Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академія медичних наук України

О С И П Е Н К О

О л е н а Д м и т р і в н а

УДК 618.16-002.27:[615.375:612.017.1]

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ КРАУРОЗУ ВУЛЬВИ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Сольський Яків Порфирович,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

АМН України, головний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Коханевич Євгенія Вікторівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор

Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 3.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології.

Захист дисертації відбудеться “ 10 ” червня 2003 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 25 ” квітня 2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед основних проблем сучасної медичної науки одне з чільних місць належить охороні здоров`я жінок, зокрема попередженню та ранній діагностиці злоякісних пухлин жіночої статевої сфери. Серед фонових захворювань, які можуть призводити до розвитку раку вульви, значне місце належить краурозу (від грецької (kraurosis) - сухий) вульви, який у 15-20 % трансформується у рак. Саме тому це захворювання долучено до окремої диспансерної групи підвищеного ризику (Я.П.Сольский, Е.В.Коханевич та спів.,1981; Б.И.Табачник, М.П.Рошонок, 1982; Н.А. Кривец, 1983; Б.Т.Глухенький та спів., 1993; D.W. Purdie, 1998). Отже, з огляду на підвищений ризик розвитку раку, крауроз заслуговує на поглиблене вивчення та більш досконале і ефективне лікування.

При епідеміологічних обстеженнях та профілактичних медичних оглядах крауроз вульви виявляють з частотою 0,29 - 5,2 на 1000 оглянутих жінок (Говорухина Е.М, 1986; Barbero M. et al., 1988). Не зважаючи на те, що у 75 % досліджених крауроз вульви набуває свого розвитку під час менопаузи, ця недуга нерідко виникає на тлі порушень менструальної функції, часто в поєднанні з іншими хворобами жіночої статевої сфери. У значної частини хворих зазначають загальний або статевий інфантилізм, майже у кожної третьої жінки початок менструації припадає на вік після 16-17 років (Г.А. Паллади та спів., 1975). В той же час, донині не визначено ролі порушень гормонального балансу в організмі жінок у генезі цього захворювання.

На думку ряду дослідників, у патогенезі краурозу можуть мати місце не лише ендокринні порушення, але й вікові зміни структур слизової оболонки, а також перенесена урогенітальна інфекція, яка у подальшому підтримує розвиток патологічного процесу. Тривале, внаслідок інфекційного запалення, роздряпування шкірних покривів сприяє розвитку атрофічних, гіперпластичних та дегенеративних змін в епідермісі. Не виключено, що в механізмах розвитку краурозу певну роль відіграють вікові зміни імунологічної реактивності організму, які супроводжуються порушенням функції вегетативної нервової системи та шкірного аналізатора. В той же час в літературі відсутні дані з вивчення стану місцевої імунологічної реактивності та його взаємозв‘язку з характером клінічного перебігу захворювання при краурозі.

З огляду на відсутність в літературі до теперішнього часу єдиних поглядів на етіологію та патогенез краурозу вульви, закономірно, що остаточно не створено не лише єдиної схеми комплексного патогенетичного лікування цього захворювання, але й відсутні навіть принципові підходи, на яких повинна базуватись терапія цієї недуги.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно з планом НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України “Розробка комплексної профілактики та індивідуалізованих методів корекції метаболічних постменопаузальних порушень у жінок при природній та індукованій менопаузі” (№ держреєстрації 01.99U000311).

Мета дослідження.

Підвищення ефективності лікування хворих на крауроз вульви шляхом обґрунтування та розробки схеми терапії (з використанням імунокоригуючого засобу) на основі порівняльного вивчення структурних змін епітелію вульви, ендокринного статусу, загального та місцевого імунітету.

Задачі дослідження.

1. Вивчити характер та ступінь цитологічних змін епітелію вульви жінок, хворих на крауроз вульви, в залежності від тяжкості та тривалості захворювання.

2. Дослідити вміст естрадіолу та прогестерону в сироватці крові жінок, хворих на крауроз вульви.

3. Охарактеризувати стан загального та місцевого імунітету за даними вмісту імуноглобулінів A, M, G, а також SІgA у вагінальному слизі жінок, що страждають на крауроз вульви.

4. На підставі зіставлення отриманих даних визначити інформаційну цінність різноманітних показників: клінічних, бактеріоскопічних, цитологічних, імунологічних, ендокринологічних, кольпоскопічних, вульвоскопічних для діагностики краурозу вульви та оцінки ефективності комплексного лікування краурозу вульви.

5. Науково обґрунтувати, дати клініко-лабораторну оцінку ефективності запропонованої комплексної терапії краурозу вульви з використанням імунокоригуючого засобу СолкоТриховак. шляхом аналізу змін клінічного перебігу, тривалості ремісії та стану місцевої та загальної імунологічної реактивності.

