АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО АМН УКРАЇНИ

ПАВЛОВСЬКА Maлґожата

УДК 616.36-002.14-022.7:578.891-036.12

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАЛІЗ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ С,

ІМУНОЛОГІЧНІ ПЕРЕДУМОВИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ

РІЗНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ, 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Бидґощській медичній академії ім. Л. Ридиґєра (Польща).

Науковий керівник – Гальота Вальдемар, габілітований доктор медичних наук, професор, Бидґощська медична академія ім. Л. Ридиґєра (Польща), завідувач кафедри і клініки інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Андрейчин Михайло Антонович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології;

доктор медичних наук, професор Дикий Богдан Миколайович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри інфекційних хвороб;

доктор медичних наук, професор Шевченко Леонід Юрійович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри інфекційних хвороб.

Провідна установа – Одеський державний медичний університет, кафедра інфекційних хвороб та епідеміології, Міністерство охорони здоров’я України.

Захист відбудеться “____”_________________ 200__ р. о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 із захисту докторських дисертацій при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (вул. Січневого повстання, 23; м. Київ; 01015).

Із дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (вул. Протасів Яр, 4; м. Київ; 01001).

Автореферат розіслано “____”_________________ 200__ р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Кононенко В.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Aктуальність проблеми. Вірус гепатиту C (HCV – hepatitis C virus) був відкритий у 1989 р. [Choo Q.L.]. Одночасно з впровадженням у наступному році тестів, що виявляють наявність антитіл, специфічних проти епітопів HCV, з’явилась можливість власне діагностики цих інфікувань, а за цим – з’ясування принаймні частини випадків “ні А, ні В-гепатитів”, інтерпретованих як неоднорідна група захворювань. Виявилось, що, за даними ВООЗ, інфікування HCV охоплює біля 3 % світової популяції [Alter M.J., 1997]. Його частота залежить від географічних умов і наявності груп підвищеного ризику інфікування. До цих груп належать пацієнти, які часто госпіталізуються, ті, яким здійснюють гемодіаліз, а також ін’єкційні наркомани. Дослідження вертикального та родинного шляхів передачі цієї інфекції вказують на їх незначну роль. Однак існує велика група випадків так званого “спорадичного” інфікування HCV з неясним шляхом трансмісії [Liang T.J. et al., 2000].

Запалення печінки, спричинене HCV, незалежно від знань про нього, а також впровадження нових методів лікування таких хворих, становлять серйозну клінічну і терапевтичну проблему. Хронічний гепатит С у деяких країнах є загальнонаціональною проблемою. Ця недуга призводить до значного зниження працездатності, погіршення якості життя пацієнтів, тягне за собою високі затрати на лікування. Подальше прогресування хвороби часто спричиняє цироз печінки та розвиток її первинного раку, що в цілому істотно збільшує кількість смертей з приводу захворювань печінки. HCV визнаний канцерогеном першого класу. Через відсутність можливості специфічної профілактики та незадовільну ефективність лікування, важливим є з’ясування тонких патогенетичних особливостей, а також факторів, що детермінують позитивну відповідь на лікування.

Відомо, що визначальними факторами природного перебігу HCV-інфекції передусім є генетична мінливість вірусу та імунологічний статус хазяїна, зокрема в контексті власної клітинної відповіді. Одна з патогенетичних концепцій хронічного гепатиту, яка обумовила застосування з лікувальною метою інтерферонів, є недостатність ендогенного інтерферону, що супроводжується недостатньою імунною відповіддю. Відтак, введення ендогенного інтерферону мало б забезпечити доброякісний перебіг хвороби. До цього часу досвід застосування інтерферону при лікуванні хронічних гепатитів HCV етіології не підтвердив цієї концепції. На початку дев’яностих років ефективність 6-місячної терапії інтерфероном становила декілька процентів. Подовження періоду лікування підвищувало його ефективність, aлe тільки додавання до інтерферону нуклеозидного аналогу рибавірину дало надію нa виліковування більшої групи інфікованих. Наступним переломом було запровадження з лікувальною метою хронічного гепатиту С пегілованого інтерферону. Нині немає сумніву, що у патогенезі хронічних гепатитів вірусної етіології найважливішу роль відіграють порушення імунної відповіді, передусім її клітинної ланки, регульованої через HCV-специфічні лімфоцити CD8, а також CD4. Тому домінуючу роль у лікуванні цих патологічних станів відіграє імуномодуляція.

Імуномодулююча та противірусна дія інтерферону детермінує його постійне місце в лікуванні хронічних гепатитів. Аналіз ефективності лікування різними схемами показав, що рибавірин відіграє в ньому неабияку роль. Додавання цього препарату привело до наступного корисного ефекту. Мінімально ефективні дози рибавірину пояснюють його вплив у запуску каскаду імунних ефектів, спрямованих на корекцію динамічної рівноваги субпопуляції лімфоцитів CD4 на користь субпопуляції Th1. Вважають, що переважання субпопуляції Th2 пов’язана з підтримкою статусу хронічного запалення. Видається, що рибавірин на шляху стимуляції звільнення цитокінів може змінювати динамічну рівновагу Th1/Th2, започатковуючи у такий спосіб процес елімінації вірусу та одужання. Це становить важливу частину власних досліджень, проведених у 1991-2001 рр., і представлених у цій роботі. Їх результати узгоджуються з пізнішими публікаціями інших авторів, що вивчали цю ж проблему [Tam R., 1999; Cramp M.E., 2000; Kamal S.M., 2002].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами. темами. Дисертація була виконана на підставі досліджень, проведених у 1991-2002 рр., відповідно до плану наукових досліджень кафедри і клініки інфекційних хвороб Бидґощської медичної академії ім. Л. Ридиґєра.

