Український науково-дослідний інститут

соціальної і судової психіатрії та наркології

ПРІБ Гліб Анатолійович

УДК:616.895.87–082.8: 616.89–008.4

СОЦІАЛЬНЕ ФУНКЦІОНУВАННЯ ХВОРИХ НА ПАРАНОЇДНУ ШИЗОФРЕНІЮ, ЯКА ПОЄДНУЄТЬСЯ З ПСИХІЧНИМИ І ПОВЕДІНКОВИМИ РОЗЛАДАМИ ВНАСЛІДОК ВЖИВАННЯ АЛКОГОЛЮ

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Штенгелов Віктор Володимирович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділення медико-соціальної експертизи і реабілітації відділу соціальної та екстремальної психіатрії, завідувач відділення

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Ревенок Олександр Анатолійович, Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ судово-психіатричних проблем наркології, завідувач відділу

доктор медичних наук, Мішиєв В’ячеслав Данилович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, професор кафедри

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться 22.052003 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе 103.

Автореферат розісланий 21.04.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значною медичною та соціальною проблемою в даний час є проблема соціального функціонування (СФ) хворих на параноїдну шизофренію, що поєднується з психічними і поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю. Дані захворювання широко висвітлені в сучасній науковій літературі. В українській психіатрії проблеми адаптації психічно хворих досліджувались В.А. Абрамовим (1990), Л.Н. Юр'євою (1995), А.К. Напреєнко, Г.К. Дзюбом (1998), В.Д. Мішиєвим (1999), І.Й. Влох (2001). Значний вклад у вивчення різних аспектів СФ хворих на параноїдну шизофренію внесли В.Н.Кузнєцов (1993), С.В. Пхіденко (1996), Г.Т. Сонник (2000). Розробці теоретичних, методологічних та методичних питань з проблем терапії, реабілітації та адаптації пацієнтів з психічними і поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю присвячені праці В.Я. Пішеля (1991), А.П. Чуприкова (1995), В.Н. Синицького (1998), В.С. Бітенського (1999), І.К Сосіна (2000), С.І. Табачнікова (2000), М.Ю. Ігнатова (2001), О.А. Ревенка (2002). Проте, дослідження при поєднанні даних розладів з позицій сучасної концепції подвійного діагнозу поки що поодинокі, а в аспекті комплексної оцінки СФ – відсутні.

Відомо, що хронічна інтоксикація алкоголем сприяє загостренню шизофренії, провокує рецидиви, подовжує їх тривалість, порушує соціальну і трудову адаптацію хворих. У свою чергу, ендогенний процес за рахунок дефекту, що формується, і зниження критики не дозволяє провести комплекс протиалкогольної терапії. Відсутність наступності у спостереженні пацієнтів між психіатричним і наркологічним закладами призводить до отримання однобічної допомоги, а незавершеність реабілітаційних заходів – до соціальної і трудової дезадаптації. Особливу значимість має оцінка соціальної компетентності пацієнтів, можливості вести незалежний спосіб життя. Це обумовлює необхідність розробки додаткових критеріїв для оцінки СФ хворих. Такі критерії повинні охоплювати юридичні, соціальні та медичні аспекти, ефективність реабілітаційних заходів.

В Україні дослідження хворих з коморбідними розладами (КР) знаходяться тільки на початковому етапі. Відсутність єдиних критеріїв і технології оцінки СФ пацієнтів з КР у психіатричній практиці визначила актуальність теми дисертаційного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до планової НДР відділення медико-соціальної експертизи і реабілітації відділу соціальної та екстремальної психіатрії Українського НДІ ССПН МОЗ України за темою “Вивчити особливості клініки психічних захворювань, ускладнених наркологічною патологією, і розробити методики медико-соціальної експертизи та реабілітації хворих з цими розладами” (шифр теми: ЦФ – 98.10.03.9, № державної реєстрації 0199U000496, 01.01.1999 р. – 31.12.2001 р.).

Мета і задачі дослідження. Встановити фактори соціальної дезадаптації хворих на параноїдну шизофренію, яка поєднується з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю, розробити технологію оцінки соціального функціонування у психіатричній практиці.

Згідно із зазначеною метою було поставлено такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – соціальне функціонування хворих на параноїдну шизофренію, яка поєднується з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю.

Предмет дослідження – фактори соціальної дезадаптації при параноїдній шизофренії, яка поєднується з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, соціально-експертний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні з системних позицій дана оцінка факторам соціальної дезадаптації хворих на параноїдну шизофренію, що поєднується з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю.

Уперше на основі сучасних досліджень життєдіяльності хворих з психічними і поведінковими розладами вперше вивчено загальну поведінкову дисфункцію і здатність виконувати соціальні ролі. Уперше виділено “слабкі” – “неконтрольовані” соціальні ролі, в яких хворі мають низький адаптаційний потенціал. Уперше встановлено фактори середовища, що провокують вживання алкоголю та є предикторами соціальної дезадаптації, впливають на життєдіяльність пацієнтів з КР.