Об'єкт дослідження: перебіг краурозу вульви у жінок.

Предмет дослідження: структурні зміни епітелію вульви, ендокринний статус, загальний та місцевий імунітет.

Методи дослідження: бактеріологічні, цитологічні, кольпоскопічні, вульвоскопічні, гормональні та імунологічні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше на підставі зіставлення бактеріологічних, цитологічних, кольпоскопічних, вульвоскопічних, гормональних та імунологічних (загальний та місцевий імунітет) показників розкрито деякі нові сторони механізму розвитку захворювання на крауроз вульви.

Доведено, що при краурозі вульви у вагінальному слизу знижується вміст IgG, IgA та зростає вміст IgM, що свідчить про значну вагу порушень місцевої імунної реактивності у патогенезі захворювання.

На підставі порівняння клінічної ефективності різних схем лікування краурозу вульви доведено доцільність використання препаратів з імуномодулюючою дією (на прикладі препарату СолкоТриховак) у комплексній терапії захворювання.

Вперше проведено оцінку клінічної ефективності, науково обґрунтовано та запроваджено у практику метод комплексного лікування краурозу вульви з використанням препарату СолкоТриховак.

Практичне значення роботи.

Встановлено, що запропонована комплексна терапія забезпечує більш швидке усунення об`єктивних ознак та суб`єктивних скарг, збільшує тривалість ремісії захворювання.

На підставі результатів дослідження опрацьовано, обґрунтовано та впроваджено у практику роботи кількох жіночих консультацій та гінекологічних відділень м.м. Києва, Вінниці та Луганська новий комплексний метод консервативного лікування краурозу вульви.

Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовують у навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології факультетів післядипломної освіти Луганського та Донецького медичних університетів.

Особистий внесок здобувача.

Дисертантом проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми краурозу вульви. Самостійно проведено відбір та формування контрольної та основних груп жінок, клінічні спостереження за хворими, збирання анамнезу, вибір методик постановки діагнозу, призначення лікувальних засобів, оцінка їх ефективності, підготовка біологічного матеріалу, що його було узято до та після лікування. Особисто проведена статистична обробка та аналіз отриманих результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, науково-практичні висновки та рекомендації, забезпечено їх впровадження у практику охорони здоров‘я та публікація в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені та обговорені висвітлено на науково-практичній конференції у поліклініці Державного лікувально-оздоровчого управління України (1999), науковій конференції Київської міської асоціації акушерів-гінекологів (2000), науково-практичній конференції “Сучасні питання клінічної фармакології” (Вінниця,2003), науково-практичних конференціях ДЛОУ (1999, 2000 р.р.). Результати досліджень обговорено на засіданнях відділення ендокринної гінекології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (1999, 2000 ).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт, з них 3 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК, 1 – у науково-практичному журналі, 1 – тези наукової конференції.

Структура та обсяг роботи.

Робота складається із вступу, огляду літератури, викладу основних методик досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота викладена на 155 сторінках тексту, проілюстрована 36 таблицями і 6 мікрофотографіями, які займають 6 сторінок. Список використаних джерел містить 117 публікацій, які займають 13 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об‘єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 103 пацієнток з краурозом вульви та 20 практично здорових жінок аналогічного віку, які склали контрольну групу. Обстеження та лікування хворих здійснювали на базі гінекологічного відділу поліклініки № 1 Державного лікувального Управління при Адміністрації Президента України.

Вивчення особливостей клінічного перебігу краурозу вульви ґрунтувалось на аналізі скарг пацієнток, даних вульвоскопічного та кольпоскопічного обстеження, цитологічному дослідженні вагінальних мазків. Ступінь патологічних (суб`єктивних та об`єктивних) ознак краурозу виражали в балах, використовуючи градацію кольору вульви: рожевий – 0, вже соковитий (пiсля лiкування) чи ще соковитий (у здорових) – 1, блідий – 2, пергаментний – 3. При вульвоскопії зміни слизової визначали за балами відповідно до загальновживаної системи (Е.В.Коханевич, 1997): 1 – нормальна слизова оболонка; 2 – доброякісні гіпертрофічні, атрофічні та запальні зміни, а також проліферативні процеси доброякісного характеру (папіломи, кондиломи та інші продуктивні утворення); 3 – атиповий епітелій, в тому числі усі різновиди дискератозів, лейкоплакія, йоднегативні ділянки, та еритроплакія, як передракові зміни, на тлі яких найчастіше виникає рак; 4 – рак вульви, до якого входять і його початкові форми (груба лейкоплакія, І- ІІ картина раннього раку). Ступінь цитологічних змін у мазках слизу з піхви виражали у балах за такими ознаками: 1 – цитограма без особливостей; 2 – запальний процес, багато лейкоцитів; 3 – проліферація клітин плаского, перехідного, циліндричного епітелію, метаплазія, гіперкератоз (зі запаленням чи без нього), які за відповідної клінічної картини можна тлумачити, якщо немає менопаузи, як ендоцервікоз, поліп, лейкоплакія проста тощо; 4 - слабка, помірна дисплазія плаского епітелію на тлі доброякісних патологічних процесів або у ділянці незміненої складності; 5 – тяжка дисплазія плаского епітелію, на тлі доброякісних патологічних процесів.

