#1
Міністерство охорони здоровя України
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця
КОВАЛЕНКО ВІТАЛІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК 616.716.4 - 001.5 - 8
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ
14.01.22 - Стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 1998
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано на кафедрі щелепно-лицевої хірургії та стоматології військово-медичного інституту Української військово-медичної академії.
Науковий керівник: доктор медичних наук , професор
Тимофєєв Олексій Олександрович
Київська медична академія післядипломної освіти,
завідуючий кафедрою щелепно-лицевої хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Харьков Леонід Вікторович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідуючий кафедрою хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку.
кандидат медичних наук, Остапенко Олександр Миколайович, начальник стоматологічного відділення Центральної поліклініки Служби безпеки України.
Провідна установа Львівський державний медичний університет
Захист відбудеться “3” грудня 1998 р. о 14-00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця ( 252057, Київ-57, вул. Зоологічна 1, стоматологічний корпус ).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.
Автореферат розісланий “ 1 ” листопада 1998 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Борисенко А.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Лікування переломів лицевого скелету залиша-єть-ся однією з актуальних проблем хірургічної стоматології. В останні роки, на фоні зростання загального травматизму, зрастає і кількість щелепно-лицевих пошкоджень.
Серед численних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки переломи нижньої щелепи зустрічаються найчастіше і складають від 45 до 90 % травм лиця (Аржанцев П.З. та ін., 1975; Олександров М.М. та ін., 1986; Світловський О.О. та ін., 1997; Тимофєєв О.О., 1998 ).
Останнім часом неухильно зростає загальний травматизм в специфіч-них умовах Збройних Сил (Казаков О.П., 1990; Чиж І.М., 1994; Яньшин Л.А., 1997 ). При цьому, проблема щелепно-лицевого травматиз-му серед військовослужбовців освітлена недостатньо.
Незважаючи на успіхи в лікуванні переломів щелеп ( нові сучасні мето-ди надійної іммобілізації, широкий спектр фізіотерапевтичних засо-бі-в і інш.)залишається високим процент запальних ускладнень, не зменьшуються строки лікування хворих (Козлов В.А. та ін., 1981; Наумов П.В. та ін., 1983; Зуєв В.П. та ін., 1989; Тимофєєв О.О., 1998 ).
Слід звернути увагу на необхідність пошуку нових шляхів оптим-і-зації лікування переломів нижньої щелепи та профілактики розвитку за-пальних ускладнень, впровадження сучасних методів діагностики та лікування, а та-кож на можливість удосконалення організації медичної допомоги потерпі-лим з пошкодженнями нижньої щелепи в специфічних умовах Збройних Сил України.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукових досліджень Української військово-медичної академії Міністерства оборо-ни України і є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри щелепно-лицевої хірургії та стоматології і спрямована на вирішення важливої народно-гос-подарської проблеми - покращення спеціалізованої стоматологічної допомо-ги військовослужбовцям Збройних Сил України.
Мета роботи - удосконалення методів діагностики і підвищення ефективності лікування військовослужбовців з переломами нижньої ще-лепи.
Задачі дослідження:
1.
Встановити причини виникнення пошкоджень нижньої щелепи та оцінити діагностичні способи їх виявлення у військовослужбовців. Визначи-ти інформативність та можливість використання сучас-них методів обстеження хворих ( компютерної томографії, контактної термометрії, ци-тохімічної активності нейтрофілів) для контролю ефективності проведеного лікування і оцінки стадій репаративної регене-рації кісткової рани.
1.
Вивчити організацію надання медичної допомоги потерпілим з пе-реломами нижньої щелепи в Збройних Силах в мирний час.
1.
Дати порівняльну характеристику назубним металевим шинам в залежності від величини електрохімічних потенціалів, які можуть виник-а-ти в ротовій порожнині при використанні цих металевих констру-кцій.
1.
Оцінити ефективність використання внутрішньосудинного лазе-р-ного опромінення крові в комплексному лікуванні хворих з перело-мами нижньої щелепи.
Наукова новизна одержаних результатів:
1. Встановлено, що в останні роки зростає щелепно-лицевий травматизм серед військовослужбовців. Визначені особливості перебігу консолідації переломів нижньої щелепи в цієї категорії потерпілих.
2.
Виявлено, що компютерна томографія та контактна термометрія можуть бути використані для оцінки стану патологічного вогнища і кон-тролю за ефективністю проведеного лікування хворих з переломами ниж-ньої щелепи.
2.
Вперше вивчена активність лужної фосфатази та мієлопероксидази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові у даної категорії хво-рих. Показано, що ці показники можуть бути використані для контролю ефективності лікування і прогнозу розвитку гнійно-запаль-них ускладнень переломів нижньої щелепи.
2.
Вперше вивчені величини електрохімічних потенціалів, які вини-ка-ють в ротовій порожнині при використанні назубних металевих шин. Пока-зано, що стандарті стальні стрічкові шини Васільєва є найбільш ща-дячим методом репозиції та фіксації кісткових відламків нижньої щеле-пи в порівнянні з назубними алюмінієвими шинами.
