МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

ПАРХОМЕНКО АРКАДІЙ ПАВЛОВИЧ

УДК 618.13-002.3-085:618.179

РЕАБІЛІТАЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ

ЖІНОК ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОГО

САЛЬПІНГООФОРИТА

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ–2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор
Вдовиченко Юрій Петрович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ доктор медичних наук
Корнацька Алла Григоріївна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

головний науковий співробітник відділення планування сімї та

статевого розвитку дітей та підлітків;

член-кор. АМН і НАН України,
доктор медичних наук, професор
Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет
ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології № 1.

ПРОВІДНА УСТАНОВА Львівський державний медичний університет
ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 2, м. Львів.

Захист дисертації відбудеться “11” квітня 2003 року о 12 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112,
м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_27_” лютого 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема запальних захворювань жіночої репродуктивної сфери є однією з головних проблем сучасної гінекології. Незважаючи на значні успіхи у вивченні патогенезу, діагностики, лікуванні та профілактиці, запальні захворювання внутрішніх статевих органів займають провідне місце серед гінекологічної патології. Хворі на запальні захворювання статевих органів складають 60-65% гінекологічних хворих і частота даної патології не має тенденції до зменшення (Г.К.Степанківська та співавт., 1997; О.С.Андреєв, 1999; С.Marks et al., 2000; І.Rachinsky et al., 2000). 20-30% таких хворих вимагають стаціонарного лікування (В.П.Сметник та співавт., 1995; А.Г.Корнацька, 1998; Л.І.Iванюта та співавт, 2000). Серед усіх запальних захворювань внутрішніх статевих органів запальні процеси придатків матки складають за даними різних авторів від 64 до 80% (З.М.Дубоссарська та співавт., 1991; В.І.Грищенко та співавт., 2000). Запальні процеси внутрішніх статевих органів виникають переважно у молодому віці. Серед хворих 75% жінки до 25 років, з них 75% – ще не народжували (В.П.Сметник та співавт, 1995; Л.В.Іванова, 1999; V.Igra et al., 1998).

Публікації останніх років свідчать про змінення перебігу запальних процесів. Має місце тенденція до зростання атипових, стертих та малосим-птомних клінічних форм запалення, які характеризуються довготривалим перебігом, тенденцією до хронізації та частого рецидивування (С.Н.Занько, 1998; О.С.Андреєв, 1999; Ю.П.Вдовиченко та співавт., 2000).

Медичну і соціальну актуальність проблеми визначають і ускладнення запального процесу. За даними багатьох авторів (Г.К.Степанківська та співавт., 1997; А.Г.Корнацька, 1998; С.Н.Занько, 1998; Л.І.Iванюта та співавт, 2000) хронічні запальні захворювання придатків матки у 80-82% хворих спричиняють до безпліддя, у 40-43% викликають порушення менструальної, у 60% – сексуальної функції. Вони також є причиною позаматкової вагітності, обумовлюють збільшення перинатальних ускладнень при наступній вагітності (І. Sziller et al., 1997; V.Filippi et al., 2000; J.Ross, 2001). Ці зміни, а також наявність стійкого больового синдрому спричиняють до розладів психічного і фізичного здоров`я, дезадаптації у шлюбі, зростанню числа розлучень, є причиною тимчасової або стійкої втрати працездатності, та навіть інвалідізують жінок у віці соціальної активності, що обумовлює соціальний і економічний аспекти даної проблеми (М.Є.Минзерська та співавт., 1996; А.М.Абубакірова та співавт., 1997; J.A. Green et al., 2001).

Традиційні методи лікування запальних захворювань жіночої репродуктивної сфери, що включають антибактеріальні, десенсібілізуючі, протизапальні, розсмоктуючі препарати, фізіопроцедури та інше, часто не є достатньо ефективними (З.М.Дубоссарська та співавт., 1995) та не завжди дозволяють досягти повної реабілітації хворих та попередити рецидиви запального процесу (В.І.Грищенко та співавт., 2000).

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась в рамках науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за темою "Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі",
№ державної реєстрації: 0101 U007154.

Мета роботи і задачі дослідження: метою дослідження стало зниження частоти загострень та рецидивів сальпінгоофоритів у жінок репродуктивного віку за рахунок розробки та впровадження комплексу реабілітаційних заходів із застосуванням антигомотоксичної терапії.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

1.

2.

3.

4.

Об`єкт дослідження – жінки репродуктивного віку, які перенесли сальпінгоофорит.

