МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

КРИВОПУСТОВ СЕРГІЙ ПЕТРОВИЧ

УДК 616.1+616.83]-053.2:[618.29+618.43]-001.8

СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ,

ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ АНТЕ- ТА ІНТРАНАТАЛЬНУ ГІПОКСІЮ,

І ЙОГО ПАТОГЕНЕТИЧНА КОРЕКЦІЯ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ - 1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті

ім. О.О. Богомольця Міністерства охорони здоровя України

НАУКОВИЙ

КОНСУЛЬТАНТ | доктор медичних наук, член-кореспондент

НАН України, АМН України, РАМН, професор

СІДЕЛЬНИКОВ ВІКТОР МИХАЙЛОВИЧ,

завідувач кафедри педіатрії №2

Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор

СУЛІМА ОЛЕНА ГРИГОРІВНА,

Київська медична академія післядипломної освіти ім.

П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри неонатології

доктор медичних наук

БАБКО СОФІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

керівник відділу функціональної діагностики

доктор медичних наук

Лукашук ВІктор Дмитрович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

завідувач кафедри педіатрії №3

Провідна установа: | Львівський державний медичний університет,

кафедра факультетської та шпитальної педіатрії,

МОЗ України, м. Львів

Захист дисертації відбудеться 3 грудня 1998 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 252004, м. Київ, бул. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (252057, Київ, вул. Зоологічна,1).

Автореферат розісланий 24 жовтня 1998 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Актуальність проблеми обумовлена значною розповсюдженістю гіпоксії плода та асфіксії новонародженого в Україні, високою перинатальною смертністю та несприятливими медико-соціальними наслідками. У структурі дитячої смертності перинатальна патологія займає перше місце (В.В. Бережний та співавт., 1993, О.Г. Суліма, 1995, О.М. Лук’янова, 1996 та ін.). З 1990 року, на фоні погіршення стану здоров’я жінок в Україні, в захворюваності немовлят хвороби перинатального періоду зросли на 37%. Дедалі зростає рівень екстрагенітальної патології у вагітних, тільки кількість анемій, за даними UNICEF, протягом останніх 15 років зросла у 8 разів.

Зменшення числа живонароджених в Україні супроводжується високим рівнем перинатальної смертності, в структурі якої провідне місце посідає внутрішньоматкова гіпоксія та асфіксія у пологах. Рівень захворюваності на гіпоксію плода та асфіксію новонароджених складає 97 на 1000 народжених живими в Україні, а в деяких областях він досягає 100-120, тобто кожна десята дитина, котра народилася, перенесла гіпоксію. Гіпоксія є провідним патогенетичним ланцюгом в механізмі пошкодження плода та новонародженого при більшості екстрагенітальних та акушерських захворювань. Під її впливом відбуваються глибокі порушення з боку усіх органів й систем організму, особливо центральної нервової та серцево-судинної систем (Л.Т. Ломако, 1985, L.I. Mann, 1986, G. Lingman, J. Laurin, 1986, О.Г. Суліма, 1995 та ін.)

У структурі дитячої інвалідності в Україні неврологічна патологія посідає перше місце. У динаміці збільшується розповсюдженість внутрішньоматкової гіпоксії та асфіксії новонародженого як головного чинника органічного пошкодження нервової системи (Н.Г. Гойда, В.В. Бережний, В.Ю. Мартинюк та ін., 1995).

Висока чутливість до гіпоксії, крім ЦНС, притаманна також і серцево-судинній системі (В.А. Неговський та співавт., 1987), від ефективності роботи котрої залежить функціонування інших систем організму, включаючи й ЦНС в період постгіпоксичної адаптації новонародженого. При цьому доцільно вивчати не ізольовано стан ЦНС та (або) серцево-судинної системи, а оцінювати їх інтегрально, в межах цілісної кардіоцереброваскулярної системи (Л.Г. Симонов, М.С. Гельфенбейн, 1986). Вище зазначене призвело до введення у МКХ Х перегляду окремого пункту - Р 29 - серцево-судинні порушення, що виникають у пери-натальний період (виключити природжені аномалії розвитку системи кровообігу Q 20 - Q 28). Запропоновано окремо виділяти таку галузь медичних знань як перинатальна кардіологія.

Однак, в літературі питання впливу анте- та (або) інтранатальної гіпоксії на стан серцево-судинної системи вивчені недостатньо. Відсутній комплексний ангіологічний підхід до аналізу стану різних ланок кардіоцереброваскулярної системи. Не проаналізовані вплив патології, яка розглядається, на стан здоров’я дітей у катамнезі та значення постгіпоксичних анте- та (або) інтранатальних факторів на стан серцево-судинної системи у дітей старшого віку. Відсутні чіткі рекомендації щодо фармакокорекції постгіпоксичних гемодинамічних порушень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дана дисертаційна робота пов’язана з науковою тематикою кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Стан серцево-судинної, дихальної та травної системи у дітей, які народились та проживають в умовах екологічного неблагополуччя (клініко-експериментальне дослідження)”, № держреєстрації 0196U004709.

