МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. академіка О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

ПЕТРЕНКО ЛЮДМИЛА ЛЕОНІДІВНА

УДК 616.33 – 002.2:616.342 – 002 – 036.12] – 06:616.441 – 007.61] – 07 – 085 - 037 – 053.4/.7

КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ

ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ЇХ ЛІКУВАННЯ

У ДІТЕЙ З ПАТОЛОГІЄЮ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії

Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Абатуров

Олександр Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор Андрущук

Аліса Опанасівна, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії №1,

– доктор медичних наук Лапшин Володимир Федорович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділу реабілітації дітей

Провідна установа – Харківська медична академія післядипломної освіти, кафедра дитячої гастроентерології

Захист відбудеться 06.02.2003 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради д.26.003.02 у Національному медичному університеті ім. акад. О. О. Богомольця Міністерства охорони здоров’я України за адресою: 01012, м. Київ, вул. Толстого, 10, кафедра педіатрії № 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. академіка О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 04.01.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради А. Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні захворювання органів травлення, незважаючи на науково-практичні досягнення в їх діагностиці та лікуванні, займають одне з головних місць у структурі патології дитячого віку [А. О. Андрущук, 1998; О. В. Тяжкая, 1999; В. Ф. Лапшин, 1999; О. М. Лук'янова, 2000; М. Ф. Денисова, 2001].

Ріст розповсюдженості цих захворювань пов’язаний з інфекційним фактором, сучасними погіршеннями соціальних умов, хронічним стресом, недостатністю вітамінів, макро- та мікроелементів у харчуванні дітей, [Г. В. Бекетова та співавт., 2001; Ю. В. Білоусов, 2002]. У дітей, що мають хвороби травного каналу, часто зустрічається патологія ендокринної системи, особливо щитовидної залози [А. П. Калінін та співавт., 1998; Л. А. Щеплягіна та співавт., 2000]. Ймовірно, що захворювання гастродуоденальної зони і щитовидної залози у дітей мають багато спільних етіопатогенетичних факторів [Е. П. Касаткіна, 2001]. Для хронічного запального процесу шлунка та 12-палої кишки (ДПК) у сполученні з патологічними змінами щитовидної залози, характерні клінічні особливості, які, можливо, зумовлені порушеннями тиреоїдного та імунного гомеостазів [П. П. Киртич, 1998; Л. А. Щеплягіна, 1999].

Зміни гормональної регуляції імуногенезу з боку щитовидної залози впливають на процеси секретовідтворювання, репарації слизової оболонки шлунка і ДПК, моторику даних органів [Я. М. Вахрушев, 2001; М. Ф. Денисова, 2001]. Дисбаланс імунної системи, який більш виражений у дітей з порушенням гормонального забезпечення, створює умови для погіршення трофіки слизової оболонки шлунка та ДПК, інфікування Helicobacter Pylori травного каналу [О. В. Шульгай та співавт., 1999; Блайзер, 2000]. Дані зміни зумовлюють схильність до рецидивно-проградієнтного перебігу та виникнення ускладнень гастроентерологічних захворювань [Г. В. Бекетова, 2001].

Незважаючи на проведені дослідження, залишаються недостатньо вивченими клініко-лабораторні особливості перебігу хронічних захворювань гастродуоденальної зони, у сполучені з тиреоїдною патологією; стан імунного і тиреоїдного гомеостазу; не освітлені питання комплексного обстеження при даній патології. Недостатньо вивчені питання прогнозу розвитку ерозивних уражень слизової оболонки шлунка і ДПК, що є частою причиною кровотеч травного каналу; формування атрофічного гастриту у дітей, порушень моторики у вигляді дуодено-гастрального рефлюксу; недостатньо вироблені рекомендації з комплексної терапії сполученої хронічної патології гастро-дуоденальної зони та щитовидної залози.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана в рамках теми науково-дослідної роботи кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії: “Розробка нових підходів до імунокорекції у дітей, що мають імунний дисбаланс”, номер державної реєстрації 0199У001005.

Мета роботи: удосконалити комплекс лікування дітей з сполученою хронічною патологією гастродуоденальної зони та щитовидної залози на підставі вивчення патогенетичних механізмів їх розвитку та особливостєй перебігу.

Задачі дослідження:

-

-

-

-

Об’єкт дослідження – діти віком від 7 до 15 років із хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони, що сполучені з тиреоїдною патологією.