Стан гормонального гомеостазу досліджували шляхом визначення вмісту статевих гормонів (естрадіолу, прогестерону) в сироватці периферичної крові радіоімунним методом (F.A.Leidenberger,1995) з використанням стандартних наборів реагентів виробництва ІБОХ АН Беларусі.

Кількісне визначення імуноглобулінів провадили методом радіальної імунодифузії у гелі (G.Manchini et al., 1965) з використанням моноспецифічних протисироваток вітчизняного виробництва до окремих Ig. Стан місцевого імунітету оцінювали за вмістом в цервікальному слизу відповідних імуноглобулінів та секреторних імуноглобулінів.

Проведено також аналіз використання різних схем консервативного лікування краурозу вульви. Для цього всі пацієнтки методом рандомізації були розподілені на дві групи: порівняння (54 жінки), які отримували лише базисну терапію (седативні, мазь метилурацилова, вітамін В15 та лазерне опромінення вульви, яке проводили гелій-неоновим лазером ЛГН-III з потужністю випромінення на виході зі світловоду 1,5 мВт/см2 при відстані до вульви 20 см, тривалість процедури 10 хв, кількість процедур – 12 ) та основну – 49 пацієнток, які додатково до базисної терапії отримували препарат СолкоТриховак (2 ін‘єкції з інтервалом через тиждень і третя – через рік).

Для об‘єктивізації отриманих даних проведена математична обробка результатів з використанням методів варіаційного і критеріального аналізів за допомогою пакету програм Exell Microsoft Office та програми “Біостат” (С. Гланц, 1999).

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Встановлено, що основними чинниками ризику та преморбідним тлом розвитку краурозу вульви можуть слугувати запізніле встановлення та порушення менструального ритму, мала кількість вагітностей та пологів, захворювання нервової системи, шлунково-кишкові та алергійні хвороби. Вік розвитку краурозу вульви переважно преклімактеричний, тобто саме у той вік, коли у жінки відбуваються найбільші зміни у системі гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових зв'язків. У цей же вік понижено сексуальну активність як чинника активного функціонування слизових оболонок та відбувається накопичення кількості маси соматичних розладів.

Аналіз становлення менструальної функції довів, що у жінок з краурозом вульви основної групи мало місце запізніле менархе. Так, якщо у 76% жінок, хворих на крауроз, менструація починалася у 16-17 років, то у групі здорових жінок у 81% менструація розпочиналася з 14 років. Це свідчить про можливу роль порушень нейрогуморальних взаємин між корою головного мозку, гіпоталамусом, гіпофізом та яєчниками під час статевого дозрівання, що є несприятливим тлом, на якому у подальшому розвивається хвороба. Аналогічної думки дотримують і деякі інші дослідники.

Окрім цього, привертає до себе увагу факт тривалого становлення менструальної функції у жінок з краурозом вульви, що також підтверджує гормональний дисбаланс у пре- та пубертатному віці. Менструальний ритм набуває становлення на протязі 8-14 місяців у 62% жінок, хворих на крауроз вульви. В той же час, у групі здорових жінок у 72% менструальний цикл набував сталості від першої менструації. Характеризуючи стан менструальної функції у пацієнток, хворих на крауроз, звертає на себе увагу, що у більшості з них спостерігали альгодисменорею (76,2%), а також гіпоменорею (15,3%), перед- та післяменструальні виділення (8,5%). У групі здорових жінок передменструальний синдром спостерігали лише у 7,1%, гіпоменструального синдрому не спостерігали взагалі, післяменструальні виділення виявлено у одної пацієнтки. Аналіз стану репродуктивного здоров'я у жінок з краурозом довів його порушення у 41,5% випадків. Первинну неплідність зазначали у 18,1%, вторинну – у 22,4%. Вагітність закінчилася пологами відмінно у 42,5%, позаматкову вагітність зазначили у 6,7% випадків.