Мета і задачі дослідження

Метою роботи є вивчення патогенезу порушень серцево-судинної системи у дітей, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію, розробка та впровадження методів їх корекції.

Задачі дослідження:

у дітей різного віку, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію:

1.

1.

1.

1.

1.

Наукова новизна одержаних результатів

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Практичне значення одержаних результатів

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Результати дослідження впроваджені в роботу дитячих територіальних медичних об’єднань Дніпровського, Печерського, Старокиївського районів м. Києва, Центру охорони здоров’я матері і дитини Лівобережжя м. Києва, міського кардіоревматологічного центру м. Києва, Українського науково-дослідного інституту охорони здоров’я дітей і підлітків (м. Харків), Інституту серцево-судинної хірургії АМН України, Київського міського консультативно-діагностичного центру, міської лікарні №8 м. Кривий Ріг, дитячої клінічної лікарні №5 м. Дніпропетровськ, Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні, дитячої обласної лікарні м. Херсон, дитячої міської клінічної лікарні м. Євпаторія, Міжнародного дитячого медичного центру “Євпаторія”, в учбовий процес на кафедрі педіатрії №2 Національного медичного університету, на кафедрі педіатрії Тернопільської державної медичної академії, на кафедрі госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету, на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії Львівського державного медичного університету. За матеріалами дисертації були опубліковані:

Сідельников В.М., Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Ультразвукова діагностика хвороб серцево-судинної системи у дітей. Методичні рекомендації. - Київ. - 1997. - 23 с.

Оцінка центрального, внутрішньосерцевого та коронарного кровообігу у дітей з синдромом кардіалгій при набутих захворюваннях міокарда / В.М. Сідельников, О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, А.А. Помиткін. Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров’я. Випуск 5 по проблемі “Педіатрія”. - №26-97. - 2 с.

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота є особистою працею автора. Автор проаналізував вітчизняну та закордонну літературу з проблеми, що вивчалася, особисто планував мету роботи та завдання дослідження. Всі дослідження виконувались автором самостійно. Робота виконана на кафедрі педіатрії №2 (завідувач кафедри до 1997 року - член-кореспондент НАН, АМН України, РАМН, д.м.н., професор Сідельников В.М., з 1997 року завідувач кафедри - доцент Волосовець О.П.) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (ректор - академік НАН, АМН, АПН України, РАМН, д.м.н., професор Гончарук Є.Г.) Підбір, клінічне та параклінічне обстеження хворих, вивчення клініко-гемодинамічної ефективності застосування антагоністів кальцію (ніфедипін, цинаризин), кардіометаболічного препарату мілдронат у новонароджених виконані автором самостійно. Особисто був проведений аналіз результатів досліджень із застосуванням пакету сучасних статистичних програми “Multifаc. Version 2.2”, статистичної програми “NUMERI”, на підставі чого були підготовлені до друку всі наукові праці, підготовлена до захисту дана дисертація, а також здійснене впровадження результатів наукових досліджень в практику охорони здоров’я. Створена комп’ютерна база даних результатів обстеження хворих, написані всі розділи дисертації та сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації доповідались на XXІ Міжнародному Конгресі педіатрів (Cairo, Egypt, 1995 р.), VІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Одеса, 1996 р.), конференції педіатрів України “Педиатрия на рубеже ХХ и ХХІ столетий” (Дніпропетровськ, 1996 р.), Пленумі науково-медичного товариства дитячих лікарів “Реабілітація в педіатрії” (Тернопіль, 1995 р.), Міжнародному Конгресі Молодих Вчених Українців “Актуальні питання медицини” (Івано-Франківськ, 1995 р.), конференціях Американського Міжнародного Альянсу Охорони Здоров’я “Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка” (Київ, 1994 р., 1995 р.), І Українсько-Баварському симпозіумі дитячих неврологів та неонатологів (Херсон, 1995 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Клинические и морфологические критерии перинатальной патологии” (Донецьк, 1994 р.), науково-практичній конференції неонатологів та акушер-гінекологів України “Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” (Київ, 1995 р.), ІІ Українській науково-практичній конференції з невід-кладної допомоги “Актуальні питання невідкладної допомоги” (Одеса, 1994 р.), Українській науково-практичній конференції “Актуальные проблемы лечения и реабилитации подростков с соматическими и психическими заболеваниями” (Харків, 1995 р.), симпозіумі, присвяченому 150-річчю кафедри факультетської терапії Українського державного медичного університету (Київ, 1994 р.), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри терапії - 1 Київської медичної академії післядипломної освіти “Актуальні проблеми вну-трішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів” (Київ, 1996 р.), міжвузівській конференції “Інфекційний процес - теорія та практика” (Київ, 1994 р.), конференції департаменту кардіології дитячого госпіталю м. Філадельфія та медичної школи Університету Пенсильванія (м. Філадельфія, США, 1997 р.), семінарі неонатологів м. Києва на базі Центру охорони здоров’я матері і дитини Лівобережжя (Київ, 1994 р.), Першому Конгресі Української Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як пацієнт” (Харків, 1997 р.), конференціях лікарів дитячого територіального медичного об’єднання Дніпровського району м. Києва (Київ, 1994 р., 1995 р., 1996 р., 1997 р.). Обговорення дисертаційної роботи на засіданні кафедри педіатрії №2 НМУ ім. О.О.Богомольця відбулось 13 травня 1998 р., на засіданні міжкафедральної апробаційної ради з фаху “педіатрія” НМУ ім. О.О. Богомольця 19 травня 1998 р.