Предмет дослідження – клінічні проявлення ХГ, ХГД в сполученні з тиреоїдною патологією; дані ендоскопічного, морфологічного досліджень шлунку та ДПК, імунної і тиреоїдної систем; вплив комплексної терапії із застосуванням препарату Вобензим на перебіг ХГ, ХГД в сполученні з тиреоїдною патологією.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, радіоімунологічні (тиреоїдні гормони, тиреотропин, антитіла до тиреоглобулину, пероксідазі), інструментальні (УЗД, ЕКГ, РЕГ, ФЕГДС), аналітично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше вивчені патогенетичні механізми та клініко-анамнестичні особливості перебігу хронічних захворювань гастродуоденальної зони у поєднанні з патологією щитовидної залози. Подано характеристику динаміки концентрації тиреоїдних гормонів у периферичній крові дітей, які хворі на ХГ, ХГД, що перебігають на фоні тиреоїдної патології. Показано, що у періоді загострення даних захворювань спостерігається зниження концентрації тиреоїдних гормонів на фоні підвищення рівня тиреотропіну. Період ремісії ХГ характеризується відсутністю відновлення вмісту тиреоїдних гормонів, ознаками підвищення активності конверсії тироксину (Т4) у трийодотиронін (Т3) на фоні триваючого підвищення рівня тиреотропіну. ХГД супроводжується подальшим зниженням концентрації периферичних тиреоїдних гормонів на фоні динамічного підвищення рівня тиреотропіну.

Показано, що ХГ і ХГД на фоні тиреоїдної патології супроводжуються більш вираженим дисбалансом імунної системи, що характеризується зниженням вмісту імунокомпетентних клітин у периферичній крові, порушенням співвідношення імунорегуляторних клітин, дисімуноглобулінемією за типом МGа і торпідністю фазових змін.

На основі вивчення патогенезу розвитку хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей з патологією щитовидної залози розроблено комплекс терапії з застосуванням препарату системної ензимотерапії - Вобензиму, доведена його висока ефективність у лікуванні дітей, хворих на ХГ та ХГД в сполученні з автоімунним тиреоїдитом (АІТ).

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що спадкоємна обтяженість з боку хронічних захворювань травного каналу і щитовидної залози, несприятливий алергологічний анамнез (харчова і медикаментозна алергії), наявність вогнищ хронічної інфекції носоглотки, перенесений епідемічний паротит є факторами ризику розвитку поєднаної патології: хронічних захворювань гастродуоденальної зони та щитовидної залози.

Обґрунтована необхідність обстеження щитовидної залози у дітей, які хворі на ХГ чи ХГД, і травного каналу дітей з тиреопатіями.

Показана клініко-імунологічна ефективність системної ензимотерапії, зокрема, лікування Вобензимом дітей зі сполученою хронічною патологією гастродуоденальної зони та АІТ.

Створено математичні моделі розрахунку ймовірності розвитку ерозивних процесів слизової оболонки шлунка, ДПК; формування атрофічного гастриту, дуоденогастрального рефлюксу у дітей, хворих на ХГ та ХГД в сполученні з тиреоїдною патологією.

Впровадження в практику охорони здоров'я. Результати роботи впроваджені в практику дитячих лікувально-профілактичних установ міст Дніпропетровська, Кривого Рогу, Донецька, Вінниці. Теоретичні положення дисертації включені в програму навчання студентів на кафедрах Дніпропетровської медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Особисто автором проаналізована наукова і патентна література з даної проблеми. Автором проведені клінічні обстеження, аналіз лабораторних і інструментальних даних, результатів лікування 170 дітей. Проведено статистичний аналіз результатів обстеження, написано текст дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації, отримані результати впроваджені у діагностичну та лікувальну практику.

Апробація результатів дисертації. Результати проведеного дослідження були представлені та обговорені на засіданнях кафедри факультетської педіатрії і дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської медичної академії. Основні положення дисертації представлено на засіданні педіатричної спільноти м. Дніпропетровська (2000), ІІІ науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів України “Діагностика і лікування захворювань шлунка і ДПК у дітей” (Одеса, 1999), V науково-практичній конференції “Актуальні питання алергології, клінічної і лабораторної імунології” (Київ, 2001), Міжнародній науково-практичній конференції “Санаторно-курортна реабілітація дітей, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС” (Євпаторія, 2001), науково-практичній конференції “Актуальні питання патології щитовидної залози населення, що проживає в районах йодного дефіциту і радіоактивного забруднення” (Тернопіль, 2001), опубліковані в обласній і республіканській пресі.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, з них 3 роботи в провідних фахових журналах, тези конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 155 сторінках друкованого тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 265 джерел. Робота ілюстрована 5 малюнками і 32 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проведено аналіз результатів клініко-лабораторного, імунологічного, гормонального, ендоскопічного обстеження 170 дітей у віці від 7 до 15 років. У 42 дітей відмічався ХГ в сполученні з тиреоїдною патологією (26 дітей з автоімунним тиреоїдитом та 16 – з дифузним нетоксичним зобом) та у 45 дітей – ХГД в сполученні з патологією щитовидної залози (32 з автоімунним тиреоїдитом та 13 – з дифузним нетоксичним зобом), а також у 38 дітей – ХГ, 45 – ХГД без ураження щитовидної залози.