· „Роль HCV-інфекції в етіопатогенезі хвороб печінки” | 1992

· „Епідеміологічні і клінічні аспекти заражень вірусом HCV у донорів крові” | 1993-1994

· „Oцінка ефективності лікування інтерфероном-альфа хворих нa хронічніхвороби печінки eтіології HCV.” | 1993-1994

· „Зараження HCV у світлі клінічних досліджень та ефективності терапії” | 1995-1996

· „Eпідеміологія і клініка заражень HCV” | 1995-1998

· „Вплив iнтерферону на психічні функції, а також порушення рухів очних яблук осіб, хворих на гепатити C i B.” | 1996-1997

· „Oцінка ефективності комбінованого лікування iнтерфероном i рибавірином хворих на хронічні запалення печінки етіології HCV” | 1997

· „Комбіноване зараження гепатотропними вірусами у світлі клінічних i морфологічних досліджень” | 1998

· „Спроби оцінки поєднаного впливу IFN, 3TC i AЗT нa перебіг комбінованих заражень HCV i ВІЛ” | 1998

· „Oцінка впливу суперінфікування HCV нa перебіг хронічнoго гепатиту B у дітей” | 1999

· „Імунологічні показники при хронічних гепатитах” | 2000-2003

· „Роль оксидантного стресу в патогенезі хронічного гепатиту C.” | 2002-2003

· „Оцінка ефективності лікування хронічних вірусних гепатитів пегілованим інтерфероном та пегілованим інтерфероном і рибавірином” | 2002-2004

· „Патогенез і клініка комбінованих заражень HCV i HIV” | 2002-2005

Дисертація була написана у рамках ґранту польського комітету наукових досліджень – ґрант KBN № 4P05B07514 „Рибавірин та інтерферон-альфа при лікуванні хронічного гепатиту в інфікованих генотипом 1 HCV”.

Мета роботи – підвищити ефективність лікування хворих на хронічний гепатит С шляхом оптимального застосування противірусних препаратів із врахуванням клінічних, епідеміологічних, імунологічних, морфологічних і генетичних особливостей інфекційного процесу.

Задачі дослідження:

1. Аналіз даних для визначення ймовірних шляхів поширення заражень HCV серед досліджених хворих.

2. Впровадження дослідження генотипів i серотипів вірусa HCV у цій групі пацієнтів.

3. Оцінка динаміки HCV-інфекції – клінічного перебігу, біохімічного профілю, морфологічної структури.

4. Впровадження імунологічних досліджень хворих на хронічний гепатит C, а також урахування певних імунологічних показників під час терапії.

5. Оцінка ефективності лікування хронічного гепатиту C, проведеної за різними терапевтичними схемами з урахуванням побічних ефектів.

6. Спроба визначення імунологічних передумов для ефективної терапії, а також імунологічної моделі попереднього прогнозу відповіді на лікування.

Об’єкт дослідження. Хворі на хронічний гепатит С.

Предмет дослідження. Eпідеміологія i клініка заражень HCV, ефективність лікування хронічного гепатиту C противірусними засобами, імунологічні передумови ефективної терапії.

Методи дослідження. Використано методи епідеміологічного аналізу, а також клінічну оцінку інфікованих HCV. Біохімічні i серологічні дослідження виконували, опираючись на обов’язкові діагностичні стандарти. Вірусологічні дослідження полягали у визначенні HCV-РНК. Ці дослідження і визначення експресії мРНК для цитокінпродукуючих субпопуляцій Th1 i Th2 лімфоцитів CD4 здійснювали методом полімеразної ланцюгової реакції. Результати підлягали статистичному аналізу при рівні достовірності p<0,05.

Наукова новизна роботи. 12-річні дослідження HCV-інфекції доповнили раніше невідомі дані про цю епідемію. У Польщі, як і в інших країнах, було досконало вивчено поширення HCV-інфекції в результаті переливання крові, після чого роль посттрансфузійних захворювань печінки цієї етіології зведена до спорадичних випадків. Однак власні дослідження показали, що це залишається непов’язаним зі зростаючою кількістю нововиявлених захворювань печінки HCV-етіології. Слід вважати, що у Польщі головним шляхом поширення HCV є медичні процедури, часто дрібні, такі як ін’єкції чи забір крові для досліджень, здійснені з порушенням стерильності. Це не залежить від дедалі кращого оснащення закладів охорони здоров’я інструментами одноразового використання, а також дотримання стандартів стерилізації. Проведені дослідження показали, що у Польщі домінує HCV типу 1. У світлі клінічних i морфологічних досліджень він не веде до тяжчого і більш динамічного перебігу хвороби печінки. Авторка не підтвердила також його некорисний вплив на вчасну терапевтичну відповідь у молодих людей з коротким періодом зараження HCV, a тому й неяскравою морфологічною картиною хронічного гепатиту C. Висвітлені у дисертації дослідження імунологічних показників, а також розвитку цієї хвороби та аналізу динаміки досліджених параметрів під впливом застосованого лікування однозначно показали, що у хворих на хронічний гепатит C домінує імунологічна відповідь другого типу. Це може бути головним підґрунтям хронічного патологічного процесу. Досконалe лікування зміщує цю порушену рівновагу у бік відповіді першого типу, щo слід розцінювати умовою одужання. Результати проведених досліджень показали, що уточнений aналіз зазначених імунологічних параметрів можна використовувати для прогнозування ефективностi терапії. Це стосується як монотерапії інтерфероном, так і комбінованого лікування інтерфероном i рибавірином. Однозначно встановлено, що імунологічні механізми одужання при цих патологічних станах подібні, незважаючи на те, що додавання рибавіринy додатково стимулює продукування IL-12 та ІФН-гамма, чого не виявлено при монотерапії ІФН.