Предмет дослідження – частота та ступінь важкості рецидивів сальпін-го-офориту.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, мікробіологічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлений взаємозв`язок між клінічним перебігом, імунологічним і бактеріологічним статусом, а також процесами перекисного окислення ліпідів у жінок із сальпінгоофоритом. Розширені дані, які існують щодо патогенезу запальних захворювань придатків матки та науково обґрунтовано необхідність підвищення ефективності лікування за рахунок запропонованих реабілітацій-них заходів. Вперше при запальних процесах придатків матки застосовано лімфотропний спосіб введення антигомотоксичних препаратів.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнені особливості клінічного перебігу сальпінгоофориту на сучасному етапі, а також його вплив на репродуктивне здоров`я жінки. Запропоновано методи контролю за ефективністю лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, що проводяться у жінок після перенесеного сальпінгоофорита на основі використання показників імунного статусу та перекисного окислення ліпідів.

Розроблено та впроваджено у клінічну практику рекомендації щодо зниження частоти загострень та рецидивів сальпінгоофоритів на основі лімфотропного використання антигомотоксичних препаратів.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1999 по 2002 р.р. Автором проведене клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 жінок, які проходили курс реабілітаційної терапії після перенесеного сальпінгоофорита. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором.

Автором розроблені практичні рекомендації по зниженню частоти загострень та рецидивів сальпінгоофоритів у жінок репродуктивного віку. Статистична обробка одержаних даних виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів дисертації. Головні результати дисертаційної роботи доповідалися та обговорюва-лися на науково-практичному симпозіумі "Перспективи використання антигомотоксичних препаратів в комплексному лікуванні урогенітальної патології" (Київ, 16 березня 2002 р.); науково-практичній конференції "Актуальні аспекти репродуктивного здоров`я" (Київ, 25 квітня 2002 р.), засіданні асоціації акушерів-генікологів Херсонської області (квітень 2002 р.), засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (6 березня 2001 р.)

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукові роботи у часописах та збірниках, затверджених ВАК України. Оформлений один деклараційний патент на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 124 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 100 вітчизняних та російськомовних, а також 80 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 38 таблицями та 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Відповідно до мети і задач даного наукового дослідження було проведено клініко-функціональне та лабораторне обстеження 100 жінок репродуктивного віку після перенесеного гострого та загострення хронічного сальпінгоофорита, які були розділені на такі групи:
1 основна група – 50 жінок, яким проводилася загальноприйнята терапія;
2 основна група – 50 жінок, яким проводилася реабілітаційна терапія за розробленою нами методикою. Результати обстеження порівнювалися з аналогічними показниками у 50 жінок репродуктивного віку без генетичної та соматичної патології (контрольна група).

Реабілітаційна терапія хворих 1 основної групи проводилася за традиційною схемою: протизапальні ректальні супозиторії з індометацином, розсмоктуюча та біостимулююча терапія (екстракт алое, ФіБС), вітаміни групи В; вагінальні тампони з дімексидом та лідазою; антибактеріальні вагінальні супозиторії (за показаннями) (К.І.Малевич та співавт., 1994).

Інші 50 хворих (2 основна група) отримували реабілітаційну терапію із застосуванням антигомотоксичних препаратів фірми "- Heel" за розробленою нами схемою (патент на винахід № 36193 А від 16.04.2001 р.). Хворим призначався препарат "Траумель С", який вводився методом непрямої лімфотропної терапії. Для цього на стегно накладали манжетку від апарату для визначення кров`яного тиску, створювали тиск 35-40 мм рт. ст. упродовж 2-3 годин. Через 3-4 хвилини після накладення манжетки в середню частину гомілки з того боку, де переважав запальний процес внутрішньом’язово вводили препарат “Траумель С” у кількості 2,2 мл (у жінок, що перенесли двобічний сальпінгоофорит сторони введення чередувалися). Курс лікування складав 10 ін’єкцій, які виконувалися 1 раз на 3 доби. Для стимуляції лімфатичного дренажу тканин при проведенні лімфотропної терапії призначався препарат "Лімфоміозот" по 10 крапель 3 рази на добу всередину упродовж всього курсу лікування. Паралельно призначалися антигомотоксичні препарати "Гінекохель" по 10 крапель 3 рази на добу упродовж 3 тижнів та "Ехінацея композитум" по 2,2 мл внутрішньовенно 1 раз на 3 доби, на курс 10 ін`єкцій.

При клінічному обстеженні ми з`ясовували скарги кожної хворої, стан менструальної, статевої, дітородної функції, перенесені раніше запальні процеси, оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу, перебіг вагітності, післяпологового і післяабортного періодів. Загострювали увагу на можливих провокуючих етіологічних факторах, які могли спричинити до запального процесу, характері перебігу захворювання і частоті рецидивів, ускладненнях, лікуванні, яке проводилося раніше та його ефективності.

