ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ОСЕТРОВА Марія Станіславівна

УДК: 616.12 -008.331.1 -02:

616 -056.52] –036.1- 07-085

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ОСІБ З ПІДВИЩЕНОЮ МАСОЮ ТІЛА

14.01.11 - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович

Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри терапії №2;

доктор медичних наук, професор Коваль Сергій Миколайович

Інститут терапії АМН України, м.Харків, завідувач відділу артеріальної гіпертонії.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, м. Київ, відділ клінічної фармакології.

Захист дисертації відбудеться “10” грудня 2003 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.17.600.02. при Запорізькому державному медичному університеті за адресою: 69095, м. Запоріжжя, пр.Маяковського, 26.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету за адресою: 69095, м. Запоріжжя, пр.Маяковського, 26.

Автореферат розісланий “7” листопада 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради д.мед.н. професор Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) - одне з найбільш поширених захворювань серцево-судинної системи. АГ являє собою стійке хронічне підвищення систолічного (> 140 мм рт. ст.) і / або діастолічного (> 90 мм рт. ст.) артеріального тиску (АТ). Високий АТ є чинником ризику багатьох патологічних станів: гіпертрофії лівого шлуночка, атеросклерозу, інфаркту міокарда, цереброваскулярних захворювань (ішемічних і геморагічних уражень мозку), серцевої недостатності, ниркової недостатності Свіщенко Є.П., Коваленко В.М. , 2001.

АГ продовжує залишатись однією з найбільш актуальних проблем медицини. Щодо України, то це обумовлено тим, що серед дорослого населення протягом 1991-2000 рр. збільшилась захворюваність на хвороби системи кровообігу у 1,8 рази, а поширеність почастішала в 1,9 рази. Перше місце в структурі серцево-судинної патології займає гіпертонічна хвороба (49,4%) [Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2002]. За даними ВООЗ, частота АГ у дорослого населення сягає 15-25% [ВООЗ, 1999]. У 2000 році на Україні зареєстровано понад 7,6 млн. хворих з АГ, що складає 18,8% дорослого населення [Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2002]. Однак результати деяких епідеміологічних досліджень свідчать про те, що значна частина хворих з АГ у нашій країні не виявляється (реальна кількість осіб із підвищеним АТ вдвічі більша).

Ожиріння є актуальною проблемою сучасної медицини, соціальне значення якої визначається наслідками та ускладненнями захворювання [Шуригін Д. Я. і співав., 1980; ВООЗ, 1997]. Підвищення маси тіла є одним з доведених факторів ризику артеріальної гіпертензії, інсулінорезистентності, ішемічної хвороби серця, атеросклерозу. Ожиріння вірогідно збільшує смертність у будь-який період життя та впливає на смертність з приводу різних захворювань. В економічно розвинутих країнах ожиріння набуває характеру та масштабів соціально значущої патології. За даними інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України, ожиріння зустрічається у 22,1% дорослого населення. Підвищена маса тіла сприяє скороченню тривалості життя, значно збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань, атеросклерозу, сприяє розвитку цукрового діабету, синдрому апное у ві сні та жовчо – кам’яної хвороби [Bray G.A., Gray D.S., 1988]. Особи з ожирінням являють собою популяцію з іншим перебігом захворювань, більш короткою очікуваною середньою тривалістю життя і більшими показниками смертності.

Для ефективного і правильного ведення хворих на АГ і ожиріння необхідний диференційований підхід з урахуванням причин та механізмів розвитку даної патології.

Незважаючи на тісний патогенетичний зв’язок між такими порушеннями метаболізму, як абдомінальне ожиріння, інсулінорезистентність (ІР), гіперінсулінемія, порушення вуглеводного обміну, дисліпідемії та АГ [Зимин Ю.В., 1999; Ковальова О.М., Ащеулова Т.В., 2000; Маньковский Б.М., 2001], він не завжди враховується при лікуванні АГ. Сучасна медицина, завдяки появі нових класів антигіпертензивних препаратів, досягла значних успіхів в лікуванні АГ, але активна розробка застосування цих препаратів з урахуванням їх впливу на різні патофізіологічні механізми формування АГ продовжується. У рамках реалізації Національної Програми профілактики і лікування АГ в Україні пріоритетними напрямками визнано виявлення АГ серед населення, стратифікація груп ризику, диспансеризація осіб з АГ, належне інформаційне забезпечення населення відносно АГ та ії наслідків, активне формування здорового способу життя та виключення факторів ризику, забезпечення ефективного лікування хворих на АГ, впровадження нових технологій лікування АГ, проведення наукових досліджень, спрямованих на виявлення механізмів розвитку АГ, запобігання ускладнень та покращення якості життя.