Діагностика захворювань щитовидної залози проводилась на підставі клінічних даних, динамічних показників рівня тиреоїдних гормонів, тиреотропіну, антитіл до тиреоглобуліну, пероксидази; даних сонографії щитовидної залози (об’єм, стан капсули, структура паренхими, кровообіг залози). У постановці діагнозу автоімунного тиреоїдиту та дифузного нетоксичного зобу були використані критерії діагностики по Д. Е. Шиліну, Москва, 1998 р. Тривалість захворювання щитовидної залози складала не менше 2 років, проаналізовано стан щитовидної залози в динаміці до проведеного обстеження, а також в катамнезі від 1 до 4 років.

Дівчатка склали 67,1 % (114 дітей), хлопчики – 32,9 % (56 дітей). Хворі знаходилися на лікуванні в гастроентерологічному та обласному ендокринологічному відділеннях дитячої міської клінічної лікарні № 1 м.Дніпропетровська. Групу контролю склали 30 практично здорових дітей. Усім дітям проводилось дослідження вмісту тиреоїдних гормонів у сироватці крові та імунологічне обстеження.

Для вивчення імунного статусу дітей ідентифікація Т- і В- лімфоцитів (Е-РУК) здійснювалась у тесті спонтанного розеткоутворення за M. Jondal et al [1972] у модифікації А. Н. Чередєєва і співавторів [1976], визначення кількості “активних Т-лімфоцитів (Еа-РУК) проводилося за L. Fernandes [1975] у модифікації А. Н. Чередєєва і співавторів [1975]. Імунорегуляторні субпопуляції Т-лімфоцитів досліджували в тесті розеткоутворення за S. Limatibul et al [1978], за допомогою обробки лімфоцитів теофіліном. Вивчалися як абсолютні, так і відносні показники вмісту імуноцитів.

Кількісне визначення основних класів сироваткових імуноглобулінів А, М, G проводили методом радіальної імунодифузії у гелі за G. Mancini et al [1965].

Функціональний стан щитовидної залози оцінювали за допомогою радіоімунологічного аналізу з використанням стандартних тест-наборів фірми A BEKMAN COULTEP COMPANY (Словаччина-Франція), дослідження проводилися у радіоімунологічній лабораторії 4-го медичного об'єднання м. Дніпропетровська. Визначався рівень вмісту у сироватці крові загального трийодотироніну, тироксину, тиреотропіну, антитіл до тиреоглобуліну, пероксидази. Проводилося дослідження загального білка крові, білірубіну, печінкових ферментів, холестерину, беталіпопротеїдів, лужної фосфатази, амілази за уніфікованими методиками. Рівень цукру крові і глюкозотолерантний тест проводили гексокіназним методом за допомогою апарата “Мікролаб-200” (Австрія). Для вивчення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози проводилося визначення рівню амілази в крові з використанням подвійного навантаження глюкозою [А. Г. Луганова, 1986]. Дослідження функції шлунка, ДПК, жовчовивідної системи проводилося шляхом багатофазного гастродуоденального зондування з використанням тонкого зонда. Іонометричним методом визначалася pН шлункового соку – натщесерце і після стимуляції пентагастрином. Проводилась езофагогастродуоденоскопія за допомогою фіброскопу “Olimpus”GLF типу РQ-20. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і щитовидної залози здійснювалось апаратом “Aloka-500” (Японія) з лінійними датчиками 3,5 і 7,5 мгц. Для оцінки об’єму щитовидної залози використовувалися нормативи F. Delange et al.

Для підтвердження хеликобактерної етіології хронічних захворювань гастродуоденальної області використовувався експрес-метод (уреазний тест) Lee A. and Megrand F.

Статистична обробка отриманих даних проводилася на комп'ютері з використанням програми “Statgraf” PC IBM.

Використано наступні статистичні методи: варіаційної статистики [С.А.Айвазян та ін., 1985], кореляційний аналіз [А. Я. Окунь, 1971], факторний аналіз, послідовний аналіз Вальда, а також непараметричні методи дослідження [Е. В. Гублер, 1978].

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХНЄ ОБГОВОРЕННЯ

Нами встановлено, що у 16,2 1,22% випадків виникнення захворювань щитовидної залози передувало розвитку ХГ, ХГД, у 40,9 1,74% спостерігалось одночасно, а у 32,9 1,56% дітей - відмічалось пізніше. Клініко-анамнестичні дані у дітей, хворих на хронічні захворювання гастродуоденальної зони в сполученні з тиреоїдною патологією, мають деякі особливості. Так, спадкова схильність до захворювань травного тракту і щитовидної залози зустрічалася в 71,1 1,94% проти 55,5 1,32%, (p<0,05), а несприятливий алергологічний анамнез (харчова і медикаментозна алергія) - 40,4 1,12% і 18,4 0,94%, (p< 0,05) у групі дітей з ХГ і ХГД без уражень щитовидної залози. У 46 1,28% пацієнтів у структурі перенесених інфекційних захворювань відзначався епідемічний паротит (22 1,09%, (p<0,05) - ХГ та ХГД без тиреопатії). Хронічні вогнища інфекції носоглотки визначались у 75,5% хворих. Супутні захворювання з боку підшлункової залози (реактивний панкреатит) також спостерігалися в більшому ступені у хворих на ХГ, ХГД з тиреоїдною патологією, переважно при ХГД (ХГ з тиреопатією 32 1,12% і 13 0,72% без ТП, ХГД – 56 1,72% і 28 1,13% відповідно, (р<0,05). Дискінетичні порушення жовчовивідної системи діагностувались у значній кількості дітей з сумісною патологією (98 3,25% і 70 2,76% відповідно, р< 0,05), домінували гіпокінетична і змішана форми, частіше спостерігалась схильність до холелітіазу (12 0,85% і 5 0,12%, р<0,05)