Гінекологічне дослідження полягало у визначенні характеру розвитку зовнішніх статевих органів, типу оволосіння, вигляду слизової вагіни, стану шийки матки, наявності та характеру виділень, величини, розміщенні матки і придатків, рухомість, болючість; вираженості спайкового процесу у малому тазі, стану склепінь та параметрію.

Крім загальноприйнятих клініко-лабораторних досліджень всім хворим було проведено ультразвукове дослідження органів малого тазу на апаратах "Siemens SL-1" та "Aloka-SSD 500" в режимі реального часу. У разі необхід-ності був застосований трансвагінальний датчик (5,0-7,5 МГц).

Враховували дані мікробіологічних досліджень, які були проведені всім хворим на попередньому етапі лікування (до призначення антибактеріальної терапії). Дослідження включали бактеріоскопію вагінальних мазків, бактеріо-ло-гічні посіви з цервікального каналу, дослідження мазків із цервікального каналу методом полімеразної ланцюгової реакції, дослідження крові на специфічні імуноглобуліни в реакції імунофлюоресценції.

За допомогою біохімічних досліджень визначали стан перекисного окислення ліпідів по вмісту у сироватці крові кінцевого продукту ПОЛ малонового діальдегіду за методом І.Д. Стальної та співавт. (1977) в реакції з тіобарбітуровою кислотою. Рівень ендогенної інтоксикації визначали по вмісту в сироватці крові молекул середньої маси за методом Н.І. Габриелян (1984) в реакції з трихлороцтовою кислотою.

Дослідження імунного статусу організму (В.А.Лебедев, 1990; А.М.Зем-сков та співавт., 1999) до призначення лікування, та при динамічному спостереженні після курсу реабілітаційної терапії включало визначення кількості Т-лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення з еритроци-тами барана (Е-РУК), число теофілінрезистентних Е-РУК (Т-хелпери, CD4) і теофілінчутливих Е-РУК (Т-супресори, CD8), та їх співвідношення (хелперно-супресорний коефіцієнт), число "активних" Т-лімфоцитів. Визначення фагоци-тар-ної активності нейтрофілів проводилося методом завершеного фагоцитозу в прямому візуальному тесті з стафілококом. Визначався фагоцитарний індекс, фагоцитарне число, розраховувався індекс завершеності фагоцитозу. В сироватці крові визначався рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом преципітації поліетіленгліколем (Mr 6000 Дальтон).

З метою оцінки ендокринної функції яєчників проводилося дослідження вмісту в крові естрадіолу (Е2) та прогестерону. Дослідження проводилися радіоімунним методом із застосуванням наборів для радіоімунологічного аналізу фірми Immunotech (Франція) ), що містять поліклональні антитіла.

Клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження проводили до призначення реабілітаційної терапії, а також в динаміці через 1, 2 та 3 місяці від початку терапії.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекоменда-ціями О.П.Мінцера та співавт. (1997). Графіки оформлювались за допомогою програми "Microsoft Excel 7.0".

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи основні моменти клінічної характеристики обстежених жінок необхідно відзначити, що в групі хворих на запальні захворювання геніталій переважають хворі молодого віку 26-30 років (46%) та 17-25 років (29%), що склало разом 75% всіх хворих жінок. Більшість з них (29%) не застосовували методів контрацеп-ції. В анамнезі саме цих жінок був великий відсоток штучних абортів. Серед методів контрацепції на першому місці знаходяться внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) – 22%, на фоні застосування яких частіше і розвиваються запальні процеси внутрішніх статевих органів.

При аналізі показників репродуктивної функції, звертає на себе увагу великий відсоток жінок, що страждають безпліддям (36%), яке часто є наслідком перенесеного запального процесу геніталій. Крім того, у жінок цієї групи спостерігається велика кількість штучних абортів в анамнезі (57%). 52% обстежених жінок вже народжували. У 16 % в анамнезі було самовільне переривання вагітності. У деяких жінок на тлі сальпінгоофориту виникла позаматкова вагітність (5%), що потребувало оперативного втручання, яке частіше закінчувалося тубектомією.

В структурі екстрагенітальної патології переважали жінки з обтяженим алергологічним анамнезом (19%) та досить великий відсоток оперативних втручань в анамнезі хворих (44%).

Серед супутніх гінекологічних захворювань були: кольпіт (68%), порушення оваріо-менструального циклу (57%), патологічні зміни шийки матки спостерігалися у 42% жінок, у 34% захворювання ускладнилося утворенням гідросальпінксу.