Подальша розробка і уточнення способів своєчасної діагностики АГ у осіб з підвищеною масою тіла та супутніми метаболічними порушеннями дозволить обгрунтувати вчасну терапію з застосуванням сучасних лікарських методів. Поглиблене вивчення клініко-патогенетичних особливостей АГ у осіб з підвищеною масою тіла та розробка диференційованих терапевтичних методик сприятимуть підвищенню ефективності її лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана як продовження планової науково - дослідної роботи кафедри факультетської терапії і ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії на тему: Серцево-судинні та респіраторні розлади при ендокринних захворюваннях, а також шляхи їх корекції”, шифр теми ІН 01.01, реєстраційний номер 0101U001003. Автор є співвиконавцем комплексної теми, особисто проведені обстеження та лікування хворих на артеріальну гіпертензію з підвищеною масою тіла, написані розділи звіту.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є оптимізація діагностики та лікування артеріальної гіпертензії у осіб з індексом маси тіла більше 30 кг/м2 .

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження. Хворі на артеріальну гіпертензію з індексом маси тіла більше 30 кг/м2.

Предмет дослідження. Артеріальна гіпертензія у хворих на ожиріння: клініко-патогенетичні особливості та лікування з застосуванням доксазозину, індапамід-ретарду, метформіну, дієтотерапії і дозованих фізичних навантажень.

Методи дослідження. Для оцінки особливостей АГ при ожирінні та впливу лікування, крім використання загальноклінічних методів дослідження, шляхом анкетування визначали спадковість за ожирінням та артеріальною гіпертензією, проводили антропометрію, добове моніторування артеріального тиску, ехокардіографію, застосовували імуноферментні методи визначення рівня інсуліну та С-пептиду у крові, визначали ліпідний спектр крові, проводили тест толерантності до глюкози, визначали рівень глікозильованого гемоглобіну .

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено зв’язок між рівнем інсулінорезистентності при різній масі тіла та особливостями артеріальної гіпертензії, досліджено стадійність її розвитку, оцінено частоту порушень вуглеводного та ліпідного обмінів у осіб з індексом маси тіла більше 30 кг/м2 та артеріальною гіпертензією, досліджено рівень інсулінорезистентності у даної категорії хворих, виявлено хронобіологічні особливості артеріальної гіпертензії у осіб з індексом маси тіла більше 30 кг/м2. Поглиблене вивчення клініко-метаболічних та гемодинамічних особливостей у хворих з індексом маси тіла більше 30 кг/м2 та артеріальною гіпертензією дозволило встановити, що для таких хворих характерні ознаки ІР у 32,04 % випадків. Вперше встановлено, що АГ у осіб з індексом маси тіла більше 30 кг/м2 вже на перших стадіях розвитку може характеризуватись порушенням циркадних ритмів АТ з формуванням прогностично несприятливих профілів АТ за варіантами non-dippers, over-dippers та night-peakers. Проаналізовано особливості модифікації показників обміну ліпідів та вуглеводів при лікуванні артеріальної гіпертензії у осіб з підвищеною масою тіла за допомогою індапамід-ретарду, доксазозину та призначення метформіну, дозованих фізичних навантажень і дієтотерапії. Показано, що ожиріння за абдомінальним типом - ранній фактор, що випереджає прояви артеріальної гіпертензії та метаболічні зміни. Вперше доведено, що проведення добового моніторування артеріального тиску у осіб з підвищеною масою тіла має важливе діагностичне значення для виявлення ранніх стадій артеріальної гіпертензії, порушень циркадного ритму і оцінки впливу лікарських препаратів на розвиток і прогресування АГ.

Обгрунтовано доцільність індивідуальної корекції артеріальної гіпертензії, інсулінорезистентності, супутніх метаболічних порушень у осіб з індексом маси тіла більше 30 кг/м2 та виконано аналіз її ефективності. Продемонстровано, що препаратами вибору в лікуванні артеріальної гіпертензії у осіб з підвищеною масою тіла є індапамід-ретард, доксазозин, які призначаються на тлі метформіну, дозованих фізичних навантажень і дієтотерапії з урахуванням метаболічних порушень.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведеного дослідження виявлено важливе значення проведення ДМАТ у хворих з підвищеною масою тіла, що дозволяє підвищити якість ранньої діагностики АГ та своєчасної профілактики. Продемонстрована необхідність контролю за показниками вуглеводного та ліпідного обмінів у даної категорії хворих. Рекомендується використання способу ДМАТ у хворих з підвищеною масою без клінічних ознак АГ. Доведена необхідність дослідження стану інсулінорезистентності у хворих з артеріальною гіпертензією і підвищеною масою тіла, для підбору адекватної патогенетичної терапії. Рекомендовано використання способу визначення рівня інсулінорезистентності та проведення тесту толерантності до глюкози у хворих з АГ та підвищеною масою тіла без клінічних ознак цукрового діабету 2 типу.

Показана ефективність та розроблена схема призначення індапамід-ретарду і доксазозину у комплексі з дієтотерапією, дозованими фізичними навантаженнями та метформіном у хворих на артеріальну гіпертензію з підвищеною масою тіла в залежності від характеру метаболічних змін та добового профілю артеріального тиску.

