МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ПРИЛУЦЬКА Алла Броніславівна

УДК: 617-002.3-085+618.5-089.888.61-06+618.18-002.3-085

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАН

В АКУШЕРСЬКІЙ ПРАКТИЦІ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1.

Офіційні опоненти:–

доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України. –

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, завідувач акушерського відділу інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології.

Захист відбудеться 07.11.2003 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (за адресою: 03057, м. Київ, вулиця Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 05.10. 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серйозною причиною захворюваності та смертності в акушерській практиці є післяпологові інфекції. В Україні спостерігається тенденція до зростання їх частоти до 11-22% від усіх пологів [Сергієнко С.М., 1999]. Гнійно-запальні ускладнення пуерперального періоду в структурі материнської захворюваності займають 1-2 місце, а в структурі материнської смертності – 3-4 місце [Венцковський Б.М., Гойда Н.К., Іркіна Т.К., 1996; Гуртовой Б.Л., 1994; Степанківська Г.К., 1996; Henderson E., Love E.J., 1995]. Серед них на долю інфікування м’яких тканин промежини та передньої черевної стінки після оперативних утручань (епізіо-, перинеотомія, кесаревий розтин) припадає 21,4-35% [Кремінський Я.М., 1995; Тарашвілі О.Г. та ін., 1997; Beinlich A. et al., 1997]. Значний відсоток цих ускладнень у післяпологовий період потребує подальшого удосконалення і розробки нових методів лікування, що й визначає актуальність проблеми в сучасному акушерстві.

Гнійні рани є вхідними воротами для інфекції. Вони сприяють виникненню важких септичних ускладнень, продовженню терміну лікування, а в подальшому – виникненню хронічних запалень жіночих статевих органів, зумовлюючи тим самим порушення дітородної, менструальної, сексуальної та інших функцій жіночого організму, що може призвести до інвалідності жінок [Железнова Е.Б., 1998; Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., 1993; Chipperflied I., Evans B., 1995; Crose P. et al., 1997; Del Pino A., Abcarian H., 1997; Glisic A. et al., 1997; Mianne D. et al., 1997].

В етіологічній структурі гнійно-запальних захворювань відбулися великі зміни. У більшості випадків основним їх збудником став полірезистентний стафілокок, який виділяється з умовно-патогенною мікрофлорою [Степанківська Г.К., 1996; Шапіро А.В., 1997; Emmerson M., 1998; Farley M.M., 1995; Hamadeh G. et al., 1995; Lina G. et al., 1996]. У 57,5-65,0% випадків спостерігаються мікробні асоціації патогенного стафілококу з грамнегативною мікрофлорою [Зайцев В.Т., Бойко В.В., Пеев Б.И., 1993], представленої найчастіше протеєм, синьогнійною та кишковою паличками [Шапіро А.В., 1997].

У розвитку ранової інфекції серед чинників також реєструється неклостридіальна анаеробна мікрофлора, представники якої знаходяться в постійному симбіозі між собою або з аеробами. [Воробьёв А.А. и др., 1996; Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Лещенко И.Г. и др., 1996; Малафеева Э.В. и др., 1996; Цвелев Ю.В. и др., 1995].

У виникненні післяпологових гнійно-септичних ускладнень основна роль належить не тільки фактору інфікування, а й здатності материнського організму протистояти інфекції. Сама вагітність вже зумовлює частковий транзиторний імунодефіцит, який спрямований на підтримку імунологічної рівноваги в системі мати-плід, що продовжує існувати до 6-8 діб у породілей і зумовлює підвищену чутливість до інфекції [Колочун Г.В., 1999; Кремінський Я.М., 1995; Николенко Ю.И., Бородин А.Д., 1997; Полсачёва О.В. и др., 1996; Посисеева Л.В. и др., 1992; Степанківська Г.К., 1996; Coello R., 1994; Gibbs R.S., Duff P., 1991].

Широке застосування антибіотиків, гемотрансфузій, стероїдних гормонів, вакцин та сироваток, вплив несприятливих факторів оточуючого середовища сприяє зниженню імунологічної реактивності макроорганізму, що і призводить не тільки до змін видового складу мікрофлори, а й до збільшення кількості антибіотикорезистентних мікроорганізмів, негативної активізації умовно-патогенної флори [Авдєєва Л.В. та ін., 2000; Дранник Г.Н., 1999; Кулаков В.И. и др., 1996; Певницкий Л.А. и др., 1994; Руднев М.И. и др., 1994; Шапіро А.В., 1997; Coello R., 1994].

У вагітних та породілей, що мали певні ускладнення (анемія, гестози, пієлонефрит) або зазнали впливу несприятливих виробничих факторів чи довкілля, особливо радіаційного впливу, виявлено дефіцит Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, недостатність фагоцитарної системи, що свідчить про зниження активності протиінфекційної та протипухлинної резистентності. При комплексній дії токсичних факторів оточуючого середовища на організм вагітних та породілей порушується ще й обмін катехоламінів, що призводить до пригнічення регенерації тканин і зниження здатності макрофагів викликати загибель мікроорганізмів [Діденко Л.В., Коломійцева А.Г. та ін., 1997; Колочун Г.В., 1999; Кузнецов В.П. и др., 1992; Мареева Л.С. и др., 1994; Hauer T. et al., 1996; Hiroshi Seo et al., 1992].

