МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАІНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. акад. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 617. 55-001-089+616. 831-001-089

ПАЧКОРІЯ АКАКІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ ЗАКРИТИМИ УШКОДЖЕННЯМИ ПОРОЖНИСТИХ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ В ПОЕДНАННІ З ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ

14.01.03 – хірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Тутченко Микола Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідуючий кафедрою загальної хірургії стоматологічного факультету.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, академік АМН України Шалімов Олександр Олексійович, почесний директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

доктор медичних наук, професор Орлов Юрій Олександрович, Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України, керівник клініки дитячої нейрохірургії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 04.09.2003 р. о 13-30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01601, м. Київ, бульвар Т.Шевченка 17.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна 3.

Автореферат розісланий 09.07.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н., доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростання травматизму пов'язане з науково-технічним прогресом, будівництвом багатоповерхових будинків, збільшенням транспортних засобів, урбанізацією. Збільшується кількість множинних і поєднаних ушкоджень, у структурі яких питома вага краніоабдомінальної травми (КАТ), з високим ступенем інвалідності і летальності, коливаеться від 40 до 90 % (Цыбуляк Г.Н., 1995; Педаченко Г.А., 1996; Рылов А.И. и соавт. 2000; Барамия Н.Н. и соавт. 2002), що і ставить сучасний травматизм у ранг соціальної проблеми.

За даними ВООЗ важкі механічні пошкодження, що стали причиною летальних наслідків, займають третє місце, поступаючись серцево-судинним і онкологічним захворюванням і мають тенденцію до зростання, а серед осіб молодого віку (25-40 років) поєднана травма займає перше місце (Бондаренко В.А., 1996; Adiels M. et al. 1997; Uppot R. et al. 2000). В економічно розвинених країнах травма і нещасні випадки займають друге місце серед причин інвалідності (Капустін Р.Ф., 1996; Burch J.M. 1997). Щорічно в Україні одержують травму близько 2 млн. чоловік, 30000 з них гине (Анкин Л.Н., 1995; Гайко Г.В. і соавт. 2001).

Особливо актуальне сполучення пошкоджень органів черевної порожнини (ОЧП) і голови, що зустрічаються в 51-76 % випадків і супроводжуються розвитком синдрому взаємного обтяження. Для нього характерна стертість перебігу, або відсутність, чи спотворення типової симптоматики складових пошкодження, велика кількість ускладнень, нестабільний стан і потреба у виконанні взаємовиключних лікувальних заходів (Полищук Н. Е. и соавт. 1995; Мазуренко О.В., 1995; Заруцкий Я.Л., 1996; Кукуруз Я.С., 2002; Chisphe M. еt al., 1990).

Особливе місце серед КАТ належить закритим пошкодженням порожнистих органів черевної порожнини (ЗППОЧП) у поєднанні з черепно-мозковою травмою (ЧМТ). Це обумовлено труднощами діагностики ЗППОЧП, відсутністю патогномонічних симптомів пошкоджень, пригніченням рефлекторної діяльності і порушенням свідомості внаслідок ЧМТ (Рощин Г.Г., 2000, 2002; Bloomfield G.L., Dalton J.M., 1995; Burch J., 1997).

На думку Foster H. (1984), ідея лікування політравми полягає, у необхідності “випереджати час”, з метою усунення синдрому взаємного обтяження.

Актуальність нашої роботи визначається декількома важливими обставинами:

- високим відсотком діагностичних помилок, внаслідок спотворення клінічної картини ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ і травматичним шоком.

- обмеженим часом для визначення послідовності, термінів діагностики і хірургічного лікування як абдомінальних, так і черепно-мозкових пошкоджень.

- відсутністю чітких критеріїв визначення порядку та обсягу оперативного втручання при ЗППОЧП, пов'язаних з комплексною оцінкою ваги КАТ і прогнозування її клінічного перебігу.

- соціальною й економічною значимістю, обумовленою незадовільними результатами лікування ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ у працездатної частини населення.

Дотепер питання надання невідкладної кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги у потерпілих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ не знайшли належного висвітлення в літературі. Відомі дослідження не відображають особливості діагностики і характер хірургічної тактики у постраждалих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ у гострому і ранньому періодах КАТ.

Усе це обумовило наукове і практичне значення проблеми і стало підставою для проведення даного клінічного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота була виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України в складі галузевої програми відповідно до планів НДР: “Науково обґрунтувати системи та стандартизовані протоколи надання медичної допомоги постраждалим з поєднаною травмою” (2000-2002 рр. № державної реєстрації 0100 U 002784).

Мета дослідження. Розробити алгоритм досліджень і хірургічної тактики для надання допомоги постраждалим із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ, з метою поліпшення результатів їх лікування.

Основні завдання дослідження. Для досягнення зазначеної мети визначені наступні завдання дослідження.

1. Визначити клініко-нозологічну структуру і провести порівняльний клініко-статистичний аналіз у потерпілих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ.

2. Розробити, науково обґрунтувати і впровадити в практику алгоритм досліджень у потерпілих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ.

3. Дати клінічну оцінку, визначити роль, місце й уточнити інформативність методики визначення внутрічеревного тиску (ВЧТ) в комплексі діагностичних досліджень, у потерпілих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ.

4. Визначити вірогідність бактеріоскопічного методу дослідження в потерпілих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ, при виконанні лапароцентезу.

5. Визначити покази до операції у потерпілих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ.