Результати даної роботи можуть бути використані практичними лікарями і науковцями для оптимізації лікування хворих. Результати дослідження впроваджені в практику роботи ендокринологічного та кардіологічного відділень міської клінічної лікарні №9, ендокринологічного відділення обласної лікарні ім. І.І.Мечнікова, терапевтичного відділення міської клінічної лікарні №6 м. Дніпропетровська. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедри факультетської терапії і ендокринології та кафедри госпітальної терапії №1 Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проаналізувала літературу за вибраною тематикою, провела інформаційний пошук. Власноручно було проведено обстеження хворих згідно з програмою дослідження. Розшифровка даних функціональних досліджень, їхня первинна обробка, формування груп і статистична обробка результатів досліджень на персональному комп'ютері проведені автором особисто. Самостійно написаний огляд літератури, проведений аналіз отриманих результатів, оформлена дисертаційна робота. Висновки та практичні рекомендації, які випливають з результатів даного дослідження, сформульовані автором разом з науковим керівником. Дисертант підготувала низку доповідей на наукових конференціях, наукові публікації та дисертацію до захисту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені на першій науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 95-річчю з дня народження академіка В.П.Комісаренка “Актуальні проблеми клінічної та експериментальної ендокринології”, 30-31 січня 2002 р., інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка, м. Київ; конференції “Патогенетичні аспекти фармакотерапії ендокринних захворювань”, 6-7 лютого, 2002 р., м. Харків; на міжнародному конгресі студентів та молодих вчених ”Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи”, 12-14 жовтня 2000 р., м. Дніпропетровськ; підсумковій конференції студентів та молодих вчених, присвяченій 85-річчю Дніпропетровської державної медичної академії, 2001 р., м. Дніпропетровськ; міжнародній конференції студентів та молодих вчених, присвяченій 85-річчю Дніпропетровської державної медичної академії ”Сучасні аспекти клінічної медицини”, 27-28 вересня 2001 р., м. Дніпропетровськ; на 3-й міжнародній конференції студентів та молодих вчених “Медицина – здоров’я – 21 сторіччя”, 26-28 вересня 2002 р., м. Дніпропетровськ; Міжнародних днях діабету, м. Дніпропетровськ, 18 листопада, 2002 року; на науково-практичній конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології”, 27-28 лютого, 2003 р., м. Харків; на наукових сесіях Дніпропетровської державної медичної академії в 2001-2003 рр., на засіданнях товариств терапевтів та ендокринологів Дніпропетровської області. Апробація роботи проведена 22 квітня 2003 року на розширеному засіданні кафедри факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт (4 з них - в фахових виданнях, внесених до переліку ВАК України): 5 робіт - в співавторстві, 7 - самостійно.

Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 154 сторінках машинописного тексту. Дисертація ілюстрована 17 таблицями і 18 рисунками, складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 86 джерел кирилицею та 88 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. В зв'язку з поставленими задачами було обстежено 103 хворих на АГ (1-2 стадія) та ожиріння у віці від 16 до 51 року (середній вік – 30,4910,49 року), серед них чоловіків - 62 (60,2 %), жінок – 41 (39,8 %). Надмірна вага (індекс маси тіла 25-29,9 кг/м2) спостерігалась у 23 пацієнтів (22,33 %), ожиріння 1-3 ступеня (індекс маси тіла 30 кг/м2 і більше) спостерігалось у 80 пацієнтів (77,67 %) (за критеріями ВООЗ, 1997) .

Дослідження проводили за розробленою програмою з ретельною оцінкою анамнестичних, загальноклінічних, лабораторних показників, результатів інструментальних методів дослідження. В загальний комплекс клінічного обстеження хворих були включені методи, що дозволяють характеризувати стан АТ, кардіальної гемодинаміки, оцінити стан вуглеводного обміну і ліпідного спектру крові, рівень інсулінорезистентності. При необхідності проведення диференційного діагнозу або з метою виключення наявності вторинних форм ожиріння та артеріальної гіпертензії також проводились добове моніторування ЕКГ, велоергометрія, ехоенцефалоскопія, реоенцефалографія, рентгенограма турецького сідла, МРТ та УЗД зони наднирників і головного мозку, УЗД щитоподібної залози, ультразвукове ангіосканування магістральних артерій головного мозку та гормональні дослідження тиреотропного гормону, Т3, Т4, АТ-ТПО, рівня пролактину, кортизолу, ФСГ, ЛГ, АКТГ. Визначали рівень імунореактивного інсуліну та С-пептиду інсуліну за допомогою ензимзв’язаного імуносорбентного аналізу (ELISA) на автоматизованій роботизованій станції “BIOMEK-2000”, “Beckman”, США. Рівень ІР розраховувався за формулою: HOMA-IR = інсулін (мкМО/мл)*глюкоза (ммоль/л)/22,5 (Matthews D.R. et al., 1985). Визначення рівня глікозильованого гемоглобіну проводили методом катіонно-обмінної колонкової хроматографії на повному біохімічному аналізаторі “Клінічна система 700”, “Beckman”, США. Визначення рівня глікемії натще та проведення тесту толерантності до вуглеводів проводили глюкозооксидазним методом. Визначення холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїнів високої, низької та дуже низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ та ЛПДНЩ) проводили ферментним колориметричним методом на повному біохімічному аналізаторі “Клінічна система 700”, “Beckman”, США. Значення рівнів ЛПНЩ та ЛПДНЩ розраховувались за формулою Friedewald W.T., 1972. Добове моніторування АТ виконували за допомогою добового рекордеру артеріального тиску TONOPORT HELIGE 5, Німеччина. Двомірну ехокардіографію (ЕхоКГ) проводили за допомогою апарату Ultramark – 9, ATL, США, за стандартною методикою з комп’ютерною обробкою результатів. Розраховували масу міокарда (ММ), індекс маси міокарда (ІММ), оптимальну масу міокарда лівого шлуночка (ОММЛШ) та неадекватну ММЛШ (НММЛШ) – показник, який відображає у процентному співвідношенні частку ММЛШ, не обумовлену гемодинамічним навантаженням. Індекс маси тіла (ІМТ) визначали як відношення маси тіла (кг) до квадрату зросту (м2). Також додатково розраховували площу поверхні тіла : ППТ= М0,425* Р0,725*71,84*10-4.

