ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ПЕПЕНІН СЕРГІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616.61 – 002.3 – 007.21

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОГО

ПІЄЛОНЕФРИТУ ЄДИНОЇ НИРКИ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.06 -УРОЛОГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 2003

Дисертація є рукопис.

Робота виконана на кафедрі урології і онкології Луганського державного медичного університету.

Науковий керівник: Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Люлько Олексій Володимирович, Дніпропетровська медична

академія, завідувач кафедри урології.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Лісовий Володимир Миколаївич,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри

урології.

2. Доктор медичних наук, професор Ухаль Михайло Іванович,

Одеський державний медичний університет, кафедра урології ї

нефрології, професор кафедри

Провідна установа: Донецький державний медичний університет,

кафедра урології та нефрології, МОЗ України, м. Донецьк.

Захист відбудеться „_16.___” _грудня________________ 2003 р. О _1300______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою:

04053, м. Київ, вул.. Ю Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України

за адресою: 04053, м. Київ, вул.. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий „_14____” _листопада_______________ 2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук

Бойко М.І.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Нирка не має готового резерву тканини на випадок утрати контра латерального органа. Компенсаторна гіпертрофія її розвивається тільки після втрати контралатеральної. Причому видалення однієї патологічно зміненої нирки не виключає можливості захворювання та оперативних втручань на залишеній. Остання може бути здоровою, може бути вражена тим же патологічним процесом, який став причиною видалення контралатеральної нирки, або іншим процесом. Хронічний пієлонефрит є найпоширенішим (65-85%) захворюванням єдиної нирки, має схильність до стійкого плину, погано піддається лікуванню і швидко призводить до важкого ускладнення - хронічної ниркової недостатності (ХНН). При цьому у 60% хворих захворювання розвивається протягом перших 5 років після нефректомії, а хронічні його форми визначаються у 45 % випадків. У 30-50% хворих нирка, що залишилася після нефректомії, уражається ще до видалення контралатеральної. Актуальність проблеми полягає також у тому, що кількість нефректомій не має тенденції до зниження і виконується в більшості випадків у найбільш активному (соціальному і трудовому) віці. Проблема патології єдиної нирки, що залишилася після нефректомії, значно відрізняється від патології єдиної уродженої нирки. Відмінність у тому, що після односторонньої нефректомії в нирці, що залишилася, розвиваються компенсаторно-пристосувальні процеси, спрямовані на поповнення частково утраченої функції парного органа. У той же час, єдина нирка далеко не завжди є функціонально повноцінною, у ній часто виникають різноманітні патологічні процеси, серед яких найчастіше - пієлонефрит. Дуже важко часом установити межі реакції пристосувального процесу або початку патологічного процесу. Продовження латентного перебігу фонового захворювання не тільки ускладнює процеси компенсації, але і сприяє прогресуванню процесів нефросклерозу і розвитку ниркової недостатності. Тому вивчення особливостей розвитку пієлонефриту єдиної нирки дозволить розробити ефективні засоби впливу на різноманітні ланки його патогенезу, поліпшити ранню діагностику, підвищити якість лікування і попередити можливість прогресування захворювання і розвитку ускладнень. Останнє пояснює актуальність проблеми і визначає мету і задачі даного дослідження.

Зв’язок завдань дослідження з проблемним планом розвитку медичних наук. Дисертаційна робота виконана як фрагмент науково-дослідної роботи кафедри урології Луганського державного медичного універститету – номер державної реєстрації 0100U005068.

Мета дослідження. Визначити фактори, які сприяють розвитку хронічного пієлонефриту єдиної нирки, вивчити особливості його патогенезу і клінічного перебігу шляхом порівняння морфологічних ознак захворювання з загальноклінічними, лабораторними, біохімічними і даними променевої діагностики.

2

Задачі дослідження:

1. Вивчити в експерименті особливості компенсаторно-пристосувальних процесів у єдиній нирці, що залишилася після нефректомії.

2. Вивчити в клініці особливості патогенезу хронічного пієлонефриту єдиної нирки.

3. Визначити особливості клінічного перебігу і діагностичної цінності показників активності запального процесу у хворих на хронічний пієлонефрит єдиної нирки і вибрати найбільш достовірні з них.

4. Встановити закономірності ферментемії і ферментурії у хворих на хронічний пієлонефрит єдиної нирки, визначити їхню діагностичну цінність для уточнення фази запального процесу і при формуванні хронічної ниркової недостатності.