Публікації

Основні положення роботи повністю викладені у 46 друкованих працях, в тому числі у наукових журналах за фахом - 21 стаття, з них самостійних - 11.

Матеріали дисертації висвітлено в підручнику “Дитячі хвороби” під редакцією В.М. Сідельникова, В.В. Бережного, навчальному посібнику “Медицина дитинства” під редакцією П.С. Мощича, посібнику “Особливості перебігу вагітності, родів, стану новонароджених та проявів соматичної і психоневрологічної патології у дітей, які зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи” під редакцією О.М. Лук’янової. Матеріали дисертації використані при складанні документів Міністерства охорони здоров’я України “Обсяги надання лікувально-діагностичної допомоги дітям кардіоревматологічного профілю на різних етапах лікувально-профілактичних закладів” та “Протоколів лікування кардіоревматологічних захворювань у дітей”.

Одержано патент:

Пат. 13437 А України, МКІ А 61В 8/00. Спосіб оцінки коронарного кровообігу у новонароджених / Сідельников В.М., Кривопустов С.П., Волосовець О.П., Кузьменко А.Я.; Український державний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця. - № 95010131; Заявл. 06.01.95; Опубл. 16.12.96. - 1 с.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація складається із змісту, переліку умовних скорочень, вступу, 9 розділів (включаючи аналітичний огляд літератури, методи дослідження, результати власних досліджень, заключну частину), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації - 290 сторінок друкованого тексту українською мовою, в тому числі - 60 сторінок таблиць (56 таблиць), 12 сторінок рисунків (13 рисунків), 39 сторінок списку використаних джерел (400 літературних джерел).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У межах виконання даної роботи обстежено 495 дітей, з них - 225 новонароджених, серед яких перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію - 196. Новонароджені обстежені у динаміці - протягом раннього неонатального періоду, на 10-14 день життя, наприкінці першого місяця життя, з подальшим катамнестичним спостереженням у віці 1 та 3 років, з них 36 - за програмою фармакокорекції порушень серцево-судинної системи та 29 здорових доношених новонароджених склали групу контролю. За видами перенесеної гіпоксії переважали діти з легкою та середньоважкою АІНГ, які склали 27,55% та 28,57% відповідно. У розподілі новонароджених за статтю переважали хлопчики (59,18%), за гестаційним віком - доношені (79,59%).

Обстежено також 270 дітей у віці 10-14 років. Серед них - 148 дітей, які перенесли в анамнезі змішану гіпоксію, склали основну групу, 102 дітей без неї в анамнезі із подібним спектром нозологічних форм склали групу порівняння та 20 здорових дітей склали групу контролю.

Для виконання даної роботи використовувалися такі методи дослідження: анамнестичні, клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні. Зокрема, ульразвукове обстеження включало нейросонографію, допплєровський аналіз інтра- та екстракраніальної мозкової гемодинаміки, ехокардіографію в М - та В - режимах, допплєрехокардіографію в PW і CW - режимах за загальноприйнятими методиками, та коронарну допплєрографію - за власною методикою, захищеною Патентом України.

При клінічному обстеженні новонароджених виявлялися різноманітні зміни з боку центральної нервової та серцево-судинної систем.

Генералізований ціаноз не відмічався у дітей з легкою гіпоксією, при середньоважкій її формі він мав місце при АНГ у РНП у 13,33%, на 10-14 день - у 6,67%, при ІНГ - 29,41% та 5,88% відповідно, при АІНГ - 19,64% та 7,14% відповідно з послідуючою редукцією ціанозу. При важкій гіпоксії - 71,43% та 14,29% відповідно з аналогічною динамікою до кінця першого місяця. Тахікардія була характерна для більш легких форм кисневого голодування, проте досить тривала, при цьому діти з ІНГ переважали. У 7,14% новонароджених спостерігалися поодинокі надшлуночкові екстрасистоли. Найбільш поширеним і резистентним у часі ЕКГ - феноменом було порушення внутрішньошлуночкової провідності на рівні волокон Пуркіньє. Розповсюдженість ішемічних “ST-T” - ознак по групах гіпоксії можна виразити як “ІНГ > АІНГ > АНГ”. Зміни ДАТ перевищували такі для систолічного. ДАТ мав тенденцію до підвищення в усіх підгрупах дітей, навіть з легкою гіпоксією, за винятком легкої внутрішньо-маткової гіпоксії.