Математичний розрахунок показників і статистична обробка матеріалу і результатів досліджень методами варіаційної і непараметричної статистики проводились на ПЕОМ за допомогою пакета прикладних програм “Statistica” та "Microsoft Excel - 2000" шляхом використання вбудованих в дану програму статистичних функцій. Дослідження проводилися методами, уніфікованими МОЗ України.

Дослідження було підрозділене на 2 основні етапи. На першому етапі для визначення особливостей АГ пацієнти були підрозділені на 4 групи, в залежності від індексу маси тіла – група з надмірною масою тіла (ІМТ=25-29,9 кг/м2, n = 23), з 1-м ступенем ожиріння (ІМТ=30-34,9 кг/м2, n = 50), з 2-м ступенем (ІМТ= 35-39,9 кг/м2, n = 23) і з 3-м ступенем ожиріння (ІМТ= 40 кг/м2 і більше, n = 7).

На другому етапі дослідження, враховуючи вираженість АГ, наявність порушень циркадного ритму АТ, метаболічних змін, спадкової обтяженості, анамнестичних даних, а також в залежності від величини ІМТ і рівня ІР, досліджені пацієнти були розподілені по 5 групам. До схем лікування, в залежності від вихідних даних пацієнтів кожної групи, були включені: індапамід-ретард (арифон-ретард, Servier, Франція), доксазозин (кардура, Pfizer, США), дієтотерапія, дозовані фізичні навантаження та метформін (сіофором-500, Berlin-Chemie AG, Німеччина). Контрольні обстеження проводилися до початку терапії, через 1 місяць і через 3 місяці призначеного лікування.

В групу хворих з АГ та підвищеною масою тіла (група № 1), яким були призначені дієтотерапія та дозовані фізичні навантаження були включені 25 пацієнтів без порушень циркадного ритму АТ, з негативним сімейним анамнезом за АГ, ожирінням і ЦД 2 типу, без порушень вуглеводного та ліпідного обмінів, з рівнем ІР у межах припустимої норми, спроможних виконувати фізичні вправи та дотримуватись дієти, маса тіла яких, за даними анамнезу, під впливом вправ та дієти знижувалась. Середній вік пацієнтів - 28,448,01 року; чоловіків було 16 (64 %), жінок – 9 (36 %). АТ коливався у межах 118,7-163,2/60-96 мм рт.ст., середній ІМТ - 32,324,5 кг/м2.

У групу № 2 увійшли 27 пацієнтів з АГ та ожирінням, яким були призначені дієтотерапія, дозовані фізичні навантаження та індапамід-ретард. Середній вік пацієнтів - 27,4810,17 року; чоловіків було 15 (55,55 %), жінок – 12 (44,45%). АТ коливався у межах 134,0-163,9/72,9-100,0 мм рт. ст., середній ІМТ - 31,54 3,18 кг/м2. В цю групу увійшли пацієнти з більшою масою тіла і більш вираженим підйомом цифр АТ, ніж у групі № 1, без порушень вуглеводного обміну, але з граничним рівнем ТГ, з нормальним рівнем ІР, спроможних виконувати фізичні вправи та дотримуватись дієти, з масою тіла, яка під впливом вправ та дієти, за даними анамнезу, знижується.

