науково-практичної конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії” (м.Харків, 2003), на засіданні Асоціації педіатрів (м.Харків, 2003), обласній науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіології” (м.Харків, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, з них 3 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, і 4 – у збірниках тез доповідей. Опубліковано інформаційний лист.

Структура й обсяг дисертації. Робота представлена на 178 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 28 таблицями, 15 рисунками, що складає 20 сторінок, складається зі вступу і семи розділів (огляду літератури, обсягу і методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень), висновків, практичних рекомендацій; списку літератури (283 джерела, з них 90 – латинською графікою), що складає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Для реалізації мети відповідно до поставлених задач обстежені 136 підлітків 1418 років (середній вік 16,10,1 років) з ПАГ, а також 28 здорових однолітків з нормальним АТ.

Для встановлення причини АГ проводили всебічні клінічні дослідження з використанням додаткових лабораторних, інструментальних і рентгенологічних методів дослідження. Усі хворі оглядалися психоневрологом, офтальмологом, ендокринологом, отоларингологом. Підлітки, у яких була виявлена симптоматична АГ, у розробку не включалися. У комплекс клінічного обстеження входила оцінка фізичного розвитку, що здійснювалася шляхом порівняння антропометричних даних із нормативами, представленими в методичних рекомендаціях, розроблених у ІОЗДП АМНУ (Коренєв М.М. та співавт., 1995).

Усім хворим проводився контроль АТ. Інструментальні методи дослідження включали РЕГ, УЗДГ судин голови і шиї, електрокардіографію, ехокардіоскопію. Для об’єктивної оцінки стану ВНС використовували неінвазивний метод спектрального аналізу хвильової структури ритму серця (Мачерет Є.Л. та співавт., 2000)

Про функціональний стан симпатико-адреналової системи судили за вмістом у добовій сечі вільних катехоламінів адреналіну й норадреналіну. Екскрецію вільних катехоламінів визначали флюорометричним методом (Матліна Є.Ш., 1966). Дослідження активності реніну плазми і концентрації альдостерону в периферичній венозній крові проводилося за допомогою радіоімунологічного аналізу із застосуванням наборів “Ангіотензин-1-ренін” фірми “IMMUNOTECH” (Чехія) і “Альдостерон” фірми “CIS bio inter” (Франція). Рівень ендотеліну-1, тромбоксану і простацикліну в плазмі крові визначали імуноферментним методом на автоматичному імуноферментному аналізаторі HUMAREADER з використанням наборів фірми Amersham Pharmacia Biotech UK Limited. Ліпідний спектр крові вивчався за рівнем загального холестерину, тригліцеридів і холестерину ліпопротеїдів високої щільності (Хс ЛПВЩ) фотометричним методом на фотометрі загального призначення “CORMAY MULTI” (Польща). Рівень холестерину ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності (Хс ЛПДНЩ), а також коефіцієнт атерогенності визначався розрахунковим методом. Стан системи перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) оцінювался за рівнем у плазмі крові вторинного продукту ПОЛ малонового діальдегіду (МДА), що визначали в реакції з тіобарбітуровою кислотою за методом Є.М. Коробєйнікова (1989). Стан системи антиоксидантного захисту оцінювали за рівнем -токоферолу флюоресцентним методом (Карпіщенко О.І. та співавт., 1999) і аскорбінової кислоти в годинній ранковій порції сечі (Покровський А.А., 1969).

Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC/Pentium 366 з використанням пакета програм STATGRAPHICS plus 2.1 для Windows. Для визначення вірогідності показників використані параметричні і непараметричні критерії Стьюдента, Вілкоксона-Манна-Уітні (Гублер Є.В., 1990). Обчислення значимості розходжень часткою (відсотків) проводилося за методом кутового перетворення Фішера (Гублер Є.В., 1978). Структурний аналіз проводили за допомогою методу кореляційних структур (Зосімов А.М., 1993). Для розробки критеріїв ранньої діагностики стану церебральної гемодинаміки в підлітків з ПАГ використана методика послідовної процедури Вальда (Гублер Є.В., Генкін О.А., 1973).