5. Визначити фактори порушення обмінних процесів у тканині нирок, імунологічного гомеостазу, що сприяють розвитку хронічного пієлонефриту в єдиній нирці.

6. Оцінити можливості променевих методів діагностики і визначити їхнє значення для ранньої діагностики хронічного пієлонефриту єдиної нирки.

7. Оцінити отримані результати в аспекті їхнього клінічного застосування для визначення критеріїв активності і клінічного лікування хронічного пієлонефриту єдиної нирки.

Наукова новизна результатів дослідження.*

Вперше на достатньому експериментальному і клінічному матеріалі вивчені особливості компенсаторно-пристосувальних процесів, що відбуваються в єдиній нирці, яка залишилася після нефректомії.

? Доведено залежність перебудови нирки, що залишилася, від початкового стану її паренхіми, визначені механізми функціональної перенапруги, розкриті фактори ризику у відношенні розвитку хронічного пієлонефриту.

? Вперше на клінічному матеріалі вивчені особливості перебігу хронічного пієлонефриту в єдиній нирці, що супроводжуються порушенням його обмінних процесів, імунного статусу і визначена діагностична цінність показників лабораторного і клінічного досліджень.

? Вперше доведена раціональність комплексного застосування променевих методів діагностики для визначення стадії запального процесу в паренхімі нирки, цілість її і прогнозування розвитку хронічної недостатності нирки.

Практичне значення одержаних результатів

? Встановлена фазність перебігу компенсаторно-пристосувальних змін у паренхімі єдиної нирки. *

Розроблено алгоритм і терміни перебігу різноманітних фаз пристосувальних реакцій, а також встановлено діагностичну цінність методів клініко-лабораторної і променевої діагностики

3

хронічного пієлонефриту єдиної нирки.

? Визначено тривалість компенсаторної морфологічної і функціональної перебудови нирки та термін динамічного спостереження за хворими, що перенесли нефректомію.

Декларація особистого внеску у розробку основних наукових положень, які викладені в дисертації. Ідея дисертаційної роботи запланована науковим керівником член.-кор. АМН України, проф. О.В. Люльком, спільно сформульовані мета і завдання дисертації, обговорені і сформульовані висновки, практичні рекомендації. Результати наукових досліджень, що викладені в дисертації, отримані автором самостійно і грунтуються на самостійному аналізі первинного матеріалу. Накопичення первинного матеріалу проходило за особистою участю автора у виконанні, адаптаціїї та удосконаленні методик дослідження хворих на хронічний пієлонефрит єдиної нирки, персонально проведений системний аналіз одержаних результатів при дослідженні. Експериментальні дослідження на тваринах проведені спільно із співробітниками кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, патоморфологічні дослідження – із доктором медичних наук, професором . Первинну обробку одержаних результатів, написання огляду літератури, розділів особистих досліджень, підсумків, висновок та практичних рекомендацій дисертант виконав самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені і обговорені: 1) на науково-практичній конференції Луганського державного медичного університету (м. Луганськ, 1995-2002); 2) на міжнародній науково-практичній конференції урологів, нефрологів та андрологів (м. Київ, 1996); 3) на VIII пленумі асоціації урологів України (м. Трускавець, 1998); 4) на засіданні осередку Луганської асоціації урологів (1998-1999); 5) на міжрегіональних спільних науково-практичних конференціях Дніпропетровського та Запорізького осередків асоціацій урологів (1999-2000).

Публікації. Наукові результати, отримані автором і викладені в дисертаційній роботі, повністю відображені у 13 опублікованих працях ( у тому числі 7 – у фахових виданнях), із них – самостійно – 4.

Впровадження результатів дослідження. За матеріалами дисертації розроблені рекомендації, які використовуються в повсякденній роботі обласних урологічних відділень м. Луганська, Дніпропетровська та Запоріжжя.