2.
Доведена ефективність використання в комплексному лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи антиоксидантного препарату - три-овіт.
2.
Для стимуляції репаративного остеогенезу у потерпілих з пере-ло-мами нижньої щелепи вперше був застосований кергап - остеотропни-й пре-парат із керамічного гідроксиапатиту.
2.
Визначена можливість використання внутрішньовенного лазерно-го опромінення крові в комплексі лікування хворих з переломами нижньої щелепи. Вперше, на основі визначення тимічної сироваткової активності крові, вивчена дія ВЛОК на імунну систему у цієї категорії потерпілих.
Практичне значення одержаних результатів:
1. Виявлені особливості виникнення переломів нижньої щелепи у військовослужбовців, що дозволило розробити методичні рекомендації по організації допомоги потерпілим з травмами щелеп в Збройних Силах на мирний час.
2. Доведена різниця рівня лужної фосфатази нейтрофільних лейко-цитів крові хворих на різних етапах консолідації кісткової рани дала можли-вість використовувати цей показникь для оцінки ефектив-ності проведе-ного лікування переломів нижньої щелепи.
3. Встановлений взаємозвязок між клінічним перебігом загоєння перелому нижньої щелепи і рівнем мієлопероксидази нейтрофільних лейко-цитів периферичної крові. Це дозволило включити в комплекс лікування антиоксидантний препарат триовіт, який підвищує ефективні-сть лікування хворих.
4. Запропонований спосіб заповнення кісткового дефекту, утворе-ного після видалення зубу з лінії перелому кергапом сприяє скороченню строків лікування хворих.
5. На основі вивчення дії внутрішньовенного лазерного опро-мін-ення крові на показники імунної системи хворих доведено, що вико-ристан-ня ВЛОК можливе лише у потерпілих з переломами нижньої щелепи, в яких відсутнє зниження неспецифічної резистентності ор-ганізму або су-путні захворювання.
Впровадження в практику. Отримані результати дослідження впрова-джені в практику щелеп-но-лицевих відділень Головного військового клінічного госпіталю (м. Київ), окружного військового госпіталю (м. Одеса), Центральної район-ної клінічної лікарні № 12 м. Києва, а також в стомато-логічних відділеннях м.Севастополя, Макеївки Донецької області, в/ч А1716.
Результати досліджень включені в цикл лекцій, практичних занять і семінарів при підготовці слухачів Української військово- медичної ака-демії та лікарів курсантів Київської медичної академії післядипломної освіти, студентів і лікарів медичних університетів міст Харькова, Донець-ка, Сімферополя, Одеси, Львова.
Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викла-дено на 129 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 18 малюнка-ми і 15 таблицями. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу опису матеріалу і методів дослідження, розділу резуль-татів власних досліджень, який включає 3 підрозділи, розділу обго-ворення отриманих ре-зуль-татів, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, що містить 239 джерел, 208 з яких вітчизняних і 31 зарубіжних авторів.
Особистий внесок здобувача. Автором персонально проаналізована наукова література з вивченням проблеми, проведений глибокий інформаційний пошук, сформульована мета та задачі дисертаційної робо-ти. Самостійно проведене клініко-лабораторне обстеження хворих, первин-на обробка клінічних і лабораторних досліджень, статистична об-робка от-риманих результатів. Викладення огляду літератури, розділів власних досліджень, формулювання висновків та практичних рекомендацій прове-дене самостійно.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповіда-лись на науково-практичних конференціях “Проблемы военного здраво-охра-нения и пути его реформирования” (Київ,1996 ), “Актуальные вопро-сы че-люстно-лицевой хирургии и стоматологии” ( Санкт - Петер-бург, 1997 ), спільному засіданні співробітників стоматологічних кафедр Київської медич-ної академії післядипломної освіти і Української військово-медичної академії (Київ, 1998 ).
Публікації. За результатами проведених досліджень опубліковано 10 наукових праць.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження:
Вивчено 1076 історій хвороб потерпілих з переломами нижньої щелепи, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-ли-цевої хірургії та стоматології Головного військового клінічного госпіталю Міністерства Оборони України.
Визначали частоту пошкоджень щелеп у військовослужбовців, сезонність і причини отримання травм, строк лікування хворих, частоту запаль-них ускладнень і т.і., динаміку цих показників за 15 років.
Нами обстежено 96 чоловіків віком від 18 до 21 років (військовослужбовці строкової служби ). Серед них - 76 хворих з пере-лома-ми нижньої щелепи і 20 практично здорових людей того ж віку.
При госпіталізації хворих і в процесі лікування проводилося загаль-ноклінічні обстеження. Загальноклінічне обстеження включало: вияснення скарг і причини травми, анамнез життя, огляд, пальпація, перкусія зубів, загальний аналіз крові, сечі, рентгенографію щелеп і т.і. Крім цього, при госпіталізації і в процесі лікування хворих проводилося компютерна томо-графія, контактна термометрія, вивчення електрохі-мічних потенціалів в ділянці пошкодженої кістки.