Клінічна картина у більшості дітей в обох групах була подібною, однак у хворих з тиреопатіями больовий синдром характеризувався перевагою тупих, ниючих болів 63,7 1,59%, відчуттям важкості, переповненням шлунка 31,6 1,46%. Диспептичний синдром був більш яскравим, постійним, відмічався у 74,3 1,58% випадків проти 55,2 1,34%, (р < 0,05), переважала нудота - 72 1,64%, відрижка 68 2,15%.

Астеновегетативний синдром спостерігався у 98% випадків, проявлявся сонливістю у денний час 26,5 1,09%, погіршенням пам'яті 31, 1,13%, здатності засвоювати інформацію 28 1,14%, зниженням рухової активності 22,4 1,16%. Симптоми полігіповітамінозу відзначалися у 38 1,32% дітей в обох групах, а трофічні порушення волосся, нігтів зустрічалися в 3 рази частіше у хворих на ХГ, ХГД з захворюваннями щитовидної залози 35,7 1,23% і 10,5 0,74% - ХГ, ХГД без ТП, (р < 0,05).

Ендоскопічна картина та дані біопсії слизової оболонки шлунка і ДПК у хворих на ХГ і ХГД в сполученні з тиреоїдною патологією, мали наступні особливості: вірогідно частіше спостерігалася ерозивна форма (ХГ -19 0,92% і 10 0,56%, ХГД – 23,8 1,18% і 11,5 0,96%, р<0,05), субатрофічна (12,5 0,58% і 5 0,13%, р<0,05); поверхнева (40 1,26% і 48 1,35%), а також гіперпластична ( 30 1,16% і 37 1,24% ) зустрічались однаково часто; залучення у запальний процес одночасно антрального відділу і тіла шлунка переважали у дітей з патологією щитовидної залози (27 1,78% і 14 0,93 %, р<0,05). Частіше діагностувалися моторні порушення у вигляді дуоденогастрального рефлюксу (35,5 1,64% проти 22 1,04%, р < 0,05) Кислотоутворююча функція шлунка у дітей із ХГ і ТП була збережена (35,7 1,17% проти 36 1,16% ), зниженна (27,3 1,14% проти 15,6 1,08%, р < 0,05), тоді як підвищувалася частіше у групі дітей без ураження щитовидної залози (37,5 1,19% і 47,4 1,62%, р < 0.05). Позитивний уреазний тест на наявність хеликобактер пілорі відзначався однаково часто в обох групах (80 2,41 % і 84 2,53% відповідно).

Порівняльна характеристика показників тиреоїдного гомеостазу дозволила виявити деякі особливості динаміки рівня периферичних тиреоїдних гормонів і тиреотропіну у хворих на ХГ і ХГД в сполученні з тиреоїдною патологією Так, у дітей з ХГ в сполученні з тиреоїдною патологією, відзначалось зниження рівня Т3 і Т4 при підвищенні концентрації тиреотропіну як в періоді загострення, так і в періоді ремісії. Ймовірно, дані зміни гормонального фону вказують на недостатню активність щитовидної залози в умовах підвищеної потреби в її гормонах. Напроти, у хворих на ХГ без ураження щитовидної залози у періоді загострення спостерігалось підвищення рівня Т3, Т4 і тиреотропіну, що, можливо, є наслідком посилення активності гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи при розвитку хронічного запального процесу в організмі. У періоді ремісії вміст Т3 зберігався на більш високому рівні, ніж у здорових дітей, а концентрація тироксину і тиреотропіну мала тенденцію до нормалізації (табл. 1).

У дітей, хворих на ХГД в сполученні з тиреоїдною патологією, спостерігалось зниження вмісту периферичних тиреоїдних гормонів на фоні підвищення тиреотропіну у періоді загострення, а в періоді ремісії продовжувалось подальше зниження рівня Т3 при зростаючій концентрації тиреотропіну, що вказує на зниження адаптаційних можливостей тиреоїдної системи, порушення процесів конверсії Т4 у Т3, недостатньо адекватну реакцію щитовидної залози на тиреотропін.