6. Вивчити частоту і характер ускладнень, причини летальних наслідків у потерпілих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ.

7. Вивчити характер і особливості клінічного прояву синдрому абдомінальної компресії (САК) й обґрунтувати виконання декомпресійної лапаростомії (ДЛ) в лікуванні компартмент синдрому у потерпілих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ.

Об’єкт дослідження: постраждалі із закритими ушкодженнями порожнистих органів черевної порожнини в поєднанні з черепно-мозковою травмою.

Предмет дослідження: клініко-епідеміологічні характеристики закритих ушкоджень порожнистих органів черевної порожнини в поєднанні з черепно мозковою травмою, діагностика та хірургічне лікування постраждалих із даним видом пошкоджень.

Методи дослідження: при обстеженні постраждалих використані загально-клінічні та спеціальні методи дослідження, такі як: клінічне обстеження постраждалих, загально клінічне та біохімічне обстеження крові, вимірювання внутрішньоочеревиного тиску рентгенологічний, ультрасонографічний, лапароцентез та математично-статистичний метод.

Наукова новизна дослідження. Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що проблема діагностики і хірургічного лікування потерпілих із ЗППОЧП в поєднанні з ЧМТ вирішена комплексно - від спеціальної передопераційної підготовки, вибору черговості й оптимального методу оперативного втручання до профілактики інтраабдомінальних ускладнень в інтра- та післяопераційному періодах.

Проведено порівняльну характеристику неінвазивних та інвазивних методів діагностики при ЗППОЧП в поєднанні з ЧМТ, визначена доцільність їх використання, розроблений алгоритм діагностики пошкоджень.

В дисертації вперше об’єктивізовано показання до операції, черговість і методи оперативних втручань у потерпілих із ЗППОЧП в залежності від важкості ЧМТ.

Об’єктивізовано обтяжливий вплив черепно-мозкових пошкоджень на розвиток патологічних процесів у черевній порожнині пов'язаних з порушенням моторики кишечника і підвищенням внутрішньочеревного тиску (ВЧТ).

Вперше на достатньому клінічному матеріалі вивчена клініко-нозологічна структура пошкоджень, закономірність клінічного прояву травматичного процесу у потерпілих із ЗППОЧП в поєднанні з ЧМТ, характер пов'язаних з нею ускладнень і причини летальних наслідків.

Практична значимість дослідження. Встановлено, що ЧМТ впливає на прояви і перебіг ЗППОЧП, спричиняючи збільшення діагностичних помилок у гострому періоді травми.

Розроблено і впроваджено у практику алгоритм використання неінвазивних та інвазивних методів діагностики і диференційований підхід до надання допомоги потерпілим із ЗППОЧП в поєднанні з ЧМТ.

Впроваджено у практику бактеріоскопічний метод діагностики патологічної кишкової мікрофлори у внутрічеревній рідині (ВЧР) при лапароцентезі.

Визначення параметрів ВЧТ, відіграє істотну роль у діагностиці внутрішньочеревної патології, а його корекція в профілактиці перитоніту і САК у потерпілих із ЗППОЧП в поєднанні з ЧМТ. Вироблено практичні рекомендації, спрямовані на поліпшення результатів діагностики і хірургічного лікування постраждалих з КАТ.

Аргументовано необхідність комплексного обстеження потерпілих у визначеній послідовності, що скоротило час передопераційної підготовки.

Розроблений нами алгоритм діагностики і хірургічної тактики потерпілих зі ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ, дозволив знизити летальність в І-ІІІ групах, у порівнянні з контрольною, на 7 %.

Особистий внесок здобувача. Кандидатська дисертація Пачкорія А.В. є самостійним науковим дослідженням. Автором самостійно проведено вибірку і статистичну обробку матеріалу, сформованно групи потерпілих, клініко-інструментальне обстеження потерпілих, написані всі розділи дисертації і автореферат, сформульовано висновки. У результаті дослідження дисертантом розроблені положення, що спрямовані на поліпшення результатів діагностики і хірургічного лікування потерпілих із ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ.

Автор безпосередньо впровадив результати дослідження в практику, самостійно провів обстеження і лікування більшості потерпілих.

Положення роботи, що виносяться на захист.

1. КАТ викликає якісно новий стан організму, що характеризується полі- органними пошкодженнями і вимагє комплексного обстеження і лікування як пошкоджень ОЧП, так і ЧМТ бригадою хірургів, нейрохірургів, анестезіологів-реаніматологів у багатопрофільних спеціалізованих клініках.

2. Діагностика ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ складна, що обумовлено важкістю ЧМТ.

3. З метою діагностики ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ, необхідне застосування методики виміру ВЧТ і встановлення наявності кишкової мікрофлори у ВЧР після лаважу при лапароцентезі.

4. Компартмент синдром викликає розвиток патофізіологічних процесів не тільки в тканинах і органах черевної порожнини, але і з боку серцево-судинної, дихальної і сечовидільної систем.

5. Лапаростомія є хірургічним втручанням, що дозволяє адекватно санувати патологічний процес у черевній порожнині й одночасно ліквідувати компартмент синдром.

6. Комплексна анатомо-функціональна оцінка тяжкості ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ, що включають шкалу ком Глазго та шкалу PTS-Ганновер, дозволяють індивідуально оцінювати важкість КАТ і прогнозувати результат травми.