Вивчення соматичного анамнезу показало, що для жінок основної групи характерним був високий інфекційний індекс у дитинстві, велика питома вага хірургічних втручань на органах черевної порожнини (особливо апендектомій) на протязі періоду статевого визрівання. Серед екстрагенітальних захворювань найчастіше зустрічалися нервові хвороби та шлунково-кишкові захворювання, серед яких хвороби печінки та жовчних шляхів поділяли друге місце з алергічними хворобами. Третє місце посідали ендокринні захворювання, далі серцево-судинні та хвороби органів дихання. Отже, більшість хворих жінок мали несприятливе преморбідне тло.

Аналіз раніше вживаного лікування жінок з краурозом вульви засвідчив, що багато хворих необґрунтовано використовували антибіотики, біостимулятори, що могло негативно вплинути на імунну систему та біоценоз піхви. Прикметно, що тривалий час жінки отримували протизапальне лікування без суттєвого ефекту.

При обстеженні хворих на крауроз встановлено, що серед скарг у них переважали сверблячка та печія вульви, а при спеціальному гінекологічному обстеженні – сухі слизові та шкіра гені талій, зміни кольору вульви, наявність на ній шпарин та ран, а також зменшення розмірів вульви. Вираженість (у середніх умовних балах) усіх симптомів була приблизно однаковою, коливаючись від 2,1 та 2,7. Це зумовлено, очевидно, своєрідним “чарівним колом”: рани та шпарини є одночасно як наслідком так і причиною роздряпування шкіри та слизової оболонки, бо сверблячка та сухість шкіри тягнуть за собою роздряпування з наступним виникненням ран та шпарин, а останні у свою чергу викликають наступне роздряпування з їх поглибленням. Тож при ефективному лікуванні можна сподіватися на одночасне поліпшення усіх симптомів внаслідок їх взаємовпливу.

Яскравою ознакою краурозу вульви є цитологічна картина виділень з вагіни (табл. 1). Патоцитологічна картина слизу вульви зсунута, порівняно з контролем, до проліферативних та дисплазійних форм, які у контрольній групі жінок відсутні. Через це цитологічну картину слизу вульви доцільно використати як показник динаміки захворювання, покращення та нормалізації стану слизових оболонок після лікування.

Принципово важливо, що однією з ланок у патогенезі краурозу вульви є порушення центральної регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємин. Перш за все привертають до себе увагу здобуті дані про особливості гормонального стану у жінок, хворих на крауроз вульви. Рівень гормонів у жінок, які мають збережену менструальну функцію, дещо нижчий, аніж у контрольній групі, що відповідає відомим літературним даним. Але це твердження не може бути незаперечним, оскільки інші джерела свідчать, що рівні гормонів естрадіолу та прогестерону у хворих та здорових не відмінні між собою. Тому особливо цінними виглядають здобуті нами дані про зниження рівня естрадіолу та прогестерону з настанням менопаузи у жінок, хворих на крауроз (табл. 2).

Для жінок, що перебували у періоді менопаузи (53-72 роки), рівень естрадіолу був майже на півпорядка нижчим, аніж у жінок зі збереженим менструальним ритмом, що відповідає даним літератури та характеризує вікове зниження функції яєчників. Хворі на крауроз вульви подібного віку мали значно нижчий рівень гормонів і, що особливо прикметно, зниження рівня прогестерона у крови (табл. 3).

При дослідженні вмісту імуноглобулінів у вагінальному слизі у хворих на крауроз вульви звертало увагу зменшення їх вмісту порівняно зі здоровими жінками (табл. 4). При дослідженні імуноглобулінів SIgA та IgM піхвового слизу до лікування, різниця їх рівнів від контролю була достовірною, що є зазвичай закономірним. До комплексного лікування різниця у рівні імуноглобулінів IgG та IgA піхвового слизу була ж недостовірною щодо контрольного рівня. Очевидно, різке зменшення вмісту секреторних імуноглобулінів у вагінальному слизу при краурозі може бути наслідком порушення проникності капілярного русла та зменшення кількості утворюваного слизу через атрофію залоз слизової оболонки вульви у таких жінок. Неоднаковий відсоток зниження вмісту імуноглобулінів вагінального слизу у хворих на крауроз вульви можна пояснити хиба що тим, що для різних імуноглобулінів воно відбувається, очевидно, за участю різних механізмів.

Таким чином, у жінок менопаузального періоду з краурозом вульви зниження місцевої імунної реактивності є, очевидно, важливою ланкою у патогенезі розвитку хвороби. Адже раніше спроби відповісти на питання про етапи виникнення краурозу вульви виявляли відсутність повних даних про патогенез цього захворювання. В той же час пошук лікувальних засобів емпірично йшов по шляху місцевої стимуляції вульви. Ми ж прагнули визначити роль порушень місцевої імунологічної реактивності для подальшого до обґрунтування доцільності використання у комплексній терапії препаратів, які стимулювали б утворення секреторних імуноглобулінів через збільшення їх загального вмісту в організмі у цілому.