Уперше розроблено модель оцінки СФ пацієнтів із психічними і поведінковими розладами, яка дозволяє встановити основну дезадаптуючу сферу СФ. Уперше встановлені основні критерії соціальної дезадаптації з визначенням п’яти рівнів функціональних можливостей (РФМ) хворого. Уперше виділено п’ять рівнів загального соціального функціонування (РЗСФ), дана характеристика РЗСФ хворих з КР, вивчена типологія розладів у різних сферах СФ.

Уперше на основі концепції наслідків хвороби розроблено вітчизняну технологію оцінки СФ хворих з КР у психіатричній практиці, запропоновано підхід, який об’єктивізує встановлення інвалідності залежно від РЗСФ та ступеня обмеження життєдіяльності.

Уперше наведено перспективу використання даних дослідження в розробці і корекції індивідуальної реабілітаційної програми з урахуванням можливостей динамічного контролю СФ хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено особливості СФ хворих з позиції здатності до самообслуговування, пересування, орієнтації, контролю за своєю поведінкою, трудової діяльності, спілкування, навчання. Розроблено модель оцінки СФ пацієнтів з психічними і поведінковими розладами.

Виділено соціально уразливу категорію хворих, що страждають на параноїдну шизофренію та психічні і поведінкові розлади внаслідок вживання алкоголю. Встановлені клініко-психопатологічні і соціальні фактори дезадаптації можуть використовуватись як критерії при організації реабілітаційних заходів, наданні соціальної, медичної та правової допомоги хворим.

Розроблено технологію оцінки СФ пацієнтів, яка відповідає сучасним потребам, новим нормативним і законодавчим положенням медико-соціальної експертизи (МСЕ). Застосування даної технології дозволяє сформулювати висновок про дійсний РЗСФ пацієнта, що має стати невід'ємною складовою частиною МСЕ та розробки індивідуальної реабілітаційної програми.

Отримані результати мають теоретичне значення для подальшого вивчення соціально-експертних питань. Результати дослідження дозволяють розробити з позиції рівня життєдіяльності критерії оцінки СФ для інших форм КР, що особливо важливо у функціональній діагностиці та оцінці здатності пацієнтів до ведення незалежного способу життя.

Результати дослідження впроваджено в Одеській обласній психіатричній лікарні № 4 м. Білгород-Дністровський, (акт впровадження №186 від 21.03.2002 р.), Київській міській клінічній психоневрологічній лікарні №1 м. Київ, (акт впровадження від 16.10. 2002 р.), в Бюро медико-соціальної експертизи Київської області м. Київ, (акт впровадження від 5.12. 2002 р.), в Спеціалізованій психіатричній медико-соціальній експертній комісії №2 м. Київ, (акт впровадження від 19.12.02 р.). Результати дослідження включені до реєстру галузевих нововведень, випуск 16-17, 2002 р., реєстр № 156 / 17 / 02 м. Київ.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізовано актуальність і ступінь вивчення СФ хворих на параноїдну шизофренію, що поєднується з психічними і поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю. Дисертантом підготовлено огляд літератури, самостійно обстежено 160 хворих за допомогою клініко-психопатологічного та соціально-експертного методів. Проведено обробку, аналіз і наукову інтерпретацію даних дослідження, сформульовано висновки. Дисертантом виділено показники СФ та встановлено основні критерії рівнів дисфункції. Автором розроблено модель СФ пацієнтів із психічними та поведінковими розладами, запропоновано технологію її використання в психіатричній практиці.

Особистий внесок здобувача в публікації, які виконані у співавторстві та надруковані у фахових виданнях полягає у наступному: у статті №4 (згідно списку праць, опублікованих за темою дисертації, який наведено наприкінці автореферату) особисто розроблена модель оцінки СФ, проведено дослідження життєдіяльності 53 хворих з КР. Дана характеристика рівнів та показників у різних сферах СФ; №5 самостійно проведено клініко-психопатологічне обстеження 50 хворих на параноїдну шизофренію, що поєднується з психічними і поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю, виділено групи КР за механізмом їх виникнення, а саме: зловживання алкоголем провокує маніфестацію шизофренії; хворий на шизофренію вживає алкоголь для зменшення вираженості продуктивних симптомів.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на засіданні відділення медико-соціальної експертизи і реабілітації відділу соціальної та екстремальної психіатрії УНДІ ССПН МОЗ України (м. Київ, 2002 р.); XIII з’їзді психіатрів Росії (м. Москва, 2000 р.); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми реабілітації і медико-соціальної експертизи” (м. Дніпропетровськ, 2001 р.); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології” (м. Київ, 2001 р.); ІІ-му Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія ХХІ століття” (м. Харків, 2002 р.); Міжнародній науково-практичній конференції “Біопсихосоціальна модель, як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (м. Сімеїз, 2002 р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 5 наукових праць, з них 3 статті одноосібно в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 1 – у збірнику наукових праць науково-практичної конференції, 1 – в тезах матеріалів з'їзду.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 235 сторінках комп’ютерного тексту (155 сторінок – основний текст). Дисертація складається із вступу, аналітичного огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, чотирьох підрозділів результатів власних досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел, який містить 213 праць, з них 117 – вітчизняних та російськомовних авторів, 96 – зарубіжних авторів. Дисертація ілюстрована 43 таблицями, 10 рисунками, містить 9 додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В основу дисертації покладено результати досліджень, які були проведені у Київській міській клінічній психоневрологічній лікарні №1. Здійснено комплексне клініко-психопатологічне та соціально-експертне дослідження 160 хворих. Досліджувану групу склали 100 хворих на параноїдну шизофренію, що поєднується з психічними і поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю. Контрольну групу склали 60 хворих на параноїдну шизофренію без супутньої наркологічної патології.