Впровадження в лікування гнійних ран у породілей препаратів із сорбційними та імуномодулювальними властивостями є перспективним. Названими властивостями характеризується хітин, що входить до складу біологічно активної речовини мікотон, виготовленої з вищих базидіальних грибів [Горовой Л.Ф., Косяков В.Н., 1996; Gorovoj L., Burducova L., 1995].

Цьому напрямку присвячена зовсім незначна кількість робіт. Дотепер відсутні роботи з вивчення впливу біологічно активної речовини – мікотон на місцевий та загальний імунітет при гнійних ранах, характер та зміни мікрофлори, на стадії перебігу ранового процесу в порівнянні з традиційними методами лікування та з методами, де застосовуються кремнійорганічні сорбенти. Усе вищезазначене зумовило проведення порівняльного аналізу результатів лікування гнійних ран різними методами для визначення їх ефективності і обґрунтування призначення, розробки нових удосконалених схем використання з урахуванням особливостей перебігу ранового процесу та імунологічного статусу породіллі.

Зв’зок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця на 1999-2002 рр. “Розробка і впровадження нових методів діагностики і лікування запальних та передракових захворювань жіночих статевих органів”, номер держреєстрації 0198U003939.

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування гнійних ран у породілей на підставі порівняльного аналізу різних засобів лікування та розробки і впровадження патогенетично обґрунтованого методу з включенням препаратів із сорбційно-дезінтоксикаційними та імуномодулювальними властивостями.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: гнійні рани та імунний гомеостаз у породілей із гнійними ранами.

Предмет дослідження: породіллі з гнійними ранами, перебіг ранового процесу, загальний та місцевий імунітет у породілей, методи лікування.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, імунологічні, мікробіологічні, цитологічні, гістологічні методи, метод поляризаційної мікроскопії та методи медичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів.

Шляхом проведення порівняльного аналізу терапії гнійних ран у породілей різними методами лікування визначені особливості перебігу фаз ранового процесу, встановлені зміни мікробного пейзажу ран, рівня імунної реактивності організму. Визначені фактори ризику інфікування породілей. Доведена необхідність і доцільність використання препаратів із сорбційно-дезінтоксикаційними та імуномодулювальними властивостями для підвищення ефективності лікування гнійних ран.

Уперше на основі вивчення кількісного та якісного складу імунокомпетентних клітин у біоптаті із рани промежини і передньої черевної стінки, фіксованих імуноглобулінів у мазках-відбитках та рівня їх світіння, фагоцитарної активності нейтрофілів у динаміці процесу лікування розроблено патогенетично обґрунтований метод прогнозування ефективності лікування гнійних ран (деклараційний патент на винахід № 45872А).

Уперше для об’єктивної оцінки перебігу ранового процесу та ефективності лікування гнійних ран у породілей запропоновано метод поляризаційної мікроскопії, який дозволив своєчасно та адекватно коректувати процес лікування (деклараційний патент на винахід № А).

Уперше в акушерській практиці розроблено і впроваджено комплексний метод лікування гнійних ран із включенням препарату з сорбційно-дезінтоксикаційними та імуномодулювальними властивостями – мікотон – для покращення ефективності комплексної терапії у породілей (деклараційний патент на винахід № 37825А).

Практичне значення роботи. Обґрунтовано доцільність включення в комплексне лікування породілей із гнійними ранами препаратів із сорбційно-дезінтоксикаційними та імуномодулювальними властивостями.

Розроблено індивідуальний підхід у виборі препаратів для лікування гнійних ран у породілей.

Запропоновано і впроваджено в акушерську практику метод поляризаційної мікроскопії.

Доведено можливість прогнозувати ефективність лікування за показниками місцевого імунітету, для своєчасної оцінки процесу загоєння ран.

Розроблений метод із використанням препаратів із сорбційно-дезінтоксикаційними та імуномодулювальними властивостями, і насамперед із мікотоном, застосовується в практиці пологових будинків, що забезпечує виразний позитивний клінічний ефект за рахунок відновлення місцевого та загального імунітету, прискорення репаративних процесів у рані, скорочення часу до накладання вторинних швів та ліжкоднів до 3-5 діб.

Особистий внесок здобувача.

Планування проведено під керівництвом наукового керівника. Усі дослідження здійснені дисертантом за період 1999 – 2002 рр. Автором проведено клінічне обстеження і лікування породілей із гнійними ранами промежини та передньої черевної стінки після кесаревого розтину. Самостійно проведений забір і підготовка біологічного матеріалу в породілей. Лабораторні методи дослідження освоєні і, в більшості, виконані самостійно автором. Уперше в акушерській практиці автором використано метод поляризаційної мікроскопії, як критерій оцінки перебігу ранового процесу, розроблено і впроваджено в практику методику лікування гнійних ран у породілей препаратами з імуномодулювальними та сорбційними властивостями. Статистична обробка даних проведена безпосередньо автором.

Апробація результатів дослідження.