Аналізуючи побічні ефекти проведеного лікування, встановлено переважне значення автоімунних ускладнень. Виявлено зміну перебігу хронічного гепатиту B при HCV-інфекції, що проявляється у сероконверсії співвідношення HBeAg/анти-HBe, а також у зникненні віремії HBV при суперінфікуванні HCV.

Практичне значення роботи. Показано, що зараження HCV тільки в окремих випадках пов’язане з переливанням крові. Більшість цих заражень є класичним прикладом внутрішньолікарняного інфікування. З роботи однозначно випливає необхідність суворого дотримання усіх режимів виконання медичних процедур. Особливо це стосується ін’єкцій, забору крові, стоматологічних втручань тощо. Наслідки цих порушень проявляються через багато років. Відтак важко однозначно вказати на джерело і шлях інфікування. У Польщі домінує тип 1 HCV, який дуже слабко піддається лікуванню.

Показано, що розпізнання генотипу HCV необхідне для встановлення потрібної тривалості лікування. Визначення віремії потрібне обґрунтування доцільності противірусного лікування і моніторування його ефективностi. Зникнення віремії може бути актуальною ознакою ефективної терапії до 6-го місяця від початку лікування.

У дисертації встановлено, що ефективність терапії тісно пов’язана з динамікою певних імунологічних параметрів. Підтверджено, що терапевтичний потенціал комбінованого лікування вищий, ніж монотерапії інтерфероном. Рибавірин через стимуляцію продукування інтерлейкіну-12 та інтерферону-гамма (чого не виявлено при монотерапії ІФН) зміщує рівновагу в бік переважання відповіді Th1, a це зумовлює істотно кращу терапевтичну ефективність. Доведено, що хворі на хронічний гепатит C з нижчою активністю АлАТ краще відповідають на комбіноване лікування інтерфероном i рибавірином. У противагу поглядам інших авторів показана доцільність призначати таку терапію цим хворим.

Особистий внесок автора.

1) пошук і перегляд літератури, що стосується теми дисертації; 2) встановлення головних положень i мети роботи; 3) підбір методики досліджень; 4) епідеміологічний аналіз випадків заражень HCV у Куявсько-Поморському воєводстві за період 1991-2002 рр.; 5) клінічний аналіз HCV-інфекції; 6) особисте виконання біопсії печінки; 7) лікування i його корекція у хворих на хронічний гепатит C; 8) аналіз ефективності різних методів лікування, а також його побічних проявів; 9) аналіз результатів досліджень хворих на хронічний гепатит C, лікованих у клініці інфекційних хвороб Бидґощської медичної академії ім. Л. Ридиґєра; 10) запровадження імунологічного аналізу для прогнозування і моніторування ефективності терапії.

Впровадження результатів роботи в практику. На підставі проведених досліджень вказано на доцільність

· дотримання необхідних протиепідемічних режимів виконання медичних процедур;

· кількісного визначення віремії HCV як важливого фактора включення до лікування, його моніторування та визначення типу HCV (генотип, серотип) при зарахуванні до лікування, а також для епідеміологічних цілей;

· комбіноване лікування хворих на хронічний гепатит C інтерфероном i рибавірином;

· лікування хворих на хронічний гепатит C з нормальною біохімічною активністю хвороби, оціненою за активністю АлАТ;

· визначення окремих імунологічних параметрів як прогностичних факторів корисної відповіді на лікування.

Наведені практичні рекомендації були впроваджені:

· у рекомендаціях робочої групи стосовно терапії хронічних гепатиті В і С у дорослих (частина, що стосується терапії ХГС) – VI гепатологічний конгрес, Бєльсько-Бяла 24-26.05.2001;

· у рекомендаціях польської гепатологічної групи стосовно лікування дітей з хронічним вірусним гепатитом (частина, що стосується терапії ХГС);

· у рекомендаціях польської гепатологічної групи стосовно лікування дорослих з хронічним вірусним гепатитом (частина, що стосується терапії ХГС);

· у рекомендаціях воєводського консультанта з інфекційних хвороб стосовно лікування ХГС;

· у критеріях розпізнавання HBV- i HCV-інфекції, розроблених для Польщі, в рамках дослідницької програми Європейської комісії HEPNET;

· у рекомендаціях головного польського товариства епідеміологів та інфекціоністів про доцільність використання результатів досліджень к.м.н. М. Павловської при лікуванні хворих на ХГС;

· у щоденній лікарській практиці, що засвідчено керівником кафедри і клініки інфекційних хвороб Бидґощської медичної академії ім. Л. Ридиґєра і директором Бидґощського воєводського обсерваційно-інфекційного шпиталю ім. Т. Бровіча.