Група № 3 була сформована з 27 пацієнтів з АГ та ожирінням, середній вік пацієнтів - 25,557,1 року; чоловіків було 19 (70,37 %), жінок – 8 (29,63 %). АТ коливався у межах 139,0-165,5/76,0-96,0 мм рт. ст., середній ІМТ - 33,552,6 кг/м2. В цю групу увійшли пацієнти з порушеннями циркадного ритму АТ, позитивним сімейним анамнезом за АГ, ожирінням та ЦД 2 типу, порушеннями вуглеводного та ліпідного обмінів, з граничним або дещо зменшеним рівнем ЛПВЩ, граничним або дещо збільшеним рівнем ІР, з низькою фізичною можливістю дотримуватись дієти та рухового режиму, а також з відсутністю реакції маси тіла на виконання фізичних вправ та дотримання дієти. Призначене лікування - дієтотерапія, дозовані фізичні навантаження, індапамід-ретард та метформін.

В групу № 4, якій були призначені дієтотерапія, дозовані фізичні навантаження та доксазозин, включені 12 пацієнтів з АГ та ожирінням, у яких були визначені порушення циркадного ритму, позитивний сімейний анамнез за АГ, ожирінням та ЦД 2 типу, порушення вуглеводного та ліпідного обмінів, зі зменшеним рівнем ЛПВЩ, суттєво збільшеним рівнем ІР, зі скаргами на гіпергідроз, періодичне серцебиття, погану переносність тепла, порушення терморегуляції, метеозалежність та недостатню можливість виконувати фізичні вправи та дотримуватись дієти. Середній вік пацієнтів - 43,169,47 року; чоловіків було 6 (50 %), жінок – 6 (50 %). АТ коливався у межах 141,0-170,0/ 77,9-103,0 мм рт. ст., середній ІМТ - 32,71 кг/м2.

В групу №5 хворих з АГ та ожирінням були включені 12 пацієнтів з порушеннями циркадного ритму АТ, максимальною, з усіх груп, масою тіла та найбільшими цифрами АТ, з обтяженою спадковістю за АГ, ожирінням та ЦД 2 типу, порушеннями вуглеводного обміну, значним збільшенням рівня ТГ та низьким рівнем ЛПВЩ, підвищеним рівнем ІР, та скаргами, аналогічними групі № 4. Призначена терапія: доксазозин, метформін, дієтотерапія, дозовані фізичні навантаження. Середній вік пацієнтів - 36,47,1 року; чоловіків було 5 (41,66 %), жінок – 7 (58,34%). АТ коливався у межах 137,0-170,7/75,72-95,0 мм рт. ст., середній ІМТ - 37,352,57 кг/м2.

Результати дослідження. При аналізі спадкової обтяженості позитивний спадковий анамнез за цукровим діабетом 2 типу виявлено у 30 пацієнтів (29,1%), за ожирінням - у 88 пацієнтів (85,43%), за артеріальною гіпертензією - у 68 пацієнтів (66,02%), не мали спадкової обтяженості з жодного з перерахованих захворювань – 8 пацієнтів (7,8%).

З факторів ризику АГ тютюнопаління було виявлено у 40 (38,83%) пацієнтів, малорухомий спосіб життя - у 94 (91,26%) пацієнтів, надмірне вживання кави - у 45 (43,69%) пацієнтів, психоемоційні перевантаження – у 70 пацієнтів (67,96%).

За критеріями, запропонованими ВООЗ у 1999 році, діагноз метаболічного синдрому (МС) можна було виставити у 26,21% випадків. Частота МС у групі осіб з АГ та ожирінням перевищує середню частоту (10-20%) у загальній групі населення індустріальних країн [Целуйко В.И., Чернышов В.А., Малая Л.Т., 2002]. Це демонструє необхідність пильної уваги до групи пацієнтів з АГ та ожирінням як до групи з великим ризиком розвитку ускладнень МС. При проведенні ДМАТ були визначені такі типи добового профілю в залежності від ступеня нічного зниження: dippers – 45 пацієнтів (43,69%) (за даними літератури відсоток осіб з нормальним типом добового профілю в загальній групі хворих на АГ – dippers, складає 60-80%), non-dippers - 45 пацієнтів (43,69%) (відповідно, за даними літератури – приблизно 25 %), over-dippers – 9 пацієнтів (8,72%) (за даними літератури – до 20%), night-peakers – 4 пацієнта (3,9%) (за даними літератури 3-5%) [Ольбинская Л.И. и соавт., 1998 ].

Отже, структура типів добового профілю АТ у осіб з АГ та підвищеною масою тіла відрізняється від загальної групи хворих на АГ зменшенням відсотку нормального добового профілю і збільшенням відсотку профілю типу non-dippers. Найбільш несприятливі типи over-dippers та night-peakers у пацієнтів з АГ та ожирінням зустрічаються так само часто, як і у загальній групі хворих на АГ.

При аналізі даних ДМАТ по групам за ІМТ виявлено, що середній індекс навантаження тиском (%) за добу перевищує норму САТ - у 2,2-3 рази; ДАТ - у 1,7-1,85 рази (за виключенням групи з 3 ступенем ожиріння, в якій індекс навантаження по ДАТ у межах норми). Середня варіабельність АТ за добу по САТ перевищує норму у групах з надмірною масою тіла та ожирінням 1 і 3 ступенів, по ДАТ – у групах з 1 та 2 ступенем ожиріння. Достовірних змін середньої варіабельності АТ в залежності від ІМТ не виявлено.