В усіх обстежених дітей 10-14 років, які перенесли АІНГ в анамнезі, мала місце клініко-інструментальна картина міокардіодистрофії. В нозологічному спектрі переважала декомпенсована форма хронічного тонзілиту. Важливою особливістю була широка розповсюдженість кардіалгій. Майже у кожної третьої дитини тони серця були підсилені і лише у кожної десятої вони за даними аускультації характеризувалися як послаблені. На ЕКГ домінували порушення реполярізаційних процесів, подовження електричної систоли серця, порушення внутрішньошлуночкової провідності на рівні волокон Пуркіньє. Суправентри-кулярна екстрасистолія зареєстрована у 3,38% дітей. У 13,51% зареєстровані ЕКГ - ознаки субендокардіальної ішемії.

За даними цереброваскулярної допплєрографії у період новонародженості зазначено, що провідними варіантами цереброваскулярних порушень були спазм, дилатація, міжпівкулева асиметрія кровообігу, гіперкінетично-гіперволюмічний синдром та застій у венах.

Статистично RI інтракраніальних мозкових артерій при анте- або інтранатальній гіпоксії не змінювався. Легка АІНГ також не вела до статистично вірогідної зміни RI, проте середньоважка та важка змішана гіпоксія супроводжувалася високодостовірним його підвищенням, що свідчить про зрив механізмів адаптації. Цереброваскулярна дилатація як захисна реакція, що спрямована на збільшення мозкового об’ємного кровообігу та поліпшення оксигенації мозку, була найбільш притаманна для гострої гіпоксії легкого ступеня.

Звертає на себе увагу значна розповсюдженість міжпівкулевої асиметрії кровообігу у басейні a. cerebri ant., med. Вона була набагато більш характерною для дітей з ІНГ, ніж АНГ. Можливо, це свідчить про більш адекватні засоби компенсації церебрального кровоплину при хронічній гіпоксії, ніж різкий полом в регуляції міжпівкулевого кровообігу у дітей з ІНГ.

В цілому зміни з боку СМА переважали над такими у басейні ПМА. Діти з середньоважкою гіпоксією демонстрували адаптаційну реакцію вазодилятації на гостре кисневе недопостачання, RI зменшувався (p < 0,01) за рахунок значного збільшення Vd (p < 0,01). Динаміка RI для дітей із АІНГ була різноспрямованою, лише при легкій її формі спостерігалася тенденція до збільшення церебральної перфузії у вигляді зниження RI за рахунок Vd. При середньоважкій та важкій формах RI високовірогідно підвищувався (p < 0,001), що вказувало на злам у регуляції судинного тонусу - ангіоспазм, котрий в свою чергу свідчив про обмеження об’ємного церебрального кровообігу та ще більше погіршення кисневого забезпечення паренхіми головного мозку. Асиметрія мозкового міжпівкулевого кровообігу в басейні СМА свідчила про його дизрегуляцію й була найбільш виразною та тривалою при важкій АІНГ.

Навіть при легкій формі змішаної гіпоксії, у відповідь на значне збільшення (p < 0,001) ударного об’єму, RI не збільшувався, що свідчить про початок зламу механізмів ауторегуляції церебрального кровообігу.

Проаналізовано кровообіг у магістральних судинах головного мозку у дітей з клініко-нейросонографічними ознаками набряку головного мозку. Нами описані 2 можливих варіанта патологічних змін індексу резистентності за цих умов - підвищення (до 0,75 та вище) та зменшення (до 0,50 та нижче) його значення. При першому варіанті високі цифри RI мали місце на тлі високовірогідного підвищення Vs при незміненій або незначно зміненій у бік зменшення Vd. При другому - низькі цифри RI спостерігалися на фоні різкого підвищення діастолічної швидкості кровообігу. Патофізіологічно перший варіант нами розцінено як цитотоксичний набряк мозку (набряк-набухання), другий - як вазогенний набряк внаслідок надмірної вазодилятації. Ця гіпотеза підтверджувалася також методом “ex juvantibus”. При інтерпретації результатів судинної резистентності конче важливо враховувати наявність можливих екстракраніальних чинників, зокрема відкритої артеріальної протоки, що може призвести до хибних гіпердіагностичних висновків.