Основні положення дисертації викладені на науково-практичній конференції молодих учених “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика і відновне лікування в клінічній практиці” (Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 14-15 червня 2001р.); Міжнародній конференції “Perspectives of medicinal mushrooms in health care and nutrition in the 21 century.” (Kiev, Ukraine, 12-14 Sept., 2001); на першому Всеросійському конгресі з медичної мікології (Москва, Росія, 2003).

Результати дослідження впроваджені в практичну роботу пологового будинку №7 м. Києва, Київському обласному центрі охорони здоров’я матері та дитини, в гнійно-септичному гінекологічному відділені Київської міської клінічної лікарні № 10.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт, 3 деклараційних патенти, із них 3 роботи у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Робота ілюстрована 22 таблицями та 47 рисунками. Список літератури містить 170 вітчизняних та 76 зарубіжних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

З метою з’ясування причин і умов розвитку гнійних ран, низької ефективності їх лікування та визначення шляхів удосконалення методів ведення породілей із гнійними ранами здійснено клініко-статистичний аналіз 2076 історій пологів за період із 1998 по 1999 роки на клінічній базі кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету.

З'ясували, що ускладнення післяпологового періоду у вигляді ранової інфекції зустрічаються за вибірковими даними не менше як у 2,7% пологів.

Результати аналізу перебігу вагітності у породілей із гнійними ранами показали великий відсоток анемій (76,8%), гестозів (37,5%), захворювань сечовивідної системи (пієлонефрити, пієлоцистити (30,4%)), кольпітів (28,6%).

Також визначено, що переважав контингент жінок із хронічною інфекцією як соматичних органів (ЛОР-органів (32,3%-36,0%), сечовивідної системи (24,0%-25,8%), органів дихання (12,9%-16,0%), дитячі інфекційні (52,0%-54,8%), респіраторно-вірусні (64,0%-67,7%)), так і жіночих статевих органів (запальні захворювання матки, додатків (16,1%-28,0%) та нижнього відділу генітального тракту (32,0%-45,2%)), які становлять групу ризику за розвитком гнійно-запальних захворювань у післяпологовий період.

Установлено, що гнійні рани передньої черевної стінки виникали частіше після ургентного кесаревого розтину (21 (84,0%) породілля). Після епізіотомії спостерігався більш високий відсоток ускладнень (61,3% (19 жінок)), ніж після перинеотомії (41,9% (13 жінок)).

Результати аналізу методів лікування гнійних ран на промежині і на передній черевній стінці показали їх однотипність: на фоні антибактеріальної терапії застосовували серветки, змочені 10% розчином хлориду натрію або 1% розчином діоксидину, та аплікації лініменту Вишневського. При застосуванні такого лікування повне очищення рани спостерігалося тільки на 8,22,4 добу і сприяло контамінації породілей госпітальними штамами мікроорганізмів та дальшому поширенню процесу, зростанню кількості ліжкоднів.

Оцінка перебігу вагітності, соматичних та гінекологічних захворювань у породілей із гнійними ранами свідчила про порушення імунного статусу жінок, який потрібно було враховувати при лікуванні. При лікуванні не враховувались імунний статус породілей та фаза ранового процесу, і терапія не мала диференційованого підходу у зв'язку з фазами ранового процесу.

Для визначення вибору лікування було обстежено 115 породілей із гнійними ранами передньої черевної стінки (після кесаревого розтину) та промежини (епізіо-, перинеотомія), які залежно від методу лікування були розподілені на групи. До першої (І) групи ввійшло 42 породіллі з гнійними ранами, яким проводилося лікування хітиновмісною біологічно активною речовиною мікотон (пероральне та місцеве застосування). З них: а) 18 породілей із гнійними ранами передньої черевної стінки; б) 24 породіллі з гнійними ранами промежини. До другої (ІІ) групи ввійшло 45 породілей із гнійними ранами, яких лікували кремнійорганічним сорбентом гентаксан (аплікаційна сорбція). З них: а) 19 породілей із гнійними ранами передньої черевної стінки; б) 26 породілей із гнійними ранами промежини. До контрольної групи (ІІІ) увійшло 28 породілей із гнійними ранами, яких лікували традиційними методами. У ній було теж: а) 15 породілей із гнійними ранами передньої черевної стінки; б) 13 породілей із гнійними ранами промежини. Лікування хворих із гнійними ранами було комплексним на фоні антибактеріальної терапії. Для визначення особливостей загального імунітету у породілей із гнійними ранами додатково обстежено 15 здорових породілей.

Усі породіллі обстежені до, під час (через кожні 2-3 доби) та після лікування. Загальне число досліджень різними методами становило 2075.

Обстеження починалося зі збору анамнезу. Процес загоєння відстежували за загальними симптомами – порушення самопочуття, біль у ділянці рани, температура тіла; місцевими симптомами в рані – гіперемія, набряки, інфільтрація тканини, кількість і характер відходу; та динамікою зміни морфологічного аналізу крові, лейкоцитарного індексу інфільтрації за Я.Я. Кальф-Каліфом (ЛІІ) (1972).