Результати дослідження і їх обговорення. Проведені дослідження показали, що в підлітків з ПАГ вже в дебюті захворювання відбуваються зміни тонусу судин головного мозку. Вивчення клінічних особливостей ПАГ у підлітків виявило в більшості з них головний біль (88,2%) різної локалізації і вираженості. Цефалгії переважно мали минущий характер, спостерігалися більше двох разів на тиждень і мали місце протягом останніх 612 місяців до надходження в стаціонар. У 16,9% підлітків головний біль був постійний і стійкий, у 1/4 обстежуваних – метеозалежний і локалізувался переважно в скроневій (39,0%), лобовій (24,3%), потиличній (19,9%) ділянках. Лише у 21,3% хворих чіткої локалізації головного болю не встановлено. Як правило, цефалгії були тупими, здавлюючими (61,8%), рідше розпираючими (11,8%) або пульсуючими (9,6%). У 3/4 досліджуваних головний біль виникав у другій половині дня і ввечері. У половини підлітків спостерігався шум у голові і запаморочення (40,5%), що частіше виникали при зміні положення тіла. Скарги невротичного характеру виявлялися у вигляді підвищеної стомлюваності (47,8%), дратівливості (37,5%) і порушень сну (6,6%).

Кардіальні скарги характеризувалися появою неприємних відчуттів і болей в області серця (43,4%). Кардіалгії, як правило, були короткочасними, колючого характеру (37,5%), зрідка мали стискаючий характер. Біль у серці з’являвся як після фізичних (20,6%), психоемоційних (16,2%) навантажень, так і в спокої (14,7%). У частини підлітків (8,8%) підвищення АТ не супроводжувалося зміною загального самопочуття і появою скарг, а АГ виявлялася випадково при профоглядах. У той же час більше половини підлітків (57,4%) з випадково виявленим підвищеним АТ зазнали тих чи інших суб’єктивних відчуттів.

Фізичний і статевий розвиток у більшості обстежених (77,2%) відповідали віку, а 22,8% підлітків випереджали однолітків у фізичному розвитку за рахунок показників маси, переважно через підвищений розвиток кістякової мускулатури. Переважали нормо- і гіперстеничний типи статури (р<0,001).

Показники АТ під час перебування хворих у стаціонарі свідчили про те, що у 2/3 підлітків підвищувався тільки систолічний, а в 1/3 пацієнтів – і діастолічний АТ. Базальний АТ у 22,8% хворих був вищим за норму, в інших не перевищував середніх меж коливань.

При дослідженні серцево-судинної системи розширення меж відносної серцевої тупості вліво виявлене в 16,2% хворих, ослаблення чи посилення I тону визначалося, відповідно, у 9,6% і 37,5% підлітків, систолічний шум функціонального характеру над верхівкою і основою серця – в 49,3%, акцент II тону на легеневій артерії – у 18,4%, на аорті – в 10,3% хворих. Зміна частоти серцевих скорочень відзначалася в 39,0% хворих: тахікардія – в 33,1%, брадикардія – в 5,9%. За даними електрокардіографічних і ехокардіоскопічних досліджень була встановлена значна частота гіпертрофії лівого шлуночка (29,4%).

Зміни на очному дні визначалися більш ніж у половини підлітків (61,8%). Ступінь вираженості ангіопатії була різною – від ізольованого звуження артерій (19,1%) чи розширення вен (6,6%) до поєднання змін артеріальних і венозних судин (36,0%).

Відповідно до класифікації ПАГ, у залежності від ступеня ураження внутрішніх органів-мішеней, у підлітків установлена перша (50,7%) і друга (49,3%) стадії хвороби.

Дослідження стану церебральної гемодинаміки (ЦГ) з використанням РЕГ у дітей і підлітків з ПАГ одиничні і досить суперечливі (Калюжная Р.О., 1980; Мазо Р.Е., Надєжді- на К.О., 1985). Проведений нами візуальний аналіз РЕГ-кривих у 136 підлітків з ПАГ вже в дебюті захворювання дозволив на підставі контурної характеристики РЕГ-хвилі виділити основні чотири типи мозкового кровообігу: нормотонічний, спастичний, гіпотонічний і поєднаний.