При клінічному обстеженні у 77% жінок було констатовано збільшення придатків з одного боку, у 23% процес був двобічним.

За даними мікробіологічних досліджень, частіше у хворих на сальпінго-офорит виділялися кишкова паличка (36%) та стафілококи (32%) у поєднанні з кандидами (34%). У 29% жінок була виявлена хламідійна інфекція. Трихомонади зустрічалися у 18%, мікоплазми – у 13 % жінок, вульгарний протей – у 5%. Синьогнійна паличка виділялася у 2% хворих. Порівняльна оцінка отриманих нами даних мікробіологічних досліджень з показниками інших авторів (С.Н.Занько та співавт., 1998; Л.В.Іванова та співавт., 1999; V.V.Palayekar et al., 2000) дозволила встановити, що вони суттєво не відрізня-ються.

Перенесений сальпінгоофорит негативно впливає на стан імунологічної реактивності (О.С.Андреєв, 1999; В.І.Грищенко, 2000; I.Rachinsky et al., 2000). Ми зупинилися на вивченні показників клітинного імунітету та фагоцитозу.

При аналізі показників імунного статусу хворих після перенесеного сальпінгоофорита виявлені значні зміни імунітету. У порівнянні з контроль-ною групою, у хворих була вірогідно знижена кількість Т-лімфоцитів (34,801,26%; р<0,001), Т-"активних" лімфоцитів (14,581,03%; р<0,001),
Т-хелперів (CD4) (28,132,57; p<0,001), Т-супресорів (CD8) (8,251,44; p<0,001). Констатовано достовірне підвищення вмісту "нульових" лімфоцитів (55,202,84%; p<0,001) та хелперно-супресорного коефіцієнту (CD4/CD8) (3,410,14; p<0,001). При аналізі показників фагоцитозу у хворих на сальпінгоофорит виявлено напруження системи фагоцитозу, про що свідчить достовірне збільшення фагоцитарного індексу (84,752,92;% p<0,001) та фагоцитарного числа (3,590,33 ум.од.; p<0,001). Крім того, у даного контингенту хворих спостерігалася патологічна незавершеність фагоцитозу, про що свідчить зниження індексу завершеності фагоцитозу (33,254,64%; p<0,001). Це сприяє персистенції мікроорганізмів та хронізації хвороби, підвищує ризик можливих рецидивів захворювання. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у хворих після перенесеного сальпінгоофорита виявився вірогідно більшим, ніж у жінок контрольної групи (139,011,46 ум.од.; p<0,001). Отримані результати дозволяють розширити існуючі дані (А.Н.Стрижаков та співавт., 1996; А.М.Земсков та співавт., 1999; B.L.Makeet al., 2001) щодо вивчення даного питання.

В даний час не заперечується наявність взаємозв`язку між перебігом запального процесу, станом імуногомеостазу, а також активністю процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та ступенем ендотоксикозу (Б.М.Бегош, 1996; С.С.Селицька та співавт., 1998; В.М.Бобров та співавт., 1999).

Відповідно до отриманих нами результатів, у хворих на сальпінгоофорит виявлено достовірне (14,451,07 нмоль/мг; p<0,001) підвищення вмісту в сироватці крові малонового діальдегіду, що свідчить про активізацію процесів перекисного окислення ліпідів в організмі даного контингенту хворих.

При вивченні ступеню ендогенної інтоксикації виявлено накопичення в сироватці крові хворих молекул середньої маси (0,320,03 ум.од.; p<0,05).

Серед широкого спектру сучасних показників функційного стану ендо-крин-ної функції яєчників найбільш високу інформативність має визначення гормонів в крові у різні фази менструального циклу (В.П.Сметник, 1995; Є.М.Віхляєва та співавт., 2000).

При аналізі показників гормонального статусу було виявлено, що вміст естрадіолу в І фазу менструального циклу у хворих на сальпінгоофорит вірогідно не відрізнявся від аналогічного показнику жінок контрольної групи (244,2129,75 пмоль/л; p>0,05), але в ІІ фазу менструального циклу рівень його вже був вірогідно нижчий у порівнянні з контролем (371,2935,34 пмоль/л; p<0,001). Рівень прогестерону у хворих в І (0,740,32 нмоль/л) та ІІ (20,463,93) фази менструального циклу виявився вірогідно нижчим, ніж у жінок контрольної групи (p<0,001). Це свідчить про зниження ендокринної функції яєчників на тлі запального процесу та збігається з думкою авторів (З.М.Дубосарська та співавт., 1995; Є.М.Віхляєва та співавт., 2000), які також вивчали дані показники.