Загальний імунітет вивчали шляхом оцінювання стану клітинної ланки імунітету: кількості Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів/індукторів (CD4+), Т-супресорів/кіллерів (CD8+), В-лімфоцитів (CD22+), NK-клітин (CD16+), імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+), за допомогою реакції непрямої імунофлюорисценції з використанням мишачих моноклональних антитіл (МКА ІКО). Гуморальну ланку імунної системи визначали за концентрацією циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за Diogen e.a. (1977) та імуноглобулінів (Ig) класів А,М,G методом радіальної імунодифузії за Manchini e.a. (1965). Визначали фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ) та індекс чутливості Т-лімфоцитів до імуномодуляторів. Стан місцевого імунітету вивчали за кількістю імунокомпетентних клітин, фагоцитарної активності у біоптаті із рани за методикою Бичкової Н.Г. (1994), фіксованих імуноглобулінів у мазках-відбитках за допомогою прямого імунофлюорисцентного методу. Дослідження проводилися в лабораторії клінічної імунології НДЛЦ НМУ ім. О.О. Богомольця під керівництвом старшого наукового співробітника, доктора біологічних наук Бичкової Н.Г.

Бактеріологічне дослідження виконувалось на базі бактеріологічної лабораторії Київського науково-дослідного інститу клінічної та експериментальної хірургії і включало якісне і кількісне вивчення ранової мікрофлори у біоптаті із рани,.

Методом поляризаційної мікроскопії [Курик М.В., 1991] дослiджувалася структура біологічних середовищ (кров, рановий ексудат) та субстрату – біоптату з рани у твердій фазі за допомогою універсального мікроскопу NU-2Е фірми Карл Цейс Німеччина (із 150-кратним оптичним збільшенням). За наявності кристалiв із оптичною активнiстю визначали позитивний ефект лікування. Дослідження проводилися на базі Інституту фізики НАН України під керівництвом професора, доктора фізико-математичних наук Курика М.В.

Морфологію ранового процесу характеризували за результатами гістологічних та цитологічних дослiджень. У цитограмі враховувалася кількість лейкоцитів, гістіоцитів, фагоцитів, клітин сполучної тканини, епітелію, мікрофлори. Використовувалась оцінка цитограм [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990] відповідно до її пяти типів: некротичний, дегенеративно-запальний, запальний, запально-регенераторний, регенераторний. Для визначення дії гентаксану та мікотону вивчали структуру нативних препаратів у прохідному та падаючому світлі, із застосуванням мірної сітки мікрометра та доцільного збільшення об’єктивів мікроскопа. Матеріальною та медичною базою служив відділ клінічної патоморфології 10-ї Київської міської лікарні під керівництвом завідувача лабораторії, кандидата медичних наук Денеки Є.Р.

Результати клініко-лабораторних та інструментальних методів досліджень оброблялися методом варіаційної статистики [Лакин Г.Ф., 1968]. Достовірність та статистична значущість показників порівняних груп визначалася за допомогою критерію Ст'юдента для малих виборок. Достовірними вважалися відмінності при Р<0,05. Розрахунки проводилися на персональному компютері Pentium-4.

У результаті проведених досліджень установлено, що за віком, соціальним складом, масою тіла, характером менструальної функції та паритетом досліджувані групи були репрезентативними.

Усі обстежені породіллі мали вік 18-43 роки. Аналіз вікового складу хворих показав переважання в кожній групі жінок віком 20-30 років, що свідчило про розвиток ускладнень частіше серед жінок активного репродуктивного періоду (рис. 1).

а) передня черевна стінка (%); б) промежина (%);

Рис. 1. Віковий склад обстежених породілей

У всіх групах переважали першовагітні жінки. Відсоток повторнонароджувальних був більшим у групах породілей із гнійними ранами передньої черевної стінки, ніж у жінок із гнійними ранами промежини. Оцінка репродуктивної функції повторновагітних жінок свідчила, що породіллі з гнійними ранами мали в анамнезі певний відсоток артифіціальних та мимовільних абортів, ускладнених та патологічних родів (рис. 2).

Рис. 2. Характеристика репродуктивної функції повторновагітних жінок (%).

Результати аналізу структури екстрагенітальної та гінекологічної патології обстежених хворих показали в середньому достатньо високий відсоток дитячих інфекційних захворювань (60,9%), гострих респіраторно-вірусних захворювань (64,5%), захворювань ЛОР-органів (34,8%), сечовивідної системи (23,5%), органів дихання (18,3%), гіперплазії щитоподібної залози (31,3%), захворювань шийки матки (28,7%) та запальних захворювань матки і додатків (20,0%). Виявлені носії St. aureus ( від 5,6% до 13,3%) та TORCH-інфекції (від 8,3% до 23,1%). Кількість соматичних захворювань на одну жінку коливалась у межах від 3,04 до 4,3, а гінекологічних – від 0,62 до 0,89.

Проведений аналіз екстрагенітальної та гінекологічної патології свідчив про наявність у породілей із гнійними ранами обох локалізацій високого інфекційного індексу, що прогностично несприятливо для перебігу післяродового періоду.