Діагностика параноїдної шизофренії та алкогольних розладів проводилась у відповідності до оціночного переліку симптомів та глосарію для психічних розладів МКХ – 10: Модуль F. 2 – психотичний синдром, Модуль F. 1 – синдроми зловживання психоактивними речовинами. Клінічні діагнози визначались за діагностичними критеріями рубрик МКХ – 10: F. 20.0 – параноїдна шизофренія, F. 10 – психічні і поведінкові розлади внаслідок вживання алкоголю.

При використанні клініко-психопатологічного методу застосовували оцінку вираженості позитивних, негативних та загальних психопатологічних синдромів за оціночною шкалою (Чуприков А.П., Педак А.А. 1997).

Соціально-експертний метод включав: фіксування соціальних показників життєдіяльності, за допомогою оригінального опитувальника, оцінку факторів впливу контекстуальних факторів (Z – коди, МКХ – 10), оцінку професійної кваліфікації – показник професійної категорії опитувальника Addiction Severity Index (McLellan А.Т. 2000). СФ досліджувалось за допомогою Психіатричної шкали обмеження життєдіяльності ВООЗ (WHO DAS): розділ 1 – загальна поведінкова дисфункція, розділ 2 – дисфункція соціальної ролі (DAS 1988). Отримані дані заносились в спеціально розроблену карту обстеження.

Статистична обробка отриманих даних містила в собі визначення процентних характеристик, рангових кореляцій непараметричних даних з використанням коефіцієнтів Spіerman, Кеndаll й Pearson за допомогою програми SPSS 10.0.5 for Windows 95. Достовірність результатів встановлювалась за допомогою знаково–рангового подвійного тесту Т (SPSS 10.0.5), визначення помилки репрезентативності, показника – квадрат.

Проведене обстеження виявило уразливість більшості хворих з КР в усіх сферах СФ: сімейно-побутовій, соціальних взаємовідносин, трудової діяльності.

Соціально-демографічний аналіз показав, що в досліджуваній групі одружені, або ті пацієнти , що проживають в цивільному шлюбі, склали 18,0 %, розлучені – 34 %, не одружені – 48 %, в контрольній групі – відповідно 21,0 %; 15,0 %, та 63,3 % хворих.

За житлово-побутовими умовами проживання хворі розподілились так: в окремій квартирі, або приватному будинку в досліджуваній групі проживало 73,0 %, у контрольній – 93,3 %. В комунальній квартирі відповідно 19,0 % та 3,3 %. У гуртожитку в досліджуваній групі мешкали 1,0%, наймали житло – 1,0 %, у контрольній групі таких пацієнтів не виявлено. Без постійного місця проживання у досліджуваній групі спостерігалось 6,0 %, у контрольній – 3,3 % хворих..

За рівнем освіти хворі розподілились наступним чином: у досліджуваній групі вищу освіту мали 11,0 %, незакінчену вищу освіту – 12,0 %, середню спеціальну освіту – 36,0 %, середню освіту – 40,0 %, школу для дітей зі зниженою здатністю до навчання закінчив 1,0 % хворих. У контрольній групі вищу освіту мали 20,0 %, незакінчену вищу освіту – 15,0 %, середню спеціальну освіту – 31,7 %, середню освіту – 28,3 %. Школу для дітей зі зниженою здатністю до навчання відповідно закінчили 1,7 %, без початкової освіти – 3,3 % хворих.

Аналіз професій показав, що “без спеціальної підготовки” у досліджуваній групі було 42,0%, у контрольній – 8,3 % хворих.

Трудовою діяльністю протягом останніх 12 місяців у досліджуваній групі було зайнято 24,0%, з них постійно працювали – 8,0 %; періодично працювали – 16,0 %, не працювали – 76,0 % хворих. У контрольній групі відповідно: 35,0 %, 25,0 %, 10,0 % та 65,0 % хворих.

Середній термін перебування на інвалідності склав 5–9 років, динаміка інвалідності у двох обстежених групах хворих або відсутня, або негативна – підвищення групи інвалідності.

Відмінною рисою даного дослідження було вивчення впливу клінічної симптоматики параноїдної шизофренії та розладів внаслідок вживання алкоголю на різні сфери СФ.

У досліджуваній групі порівняно з контрольною вірогідно більш часто факторами соціальної дезадаптації, обумовленими параноїдною шизофренією, встановлено наступні: ранній дебют шизофренії в межах безперервного та епізодичного перебігу з прогредієнтним розвитком дефекту й епізодичним перебігом зі стабільним дефектом (р<0,01), перевага в клінічній картині параноїдного і галюцинаторно-параноїдного (р<0,01) синдромів.

Поєднання преморбідних патохарактерологічних афективних особистісних рис і психопатологічних синдромів стають причиною аддиктивної поведінки, як форми компенсації розладів. Фаза декомпенсації проявляється загостренням афективної симптоматики, обумовлюючи неадекватну поведінку хворих (р<0,01).