Отже, як показали результати проведених досліджень – перенесений сальпінгоофорит негативно впливає на стан імунного захисту, процеси перекисного окислення ліпідів та рівень ендотоксикозу, спричиняє погіршення ендокринної функції яєчників та підвищення частоти безпліддя у жінок репродуктивного віку.

Аналізуючи в динаміці клінічні симптоми у хворих на сальпінгоофорит на тлі традиційної терапії (1 основна група) варто зазначити, що у хворих спостерігалося зменшення клінічної симптоматики запального процесу. Однак, при застосуванні традиційної схеми лікування не вдалося ліквідувати всі клінічні ознаки захворювання у всіх хворих і тим самим наблизити їх до жінок контрольної групи, крім того, при застосуванні даної методики лікування у
5 хворих (10%) при контрольному обстеженні через 3 місяці виявлено рецидив больового синдрому. Швидко зникав симптом патологічних виділень з стате-вих шляхів при застосовуванні антибактеріальних супозиторіїв, але теж мав тенденцію до рецидивування. За даними ехографічного обстеження у 7 хворих (41,2% від числа хворих з наявністю гідросальпінксів) не вдалося досягти розсмоктування гідросальпінксів і вони потребували додаткового курсу лікування. Це дозволяло нам погодитися з думкою ряду дослідників (А.М.Абубакірова та співавт., 1997; О.С.Андреєв, 1999) про недостатній лікувальний ефект традиційних засобів, що застосовуються на сьогодні.

При вивченні в динаміці показників імунного статусу можна констатувати, що у хворих, при призначенні традиційного комплексу лікування лише через 2 місяці від початку лікування спостерігалися достовірні зміни показників клітинного імунітету у бік покращення, але ці зміни не досягали показників здорових жінок контрольної групи та виявилися не стійкими, оскільки при динамічному обстеженні через 3 місяці від початку лікування було виявлено тенденцію до регресу позитивних змін в системі імунітету. Це свідчить про недостатній імуномодулюючий ефект традиційних біостимуляторів та потребує додаткової корекції показників імунітету.

При динамічному спостереженні за змінами показників фагоцитозу було виявлено, що у хворих при призначенні традиційного комплексу лікування фагоцитарний індекс вірогідно не змінювався у порівнянні з вихідним показником хворих до призначення терапії (83,942,79%; p>0,05). Виявлено помірне, але достовірне зменшення фагоцитарного числа (2,90 0,28 ум.од.; p<0,001) та збільшення індексу завершеності фагоцитозу (37,414,12%; p<0,05), які однак не наближалися до показників здорових жінок контрольної групи (р<0,001). Це свідчить про недостатню ефективність традиційних препаратів та потребує додаткового призначення імуномодуляторів з метою покращення стану фагоцитарної ланки імунітету та запобіганню швидкого рецидивування запального процесу.

Рівень циркулюючих імунних комплексів при динамічному спостере-женні в процесі лікування вірогідно зменшувався (95,83 11,91 ум.од.), але не наближався до показника жінок контрольної групи (р<0,001). При вивченні в динаміці показників перекисного окислення ліпідів у хворих рівень малоно-вого діальдегіду (МДА) на кінець першого місяця з початку реабілітаційної терапії вірогідно не змінювався у порівнянні з вихідним показником МДА хворих до призначення терапії (14,121,04 нмоль/мг; p>0,05). Достовірна тенденція до його зменшення (13,731,12 нмоль/мг; p<0,001) спостерігалася лише на кінець другого місяцю та не досягала рівня здорових жінок (10,510,92 нмоль/мг).

При вивченні ступеню ендотоксикозу в динаміці спостерігалося достовірне зменшення рівня молекул середньої маси вже в кінці першого місяця з початку терапії (0,31 0,02 ум.од.; p<0,05), але при застосуванні традиційних схем лікування не вдалося наблизити цей показник до аналогічного показника жінок контрольної групи (0,240,02 ум.од.; р<0,001).

Узагальнюючи дані динамічного вивчення рівнів гормонів яєчників в крові необхідно відзначити, що у хворих рівень естрадіолу в І фазу менструального циклу на фоні традиційного курсу реабілітаційної терапії (252,3131,90 пмоль/л) вірогідно не змінювався у порівнянні з показником хворих до призначення терапії (244,2129,75 пмоль/л; p>0,05) та суттєво не відрізнявся від показників здорових жінок контрольної групи (256,15 37,93 пмоль/л; p>0,05); в ІІ фазу менструального циклу достовірне збільшення цього показника констатували в кінці другого місяця від початку терапії (390,0935,18 пмоль/л; p<0,01), але він значно відрізнявся від показника здорових жінок контрольної групи (614,4243,28 пмоль/л; p<0,001).