При аналізі середніх величин відмічено, що максимальними значеннями показників АТ характеризуються 1 та 2 ступені ожиріння.

При проведенні кореляційного аналізу було встановлено, що у групі з ІМТ 25-29,9 кг/м2 САТ і ДАТ корелюють з рівнями інсуліну та ІР (САТ і інсулін r= 0,37; САТ і ІР r=0,35; ДАТ, відповідно, r=0,23; r=0,2; р<0,05). Для груп з ІМТ 30-34,9 та 35-39,9 кг/м2 кореляційний зв’язок між цими показниками був дуже малий, що може вказувати на тимчасовий баланс між рівнем інсулінемії та ІР, внаслідок чого вплив цих факторів на АТ тимчасово знижується. В групі з ІМТ >40 кг/м2 кореляційний зв’язок був значно вищий (САТ та інсулін r= 0,5; САТ та ІР r=0,51; ДАТ, відповідно, r=0,53; r=0,52; р<0,05).

Всі групи характеризуються однаково збільшеними показниками середньодобової ЧСС та пульсового тиску, яким у літературі все більше приділяють значення при прогнозуванні частоти ускладнень з боку ССС та тривалості життя .

Середньодобові САТ та ДАТ мають особливості змін по відношенню до ІМТ у залежності від наявності ІР. У групі пацієнтів з рівнем ІР< 2,77 САТ поступово зростає від надмірної маси тіла до ожиріння 2 ступеня, ДАТ суттєво не змінюється у групах з НМТ, 1 та 2 ступенями ожиріння і знижується при 3 ступені. У групі пацієнтів з рівнем ІР>2,77 САТ незмінно високий при НМТ, 1 та 2 ступені ожиріння і знижується при 3 ступені, ДАТ має тенденцію до зниження від надмірної маси тіла до 3 ступеня ожиріння. Особливої уваги заслуговує факт, що у межах кожної групи пацієнти з підвищеним рівнем ІР мали вищі показники АТ.

При кореляційному аналізі САТ та ДАТ без урахування ІМТ у групі пацієнтів з АГ, ожирінням і нормальним рівнем ІР (HOMA-IR<2,77) звертає на себе увагу дуже слабкий кореляційний зв’язок між такими показниками як САТ та ІРІ і рівень HOMA-IR (r=0,02 та r=0,03; p<0,05), ДАТ та ІРІ і рівень HOMA-IR (r=0,09 та r=0,04; p<0,05). Проте у групі пацієнтів з АГ, ожирінням і підвищеним рівнем ІР (HOMA-IR>2,77) кореляційний зв’язок між цими показниками більший - відповідно для САТ(r=-0,3 та r=0,4, p<0,05) і ДАТ(r=-0,14 та r=-0,25, p<0,05). Це, можливо, вказує на різні шляхи взаємодії ланок формування АГ при ожирінні при наявності ІР чи без неї.

До аналогічних висновків приводить також кореляційний аналіз даних ЕхоКГ. У групі пацієнтів з АГ, ожирінням і нормальним рівнем ІР (HOMA-IR<2,77) кореляційний зв’язок між масою міокарда ЛШ та масою тіла (r=0,39; p<0,05), ІМТ (r=0,3; p<0,05), ОТ (r=0,4; p<0,05), ІРІ (r=-0,09; p>0,05), HOMA-IR (r=-0,01; p<0,05) нижчий за кореляційний зв’язок між масою міокарда ЛШ та масою тіла, ІМТ, ОТ, ІРІ і HOMA-IR (відповідно r=0,49; 0,38; 0,58; 0,38; 0,19; p>0,05) у пацієнтів з АГ, ожирінням і підвищеним рівнем ІР (HOMA-IR>2,77). Більш тісний зв’язок між ММЛШ та рівнем ІРІ, ніж між ММЛШ та рівнем HOMA-IR в обох групах демонструє більше значення рівня базальної гіперінсулінемії для розвитку гіпертрофії ЛШ, ніж рівня ІР у даної категорії хворих.

При розрахуванні оптимальної маси міокарда та визначенні неадекватної ММЛШ (НММЛШ) збільшення маси міокарда, не зумовлене гемодинамічним навантаженням, було визначено у 75 пацієнтів (72,8%) (НММЛШ 23,912,3%), у 12 пацієнтів маса міокарда була дещо менша за оптимальну (-17,7% від оптимальної ММЛШ), що може бути обумовлено загальною детренованістю та гіподинамією.

За значеннями показників ІММЛШ та відносної товщини ЛШ у обстежених виявлені такі типи геометрії ЛШ: нормальна – 35,9% (37 пацієнтів), концентричне ремоделювання – 37,9 % (43 пацієнтів), концентрична гіпертрофія - 11,6% (15 пацієнтів), ексцентрична гіпертрофія (без дилятації порожнин)- 7,7 % (8 пацієнтів).