Для контролю імунологічного статусу хворих визначали фагоцитар-ну активність лейкоцитів крові, активність лужної фосфатази і мієлоперокси-дази нейтрофільних лейкоцитів, тимічну сироваткову активн-ість і актив-ність інгібіторів тимічного сироваткового фактору. Мето-ди і строки обсте-ження хворих представлені в таблиці 1.
Компютерну томографію нижньої щелепи виконували на стаці-онарному рентгенівському компютерному томографі SOMATOM AR.T фірми Siemens, ФРН за стандартною методикою з кроком скану-вання і товщиною томографічного зрізу 5 - 10 мм.
Вимірювання температури шкіри і слизової оболонки в ділянці пе-рело-му і на симетричній ділянці щелепи проводили за допомогою елек-тро-термометра ТПЕМ - 1.
Таблиця 1
Методи та строки обстеження хворих |
Строки проведення обстеження
Методи обстеження | при госпіталізації | в процесі лікування | при виписці
компютерна томографія | + | - | -
контактна термометрія | + | + | +
визначення фагоцитарної активності | + | + | +
визначення активності лужної фосфатази | + | + | +
визначення активності мієлопероксидази | + | + | +
визначення тимічної си-роваткової активності | + | + | +
визначення динамічних властивостей частинок плазми крові | - | + | -
вимірювання електрох-іміч-них потенціалів | + | + | +
Примітки:
1.
“ + “ - обстеження проводилося;
1.
“ - “ - обстеження не проводилося.
Для визначення величини електрохімічних потенціалів металевих включень в ротовій порожнині та кістках нижньої щелепи використову-вали компенсаційний метод вимірювання значень потенціалів окремих гальванічних напівелементів за допомогою рН-метр-мілівольтметра “рН-340”, що має електронний компенсаційний вимірювальний ланцюг з діапазоном вимірювання 1500мВ (від +100 мВ до - 1400 мВ чи від - 100 мВ до + 1400 мВ ). Для точних вимірів використовували вузькі діапазони з градуюванням на 300 мВ.
Вимірювання здійснювали згідно з інструкціями по їх використан-ню.
Ступінь біосумісності матеріалів визначають за допомогою електрохі-мічного способу, розробленного співробітниками кафедр щелепн-о-лицевої хірургії та ортопедичної стоматології КМАПО ( Ти-мофєєв О.О., Горобець О.В., Онищенко В.С., 1997).
Ступінь біосумісності визначали за величиною різниці між усередне-ним значенням електрохімічного потенціалу середовища імплантації та електрохімічним потенціалом досліджуваного матеріалу, причому при мінімальному значенні цієї величини роблять висновок про біосумісність імплантата (металевої шини) із середовищем імплантації.
Фагоцитарну активність лейкоцитів крові визначали за методом К.Ф.Чернушенко та Л.С.Когосовой . Визначали два показники: 1) відсоток фагоцитозу, тобто питому вагу нейтрофільних лейкоцитів, що виявили фагоцитарну активність; 2) фагоцитарне число, тобто кількість мікробів, поглинутих в середньому одним лейкоцитом.
Виявлення активності лужної фосфатази проводили методом азот-сполучення з заміщенням нафтолом за Аккерманом (1962).
Цитохімічні реакції проводили на протязі години після взяття крові у хворого. Мазки вивчали під імерсійною системою мікроскопу МБІ - із збільшенням 90 15.
Для оцінки цитохімічних реакцій користувались методом Kaplow L.S. (1955).
Для контролю імунологічного статусу хворих в процесі лікування ви-значали: 1) тимічну сироваткову активність (ТСА), 2) активність інгібіторів тимічного сироваткового фактору ( ІТСА ). В пробах крові хворих визна-чали наявність інгібіторів і титр ТСА за методом Bacha (1977).
В комплексі лікування 19 хворих було застосовано внутрішньовенне лазерне опромінення крові ( ВЛОК ), котре проводило-ся по схемі В.Д.Попова (1996). Використовували апарат УФЛ. Промінь гелій-неоново-го лазеру з довжиною хвилі 633 нм і потужністю 3 мВт че-рез світловід, вве-дений в катетер, направляли в ліктьову вену. Експози-ція 20 хвилин. Прово-дили три процедури (1-а, 2-а, 3-я доби після шину-вання ).
Для аналізу динамічних властивостей частинок плазми крові під впливом ВЛОК застосували метод лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС). Під впливом опромінення можуть відбуватися конформаційні зміни в розчинах білків. Це відбивається на дифузних характеристиках макромолекули в цілому. Лазерно-кореляційні спектри, які відображають величину коефіцієнту трансляційної дифузії і звязаної з нею величину гідродинамічного радіусу частинок вимірювали на приладі Malvern фірми “ Olivety “.
В комплексному лікуванні 15 військовослужбовців з переломами нижньої щелепи був застосований кергап - остеотропний препарат з ке-рамічного гідроксиапатиту. Використовували кергап 400 - сухі гранули препарату з розмірами частинок до 400 мкм, які випускає Київський інститут проблем матеріаловедення НАН України і рекомендований до
застосування Міністерством охорони здоровя України ( протокол № 7 від 31.07.96 р. ).