Апробація роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені на V європейському зустрічі хірургів в Бельгії - (Лювен 2001), на І всеукраїнській науково-практичній конференції політравматологів - (Київ 2002), на VII міжнародному медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль 2003).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 4 наукових праць.

Структура і обсяг роботи. Дисертація складається з введення, огляду літератури, власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури.

Текстова частина складає 135 сторінок машинописного тексту, 10 малюнків, 45 таблиць. Бібліографічний список складається з 204 джерел, у тому числі 58 закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дана робота заснована на результатах вивчення особливостей клініки, діагностики і хірургічного лікування потерпілих зі ЗППОЧП у поєднанні з ЧМТ, за період з 1990 по 2002 роки. За цей час у клініці політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги з приводу закритих ушкоджень внутрішніх органів черевної порожнини, прооперовано 1892 потерпілих, з них 219 (11,6 %) потерпілих з досліджуваною нами патологією. Серед 219 постраждалих із ЗППОЧП в поєднанні з ЧМТ, контрольну групу склали 56 (25,6 %) постраждалих (1990-1995 рр.). Досліджувані І-ІІІ групу склали 163 (74,4 %) постраждалих (1996-2002 рр.).

З І-ІІІ групи постраждалих, чоловіків було - 130 (79,8 %), а жінок - 33 (20,2 %). Мінімальний вік склав 18 років, максимальний - 76. Середній вік становив 38,8 років.

Проведені в нашій роботі дослідження дозволили виявити ряд закономірностей у перебігу травматичної хвороби, обумовлених ЗППОЧП в поєднанні з ЧМТ. Розроблено алгоритм і уточнена інформативність неінвазивних та інвазивних методів діагностики, а також визначена тактика хірургічного лікування потерпілих з досліджуваним видом патології. Фактичний матеріал, використаний у ході дослідження, отримали у результаті клінічного, логічного і лабораторного аналізу, з використанням методів математичної статистики.

В залежності від важкості ЧМТ, згідно шкали ком Глазго (ШКГ), потерпілі із ЗППОЧП були розділені на три групи. Основним критерієм розподілу потерпілих по групах був стан свідомості при надходженні.

І групу склало 39 (23,9 %) потерпілих з легкою ЧМТ, контакт із якими був продуктивним (14-15 балів по ШКГ). В ІІ групу увійшли 78 (47,8 %) потерпілих у стані оглушення, збір анамнезу в яких становив труднощі (11-13 балів по ШКГ). В ІІІ групу ввійшли 46 (28,3 %) потерпілих у стані сопору і коми, продуктивний контакт із якими був неможливий (10 балів і нижче по ШКГ).

Розподіл постраждалих по групах залежно від тяжкості ЧМТ наведено в таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл постраждалих по групах в залежності від тяжкості ЧМТ

по шкалі ком Глазго.

Групи |

Кількість потерпілих

питома вага (%) | Бали

І | 39 (23,9 %) | 14-15

ІІ | 78 (47,8 %) | 11-13

ІІІ | 46 (28,3 %) | < 10

Всього | 163 (100 %) | -

Дотримуючись нашого алгоритму, в І групі постраждалих обстеження починали з оглядової рентгенографії ОЧП і рентгенографії кісток черепа. При негативних даних рентгенографії ОЧП (відсутність вільного газу в черевній порожнині), виконували ультразвукове дослідження (УЗД) ОЧП. При відсутності даних УЗД, що свідчили б на користь пошкодження органів ОЧП, але наявності клінічних даних і підвищених цифрах ВЧТ більше 15 мм.рт.ст., виконували лапароскопію, або лапароцентез, бактеріоскопію ВЧР.

Постраждалі з ІІ групи з позитивними ознаками ЗППОЧП, не дивлячись на оглушення, обумовлене ЧМТ, після рентгенографії черепа доставлялись в операційну. Послідовність обстеження при сумнівних клінічних даних, з метою діагностики черепно-мозкових та інтраабдомінальних пошкоджень була ідентичною з порядком обстеження постраждалих з І групи з послідуючим виконанням аксіальної комп’ютерної томографії (АКТ) голови. При негативних клінічних даних ЗППОЧП із-за ЧМТ, яка утруднювала контакт з постраждалими, обстеження починали з АКТ голови. Підвищені показники ВЧТ (більше 15мм.рт.ст.) являлись показами до УЗД ОЧП і лапароцентезу.

В ІІІ групі постраждалих, із-за неможливості продуктивного контакту, обумовленого важкістю ЧМТ, в першу чергу виконувалась АКТ голови, а також визначення ВЧТ, підвищені показники якого були показами до УЗД ОЧП, лапароцентезу. При невисоких показниках ВЧТ, але відомих даних про травму живота і сумнівних ознаках подразнення очеревини, також визначали покази до лапароцентезу.

В І-й групі постраждалих, у процесі обстеження труднощів з діагностикою ЗППОЧП, обумовлених „змазаністю” клінічної картини внаслідок ЧМТ ми не мали. Проведені неврологічне обстеження і рентгенографія кісток черепу, що підтверджують відсутність черепно-мозкових ушкоджень, дозволяли зосередити увагу на діагностиці закритих інтраабдомінальних ушкоджень.

У відповідності до розробленого нами алгоритму, діагностичні дослідження потерпілих починали з об’єктивного обстеження, з наступним використанням неінвазивних та інвазивних інструментальних методів дослідження.