Порівняння досліджуваної і контрольної груп показало, що при епізодичному типу перебігу і прогредієнтному розвитку дефекту шизофренії у віці 20–39 років у пацієнтів з КР ремісії більш короткі (р<0,01). У пацієнтів віком 40–59 років з прогредієнтним типом перебігу та раннім дебютом ендогенного процесу вірогідно частіше виявлено серйозну дисфункцію у сферах самообслуговування (р<0,01), інтересів і зайнятості (р<0,01), діяльності в родині і дома (р<0,01), спілкування (р<0,01), а також участі у сімейних справах (р<0,01), виконання шлюбної ролі (р<0,01), статевої ролі (р<0,01), поведінки у нестандартних ситуаціях (р<0,01), батьківської ролі (р<0,01), зацікавленості й інформованості (р<0,01), професійної ролі (р<0,01), бажання одержати роботу чи продовжити навчання (р<0,01). У пацієнтів віком 20–39 років прогредієнтний перебіг вірогідно частіше перешкоджає одержанню більш високого рівня освіти (р<0,01), прискорював вихід на інвалідність (р<0,01). У пацієнтів у віці 40–59 років вірогідно частіше відзначалось зниження професійної кваліфікації (р<0,01). Зниження критики і завищена самооцінка після дебюту ендогенного процесу у хворих з КР перешкоджали одержанню більш високого рівня освіти (р<0,01), погіршували дисфункцію у сфері трудової діяльності (р<0,01), пацієнти були вимушені проживати з батьками чи іншими родичами (р<0,01). Пацієнти з КР частіше відмовлялись від терапії алкогольних проблем (р<0,01), що призводило до формування незадовільних відносин у родині.

Втрата професії, відмова від трудової діяльності, притягнення до відповідальності за скоєння суспільно небезпечних дії (СНД), погіршення житлово-побутових умов, низький рівень освіти для пацієнтів з КР були соціальними факторами підвищеного ризику суїцидальних дій (р<0,01). В контрольної групі даних взаємозв’язків як факторів соціальної дезадаптації не встановлено.

Факторами соціальної дезадаптації, обумовленими психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю, встановлено наступні. Як стрижень аддиктивної поведінки, у хворих з КР патохарактерологічні особливості преморбідного періоду, вірогідно частіше, ніж у хворих з КР без патохарактерологічних особливостей в анамнезі обумовлювали вживання алкоголю до початку ендогенного процесу (р<0,01), перешкоджали одержанню освіти більш високого рівня (р<0,01), знижували трудову кваліфікацію (р<0,01), призводили до встановлення інвалідності в молодому віці (р<0,01) та появи супутніх соматичних захворювань (р<0,01). Тривале зловживання алкоголем порушувало функціонування в сім’ї та підвищувало частоту розлучень (р<0,01).

Провідними мотивами вживання алкоголю встановлено такі: немотивоване вживання алкоголю, купірування афективних розладів у період ремісії ендогенного процесу, зовнішні фактори соціального середовища, коли алкоголь вживається як “комунікативний допінг”. В досліджуваній групі, у порівнянні з хворими без зміни форми сп'яніння, у пацієнтів з появою істеричного, дисфоричного і експлозивного компонентів вірогідно частіше спостерігалось зниженням кваліфікації праці (р<0,01), втрата трудових навичок і професійних здібностей (р<0,01).

Вживання алкоголю з шкідливими наслідками (F.10.1) та синдром залежності в даний час (F.10.24) переважали над іншими психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю (р<0,01). Атиповість синдромів, пов’язаних з вживанням алкоголю (р<0,01), змінена симптоматика параноїдної шизофренії, відмова пацієнта від наркологічного лікування знижували ефективність терапії (р<0,01) у пацієнтів досліджуваної групи порівняно з контрольною. У пацієнтів з атиповим перебігом психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю встановлені переважання незадовільних взаємовідносин у родині (р<0,01), погіршення житлово-побутових умов (р<0,01), дисфункція у трудовій сфері та сфері соціальних контактів (р<0,01).

Встановлено, що серед пацієнтів з КР визнання алкогольних проблем з відмовою від наркологічного лікування супроводжується розривом шлюбних відносин (р<0,01) і веденням самотнього способу життя (р<0,01), зміною джерела існування з тенденцією до рентного способу життя (р<0,01). У свою чергу, невизнання факту зловживання алкоголем, а також відмова від протиалкогольної терапії вірогідно частіше супроводжувалась зниженням кваліфікації праці і професійної категорії (р<0,01), раннім виходом на інвалідність (р<0,01), зниженням тривалості та якості ремісії (р<0,01). Низький адаптаційний потенціал хворих, що не визнають вживання алкоголю, проявлявся дисфункцією у трудовій сфері, незадовільними взаємовідносинами з членами родини (р<0,01).

Вірогідно частіше у пацієнтів, що вживають високі дози алкоголю, з фінансовими витратами на придбання спиртних напоїв більше ніж 3 ум. од. на тиждень (порівняно з хворими, що вживають низки дози алкоголю), зустрічався низький рівень освіти (р<0,01), незадовільні відносин в родині (р<0,01), дисфункція у сфері самообслуговування (р<0,01). Високі дози вживаного алкоголю корелювали зі зміною джерела існування (р<0,01), підвищенням частоти СНД (р<0,01).