У 16 потерпілих з переломами нижньої щелепи в комплекс меди-камен-тозного лікування включили антиоксидантний препарат - триовіт, який містить три вітаміна - антиоксиданта ( С, Є, провітамін - А ) та селєн. Пре-парат приймали по одній капсулі ( 0,2 г ) на протязі 10 днів.
Отримані дані обробляли варіаційно-статистичним за методом І.А.Ойвіна [239] з вираховуванням критеріїв Стьюдента.
Результати власних досліджень та їх обговорення.
На основі вивчення 1076 історій хвороби потерпілих з переломами нижньої щелепи, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці ще-лепно-лицевої хірургії та стоматології Головного військового клінічного госпіталю МО України з 1982 по 1997 роки встановлено, що хворі з пере-ломами нижньої щелепи складають майже 20% ( 19,6 2,9%) від загальної кількості хворих, які знаходилися на стаціонарному лікуванні. Відмічено зростання числа пошкоджень нижньої щелепи у військовослужбовців на протязі останніх семи років.
На підставі проведеннго аналізу історій хвороби ми прийшли до вис-новку, що основний контингент, схильний до травматизму нижньої щелепи в армії - це військовослужбовці строкової служби ( 96,1 2,3% ), в більшості на першому році служби ( 61,9 7,1% ), тобто практично здорові, з санова-ною ротовою порожниною чоловіки одного віку ( 18-20 років). Основною причиною отримання пошкоджень нижньої щелепи у військовослужбовців є побутова травма ( 77,2 5,7% ).Стабільно висо-ким залишається процент травм, отриманих військовослужбовцями під час проведення бойової підготовки та господарських робіт ( 10,91,6% ). В процесі занять фізичною підготовкою та на спортивних змаганнях ( спортивна травма ) отримано 9,04,3% травм, на транспортну травму припадає 3,11,9% випадків.
Нами виявлено, що більшість переломів нижньої щелепи локалізу-ва-лись в ділянці тіла і кутів нижньої щелепи. Потрібно відмітити, що майже половина переломів виникало в ділянці кутів нижньої щелепи ( 47,7). При цьому 19,5% з них були закритими і проходили в ділянці ретенованих зубів мудрості.
Супутні переломи виникали рідко (5,7%), тільки при транспортних травмах та під час занять з бойової підготовки. В цих хворих при обсте-женні лікарем-невропатологом була виявлена закрита черепно-мозкова травма легкої ступені важкості - струс головного мозку, які проявлялися слідуючими клінічними симптомами: короткочасна втрата свідомості, од-но-разове блювання, уповільненим або прискореним пульсом, підвищенням температури тіла ( до 37,5С ), кволістю, сонливістю, го-ловними болями, запамороченням, швидкою стомленністю. У всіх по-терпілих з переломами нижньої щелепи відсутні комбіновані пошкод-ження.
Характерна своєчасна госпіталізація військовослужбовців з перело-мами нижньої щелепи в спеціалізовані відділення госпіталю. На протязі перших двох діб з моменту отримання травми було госпіталізовано 62,24,7% потерпілих, на 3-5 добу - 21,84,5%, на 6 - 10 добу - 10,92,4% та в більш пізні строки - 5,1 1,8 %. Своєчасна госпіталізація військовослужбовців досягнута завдяки їх ранньому звертанню за медич-ною допомогою та активному виявленню потерпілих офіцерами та пра-порщиками частин і підрозділів. Разом з тим 37,8% військовослужбовців з переломами нижньої щелепи госпіталізовано несвоєчасно ( тобто на 3-ю добу після травми і пізніше ). Аналізуючи причини пізньої госпіталізації потерпілих в госпіталь ми виділили дві основні групи при-чин.
По-перше - це несвоєчасна діагностика переломів нижньої щелепи, що звязано з переважанням закритих переломів нижньої щелепи без зміщення кісткових уламків та неможливістю провести рентгенологічне дослідження в умовах окремо розташованих військових частин. Тому фельдшерам та лікарям загального профілю медичних пунктів не завжди вдається встано-вити правильний діагноз. Ще більш актуальною стала ця проблема в ос-танні роки, в звязку з значним некомплектом військових частин офіцерами медичної служби та відсутністю в багатьох частинах лікарів-стоматологів. Не відпрацьована, а точіше, методично не забезпеч-ена система надання спеціалізованої допомоги потерпілим з переломами нижньої щелепи в умо-вах реорганізації медичної служби Збройних Сил України.
По-друге, частою причиною пізньої госпіталізації військовослуж-бовців з переломами нижньої щелепи є спроба приховати факт отримання травми як самими потерпілими, так і їх командирами в звязку з неста-тутними взаємовідносинами, які привели до виникненення пошкодження щелепи.