У 3 (7,7 %) потерпілих з І групи клінічні ознаки закритих ушкоджень ОЧП не викликали сумнівів. При лапаротомії в 2 з них виявлене ушкодження тонкої кишки, у 1 - товстої. У випадку сумнівних клінічних даних робили рентгенографію й УЗД ОЧП, які взаємодоповнювали одне одного.

Наявність вільного газу в черевній порожнині, що дозволяє з упевненістю говорити про ушкодження порожнистого органа було діагностовано в 9 (23,1 %) потерпілих. У них при лапаротомії виявлено ушкодження шлунка в 2 випадках, тонкої кишки - у 5 випадках, товстої кишки - у 2 випадках.

У тих 27 випадках, коли рентгенографічні дослідження не дозволяли виявити вільний газ у черевній порожнині, виконували УЗД ОЧП. У 18 (66,7 %) випадках виявлена вільна рідина в черевній порожнині в гравізалежних зонах, обсяг якої перевищував 150-200 мл, що могло свідчити про ушкодження ОЧП. Оцінюючи об’єктивні дані, а також результати УЗД встановлені покази до лапаротомії, при виконанні якої у 1 потерпілого виявлений розрив ДПК, у 8 - розриви тонкої кишки, у 9 - розриви товстої кишки.

Відсутність рентгенографічних і даних УЗД про ЗППОЧП, але наявність клінічних (об’єктивних) даних і підвищених показників ВЧТ понад 15 мм.рт.ст., було показанням до лапароскопії і лапароцентезу, який виконано в 9 (23,1 %) випадках. При лапароцентезі в 3 випадках отримано шлунково-кишковий вміст із домішками крові, що і було показанням до лапаротомії, при виконанні якої в 2 випадках виявлений розрив тонкого кишечника, у 1 випадку розрив товстого кишечнику. При виконанні лапароскопії із 6 випадків у 1 випадку виявлений розрив ДПК, в 2 розрив тонкої кишки і у 3 розрив товстої кишки.

Також необхідність оперативного лікування у потерпілих І-ої групи, була викликана наявністю симптомів подразнення очеревини, підвищенням ВЧТ до 25,7±5,9 мм.рт.ст., анемією, обумовленої кровотечею у вільну черевну порожнину, позитивними даними лапароцентезу.

У тих випадках, коли при лапароцентезі отримували сумнівну рідину, проводили бактеріоскопічне дослідження, яке дозволяло виявити мікробну асоціацію, яка свідчила про ушкодження цілісності стінки кишечнику, що і було відносним показом до лапаротомії.

В ІІ-ій групі потерпілих у процесі обстеження труднощі діагностики ЗППОЧП у сполученні із ЧМТ середньої тяжкості, були обумовлені тим, що останні надходили в стані оглушення, збір анамнезу у них становив труднощі. Тому зосередити увагу тільки на діагностиці закритих інтраабдомінальних ушкоджень було неможливим, а вірогідність симптомів подразнення очеревини була сумнівною.

В ІІ-ій групі потерпілих у 18 (23,1 %) постраждалих, клінічні ознаки закритих ушкоджень ОЧП, незважаючи на приглушення обумовлене ЧМТ, не викликали труднощів у визначенні показів до лапаротомії. Їм поряд із загально-клінічними аналізами в обов'язковому порядку була зроблена рентгенографія кісток черепа та АКТ голови. При виконанні лапаротомії у 5 потерпілих виявлений розрив шлунка, у 1 - ДПК, у 5 - тонкої кишки і у 7 - товстої.

При сумнівних клінічних даних, виявлених у 28 (35,9 %) потерпілих, послідовність використання неінвазивних і інвазивних інструментальних методів дослідження, з метою діагностики черепно-мозкових і закритих інтраабдомінальних ушкоджень, була ідентичною з порядком обстеження потерпілих І-ої групи з наступним виконанням АКТ, або МРТ голови.

При рентгенографій ОЧП вільний газ виявлений у 8 (28,6 %) з них, вільну рідину при УЗД ОЧП в обсязі більше 150-200 мл - у 13 (46,4 %), що і визначило покази до лапаротомії. При негативних даних рентгенографії ОЧП і УЗД ОЧП, але підвищених цифрах ВЧТ (> 15 мм.рт.ст.), робили лапароцентез у 7 (25,0 %) випадках. У 5 випадках отримано шлунково-кишковий вміст і кров. У 2 випадках бактеріоскопія підтвердила порушення цілісності кишкової стінки. При виконанні лапаротоміі, у 1 випадку виявлене ушкодження стінки шлунка, у 3 - розриви стінки ДПК, у 8 - розриви тонкої кишки, та у 16 - товстої.

У 32 (41,0 %) потерпілих, із-за ваги черепно-мозкової симптоматики, що утруднювала контакт із потерпілим і при відсутності клінічних даних про закриті ушкодження ОЧП, обстеження потерпілих починали з АКТ голови. Вимір ВЧТ дозволив виявити внутрічеревну гіпертензію (ВБГ) близько 25,7±6,5 мм.рт.ст., що і було показанням до УЗД ОЧП і лапароцентезу. У 19 (59,4 %) випадках при УЗД ОЧП виявлена наявність вільної рідини в черевній порожнині. При лапароцентезі з 13 (40,6 %) потерпілих у 12 (92,3 %) випадках, отримано шлунково-кишковий уміст. У 1 сумнівному випадку зроблене бактеріоскопічне дослідження рідини після лаважу, що підтвердило ушкодження цілісності кишкової стінки. Наступна лапаротомія підтвердила в одному випадку розриви шлунка, у 6 - розриви ДПК, у 16 - тонкої кишки і у 9 - товстої.