Перебіг нинішньої вагітності у обстежених хворих характеризувався високим відсотком анемій (від 61,1% до 86,7%), гестозів (від 20,8% до 53,3%), загрози переривання вагітності (від 30,8% до 69,2%), вірусних інфекцій (від 26,3% до 38,9%), кольпітів (від 13,3% до 30,8%), запальних захворювань сечовивідної системи (від 15,4% до 31,6%). Частота хронічної фетоплацентарної недостатності (ХФПН) коливалась від 33,3% до 100,0%. Передчасні роди в жінок із гнійними ранами спостерігались у 29 (25,2%) випадках.

У обстежених породілей спостерігалися висока частота несвоєчасного зливання навколоплідних вод (від 29,2% до 60,0%), аномалій пологової діяльності (від 7,7% до 55,6%), патології відходу плаценти та виділення посліду (від 29,2% до 53,9%). Кількість акушерських ускладнень у пологах із розрахунку на одну жінку в групах коливалася від 0,7 до 1,2.

Провідне місце серед показань для кесаревого розтину займали аномалії родової діяльності (від 40,0% до 52,6%), гіпоксія плоду (від 13,3% до 42,1%) та гестози вагітних (від 11,1% до 20,0%). Основними показниками для розтину промежини під час пологів були загроза розриву промежини (від 38,5% до 61,5%), гіпоксія плоду (від 7,7% до 30,8%), великий плід (від 4,2% до 26,9%).

У породілей із гнійними ранами спостерігались ускладнення післяродового періоду у вигляді субінволюції матки (від 15,8% до 46,2%), лохіометри (від 7,7% до 30,8%), ендометриту (від 4,2% до 22,2%) та перитоніту (6,7%).

Визначено, що виникненню гнійних ран у післяродовий період сприяло багато факторів, які зумовлюють високий ступінь септичного ризику. З розрахунку на одну жінку частота факторів ризику в групах породілей із гнійними ранами коливалася від 5,4 до 5,9.

Висока соматична та гінекологічна захворюваність, ускладнений перебіг вагітності та пологів у породілей із гнійними ранами сприяли активізації умовно-патогенної флори і розвитку гнійних ран у післяпологовий період.

У порівняльному аналізі було вибрано три варіанти лікування гнійних ран у породілей.

У І групі для лікування гнійних ран застосовували хітиновмісну біологічно активну речовину мікотон. Мікотон призначали перорально по 0,5 г (чайна ложка) 6 раз на добу протягом 2 днів, потім переходили на трьохразове вживання – 6 днів, одночасно проводили його аплікації на ранову поверхню тонким шаром по 0,5-1мм 2-4 рази на добу, після проведення туалету рани 3% розчином перекису водню. За наявності гною, фібринових нальотів у рані, мікотон наносили на ранову поверхню шаром до 1,5мм та притискали на 5 хвилин ватно-марлевим тампоном. При видаленні тампона разом із мікотоном видалялися з рани гній та фібринові нальоти, після чого рану обробляли додатково порцією мікотона за вищезгаданою методикою.

У ІІ групі для лікування гнійних ран призначали кремнійорганічний сорбент – гентаксан, який складається із ксерогелю поліметилсилоксану та імобілізованому на ньому гентаміцину сульфату і цинку триптофану. Гентаксан використовували у вигляді аплікацій на ранову поверхню тонким шаром (0,1-0,2 мм) 2-3 рази на добу. Перед нанесенням гентаксану хірургічна обробка носила частковий характер.

У ІІІ групі проводилося традиційне лікування гнійних ран, яке полягало в проведенні повної хірургічної обробки рани, у використанні антибактеріальної терапії і місцевому застосуванні 10% розчину хлориду натрію, 1% розчину діоксидину, лініменту Вишневського.

Лікування хворих із гнійними ранами було комплексним на фоні антибактеріальної терапії. Головним компонентом у комплексі лікувальних заходів була хірургічна обробка гнійного вогнища, яка створювала умови для оптимального перебігу загоєння ран. Часткова хірургічна обробка рани у хворих доповнювалася місцевим медикаментозним лікуванням, що сприяло швидкому рубцюванню та епітелізації ранового дефекту.

Структура гнійних ран як на передній черевній стінці, так і на промежині свідчила про переважання ускладнень у вигляді часткового розходження швів (рис. 3).

Рис. 3. Структура гнійних ран у обстежених породілей (%).

У обстежених породілей усіх груп спостерігалося розходження країв рани з ознаками нагноєння, про що свідчили наявність гнійно-серозного ексудату в тканинах рани та запальні місцеві прояви. Ранніми симптомами розвитку ранової інфекції були погіршення загального самопочуття, скарги на біль у ділянці рани, підвищення температури тіла.

Підвищення температури від 37? С до 37,9? С відмічалося в середньому у 70,0% жінок кожної групи. Високі цифри температурної реакції (вище 38? С) спостерігалися в середньому у 9,96% жінок усіх груп.

Відзначені зміни морфологічного складу крові: підвищення лейкоцитів у жінок із гнійними ранами передньої черевної стінки спостерігалося в середньому на 58,8% та у жінок із гнійними ранами промежини – на 47,7%; ЛІІ відповідно – у 3 та 2,2 рази та прискорення ШОЕ – відповідно на 95,1% та на 69,8%.