Достовірне збільшення рівня прогестерону у хворих відбувалося лише в кінці другого місяцю від початку терапії (в І фазу менструального циклу – 1,030,42 нмоль/л; p<0,001; в ІІ фазу – 22,413,23 нмоль/л; p<0,01), але він теж не наближався до аналогічного показнику у здорових жінок контрольної групи (І фаза – 2,010,25нмоль/л; ІІ фаза-27,322,84 нмоль/л; p<0,001).

Отже, отримані результати динамічного аналізу клінічних, ехографічних та лабораторних даних дають підставу констатувати, що проведене лікування дає позитивний ефект, але цей ефект виявився недостатнім та не стійким у динаміці, оскільки при застосуванні традиційного комплексу терапії не вдалося нормалізувати всі клінічні та лабораторні показники у хворих та наблизити їх до аналогічних показників здорових жінок контрольної групи, а також запобігти рецидивам захворювання. Все це в сукупності вказує на необхідність підвищення ефективності реабілітаційної терапії.

В останні роки у вітчизняній та закордонній літературі все більша увага приділяється застосуванню антигомотоксичних препаратів та вивченню їх впливу на перебіг захворювань та стан організму хворих (І.В.Тираспольський, 1998; H.Heine, 1999; G.Harisch et al., 2000).

Основними відмінностями запропонованої нами методики є викорис-тан-ня антигомотоксичних препаратів в комбінації з лімфотропним способом введення. Тут варто зазначити той факт, що алергічних реакцій і індивіду-альної непереносимості при застосуванні даних препаратів у хворих не було.

Відповідно до отриманих нами даних, при динамічному аналізі клінічних симптомів у хворих на сальпінгоофорит на тлі терапії із застосуванням антигомотоксичних препаратів та лімфотропного способу введення можна констатувати, що у хворих 2 основної групи спостерігалася більш швидка та стійка ліквідація основної клінічної симптоматики запального процесу (змен-шен-ня скарг на біль внизу живота, нормалізація температури тіла, підвищення загального тонусу та зникнення явищ загальної слабкості) у порівнянні з хворими 1 основної групи. Процес одужання носив більш стійкий характер у хворих 2 основної групи, у яких при контрольному обстеженні через 3 місяці не було виявлено рецидивів больового синдрому. Патологічні виділення з статевих шляхів тривали довше, ніж у хворих 1 основної групи. В 2 основній групі на тлі застосування антигомотоксичних препаратів спочатку навпаки спос-тері-галося збільшення виділень з статевих шляхів, що свідчить про активацію дренажних функцій організму під впливом антигомотоксичних препаратів. З часом кількість виділень у хворих зменшувалася до норми. При спостереженні через 3 місяці лікувальний ефект у хворих 2 основної групи носив більш стійкий характер (не спостерігалося рецидивів запального процесу).

При визначенні гінекологічного статусу в динаміці лікування спостері-галося зменшення явищ патологічного процесу геніталій. У порівнянні з традиційними методами лікування, які надавали більш швидкий та не завжди стійкий місцевий ефект (ліквідацію явищ супутнього кольпіту), на тлі застосу-вання антигомотоксичних препаратів та лімфотропної терапії спостерігалося більш ефективне та стійке зменшення явиш больового синдрому при пальпації придатків та виражений розсмоктуючий ефект. Ці зміни виявилися більш стійкими у порівнянні з 1 основною групою (при спостереженні за термін
3 місяці рецидивування запального процесу не спостерігалося).

Дані ехографічного обстеження хворих в динаміці підтверджують дані гінекологічного статусу щодо більш швидкого та стійкого регресу патологіч-ного процесу у хворих 2 основної групи. Характерно повне розсмоктування гідросальпінксів у всіх 17 хворих 2 основної групи під впливом антигомоток-сичних препаратів та лімфотропного способу введення, що наглядно відрізняє їх від 1 основної групи, де у 7 хворих не вдалося досягти розсмоктання гідросальпінксів і вони потребували додаткового курсу лікування.

Таблиця 1.