Тяжкість черепно-мозкової симптоматики вимагала виконання АКТ голови. У 4 (5,2 %) випадках був виявлений і підтверджений рентгенологічно вдавлений перелом кісток склепіння черепа, у 2 (2,6 %) випадках епідуральна гематома, у 2 (2,6 %) - субдуральна гематома, у 1 (1,3 %) випадку травматична внутрішньомозкова гематома. При позитивних даних, отриманих після лапароцентезу, який свідчив про ЗППОЧП з явищами кровотечі, у 3 (3,8 %) випадках операції на голові і на ПОЧП виконувалися синхронно, бригадами нейрохірургів і хірургів.

В ІІІ, найбільш важкій групі потерпілих, у процесі обстеження виникали труднощі з діагностикою ЗППОЧП через неможливість продуктивного контакту з потерпілим, що обумовлено тяжкістю ЧМТ.

Стан потерпілих даної групи при надходженні, в переважній більшості, було розцінено як вкрай важкий з порушенням вітальних показників, грубою неврологічною симптоматикою. Відсутність вербального контакту з постраждалим не давало можливості зібрати анамнез і скарги. При ознаках важкої ЧМТ (значі локальні ушкодження м’яких тканин голови, великі скальповані рани, а також виражений неврологічний дефіцит) першим діагностичним методом, згідно розробленого нами алгоритму дослідження, після стабілізації вітальних показників (гемодинаміки, дихання) була АКТ голови. У випадку розвитку атонічної коми з двобічним мідріазом або міозом клінічно неможливо було визначити важкість ЧМТ. В даній ситуації також необхідно було виконувати АКТ голови, з одночасною корекцією геодинамічних порушень. Можливість виконання ШВЛ в даному випадку розширювало можливість виконання АКТ.

Усі потерпілі з ІІІ-ої групи надходили в протишокову палату (ПШП), яким АКТ голови була виконана після стабілізації вітальних функцій організму. У ПШП постраждалим вимірювали ВЧТ. У 11 (23,9 %) випадках відзначалося "уявне" здуття живота, внаслідок атонії передньої черевної стінки з невисоким ВЧТ - 15,4±5,9 мм.рт.ст. У 7 (15,2 %) потерпілих визначали м’язовий дефанс передньої черевної стінки, обумовлену менінгіальним синдромом при величині ВЧТ 27,2±8,1 мм.рт.ст. У 28 (60,9 %) випадках показники ВЧТ склали 29,4±8,1 мм.рт.ст. Підвищені показники ВЧТ служили показанням до УЗД ОЧП і до лапароцентезу. При невисоких показниках ВЧТ, але наявних даних про травму живота і сумнівних ознаках подразнення очеревини, також визначали покази до лапароцентезу.

При лапароцентезі - у 32 (69,6 %) випадках отримані шлунково-кишковий вміст і кров. Наступна лапаротомія підтвердила ушкодження шлунка в 3 випадках, у 2 - ДПК, у 6 - випадках розриви тонкої кишки, у 21 - товстої. У 14 (30,4 %) випадках виконане УЗД ОЧП, з них у 12 (85,7 %) випадках виявлена вільна рідина в черевній порожнині більше 150 мл. При подальшій лапаротомії в 2 випадках виявлено розрив ДПК, у 8 - випадках розриви тонкої кишки, у 2 - товстої. У 2 сумнівних випадках після лапарацентеза при бактеріоскопії ВЧР виявлено мікробная асоціація більше 4 видів. При подальшій лапаротомії виявлені розриви стінки тонкої кишки. У 1 (2,2 %) випадку при застосуванні інтраопераційного, рентгенконтрастного методу діагностики, був виявлений повний розрив стінки низхідного відділу ДПК, що проявилося затіканням контрастної речовини за контури кишки.

У результаті обстеження у потерпілих з КАТ встановлені абсолютні і відносні показання до операції.

Абсолютними показами були:

1. Наявність внутрічерепної гематоми з явищами компресійно-дислокаційного синдрому головного мозку.

2. Вдавлений перелом кісток черепу.

3. Вільний газ в черевній порожнині при рентгенологічному дослідженні.

4. Депо контрастної речовини поза тінню порожнистих органів.

5. Вільної рідини (>150-200 мол) у черевній порожнині при УЗД.

6. Наявність пошкодження ОЧП при лапароскопічному дослідженні.

7. Виявлення патологічних виділень при лапароцентезі (незмінена кров більше 10 мл, еритроцити >100000/мм?, лейкоцити >500/мм?, шлунково-кишковий вміст).

У постраждалих з важкою ЧМТ, при відсутності вище перерахованих даних, відносними показаннями до лапаротомії були:

1. Підвищення ВЧТ >20 мм.рт.ст.

2. Зниження гемоглобіну <100 г/л.

3. Збільшення лейкоцитів >10000/л.

4. Наявність кишкової мікрофлори при лапароцентезі у ВЧР, після бактеріоскопії.

Розроблений нами алгоритм був покладений в основу хірургічної тактики, яка полягала в наступному:

І – покази до операціі:

1. Визначення показів до декомпресійної трепанації черепа, як першочергового втручання;

2. Визначення показань до лапарскопії;

3. Визначення показань до лапароцентезу;

4. Визначення показань до синхронних операцій на голові і ОЧП.