Статистичне опрацювання результатів визначення вмісту імуноглобулінів в крові (табл. 5) свідчить, що до лікування їх вміст у хворих на крауроз у порівнянні з контрольною групою коливається у межах e(%)здор = [-3,7; 10,3], тобто відмінності недостовірні: PМздор = 0,72.

Це певною мірою суперечить даним інших авторів, які зазначали, що у хворих на старечу сверблячку кількість сироваткових імуноглобулінів зменшено [Глухенький Б.Т., Браиловский А.Я., Поэль Г.Я., 1993]. Таку розбіжність можна пояснити тим, що імунопатогенез краурозу вульви може суттєво відрізнятися від поліетіологічної старечої сверблячки навзагал. Не виключено, що рівень імуноглобулінів, досліджених у даній роботі, може не відігравати суттєвої ролі у патогенезі краурозу вульви. Не збігаються отримані нами середньостатистичні дані також з результатами тих авторів, які твердять, що при краурозі вульви у вмісті імуноглобулінів класів М та G відбувається, за пересічностатистичними даними, помірковане та недостовірне іх підвищення. Незначне зниження ми спостерігали лише у вмісті IgА. Разом з тим, при аналізі індивідуальних даних зазначено, що у 52% хворих на крауроз вульви вміст IgG перевищував верхню межу норми, а у 40% він був нижчий її нижньої межі.

Згідно сучасних принципів статистичного аналізу, ми вважали, що норма має вкладатися у межі інтегралу вірогідностей р = 0,95, тож за верхню межу норми у наведених нами контрольних даних повинна використовуватись величина M+2у = 12,25+2х4,75 = 21,75, а за нижню її межу - величина M-2у = 12,25-2х4,75 = 2,75. Використання такого підходу показало, що у дослідженому нами контингенті хворих на крауроз вульви немає жодної особи, у якої вміст IgG крові був би вищий від верхньої межі або нижчий від нижньої межі норми.

Такі розбіжності між нашими та даними літератури схиляють до думки, що вибір неоднорідних контингентів, досліджуваних різними авторами, може мати вирішальне значення в отриманні великої міждослідницької різниці [Штемберг М.И, 1980].

Отримані результати про зниження серед хворих на крауроз, порівняно з жінками контрольної групи, вмісту імуноглобулінів піхвового слизу, стали обґрунтуванням доцільності використання імуностимулятора (СолкоТриховак) краурозу вульви в комплексній терапії цього захворювання. Бберучи до уваги комплексний характер клініко-параклінічних порушень та механізмів розвитку краурозу, було опрацьовано комплекс лікувальних заходів. Виходячи з мультисистемності порушень, вважали за потрібне застосувати такий комплекс лікування, кожна з ланок якого мала би певну терапевтичну спрямованість. А саме, засоби заспокійливої дії (настій валеріани по 15 крапель 3-4 рази на добу), вітамін В15 (по 1 таблетці 3 рази на добу), місцево 5% метилурацилова мазь.

Встановлено, що з 49 хворих, лікованих з використанням препарату СолкоТриховак, у - переважної більшості – 36 пацієнток, рани та шпарини слизової оболонки та шкіри вульви зникли. Серед більш як третини пролікованих за запропонованою схемою, цілковито зникли сверблячка (у 19 ) та печія (у 18) вульви та її сухість (19).

Достовірні відсоткові різниці типу “після-до” комплексного лікування з імуностимулятором хворих на крауроз вульви ранжовано у порядку їх зменшення у табл. 6.

Використання СолкоТриховаку у комплексній терапії краурозу вульви забезпечило позитивні зміни у вмісті імуноглобулінів вагінального слизу. Так, у цервікальному слизу після лікування вміст імуноглобуліну IgA збільшився на 181,2%, тобто у 2,8 рази, в той час як у сироватці крови – лише на 36,7%. Концентрація імуноглобуліну IgG в піхвовому слизу стала на 66,8% вища, аніж до початку лікування.

Звертало на себе увагу, що рівень імуноглобуліну IgG в піхвовому слизу після комплексного лікування з імуностимулятором не відрізнявся від контрольного рівня (PДM = 0,75). Цим засвідчено не лише терапевтичний ефект, але й нормалізацію показника в групі жінок, які отримували препарат.