Лікування потерпілих військовослужбовців, в основному, проводи-лось консервативними методами. Для репозиції та фіксації уламків ще-леп, в більшості випадків, використовувались стандартні стрічкові шини Васильє-ва з міжщелеповою гумовою тягою. Хірургічні методи закріплення уламків нижньої щелепи були застосовані лише в 2,6% випад-ків. Це звязано з тим, що у абсолютної більшості військовослужбовців зміщення уламків не відмічалось. Всі хворі госпіталізовувались в стаціонар і отримували тради-ційне комплексне ме-дикаментозне і фізіотерапевтичне лікування.
На відносно високому рівні (5,93,5%) залишається процент гнійно-запальних ускладнень переломів нижньої щелепи ( нагноєння кісткової рани, посттравматичний остеомієліт та інш.) В ході роботи нами встановлено, що причинами розвитку посттравматичного остеомі-єлі-ту у військовослужбовців строкової служби є пізня госпіталізація хво-рих з переломами нижньої щелепи, несвоєчасне видалення зубу із щілини перело-му, порушення госпітального режиму (самостійне зняття міжщелепових гу-мових тяг).
Недостатньо ефективної репозиції та фіксації пошкоджених уламків щелеп не було, так як в військових частинах лікарі-стоматологи переломи нижньої щелепи лікують за допомогою стандартних стрічкових шин Васильє-ва. У військовослужбовців зуби були санованими, а захворю-вань, сприяючих зниженню загальної та місцевої неспецифічної реактивності, не виявлено. Порушень репаративної регенерації нижньої щелепи (уповільненої консолідації уламків, незростаючі переломи і т.і.) у військовослужбовців ми не виявили.
Середній строк лікування хворих з переломами нижньої щелепи склав 26,72.5 койко-днів. Тривалий строк знаходження потерпілих з пе-реломами нижньої щелепи в стаціонарі звязаний з необхідністю перебу-вання військовослужбовців в лікувальному закладі до зняття шин (тобто до тих пір, поки потерпілий не зможе приступити до виконання своїх військових обовязків). Разом з тим, в ході нашого дослідження встанов-лено, що при виписці з стаціонару у потерпілих зберігається зниження жувальної ефек-тивності (коефіцієнт ефективності жування за Рубіновим - 78,24,7%, що свідчить про необхідність проведення постгоспітальної реабілітації.
Нами встановлено, що більшість випадків пошкоджень нижньої ще-лепи у військовослужбовців протікає з яскраво вираженою клінічною симп-томатикою (скарги на болі в ділянці перелому, порушення прикусу, рухли-вість кісткових уламків, порушення цілосності слизової оболонки альвео-лярного відростку в зоні пошкодження і т. і.).
Використання компютерної томографії в діагностиці пошкоджень нижньої щелепи дозволило точно визначати характер та місце перелому, ступінь зміщення уламків, відношення зубу до щілини перелому. За допо-могою КТГ визначали точність зіставлення кісткових уламків після репози-ції та фіксації фрагментів щелепи, що не завжди вдається при проведенні рентгенографії.
Обстежуючи військовослужбовців при госпіталізації встановлено, що неспецифічна реактивність організму у них не була порушена. Показ-ники фагоцитарної активності знаходились в межах норми ( p0,05). Одержані результати обстеження хворих з переломами нижньої щелепи свідчить про те, що при госпіталізації у них достовірно змінені показни-ки функціональної активності нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові ( лужної фосфатази і мієлопероксидази ). Рівень лужної фосфа-тази лейкоци-тів склав 88,74,8 у.о. і достовірно ( р<0,001 ) відрізнявся від показника у здорових осіб того ж віку - контрольної групи ( 39,6 3,2 у.о. ). Виявлено, що показники активності лужної фосфатази лейко-цитів крові прямо зале-жать від строків госпіталізації хворих після отримання пошкодження: в першу добу після травми вони були більш низь-кими ( від 80 до 85 у.о. ), на 3-5-й день та пізніше - більш високими ( від 90 до 95 у.о. ). В ході неуск-ладненої консолідації переломів нижньої щелепи показники активності лужної фосфатази лейкоцитів периферич-ної крові поступово знижуються: на 7-у добу лікування - 73,7 3,1 у.о. ( р 0,001 ); 14-у добу - 50,4 4,2 у.о. ( p 0,02 ), і нормалізуються на мо-мент виписки хворих із стаціонару - 42,5 3,7 у.о. ( p 0,05 ).
Разом з тим, в ході проведеного дослідження, нами встановлено, що при розвитку гнійно-запальних ускладнень під час лікування перелома нижньої щелепи рівень лужної фосфатази крові завжди збільшується до 160 - 180 у.о. ( 174,34,6 у.о.). Зниження його спостерігається тільки після прове-дення оперативного втручання - розкриття нагнійної гема-томи або абсцесу. Але нормалізація відбувається лише після проведення секвестректомії ( на 5-6 добу після операції ).
Рівень мієлопероксидази нейтрофільних лейкоцитів крові при госпіталізації потерпілих недостовірно знижувався в порівнянні з кон-трольною групою і склав 202,3 3,3 у.о.(p 0,05 ), а вже на 7 добу дос-товірно знижувався ( 122,9 4,2 у.о. ) і утримувався на низькому рівні до виписки хворих із стаціонару ( 14-а доба - 143,2 3,1 у.о.; виписка - 178,5 3,0 у.о.).