Нормотонічний тип ЦГ, що зустрічався в 37,5% підлітків, характеризувався відсутністю змін форми РЕГ-хвилі. У 18,4% юнаків зафіксований спастичний тип ЦГ, при якому відзначалася наявність спазму судин артеріального русла, що приводило до підвищення опору прекапілярного русла кровотоку. Гіпотонічний тип, якому властиве зниження тонусу вен і утруднення венозного відтоку, мав місце в 11,0% обстежених. Зміна артеріального і венозного кровотоку головного мозку привела до формування в 33,1% підлітків поєднаного типу кровообігу.

Особливості в клінічних проявах захворювання спостерігалися при кожному типі ЦГ. Підліткам із нормотонічним типом були властиві метеозалежні цефалгії (31,4%) з локалізацією в лобовій (27,5%) і скроневих (41,2%) ділянках. При спастичному типі головний біль локалізувався переважно в скроневих областях (56,0%), відзначалися потемніння і миготіння точок перед очима (40,0%). Гіпотонічний тип відрізнявся цефалгіями, що частіше ніж в інших групах мали розпираючий характер (40,0%), а також тривалими, ниючими болями в області серця (33,3%). Поєднаний тип ЦГ характеризувався наявністю скарг змішаного характеру (86,7%), високою частотою головних болей (95,6%), стійких (31,1%) і без чіткої локалізації (31,1%), давлячого характеру (73,3%), що виникають після сну (26,7%) і фізичного навантаження (35,6%). Вищеописана характеристика властива “типовим” головним болям при гіпертонічній хворобі у дорослих, у появі яких велике значення надається порушенням венозного відтоку (Кедрів А.О., 1993). Цьому типу ЦГ властива поява кардіалгій як після фізичного навантаження (26,7%), так і в спокої (24,4%).

При ПАГ у підлітків часто мали місце анамнестичні вказівки на сімейний характер захворювання, наявність високого АТ в родичів (74,3%). Дані сімейного анамнезу свідчили про те, що в підлітків при нормотонічному і поєднаному типах ЦГ обтяжена спадковість по серцево-судинних захворюваннях частіше відзначалася по материнській лінії, а при спастичному по лінії батька (40,0% проти 20,0%), що вірогідно відрізняло цю групу від інших порівнюваних груп (р<0,05).

При аналізі результатів інструментальних методів дослідження найбільш інформативними виявилися кількісні параметри РЕГ: такі як час висхідної частини РЕГ-хвилі (), модуль пружності (МП), дикротичний (ДКІ) і діастолічний індекси (ДСІ). При проведенні УЗДГ максимальна лінійна швидкість мозкового кровотоку в систолу, кінцева діастолічна швидкість, індекси периферичного опору і пульсації.

Так, при спастичному і поєднаному типах ЦГ в обох басейнах подовжувався час висхідної частини анакроти, збільшувався МП, ДКІ перевищував 75%, виявлене збільшення максимальної лінійної швидкості кровотоку на великому протязі судин каротидного басейну і збільшення індексу периферичного опору в басейні вертебральної артерії (ВА) лівої півкулі. Крім того, при спастичному типі відзначене підвищення індексу пульсації в каротидному басейні ліворуч, а при поєднаному уповільнення кінцевої діастолічної швидкості в середній мозковій артерії лівої півкулі і ВА правої півкулі, ДСІ перевищував 85%. Напевне, такі зміни показників обумовлені підвищенням скорочувальної здатності судин дрібного калібру і (чи) зниженням еластичності великих судин (Міхайленко О.А., 1997; Козелкін А.А. та співавт., 1999). При гіпотонічному типі був низьким МП (13,4%, рu<0,05), ДКІ менш 60%, ДСІ більш 80%.

Слід також зазначити, що в підлітків з ПАГ, незалежно від типу ЦГ, відзначалася виражена міжпівкульна асиметрія. Високий відсоток коефіцієнта асиметрії зустрічався в усіх групах хворих і більшою мірою в обох басейнах (сонної і хребетної артерій) і басейні ВА (p<0,05), що відрізняло групи порівняння від контролю. При спастичному типі ЦГ цей показник був найбільш високим у вертебробазилярному басейні (44,0%). Зниження кровонаповнення правої півкулі мозку переважало в басейні ВА і більш вираженим було також при спастичному типі ЦГ (24,0%).