Місцеві прояви інфікування рани характеризувалися класичними ознаками: гіперемія шкіри, набряк та інфільтрація тканин, біль у ділянці рани при пальпації незалежно від її розташування.

Оцінюючи місцевий лікувальний вплив різних методів лікування, ми визначили переважальний терапевтичний ефект комплексного лікування з мікотоном (І група, р<0,05, див. табл. 1), який характеризувався прискоренням перебігу ранового процесу в середньому на 5,1 днів раніше порівняно з ІІІ групою, і на 1,5 дня – порівняно з ІІ групою.

Таблиця 1

Порівняльна ефективність застосування мікотону, гентаксану

в комплексному лікуванні гнійних ран (доба)

Групи

породілей

Критерії

оцінки |

І

п=42 |

ІІ

п=45 |

ІІІ

п=28

Ліквідація набряку та інфільтрації тканин | 2,10,4*,*** | 3,50,5** | 6,90,4

Початок некролізису | 2,30,4*,*** | 3,70,4** | 7,51,3

Повне очищення рани | 2,90,3*,*** | 4,30,6** | 8,11,2

Поява грануляцій | 2,80,5*,*** | 4,20,4** | 8,00,9

Початок епітелізації | 4,10,3*,*** | 6,20,5** | 10,11,5

Примітка: вказана вірогідна різниця (Р<0,05): * – між І та ІІІ групами; ** – між ІІ

та ІІІ групами; *** – між І та ІІ групою.

Відзначена також істотна різниця в місцевому лікувальному ефекті між ІІ та ІІІ групами (р<0,05). Зазначено, що у І та ІІ групах з’являлися здорові грануляції дрібнозернистого характеру, рожевого кольору. При застосуванні традиційних методів терапії лікування приймало затяжний характер, грануляції були млявими, повільно виповнювали порожнину рани. Середній термін накладання вторинних швів у І групі становив 3,50,7 днів, у ІІ групі – 5,80,9 днів та у ІІІ групі – 8,71,1 днів (р<0,05). Загоєння ран у пацієнток І групи відбувалося в середньому на 14,2±0,5 добу, у ІІ групі – на 15,9±0,6 добу та у ІІІ групі – на 21,5±1,4 добу (р<0,05).

При вивченні динаміки показників периферичної крові обстежених породілей у І групі було відзначено вірогідне зниження величин показників лейкоцитів, ШОЕ, ЛІІ (р<0,05), і вони не відрізнялися від величин здорових породілей (р>0,05). У ІІ групі спостерігалося більше зниження гематологічних показників ендотоксикації порівняно з ІІІ групою, але істотна різниця у показниках між групами не виявлена (р>0,05) і зберігалася вірогідна різниця з показниками здорових породілей (р<0,05).

При дослідженні представників ранової мікрофлори (рис. 4) було виділено 14 видів збудників: 10 (71,4%) яких були представниками аеробної флори (Staph. аureus, Staph. еpidermidis, Str. рyogenes, Ps. аeruginosae, E. сoli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter, Enterobacter), 3 (21,4%) – представники анаеробної флори (Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus) та 1 (7,1%) – Candida albicans. У групах обстежених жінок переважала частота виділення Staph. еpidermidis (від 57,7% до 61,5%). Ступінь забруднення мікроорганізмами гнійних ран був вищий критичного рівня, який дорівнює 105 мікробних тіл (мкт) на 1 г тканини. На промежині кількість мікроорганізмів у 1 г тканини в 1,3–1,7 раз була більшою, ніж на передній черевній стінці, але різниця не була вірогідною (р>0,05). Частота виділення анаеробно-аеробних асоціацій у породілей із гнійними ранами в середньому становила 28,3%, аеробних асоціацій відповідно – 35,7%. У монокультурі виділялися тільки представники грампозитивної флори (Staph. аureus, Staph. еpidermidis).

У процесі лікування відбувалися певні позитивні зміни у мікробному пейзажі гнійних ран породілей І групи, які були відмінні від ІІ та ІІІ груп (рис. 5). На третю добу лікування частота виділення мікробних асоціацій у І групі становила лише 9,5%, а у ІІ групі – 37,8%. Ступінь забруднення рани у жінок І групи був нижче критичного рівня і коливався від 103 до 101 мкт в 1 г тканини, а у жінок ІІ групи – від 105 до 103 мкт в 1 г тканини. Аналіз результатів лікування на 5-6 добу свідчив, що в І групі породілей патологічна флора була виявлена тільки у 9 (21,4%) випадках. Виділення анаеробної флори та Candida albicans не спостерігалося (рис.5). Ступінь забруднення мікроорганізмами рани був незначний (100 мкт у 1 г тканини). У ІІ групі породілей ще виділялися представники як грампозитивної флори (15,6%), так і грамнегативної флори (26,7%) та Candida albicans (2,2%). На 8-9 добу лікування у породілей І групи рани вже були стерильними (рис. 5), а у хворих ІІ групи спостерігалось виділення мікроорганізмів (4,4%), але ступінь забруднення рани (101 мкт у 1 г тканини) був незначним.

а) передня черевна стінка;

б) промежина.