RI загальної сонної артерії у дітей з легким ступенем АНГ не змінювався. При середньоважкій АНГ нами зареєстрована чітка спрямованість до ангіоспазму, тобто з ростом ступеня важкості гіпоксії ангіологічні порушення зростали. При легкій інтранатальній гіпоксії, у протилежність внутрішньоматковій гіпоксії, RI збільшувався (p < 0,05) за рахунок прискорення Vs (p < 0,001) без достовірної зміни Vd. При середньоважкій ІНГ RI мав тенденцію до зростання, але p > 0,05. У внутрішній сонній артерії вірогідної зміни систо-лічного кровообігу не відбувалося, і Vd хоча й знижувалася, достовірної динаміки RI не було. Асиметрія кровообігу у дітей з ІНГ, як і у випадку інтракраніального аналізу, переважала таку у дітей з АНГ. Максимально виразними були гемодинамічні зміни в екстракраніальній ланці мозкової гемодинаміки у дітей, які перенесли змішану гіпоксію. Дизрегуляторна реакція відбувалася на тлі зростання Vs при відсутності вірогідних змін Vd a. carotis com. та різкого падіння Vd a. carotis int.

Провідним варіантом порушень кровообігу в v. jugularis int. було ускладнення венозного відтоку. Так, у дітей з легкою АНГ прискорення мало тенденцію до зменшення (p > 0,05), а показники Pm, Pp вірогідно зростали. Ще більше вони зростали при середньоважкому ступеню внутрішньоматкової гіпоксії. На зменшення венного тонусу вказувало вірогідне падіння значень RI, для легкого ступеня - p < 0,01, для середньоважкого - p < 0,001. Манометричні показники при легкій ІНГ не змінювалися (p > 0,05), проте при середньоважкому ступеню вони зростали. В цілому, у випадку легкої гіпоксії ускладнення венного відтоку у дітей з хронічною внутрішньоматковою гіпоксією переважали над такими у дітей з ІНГ. У дітей з АІНГ навіть легкий ступінь супроводжувався високовірогідним зменшенням усього масиву кінетичних характеристик у v. jugularis int. та зростанням тиску.

Катамнестичне дослідження дітей у віці 1 та 3 років показало, що симптом ангіоспазму зустрічався з частотою 29,59% та 23,47% відповідно. Для СМА в 10,2% випадків, переважно важкої АІНГ, був притаманний гіпертензійно-гіперволемічний синдром. 28,57% річних та 25,51% трьохрічних дітей мали асиметрію кровообігу в басейнах a. cerebri med., a. carotis int., що перевищувала 10% за даними середньої швидкості потоку крові. Ускладнення відтоку з вен мали 29,08% та 27,55% дітей відповідно. В цілому, у дітей одно- та, особливо, трьохрічного віку венні порушення переважали над змінами в артеріальному інтра- та екстракраніальному церебральному кровообігу.

У дітей 10-14 років, котрі перенесли АІНГ, спостерігалося зменшення індексу судинної резистентності Поурцелота СМА. Кровоплин в басейні внутрішньої яремної вени у них характеризувався тенденцією до уповільнення кінетичних показників Vs, Vp. Значного ступеня досягав показник міжпівкулевої асиметрії для лівої та правої внутрішніх яремних вен.

В неонатальний період нами не знайдено достовірних зрушень УО при ізольованих формах гіпоксії. Так, при хронічній гіпоксії лише у випадку середньоважкого ступеня відбувалася тенденція до збільшення УО на тлі статистично значущої тахікардії, хоча ступінь зростання ХО при цьому незначний (p > 0,05). У дітей з гострою внутрішньопологовою гіпоксією тенденція до підвищення (p > 0,05) УО була при будь-якому ступеню важкості та збільшувалася при його зростанні. При цьому значення ХО також збільшувалися й для середньоважкого ступеня досягали статистичної достовірності. У новонароджених, які перенесли АІНГ легкого ступеня, УО також підвищувався (p < 0,05), що віддзеркалює активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи. При середньоважкій формі зміни були невірогідні і носили негативну тенденцію, що свідчить про перехід до зламу компенсаторно-пристосовних механізмів регуляції центрального кровообігу. Ще більше даний полом мав прояви при важкій гіпоксії, коли УО знижувався та був чинником високо-достовірного зменшення ХО (p < 0,01). Останній показник вірогідно зростав при легкій АІНГ за рахунок обох складових, як УО, також і ЧСС.

Динаміка фракцій вигнання та скорочення була більш значною у порівнянні з ударним та хвилинним об’ємами крові. Так, мало місце односпрямоване для всіх ізольованих форм гіпоксії зростання EF, Ds, хоча воно і мало різні ступені статистичного значення. Максимально високими дані індекси були при середньоважкій ІНГ. Легкий ступінь АНГ також викликав зростання EF (p < 0,05), Ds (p < 0,01), як і середньоважкий її ступінь (для EF p > 0,05, для Ds p < 0,05). У протилежність цьому, при важкій змішаній гіпоксії обидва значення знижувалися (p > 0,05).