Таким чином, як показали наші дослідження, вже на ранніх етапах становлення ПАГ у підлітків мають місце значні зміни церебральної гемодинаміки. Подібні порушення мозкового кровотоку, при якому в процес утягують, крім артеріальних, ще й венозні судини, описані рядом авторів у осіб старшого віку зі стажем захворювання більше п’яти років (Харакоз О.С. та співавт., 2001).

З огляду на те, що тривалість анакротичної фази і МП розглядаються як інтегральні показники периферичного судинного опору, нами був проведений аналіз розподілу типів кровообігу з урахуванням варіантів ЦГ. У підлітків з підвищеним АТ виявлено три типи загальної гемодинаміки: гіперкінетичний, нормокінетичний і гіпокінетичний.

У більшості підлітків з ПАГ, незалежно від варіанта церебральної гемодинаміки, формувався гіперкінетичний тип циркуляції (62,5% у цілому по групі), у 28,7% хворих – гіпокінетичний. Необхідно відзначити, що тільки при спастичному варіанті ЦГ достовірно частіше зустрічався гіперкінетичний тип (80%, р<0,05).

Таким чином, аналіз показників гемодинаміки вказує на відсутність чіткої відповідності між станом церебральної і загальної гемодинаміки. Наявність різних типів гемодинамічних порушень при ПАГ у підлітків очевидно відображують загальні нейрорегуляторні розлади в організмі, що обумовлюють їх дискоординацію.

Результати наших досліджень дозволяють вважати, що на зміни в мозковому кровотоку істотно впливають нейровегетативна і гуморальна регуляції кровообігу. Як відомо, реакції гемодинамічної системи на дії, що різко змінюють рівень АТ, забезпечуються нейрорефлекторними механізмами. При цьому, в залежності від характеру подразнення, реагують симпатичний чи парасимпатичний відділ ВНС, змінюється функціональний стан гуморальних пресорних чи депресорних систем (Горбунов В.М., 1997; Верулашвілі І.В., 1999).

Вивчення функціонального стану ВНС у підлітків з ПАГ показало, що при визначенні вихідного вегетативного тонусу однаково часто в усіх групах переважала ваготонія (р<0,01-0,001), а ейтонія по групі в цілому складала 12,6%. Симпатикотонія частіше реєструвалася в підлітків з ПАГ у порівнянні з контролем (18,4% проти 3,6%, р<0,01).

За даними ортостатичної проби, у всіх групах хворих частіше за інші реєструвався гіперсимпатикотонічний тип вегетативної реактивності (71,3%, р<0,05-0,001), що свідчить про надлишкове симпатичне забезпечення діяльності (Ніколаєв К.Ю. та співавт., 1998; Вейн А.М., 2000).

Дослідження стану нейрогуморальної регуляції виявило неоднакові механізми, які лежать в основі формування типів мозкового кровотоку. Так, при нормотонічному і гіпотонічному типах ЦГ рівень екскреції адреналіну із сечею був значно вище, ніж в інших групах і в контролі (відповідно, на 48,44% і 68,75%, рu<0,05-0,01), а рівень екскреції норадреналіну відрізнявся тільки від такого у здорових (на 28,5% і 35,2%, рu<0,05). Активність реніну плазми й рівень альдостерону при поєднаному типі ЦГ перевищували показники контролю (0,560,06 пг/мл проти 0,340,05 пг/мл для реніну (рu<0,05) і 18,432,17 пг/мл проти 7,910,86 пг/мл для альдостерону (рu<0,05-0,001)). Рівень простацикліну був вищий, ніж у контролі, як по групі в цілому (на 31,9%), так і при поєднаному (на 29,6%) і гіпотонічному (на 62,1%) типах ЦГ. Рівень ендотеліну-1 і тромбоксану перевищував дані контролю при всіх типах ЦГ. Показники ендотеліну-1 були особливо високими при нормотонічному (4,111,5 пг/мл, рu<0,05-0,01) і спастичному (4,972,26 пг/мл, рu< 0,05) типах ЦГ, а рівень тромбоксану при поєднаному типі ЦГ (74,6313,73 пг/мл).