Терапевтичний ефект наближення до контролю спостерігали не лише за двома статистичними показниками (тобто e(%)здор та PМздор), а в деяких випадках навіть за одним-єдиним статистичним показником - достовірності (PМздор): при тому, якщо до лікування різниця від контролю була достовірною, то й опісля лікування вона залишалася достовірною, але при цьому вірогідність достовірності стала на кілька порядків меншою – для SIgA та IgM піхвового слизу, і навпаки, якщо до комплексного лікування різниця у рівні імуноглобулінів цервікального каналу щодо контролю була недостовірною, то після лікування цей рівень недостовірності ставав ще вищим (у 7 разів для IgG та у 2 рази для IgA).

Що стосується рівня імуноглобулінів сироватки крові, то певні закономірності виявлено лише щодо IgA: у порівнянні “після-до” лікування, його вміст зазнав помітного й достовірного терапевтичного впливу - e(%)до = 36,7 %, PM = 1,410-7 (ще більшого поліпшення засвідчено методом спряжених пар - PM = 2,310-11). У порівнянні “після-контроль” вміст імуноглобуліну зазнавав після лікування навіть підвищення на 51,4 % проти контролю.

Проведено також статистичний аналіз відмінностей не лише “до-після лікування, але і порівняння з контрольною групою, тобто групою умовно здорових жінок без ознак краурозу вульви (табл. 7). З огляду на те, чи сприяло лікування з імуностимулятором нормалізації показників, тобто досягненню властивих контрольній груп величин.

Звертає на себе увагу те, що рівень імуноглобуліну IgG піхвового слизу після комплексного лікування з імуностимулятором від контрольного рівня майже не відрізнявся – лише на –9,2 % та ще й різко недостовірно (PM = 0,75).

Принцип, покладений в основу табл. 7, полягає в тому, що на першому місці той показник, який не лише досяг контрольної величини, але й перевершив її, (імуноглобулін IgA кровi). На другому місці показник, який не лише впритул досяг контролю, але й відрізняється від останнього вельми незначно (імуноглобулін IgG піхвового слизу, цитологічні зміни у піхві). На третьому місці показник, який так і не досяг контролю за рівнем відсоткового відхилення, але різниця від контролю недостовірна (імуноглобулін IgA піхвового слизу). Нарешті, на четвертому місці показник, який не лише за рівнем відсоткового відхилення так і не досяг контролю, та до того ж від останнього ще й відрізняється достовірно (імуноглобулін SІgG піхвового слизу).

Усе це можна розцінювати як досягнення вираженого терапевтичного ефекту препарату та певним кроком уперед у порівнянні з лікуванням краурозу за попередніми методами.

Деякі автори [Петров Р.В., 1983] звернули увагу на те, що імунна система навіть в осіб старечого віку, за усієї глибини змін, зберігає здатність до відновлення функцій. Тож не дивно, що після лікування краурозу вульви концентрація імуноглобулінів усіх класів достовірно мала стійку тенденцію до нормалізації, хоча й не завжди досягала рівня контрольної групи.

Буде являти певний інтерес ранжування показників організму одночасно за обома критеріями, що наведено у табл. 8.

Таблиця доводить, що ранжування одночасно за обома критеріями геть позбавлено паралелізму. У той час, як вміст IgA піхви значно перевершив відповідний рівень до лікування, однак суттєвої нормалізації він так і не досяг. І навпаки: попри те, що рівень IgG піхви порівняно з рівнем до лікування зазнав не такого значного підвищення, його вміст практично досяг рівня контролю. А рівень SIgA піхви хоч і суттєво підвищувався, однак в порівнянні з контролем продовжував бути суттєво зниженим. І, нарешті, вміст ІgА крові зазнав мінімальних змін в процесі лікування, але його рівень перевершив контрольний.

Такі наслідки проведених нами порівнянь доводять, що для кожного окремого імуноглобуліну взаємини “кров-вульва” та “післялікувальний ефект–досягнення контролю” – вельми не прості. Їх не можна витлумачити за одною-двома причинами, бо, як виявилося, поведінка кожного імуноглобуліну індивідуальна.

Попри незначний (–37,2%) відсоток терапевтичної дії запропонованої схеми на цитологічні зрушення, все ж пощастило досягти контрольного рівня цитологічної картини вагінальних мазків. Аналізуючи стан гормонального балансу у хворих на крауроз вульви, які отримували різні схеми лікування, ми не виявили суттєвих змін рівня естрадіолу та прогестерону. Процес лікування майже не вплинув на кратність перевищення вмісту прогестерону порівняно з контролем.