Змін RI, PI аорти у дітей з ізольованими формами кисневого недопостачання та при легкій, середньоважкій АІНГ, за даними статистичного аналізу, нами не зареєстровано. При важкій АІНГ збільшення RI аорти мало високодостовірний характер. Вказано, що провідним механізмом при цьому було різке зниження (p < 0,001) швидкості кровообігу під час діастоли при невірогідній динаміці Vs.

Зміни кровообігу у легеневій артерії перевищували такі для аорти. Так, при інтранатальній гіпоксії нами не зареєстровано достовірних змін з боку індексів RI та PI. Співвідношення часу прискорення до часу вигнання АТ/RVЕТ знижувалося, як відображення підвищення пульмонального тиску (p < 0,01). При хронічній внутрішньоматковій гіпоксії вищезазначені зміни були більш істотними: значно зростав індекс судинної резистентності у легеневій артерії на фоні вірогідного падіння АТ/RVЕТ, як відображення підвищення тиску та опору у малому колі кровообігу. У новонароджених, котрі перенесли змішану гіпоксію, лише при легкому ступеню RI не змінювався, але посередні дані (АТ/RVЕТ) вказували на помірне підвищення тиску. При середньоважкій та важкій гіпоксії індекс Поурцелота зростав прямо пропорційно ступеню важкості перенесеного кисневого недопостачання, в першому випадку p < 0,05, у другому p < 0,01.

В катамнестичній групі важкої АІНГ ауторегуляція мозкового кровообігу була порушеною, в жодній іншій групі такої значної резистентності цього дезадаптаційного явища нами не спостерігалося.

У дітей, які перенесли важку АІНГ, зниження показників насосної функції серця відбувалося за рахунок двох складових, як дійсного пригнічення контрактильності, також і за рахунок підвищення судинного опору. Зміни з боку легеневої артерії переважали такі у аорті, що свідчить про більш значні зрушення в малому колі кровообігу у порівнянні з великим.

У дітей 10-14 років, які перенесли в анамнезі АІНГ, спостерігалася односпрямована динаміка показників насосної та контрактильної функції лівого шлуночка до зменшення, хоча лише для EF ступінь цього зменшення досягав статистичної значущості (p < 0,01).

За допомогою пакету програм багатофакторного кореляційно-регресійного та багатофакторного компонентного аналізу обчислена питома вага різних факторів - складових патологічного процесу, що є базою розвитку міокардіодистрофії із враховуванням 21 компоненту. Доведено, що провідне значення належить наявності декомпенсованої форми хронічного тонзиліту, патології дихальної системи та ожирінню. Перенесена в анамнезі АІНГ обумовлювала порушення кардіоваскулярної системи на 6,516%.

При допплєровському аналізі діастолічної функції серця у новонароджених з легкою і середньоважкою ізольованою анте- або інтранатальною гіпоксією змін А/Е для транстрикуспідального та трансмітрального кровообігу не знайдено. Однак спрямованість даного співвідношення в усіх вищезазначених підгрупах дітей була однаковою в сторону зниження А/Е. При цьому односпрямовано зменшувалися обидва компонента (А і Е), однак динаміка ранньодіастолічного потоку перевищувала. Такі зміни А/Е ТТК і ТМК вказували на тенденцію до прискорення діастолічного розслаблення і наявність гарного “діастолічного резерву”. При легкій АІНГ зниження А/Е транстрикуспідального потоку було також невірогідне. Однак для трансмітрального кровоплину динаміка цього співвідношення у бік зменшення досягала рівня p < 0,05 за рахунок зростання швидкості ранньодіастолічного наповнення ЛШ та зниження передсердного компонента. При середньоважкій та важкій АІНГ допплєровські дані трансклапанного кровообігу були різноманітні. Для лівого шлуночка про-довжував утримуватися гемодинамічний симптомокомплекс, що спрямований на прискорення процесів розслаблення.

У дітей з важкою АІНГ спостерігалося зменшення обох компонентів співвідношення А/Е (p > 0,05), однак зниження кінетичної характеристики ранньодіастолічного наповнення було більш виразним, ніж передсердньої хвилі, що й обумовило вірогідне збільшення значення співвідношення А/Е, тобто збільшення “вкладу” передсердій у наповнення лівого шлуночка у цьому випадку було відносним. Отже, лише важка АІНГ призводила до діастолічної дисфункції лівого шлуночка у новонароджених. Зміни швидкостей показників діастолічного розслаблення в сторону їх уповільнення та зниження “діастолічного резерву” для правого шлуночка переважали над таким для лівого. Високодостовірним було також зростання А/Е транстрикуспідального потоку крові для важкої АІНГ. Це збільшення вірогідно відрізнялося від групи середньоважкої (p < 0,001) та легкої (p < 0,001) гіпоксії. Динаміка А/Е, хоча й невірогідно, була односпрямованою з гіперкінетичним синдромом центрального кровообігу у новонароджених з неважкими формами ізольованої гіпоксії, як і при легкій АІНГ. Зазначена чітка залежність показань А/Е від післянавантаження. Так, при зростанні судинного опору ми відмічали картину сповільнення процесів діастолічного розслаблення й навпаки.