На сьогодні не викликає сумніву важливість порушень ліпідного обміну в етіології і патогенезі атеросклерозу, який є частим “супутником” АГ і грає не останню роль у проліферативних реакціях гладком’язових клітин та їх реструктуризації, що стимулює потовщення стінки судин, їх структурно-функціональне переродження і сприяє порушенню нормальної регуляції тонусу судин (Бардін А.І., 1991; Весельський І.Ш., Полухін Д.Д., 1992).

Наші дослідження виявили в підлітків з нормотонічним і поєднаним типами ЦГ дисліпопротеїдемію атерогенної спрямованості, про що свідчать особливо низькі показники Хс ЛПВЩ (знижені на 15,0% і 10,0%, відповідно). Найбільш високою виявилася атерогенна фракція Хс ЛПДНЩ (показники збільшені на 42,8% і 35,7%), були підвищеними також тригліцериди (на 37,0% і 32,8%). Відповідно в цих же групах був більшим і коефіцієнт атерогенності (в 1,4 рази).

Однак патологічні зміни метаболізму ліпідів не обмежуються тільки розвитком дисліпідемії, а також виявляються у збільшенні вмісту ліпопероксидів у плазмі крові внаслідок порушення регуляції вільнорадикальних процесів (Федорова Т.М., 1995; Щербакова М.Ю., 2000). Установлено, що в підлітків з ПАГ відбувається активація процесів ПОЛ. На це вказують збільшення ТБК-активних речовин у крові, вміст яких відображає рівень вторинного продукту ПОЛ – МДА (нормотонічний тип на 25,4%; гіпотонічний – на 23,7%; поєднаний – 23,5%). Водночас із посиленням ПОЛ відбувалося збільшення рівня низькомолекулярних антиоксидантів у організмі - -токоферолу в усіх порівнюваних групах (на 22,0% 47,4%) і аскорбінової кислоти, особливо при нормотонічному (у 1,9 рази) і спастичному (у 2,3 рази) типах ЦГ. Отримані дані дозволяють думати, що виявлені порушення метаболізму ліпідів впливають і на функціональний стан артерій.

Таким чином, результати дослідження свідчать про те, що у хворих з ПАГ при різних типах церебральної гемодинаміки спостерігаються виражені пресорні нейрогуморальні зрушення, що виражаються активацією симпатико-адреналової системи, підвищенням активності реніну плазми й рівня альдостерону, а також посиленням ПОЛ і збільшенням потужності системи низькомолекулярних антиоксидантів. При нормотонічному і поєднаному типах ЦГ виявлені найбільш значущі зміни як з боку показників нейрогуморальної регуляції, так і порушення ліпідного обміну.

Проведений структурний аналіз взаємозв’язків нейрогуморальних, метаболічних і гемодинамічних показників у підлітків з ПАГ дозволив виявити істотні відхилення і розходження в режимах функціонування систем організму при певних типах ЦГ. При поєднаному типі ЦГ відзначаються відхилення в гомеостатичному стані функціональної системи організму хворих. Посилення загальноструктурної інтеграції елементів функціональної системи в цих хворих, що відбувається на тлі посилення міжсистемної інтеграції відповідно до концепції Зосімова А.М. (1993), свідчить про функціональну напругу гомеостатичного регулювання систем організму за типом гіперкомпенсації. У хворих з іншими типами ЦГ підтримка загального числа зв’язків на рівні нормативу досягається різними шляхами: при нормотонічному типі за рахунок посилення міжсистемної інтеграції елементів функціональної системи, а при спастичному і гіпотонічному типах зниження внутрішньосистемної і збільшення міжсистемної інтеграції елементів функціональної системи.

Поряд із різними варіантами функціонування гемодинаміко-нейрогуморально-метаболічної системи організму хворих на ПАГ відзначені і значні якісні “портретні” розходження характеру зв’язків як між групами хворих, так і між хворими і контролем. Це свідчить про те, що кожен тип ЦГ при ПАГ формується під впливом специфічного (на 8590%) нейрогуморально-метаболічного кореляційного патерна (рис.1).