Цей факт, з одного боку, не викликає сумнівів, оскільки серед складників комплексної терапії основної та порівняльної груп не було вжито якихось гормональних засобів, що могли б викликати відповідні зміни. З іншого боку, незмінність гормональних показників можна розглядати як позитивний момент, тому що, як правило, обстежені хворі були клімактеричного віку, і те чи інше втручання до їх гормонального статусу могло призвести до негативних наслідків.

Таким чином, результати проведених досліджень з використанням комплексного методичного підходу довели значну клінічну ефективність застосування препарату Солко Триховак у пацієнток з краурозом вульви. При цьому доведено, що ефективність препарату реалізується завдяки його здатності нормалізувати функціональний стан слизової оболонки вульви, за рахунок підвищення рівня у вагінальному слизі секреторних імуноглобулінів, що в кінцевому результаті забезпечує активацію обмінних процесів у вульві, яка зазнає значної атрофії при краурозі. Фармакологічні ефекти препарату спрямовані на ліквідацію порушень основних ланок патогенезу цього захворювання, що дозволяє рекомендувати використання розробленого методу лікування краурозу вульви в гінекологічній практиці.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання сучасної гінекології – уточнення особливостей ендокринного статусу та визначення імунної реактивності у хворих на крауроз вульви, обґрунтування, опрацювання та впровадження у практику удосконаленого методу лікування недуги, спрямованого на скорочення термінів лікування та зменшення частоти рецидивів захворювання.

1. Крауроз вульви розвивається переважно у жінок у пізньому клімактеричному періоді (60-80 років), однак трапляється й у жінок у передклімактерії (45-55 років), які серед пацієнток ДЛОУ зустрічається у 60%.

2. Чинниками ризику до розвитку краурозу вульви є перенесені (за анамнезом) захворювання ендокринної системи (щитовидної залози), алергічні захворювання, патологія печінки, кишковика, шкіри, ранній початок клімактеричного періоду.

3. У хворих на крауроз вульви відзначають, залежно від ступеню тяжкості захворювання, порушення гормонального балансу, що виявляє себе пониженням рівня естрадіолу та прогестерону в сироватці крови.

4. Крауроз вульви супроводжується пониженням рівня IgG, IgA та підвищенням рівня IgM у сироватці крови, значним зниженням рівня SІgA вагінального слизу.

5. Згідно з поглибленням атрофії та кератозу, що їх виявляємо засобами вульвоскопії, у жінок з краурозом вульви збільшено ступінь патологічних змін у кольпоцитологічних мазках з одночасним заміщенням нормальної мікрофлори піхви на патологічну.

6. Застосування препарату СолкоТриховак у комплексній терапії краурозу вульви забезпечує більш прискорене усування об'єктивних ознак та суб'єктивних скарг пацієнток, підвищення місцевої імунної реактивності, покращення кольпоцитологічних показників та збільшення тривалості ремісії у 1,5-2 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Імунологічні аспекти в лікуванні краурозу вульви // Український медичний альманах – 2000. – Том 3. - № 1. – С. 131-133.

2. Крауроз вульвы. Диагностика и лечение больных // Doctor. - 2001. – 4(8). – С. 72-74.

3. Комплексне лікування хворих на крауроз вульви з використанням препарату СолкоТриховак // Український медичний альманах. – 2001. – Том 4. - № 3. – С. 127-131 (співавт.: А.Г.Ципкун; збір матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку) .

4. Стан місцевої імунологічної реактивності у жінок у менопаузальному періоді, хворих на крауроз вульви // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1998. - № 1. – Додаток. – С. 183.

5. Метод лечения крауроза и зуда вульвы // Наука и производство – здравоохранению: Тезисы докладов. – Часть ІІ (г.Киев, 8-10 октября 1990 г.). – Киев: Ассоциация “Интермедтех”, 1990. – С. 56-57.

6. Обґрунтування застосування імуностимулятора – суспензії інактивованих лактобацил у лікуванні краурозу вульви // Ліки України. – 2002. - № 9. – С. 22-23.

АНОТАЦІЯ

Осипенко О.Д. Клініко-патогенетичне обґрунтування комплексної терапії краурозу вульви. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України. Київ, 2003.

Дисертація присвячена теоретичному узагальненню та новому вирішенню наукового завдання – уточненню гормонального статусу, загальної та місцевої імунологічної реактивності хворих на крауроз вульви, розробка на цій основі нового методу консервативного лікування.

Проведено комплексне, з використанням кольпоскопії, вульвоскопії, цитологічного дослідження мазків, бактеріоскопії виділень, визначення рівня статевих гормонів в сироватці крові, імуноглобулінів крові та вагінального слизу, обстеження 103 жінок з краурозом вульви.