Таблиця 1

Динаміка показників тиреоїдного гомеостазу у дітей, які хворі на ХГД у сполученні з захворюваннями щитовидної залози

Показники | Одиниці вимі-рювання |

ХГД у сполученні з тиреоїдною патологією | ХГД без уражень щитовидної залози | Група

здорових

дітей

Періоди захворювання | Періоди захворювання

Фаза загострення | Фаза ремісії | Фаза загострення | Фаза ремісії

Т3 | Нмоль/л | 1,52+0,12 (1, 2) | 1,43+0,18 (1, 2) | 2,44 + 0,11 (2) |

2,15+0,22 (2) |

2,24+0,25

Т4 | Нмоль/л | 102,13+6,94 (1, 2) | 79,64+4,47 (1, 2) | 168,18+5,24 (1, 2) | 120,58+6,54 (2) | 126,75+7,34

ТТГ | ММЕ/л | 3,13+0,28 (1) | 5,86+0,25 (1, 2) | 3,28+0,08 (1) | 2,85+0,31 (1, 2) | 1,27+0,23

Анти-тіла до ТГ | Ед./л | 134,48+7,75 (1, 2) | 98,64+6,42 (1, 2) | 10,14+2,71 (2) | 8,26+2,74 ( 2) | 6,17+2,35

Примітка: 1 - вірогідні відмінності з групою здорових дітей (р < 0,05)

2 - вірогідні відмінності групи дітей з ХГД у сполученні з ТП і ХГД без уражень щитовидної залози (р < 0,05).

Тиреоїдний гомеостаз дітей, хворих на ХГД без ураження щитовидної залози, характеризувався підвищенням вмісту тиреоїдних гормонів і тиреотропину у періоді загострення і тенденцією до нормалізації показників у періоді ремісії. Порівняльний аналіз тиреоїдного гомеостазу дітей, які хворіли на ХГД в сполученні з тиреоїдною патологією, і дітей без ураження щитовидної залози характеризувався наступними вірогідними відмінностями:

в фазі загострення показники вмісту Т3, Т4, ТТГ були нижче у пацієнтів з сполученою патологією, а рівень антитіл до тиреоглобуліну значно вище ніж у хворих на ХГД без ТП. У періоді ремісії продовжувалось зниження Т3, Т4 в обох групах, а концентрація тиреотропіна зростала у дітей з ХГД та ТП і знижалась у хворих без ураження щитовидної залози.

Проводилось вивчення стану імунної системи в періоді загострення і ремісії, характеру взаємозв'язків клінічних симптомів, показників тиреоїдного гомеостазу та імунної системи.

Нами встановлено, що виникаючі зміни імуноцитів та імуноглобулінів у дітей з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони в сполученні з тиреоїдною патологією можна віднести до фазових реакцій, які відображають особливості загального адаптаційного процесу. Імунологічні реакції, що мали вторинний характер імунної відповіді, були подібними, однак, найбільш значні зміни спостерігалися у хворих на ХГД в сполученні з захворюваннями щитовидної залози.

Так, у пацієнтів із ХГ, незалежно від наявності змін з боку щитовидної залози, у періоді загострення відзначалось зниження кількості Е-РУК, Еа-РУК, чутливості Е-РУК до теофіліну, підвищення рівня імуноглобулінів сироватки крові класів М і G. У періоді ремісії кількість Е-РУК підвищувалась, але не досягала показників у контрольній групі; зберігався дисбаланс імунорегуляторних клітин, спостерігалось зниження концентрації імуноглобулінів класу М. Коливання рівня імуноглобулінів G не були вірогідними у порівнянні з такими у періоді загострення та ремісії.

Імунний гомеостаз хворих на ХГД на фоні тиреоїдної патології (табл. 2) характеризувався значним зниженням загальної кількості Е-РУК, теофілінрезистентної і теофілінчутливої фракцій, підвищенням концентрації імуноглобулінів класу М і більш значне – G. У періоді ремісії відбувалось наростання кількості Е-РУК, однак воно не було вірогідним.

У динаміці відзначалось незначне зниження імуноглобулінів М, а рівень G – практично не змінювався. Серед показників імунного статусу у дітей із сполученою патологією в порівнянні з групою без ураження щитовидної залози, вірогіднимі були тільки кількість Етч-РУК та рівень IgG. У дітей з ХГ і ХГД без ураження щитовидної залози імунологічні показники характеризувалися менш значними відхиленнями загальної кількості Е-РУК співвідношенням теофілінрезистентної і теофілінчутливої фракцій, переважним підвищенням рівня імуноглобулінів М.

Торпідність фазових змін показників імунної системи, які зберігались у періоді ремісії, порушення з боку клітинної і гуморальної ланок імунітету є важливою ланкою при порушенні толерантності і забезпеченні проліфера-тивної стадії регенераторного процесу, що сприяє підтримці хронічного запалення в травному тракті.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика імунологічних показників у хворих на ХГД у сполученні з захворюваннями щитовидної залози

Показники | Оди-ниці вимі- рю-вання | ХГД у сполученні з тиреопатіями | ХГД без уражень щитовидної залози | Група

здорових

дітей

Періоди захворювання | Періоди захворювання

Фаза загострення | Фаза ремісії | Фаза загострення | Фаза ремісії

Лімфо-цити | 109/л | 2,28 + 0,08 | 2,61 + 0,03 | 2,54 + 0,09 | 2,76 + 0,08 | 2,93 + 0,13