Рис. 4. Мікробний пейзаж гнійних ран до лікування (%).

У ІІІ групі обстежених породілей якісні та кількісні показники ранової мікрофлори істотно відрізнялися від показників І та ІІ груп (рис. 5). Відзначався значний процент виділення, як грам негативної, так і грампозитивної аеробної флори на 8-9 добу лікування, хоча ступінь забруднення мікроорганізмами рани вже був нижчий від критичного рівня.

На підставі проведених мікробіологічних досліджень було з'ясовано, що збудником гнійних ран в акушерській практиці незалежно від локалізації є умовно-патогенна флора, серед якої перше місце посідає St. еpidermidis. У 28,7% запальні процеси в тканинах післяопераційних ран виникають під впливом симбіотичного взаємозв’язку аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Ефективність терапії була більшою при комплексному лікуванні з мікотоном, ніж при комплексному лікуванні з гентаксаном та з традиційними методами: пригнічення патогенної мікрофлори рани і зниження кількості мікробів в її тканинах за коротший термін відбувається виразніше, що пришвидшує перебіг ранового процесу, а це, у свою чергу, профілактизує контамінацію госпітальною інфекцію ран породілей та подальше поширення запального процесу.

а) комплексне лікування з мікотоном (%);

б) комплексне лікування з гентасаном (%);

в) лікування традиційними методами (%).

Рис. 5. Динаміка змін мікробного пейзажу гнійних ран у жінок при лікуванні.

Аналіз результатів оцінки загального імунітету у породілей із гнійними ранами відзначив зниження СD3+ в 1,3 рази, CD4+ в 1,6 рази (при відносному підвищенні CD8+), величини імунорегуляторного індексу (Тх/Тс) в 1,7 рази, CD22+ та CD16+ в середньому в 1,3 рази, IgG в 1,7 рази, IgA в 1,6 рази та IgM в 1,4 рази, підвищення рівня ЦІК в 1,6 рази. ФІ та ФЧ були нижче від показників здорових породілей відповідно в 1,9 рази. Тобто у породілей із гнійними ранами формувалася вторинна імунна недостатність.

Відомо, що після оперативного втручання при рановому процесі у тканинах відбувається перерозподіл імунокомпетентних клітин (ІІК). У ділянку ранового пошкодження спостерігається міграція імунокомпетентних клітин, особливо Т-лімфоцитів-хелперів, що можна оцінювати як адекватну імунну відповідь [Пешко А.В., 1990]. Тому до лікування у біоптатах із ран обстежених породілей виявили переважання субпопуляції Т-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, у тому числі їх активної субпопуляції. Кількість В-клітин була незначною, тому у мазках-відбитках переважали плазмоцити-продуценти імуноглобулінів класів M і G, які становлять “другу лінію” протиантигенного захисту, що свідчило про запалення в рані та уповільнення перебігу фаз ранового процесу.

У результаті проведення комплексного лікування з мікотоном (І група) у кінці лікування спостерігалася зміна практично усіх величин показників імунограм до величин здорових породілей, що сприяло нормалізації імунорегуляторного індексу, завершенню всіх стадій фагоцитозу та зниженню концентрації ЦІК до норми. У пацієнток ІІ групи, крім збільшення абсолютної кількості CD3+ та CD4+ лімфоцитів, імунорегуляторного індексу, спостерігалося підвищення концентрації IgG, рівня фагоцитарного індексу, але залишалася істотна різниця з величинами показників здорових породілей. У жінок ІІІ групи визначено тільки збільшення абсолютної кількості лімфоцитів із фенотипом CD3+ та CD4+ та імунорегуляторного індексу.

Оцінка показників місцевого імунітету показала, що у жінок І групи на початку фази регенерації посилювалася міграція в рану всіх видів ІКК: кількість Т-лімфоцитів збільшилася на 50%, Т-хелперів – на 41%, Т-супресорів – на 45%, Т-активних – на 65%, В-лімфоцитів – на 62%, О-лімфоцитів – на 27%, ФІ – на 45%, що обумовило збільшення у рані вмісту фіксованих імуноглобулінів А і G – “першої лінії захисту” тканин та їх інтенсивності світіння, які свідчили про інтенсивний перебіг репаративних процесів у рані. У кінці фази регенерації у жінок І групи спостерігалося збільшення О-лімфоцитів та зменшення всіх інших ІКК в тканинах та ФІ. У породілей ІІ групи визначалося збільшення кількості Т-лімфоцитів на 26,8%, Т-активних лімфоцитів на 43,8%. Кількість же інших імунокомпетентних клітин у рані хоч і посилювалася, але істотно не відрізнялася від них до лікування, що сприяло повільній ліквідації вогнища запалення, незважаючи на збільшення фагоцитарної активності нейтрофілів на 23,7%. Незначне підвищення кількості лімфоцитів вело до посилення секреції під впливом антигенів із вогнища запалення Іg класів А і G та збільшення інтенсивності світіння тільки IgG, що свідчило про незначне посилення місцевого специфічного імунітету у тканинах рани. В ІІ групі в кінці фази регенерації відзначалася істотна різниця тільки в кількості Т-лімфоцитів, О-лімфоцитів та ФІ. У породілей ІІІ групи на протязі лікування була відсутня динаміка зміни складу імунокомпетентних клітин у біоптаті із рани та фіксованих імуноглобулінів у тканинах із рани.