При характеристиці показників СФ обох досліджуваних груп виявлено, що дезадаптивні форми функціонування пацієнтів з КР у порівнянні з пацієнтами без супутньої патології обмежували здатність до ведення незалежного способу життя, що проявлялось загальною поведінковою дисфункцією (р<0,05). Складність у вирішенні сімейно-побутових проблем поєднувалась із серйозною дисфункцією виконання соціальної ролі (р<0,01). Формування замкненого, соціально-дезадаптуючого кола спілкування в поєднанні з апато-абулічним чи апато-дисоціативним типом шизофренічного дефекту перешкоджало побудові нових соціальних зв’язків (р<0,05). Втрата раніше встановлених контактів і зниження соціальної активності формували “неконтрольовані” сфери СФ, в яких дисфункція досягала серйозного рівня. До таких сфер відносяться: сфера інтересів і зайнятості (середній бал у досліджуваній групі – 2,8, у контрольній – 2,0) (р<0,01) і сфера спілкування та ізоляції (середній бал у досліджуваній групі – 2,8, у контрольній – 2,1) (р<0,01).

У пацієнтів досліджуваної групи порівняно з контрольною зміни особистості алкогольного типу в поєднанні з проявами шизофренічного дефекту вірогідно частіше обумовлювали втрату зацікавленості та ініціативи (р<0,01). Дисфункція виконання соціальних ролей, які передбачають підвищені вимоги до самостійності і прояву ініціативи, досягала максимального рівня. До таких ролей відносяться: соціальні контакти (р<0,01), зацікавленість у роботі чи навчанні (р<0,01), інтереси та інформованість (р<0,01), поведінка в нестандартних ситуаціях (р<0,05), статева роль (р<0,01). У соціальних ролях, що не вимагають від пацієнта самостійності й активності і “контрольовані” з боку найближчого оточення, дисфункція формувалася повільніше. До таких ролей відносяться: участь у домашніх справах (р<0,05), роль у сімейному житті (р<0,01), шлюбна роль (р<0,01), батьківська роль (р<0,01), професійна роль 1 (робота чи навчання) (р<0,01).

Негативних контекстуальних факторів не було виявлено лише у 4,0 % хворих досліджуваної групи – у порівняні з 41,7 % – контрольної групи. Аналіз поведінки пацієнтів з КР виявив вплив контекстуальних факторів на зниження трудової активності (р<0,01), погіршення взаємовідносин з членами родини (р<0,01), підвищення частоти СНД (р<0,01), зростання частоти повторних судимостей або примусового лікування (р<0,01). У контрольній групі даних взаємозв'язків не встановлено.

Аналіз проживання пацієнтів у власній сім’ї чи з родичами виявив, що в досліджуваній групі у власній сім’ї проживали 6,02,4 % хворих, у контрольній групі – 10,03,0 % хворих. Самостійно проживали відповідно 13,03,4 % і 23,34,2 %хворих. Разом з батьками чи іншими родичам у досліджуваній групі проживало 81,03,9 % хворих, у контрольній – 66,74,7 % хворих. Встановлено, що пацієнти досліджуваної групи, які спільно проживають з батьками чи іншими родичами, частіше перебувають на диспансерному обліку (р<0,01). У пацієнтів з КР виявлено зниження професійної категорії (р<0,01) і більш часте встановлення інвалідності (р<0,01), переважала інвалідність без динаміки (р<0,01), або з підвищенням групи інвалідності (р<0,01).

Таким чином, характеризуючи пацієнтів із КР, можна виділити наступну особливість: хворі, які проживають самостійно, мають високі навички незалежного існування. Однак, із розвитком КР і зниженням здатності до самообслуговування пацієнти з групи з “високими навичками незалежного існування” перерозподілились у групу проживаючих з батьками чи іншими родичами. У свою чергу, перехід у групу проживаючих з батьками чи іншими родичами спостерігався і з групи пацієнтів, що мали свою сім’ї. Так, більшість членів родини пацієнта не бажали проживати з родичем, який зловживає алкоголем, що підтверджується аналізом взаємовідносин у родині.

Типи відносин між членами родини і пацієнтом розподілились наступним чином: добрі взаємовідносини у досліджуваній групі спостерігались лише в 8,02,7 % хворих, у контрольній групі – у 35,04,8 % хворих. Задовільні взаємовідносини відповідно у 29,04,5 % і 51,75,0 % хворих. Незадовільні взаємовідносини спостерігались у 63,04,8 % хворих досліджуваної групи і лише у 13,33,4 % пацієнтів контрольної групи (р<0,01). У пацієнтів з КР виявлено вплив незадовільних взаємовідносин у родині на трудову активність (р<0,01) з професійним зниженням до рівня фізичної, некваліфікованої праці (р<0,01), дисфункцію у сфері самообслуговування (р<0,01), у сфері діяльності в родині і вдома (р<0,01), у сфері спілкування (р<0,01), шлюбній ролі (р<0,01), у батьківській ролі (р<0,01), статевій ролі (р<0,01). При незадовільних відносинах з членами родини у пацієнтів із КР спостерігається підвищення кількості судимостей і епізодів примусового лікування (р<0,01). Так, серед хворих з КР не мали судимості і епізодів примусового лікування 59,04,9 %, тоді як у контрольній групі 88,33,2 % хворих (р<0,05).