Матеріали дисертації включені до циклу лекцій студентів V курсу та практичних занять для студентів VI курсу. Впровадження здійснювалося також шляхом доповідей на засіданнях, конференціях та семінарах з лікарями-урологами.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 219 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів з описом власних

4

досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 24 таблицями, 26 рисунками. Бібліографічний показник включає 352 джерела, як країн СНД (274), так і далекого зарубіжжя (78).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати клінічного обстеження 130 хворих на хронічний пієлонефрит (ХП) єдиної нирки(ЄН), що перенесли нефректомію 5-10 років тому з приводу гіпоплазії, повторно зморщування нирки, травми, гідронефрозу IV ст., піонефрозу, нефролітіазу. Усі хворі були поділені на три групи: I – 46 (35,4%) хворих із клінічною картиною хронічного пієлонефриту, що протікав латентно; II – 42 (32,3%) хворих, у яких відзначалася активна фаза хронічного пієлонефриту; III – 42 (32,3%) хворих, у яких пієлонефрит часто рецидивував і перебіг його ускладнився приєднанням хронічної ниркової недостатності (ХНН). Найбільша кількість хворих на ХП єдиної нирки знаходилась у віці від 30 до 70 років (73,8%). Чоловіків було – 59 (45,4%), жінок – 71 (54,6%). Контролем служили дані отримані у 40 осіб з єдиною і двома здоровими нирками.

Для встановлення особливостей розвитку компенсаторно-пристосувальних процесів в єдиній нирці, яка залишилася після видалення контрлатеральної проведені експериментальні дослідження. У досліді використано 89 білих щурів лінії Вістар масою 180-260 г., котрим була виконана лівобічна (58) або правобічна (25) нефректомія під морфійно-гексеналовим наркозом. Видалені нирки зважували на торсійних терезах і вони служили вихідним рівнем для оцінки ступеня вираження гіпертрофії залишеної нирки через 1, 2, 3, 6, та 12 місяців після нефректомії. Видалені нирки зважували, фіксували у рідині Карнуа і заливали парафіном. Тканини фарбували гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном та Маллорі-Слінченко Вивчали динаміку ниркових тілець та різних відділів нефронів: проксимального звитого та прямого канальців. Крім того, проводився вимір площі клубочків, нормальних і патологічно змінених, епітеліоцитів, артерій, лімфатичних капілярів та проміжної речовини. При проведенні морфометрічних досліджень використовували стереометричні сітки. Для скануючої електронної мікроскопії препарати готували методиками, прийнятими у трансмісійній мікроскопії. Будову лімфоциркуляторного русла вивчали шляхом непрямої інтерстиціальної ін’єкції в паренхіму органа жовтогарячої маси Стефаніса. Вихідним рівнем служили нирки 6 здорових щурів тієї ж маси, що і дослідні.

Юкстагломерулярний апарат (ЮГА) в єдиній нирці, яка залишилась після нефректомії вивчено у 26 хворих (19 жінок та 7 чоловіків у віці від 23 до 46 років) на сечокам’яну хворобу, ускладнену ХП без порушення пасажу сечі. Для дослідження брали кусочки паренхіми під час пієлолітотомії шляхом інтраопераційної біопсії. Тканину нирки фіксували в 1%-ному розчині

5

осмієвої кислоти, заливали в аралдит. Готували напівтонкі зрізи, які фарбували метиленовим синім-азуром, П-фуксином. Матеріал проглядали і фотографували в електронному мікроскопі ЕМВ-100 АК.

Усі хворі проходили комплексне обстеження з використанням як загальноприйнятих (загальноклінічних лабораторних та біохімічних), так і спеціальних методів діагностики.

Для вивчення імунологічних показників використовували тести першого та другого рівнів, які характеризують основні показники клітинної та гуморальної ланок імунітету і стан фагоцитуючих клітин. Клітинні показники імунітету (вміст Т- та В-лімфоцитів, субпопуляції Т-хелперів/індукторів та Т-супресорів/кілерів) вивчались у цитотоксичному тесті (В.М.Фролов та співавт., 1989, 1994) із застосуванням моноклоальних антитіл (МКАТ) класів СДЗ+, СД4+, СД8+, СД22+ фірми Orto Diagnostic Systems Inc (USA). При цьому МКАТ класу СД3+ вважали відносними до тотальної популяції Т-лімфоцитів, СД4+ - до популяції Т-хелперів/індукторів, СД8+ - Т-супресорів/кілерів, СД22+ - до В-клітин. Вираховували імунорегуляторний індекс СД4+/СД8+, який трактували як співвідношення лімфоцитів з хелперною та супресорною активністю (Th/Ts) (Benoit G., et all., 1984., Better O.S., et all., 1971). Імунологічні зсуви оцінювались за методом „імунологічного компасу” (В.М.Фролов та співавт., 1994). Функціональну активність лімфоцитів досліджували в реакції бласттрансформації (РБТЛ), у тому числі спонтанній та індуктованій фітогемаглютиніном (ФГА).