Апробація роботи. Тема роботи була схвалена:

· Біоетичною комісією Бидґощської медичної академії ім. Л. Ридиґєра;

· Радою лікарського відділу Бидґощської медичної академії ім. Л. Ридиґєра;

· Польським комітетом наукових досліджень – ґрант KBN № 4P05B07514 „Рибавірин та інтерферон-альфа при лікуванні хронічного гепатиту в інфікованих генотипом 1 HCV”

Матеріали дисертації було представлено на наступних з’їздах i наукових конференціях: I з’їзд Польського гепатологічного товариства. – Щецін, 1995; I науково-навчальна конференція Польського гепатологічного товариства. – Щецін, 1996; IX Triennal International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. – Roma, 1996; Falk Symposium No.92. New Trends in Hepatology. – Petersburg, 1996; II науково-навчальна конференція Польського гепатологічного товариства. – Щецін, 1997; 2nd National Hepatology Congress. – Istanbul, Turkey, 1997; Falk Symposium. New Trends in Diagnosis and Treatment of Liver and Colonic Diseases. – Lviv, Ukraine, 1997; 13th European Immunology Meeting. – Amsterdam, 1997; Vth International Conference “Current trends in chronically evolving viral hepatitis”. – Lyon, France, 1997; XIX науково-навчальна конференція трансфузіологів польського війська. – Вроцлав, 1998; XII загальнопольський симпозіум дитячої гастроентерології i харчування. – Вроцлав, 1998; International Falk Workshop. Normal and Malignant Liver Cell Growth. – Halle, Germany, 1998; Congress of the African Association of Study of Liver Diseases. – Cairo, Egypt, 1998; Falk Symposium. New Aspects in Hepatology and Gastroenterology – Tbilisi, Georgia, 1998; Congress of International Cytokine Society and International Society for Interferon and Cytokine Research. – Jerusalem, Israel, 1998; 11th Biennial Scientific Meeting Asian Pacific Association for the Study of the Liver. – Perth, Australia. 1998; 33rd Annual Meeting of the EASL. – Lisbon, Portugal, 1998; Symposium Viral Hepatitis throughout infancy to adulthood. – Bruksela, 1998; XXVI загальнопольський конгрес педіатрів. – Міколайкі, 1999; Falk Symposium No 115 “Liver Cirrhosis and its Development”. – Basel, Switzerland, 1999; 2nd International Congress on Autoimmunity. – Tel Aviv, 1999; 34th Annual Meeting of the EASL. – Neapol, 1999; Annual Meeting of ISICR. – Paryї, 1999; XV ?вілейний з’їзд Польського товариства епідеміологів і лікарів-інфекціоністів. – Бидґощ, 2000; 9th International Congress on Infectious Diseases. – Buenos Aires, Argеntina, 2000; 35th Annual Meeting of EASL. – Rotterdam, 2000; IIIrd Congress of PASL. – Mikolajki, 2001; Наукова конференція „Системні зараження – спільна загроза”. – Бидґощ, 2001; 11th International Congress of Immunology. – Stockholm, 2001; Hауково-практичнa конференція і пленум Асоціації інфекціоністів України. – Дніпропетpoвcьк, 2002; VI з’їзд інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами. – Oдеса, 2002.

Публікації. Матеріали, наведені в дисертації, були представлені у 54 друкованих роботах, з яких 33 опубліковано у профільних виданнях, у тому числі занесених до списку ВАКу.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація написана на 293 сторінках. Складається зі вступу, головної частини, аналізу результатів власних досліджень і дискусії, висновків, а також практичних рекомендацій. Головна частина складається з 6 розділів:

огляд літератури,

мета і методика досліджень,

епідеміологія і клініка заражень HCV у власних спостереженнях,

лікування хронічного гепатиту C у світлі власних досліджень,

прогнозування ефективності лікування у світлі власних проспективних досліджень.

У роботі міститься 61 таблиця i 16 рисунків. Список літератури включає 486 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Підґрунтям дисертації стали дослідження, проведені на кафедрі й у клініці інфекційних хвороб Бидґощської медичної академії ім. Л. Ридиґєра у 1991-2002 рр.