Нормотонічний тип ЦГ | Спастичний тип ЦГ

Гіпотонічний тип ЦГ | Поєднаний тип ЦГ

r 0,70 r = 0,50-0,69 r 0,49

r (- 0,70) r = (- 0,50) – (- 0,69)

Рис. 1 Патогенетичні детермінанти різних типів церебральної

гемодинаміки в підлітків з первинною артеріальною гіпертензією

Базисом патогенетичної матриці нормотонічного типу ЦГ є дві осі: тромбоксан – альдостерон – реографічний індекс (РІ) і ендотелін-1 – РІ.. Однак вплив двох могутніх вазоконстрикторів ендотеліну-1 і тромбоксану на стан кровонаповнення (РІ) протилежний. Якщо підвищення рівня тромбоксану через зворотну кореляційну залежність приводить до зниження кровонаповнення церебральних судин, а також релаксації артерій дрібного калібру і поліпшення венозного відтоку, то підвищення рівня ендотеліну-1 викликає ті ж ефекти, але зі зворотним знаком. Отже, наявність у хворих цієї групи двох конкуруючих механізмів вазорегуляції й дозволяє уникнути ендотеліальної дисфункції, що виявляється нормотонічним типом ЦГ. Однак, очевидно, негативний зв’язок тромбоксану з альдостероном явище тимчасове й існує як компенсаторний варіант. Надалі цей механізм може виснажуватися з розвитком вираженої ендотеліальної дисфункції, у якій обидва вазоконстриктори діють у одному напрямку, тобто патогенетично.

Основою патогенетичної структури спастичного типу ЦГ є гіперактивність оксидантно-антиоксидантної системи. Активація перекисного окислювання ліпідів (МДА) викликає посилення кровонаповнення мозкових судин. У свою чергу напруга оксидантних процесів викликає компенсаторне збільшення активності антиоксидантної системи (віт. Є, віт. С). Зростання рівня аскорбінової кислоти приводить до спазму дрібних судин як сонної, так і вертебральної артерій, а збільшення рівня -токоферолу сприяє спазму великих судин сонної артерії.

Системоутворюючим елементом патогенетичної детермінанти гіпотонічного типу є простациклін, який має потужний вазодилатуючий ефект. Привертає увагу той факт, що потенціатором підвищення рівня простацикліну при цьому типі ЦГ є атерогенні ліпіди (Хс ЛПДНЩ). Як відомо, при атеросклерозі ендотеліальне формування простацикліну зменшене. Це протиріччя можна пояснити тим, що в підлітків з гіпотонічним типом ЦГ відсутні прояви атеросклерозу, і показники ліпідного обміну відповідають нормативним. Очевидно, ініціальні прояви атерогенезу можуть стимулювати продукцію простацикліну, а при атеросклерозі відбувається виснаження його продукції. Релаксаційна активність простацикліну викликає поліпшення венозного відтоку (ДСІ) і непряме поліпшення кровонаповнення (РІ) судин мозку. Крім того, простациклін задіяний у осі: альдостерон - , що приводить до релаксації великих церебральних артерій (). При цьому остання вісь є домінуючою, тому що представлена дуже сильними зв’язками (r=0,880,98).

При поєднаному типі ЦГ виявлене рівнобіжне співіснування двох програм гемодинаміки, одна з яких має спастичну, а інша гіпотонічну спрямованість. Вісь першої програми складає прямий зв’язок тромбоксану і , тобто тромбоксан викликає спазм великих судин, посилення їхнього тонусу (МП) і побічно спазм артеріол (ДКІ). Друга програма сформована віссю МДА – віт.С – РІ. При цьому зв’язок між МДА й аскорбіновою кислотою має негативний характер, що свідчить про виснаження антиоксидантної системи, тому що припускає зі збільшенням активності оксидантних процесів (МДА) зниження антиоксидантних механізмів (віт.С). Отже, збільшення рівня МДА приводить до зниження кровонаповнення церебральних судин (РІ), релаксації артеріол (ДКІ) і поліпшення венозного відтоку (ДСІ).

Привертає увагу те, що й у підлітків зі спастичним типом ЦГ системоутворюючим фактором патогенезу розладу гемодинаміки є оксидантно-антиоксидантні механізми. Однак на відміну від поєднаного типу в них наявний стан компенсації, що виявлявся поряд зі збільшенням МДА гіперкомпенсаторним збільшенням і вітаміну Є і вітаміну С.

Таким чином, за допомогою системного аналізу виявлені патогенетичні патерни порушень церебральної гемодинаміки в підлітків з ПАГ.