Вивчення фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) периферійної крові проводилося модифікованим чашечковим методом (В.М.Фролов та співавт.,1989) з визначенням наступних показників: фагоцитарного індексу (ФІ), фагоцитарного числа (ФЧ), індексу атрації (ІА) та індексу перетравлення (ІП). Як тест-об’єкту фагоцитозу, використовували живу добову культуру Staph. Aures, штам 505. Крім того, у частини хворих здійснювали постановку тесту гальмування міграції макрофагів (ГММ) дерми на моделі шкірного вікна за Reduck (S. Reduck et al., 1965) з додатковим введенням як мітогену ФГА (Кейш Я.Д., 1981).

Наявність сенсибілізації імуноцитів периферійної крові до тканинних ауто антигенів визначали за допомогою реакції гальмування міграції лейкоцитів (РМГЛ) при її постановці капілярним методом (Чернушенко Е.Ф., 1997). Використовувались тканинні ауто антигени з тканини ниркової паренхіми (АПН) та тимуса, які готувались з О(I) резус-негативною групою крові, загиблих від випадкової травми. Для постановки РГМЛ застосовувався ліпопротеїд, отриманий методом ліофілізації з трупної печінки людини (ЛПЛ) (Чернушенко Е.Ф. та співавт., 1985).

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали способом преципітації в розчині поліетіленгліколю (ПЕГ) з молекулярною масою 6000 дальтон за Н.Dideon та співав. За

6

модифікацією В.М.Фролова та співавт. (1990). Молекулярний склад ЦІК з виділенням фракцій велико (?19S), середньо (11S-19S) та дрібно молекулярних (?118) комплексів визначали шляхом диференційованої преципітації в 2,0, 3,5, та 6,0 %-вих розчинах ПЕГ (В.М.Фролов та співавт., 1986). Визначення концентрації імуноглобулінів (Ig) сироватки крові основних класів – А, М, G проводилось методом радіальної імунодифузії в агарозному гелі (Е.Ф.Чернушенко, 1988). Вміст природного інгібуючого чинника (ПІЧ) у крові хворих визначали за допомогою реакції інгібування сироваткових антитіл (РІА) (В.М.Фролов та співавт., 1991) з одночасним дослідженням біохімічного субстрату ПІФ-вільних високо реакційних SH-груп. Концентрація ПІЧ у сироватці крові вивчалась класичним методом Н.В.Журавльової шляхом інгібування РА (В.М.Фролов та співавт., 1991). Як тест-сироватка використано діагностичну аглютинуючу неадсорбовану антимікробну сироватку, яка вміщує переважно 19S-антитіла класу LgM. Для дослідження SH-групи, які входять до складу низькомолекулярних цистеїноподібних сполук (цистеїну і глютатіону), які і розглядаються на сьогодні як біохімічний субстрат ПІЧ. З показників природної антиінфекційної резистентності (ПАР) досліджували рівень лізоцимі крові за методом В.Г.Дорофейчук (1968), титри комплементу та пропердину за загальноприйнятими методиками. Поряд з цим розраховували бактерицидну активність сироватки (БАС) та бактерецидну активність шкіри (БАШ) за загальноприйнятими методиками.

При постановці імунологічних реакцій користувались методичними рекомендаціями „Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на амбулаторному та стаціонарному етапах лікування” за редакцією Е.Ф.Чернушенко (1988). За норму імунологічних показників узято дані межкафедральної імунологічної лабораторії Луганського державного медичного університету.

Вміст загальної ЛДГ і її ізоферментів у сироватці крові досліджували за методом Sevela I Tovarek (1959) та методом ензімелектрофорезу. Активність лужної фосфатази вивчали за методом Бодански (1933), фруктозо-1-фосфатальдолази (Ф-1-Ф-А) за методом Н.В.Шапиро в модифікації

Д.М.Брагинского (1953), трансамінази за методом Reitman-Trankel (1957), сироваткової холінестерази з використанням колориметричного методу.