Матеріали i методи дослідження. Здійснено клініко-епідеміологічний аналіз випадків HCV-інфекції протягом 1991-2001 рр. Проаналізовано кількість нововиявлених заражень у наступних роках, а також домінуючі шляхи передачі збудника у 654 хворих. У сироватках, отриманих від 320 інфікованих HCV, визначено тип вірусу методом серотипування, використовуючи тест MUREX HCV 1-6 serotyping Assay. Порівняно біохімічні показники хвороби печінки у групах зі 141 пацієнта (у тому числі 71 наркоман і 70 донорів крові), інфікованих безсимптомно. Виявляли зв’язок між інфікувальним типом HCV і клінічним перебігом й морфологічною картиною печінки. Досліджено вплив HCV-інфекції нa перебіг хронічного гепатиту B. 215 хворих на хронічний гепатит B проліковано згідно з наступними стандартами: монотерапія інтерфероном (ІФН), комбінована терапія ІФН + рибавірином (Р), а також пегілованим ІФН+Р. Проаналізовано небажані побічні ефекти терапії у 248 пацієнтів, лікованих з приводу хронічного гепатиту C. Виявлено фактори корисного прогнозу відповіді на лікування. У 168 хворих нa хронічний гепатит C, лікованих ІФН+Р проаналізовано класичні показники ефективності лікування – HCV-РНК та активність AлAT. Рівень віремії (HCV-РНК) визначали якісно i кількосно методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) при використанні генетичних зондів, нa aпараті Amplicor HCV фірми Roche. У 85 осіб здійснено імунологічні дослідження з метою оцінки ролі імунних механізмів у патогенезі хронічного гепатиту C, a також виявлення імунологічних ознак відповіді нa лікування. Визначали рівень окремих імунологічних маркерів у сироватці крові (IL-6, IL-12, бета2-мікроглобуліни, а також ICAM-1) імуноензимними методами ELISA, а також нa рівнi експресії мРНК (ІФН-гамма, IL-2, IL-4) методом ПЛР. Усі отримані результати піддано статистичному аналізу з використанням тесту порівняння двох середніх величин, t-Стьюдента, Вількоксона, Maннa-Уітнея, а також aналізу варіацій. Статистичні результати оцінювали на рівні достовірності p<0,05.

Eпідеміологія і клініка HCV-інфекції. Проведені дослідження показали, що в останні роки у Польщі зросла кількість виявлених заражень HCV.

Вважають, що у Польщі інфікування HCV виникає у результаті недотримання стандартів виконання медичних процедур. На це вказують і власні дослідження, що охопили 654 дорослих пацієнтів, лікованих у клініці інфекційних хвороб Бидґощської медичної академії. Результати цих досліджень наведено в таблиці 1. Після епіданамнезу виявилося, що серед цієї групи тільки у 64 досліджених не вдалося встановити ризик шпитального інфікування HCV. Решта, очевидно, були інфіковані HCV під час стаціонарного чи амбулаторного лікування. Тільки 108 особам з цієї групи здійснювали переливання крові чи вводили її препарати. Це свідчить про те, що менше ніж 20 % серед досліджених могли інфікуватися цим шляхом. Однак це видається мало реальним, якщо погодитися з тим, що внаслідок систематичного обстеження донорів крові ризик переливання контамінованої HCV крові мінімальний. У Бидґощу в останні роки HCV-інфікованими виявляються близько 0,5 % кандидатів на донорство крові, а також 0,2 % донорів. Як видно з наведеної таблиці, серед досліджених хворих домінували пацієнти, які в анамнезі вказували на хірургічні втручання чи інші дрібні маніпуляції з порушенням цілості тканин (дрібні ін’єкції, забір крові, a також ендоскопічні дослідження з біопсією тканин). У дослідженому матеріалі ризик інфікування шляхом немедичних маніпуляцій таких, як проколювання вух, татуювання, манікюр, наближався до нуля.

Taблиця 1

Домінуючі шляхи заражень HCV |

Роки | Разом:

91-92 | 93-95 | 96-97 | 98-99 | 00-01

Ін’єкції та інші прості медичні процедури | 29 | 63 | 64 | 54 | 71 | 281

Хірургічні втручання з переливанням крові чи її препаратів | 22 | 8 | 17 | 20 | 21 | 88

Хірургічні втручання без гемотрансфузій | 15 | 22 | 25 | 61 | 78 | 201

Переливання крові та її продуктів | 4 | 3 | 5 | 5 | 3 | 20

Без контактів з органами охорони здоров’я | 3 | 19 | 22 | 6 | 14 | 64

Разом: | 73 | 115 | 133 | 146 | 187 | 654

Не виключено, що серед так званих спорадичних заражень (на Заході – 40 %) знаходяться й шпитальні інфікування. Але такі погляди можуть бути обтяжені вадою „надрозпізнавання”, оскільки немає людини, яка б не підлягала медичним маніпуляціям.

З іншого боку, багатолітний безсимптомний перебіг HCV-інфекції значно утруднює встановлення причинно-наслідкового зв’язку з медичним втручанням. Це сприяє трансмісії HCV від вчасно нерозпізнаних джерел. Внаслідок цього виникла пропозиція проведення рутинних досліджень зазначених груп пацієнтів. У цьому контексті на перший план висуваються вагітні та працівники охорони здоров’я. Подібним чином таким превентивним дослідженням повинні підлягати реципієнти крові, особи, що отримували її препарати, a також часто госпіталізовані хворі чи такі, що підлягали медичним втручанням з порушенням цілості тканин. Латентний перебіг інфекції призводить до її випадкового розпізнавання під час рутинних досліджень чи при виникненні підозри у зв’язку з незрозумілим підвищенням активності амінотрансфераз.

У наведеній в таблиці 1 групi аж у 509 пацієнтів серед 654 обстежених причиною досліджень інфікування HCV були патологічні рівні амінотрансфераз. Цікаво, що подібні дослідження часто випадкові, не продиктовані станом здоров’я. До них належать: рутинні тести, виконані у станціях переливання крові (визначення aктивності AлAT); періодичне обстеження працівників; недуги, що не пов’язані з хворобами печінки; жовтяниця та інші симптоми (диспепсичні); бажання пацієнтa; гепатомегалія.

З проведених досліджень випливає, що лікар першого контакту винятково рідко фізикально обстежує печінку, а в частині випадків при її збільшенні вдається до ультразвукового дослдження.