З метою підвищення якості діагностики стану мозкового кровотоку в підлітків з ПАГ нами з урахуванням даних клініко-параклінічних досліджень, послідовної процедури Вальда були розроблені діагностичні критерії, що складаються з найбільш інформативних ознак (скарги, дані реоенцефалографії, лабораторних методів – визначення в плазмі крові реніну, альдостерону, простацикліну, ендотеліну-1, тромбоксану, у сироватці крові фракцій ліпідів, малонового діальдегіду, вітаміну Є, у добовій сечі - адреналіну і норадреналіну), що дозволить на ранніх етапах судити про зміни церебрального кровотоку. Прогностичні таблиці були перевірені на підлітках основної групи. Результати перевірки дали 86,9% правильних і 13,1% непевних відповідей. Випробування розроблених критеріїв засвідчило їхню надійність і доцільність використання в практиці.

Таким чином, у результаті проведених досліджень установлено, що функціонально адаптивним є спастичний тип ЦГ, тому що в нормі при зростанні системного АТ відбувається локальний спазм резистивних судин мозку, що охороняє капілярну сітку від прямого впливу високого АТ. При спастичному типі найменш виражена клінічна картина, скарги частіше мають невротичний характер. Дані РЕГ і УЗДГ свідчать на користь спазму артеріальних судин обох басейнів, що у свою чергу приводить до опору прекапілярного русла кровотоку. Вегетативна реактивність представлена гіперсимпатикотонічною спрямованістю й відсутністю гіпосимпатикотонічного варіанту. У гуморальній регуляції ведуче місце при цьому типі ЦГ займає активація спастичних компонентів ендотеліну-1 і тромбоксану, а ліпідний обмін не порушується.

До прогностично несприятливого у відношенні формування ускладнень артеріальної гіпертензії відноситься поєднаний тип ЦГ, тому що в процес залучаються, поряд із артеріальним, і венозне русло. Цей тип характеризується яскравою клінічною картиною, що властива дорослим хворим із гіпертонічною хворобою. Скарги носять змішаний характер, головні болі стійкі, здавлюючого характеру, без чіткої локалізації, виникають після сну і підсилюються при розумовому напруженні і фізичному навантаженні, а кардіалгії – у спокої. Зменшується кровонаповнення судин головного мозку, на користь чого свідчить зниження реографічного індексу. Подовження часу висхідної частини анакроти, а також збільшення дикротичного і діастолічного індексів, лінійної швидкості кровотоку в систолу і зменшення кінцевої діастолічної швидкості підтверджують наявність спазму артеріол і зниження тонусу вен. Однією з причин формування поєднаного типу є активація реніну плазми і збільшення альдостерону, підвищення тромбоксану крові і неадекватне підвищення рівня простацикліну. Певна роль приділяється порушенню ліпідного обміну зі зсувом спектру крові убік атерогенних фракцій і активації процесів перекисного окислення ліпідів.

Нормотонічний тип ЦГ характеризується наявністю загальноневротичних скарг і параметрами РЕГ і УЗДГ, котрі не виступають за межі вікових норм, має особливості в нейрогуморальній регуляції АТ, що виявляються підвищеним виробленням катехоламінів, ендотеліну-1 і тромбоксану. При цьому типі має місце порушення метаболізму ліпідів зі зниженням Хс ЛПВЩ, збільшенням Хс ЛПДНЩ і тригліцерідів, а також підвищенням у плазмі крові вторинного продукту ПОЛ – малонового діальдегіду.

Розпираючий характер головного болю, тривалі, колючі кардиалгії виявилися відмінною рисою підлітків з гіпотонічним типом ЦГ. Показники, що характеризують стан артерій головного мозку при даному типі ЦГ, не змінюються, а стан вен свідчить про утруднення венозного відтоку і зниження їхнього тонусу. При гіпотонічному типі нейрогуморальна регуляція виражається в активації симпатико-адреналової системи, підвищеній продукції простацикліну.

З огляду на те, що всі підлітки з ПАГ, особливо з поєднаним типом ЦГ, відносяться до групи ризику по формуванню цереброваскулярних ускладнень, вони підлягають диспансерному спостереженню і потребують проведення профілактичних заходів, що повинні бути спрямовані на попередження прогресування хвороби, зниження ризику розвитку ускладнень.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.