Переважання незадовільних взаємовідносин у родині разом з проблемами безробіття обумовили відповідний розподіл основних джерел існування. Оплату за працю в досліджуваній групі одержували лише 10,03,0 % хворих, у контрольній групі – 30,04,6 % хворих. Пенсію по інвалідності, як основне джерело існування, одержували відповідно 30,04,6 % і 28,34,5 % хворих. На утримуванні родичів перебувало в досліджуваній групі 55,05,0 %, у контрольній групі – 41,74,9% хворих. Зміна основного джерела існування в сторону проживання на утримуванні родичів виявлена у пацієнтів із прогредієнтним перебігом ендогенного процесу у віковій групі 20–39 років (р<0,01), у контрольній групі таких взаємозв'язків не встановлено. Інші джерела існування, до яких у нашому дослідженні віднесено збирання пляшок і жебрацтво, в досліджуваній групі фіксувалися у 5,02,2 % хворих, у контрольній групі дане джерело доходів не спостерігалося.

Показники якості взаємовідносин у родині, а також основного джерела існування обрані не випадково. Пацієнти з КР відносяться до групи підвищеного ризику асоціальної поведінки, а вищевикладені параметри певним чином слугують як стримуючими, так і провокуючими факторами здійснення протиправних дій. Так, у досліджуваній групі спостерігалось підвищення частоти суспільно небезпечних дій: проти суспільного порядку, суспільного й особистого майна, а також спрямованих проти життя і здоров'я громадян, яких не було в контрольній групі. Серед хворих на параноїдну шизофренію, які вчинили суспільно небезпечні дії, що спричинили судимість або примусове лікування, також переважали пацієнти з КР. Так, у досліджуваній групі лише 59,04,9 % хворих не були засуджені або не лікувалися у примусовому порядку, в контрольній групі – 88,33,2 % хворих (р<0,05). Один епізод судимості чи примусового лікування спостерігався відповідно у 20,04,0 % і 11,73,2 % хворих (р<0,05). Два епізоди судимості чи примусового лікування в досліджуваній групі встановлено у 8,02,7 % хворих, у контрольній групі таких пацієнтів не спостерігалося. Три і більше епізодів судимості чи примусового лікування виявлено у 13,03,4 % хворих досліджуваної групи, в контрольній групі таких хворих не спостерігалося. Даний розподіл відображає підвищену частоту контактів пацієнтів із КР з кримінальним середовищем.

Для визначення загальної соціальної дисфункції розроблено модель оцінки СФ пацієнтів з психічними та поведінковими розладами. Схему етапів оцінки СФ відображено на рис.1.

Рівень загального соціального функціонування

Рівень сфери функціонування

Сімейно-побутова

сфера | Сфера соціальних

взаємовідносин | Сфера

працездатності

Самообслуговування | Функціонування у загально соціальному розумінні | Трудова діяльність

Рівень функціональних

можливостей | Підтримка зовнішнього вигляду | Рівень функціональних

можливостей | Орієнтація | Рівень функціональних

можливостей | Зайнятість (робота і / або навчання)

Дотримання

особистої гігієни | Пересування та контроль над поведінкою | Виконання трудових або освітніх функції

Ведення домашнього господарства | Інформованість

та інтереси | Мотивація до працевлаштування або навчання

Приготування та прийом їжі | Спілкування | Здатність до навчання, перенавчання

Сімейна роль | Соціально неприйнятна

поведінка | Ступінь обмеження

працездатності

Рівень функціональних

можливостей | Участь у сімейних та домашніх справах | Рівень функціональних

можливостей | Конфліктність | Рівень функціональних

можливостей | Частота звертання за допомогою

Емоційні відносини подружнього життя | Небезпечна поведінка в побуті | Тривалість перебування у стаціонарі

Сексуальна роль | Притягнення до адміністративної або кримінальної відповідальності | Група

інвалідності

Батьківська роль | Давність і тяжкість

СНД | Тривалість і динаміка інвалідності

Рис. 1. Схема етапів оцінки соціального функціонування у пацієнтів з коморбідними розладами.

Включені до моделі показники виявлено за допомогою кореляційного аналізу (вплив на зниження загального СФ з рівнем статистичної значущості р<0,05). Показники розглядаються в якості чинників соціальної дезадаптації, відбивають рівні дисфункції та по-різному впливають на загальне СФ. Модель оцінює СФ хворих у трьох сферах: сімейно-побутовій (самообслуговування та сімейна роль), соціальних взаємовідносин (функціонування у загально соціальному розумінні та соціально неприйнятна поведінка), працездатності (трудова діяльність та ступінь обмеження працездатності).