При ускладненому клінічному перебізі переломів нижньої щелепи відмічалось значне ( до 100 у.о. ) зниження рівня мієлопероксидази ней-трофільних лейкоцитів периферичної крові, який утримується на тако-му рівні на протязі 2-х тижнів. При виписці військовослужбовця із стаціонару нормалізації рівня мієлопероксидази лейкоцитів крові не відбувається, що свідчить про значну кількість вільних радикалів в клітинах організму хво-рих, тобто про наявність у них зниження опор-ності організму до інфекції. При включенні в комплекс медикаментозно-го лікування хворих антиокси-дантної терапії ( триовіт по 0,2 г на протязі 15 днів ) спостерігалось швидке підвищення рівня мієлопероксидази нейтрофілів крові. Вже на 14 добу лікування антиоксидантом показники мієлопероксидази крові достовірно не відрізнялися від таких здорових людей контрольної групи і складали: 199,6 3,5 у.о. ( p 0,05 ). Нормал-ізація рівня мієлопероксидази лейкоцитів крові корелює з клінічним покращенням стану хворого.
Таким чином на основі проведеного дослідження, нами встановле-но, що визначення рівня показників лужної фосфатази та мієлопероксидази нейтрофілів периферичної крові є прогнозтичним тес-том характеру заго-єння перелому нижньої щелепи і показником ефектив-ності проведеного лікування.
В результаті проведеної нами контактної термометрії шкіри і слизо-вої оболонки в ділянці перелому, встановлено достовірне підвищення місцевої температури в перші три доби лікування пошкод-женої нижньої щелепи, що звязане з розвитком посттравматичного набря-ку і наявності крововиливів в мяких тканинах. При широких крово-виливах в оточуючі перелом мякі тканини місцева температура підвищується не більш чим до 1,2 С і норма-лізується на 7-9 добу лікування. При нагноєнні гематоми і розвитку посттрав-матичного остео-мієліту відмічається підвищення місцевої темпе-ратури над патологічним вогнищем не менше 1,5 - 1,8 С. На основі цих дани-х можна зробити висновок, що контактна термометрія може бути використа-на для контро-лю ефективності проведеного лікування та прогноз-у розвитку гнійно-за-пальних ускладнень переломів нижньої ще-лепи.
Встановлено, що використання стандартних стальних стрічкових шин Васильєва при лікуванні переломів не визиває достовірної зміни електрохі-мічних потенціалів в ротовій порожнині хворих в динаміці кон-солідації уламків нижньої щелепи. На основі цих даних можна зробити висновок, що застосування стальних шин Васильєва є щадячим методом назубної репози-ції та фіксації кісткових уламків при переломах нижньої щелепи.
В ході лікування використали остеотропний препарат із керамічно-го гідроксиапатиту - кергап, який виробляється Київським інститутом проб-лем матеріалознавства і рекомендований до застосування Міністерством охорони здоровя України (протокол №7 від 31.07.96.) Використання при лікуванні переломів нижньої щелепи кергапу сприяє гладкому перебігу ре-паративного остеогенезу та скорочує строки консолі-дації уламків. Кергап слід використовувати для заповнення лунки вида-леного із щілини перелому зубу, що скорочує строки реабілітації хворих з переломами нижньої щелепи.
В ході клінічного обстеження нами встановлено, що застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові ( ВЛОК ) в комплексн-ому лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи спостерігається зниження неспецифічної резистентності організму. Критеріями контролю за станом Т-клітинного ланки імунітету під дією лазерного опромінення можуть бути використані тимічна сироваткова активність та активність інгібіторів тимічного сироваткового фактору.
Одержані дані дозволяють зробити висновок про необхідність зва-же-ного і обдуманого підходу до використання ВЛОК при лікуванні пере-ломів нижньої щелепи. Призначати його можна тільки хворим з перело-мами нижньої щелепи при нормальних показниках реактивності організ-му і без наявності супутніх захворювань при обовязковому контролі за станом зміни окремих ланок імунітету в динамиці проведеного лікування.
ВИСНОВКИ
1. Основним контингентом, схильним до травматизму з пошкод-женням нижньої щелепи в армії є військовослужбовці строкової служби на першому році її проходження. Основна причина отримання пошкод-ження - побутова травма. Для військовослужбовців, в умовах мирного часу, харак-терні легкі пошкодження нижньої щелепи: без зміщення кісткових фрагмен-тів, з малим числом сполучних переломів і черепно-мозкових пошкоджень, відсутністю комбінованих травм.
2. Для військовослужбовців не завжди характерна своєчасна госпіталізація потерпілих. Близько 40% військовослужбовців строкової служби з переломами нижньої щелепи звернулись за медичною допомо-гою на 3-у добу після травми і пізніше, що звязане з певними умовами: недоста-тнім знанням військовими лікарями загального профілю щелеп-но-лицевої травматології, неукомплектованністю окремих військових частин лікарями-стоматологами, а також спробою притаїти факт отрима-ння травми в звязку з нестатутними взаємовідносинами.