На основі комплексного вивчення місцевих та системних змін в організмі розкрито нові сторони механізму розвитку краурозу вульви, доведено, що захворювання супроводжується зменшенням рівня IgG, IgA та підвищенням рівня IgM у сироватці крови, значним зниженням рівня SІgA вагінального слизу.

На підставі порівняння клінічної ефективності різних схем лікування краурозу вульви доведено доцільність використання препаратів з імуномодулюючою дією (на прикладі препарату СолкоТриховак) у комплексній терапії захворювання.

Створений та впроваджений комплекс лікувальних заходів, що включає препарат СолкоТриховак, дозволяє підвищити ефективність та скоротити терміни лікування, знизити частоту рецидивів захворювання.

Ключові слова: крауроз вульви, передракові захворювання, імунологічна реактивність, консервативне лікування.

АННОТАЦИЯ

Осипенко Е.Д. Клинико-патогенетическое обоснование комплексной терапии крауроза влагалища.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины. Киев, 2003.

Диссертация посвящена важной проблеме гинекологии – совершенствованию диагностики и лечения крауроза влагалища. Получены новые научно обоснованные результаты, позволяющие теоретически обобщить и по новому подойти к решению научной задачи – уточнить гормональный статус, состояние общей и местной иммунологической реактивности больных краурозом влагалища, и на этой основе разработать новый метод консервативного лечения.

Проведено комплексное, с использованием кольпоскопии, вульвоскопии, цитологического исследования мазков, бактериоскопии выделений, определения уровня половых гормонов в сыворотке крови, иммуноглобулинов крови и вагинальной слизи, обследование 103 женщин с краурозом влагалища.

Установлено, что факторами риска, способствующими развитию крауроза влагалища, являются перенесенные заболевания эндокринной сисиемы (щитовидной железы), аллергические заболевания, патология печени, кишечника, кожи, раннее начало климактерического периода.

На основании комплексного изучения местных и системных изменений в организме раскрыты новые стороны механизма развития крауроза влагалища. Доказано, что заболевание сопровождается уменьшением уровня IgG, IgA и увеличением уровня IgM в сыворотке крови, значительным снижением уровня SigA в вагинальной слизи.

На основании сравнения клинической эффективности различных схем лечения крауроза влагалища доказана целесообразность использования иммуномодулирующих средств (на примере препарата СолкоТриховак) в комплексной терапии заболевания. Разработанный комплекс лечебных мероприятий, включающий применение препарата СолкоТриховак, позволяет повысить эффективность, сократить сроки лечения, снизить частоту рецидивов заболевания.

Ключевые слова: крауроз влагалища, предраковые заболевания, иммунологическая реактивность, консервативное лечение.

SUMMARY

Osypenko О.D. Clinical-pathogenetic substantiation for complex therapeutics on vulvar craurosis. – The manuscript. – The dissertation for scientific degree of a candidate of medical science on speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology. - Pediatrics, Obstetrics and Gynecology Institute of Medical Science Academy of Ukraine. - Kyїv. - 2003.

In the dissertation there are theoretical substantiation and new decision on scaientific problem of modern gynecology i.e. accurate definition of endocrinous status and immunic reactivity in patients with vulvar craurosis, substantiation, development and modern treatment methode introduction to practice as directed to reduction of treatment terms and diminution of relapse frequncy of disease.

Risc factors which promote vulvar craurosis initiation are previuos diseases (in anamnesis) of endocrinous system (for instance of thyroid gland), allergic diseases, hepar, scine, intestine and colon pathology, early initiation of climax.

In accordance with increase of degree of atrophy and ceratosis which are revealed by meance of colposcope and vulvascope, in women with vulvar craurosis the degree of pathology changes in colpocytologic smears developes simultenious disappearing of normal microflores of vagina and their replacement by pathologic ones.

One must base vulvar craurosis diagnosis on complex of clinical and paraclinical researches on patients, which must be plased use of colposcope and vulvascope, smears cytologic invtstigation by Papanicolai, bacteriological test of secretion as obvious and investigation of immunoglobulins of blood serum and vaginal mucus as possible. Smear cytological index above IIB with simultaneous cervical mucus SIgA level decretion are additional laboratory criteria of vulvar craurosis.

Vulvar craurosis is accompanied by blood serum IgG, IgA levels decretion and blood serum IgM level incretion and also by substantial vaginal mucus SІgA level decretion.

In vulvar craurosis patients, disturbance of hormone balance is signed in accordance with deseas heaviness. Blood serum estradiol and progesteron levels are diminished.

Also as a nonspecific immunostimilator Echinacea purpura radices in 70% spiriti vini is useful in vulvar craurosis, namely 40 gts at first, and then 20 gts past 2 hours, аnd next days in 20 gts thrice per day. Preparation is used only across 3 weeks. It