Ступінь порушення функції оцінюється так: немає дисфункції – 0 балів; мінімальна дисфункція – 1 бал – легкі порушення функції (не більш 25 %), сюди відносяться і більш виражені порушення, що компенсуються цілком, або до ступеня легких; очевидна дисфункція – 2 бали – помірне порушення функції (26 – 50 %), що частково компенсується; серйозна дисфункція – 3 бали – значне порушення функції (51–75 %), не компенсоване або мало компенсоване; максимальна дисфункція – 4 бали – різко виражене (понад 75 %) порушення функції, яке не компенсується.

Обстеження хворих з КР за допомогою моделі дозволяє визначати РФМ, рівень сфери функціонування (РСФ), РЗСФ.

Модель апробована на базі Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1 (м. Київ), Одеської обласної психіатричної лікарні № 4 (м. Білгород-Дністровський), Бюро медико-соціальної експертизи Київської області (м. Київ), Спеціалізованої психіатричної МСЄК №2 (м. Київ). У 100 хворих з КР досліджено дисфункцію у різних сферах СФ (табл. 1).

Встановлені фактори соціальної дезадаптації, обумовлені параноїдною шизофренією та психічними і поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю, а також особливості СФ покладено в основу технології оцінки СФ пацієнтів з КР у психіатричній практиці.

Технологія враховує принципи клініко-функціональної діагностики, які застосовуються у МКХ – 10, з використанням трьох вісей класифікації.

1.

2.

3.

Таблиця 1

Розподіл хворих з коморбідними розладами за рівнями дисфункції у сферах соціального функціонування (абс., %m)

Дисфункція | Сфери

Сімейно-побутова | Соціальних

взаємовідносин | Працездатності

самообслуговування | сімейна

роль | функціонування у загально-соціальному розумінні | соціально неприйнятна поведінка | трудова діяльність | ступінь обмеження працездатності

відсутня | 22 | 22,04,1 | 5 | 5,02,2 | 6 | 6,02,4 | 2 | 2,01,4 | 9 | 9,02,9 | 9 | 9,02,9

мінімальна | 30 | 30,04,6 | 24 | 24,04,3 | 21 | 21,04,1 | 39 | 39,04,9 | 8 | 8,02,7 | 10 | 10,03,0

очевидна | 23 | 23,04,2 | 37 | 37,04,8 | 37 | 37,04,8 | 31 | 31,04,6 | 30 | 30,04,6 | 28 | 28,04,5

серйозна | 20 | 20,04,0 | 23 | 23,04,2 | 30 | 30,04,6 | 25 | 25,04,3 | 28 | 28,04,5 | 25 | 25,04,3

максимальна | 5 | 5,02,2 | 8 | 8,02,7 | 6 | 6,02,4 | 3 | 3,01,7 | 25 | 25,04,3 | 28 | 28,04,5

питання не прикладаються–– | 3 | 3,01,7––––––––

Всього | 100 | 100,0 | 100 | 100,0 | 100 | 100,0 | 100 | 100,0 | 100 | 100,0 | 100 | 100,0

Як видно з даних, наведених у табл. 1, відсутність дисфункції сімейної ролі спостерігалась у 5,0±2,2 %, у загально-соціальному розумінні – в 6,0±2,4 %, у соціально неприйнятній поведінці – у 2,0±1,4 % хворих. У 22,0±4,1 % хворих дисфункція у сфері самообслуговування не встановлена.

У хворих з КР за рахунок збереження навичок трудової діяльності встановлено більш повільне зростання дисфункції у сфері працездатності відносно інших сфер СФ. Однак, надалі дисфункція у сфері трудової діяльності збільшується паралельно із зниженням працездатності – до максимальної дисфункції і переважає у порівнянні із змінами в інших сферах СФ. В цілому, у пацієнтів із КР встановлено мінімальне, серйозне і дуже серйозне зниження РЗСФ. Отримані показники збігаються з результатами дослідження за шкалою DAS, що підтверджує думку про втрату хворими , в першу чергу, навичок, які відповідають за соціальну інтеграцію пацієнта.

Результати дослідження дозволили виявити функціональні можливості хворих, оцінити їх соціальний статус, встановити дезадаптуючі сфери СФ, зміни в окремих сферах СФ. Узагальнення результатів дослідження дало змогу виділити п'ять РЗСФ хворих з КР.

Перший РЗСФ – (0 балів) немає дисфункції. Можливі конфліктні ситуації в адміністративно-правовій і сімейно-побутовій сферах життєдіяльності, однак вони істотно не впливають на спосіб життя. Сімейно-побутові відносини характеризуються як добрі чи задовільні. У сімейних конфліктах немає відображення хвороби, а частіше виявляються характерологічні особливості пацієнта. Конфлікти не впливають на соціальний статус, вирішуються без сторонньої допомоги, збережені працездатність і суспільні зв'язки.

Другий РЗСФ – (1–24 бали), мінімальне зниження формується в усіх трьох сферах СФ. У хворих виникають повторні порушення поведінки, переважно ситуаційні, погіршуються взаємовідносини у суспільстві, однак соціальний статус зберігається. Переважають порушення в одній із сфер СФ, що дає можливість визначити “слабку ланку” в адаптації. Можуть виникати конфлікти, які провокуються самими хворими, а їх вирішення, як правило, відбувається без сторонньої допомоги. Можливі порушення не мають глобального характеру і частіше є нестійкими і ситуаційними. Працездатність в цілому збережена. Конфлікти не впливають на результат роботи, проте погіршують відносини у трудовому колективі і можуть бути причиною зміни місця роботи.