3. Обєктивним тестом ефективності проведеного лікування хво-рих з переломами нижньої щелепи є вміст лужної фосфатази нейтрофі-лів пери-феричної крові. Поступове зниження активності лужної фосфат-ази лейко-цитів крові до норми, в ході консолідації уламків, вказує на не-ускладнений перебіг загоєння перелому нижньої щелепи. При її підвищенні, в період ре-паративного остеогенезу, до 160 у.о. і більше відбувається розвиток гнійно-запальних ускладнень, потребуючих прове-дення невідкладного оперативно-го втручання.
4. Встановлено, що при традиційному лікуванні переломів ниж-ньої щелепи спостерігається достовірне зниження активності окислювал-ьно-відновлюючих ферментів лейкоцитів крові - рівня мієлопероксидази, яке не відновлюється після його завершення. Включення в комплекс ме-дикаментоз-ної терапії антиоксидантів сприяє швидкій нормалізації пока-зників активності мієлопероксидази крові, що корелює з клінічним покр-ащен-ням стану хворого.
5. Відсутність відхилень від норми показників електрохімічних по-тенціалів в ротовій порожнині в динамиці лікування хворих доводить, що стандартні стальні стрічкові шини Васильєва є щадячим методом на-зубної репозиції та фіксації кісткових уламків нижньої щелепи при її пе-реломі.
6. Використання кергапу для заповнення кісткових порожнин після видалення зубу з лінії перелому сприяє гладкому пере-бігу репаративної ре-генерації і скорочує строки консолідації уламків нижньої щелепи.
7. Застосування в комплексному лікуванні хворих з переломами ниж-ньої щелепи внутрішньовенного лазерного опромінення крові викли-кає зниження неспецифічної резистентності організму потерпілих. Тому цей те-рапевтичний спосіб впливу на репаративний остеогенез нижньої щелепи є методом вибору, який потребує зваженого і обміркованого підходу до його використання.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Раннє виявлення потерпілих військовослужбовців з перелома-ми нижньої щелепи та своєчасне їх направлення в найближчий військовий госпіталь сприяє гладкому перебігу консолідації перелому. Лікарі військової ланки медичної служби повинні знати систему надан-ня допомо-ги потерпілим з переломами нижньої щелепи та вміти надава-ти їм необхід-ну медичну допомогу. Для репозиції та фіксації кісткових уламків при пе-реломах нижньої щелепи у військовослужбовців пропону-ється використову-вати стандарті стрічкові шини Васильєва, які не викли-кають явищ гальванозу в ротовій порожнині.
2. Для діагностики пошкоджень нижньої щелепи у військовослужбовців рекомендується ширше застосовувати метод компютерної томографії , який дозволяє точно визначати місце та харак-тер пошкодження кістки, відношення зубу до щілини перелому і дозво-ляє визначити точність зіставлення уламків після їх фіксації та репозиції.
3. Середній строк лікування військовослужбовців з переломами нижньої щелепи в госпіталі складає від 25 до 28 днів. При виписці хво-рих раніше цього строку у них ще зберігається знижена жувальна ефек-тивність.
4. Рекомендується використання в комплексному медикаментоз-ному лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи антиоксиданта - триовіт, по 1 капсулі 2 раза на добу на протязі 15 днів, що корелює з клінічним по-кращенням стану потерпілих та є профілактикою зниження реактивності організму.
5. Для контролю за ефективністю проведеного лікування та про-гнозу розвитку гнійно-запальних ускладнень у хворих з переломами ниж-ньої щелепи рекомендується використовувати контактну термомет-рію шкіри та слизової оболонки в ділянці місця перелому, визначення лужної фосфатази і мієлопероксидази нейтрофільних лейкоцитів перифе-ричної крові.
6. Хворим з пошкодженнями нижньої щелепи, яким видаляється зуб із щілини перелому пропонується спосіб заповнення кісткового дефек-ту, виникаючого після видалення зубу кергапом, сприяючому скор-оченню строків лікування.
7. Використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові можливе лише у потерпілих з переломом нижньої щелепи та відсутністю змін неспецифічної реактивності організму , а також і супу-тніх захворю-вань. Його проводять при обовяковому контролі за станом окремих ланок імунітету в динамиці проведеного лікування.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕР-ТАЦІЇ:
1.
Тимофеев А.А., Шалыга В.Г., Коваленко В.В. Анализ травматичес-ких повреждений нижней челюсти по материалам клиники челюстно-ли-цевой хирургии Главного военного госпиталя // Вісник стоматології. - 1997. - №3.- с.472- 473.
1.
Тимофеев А.А., Коваленко В.В. Лечение переломов нижней челюс-ти // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 1997. - №4.- с.34- 37.
1.
Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на тими-ческую сывороточную активность и лазерно-корреляционные спект-ры кро-ви больных с переломами нижней челюсти / А.А.Тимофеев, В.В.Коваленко, Т.Н.Селезнева, Л.В.Пирогова, Н.Ф.Стародуб, К.С.Терновой, А.Н.Пирогов // Вісник стоматології.- 1998. - № 1. - с.48- 52.