Е-РУК | % | 42,34+1,52 (1) | 45,46+1,34 (1) | 46,84+1,70 (1) | 50,23 + 1,23 | 53,24 + 0,73

109/л | 0,96 + 0,08 1,23 + 0,21 | 1,29 + 0,18 | 1,39 + 0,02 | 1,57 + 0,05

Еакт-РУК | % | 28,72 + 1,78 (1) | 33,24 + 1,26 | 33,77 + 0,65 | 31,87 + 1,23 | 36,23 + 0,45

109/л | 0,66 + 0,05 | 0,87 + 0,07 | 0,67 + 0,05 | 0,85 + 0,04 | 1,05 + 0,06

Етр-РУК | % | 26,73+1,19 (1) | 27,40 +1,15(1) | 23,41 +1,22 (1 | 31,54 + 1,16 | 34,54 + 0,64

109/л | 0,61 + 0,07 | 0,72 + 0,06 | 0,58 + 0,05 | 0,88 + 0,07 | 0,98 + 0,04

Етч-РУК | % | 9,10 + 0,50 (1,2) | 9,42 + 0,34 (1,2) | 13,98 +0,62 (1,2) | 16,93 + 0,34(2) | 19,40 + 0,62

109/л | 0,22 + 0,08 | 0,25 + 0,02 | 0,39 + 0,05 | 0,46 + 0,07 | 0,58 + 0,03

Ig A | г/л | 1,22 + 0,08 | 1,13 + 0,05 | 0,98 + 0,07 | 1,06 + 0,05 | 1,16 + 0,07

Ig M | г/л | 1,58 + 0,12 (1)1,20 + 0,14(1)1,49 + 0,14 (1)1,16+0,12 (1)0,72 + 0,05

Ig G | г/л | 19,21+0,42 (1, 2)16,76+0,35 (1, 2) | 15,23+0,36 ( 2)12,83+0,22 (2)11,23 + 0,11

Примітка: 1вірогідні відмінності з групою здорових дітей (Р 0,05)

2–вірогідні відмінності групи дітей з ХГД в сполученні з ТП і ХГД без ураження щитовидної залози (р < 0,05).

Результати дослідження, які були нами отримані, дозволили обґрунтувати застосування такого методу лікування, який впливав на патогенетичні порушення як з боку органів травлення, так і щитовидної залози. Таким препаратом був обраний Вобензим, який здійснює системний вплив на запалювальний та імунологічний процеси в даних органах. Проведено вивчення клінічної ефективності Вобензиму (Mucos Farma, Німеччина) і його вплив на стан тиреоїдної та імунної систем при лікуванні 30 дітей в періоді загострення ХГ чи ХГД, які перебігали в сполученні із АІТ (гіпертрофічна форма). Препарат призначався з розрахунку 1 таблетка на 5 кг маси тіла в 3 прийоми за 40 хвилин до їжі протягом 4 тижнів. Лікування Вобензимом проводилось на фоні стандартної терапії (амоксіціллін або рокситроміцін, де-нол, фуразолідон, антациди, вітаміни.) Контрольну групу склали 40 хворих з даною сполученою патологією, які отримували стандартну терапію без Вобензиму.

Комплексна терапія з використанням Вобензиму привела до більш швидкого купірування больового, диспептичного і астеновегетативного синдромів, трофічних порушень, скорочення періоду загострення хронічної патології травного каналу на 4 – 5 діб. Спостерігалось зменшення об’єму щитовидної залози в динаміці на 10–15% у 38,8 1,67% хворих, а в групі контролю тільки в 7,5 0,85% (р < 0,05). Позитивні зміни ехоструктури залози відзначались у 27 1,44% спостережень і були відсутні у пацієнтів з групи контролю. З боку тиреоїдного гомеостазу у 42 2,34% спостережень відзначалось відновлення рівня тиреоїдних гормонів, переважно у тих випадках, коли концентрація антитіл до тиреоглобуліну була досить високою.

В імунному статусі (табл. 3) спостерігалось підвищення загальної кількості Е-РУК, Етч-РУК, зниження рівня імуноглобулінів класу G, що вказує на позитивну динаміку.

Таблиця 3

Динаміка імунологічних показників у дітей, які хворі на ХГ та ХГД в сполученні з АІТ, при лікуванні яких використовувався Вобензим

Показники | Одиниці вимірю

вання |

Діти, які лікувались із застосуванням Вобензиму | Діти, які лікувались без Вобензиму