Третій РЗСФ – (25–48 балів), очевидне зниження в усіх трьох сферах СФ. Порушення суспільного порядку набувають систематичного характеру, поведінка хворого є неадекватною, призводить до значного погіршення взаємовідносин з оточенням. Хворі не потребують сторонньої допомоги, проте їм важко зберігати соціальний статус. Даний рівень характеризується наявністю сформованої основної дезадаптуючої сфери. Порушення адаптації залежить від вираженості симптомів і формування дефекту. Сімейно-побутові конфлікти загострюються, до їх вирішення залучаються сторонні особи, в тому числі й правоохоронні органи. Порушення і неадекватність поведінки призводять до часткової втрати наявних соціальних зв'язків та перешкоджають створенню нових. У сфері працездатності переважає періодична зайнятість зі зниженням кваліфікації праці.

Четвертий РЗСФ – (49–72 бали), значне зниження в усіх сферах СФ. Пацієнти потребують періодичної сторонньої допомоги, в них часто виникають серйозні порушення у відносинах із суспільством, соціальний стан зберігається частково. Даний рівень є “критичним” або перехідним. Значні порушення в усіх трьох сферах стають перешкодою до повноцінного існування хворого у суспільстві. Зростання глибини дефектних розладів і загострення психопатологічної симптоматики призводять до підвищення частоти госпіталізації, розриву мікросоціальних зв'язків і розвитку явищ госпіталізму. У хворих спостерігається формальна підтримка соціальних зв'язків із серйозними порушеннями в сфері працездатності: виконувана робота частіше фізична, некваліфікована, з частою зміною місця роботи і періодами безробіття.

П'ятий РЗСФ – (73–96 балів), максимальне “зниження” в усіх трьох сферах СФ. Порушення погіршують взаємовідносини у суспільстві. Виділення “основної” сфери викликає труднощі, однак, порушення у сімейно-побутовій сфері і сфері працездатності є провідними . Формується глибока соціальна дезадаптація. Як правило даний рівень визначається у пацієнтів, які цілком чи частково втратили зв'язки з родиною, мають виражені порушення працездатності. У хворих часто відсутнє постійне житло і стабільне джерело існування, що призводить до здійснення правопорушень. Пацієнти самоізолюються від суспільства, мають виражений дефект психіки, не можуть самостійно себе обслуговувати, контролювати переміщення, поведінку, повноцінно спілкуватися.

Виділені РЗСФ допомагають оцінити ступінь соціальної дезадаптації, виявити якою мірою РЗСФ обмежує ступінь життєдіяльності пацієнта. Даний етап обстеження визначає ступінь обмеження життєдіяльності, це сприяє об'єктивному підходу при встановленні інвалідності. У табл. 2 відображено відношення РЗСФ, ступеня обмеження життєдіяльності і групи інвалідності.

Таблиця 2

Залежність ступеня обмеження життєдіяльності і групи інвалідності від рівня загального соціального функціонування

РЗСФ | Бали | Ступінь обмеження життєдіяльності (у %) | Група інвалідності

перший | 0 | 0 | немає інвалідності

другий | 1–24 | = 25 | немає інвалідності або

обмеження по ЛКК

третій | 25–48 | 26–50 | III–II

четвертий | 49–72 | 51–75 | II–I

п’ятий | 73–96 | 76–100 | I

При другому РЗСФ обмеження по ЛКК встановлюються при очевидних порушеннях в одній зі сфер СФ, в інших сферах дисфункція мінімальна або відсутня.

При третьому РЗСФ інвалідність третьої групи встановлюється при серйозній дисфункції в одній зі сфер СФ; інвалідність другої групи – при серйозній дисфункції в двох сферах СФ.

При четвертому РЗСФ інвалідність другої групи встановлюється при серйозній дисфункції у трьох сферах СФ чи максимальній дисфункції в одній сфері СФ; інвалідність першої групи встановлюється при максимальній дисфункції у двох сферах СФ.

Заключним етапом оцінки СФ є занесення даних обстеження в зведену таблицю показників СФ. Даний етап дозволяє в динаміці оцінити рівень СФ пацієнта, розробити реабілітаційні заходи, проводити корекцію індивідуальної реабілітаційної програми.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі вирішено наукове завдання щодо визначення особливості СФ хворих з КР (параноїдною шизофренією, що поєднується з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання алкоголю).

2. У пацієнтів з КР, порівняно з хворими без супутнього наркологічного розладу, встановлена більш виражена дисфункція в усіх сферах СФ. У зв’язку з порушенням соціальних навичок та меншою підтримкою з боку оточення, медико-соціальний прогноз пацієнтів з КР є менш сприятливим.

3. У хворих з КР факторами соціальної дезадаптації, обумовленими переважно шизофренічним процесом, є наступні: ранній дебют та прогредієнтний тип перебігу шизофренії, скорочення ремісій та підвищення тривалості стаціонарного лікування, резистентність до терапії, зниження критики та завищена самооцінка, які супроводжуються відмовою від терапії алкогольних проблем, виражений апато-абулічний або апато-дисоціативний тип дефекту.

4.