ІІ – операції:

1. Трепанація черепа. а) Усунення причин компресії та дислокації мозку.

2. Лапаротомія. а) Поетапна ревізія ПОЧП; б) Економна резекція ПОЧП; в) При зашиванні дефекту порожнистого органа і формуванні анастомозів використання однорядного шва, із застосуванням прецизійної техніки та атравматичного шовного матеріалу; г) Інтубація тонкої кишки при вираженій атонії кишечника, або при розлитому перитоніті; д) При ВЧТ, що перевищував 20 мм.рт.ст., формування програмованої лапаростоми.

При показаннях до операції на двох областях виникало питання визначення черговості втручання. Рішення зазначеного завдання залежало від характеру ЗППОЧП і внутрічерепного ушкодження. При наявності чіткої латералізації гематоми, наростанні синдрому компресії мозку та об'єктивних даних перитоніту зі стабільною гемодинамікою, при відсутності даних про триваючу внутрішньочеревну кровотечу, у 4 (2,5 %) випадках з ІІІ-ої групи оперативне втручання виконувалось спочатку на голові, а потім усували джерело перитоніту. У коматозному стані зі стертими неврологічними симптомами внутрічерепної гематоми, із клінікою розлитого перитоніту і внутрішньочеревної крововтрати, підтвердженої даними неінвазивних та інвазивних методів, у 1 (0,6 %) випадку з ІІ-ої групи, у першу чергу виконувалася лапаротомія. Після повторної АКТ і виявленні внутрічерепної гематоми, другим етапом здійснювалася трепанація черепа.

Якщо були діагностовані ЗППОЧП і ЧМТ, що теж вимагають невідкладного хірургічного втручання, ставилося питання про виконання синхронної операції. У 3 (1,8 %) випадках з ІІ і в 2 (1,2 %) з ІІІ групи були виконані синхронні операції на ПОЧП і на голові двома бригадами хірургів. Оперативні втручання після АКТ голови і неврологічних проявів стиснення і дислокації головного мозку, починалися відразу ж після встановлення діагнозу.

У більшості потерпілих зроблені висічення і зашивання травмованої ділянки шлунка, ДПК, тонкого і товстого кишечника. Резекція різних відділів тонкого і товстого кишечника зроблена в 28 (17,2 %) випадках.

При накладанні кишкових швів перевагу віддавали однорядному шву. При резекції різних сегментів ушкодженого кишечника в умовах розлитого перитоніту використовували лікувально-декомпресійні У-подібні стоми в 7 (4,3 %) випадках. Накладення У-подібних анастомозів дозволяло здійснити повну декомпресію кишечника в зоні шва.

Характер оперативних втручань у потерпілих із ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ по групах представлений у табл. 2.

У результаті проведенного хірургічного лікування, у 9 (16,1 %) потерпілих з контрольної, та у 39 (23,9 %) потерпілих з І-ІІІ групи із ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ, ми не спостерігали яких небудь ускладнень травматичного процессу. В 47 (83,9 %) випадках контрольної групи і в 124 (76,1 %) випадках І-ІІІ групи відмічались ускладнення зі сторони ОЧП і голови.

Найбільш важкими і складними у виборі тактики хірургічного втручання виявилися потерпілі з ІІ-ої і ІІІ-ої групи, з явищами розлитого перитоніту, що розвинувся в результаті пізньої госпіталізації (> 6-12 г), чи несвоєчасної діагностики в умовах стаціонару (3 потерпілих з ІІ групи). З огляду на поширеність перитоніту і високий інтраабдомінальний тиск, що перевищував 20 мм.рт.ст., їм сформована декомпресивна лапаростома (ДЛ).

Високі показники ВЧТ (> 20 мм.рт.ст.) у післяопераційному періоді свідчили про виникнення інтраабдомінальних, хірургічних ускладнень з наступним розвитком перитоніту і САК. Дані ВЧТ у динаміці, при розвитку перитоніту і САК в післяопераційному періоді, по групах потерпілих, представлені в табл. 3.

У 54 (33,1 %) потерпілих у найближчому післяопераційному періоді при підвищенні ВЧТ у межах 32,3±8,1 мм.рт.ст., виник САК.

ВЧГ обумовлювала у післяопераційному періоді виникнення загальносоматичних і хірургічних ускладнень.

При загальноматичних проявах САК виявляли: тахікардію, підвищення ЦВТ, зменшення хвилинного серцевого викиду, зменшення дихального об’єму, підвищення тиску в дихальних шляхах внаслідок чого виникали гіпоксія, ацидоз, олігурія.

При хірургічних проявах САК виявляли ознаки динамічної непрохідності, виникнення післяопераційного перитоніту. При цьому, внаслідок підвищення ВЧТ більше 20 мм.рт.ст., відзначали значне збільшення в розмірах живота,

Таблиця 2.

Характер оперативних втручань у постраждалих І-ІІІ групи із ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ.