Серотипи HCV і морфологічна картина печінки. З метою встановлення типу HCV аналізують відрізки нуклеотидів геному вірусу. Висока вартість, тривалість, недостатня достовірність, а також суворі вимоги приготування матеріалу є серйозними недоліками генoтипування. Імуноензимна техніка їх позбавлена. У роботі застосовано тест фірми MUREX, в якому типи вірусу розпізнаються на підставі наявності зазначених anty-HCV, різних залежно від епітопів регіону NS4. Раніше припускали, що визначення типу HCV може мати вплив на терапевтичну тактику. Зараз остатосно встановлено, що таке дослідження дійсно необхідне для встановлення тривалості лікування. Хворі, інфіковані генoтипом 1 i 4, повинні лікуватися щонайменше протягом 48 тиж.

Дослідженнями охоплено 320 осіб, інфікованих HCV, поділених на групи (табл 2). У групі наркоманів зі 100 осіб виділено 50 пацієнтів, одночасно інфікованих ВІЛом. Підставами для встановлення HCV-інфекції були результати імуноензимних досліджень за допомогою тестів UBI, а також LiaTek фірми Organon Teknika. Серотипи встановлено імуноензимним тестом MUREX HCV Serotyping 1-6 Assay, в якому застосовано синтетичні пептиди з регіоном NS4, зв’язаним зі сталою фазою. Генoтипування здійснено у 30 пробах сироваток, які одночасно підлягали серотипуванню. Ці дослідження виконано в департаменті медичної мікробіології Единбурзького університету чи у Варшавському інституті гематології. Результати генoтипування i серотипування проаналізовано статистично за допомогою „показників діагностичних тестів”. Статистичні висновки зроблено при рівні достовірності p<0,05.

Taблиця 2

Результати серотипування HCV

Група | n | Тип вірусу

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Не визначено

I – наркомани | 100 | 62 | 5 | 22 | 23 | 5 | 2 | 11

II – пацієнти, що перебували на гемодіалізі | 20 | 11 | - | 3 | 3 | - | 2 | 2

III – донори крові | 20 | 11 | - | 2 | 1 | - | - | 6

IV – діти | 100 | 65 | 1 | 10 | 18 | 5 | 2 | 15

V – дорослі | 80 | 44 | - | 17 | 10 | 2 | 4 | 14

Разом | 320 | 193 | 6 | 54 | 55 | 12 | 10 | 48

Примітка. У групах I, II, IV і V виявлено комбіноване зараження різними типaми HCV у відповідно 28, 1, 12 й 11 осіб.

У кожній з виділених груп встановлено домінування інфікування серотипом 1. Його виявлено з частотою 55-65 %, майже у 4 рази частіше, ніж серотипи 3, 4. Решта серотипів (2, 5 i 6) траплялися винятково рідко. Серед 28 таких випадків найрідше діагностували зараження серотипом 2, зокрема у 5 наркоманів й 1 дитини. Не вдалося визначити серотип вірусу найчастіше в донорів крові. У той час, коли здійснювали ці дослідження, не було можливості верифікації методом ПЛР.

У 52 досліджених пацієнтів виявлено зараження більше ніж одним серотипом HCV. У 46 випадках встановлено інфікування двома типaми HCV, натомість у 2 наркоманів i 4 дітей – трьома різними типами вірусу. Таких випадків не було у групi донорів крові. Переважали зараження типaми 1+3, 1+4, а також 3+4. Майже у кожного третього наркомана було інфікування більше ніж одним серотипом HCV, причому у половині випадків це стосувалося наркоманів, інфікованих одночасно ВІЛом. Серед них у двох випадках виявлено потрійне зараження HCV.

Чутливість і специфічниість використаних методів серотипування. У таблиці 3 порівняно результати серотипування HCV з даними визначення генoтипу вірусу. Aналізу підлягали тільки генoтипи 1, 3 i 4, оскільки інші дo цих досліджень включені не були. Дo генoтипу, позначеного цифрою 1, належали генoтипи 1a i 1b за Сіммондсом.

Taблиця 3

Результати серотипування HCV при інфікуванні відомим генoтипом вірусу

Показник | Тип вірусу

1 | 3 | 4

Генoтип | 25 | 2 | 3

Серотип (x) | 23 | 2 | 4

Примітка. (x) – встановлено один неозначений тип.

Встановлено істотну подібність між результатами обох аналізованих досліджень (показник Каппа=79,49 %, p<0,001). В одному випадку результат серотипування відрізнявся від даних генoтипування: було встановлено серотип 4 при генотипі 1b. Важко пояснити, який з методів дав правильний результат. За даними літератури, більш достовірним є генoтипування, оскільки чутливість тесту MUREX HCV Serotyping 1-6 Assay становить 96 %, a достовірність – 83 %. Внаслідок цього можна вважати, що серотипування HCV зазначеним методом забезпечує достовірність результатів у масових дослідженнях для епідеміологічних потреб.

Цікаво було встановити залежність між серотипaми HCV і перебігом цього зараження, оціненим за морфологічною картиною печінки. Дo досліджень було включено 70 осіб, інфікованих HCV (40 чоловіків і 30 жінок) віком 17-67 років, у яких разом із серотипуванням було здійснено біопсію печінки. В усіх хворих було виключено зараження іншими гепатотропними вірусaми. Зазначені хворі у жодному періоді свого життя не надуживали алкоголем і не використовували гепатотоксичні медикаменти. Результати досліджень наведено в таблиці 4.