На підставі проведеного аналізу отриманих результатів, ми з’ясували, що у породілей із гнійними ранами спостерігалася вторинна імунна недостатність, яка зумовила недостатню міграцію імунокомпетентних клітин у вогнище запалення рани, особливо В-лімфоцитів, переважання у мазках-відбитках плазмоцитів-продуцентів імуноглобулінів класів M і G, які сприяли уповільненому перебігу репаративних процесів у рані. Аналіз результатів лікування гнійних ран різними методами свідчив про перевагу методів із включенням сорбційних препаратів. Комплексне лікування з мікотоном мало більш виразний ефект, ніж комплексне лікуванням із гентаксаном, за рахунок значного відновлення показників як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету, і зумовлювало додаткову міграцію імунокомпетентних клітин у гнійну рану, переважання у мазках-відбитках імуноглобулінів класів А і G.

Оцінка результатів цитологічних та гістологічних методів досліджень визначила у породілей із гнійними ранами до лікування дегенеративно-запальний тип цитограм, який відповідає першій фазі ранового процесу. Під впливом комплексного лікування з мікотоном (І група) на 2-3 добу лікування спостерігався запально-регенераторний тип цитограм, який свідчив про сприятливий перебіг ранового процесу та початок наступної фази - регенерації. У жінок ІІ групи він спостерігався на 4-5 добу, а у жінок ІІІ групи – тільки на 7-9 добу. Порівняно з ІІ групою, у І групі породілей запально-регенераторний тип цитограми наставав не тільки швидше, але й мав значні якісні характеристики в показниках, що забезпечило більш стабільні умови для загоєння ран. Ми визначили, що у другу фазу ранового процесу клінічний ефект мікотону більш виразний у вологому середовищі, тому на початку регенераторної фази зволожували мікотон 0,9% розчином хлориду натрію.

Регенераторний тип цитограми, який свідчив про сприятливий перебіг другої фази ранового процесу, у І групі породілей із гнійними ранами спостерігався на 4-5 добу лікування, у ІІ групі породілей – на 6-7 добу, а в ІІІ групі – тільки на 10-12 добу. При застосуванні мікотону з процесу лікування змогли вилучати хірургічну обробку рани. У ІІ групі хірургічна обробка мала частковий характер.

Ми впевнилися, що застосування запропонованих методик лікування однаково ефективне для ран передньої черевної стінки та промежини, що підтверджує висновок про спільність біологічних законів загоєння ран різного генезу, локалізації та запального процесу; спільності основних патогенетичних принципів лікування гнійних ран та критеріїв їх об’єктивної оцінки.

Вивчення мазків крові методом поляризаційної мікроскопії у породілей із інфікованими ранами визначило, що еритроцити були зменшені у розмірі (лінійне збільшення 500-кратне) і мали сферичну форму (стомацити) та форму морського їжака (ехиноцити). У препаратах із ран до лікування була відсутня впорядкованість, фрактальність, оптична активність – ізотропна фаза, яка свідчила про прогресування патологічного процесу. На 2-3 добу лікування у породілей І групи в мазках крові зникли стомацити, ехиноцити та еритроцити вже здобули дископодібну форму і збільшилися у розмірах, зникла їх фізіологічна агрегація. У препаратах із рани визначали кристали з невеликою оптичною активністю, структура яких почала набувати впорядковування – малюнок “соснової гілки”. На 5 добу лікування у породілей І групи у препаратах із рани вже спостерігали кристали з впорядкованою структурою, з середньою оптичною активністю – картина “зоряного неба”, яка свідчила про сприятливий перебіг другої фази ранового процесу. Тільки на 4-5 добу лікування у ІІ групі обстежених породілей кристалооптична картина крові відповідала нормі, а біоптату із рани – картині “соснової гілки”, що свідчило про початок другої фази ранового процесу, на 6-7 добу лікування спостерігалася картина “зоряного неба”. У результаті лікування тільки у жінок І групи у біоптатах із рани спостерігали збільшені фрактальні анізотропні кластери з максимальною оптичною активністю, які свідчили про сприятливий перехід другої фази ранового процесу в третю фазу та відновлення тканин рани до структури „здорової” тканини. У ІІІ групі обстежених жінок ми зустріли всі ті кристалооптичні ознаки, що мали місце і при проведенні комплексних лікувань із мікотоном та із гентаксаном. Однак час їх настання були відмінними, на користь досліджуваних засобів.

Застосування методу поляризаційної мікроскопії, разом із клінічними, бактеріологічними, імунологічними, гістологічними, та цитологічними методами дослідження, дає можливість оцінити перебіг ранового процесу у обстежених породілей. Цей метод ще раз показав перевагу комплексного лікування з мікотоном над комплексним лікуванням з гентаксаном та традиційними методами лікування, за рахунок додаткового скорочення строку загоєння рани (на 1,5 – 2 дні та на 5-6 днів), зумовлених відновленням