Динаміка показників клітинного імунітету

(в І фазу менструального циклу)

Показники | Групи обстежених

Основна

(n=100) | Термін обстеження від початку терапії

1 основна (n=50) | 2 основна (n=50)

до ліку-вання | 1 місяць | 2 місяці | 3 місяці | 1 місяць | 2 місяці | 3 місяці

Т-лімфо-цити, % | Mm | 34,80 1,26 | 34,89 1,63 | 35,83 2,14 | 35,72 2,48 | 42,16 2,04 | 46,40 1,96 | 48,83 2,72

р | - | >0,05 | <0,001 | <0,01 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р* | - | - | - | - | <0,001 | <0,001 | <0,001

Т-"активні" лімфоц., % | Mm | 14,58

1,03 | 14,73 1,18 | 18,10 1,28 | 17,90 1,21 | 22,74 1,16 | 25,57 1,22 | 27,46 1,14

р | - | >0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р* | - | - | - | - | <0,001 | <0,001 | <0,001

СD4, % | Mm | 28,13 2,57 | 28,35 2,41 | 29,78 2,25 | 29,60 2,34 | 29,70 2,07 | 30,94 2,11 | 31,08 2,04

р | - | >0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р* | - | - | - | - | <0,01 | <0,01 | <0,01

СD8, % | Mm | 8,25 1,44 | 8,62 1,52 | 9,80 1,47 | 10,03 1,37 | 14,48 1,41 | 16,63 1,25 | 17,10 1,92

р | - | >0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р* | - | - | - | - | <0,001 | <0,001 | <0,001

СD4/CD8 | Mm | 3,41 0,14 | 3,29 0,14 | 3,04 0,11 | 2,95 0,16 | 2,05 0,11 | 1,86 0,19 | 1,82 0,18

р | - | >0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р* | - | - | - | - | <0,001 | <0,001 | <0,001

0-лімфо-цити, % | Mm | 55,20 2,84 | 54,86 2,71 | 53,74 2,82 | 52,28 2,66 | 43,94 2,48 | 39,07 2,57 | 37,17 2,72

р | - | >0,05 | <0,01 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р* | - | - | - | - | <0,001 | <0,001 | <0,001

Примітка: р – статистична вірогідність відносно показників хворих основної групи
до призначення реабілітаційної терапії.

р* – статистична вірогідність відносно показників хворих 1 основної групи через 1, 2 та 3 місяці від початку терапії.

При вивченні в динаміці показників імунного статусу у хворих 2 основ-ної групи, які отримували антигомотоксичні препарати в комбінації з лімфо-троп-ним способом введення вже в кінці першого місяця від початку терапії було виявлено достовірне (p<0,001) покращення показників клітинного імуні-те-ту. При динамічному спостереженні через 3 місяці ці зміни виявлялися стій-ки-ми та наближалися до показників здорових жінок (Т-лімфоцити – 48,83 2,72%; Т-"активні" лімфоцити – 27,46 1,14%; Т-хелпери (СD4) – 31,08 2,04%; Т-супресори (СD8) – 17,10 1,92%; СD4/CD8 – 1,820,18; 0-лімфо-цити – 37,172,72%).

Таблиця 2.

Динаміка показників фагоцитозу (в І фазу менструального циклу)

Показники | Групи обстежених

Основна

(n=100) | Термін обстеження від початку терапії

1 основна (n=50) | 2 основна (n=50)

до ліку-вання | 1 місяць | 2 місяці | 3 місяці | 1 місяць | 2 місяці | 3 місяці

Фагоци-тарний індекс, % | Mm | 84,75 2,92 | 84,20 2,62 | 84,03 2,86 | 83,94 2,79 | 86,80 2,63 | 88,02 2,73 | 88,46 2,81

р | - | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р* | - | - | - | - | <0,001 | <0,001 | <0,001

Фагоци-тарне число,

ум. од. | Mm | 3,59 0,33 | 3,22 0,24 | 3,08 0,30 | 2,90 0,28 | 3,42 0,23 | 3,31 0,26 | 3,27 0,25

р | - | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р* | - | - | - | - | <0,001 | <0,001 | <0,001

Індекс

заверше-ності фаго-

цитозу, % | Mm | 33,25 4,64 | 35,15 4,31 | 37,20 4,42 | 37,41 4,12 | 43,91 4,08 | 47,42 4,28 | 49,67 4,23

р | - | <0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р* | - | - | - | - | <0,001 | <0,001 | <0,001

Примітка: р – статистична вірогідність відносно показників хворих основної групи
до призначення реабілітаційної терапії.

р* – статистична вірогідність відносно показників хворих 1 основної групи через 1, 2 та 3 місяці від початку терапії.

При динамічному спостереженні за змінами показників фагоцитозу було виявлено, що у хворих 2 основної групи, які отримували антигомотоксичні препарати у комбінації з лімфотропним способом введення, вже в кінці першого місяця з початку лікування виявлено достовірне та прогресуюче в динаміці покращення показників фагоцитозу (p<0,001), особливо індексу його завершеності (через 3 місяці від початку терапії: фагоцитарний індекс – 88,46 2,81%; фагоцитарне число – 3,270,25 ум. од.; індекс завершеності фагоцитозу – 49,67 4,23%). Це має добре прогностичне значення щодо зменшення рецидивів запального процесу.