При катамнестичному обстеженні у віці 1 та 3 років зміни А/Е мали місце лише у дітей, які перенесли важку АІНГ, при цьому розповсюдженість уповільнення релаксації лівого шлуночка перевищувала таку для правого. У дітей 10-14 років, які перенесли в анамнезі АІНГ, показники ТМК та ТТК вказували на деяку тенденцію до порушення релаксаційних процесів у вигляді зростання співвідношення А/Е, проте ні для ЛШ, ні для ПШ ця динаміка не досягала ступеня вірогідності.

Показники кровообігу у лівій коронарній артерії у новонароджених, які перенесли легку ізольовану гіпоксію, за більшістю гемодинамічних характеристик не відрізнялися від норми. Однак, при ІНГ середньоважкого ступеня RI ЛКА високовірогідно підвищувався. У новонароджених, котрі перенесли змішану гіпоксію, незначна тенденція до підвищення RI ЛКА спостерігалася лише при важкому ступеню. У дітей з легкою та середньоважкою гіпоксією індекс судинної резистентності для ЛКА знижувався, при цьому в останньому випадку високовірогідно.

Тенденція до зменшення RI ЛКА спостерігалася також і при ізольованій АНГ. Проте при змішаній формі зменшення індексу Поурцелота ЛКА у дітей з середньоважкою гіпоксією відбувалося на тлі падіння середньої (p > 0,05) та максимальної (p < 0,05) швидкостей потоку, що віддзеркалює деяке уповільнення кровоплину та може розглядатися як зрив адаптаційних механізмів. У новонароджених зрушення показників гемодинаміки у правій коронарній артерії перевищували такі у лівій.

У дітей з середньоважкою та важкою АІНГ, котрі мали високовірогідне збільшення А/Е транстрикуспідального кровообігу, індекс Поурцелота ПКА зменшувався і для важкого ступеня гіпоксії вірогідно, з уповільненням кінетичних характеристик кровоплину. Окрім діастолічних порушень, вкрай важливим фактором зменшення швидкісних параметрів кровообігу в ПКА у дітей з важкою АІНГ, на нашу думку, було зниження показників центральної гемодинаміки.

В катамнестичному дослідженні було показано, що ізольовані форми гіпоксії не призводили до чітких змін в кровообігу ПКА, ЛКА у дітей у віці 1 та 3 років. При легкій АІНГ у віці 1 року зниження RI ПКА мало місце в 3,7%, ЛКА - в 5,56%, підвищення індексу судинної резистентності не спостерігалося. В трьохрічному віці змін тонусу коронарних артерій не відбувалося. При середньоважкій змішаній гіпоксії зростання RI нами не відмічено взагалі, проте його зниження мало місце у 1 рік у 5,36% для ПКА та 7,14% для ЛКА. У віці 3 років - 1,79% та 3,57% відповідно. При важкій гіпоксії у віці 1 року у 4,76% дітей індекс Поурцелота знижувався як для ПКА, також і для ЛКА. Його підвищення було у 9,52% для ЛКА та не спостерігалося у жодної дитини в басейні ПКА. У віці 3 років зрушень показників кровоплину в ПКА нами не відмічено, зростання індексу судинної резистентності для ЛКА відмічалося у 4,76%, його зниження не зафіксовано у жодному випадку. Вінцевий кровоплин у дітей 10-14 років відображав пристосовні реакції внутрішньосерцевої гемодинаміки в умо-вах міокардіодистрофії. Ці реакції мали прояв у вигляді зростання діастолічної швидкості, яка для ЛКА досягала ступеня вірогідності.

В таблицях 1-3 репрезентовані найважливіши гемодинамічні параметри різних ланок серцево-судинної системи новонароджених, які перенесли АНГ, ІНГ та АІНГ.

Таблиця 1

Характеристики кровообігу у новонароджених, які перенесли антенатальну гіпоксію

(M ± m)

Гемодинаміч-ний показник та одиниці вимірювання | І

Група контролю, n=58 | ІІ

Легкий ступінь, n=30 | ІІІ

Середньо-важкий ступінь,

n=30 | Р

І-ІІ | Р

ІІ-ІІІ | Р

І-ІІІ

RI

a. cerebri ant. | 0,687 ± 0,006 | 0,693 ± 0,016 | 0,688 ± 0,015 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

RI

a. cerebri med. | 0,691 ± 0,003 | 0,666 ± 0,019 | 0,701 ± 0,015 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

EF, % | 69,489 ± 2,094 | 77,638 ± 2,100 | 75,490 ± 3,631 | p < 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

Ds, % | 32,635 ± 1,289 | 39,867 ± 2,113 | 39,000 ± 3,210 | p < 0,01 | p > 0,05 | p > 0,05

А/Е ТТК | 1,268 ± 0,027 | 1,096 ± 0,087 | 1,163 ± 0,062 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

А/Е ТМК | 1,194 ± 0,043 | 1,044 ± 0,087 | 1,121 ± 0,076 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

RI ПКА | 0,582 ± 0,010 | 0,547 ± 0,085 | 0,640 ± 0,023 | p > 0,05 | p > 0,05 | p < 0,05

RI ЛКА | 0,598 ± 0,006 | 0,578 ± 0,024 | 0,591 ± 0,026 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

Таблиця 2

Характеристики кровообігу у новонароджених, які перенесли інтранатальну гіпоксію (M ± m)

Гемодинаміч-ний показник та одиниці вимірювання | І

Група контролю, n=58 | ІІ

Легкий ступінь, n=36 | ІІІ

Середньо-важкий ступінь,

n=34 | Р

І-ІІ | Р

ІІ-ІІІ | Р

І-ІІІ

RI

a. cerebri ant. | 0,687 ± 0,006 | 0,668 ± 0,014 | 0,692 ± 0,016 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

RI

a. cerebri med. | 0,691 ± 0,003 | 0,688 ± 0,013 | 0,624 ± 0,025 | p > 0,05 | p < 0,05 | p < 0,01

EF, % | 69,489 ± 2,094 | 74,248 ± 2,434 | 78,289 ± 3,781 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

Ds, % | 32,635 ± 1,289 | 37,136 ± 2,065 | 42,110 ± 3,053 | p > 0,05 | p > 0,05 | p < 0,05

А/Е ТТК | 1,268 ± 0,027 | 1,141 ± 0,088 | 1,121 ± 0,093 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

А/Е ТМК | 1,194 ± 0,043 | 1,159 ± 0,026 | 1,148 ± 0,049 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

RI ПКА | 0,582 ± 0,010 | 0,566 ± 0,029 | 0,540 ± 0,030 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

RI ЛКА | 0,598 ± 0,006 | 0,609 ± 0,026 | 0,674 ± 0,016 | p > 0,05 | p > 0,05 | p < 0,001

Таблиця 3

Характеристики кровообігу у новонароджених, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію

(M ± m)

Гемдина-мічний показник та одиниці вимірю-вання | І

Група контро-

лю, n=58 | ІІ

Легкий ступінь, n=68 | ІІІ

Серед-ньо-важкий ступінь,

n=72 |

ІV

Важкій ступінь,

n=42 | P

І -ІІ | P

І -ІІІ | P

І - ІV | P

ІІ -ІІІ | P

ІІ - ІV | P

ІІІ - ІV

RI a. cerebri ant. | 0,687 ± 0,006 | 0,687 ± 0,011 | 0,741 ± 0,007 | 0,756 ± 0,012 | p > 0,05 | p < 0,001 | p < 0,001 | p < 0,001 | p < 0,001 | p > 0,05

RI a. cerebri med. | 0,691 ± 0,003 | 0,667 ± 0,018 | 0,740 ± 0,011 | 0,742 ± 0,012 | p > 0,05 | p < 0,001 | p < 0,001 | p < 0,001 | p < 0,001 | p > 0,05

EF, % | 69,489 ± 2,094 | 76,212 ± 2,441 | 73,329 ± 2,938 | 66,560 ± 4,412 | p < 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05

Ds, % | 32,635 ± 1,289 | 39,786 ± 2,040 | 39,333 ± 2,061 | 27,240 ± 5,183 | p < 0,01 | p < 0,05 | p > 0,05 | p > 0,05 | p < 0,05 | p < 0,05

А/Е ТТК | 1,268 ± 0,027 | 1,211 ± 0,024 | 1,497 ± 0,039 | 1,582 ± 0,112 | p > 0,05 | p < 0,001 | p < 0,01 | p < 0,001 | p < 0,01 | p > 0,05

А/Е ТМК | 1,194 ± 0,043 | 1,032 ± 0,039 | 1,161 ± 0,049 | 1,401 ± 0,039 | p < 0,05 | p > 0,05 | p < 0,01 | p < 0,05 | p < 0,001 | p < 0,01

RI ПКА | 0,582 ± 0,010 | 0,602 ± 0,010 | 0,509 ± 0,039 | 0,490 ± 0,040 | p > 0,05 | p > 0,05 | p < 0,05 | p < 0,05 | p < 0,05 | p > 0,05

RI ЛКА | 0,598 ± 0,006 | 0,580 ± 0,013 | 0,511 ± 0,014 | 0,607 ± 0,020 | p > 0,05 | p < 0,001 | p > 0,05 | p < 0,01 | p > 0,05 | p < 0,01

Питання фармакокорекції постгіпоксичних уражень кардіоцереброваскулярної системи розглянуто