1.
Анализ воспалительных заболеваний и травматических поврежде-ний челюстно-лицевой области / А.А.Тимофеев, И.Б.Киндрась, Е.П.Весова, К.Я.Передков, Е.В.Горобец, А.И.Горбань, В.В.Коваленко, Талаат Талих // Вісник стоматології.- 1988. - № 1. - с.109 - 111.
1.
Коваленко В.В. Лечение переломов нижней челюсти у военнослу-жащих // Проблемы военного здравоохранения и пути его реформирова-ния.- Киев, 1996.- с. 115- 118.
1.
Коваленко В.В. Анализ причин посттравматического остеомиелита нижней челюсти // Проблемы военного здравоохранения и пути его рефор-мирования.- Киев, 1996.- с. 118- 120.
1.
Особенности диагностики, клиники и лечения переломов нижней челюсти / Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Коваленко В.В., Дубок В.А., Улья-нич Н.В. // Современная стоматология. - №2.- с.52-54..
1.
Тимофеев А.А., Коваленко В.В. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на показатели неспецифической резистентности организма больных с переломами нижней челюсти // Тр. научно- практической конференции “Актуальные вопросы челюстно- лицевой хирургии и стоматологии”. - Санкт-Петербург, 1997.- с.46.
1.
N.F.Starodub, T.N.Selesneva, L.V.Pirohova, K.S.Ternovoy, V.Kovalenko. Thymic serum activity and laser- correlation spectra of patiets with a fracture of the lower jaw before and after intravenous laser irradiation // These presentations will be publisched in the proceedings Vol.3192. - San Remo, 1997.- p.31.
1.
Nikolaj Starodub, T. Selesneva, V.Kovalenko, L.Pirohova, K.Ternovoy, A.Timofeev. Influence of intravenous laser irradiation of patiets with the fracture of lower jaw on thymic serum activity and laser-correlative spec-tra of serum blood // J. of the International Federation for Medical Biological Engineering.- V.35.-Nice, France, 1997.- p.165.
Анотація : Коваленко В.В. Особливості діагностики та лікування переломів нижньої щелепи у військовослужбовців.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностю 14.01.22 - стоматологія.- Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 1998.
Дисертацію присвячено питанням удосконаленню діагностики та підвищенню ефективності лікування потерпілих з переломами нижньої щелепи в специфічних умовах Збройних Сил.
Установлені особливості перебігу переломів нижньої щелепи у військовослужбовців. Встановлений взаємозвязок між клінічним перебігом консолідації перелому та рівнем активності окислювально-відновних ферментів лейкоцитів крові дозволив включити в комплекс лікування хворих з переломами нижньої щелепи антиоксидантний препарат - триовіт. Застосовання біокераміки дозволило підвищити ефективність лікування.
Визначена можливість та доцільність використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові у потерпілих з переломами нижньої щелепи.
Ключові слова: переломи нижньої щелепи, діагностика, лікування, військовослужбовці, біокераміка, внутрішньовенне лазерне опромінення крові.
Аннотация : Коваленко В.В. Особенности диагностики и лечения переломов нижней челюсти у военнослужащих.- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология.- Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 1998.
Диссертация посвящена вопросам усовершенствования диагностики и повышению эффективности лечения пострадавших с переломами нижней челюсти в специфических условиях Вооруженных Сил.
Установлены особенности течения переломов нижней челюсти у военнослужащих. Установлена взаимосвязь между клиническим течением консолидации перелома и уровнем активности окислительно-восстановительных ферментов лейкоцитов крови позволила включить в комплекс лечения больных с переломами нижней челюсти антиоксидантный препарат - триовит. Применение биокерамики позволило повысить еффективность лечения.
Определена возможность и целесообразность использования внутривенного лазерного облучения крови у пострадавших с переломами нижней челюсти.
Ключевые слова: переломы нижней челюсти, диагностика, лечение, военнослужащие, биокерамика, внутривенное лазерное облучение крови.
Kovalenko V.V. Peculiariarities of diagnostics and treatment of the lower jaw fracture for servise-men. - Manu
Dissertation towards the degree of Kandidat of Science in Medicine on specialty - 14.01.22. - Stomatology. A.A.Bogomolets National Medical UniversiKyiv, 1998.
The dissertation is devoted to issues of the enhancement of diagnostics and increase in the efficiency of treatment of victims with fractures of lover jaw under specifics conditions of military servise.
Peculiarities of the lower jaw fracture process have been discovered for pa-tients involved in military service. The discovered mutual connection between clinic process of the fracture consolidation and level of activity of oxidizing-referments of blood leukocytes allowed to include antioxidant preparation triovit in the complex treatment of patients with lower jaw fractures. The applicatiof bioceramics allowed to increase the efficiency of treatment.
The potentialities and advisaility of the use of intravenous laser irradiation for patients with lower jaw fractures have been determined.
Key words: lower jaw fractures, diagnostics, treatment, servise-men, bioceram-ics, intravenous laser irradiation of blood.