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) при динамічному спостереженні в процесі лікування вірогідно зменшувався. Більш швидкі та значні зміни даного показнику спостерігалися в 2 основній групі, де застосовувалися антигомотоксичні препарати (p<0,001). У хворих даної групи рівень ЦІК максимально наблизився до показника жінок контрольної групи (58,124,72 ум.од.).

При вивченні в динаміці показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у хворих 2 основної групи, де застосовувалися антигомотоксичні препарати, вже в кінці першого місяця після призначення терапії було виявлено достовірне зниження рівня малонового діальдегіду (МДА) (12,151,02 нмоль/мг; p<0,001) з прогресивною тенденцією до зменшення. Так, через 3 місяці рівень МДА вже наближався до показника жінок контрольної групи (11,06 0,85 нмоль/мг).

Рис. 1. Динаміка рівню циркулюючих імунних комплексів.

При вивченні ступеню ендотоксикозу в динаміці спостерігалося достовірне зменшення рівня молекул середньої маси (МСМ) вже в кінці першого місяця з початку терапії (0,280,02 ум. од.; p<0,001). Більш швидка та значна нормалізація рівня середніх молекул спостерігалася у хворих 2 основ-ної групи, що отримували антигомотоксичні препарати. В даній групі рівень МСМ в кінці третього місяця від початку терапії наблизився до аналогічного показника жінок контрольної групи (0,25 0,02 ум.од.).

Результати проведених в динаміці ендокринологічних досліджень свід-чать про те, у хворих 2 основної групи на тлі застосування антигомотоксичних препаратів рівень естрадіолу вірогідно зростав вже в кінці першого місяця від початку лікування (в І фазу – 257,68 30,12 пмоль/л; p<0,05; в ІІ фазу – 512,0429,76 пмоль/л; p<0,001).

Достовірне збільшення рівню прогестерону у хворих 2 основної групи спостерігалося вже в кінці першого місяця від початку лікування (в І фазу – 1,400,32 нмоль/л; в ІІ фазу – 23,123,10 нмоль/л p<0,001), а через 3 місяці рівень прогестерону наближався до нормальних показників (в І фазу – 2,100,47нмоль/л; в ІІ фазу – 26,113,05 нмоль/л).

Отже, наведені вище результати динамічного аналізу клінічних, ехогра-фіч-них та лабораторних даних дають підставу констатувати, що позитивний ефект у хворих, яким застосовувалися антигомотоксичні препарати у комбінації з лімфотропною терапією виявився більш вираженим та стійким у динаміці. В подальшому, завдяки застосуванню розробленої методики реабілітаційної терапії, нам вдалося істотно знизити рівень ускладнень та рецидивів запального процесу геніталій у жінок репродуктивного віку. Це дає підставу рекомендувати даний метод реабілітації для практичного застосу-вання у хворих на запальні захворювання придатків матки.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведені дані про особливості клінічного перебігу, імунологічного, бактеріологічного та ендокринологічного статусу, а також стан процесів перекисного окислення ліпідів у жінок репродуктивного віку після перенесеного гострого та загострення хронічного сальпінгоофорита. Обгрунтована необхідність розробки та впровадження нового комплексу реабілітаційних заходів із застосуванням антигомотоксичної терапії.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

Патент № 36193 А, Затв. 16.04.2001. – Бюл. № 3. – МПК: 6 А61В17/42. Спосіб комплексної антигомотоксичної терапії запальних захворювань жіночої репродуктивної сфери / Пархоменко А.П.

АНОТАЦІЯ

Пархоменко А.П. Реабілітація репродуктивної функції жінок після перенесеного сальпінгоофорита. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. – Київ, 2003.

На підставі клініко-функціональних та лабораторних методів досліджен-ня встановлені особливості репродуктивного здоров`я жінок, що перенесли сальпінгоофорит. Обґрунтовано, розроблено та впроваджено практичні реко-мен-дації щодо зниження частоти загострень та рецидивів сальпінгоофоритів у жінок репродуктивного віку на підставі використання антигомотоксичних препаратів та лімфотропної терапії за розробленою схемою. Це дозволило підвищити ефективність лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів у хворих на сальпінгоофорит.

Ключові слова: сальпінгоофорит, лікування, антигомотоксичні препарати, лімфотропна терапія.

ANNOTATION

Parkhomenko A.P. Rehabilitation of reproductive women function after сarried salpingo-oophoritis. – Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology. – P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate