МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П. Л. ШУПИКА

Писаренко Ганна Федорівна

УДК 618.1+616.61-008.64-036.12]-07-085

Особливості порушень мікробіоценозу піхви

та гормонального гомеостазу і методи їх

корекції у жінок з хронічною нирковою

недостатністю

14.01.01 – акушерство і гінекології

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Луценко Наталія Степанівна, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології

Захист відбудеться 17.10.2003 р. о 13 год. На засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика, МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України (04112, м. Київ, вул.. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 15.09.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. В наш час хронічною нирковою недостатністю (ХНН) вражена велика кількість людей. По даним світової літератури поширеність ХНН становить 100 – 600 нових хворих на 1 млн населення на рік. Серед хворих з гломерулонефритами і пієлонефритами ХНН реєструється щорічно у 21,6 – 51,4%. Дві треті хворих з термінальною ХНН при відсутності адекватного лікування гине на протязі цього ж року [Денисов В.К., 1998; Шехтман М.М., 2002].

Актуальність питання полягає у зростанні захворюваності, інвалідізації і смертності переважно молодих, працездатних людей, у значних матеріальних витратах на лікування хворих, серед яких жінки репродуктивного віку становлять 28%.

Одним із видатних досягнень ХХ сторіччя в лікуванні ХНН є методи гемодіалізу та трансплантації донорської нирки. П’ятирічна виживаємість хворих на діалізі – 78,8%. Кількість хворих, які лікуються гемодіалізом становить понад 700000, їх число щорічно збільшується на 9% і подвоюється кожні 8 років [Денисов В.К. 1998].

Середня тривалість життя після пересадки нирки 5-10 років. Максимальна продовженність життя у реципієнтів – 33 роки, причому пацієнти продовжують жити [Ніколаєв А.Ю., Милованов Ю.С., 1999; Рябов С.І., 1997].

Але для лікарів інших фахів стан здоров’я цих людей, методи спостереження за ними, рекомендації при супутній патології і можливості прийому лікувальних препаратів остаються недостатньо відомими. В той же час стан хворих внаслідок перенесеної та наявної ХНН залишається тяжким. Мають місце часті ускладнення та супутні захворювання, які потребують втручання спеціалістів другого профілю. Такого роду ускладнення спостерігаються у 30% – 80% хворих [Mutze S., 1994; Шумаков В.І., 1995; Баран Є.Я., 2000; Никоненко О.С., 2002]. Однак в літературі практично відсутні дані про гіне-ко-логічні захворювання у жінок з ХНН, їх частоту, особливості перебігу, наслідки.

Проблеми біоценозу піхви, стан гормонального гомеостазу у жінок з ХНН в доступній літературі поодинокі.

Вимоги ВООЗ по забезпеченню задовільної якості життя жінок з ХНН диктують необхідність детального дослідження цієї проблеми [Lonckwo-
od G.V., 1991; Уренков С.Б., 1995].

Питання діагностики, профілактики і розробки методів корекції цих порушень є актуальними, тому що дають змогу поліпшити загальний стан хворих, уникнути або значно знизити геморагічні гінекологічні ускладнення і анемізацію хворих, частоту пухлин та запальних захворювань сечостатевої сфери в період лікування гемодіалізом і після пересадки нирки, зменшити ризик відторгнення і інфікування алонирки та збільшують тривалість життя пацієнток.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як фрагмент комплексної науково-дослідницької теми кафедри акушерства та гінекології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів „Рання корекція гормонального балансу, як профілактика патологічних станів в акушерстві і гінекології”, затвердженої МОЗ України. Державний реєстраційний номер – 0101V001017

Мета дослідження. Розробити алгоритми обстеження та патогенетичні методи корекції порушень мікробіоценозу піхви і гормонального гомеостазу у жінок з термінальною уремією і після пересадки нирки, для зниження частоти гінекологічної патології, поліпшення перебігу основного захворювання, та підвищення якості життя хворих жінок.

Задачі дослідження

1. Провести аналіз гінекологічної захворюваності у жінок з ХНН при різних способах її лікування.

2. Вивчити стан мікробіоценозу піхви у жінок з ХНН в період лікування гемодіалізом та після трансплантації донорської нирки.

3. Виявити стан гормонального гомеостазу у жінок при послідовній замінювальній терапії ХНН.

4. Визначити імунологічну реактивність у жінок, в залежності від способу корекції ХНН.

5. Дослідити стан системи пероксидації та антиоксидантного захисту в залежності від методу лікування жінок з ХНН.

6. На основі отриманих даних розробити, впровадити і оцінити алгоритми обстеження та лікування пацієнток з ХНН та гінекологічними захворюваннями.

Об’єкт дослідження – жінки репродуктивного віку, хворі на хронічну ниркову недостатність.

Предмет дослідження. Стан мікробіоценозу піхви, ендокринологічний та імунологічний статус, функціональний стан репродуктивної системи, стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантна система.

Методи дослідження: загальноклінічні, ехоскопічні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, імунологічні, ендокринологічні, імуноферментні, біомолекулярні – ПЛР, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчена структура, частота, терміни розвитку і особливості гінекологічної захворюваності у жінок з термінальною ХНН, та встановлено її несприятливий вплив на перебіг основного захворювання.

В процесі проведених досліджень вперше визначено особливості порушень мікробіоценозу піхви у пацієнток з уремічною нирковою недостатністю при різних методах лікування ХНН.

Встановлено причини і виявлено фактори ризику виникнення порушень менструального циклу, передпухлинних процесів і пухлин гінекологічної сфери та молочних залоз у жінок з різними методами корекції ХНН.

В порівняльних аспектах вперше досліджені особливості змін імунологічної реактивності організму та зміни процесів ПОЛ-АОС у жінок з ХНН в залежності від різних варіантів терапії ХНН.

На підставі отриманих результатів вперше у пацієнток з термінальною нирковою недостатністю розроблено і застосовано науково обґрунтований диференційований алгоритм обстеження, спостереження, корекції порушень гормонального гомеостазу і мікробіоценозу піхви.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати поширюють сучасні уявлення про причини виникнення запальних, геморагічних гінекологічних ускладнень, передпухлинних процесів та пухлин статевої сфери і молочних залоз у жінок репродуктивного віку з ХНН у зв’язку з наявністю порушень гормонального гомеостазу та мікробіоценозу піхви.

Виявлено вплив супутньої гінекологічної патології у жінок з ХНН на перебіг основного захворювання, ефективність його гемодіалізного лікування, стан та функціювання трансплантованої нирки, якість та тривалість життя хворих.

Розроблений патогенетичний алгоритм обстеження і лікування пацієнток з уремією та супутніми гінекологічними захворюваннями дозволяє забезпечити своєчасну діагностику і вірну, цілеспрямовану ефективну корекцію порушень мікробіоценозу піхви та гормонального гомеостазу.

Результати роботи впроваджені в учбовий процес кафедр акушерства і гінекології Запорізького, Харківського медичних університетів, та Запорізького інституту удосконалення лікарів, а також в практику жіночих консультацій м. Запоріжжя та області, та центрів трансплантації м.м. Запоріжжя, Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Планування й проведення комплексного дослідження виконано за період 1999-2002 рр. Автором самостійно обґрунтовані мета, задачі дослідження, проаналізована наукова література за темою дисертації, проведено клініко-лабораторні дослідження у 101 пацієнтки з гінекологічними захворюваннями на термінальної стадії ниркової недостатності та 20 жінок контрольної групи. Клінічні і ультразвукові дослідження виконані безпосередньо автором. Самостійно проведено набір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні дослідження виконані безпосередньо автором, або за її участю. Автором узагальнено отримані результати, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації проведена на спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології, урології, хірургії Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, та кафедри акушерства і гінекології Запорізького державного медичного університету. Матеріали дисертаційної роботи поетапно докладалися на засіданнях Запорізької обласної ради за пологодопомогою (2000-2002 р.) на спільних науково-практичних конференціях асоціації акушерів-гінекологів та урологів (Запоріжжя 2000-2002 р.); на регіонарній науково-практичній конференції “Актуальні питання ультразвукової діагностики” (Одеса 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, 4 з яких у наукових провідних фахових журналах та збірниках затверджених ВАК України, 3 з них самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 193 сторінках машинопису. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (з них 163 – автори країн СНД, 190 – іноземні), вміщує 18 таблиць, 7 малюнків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У відповідності із завданням дослідження була обстежена 101 пацієнтка репродуктивного віку з термінальною ХНН. Жінок розподілено на 2 групи: першу склали 49 хворих, які проходили лікування методом гемодіалізу. Другу групу склали 52 пацієнтки після пересадки нирки, які постійно приймали імуносупресивну терапію: сандімун, азатиоприн та преднізолон. В групу контролю ввійшло 20 нефрологічно здорових жінок репродуктивного віку, що звернулися для проходження планових профілактичних оглядів. У пацієнток вивчали скарги, зміни менструальної, дітородної, сексуальної функції, розвиток, перебіг, ускладнення гінекологічних захворювань до та після появи нефрологічної патології, ниркової недостатності та протягом термінальної стадії ХНН, на гемодіалізному лікуванні і після пересадки нирки.

Гінекологічний статус оцінювали за традиційною методикою. Ультразвукове дослідження органів малого тазу та молочних залоз здійснювали апаратом фірми Siemens SL-1 (Німеччина) лінійним і вагінальним датчиками з частотою 3,5-5,-7,5 мГц.

Для діагностики анаеробної мікрофлори проводили тест з 10% розчином гідроокису калію, за допомогою індикаторної полозки вимірювали значення рН виділень, взятих із середньої третини піхви. При мікроскопії мазків, пофарбованих за способом Грама, визначали наявність епітеліальних і “ключових клітин”, запальної реакції, загальну кількість мікроорганізмів в полі зору.

Бактеріологічне дослідження вагінального вмісту проводилось з використанням диференційно-діагностичних поживних середовищ із вивченням якісних та кількісних властивостей. Стан мікробіоценозу піхви оцінювали за вмістом лактобацил, патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів, з кількісним їх визначенням. Дослідження на мікроспорію проводили за методикою Плотичера С.М. Наявність ТОRCH інфекції визначалась на підставі виявлення побічних ознак хламідійного та вірусного ураження клітин при цитологічному дослідженні піхвових мазків та ендоцервікальних зіскобів забарвлених за Романовським-Гімза. Верифікацію інфекції здійснювали імуноферментним методом та методом прямої імунофлуоресценції з використанням тест-систем “Оrgenics” (Ізраїль), і наборів “Урогені Флюоскрин” і ”Мікогомо Флюоскрин” (Росія), або за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Ідентифікація онкотипів вірусів проводилась ПЛР.

Популяції Т -(Е-РУЛ) та В- (ЕАС-РУЛ) лімфоцитів визначали за допомогою реакції спонтанного і комплементарного розеткоутворення, згідно прийнятих методичних рекомендацій. Субпопуляції Т – лімфоцитів: теофілінрезистентні (ТфР Е-РУЛ) та теофілінчутливі-(ТфЧ Е-РУЛ) визначалися за допомогою теофілінового тесту. Фагоцитарна активність нейтрофілів визначалась за допомогою тесту відновлення нітросинього тетрозолія. Кількісне визначення сироваткових Ig А, М, G та секреторного Ig А в цервікальному відділяємому проводили методом радіальної імунодифузії по Манчіні. Рівень циркулюючих імунних комплексів визначався методом диференційованої преципітації з 3,75% розчином поліетиленгліколя. Одночасно проводили визначення показника ендотоксикозу: середніх молекул спектрофотометричним методом.

Стан ПОЛ вивчали на підставі показників дієнових кон’югат, дієнових кетонів та малонового діальдегіду. ДК визначали за методом В.Б. Гаврилова та співавт. (1988); МДА – за методом Я.І.Андрєєва та співавт. (1985) Показники АОС визначали за рівнем вітамінів А і Є у плазмі крові методом Thomson в модифікації Р.Г.Черняускене (1983), активність каталази методом М.А. Королюк та співавт. (1988).

Дослідження гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактину, кортизолу, естрадіолу, прогестерону, тестостерону) проводили радіоімуним методом за допомогою наборів фірми “Immunotech” (Чехія) та ГДП Інституту біохімії НАН Бєларусі.

Отримані дані лабораторних досліджень оброблені методом варіаційної статистики. Статистична значущість отриманих результатів оцінювалась параметричними критеріями Стьюдента-Фішера. Відмінність показників вважали достовірними при р< 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз репродуктивного та гінекологічного анамнезу у жінок показав, що поряд з іншими чинниками, які сприяли розвитку ХНН, її прогресуванню і різкому погіршенню здоров’я, були вагітності і гінекологічні захворювання та їх ускладнення. Частота даного фактору досягала 70-86%.

Запальні захворювання у жінок на діалізі становили 67,6%, а після пересадки нирки 84,5%, доброякісні пухлини, кісти і гіперплазії ендометрію 34,5% та 52,1%, ПМЦ – 94,5% та 45,9%. Мало місце поєднання декількох гінекологічних захворювань в 84% хворих. Ці захворювання у жінок з ХНН мали тяжкий перебіг, проходили атипово, визивали ускладнення, гірше піддавалися терапії, знижували ефективність лікування ХНН. Частота гнійно-септичних ускладнень досягала 23%, 8 хворих були прооперовані. В контрольній групі частота запальних захворювань становила 20%, ПМЦ – 10%, доброякісних пухлин і гіперплазій – 5%.

Аналіз гормонального стану у діалізних пацієнток виявив гіперпролактинемію (691,0±45,92 мМЕ/л p1<0,05), достовірне підвищення секреції ФСГ (47±17,78 МЕ/л p1<0,05), зниження кортизолу (337,02±25,14 нмоль/л p1<0,05), зниження прогестерону (3,41±0,50 нмоль/л p1<0,05). Виявлено високий рівень тестостерону (5,02±0,61 нмоль/л p1<0,05), естрадіолу (0,37±0,03 нмоль/л p1<0,05).

Після пересадки нирки залишались підвищені рівні пролактину (428±54,51 мМЕ/л p1<0,05), ФСГ (15,54±8,39МЕ/л p1<0,05) та естрадіолу (0,76±0,10нмоль/л p1<0,05) та занижені кортизолу (304,68±19,61нмоль/л p1<0,05), прогестерону – (6,97±0,97 нмоль/л p1<0,05).

Отже, отримані результати дослідження у хворих жінок свідчать про порушення регуляції в системі гіпофіз-наднирники-яєчники-матка. Виявлені відхилення можна розцінити як фактори розвитку ПМЦ, гіперплазії ендометрію, фолікулярних кіст, пухлин статевої сфери та гормонально залежних захворювань молочних залоз у пацієнток в період лікування гемодіалізом та після пересадки нирки. Виявлені суттєві зміни в гормональному статусі дозволяють стверджувати, що лікування ХНН за допомогою самих сучасних лікувальних технологій не може повністю усунути гормональні порушення у хворих жінок.

При дослідженні мікроекології піхви нормобіоценозу у жінок І групи не виявлено. Зрушення вагінального секрету в лужну сторону спостерігалося в 28 (57,1%), позитивний амінотест – у 31 (63,2%) хворих. Гарднерелльоз діагностовано в 21 (42,85%), кандидоз в 19 (38,7%), дисбактеріоз у 28 (61,3 %) хворих. Контамінація вагінального біотопу хламідіями становила 19 (38,7%), уреаплазмами – 12 (24,5%), мікоплазмами – 14 (28,5%), вірусними збудниками: ВПГ-22 (44,9%), ЦМВ – 17 (34,7%), ВПЛ – 16 (32,6%) випадків. Спектр мікрофлори нараховував 27 видів мікроорганізмів. В мікробному пейзажі превалювали анаеробні збудники. При цьому аероби становили 103 – 104 мк/мл, а анаероби 107-108 мк/ мл. Частота мікробних асоціацій досягала 48(97,96%). При обстеженні реципієнток позитивний аміновий тест зустрічався в 29 (55,8%), зсув рН в лужну сторону – в 26 (50%) випадках. В 5 (9,61%) хворих висівались лактобактерії. Спектр мікрофлори нараховував 26 видів мікроорганізмів. Кандидоз виявлено в – 31 (59,61%), гарднерелльоз, в – 19 (36,5%) хворих. Асоційовані види мікрофлори виділені в 43 (82,72%) жінок. В мікробному пейзажі переважали анаеробні та грибкові збудники. Контамінація вагінального біотопу хламідіями у реципієнток становила 23 (44,2%), уреаплазмами 14 (26,9%), мікоплазмами 18 (34,6%), вірусними збудниками: ВПГ-40 (76,9%), ЦМВ-38 (73%) ПВЛ-27 (51,9%). Частота онкотипів вірусів ПВЛ та ВПГ у жінок з ХНН досягала 22 (50,9%). Одночасне персистуваня двух або навіть трьох вірусних збудників виявлене в кожної п’ятої хворої на діалізі і в кожної третьої реципієнтки. Кількісні показники аеробних мікроорганізмів становили 103- 104 мк/мл, а анаеробних – 107 мк/мл. Лактобактерії виявлені в низьких титрах 103- 104 мк/мл. В контрольній групі досліджений мікробіоценоз піхви розцінено як нормобіоценоз. Різномаїття змішаних асоціацій при повній відсутності або різкому зменшенні лактофлори обумовлюють у жінок з ХНН високий ступінь порушень мікробіоценозу піхви. Мікрофлора піхви в цієї категорії хворих є постійним джерелом висхідного інфекування не тільки статевих органів але і сечовидільної системи, а також трансплантованої нирки.

Пацієнтки з ХНН розцінювались як група високого ризику по розвитку запальних захворювань статевих органів і їх гнійно-септичних ускладнень та виникнення онкопатології шийки матки. Терміни виникнення генітальної патології на гемодіалізі та після трансплантації становлять 3-6 місяців. Терміни залежать від тривалості лікування ХНН, адекватності гемодіалізної терапії, фунціювання нефротрансплантату, кількості епізодів кризів відторгнення алонирки, дози імуносупресивної терапії, активності статевих сто-сун-ків та інш. У 30,8% реципієнток з порушенням мікробіоценозу піхви виникає пієлонефрит трансплантату.

При імунологічному обстеженні жінок з ХНН І групи виявлені зміни клітинного імунітету. Виявлено достовірне зниження, (р<0,05) абсолютних показників: лейкоцитів, лімфоцитів, лімфоцитів (Е-РУЛ) та (ЕАС-РУЛ), ТфР (Е-РУЛ), ТфЧ (Е-РУЛ), та відносних показників ТфЧ (Е-РУЛ). При цьому відмічалося компенсаторне підвищення фагоцитарної активності і фагоцитарного числа.

Після пересадки нирки виявлено зниження (р<0,05) як абсолютних так і відносних показників: лімфоцитів, лімфоцитів (Е-РУЛ) та (ЕАС-РУЛ), ТфР (Е-РУЛ), ТфЧ (Е-РУЛ), при компенсаторному достовірному підвищені (р<0,05) фагоцитарної ланки. В гуморальной ланці, виявлено достовірне зниження Ig А, що можливо впливає і на стан місцевого імунітету слизових оболонок в тому числі і піхви. В обох групах виявлено достовірно високі (р<0,05) рівні ЦІК та СМ, що мають імунодепресивні властивості. Дослідження місцевого імунітету піхви встановило достовірне зниження вмісту секреторного Іg А в жінок з уремією в 2 рази і в 2,4 рази у жінок після пересадки нирки. Наші результати співпадають з даними літератури, свідчать про серйозні порушення імунітету, які трактуються як класичний імунодефіцитний стан. Ступінь імунодефіциту, більший після пересадки нирки [Мота Б.Є., 2000; Lidetta C., 2001; Meier P., 2001].

Обстеження стану системи ПОЛ-АОС у жінок І групи виявило збільшення (р<0,05) активації пероксидації: загальних ліпідів, дієнових конюгатів, дієнових кетонів, малонового діальдегіду та шиффових лугів. Одночасно виявлено достовірне зниження АОС: вмісту каталази, ретинолу і токоферолу. Після пересадки нирки порушення пероксидації не зникли. Залишались збільшені (р<0,05), показники загальних ліпідів, дієнових конюгатів, дієнових кетонів, шиффових лугів. Концентрація МДА вірогідно не відрізнялась від контрольних показників. Одночасно спостерігалися достовірно знижені рівні віт. А та Є. У реципієнток виявлені вірогідно високі показники каталази. Не зважаючи на це АОС повністю не спроможна контролювати пероксидацію ліпідів. Тому у жінок з ХНН гінекологічні захворювання протікають на фоні порушень в системі ПОЛ-АОС що обумовлює тяжкість, частоту ускладнень гінекологічної патології.

Таким чином, отримані результати дозволяють стверджувати, що в організмі жінок з ХНН, існують особливо сприятливі умови для виникнення і розвитку гінекологічної патології. В той же час ці гінекологічні захворювання дуже негативно впливають на перебіг, прогноз, ефективність лікування ХНН і знижують якість життя хворих жінок.

На основі виявлених результатів досліджень запропоновано алгоритм діагностики та ведення хворих жінок з ХНН (рис. 1, 2, 3,).

Ураховуючи значне зменшення лактофлори до повної відсутності необхідне обов’язкове відновлення нормобіоценозу піхви. Призначалися вагінальні супозиторії вагілаку по 1 на ніч протягом 10 діб, або тампони з лактобактерином теж 10 діб. Для профілактики ці препарати слід використовувати не рідше ніж 1 раз (10діб) на квартал.

При наявності мікотичного кольпіту рекомендовано антимікотичні препарати перорально та вагінально. При мікроспорії в поєднанні з грибковим кольпітом рекомендовано орунгал за схемою: орунгал 200 мг 1 раз на добу per os, потім 100 мг 1 раз на добу протягом 3 циклів.

Рисунок 1 – Алгоритм обстеження мікробіоцинозу піхви у жінок з ХНН

Рисунок 2 – Алгоритм обстеження стану шийки матки хворих з ХНН

Рисунок 3 – Алгоритм обстеження стану ендометрію хворих з ХНН

Бактеріальний вагіноз потребує стандартного лікування (метронідазол, трикасайд, тиберал 0,5Ч3 рази в день протягом 7 днів та вагінальні супозіторії гіналгін, тержинан, мікожинакс або крем далацин інтравагінально 3-7 діб).

Лікування ендокринних порушень необхідно проводити стандартними препаратами (естрогени, прогестини) за загально прийнятими схемами з перевагою трансдермального та вагінального способу введення (дівігель, естрожель, утрожестан), ураховуючи всі рекомендації нефрологів.

Лікування гіперпролактинемії та гормонально залежних захворювань молочних залоз проводилось бромокриптином, достинексом по загально прийнятим схемам, та гестагенами (утрожестаном) і використовувався місцевий препарат прожестожель.

Ведення пацієнток з ХНН протягом 3 років за запропонованою методикою дозволило знизити загальну гінекологічну захворюваність з 98% до 45%; запальних процесів геніталій з 67,6% у діалізних хворих до 40%; з 84,5% у реципієнток ниркового трансплантату до 53%.

Зменшилась кількість випадків госпіталізації жінок з приводу генітальної патології на стаціонарне лікування в 1,9 рази, кількість гнійно септичних гінекологічних ускладнень в 4 рази, частота інфікування трансплантованої нирки (пієлонефриту трансплантату) в 8 разів.

В результаті проведеної патогенетично обгрунтованної корекції гормонального порушень зменшилась частота ПМЦ у діалізних пацієнток в 3 рази і вдвічі у жінок після пересадки нирки, завдяки цьому зменшилась анемізація і необхідність в гемотрансфузіях в 1,5 рази. В двічі зменшилась частота сексуальних порушень. Також у 80% хворих зменшились розміри міоми, у 20% жінок міоми зникли. З 42 пацієнток з міомами, кістами та гіперплазією ендометрію лише 2 жінок було прооперовано, всі інші пройшли гормональну терапію, таким чином у 95% хворих вдалось уникнути додаткового оперативного втручання.

Паралельно зменшилась кількість гормонально залежних захворювань молочних залоз з 33,8% до 20% випадків. Ще одним дуже важливим доказом ефективності гормональної корекції та корекції мікробіоценозу піхви у жінок з ХНН є той факт, що протягом 3 років ведення даної категорії хворих високого онкоризику не виникло жодного випадку раку геніталій та молочних залоз навіть з 7 річним терміном діалізного лікування та більш ніж 10 річним терміном прийому постійної імуносупресивної терапії.

Правильно підібрана етіотропна, патогенетична терапія порушень гормонального гомеостазу та мікробіоценозу піхви у пацієнток ні в жодному разі не викликала дисфункції або кризу відторгнення трансплантату. Гормональні препарати добре поєднуються з імуносупресивною терапією. Необхідно відзначити відсутність будь яких алергічних реакцій і індивідуальної нестерпності використаних препаратів.

Таким чином, застосування розробленого алгоритму обстеження і лікування дозволило усунути порушення мікробіоценозу піхви гормонального гомеостазу у більшості жінок з ХНН на етапах послідовної замінювальної терапії. В сукупності це дозволило знизити рівень гінекологічної захворюваності, поліпшити ефективність лікування ХНН та підвищити якість життя хворих жінок.

Все вище сказане дозволяє рекомендувати методику для використання у медичній практиці.

ВИСНОВКИ

У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – розроблені алгоритми обстеження та патогенетичні методи корекції порушень мікробіоценозу піхви і гормонального гомеостазу у жінок з термінальною уремією та після пересадки нирки для зниження частоти гінекологічної патології, поліпшення перебігу основного захворювання та підвищення якості життя хворих жінок.

1. У жінок з хронічною нирковою недостатністю якість життя залежить не тільки від основного захворювання та способу його лікування, але в великій мірі і від наявності, перебігу, тяжкості та ускладнень супутньої гінекологічної патології. Частота виникнення запальних гінекологічних ускладнень складає 67,6% у пацієнток на гемодіалізі та 84,5% у жінок після трансплантації нирки; доброякісних пухлин і гіперплазії ендометрію 34,5% та 52,1%, порушень-менструального циклу у 95,5% та 44,9% відповідно.

2. Мікробіоценоз піхви в уремічних пацієнток з нирковою недостатністю в період гемодіалізу та після трансплантації нирки характеризується різким зниженням нормальної мікрофлори (лактобацил) до повного її зникнення. Превалює умовно патогенна та патогенна мікрофлора з великою частотою бактеріального вагініту, кандидозу, бактеріального вагінозу, дисбактеріозу.

3. Гормональний гомеостаз жінок з термінальною нирковою недостатністю перебуває у стані дисбалансу, що визначається порушенням секреції гіпофізарних гормонів (у 62,9% хворих, які отримують гемодіалізне лікування та в 36% хворих після пересадки нирки), гіперпролактінемією, гіперандрогенією, відносною гіперестрогенією та недостатністю лютеїнової фази.

4. Стан імунологічної реактивності організму у жінок з уремічною ХНН характеризується достовірним зниженням лейкоцитів, абсолютного числа лімфоцитів та глибоким імунодефіцитом, особливо клітинного імунітету (знижена кількість Т-лімфоцитів за рахунок ТфР (Е-РУЛ), ТфЧ (Е-РУЛ), лімфоцитів (ЕАС-РУЛ).

У реципіенток з нирковим трансплантатом спостерігається ще більш глибокий імунодефіцит, обумовлений в цей час медикаментозною імунносупресією.

5. Місцевий імунітет піхви у жінок з хронічною нирковою недостатністю характеризується достовірним зниженням вмісту секреторного Ig А в період лікування гемодіалізом, та ще більшим зниженням секреторного Ig А після пересадки нирки на фоні імуносупресивної терапії.

6. У жінок з хронічною нирковою недостатністю при послідовній замінювальній терапії відмічені порушення в системі ПОЛ-АОС, які мають характер активації пероксидації на основі виявленого достовірного підвищення загальних ліпідів, дієнових конюгатів, малонового диальдигіду, шиффових лугів. Спостерігається неспроможність антиоксидантної системи контролювати ПОЛ в зв’язку з достовірним зменшенням природних антиокислювачив, вітамінів А і Е та каталази. Після пересадки нирки не спостерігалось повної нормалізації ПОЛ-АОС.

7. Використання розробленого алгоритму діагностики та корекції порушень мікробіоценозу піхви та гормонального гомеостазу у пацієнток з хронічною нирковою недостатністю дозволили зменшити частоту геморагічних ускладнень при проведені гемодіалізу в 3 рази і в 2 рази після трансплантації, частоту запальних захворювань на гемодіалізному лікуванні в 1,7 рази, і в 1,6 рази після пересадки нирки, знизити анемізацію хворих в 1,5 рази, гнійно-септичні ускладнення в 4 рази, пухлин і гіперпластичних процесів в 1,8 рази, гормонально залежних захворювань молочних залоз в 1,7 рази, сексуальних порушень в 2 рази, досягти нормалізації мікробіоценозу піхви у 95% зменшити інфікування трансплантованої нирки в 8 разів. Це сприяло поліпшенню перебігу основного захворювання, підвищенню адекватності гемодіалізного лікування, покращенню загального стану та підвищенню якості життя хворих жінок.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Жінки з хронічною нирковою недостатністю з супутньою гінекологічною патологією на гемодіалізному лікуванні та після пересадки нирки є групою високого ризику по погіршенню загального стану та перебігу основного захворювання. Цим жінкам необхідне додаткове обстеження:

- обстеження крові на пролактин 1 раз на рік,

- обстеження піхвових виділень з визначенням РН і амінового тесту 1 раз в 3 місяці,

- кольпоскопічне і цитологічне дослідження шийки матки 1 раз в 3 місяці,

- ультразвукове сканування органів малого тазу і молочних залоз 1 раз в 6 місяців,

- маммографія 1 раз на рік.

Жінкам з хронічною нирковою недостатністю в комплекс лікування основного захворювання необхідно включити наступні лікувально-профілактичні заходи:

- при гіперестрогенії та недостатності лютеїнової фази рекомендується вагінальне введення препаратів прогестерону (утрожестану) у другу фазу як мінімум 1 раз в квартал терміном 10 діб,

- у пацієнток з аменореєю і синдромом виключення яєчників доцільна циклічна замісна гормональна терапія препаратами естрожелю 2,5 г трасдермально та утрожестану вагінально 200-300 мг на добу, тривалість встановлюється індивідуально,

- при порушенні мікробіоценозу піхви рекомендується місцеві протизапальні препарати, потім відновлення нормального мікробіоценозу препаратами пробіотиками (вагілак, лактобактерин, біфідумбактерин). З профілактичною ціллю пробіотики призначаються 1 раз в квартал по 10 діб.

- при ПМЦ і гіперпролактинемії рекомендовано бромокриптин по 1 таб. 1 раз на добу.

- при патології шийки матки – радикальне лікування після санування піхви та відновлення мікробіоценозу.

- для лікування хламідійної та вірусної інфекції, а також для підвищення вагінального секреторного імунітету рекомендується інстиляції лініменту циклоферону або протефлазіду в вигляді вагінальних тампонів (3 мл протефлазиду на 20 мл фізіологічного розчину ) протягом 10 діб.

- для лікування рецидивуючого кандидозу та мікроспорії рекомендується орунгал по 200 мг на добу, потім 100 мг на добу протягом 3 циклів.

- при наявності гормонально залежних захворювань молочних залоз використовувати трансдермально прожестожель та вагінально утрожестан 3-6 місяців.

- для відновлення антиоксидантного захисту необхідний прийом аевіту по
1 капс. 2 рази, 30 діб.

-з метою запобігання запальних гінекологічних захворювань та їх гнійно-септичних ускладнень необхідно проводити обстеження та корекцію мікробіоценозу піхви ще на етапі додіалізного лікування ниркової недостатності.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Писаренко Г.Ф. Репродуктивне здоров’я у жінок з хронічною нирковою недостатністю // Вісник наукових досліджень. – 2002. – №3 (28). – С. 44-46.

2. Писаренко Г.Ф. Особливості мікробіоценозу вагіни у жінок із різними методами лікування хронічної ниркової недостатності // Медичні перспективи. – 2002. – Т.VІІ, №4. – С. 84-88.

3. Писаренко Г.Ф. Стан фертильності та гінекологічної захворюваності у жінок з хронічною нирковою недостатність // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. – №5. – С. 77-80.

4. Писаренко Г.Ф., Никоненко О.С., Луценко Н.С. Вагітність та пологи у жінок з трансплантованою ниркою // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. – №6. – С. 102-103. (Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку).

5. Писаренко А.Ф. Состояние биоценоза влагалища у женщин с хронической почечной недостаточностью // Сбірник наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів по матеріалам 60-ої підсумкової науково-практичної конференції. – Запоріжжя, 1999. – С.69-70

6. Писаренко А.Ф. Влияние различных методов коррекции хронической почечной недостаточности на состояние гипофизарно-яичниковой системы // Интегральная медицина и здравоохранение. Под ред.: М.В. Шагинянц, Г.А. Шифрин, Г.И. Резниченко. – Запорожье: Дикое поле, 2002. С.54-56.

7. Писаренко Г.Ф. Ризик розвитку онкогінекологічної патології у жінок реципієнтів ниркового алотрансплантату // Збірник наукових праць 14 підсумкової міжрегіонарної науково-практичної конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” 7 червня 2002 р. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – С.98.

8. Писаренко Г.Ф. Лікування міоми матки та гіперпластичних процесів у жінок реципієнтів ниркового трансплантату // Збірник наукових праць 14 підсумкової міжрегіональної науково практичної конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” 7 червня 2002р. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2002. – С. 99.

9. Писаренко Г.Ф. Луценко Н.С., Можливості ультразвукового дослідження в запобіганні гінекологічних ускладнень у хворих з хронічною нирковою недостатністю на гемодіалізному лікуванні // Збірник наукових праць регіональної науково практичної конференції “Актуальні питання ультразвукової діагностики” 26-27 вересня 2002р. – Одеса. – 2002. – С. 18. (Набір матеріалу, аналіз даних, статистична обробка, підготовка до друку).

10. Писаренко Г.Ф. Особливості імунологічної резистентності у жінок з нирковою недостатністю // Збірник наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів. – 2002. – С.226-231.

11. Писаренко Г.Ф., Луценко Н.С. Особливості порушень гормонального гомеостазу у жінок з ХНН при різних методах лікування ниркової недостатності // Збірник наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів. – 2002. – С.162-166. (Набір матеріалу, аналіз даних, статистична обробка, підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Писаренко Г.Ф. Особливості порушень мікробіоценозу піхви та гормонального гомеостазу і методи корекції у жінок з хронічною нирковою недостатністю. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л Шупика МОЗ України. – Київ, 2003.

Проведено порівняльний клінічний аналіз гінекологічного і репродуктивного анамнезу у 101 жінки до та після нефрологічного захворювання та появи ХНН. Вивчена структура, частота, перебіг та ускладнення генітальної патології. Встановлено особливості порушень мікробіоценозу піхви, гормонального, імунологічного статусу та стану системи ПОЛ-АОС у хворих з ХНН в період гемодіалізного лікування та після пересадки нирки. В процесі дослідження встановлено високий ризик розвитку ЗЗСО, ПМЦ, гіперпластичних процесів і пухлин статевої сфери. Розроблений та апробований алгоритм діагностики та корекції порушень мікробіоценозу піхви та гормонального гомеостазу. Це дозволяє знизити частоту ЗЗСО, ПМЦ, гіперплазії ендометрію та пухлин, а також зменшити частоту гнійно-септичних ускладнень, інфікування пересадженої нирки, запобігти зайвих оперативних втручань, провокації відторгнення трансплантату, та збільшити термін функціювання алонирки.

Ключові слова: ниркова недостатність, гемодіаліз, трансплантація нирки, мікробіоценоз піхви, гормональний гомеостаз, діагностика, профілактика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Писаренко А.Ф. Особенности нарушений микробиоценоза влагалища и гормонального гомеостаза у женщин с ХПН и методы их коррекции. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины. – Киев, 2003.

Обследована 101 пациентка репродуктивного возраста с терминальной хронической почечной недостаточностью. 49 из них лечились хроническим гемодиалезом, 52 – после аллотрансплантации донорской почки.

У женщин репродуктивного возраста с ХПН частота ВЗОМТ на гемодиализном лечении составляет 67,6%, а после пересадки почки 84,5%; доброкачественных опухолей і гиперплазии эндометрия 34,5% и 52,1%, НМЦ – 94,5% та 45,9%. соответственно. При исследования вагинального микробиоценоза выявлены: снижение лактофлоры до полного исчезновения, высокая частота кандидоза, бактериального вагиноза, контаминации ТОRCH инфекций, превалирование смешанных ассоциаций микроорганизмов. Частота онкотипов вирусов составляла 50,9%. Гормональные нарушения у женщин с ХПН характеризовались достоверным повышением содержания пролактина, ФСГ, эстрадиола, тестостерона (на гемодиализе) в сочетании с достоверным снижением прогестерона и кортизола.

Показатели иммунограмм свидетельствовали о выраженных нарушениях клеточного звена. При этом более глубокий иммунодефицит наблюдается после пересадки почки. Результаты исследования процесов ПОЛ-АОС указывают на достоверное повышение активации пероксидации и истощения АОС на гемодиализе. У реципиенток нет полной нормализации ПОЛ-АОС.

Был разработан и апробирован алгоритм диагностики и коррекции нарушений микробиоценоза влагалища и гормонального гомеостаза.

Использование предложенного алгоритма позволило снизить общую гинекологическую заболеваемость в 2,2 раза, сексуальные нарушения в 2 раза, госпитализацию по поводу гинекологической патологии в 1,9 раза, количество гнойно-септических осложнений в 4 раза, частоту инфицирования трансплантированной почки (пиелонефрита аллопочки) в 8 раз.

Ключевые слова: почечная недостаточность, гемодиализ, трансплантация почки, микробиоценоз влагалища, гормональный гомеостаз, диагностика, профилактика, лечение.

Annotation

Pisarenko A.F. The peculiarities of vaginal microbiocenosis and hormonal homeostasis violations among women with chronic kidney insufficiency and its correction methods. – Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences be speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology. – Kyiv medical academy of postgraduate education, named by P.L. Schupic, MPH of Ukraine. – Kyiv, 2003.

We have carried out 101 women comparison clinical analysis of gynecological diseases and reproductive anamnesis before and after nephrological disease and after appearance of CKI. We have studied structure, frequency, flow and complications of gynecological pathology. We have figured out CKI diseased peculiarities of vaginal microbiocenosis violations, hormonal homeostasis, immunological status and peroxide lipid oxidation and antioxidant defense system condition during hemodyalisis curing and after kidney transplantation. During research we stated a high level risk of inflammatory pelvic organs diseases, menstrual cycle violations, hyperplastic processes and pelvic sphere swellings evolvement. We have developed and tested algorithm of diagnostics and correction of vaginal microbiocenosis violations and hormonal homeostasis of the CKI diseased. This allows reducing inflammatory pelvic organs diseases, swelling and endometrial hyperplasia frequency, as well as reduce frequency of pus-septic complications, transplanted kidney infections, prevent unnecessary surgery, transplantant forcible detachment provocations and increase alokidney functioning time.

Keywords: kidney insufficiency, hemodyalisis, kidney transplantation, vaginal microbiocenosis, hormonal homeostasis, diagnostics, prophylaxis, treatment.

Перелік умовних скорочень

1. ХНН

2. ФСГ

3. ЛГ

4. ПОЛ

5. АОС

6. ЗЗСО

7. ТфР

8. ТфЧ

9. ЦМВ

10. РУЛ

11. ПМЦ

12 ПВЛ | Хронічна ниркова недостатність

Фолікулостимулюючий гормон

Лютеїнізіруючий гормон

Перекисне окислення ліпідів

Антиоксидантна система

Запальні захворювання статевих органів

Теофіллінрезистентні лімфоцити

Теофіллінчутливі лімфоцити

Цитомегаловірус

Розеткоутворюючі комплекси лімфоцити

Порушення менструального цикл

Папілома вірус людини.