Операції на ПОЧП и на голові | Групи | Всього

І | ІІ | ІІІ

Видалення епідуральної гематоми | - | 2 | 1 | 3 (1,8 %)

Видалення субдуральної гематоми | - | 2 | 4 | 6 (3,7 %)

Видалення внутрімозгової гематоми | - | - | 1 | 1 (0,6 %)

Усунення вдавленного перелома | - | 2 | - | 2 (1,2 %)

Ревізія ран голови | 8 | 11 | 15 | 34 (20,9 %)

Зашивання шлунка | 2 | 7 | 3 | 12 (7,4 %)

Зашивання ДПК | 2 | 10 | 4 | 16 (9,8 %)

Зашивання тонкої кишки | 19 | 29 | 16 | 64 (39,3 %)

Зашивання товстої кишки | 15 | 32 | 23 | 71 (43,6 %)

Зашивання брижі | 5 | 11 | 7 | 23 (14,1 %)

Резекція тонкої кишки | 4 | 12 | 8 | 24 (14,7 %)

Резекція товстої кишки | 1 | 3 | 1 | 4 (2,5 %)

Геміколектомія | 1 | 1 | 1 | 3 (1,8 %)

Гастроентероанастомоз | - | - | 1 | 1 (0,6 %)

Резекція шлунка по Ру | 1 | - | - | 1 (0,6 %)

Гастро-дуоденопластика | 1 | - | - | 1 (0,6 %)

У-подібний анастомоз | 1 | 4 | 2 | 7 (4,3 %)

Цекостомія | 1 | 9 | 2 | 12 (7,4 %)

Операція Гартмана | - | 3 | 1 | 4 (2,5 %)

Програмована лапаростомія | 1 | 8 | 5 | 14 (8,6 %)

Всього | 62 | 146 | 95 | 303

Таблиця 3.

Показники ВЧТ у потерпілих І-ІІІ групи, при розвитку перитоніту і САК в післяопераційному періоді.

Групи |

Величина ВЧД (в мм.рт.ст) | Всього

15-25 | 26-35 | > 35

I | 3 | 4 | 1 | 8

II | 6 | 11 | 5 | 22

III | 2 | 5 | 3 | 10

Всього | 11 | 20 | 9 | 40

розтягання черевної стінки, розбіжність країв рани, евентрацію кишечнику, нагноєння післяопераційної рани.

Критеріями встановлення САК були: підвищення ВЧТ до - 32,3±8,1 мм.рт.ст., збільшення живота, підвищення пікового тиску на вдиху до - 30,8±5,1 мм.рт.ст., підвищення ЦВТ - до 15,8±4,8 мм.рт.ст, зменшення темпу діурезу до 40±10 мл/ч.

Після проведеної комплексної інфузійної та антибактеріальної терапії, ознаки САК у 42 випадках нормалізувалися протягом 24-48 г.

У 12 (22,3 %) випадках не вдалося купувати компартмент синдром за період більш 48 г. При таких випадках методом вибору лікування була ДЛ, суть якої складалася в усуненні джерела перитоніту, санації ОЧП, інтубаціі тонкого кишечнику, дренування і зняття компартмент синдрому за рахунок збільшення обсягу черевної порожнини, шляхом створення додаткового вільного простору при пришиванні поліхлорвінілової плівки (ПП) до країв рани передньої черевної стінки за методикою J.M. Burch (1996) в модифікації Г.Г. Рощіна (2000). ПП розділяла передню черевну стінку і черевну порожнину, дозволяючи роздільно санувати рану і черевну порожнину.

Із 219 постраждалих померло 145 (66,2 %), 40 (71,4 %) із контрольної групи і 105 (64,4 %) із І-ІІІ групи.

Розподіл летальних наслідків по їх термінах у потерпілих І-ІІІ групи показує, що переважна більшість, 62 (59,1 %) потерпілих, загинула в плині перших двох діб з моменту травми. У терміни понад дві доби з моменту травми кількість летальних наслідків склала 43 (40,9 %).

Основними причинами летальних наслідків серед постраждалих, що померли на 1-2 добу були:

1. Травматичний, гіповолемічний шок;

2. Внутрічерепна гематома із дислокацією мозку;

3. Гостра серцево-судинно-дихальна недостатність;

4. Розлитий перитоніт;

5. Тромбоемболія легеневої артерії.

Основними причинами летальних наслідків серед постраждалих, що померли на 3-4 добу були:

1. Гостра печінкова недостатність;

2. Гостра ниркова недостатність;

3. Набряк і набухання мозку;

4. РДС синдром;

5. Компартмент синдром з послідуючим порушенням функції серцево-судинної, дихальної і сечовидільної систем.

Основними причинами летальних наслідків серед постраждалих, що померли через 5 діб і більше були:

1. Сепсис;

2. Бронхопневмонія;

3. Прогресуючий перитоніт.

Результати хірургічного лікування потерпілих І-ІІІ групи зі ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ представлені в табл. 4.

Таблиця 4.

Результати хірургічного лікування потерпілих І-ІІІ групи зі ЗППОЧП у сполучень із ЧМТ.

Групи |

Результаты лікування | Всього

Добрі | Задовільні | Незадовільні

І | 21 | 15 | - | 36

ІІ | 8 | 5 | 2 | 15

ІІІ | 2 | 3 | 2 | 7

Всього | 31 | 23 | 4 | 58

Розроблений нами алгоритм діагностики дозволив знизити летальність потерпілих в І-ІІІ групі, у порівнянні з контрольною, на 7 % . Летальність в І-ІІІ групі склала 64,4 %.

Отже, поєднані КАТ вимагають від хірургічної бригади високопрофесійних знань і навичок у різних областях хірургії, анестезіології, реаніматології. Надання допомоги потерпілим із ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ є складною проблемою, що вимагає дотримання розробленого алгоритму обстеження і лікування потерпілих з КАТ.