У групі з ексцентричною гіпертрофією (найбільш несприятливим типом геометрії ЛШ) середній ІМТ дорівнював 37,27 2,1 кг/м2, у той час як нормальному типу геометрії відповідає середній ІМТ 30,872,5 кг/м2, концентричному ремоделюванню ЛШ– 33,34,18 кг/м2, концентричній гіпертрофії – 33,2 4,8 кг/м2 (p<0,05). Отже , у пацієнтів з АГ та ожирінням необхідно звертати увагу на тип ремоделювання ЛШ.

При аналізі глікемії натще та проведенні ТТГ були виявлені такі порушення вуглеводного обміну: порушення глікемії натще - у 10 пацієнтів (9,7 %), що відповідає відсотку діагностики у пацієнтів старшого віку, ніж в обстеженій групі [Bonora E., 1998], порушення толерантності до вуглеводів - у 21 пацієнта (20,38%), що перевищує відсоток у звичайній популяції відповідного віку, який, за даними літератури, складає у європейських популяціях 2-7,7%. При аналізі виявлених порушень треба звернути увагу на те, що всі пацієнти з АГ та підвищеною масою тіла, які були обстежені, є групою, яка, за офіційною позицією американської діабетичної асоціації (ADA), підлягає обстеженню на асимптоматичний недіагностований діабет 2 типу .

В обстеженій групі підвищений рівень ТГ (3,031,3 ммоль/л) був виявлений у 37,86% (39 пацієнтів), підвищений рівень холестерину (6,170,68 ммоль/л) - у 38,83% (40 пацієнтів), знижений рівень ЛПВП (0,810,08 ммоль/л) з урахуванням статевої різниці - у 67,95% (70 пацієнтів), підвищений рівень ЛПНЩ (5,230,8 ммоль/л)- у 15,53% (16 пацієнтів), підвищений рівень ЛПДНЩ (1,270,5 ммоль/л) - у 47,6% (49 пацієнтів). Підвищений рівень коефіцієнту атерогенності (5,961,4) був встановлений у 53,4% (55 пацієнтів), що вказує на порушення балансу між холестерином та антиатерогенними ЛПВЩ.

Статистичний аналіз продемонстрував відсутність кореляційних зв’язків між показниками ліпідного обміну та показниками ДМАТ. Рівні ТГ, холестерину, ЛПДНЩ та коефіцієнт атерогенності достовірно корелювали з рівнем ІР (відповідно r=0,51; 0,21; 0,51; 0,19), незалежно від рівнів АТ та ІМТ.

Підвищення рівня індексу ІР (HOMA-IR) більше 2,77 виявлено у 32,04% пацієнтів (33 особи) з АГ та підвищеною масою тіла, гіперінсулінемія – у 18,44% (19 осіб). Зі збільшенням рівня середньодобового САТ відсоток пацієнтів з підвищеним рівнем ІР зростає. Так , у групі з САТ 135-145 мм рт. ст. 28,2% пацієнтів мають підвищений рівень ІР, з САТ 145-155 мм рт. ст. -31,1% пацієнтів, з САТ 155-165 мм рт. ст. – 53,84%, з САТ 165-175 мм рт. ст. - 66,6%.

В даному дослідженні зроблена спроба вирішити ряд питань, що стосуються доцільності і тактики застосування дієтотерапії та дозованих фізичних навантажень, індапамід–ретарду, доксазозину та метформіну у пацієнтів з АГ і підвищеною масою тіла в залежності від спадкового анамнезу, особливостей ДМАТ, ЕхоКГ, рівня ІР та метаболічних зрушень.

У групі № 1 з аналізу одержаних даних за період лікування можна зробити висновок, що дієта та дозовані фізичні навантаження при застосуванні протягом 3 місяців не впливають на нормальні показники циркадного ритму і варіабельності АТ, не мають протипоказань, окрім загальних. Отже, у пацієнтів з АГ і підвищеною масою тіла, які характеризуються відсутністю або незначними зрушеннями у показниках ДМАТ і ліпідного та вуглеводного обмінів на тлі відсутності сімейної обтяженості за АГ та ЦД 2 типу, дієтотерапія та фізичні навантаження є ефективним способом корекції підвищеного АТ та супутніх метаболічних змін або їх профілактики.

У групі № 2 аналіз показників ДМАТ, ЕхоКГ, вуглеводного і ліпідного обмінів, отриманих в результаті контрольних досліджень у хворих, які одержували індапамід-ретард на тлі дієтотерапії та дозованих фізичних навантажень, виявив позитивні зміни в динаміці показників ДМАТ та ЕхоКГ (зниження ММЛШ, зменшення ТЗСЛШ, ТМШП) і незначні, порівняно з групою № 1, зміни у показниках обміну вуглеводів, ліпідів та рівні ІР. Таким чином, призначення індапамід–ретарду продемонструвало його хорошу переносність, метаболічну нейтральність та високу антигіпертензивну активність у осіб з АГ і підвищеною масою тіла.