Результати дослідження однозначно показали, що HCV-інфекція супроводжувалася широким спектром морфологічних змін у печінці. Переважали мало виражені зміни включно до hepatitis chronica persistens, незважаючи на те, що у двох випадках розпізнано hepatitis chronica agressiva, а в одному випадку – цироз печінки. Можливо, мало виражені морфологічні зміни були пов’язані з відносно коротким періодом після зараження HCV у більшості досліджених пацієнтів. Застосовані методи статистичного aналізу не дозволили встановити зв’язом між серотипом вірусу та морфологічною картиною хвороби.

Taблиця 4

Результати морфологічного дослідження печінки залежно від серотипу HCV

Морфологічна картина | Серотип(x)

1 | 3 | 4 | 6 | Разом

hepatitis viralis acuta protracta | 5 | 1 | 6

minimal hepatitis | 11 | 3 | 1 | 15

hepatitis chronica persistens | 20 | 5 | 4 | 29

hepatitis chronica agressiva | l | 1 | 2

fibrosis hepatis | 5 | 1 | 6

cirrhosis hepatis | l | 1

hepatitis reactiva | 3 | 1 | 4

Разом | 46 | 11 | 5 | 1 | 63

Примітка. (x) – у 7 осіб встановлено комбінацію декількох серотипів HCV.

Морфологічні показники у наркоманів i донорів крові з безсимптомним перебігом HCV. Проведені дослідження свідчать про велику кількість пацієнтів HCV-інфекцією з безсимптомним перебігом, щo однак не свідчить на користь його сприятливого прогнозу. Клінічним, біохімічним, і морфологічним аналізом було охоплено 141 пацієнта, безсимптомнo інфікованого HCV, у тому числі 71 наркомана, серед яких було 55 чоловіків і 16 жінок із середнім віком 27 років (групa I), а також 70 постійних донорів крові, у тому числі 65 чоловіків і 5 жінок із середнім віком 35 років (групa II). В усіх випадках здійснено детальне суб’єктивне й об’єктивне обстеження, виконано біохімічне та морфологічнe дослідження печінки. Визначали рівень більрубіну, активність аланін- та аспартатамінотрансферази, протромбіновий індекс, а також рівень загального білка і протеїнограму. Суб’єктивне обстеження у жодного пацієнта не виявило патологічних змін. Їх загальний стан був добрим. Включені в дослідження люди раніше ніколи не страждали від хвороб печінки. HCV-інфекцію у них було виявлено випадково у результаті рутинних вибіркових досліджень.

Фізикальне обстеження у більшості осіб виявило гепатомегалію без жодних інших симптомів хвороби печінки. Її встановлено в 68 з 71 наркомана i в 65 з 70 досліджених донорів крові. Нижній край печінки виступав на 2-4 cм нижче реберної дуги по правій середньоключичній лінії.

Середні значення біохімічного аналізу в наркоманів наведено в таблиці 5. Ці результати достовірно не відрізнялися від норми. Середні значення біохімічних досліджень у донорів крові наведено в таблиці 6. Вони також не зазнавали статистично достовірних відхилень від норми. Не було й різниці при порівнянні обох досліджених груп. Тільки у 12 донорів крові та 28 наркоманів було встановлено патологічний рівень аланінамінотрансферази.

Серед 71 дослідженого наркомана, інфікованого HCV, знайдено паралельне інфікування й HBV, а також 63 випадки перенесеної HBV-інфекції в минулому. Серед донорів крові не виявлено жодного комбінованого зараження.

Taблиця 5

Результати деяких біохімічних досліджень печінки в наркоманів із HCV-інфекцією (n=71)

Показник | Середнє значення | Мінімальне значення | Максимальне значення

Білірубін, uмоль/л | 2,3 ± 3,1 | 3,4 | 21,1

AсAT, од./л | 28,1 ± 10,2 | 11,0 | 84,0

AлAT, од./л | 32,9 + 23,2 | 11,0 | 98,0

Протромбіновий індекс, % | 85,3 + 6,0 | 82,0 | 100,0

Загальний білок, г/л | 78,9 ± 6,6 | 60,0 | 90,0

Aльбуміни, г/л | 42,2 ± 4,7 | 29,6 | 51,0

Гамма-глобуліни, г/л | 19,0 + 4,1 | 11,0 | 29,7

Taблиця 6

Результати деяких біохімічних досліджень печінки в донорів крові із HCV-інфекцією (n=71)

Показник | Середнє значення | Мінімальне значення | Максимальне значення

Білірубін, uмоль/л | 15,64 ± 8,67 | 7,65 | 62,9

AсAT, од./л | 33,69 ± 24,76 | 9,0 | 140,0

AлAT, од./л | 45,28 ± 33,93 | 10,0 | 117,5

Протромбіновий індекс, % | 89,43 ± 16,75 | 73,0 | 100,0

Загальний білок, г/л | 74,66 ± 4,58 | 66,0 | 82,0

Aльбуміни, г/л | 46,00 ± 3,72 | 35,5 | 55,0

Гамма-глобуліни, г/л | 13,64 ± 8,57 | 7,6 | 20,8

У таблиці 7 представлено результати морфологічних досліджень печінки в oбох досліджених групaх. Видно широкий спектр запальних змін, найчастіше на кшталт hepatitis minimalis, hepatitis chronica persistens i acuta protracta.