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

Лімфоцити | 109/л | 2,38 + 0,45 | 3,24 + 0,32 | 2,41 + 0,32 | 2,54 + 0,33

Е-РУК | % | 0,96 + 0,14 | 1,62 + 0,13 (1) | 1,01 + 0,16 | 1,10 + 0,04

109/л | 40,67+ 1,36 | 49,85 + 1,43 | 41,84 + 1,78 | 43,30 + 1,16

Еакт-РУК | % | 0,61 + 0,24 | 0,97 + 0,11 | 0,63 + 0,15 | 0,97 + 0,11

109/л | 32,69+ 0,61 | 34,21 + 0,65 | 33,54 + 0,42 | 34,21 + 0,65

Етр-РУК | % | 0,66 + 0,01 | 0,95 + 0,03 | 0,63 + 0,04 | 0,67 + 0,05

109/л | 27,54+ 3,23 | 29,21 + 1,07 | 26,12 + 2,87 | 27,05 + 2,13

Етч-РУК | % | 0,20 + 0,01 | 0,52 + 0,07 (1) | 0,22 + 0,04 | 0,26 + 0,02

109/л | 8,83 + 0,21 | 14,04 + 1,14 | 8,08 + 0,32 | 10,13 + 0,06

Ig A | г/л | 1,35 + 0,13 | 1,29 + 0,14 | 1,30 + 0,28 | 1,31 + 1,03

Ig M | г/л | 1,61 + 0,14 | 1,29 + 0,10 | 1,63 + 0,12 | 1,42 + 0,24

Ig G | г/л | 19,42+ 0,21 | 11,23+ 0,45(1) | 18,96 + 0,32 | 16,34 + 0,73

Примітка: 1 вірогідні відмінності (р < 0,05)

З метою проведення протирецидивної терапії Вобензим також призначався курсами протягом 4 тижнів з розрахунку 1 таблетка на 6 кг маси тіла у три прийоми за 40 хвилин до їжі у якості монотерапії 38 дітям з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони в сполученні з АІТ восени (вересень – листопад) та навесні (березень – квітень).

Спостереження у катамнезі протягом 1–2 років після терапії Вобензимом дозволило відзначити, що частота загострень ХГ і ХГД у даних пацієнтів реєструвалася у три рази менше (14% в основній і 43% – у контрольній групі без використання Вобензиму, р < 0,05), а так само і епізоди алергічних реакцій на харчові і медикаментозні алергени (12% і 27% відповідно, р < 0,03 ).

Таким чином, використання Вобензиму у комплексній терапії дітей, хворих на ХГ, ХГД в сполученні з АІТ, сприяє підвищенню клінічної ефективності лікування, зменшенню частоти рецидивів до 14%, нормалізації дисбалансу імунної системи і тиреоїдного гомеостазу.

На підставі послідовного аналізу Вальда клініко-анамнестичних, імунологічних і показників тиреоїдного гомеостазу була розроблена прогностична система немашинного застосування для прогнозування розвитку ерозивних уражень слизової оболонки шлунку та ДПК, атрофічного гастриту у дітей і моторних порушень у вигляді дуодено-гастрального рефлюксу. Запропонована прогностична система, яка побудована з урахуванням етапності лікувально-профілактичних заходів, включає 119 найбільш інформативних ознак, таких як: вік, наявність спадкової обтяженості, яка супроводжує захворювання, перенесені захворювання, виразність основних клінічних син-дромів, дані лабораторних і інструментальних методів дослідження. При використанні таблиць, які були нами запропоновані, необхідно підсумувати прогностичні коефіцієнти, які відповідають переліку ознак у досліджуваного індивідуума. Якщо сума балів дорівнює +13 балів, то вірогідність прогнозованого стану складає 95 % (табл. 4).

Використання таблиць дозволяє прогнозувати вірогідність розвитку ерозивного ураження слизової оболонки шлунку, ДПК, моторних порушень даних органів вперше, а також на фоні вже існуючих захворювань шлунково-кишкового тракту, що підтверджується спостереженням у катамнезі. Результати клінічної апробації на 36 пацієнтах показали 95% вірогідність прогностичних таблиць, які дозволяють сподіватися, що вони допоможуть у виборі адекватної лікувально-профілактичної тактики при хронічних захворюваннях гастродуоденальної зони.

Патологія щитовидної залози (по даним клінічного і інструментального методів дослідження) сприяє розвитку ерозивних, атрофічних процесів слизової оболонки кишково-шлункового тракту.

Таблиця 4

Діагностично-прогностична таблиця ризику розвитку ерозивних уражень ДПК у хворих

Ознака та градація | Прогностичний коефіцієнт (ПК)

1 | 2

Фізичний розвиток:

довжина тіла

нижче середньої (25–10 центіл.)

середня (25–75 центіл.)

вище середньої (> 75 центіл.)

вага тіла

нижче середньої (25–10 центіл.)

середня (25–75 центіл.)