При лікуванні пацієнтів групи №3 розглянута можливість застосування індапамід-ретарду у комплексі з метаболічно активним метформіном у пацієнтів з АГ і підвищеною масою тіла, при наявності підвищеного рівня ІР, порушеннях вуглеводного обміну та патологічних зрушеннях у ліпідному спектрі крові. Аналіз показників ДМАТ, ЕхоКГ, вуглеводного і ліпідного обмінів, отриманих в результаті контрольних досліджень у хворих, які одержували індапамід-ретард і метформін на тлі дієтотерапії та дозованих фізичних навантажень, виявив позитивні зміни в динаміці показників ДМАТ та ЕхоКГ і позитивні, більш виражені, ніж у групах № 1 і 2, зміни у показниках обміну вуглеводів, ліпідів та рівня ІР при більш значних негативних зрушеннях у вихідних показниках. Призначення індапамід–ретарду і метформіну на тлі дієтотерапії та дозованих фізичних навантажень продемонструвало їх хорошу переносність та сумісність, високу антигіпертензивну активність і нормалізацію порушених показників вуглеводного і ліпідного обмінів, а також зниження рівня ІР, отже привело до усунення одразу декількох чинників ризику ССЗ у осіб з АГ і підвищеною масою тіла. Паралельно зі зниженням маси тіла та ОТ у пацієнтів знизились рівень інсуліну натще, нормалізувались початково підвищені показники HOMA-IR, нормалізувались дещо підвищені рівні ТГ та холестерину, що є результатом комплексного застосування дієти, фізичних навантажень і метформіну на тлі метаболічно нейтрального індапамід-ретарду. Зниження маси тіла привело до покращення співвідношення холестерину і ЛПВЩ, яке відображається коефіцієнтом атерогенності. Таким чином, доведена доцільність застосування метформіну у комплексі з індапамід-ретардом.

У групі № 4 призначення доксазозину на тлі дієтотерапії та дозованих фізичних навантажень продемонструвало високу антигіпертензивну активність і зрушення у бік нормалізації порушених показників вуглеводного і ліпідного обмінів, а також зниження рівня ІР. Аналіз показників, отриманих в результаті контрольних досліджень виявив позитивні зміни в динаміці показників ДМАТ та ЕхоКГ і позитивні зміни у показниках обміну вуглеводів, ліпідів та рівня ІР. Рівень ТГ у групі нормалізувався, рівень ІР під впливом лікування значно знизився, але не нормалізувався, що викликає необхідність застосування додаткових засобів корекції інсулінорезистентного стану у пацієнтів цієї групи. Продемонстрована можливість призначення доксазозину, враховуючи його метаболічну активність, пацієнтам з АГ і підвищеною масою тіла, при наявності підвищеного рівня ІР та зрушеннях у вуглеводному та ліпідному обмінах.

Збільшення показників ЧСС та максимального САТ у частини пацієнтів обумовлює необхідність контролю за АТ при призначенні доксазозину за допомогою ДМАТ.

У групі № 5 призначення пацієнтам з АГ і підвищеною масою тіла доксазозину і метформіну, враховуючи їх метаболічну активність, при наявності підвищеного рівня ІР та зрушеннях у вуглеводному та ліпідному обмінах, дає можливість нормалізувати рівень ТГ, глікемії натще, знизити ІР, сприяє зниженню маси тіла. Аналіз показників отриманих в результаті контрольних досліджень виявив позитивні зміни в динаміці показників ДМАТ, ЕхоКГ, позитивні зміни у показниках обміну вуглеводів (зниження рівня інсуліну та тенденція до нормалізації підвищеного рівня глікемії натще), ліпідів (підвищення рівня ЛПВЩ, зменшення рівня холестерину та ТГ, зниження коефіцієнту атерогенності) та зменшення рівня ІР.

Таким чином, на підставі результатів даного дослідження і даних літератури, обгрунтована необхідність застосування індапамід–ретарду, доксазозину на тлі дієтотерапії, дозованих фізичних навантажень та метформіну у пацієнтів з АГ і підвищеною масою тіла в залежності від особливостей ДМАТ, ЕхоКГ, метаболічних зрушень, анамнестичних даних, а також в залежності від величини ІМТ і рівня ІР та спадкового анамнезу, а також доведено, що проведення добового моніторування АТ у осіб з підвищеною масою тіла має важливе діагностичне значення для виявлення ранніх стадій артеріальної гіпертензії та порушень циркадного ритму й оцінки впливу лікарських препаратів на розвиток і прогресування АГ.

Доведена необхідність дослідження стану інсулінорезистентності у хворих з артеріальною гіпертензією та підвищеною масою тіла для підбору адекватної патогенетичної терапії, прогнозування подальшого перебігу АГ та запобігання розвитку супутніх метаболічних зрушень. Розроблені методичні підходи дозволять підвищити якість діагностики і лікування осіб з АГ та підвищеною масою тіла, покращити якість життя цих хворих.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.