ВИСНОВКИ

1. Потерпілі з закритими ушкодженнями порожнистих органів черевної порожнини в сполученні з черепно-мозковою травмою в структурі закритої поєднаної краніоабдомінальної травми складають 11,6 %. Основними причинами пошкоджень є в 39,9 % випадках дорожньо-транспортні пригоди, у 33,1 % випадках падіння з висоти, і у 27 % - побутова травма.

2. Розроблений нами алгоритм досліджень дозволив скоротити час обстеження потерпілих з моменту надходження до верифікації діагнозу в межах 30-60 хвилин і знизити летальність на 7 %.

3. Найбільш інформативними методами діагностики закритих ушкодженні порожнистих органів черевної порожнини в сполученні з черепно-мозковою травмою є: комп’ютерна томографія голови, рентгенографія кісток черепа і органів черевної порожнини в комбінації з лапароскопією і лапароцентезом, що дозволяє у 98 % випадках верифікувати діагноз і визначити покази до операції.

4. Лапароскопічна діагностика і лікування пошкоджень органів черевної порожнини, є високоінформативною і мало травматичною процедурою, яка може бути примінена у постраждалих І-ІІ групи.

5 Бактеріоскопічний метод визначення кишкової мікрофлори внутрішньочеревної рідини при лапароцентезі, є достовірним методом діагностики ушкоджень стінки кишечника в ранньому періоді травми, що дозволяє в 81,8 % випадках виявити ушкодження порожнистих органів.

6. Синхронні операції на органах черевної порожнини і на голові виконані у 3,1 % випадках, що було обумовлено наявністю загрожуючого життю перитоніту, наявністю чіткої латералізації внутрічерепної гематоми, наростанням синдрому компресії мозку.

7. Розроблений алгоритм дослідження дозволів встановити абсолютні показання до операції у 92 % постраждалих І групи, у 75 % ІІ групи, у 67 % ІІІ групи.

8. Період нормалізації внутрічеревного тиску в післяопераційному періоді у постраждалих ІІ-ІІІ групи був в 2 раза довше, чим у постраждалих І групи. У 33,1 % потерпілих розвиток патологічних процесів у черевній порожнині пов’язаний з підвищенням внутрішньочеревного тиску і розладом моторики кишечника, обумовлених обтяжливим впливом черепно-мозкової травми.

9. Декомпрессивна лапаростомія, що виконана в 22,3 % випадках, є найбільш ефективним хірургічним методом у лікуванні прогресуючого синдрому абдомінальної компресії.

10. Формування тимчасової, лікувально-декомпресійної У-подібної стоми, зашивання травматичних дефектів порожнистого органа і формування анастомозів однорядним швом, з використанням прецизійної техніки та атравматичного шовного матеріалу, також застосування декомпресивних лапаростом, дозволяє знизити кількість ускладнень на 7,8 %.

Практичні рекомендації.

У результаті проведеного дисертаційного дослідження запропоновані наступні практичні рекомендації:

1. Застосування в лікувальних закладах запропонованого алгоритму досліджень у потерпілих із ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ.

2. При сумнівних даних отриманих після лапароцентеза, використовувати бактеріоскопічний метод виявлення кишкової мікрофлори внутрішньочеревної рідини.

3. При розривах і при резекції ПОЧП застосування однорядного шва з використанням прецизійної техніки та атравматичного шовного матеріалу.

4. При резекції кишки в умовах розлитого перитоніту застосування У-подібної лікувально-декомпресійної стоми.

5. З метою виявлення перитоніту і САК при ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ, застосування методики виміру ВЧТ.

6. При явищах розлитого перитоніту і САК виконання декомпрессивної лапаростомії.

7. Діагностика і хірургічне лікування потерпілих із ЗППОЧП у сполученні з ЧМТ, повинне проводитися бригадою лікарів-фахівців, що складається з хірурга, нейрохірурга, анестезіолога-реаніматолога в умовах спеціалізованої клініки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тутченко Н.И., Барамия Н.Н., Пачкория А.В. Особенности диагностики и лечения пострадавших с закрытыми повреждениями полых органов брюшной полости в сочетании с черепно-мозговой травмой // Проблеми військовой охорони здоровья. Збірник наукових праць Украінськой військово-медичной академіі. Вып. 11. Киев - 2002. С. 457-461.

(особистий внесок здобувача: підбір та обробка клінічного матеріалу, статистична обробка, реферування джерел наукової інформації).

2. Пачкория А.В. Диагностика и лечение пострадавших с закрытыми повреждениями полых органов брюшной полости в сочетаний с черепно-мозговой травмой // Клін. хірургия. - 2002. - №3. С. 35-37.

3.

(особистий внесок здобувача: підбір та обробка клінічного матеріалу, статистична обробка).

4. Пачкория А.В. Алгоритм диагностических исследовании и лечение пострадавших с закрытыми повреждениями полых органов брюшной полости в сочетаний с черепно-мозговой травмой // Украінський журнал єкстремальної медицини ім. Г.О. Можаева. - 2002. - №4. С. 19-23.

АНОТАЦІЯ

Пачкорія А.В. Діагностика та хірургічне лікування постраждалих із закритими ушкодженнями порожнистих органів черевної порожнини в поєднанні з черепно-мозковою травмою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2003.

Дисертація присвячена питанням діагностика та