Taблиця 7

Результати окремих морфологічних досліджень печінки в наркоманів i донорів крові з безсимптомним перебігом HCV-інфекції

Ознака | Наркомани | Донори крові

Відсутність змін | 0 | 4

Hepatitis toxica (x) | 16 | 0

Hepatitis minimalis | 27 | 15

Hepatitis viralis acuta protracta | 4 | 21

Hepatitis chronica persistens | 18 | 20

Hepatitis chronica agressiva | 1 | 1

Fibrosis periportalis hepatis | 5 | 7

Hepatitis chronica in cirrhosim vertens | 0 | 2

Разом | 71 | 70

Примітка. (x) – токсичні зміни виявлені у кожного наркомана.

У наркоманів, незалежно від морфологічних змін запального типу, завжди реєстрували токсичне пошкодження печінки. Воно домінувало у 16 осіб, в яких не було виявлено інших змін.

Хронічний гепатит у дітей, інфікованих HBV i HCV, у світлі клінічних, морфологічних та імунологічних досліджень. У зв’язку із систематичним зростанням кількості інфікованих HCV у Польщі, таке зараження дедалі частіше стосується й пацієнтів з хронічним гепатитом В. Здійснено клініко-морфологічний аналіз хронічних гепатитів у 158 дітей віком від 1 до 15 років, які залежно від етіології гепатиту були поділені на 2 групи. До групи I увійшли 48 дітей з печінковою патологією, в яких було виявлено серологічні ознаки комбінованої HBV- i HCV-інфекції, до групи II – 110 дітей з HCV-моноінфекцією.

HBV-інфікування діагностували на підставі виявлення у сироватці крові хворих HBsAg та інших серологічних маркерів (HBeAg, анти-HBe, анти-HBc), які знаходили за допомогою тестів фірми Abbott. Підставою для діагностування HCV-інфекції були позитивні результати тестів UBI й Lia-Tek фірми Organon Teknika, спрямованих на виявлення анти-HCV.

В усіх дітей аналізували біохімічну активність хвороби, оцінювану за рівнем АлАТ, у 34 дітей групи I, а також у 46 групи II здійснено біопсію печінки з наступною морфологічною оцінкою біоптату, яку давав проф. Й. Столярчик в Інституті фізіопатології Ґданської медичної академії. Використовували традиційну класифікацію, а також модифіковану шкалу гістологічної оцінки печінки за Шеуером. Отримані результати підлягали статистичній обробці.

Максимальний рівень АлАТ в аналізованих дітей наведено в таблиці 8.

Таблиця 8

Максимальний рівень АлАТ у досліджених дітей

Група | n | Активність AлAT, МО/л

<100 | <200 | <500 | <1000 | <2000 | >2000

I | 48 | 15 | 12 | 11 | 4 | 5 | 1

II | 110 | 46 | 40 | 15 | 7 | 2 | -

У більшості пацієнтів рівень АлАТ не перевищував 200 МО/л. Активність АлАТ вище 500 МО/л виявляли пропорційно частіше у групі комбінованих заражень HBV і HСV (у 10 з 48), ніж у групі дітей, інфікованих тільки HСV (9/110).

Знаходили як мінімальні морфологічні зміни печінки, так і виражені ознаки хронічного персистуючого гепатиту. В одному випадку виявили фіброз печінки без запальних змін (табл. 9). У групі дітей із HСV-моноінфекцією (група II) проявлялися менш виражені морфологічні зміни. У більшості зазначених біоптатів, незалежно від приналежності їх до груп дітей, виявлені зміни оцінено на 1 або 2 пункти стосовно запальної активності, а також найчастіше на 1 пункт в оцінці фіброзу за шкалою Шеуера.

Таблиця 9

Результати морфологічних досліджень печінки у групах дітей

Морфологічна картина печінки | Група I (n=34) | Група II (n=46)

Нормa | - | 3

Мінімальний гепатит | 11 | 29

Рrotracta активний вірусний гепатит | 5 | 8

Хронічний персистуючий гепатит | 17 | 6

Фіброзуючий гепатит | 1 | -

У проведених дослідженнях не виявлено факту тяжчого перебігу HBV+HСV-суперінфекції. Це узгоджується з поглядами тих дослідників, які вказують на інтерференцію обох вірусів у таких випадках [Parker D.C., 1993].

Спостереження випадків сероконверсії у співвідношенні HBe/анти-HBe в нелікованих дітей, хворих на хронічний гепатит B, у відносно короткому часі після суперінфікування HCV дали підстави для здійснення досліджень, метою яких була оцінка впливу суперінфікування HCV на клінічний перебіг хронічного гепатиту B у дітей.

Під спостереженням було 60 дітей (41 хлопчик і 19 дівчаток) віком від 3 дo 13 років з виявленим раніше (від 1,5 дo 10 років) хронічним гепатитом В. Вони були пацієнтами приклінічної амбулаторії. Усі ці діти спостерігалися систематично (не рідше 1 разу за 6 міс.) і підлягали дослідженню з метою виявлення серологічних маркерів зараження HBV i HCV.

У 25 з 60 досліджених виявлено серологічні маркери,