вище середньої (> 75 центіл.) |

- 0,9

+ 2,4

+ 5,4

+ 3,6

+ 1,9

- 0,5 | Тривалість захворювання:

до 1 року

1–3 роки

3–5 роки

Больовий синдром:

Помірно виражений |

- 1,2

+ 2,8

+ 3,4

+ 2,0 | Виражений

Позитивні пузирні симптоми так

ні | + 2,0

+ 3,2

- 0,9 | Болючість в панкреатичних точках

Так

Ні |

+ 3,2

- 0,6 | Тривалість больового синдрому:

3–5 днів

–8 днів

більше 8 днів |

- 0,9

+ 2,3

+ 3,0 | Болючість товстого кишечника так

ні | + 3,9

- 0,8 | Стул:

схильність до запорів

нестійкий стул

стул в нормі |

+ 2,4

+ 1,0

- 0,9 | Астеновегетативний синдром:

Відсутній

виражений помірно

виражений

Стан щитовидної залози (УЗІ):

об’єм залози в межах норми

вище норми

порушення структури щитовидної залози так

ні |

- 2,1

+ 2,8

+ 3,4

+ 1,2

+ 2,3

+ 3,2

- 0,5 | 1 | 2 | Імунний статус:

Етр – РУК/Етч – РУК 2,7 – 3,2

2,2 – 2,7

1,8 – 2,2

Імуноглобулін А 0,6 – 1,1 г/л

1,1 – 1,4 г/л

1,4 – 1,7 г/л |

+ 3,9

0,0

- 0,6

+ 2,3

+ 0,7

- 0,6 |

Імуноглобулін М 0,6 – 1,3 г/л

1,3 – 2,1 г/л

2,1 – 2,9 г/л | + 0,7

0,0

+ 2,2 |

Імуноглобулін G 8,8 – 11,8 г/л

11,8 – 14,8 г/л

14,8 – 17,8 г/л |

- 0,6

0,0

+ 2,5 | Тиреоїдні гормони в сироватці крові:

Т3 0,9 – 1,2 н.моль/л

1,5 – 2,1 н.моль/л

2,1 – 2,8 н.моль/л

Т4 60 – 102 н.моль/л

102 – 145 н.моль/л

145 – 188 н.моль/л |

0,0

+ 0,5

+ 2,3

0,0

+ 2,0

+ 3,9 | ТТГ 0,1 – 3,0 мМЕ/л

3,0 – 6,0 мМЕ/л

6,0 – 8,0 мМЕ/л

Кислотоутворююча функція шлунку:

Знижена

не порушена

підвищена |

+ 0,5

0,0

+ 2,9

- 1,2

+ 1,1

+ 3,7 |

Враховуючи дані прогностичних таблиць доцільно проведення протирецидивного лікування із застосуванням Вобензиму, який має протизапальну дію, а також регулює стан імунної та тиреоїдної систем у дітей із сполученою патологією.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової задачі щодо удосконалення лікування дітей з сполученою патологією гастродуоденальної зони та щитовидної залози на підставі вивчення патогенетичних механізмів їх розвитку та особливостей перебігу.

1.

2.

3.

4.

5.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ПРАЦЬ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клініко-функціональні особливості хронічних захворювань гастродуоденальної ділянки у дітей з гіперплазією щитовидної залози // Архів клинической и экспериментальной медицини. – 1999. – Т.8, №2.-С.184–186. Автором проведене клінічне спостереження за хворими, статистичну обробку результатів дослідження та їх аналіз.

2. Досвід використання Вобензиму при лікуванні автоімунного тиреоїдиту у поєднанні з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту у дітей // ПАГ.–2000.–№5.–С.59–61 (співавтор О. Є. Абатуров). Автором проведено клінічне спостереження за хворими, статистичну обробку результатів дослідження та їх аналіз.

3. Клініко-ендокринні особливості хронічних гастритів та гастродуоденітів у дітей з тиреомегалією // ПАГ.–2001.–№2.–С.25–27 (співавтори О. Є. Абатуров, Г. Г. Вернік, О. М. Герасименко). Автором проведено клінічне спостереження та аналіз отриманих результатів.

4. Критерии риска развития и ведущие клинико-диагностические признаки аутоиммунного тиреоидита у детей // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Сб. статей.– Д.,–1996. – С.227.

5. Малые аномалии развития у детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта в сочетании с гиперплазией щитовидной желези // Актуальні питання дерматології. – Вип.12.– Д.,–1999.– С.7–9. (співавтори О Є. Абатуров, Е. А. Нестерович. Автором проведене клінічне спостереження за хворими, статистичну обробку результатів дослід-ження та їх аналіз.

6. Хронічні захворювання гастродуоденальної зони у дітей та стан щитовидної залози // ІІІ науково-практична конференція дитячих гастроентерологів України.–Одеса,1999.–С.157–158. (співавтори О.Є.Абатуров, Г.Г. Вернік). Автором проведено клінічне спостереження та аналіз отриманих результатів.

7. Використання Вобензиму в терапії дітей, які хворіють на хронічні захворювання травного каналу у поєднанні із зобом // Науково-практична конф. “Актуальні питання алергології, клінічної і лабораторної імунології”. // Імунологія та алергологія. - № 2-3 -2000.–С.78. Автором проведено клінічне спостереження за хворими, статистичну обробку результатів дослідження, та їх аналіз.

8. Клініко-функціональні особливості та тиреоїдний гомеостаз у дітей, які хворі на хронічний гастрит та гастродуоденіт у поєднанні з автоімунним тиреоїдитом //