Для одержання уявлення про перекисне окислювання ліпідів (ПОЛ) проводилось визначення в крові гідроперекисів ліпідів. Паралельно з цими показниками досліджували перикисну резистентність еритроцитів, активність глутатіон-пероксидази еритроцитів, визначали рівень глутатіону в еритроцитах. Вміст гідроперекисів ліпідів визначали за допомогою тіоцінату

амонію за методом Л.А.Романовой та И.Д.Стальной (1977). Визначення малонового діальдегіду проводили паралельно в плазмі і еритроцитах. Малоновий діальдегід визначали в плазмі крові в реакції з тіобарбітуровою кислотою за методом М.С.Гончаренко та співавт. (1985). Прикисну резистентність еритроцитів досліджували за методом I.Stosck I A/F/Kormandy (1971). Рівень

7

глутатіону визначали за методом Е.Beutler і співавт. (1963), активність глутатіон-пероксидази – за методом Grass і співавт. (1967). Активність процесів ПОЛ оцінювали за рівнем первинних (діонові кон’югати – ДК) і вторинних (малоновий діальдегід – ДМА) продуктів ліпідної пероксидації.

Визначення змісту вільних амінокислот у сироватці крові проводили на автоматичному аналізаторі амінокислот моделі „JEOL – 3BC”. Визначення змісту вільних амінокислот у тканині нирки проводили хроматографічним засобом за Т.С.Пасхіної (1964).

Час релаксації протонів води виконані на ЯМР-релаксометрі „Minispec pc 100” фірми „Bruker” (ФРГ), укомплектованому модульними програмами: EDM 110A, EDM 510A, 511A, 610A, 611A, 612A, 613A, які дозволяють змінювати послідовність імпульсів. У проведених експериментах Т1 визначався за методом „inversion-recovery”, використовуючи 180°-Т - 90° -пульсову послідовність по 40 цятках, а Т2 - за методом CPMG. Дані оброблялися автоматичним персональним комп’ютером „Minispec” за допомогою серійного інтерфейсу RS 232C за програмними пакетами фірми „Bruker” „Experement Supervision”.

Із рентгенологічних методів обстеження виконували оглядову рентгенографію, екскреторну урографію та її модифікації, ниркову артеріографію. Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили на апаратах фірм Brul & Kjer (Данія) та „Sal 38-A TOSHIBA”. Крім того, УЗД запроваджували до черезшкірного пункційного методу біопсії нирки, яку проводили під місцевою анестезією. З радіонуклідних методів застосовували нефросканування та радіоізотопну реографію (РРГ), а також динамічну нефросцинтіграфію.

Обробку результатів проведених досліджень здійснювали за допомогою методів варіаційної статистики (А.И.Ойвін, 1960). Процес обробки даних включав обчислення середньої арифметичної, помилку середньої арифметичної та 95%-вий довірчий інтеграл. Для визначення прогностичного значення ознаки використовували методику О.П.Мінцера та співав. (1991).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Вивчення в експерименті ролі клітинної взаємодії у процесі вікарної гіпертрофії єдиної не враженої патологічним процесом нирки, що залишилась після однобічної нефректомії, показав, що протягом місяця після нефректомії майже повністю завершується процес компенсаторної гіпертрофії залишеної нирки.

Через 3 та 6 місяців після операції відчутних змін у масі нирки не відбувалося: на цей час маса нирки у порівнянні з попереднім строком більше на 8,82±2,4% та 3,9±2,1% відповідно. Через 12 місяців після нефректомії встановлено помітне збільшення залишеної нирки на 15,4±2,8%, причому кількість нефронів при гістологічному дослідженні не змінювалась, Кількісний вміст щільного залишку в інтактних та компенсаторно гіпертрофірованих нирках однаковий, що свідчить про збереження кількісної сталості густини маси. Через 2 доби після нефректомії у залишеній нирці відмічається значне збільшення дистальних відділів як звитого (на 24,6±4,4%),

8

так і прямого (на 19,8±3,6%) канальців. Це зумовлено нестачею компенсації реабсорбції з боку проксимальних відділів, що підтверджує збільшення площі їх просвіту. Через 5-7 діб відзначається збільшення площі клітинного компонента проксимальних та дистальних звитих відділів (на 29,8±3,7% та 52,7±1,45% відповідно), при цьому площа прямих проксимальних та дистальних канальців знижується до 15,3±2,2% та 3,1±0,8% відповідно. Такі ж розміри, з невеликими відхіленнями, залишаються на 20-ту добу після нефректомії. Проксимальні та дистальні відділи з 30-ї до 60-ї доби досліду зменшуються у розмірах на 16-18% на фоні збільшення розмірів тонких відділів петель (з 8,4 до 28,7%) і на такому ж приблизно рівні утримуються до 6 місяців експерименту. Зміни стосуються юкстагломерулярного апарата (ЮГА) і лімфатичної системи. При вивченні в експерименті ЮГА в єдиній нирці що залишилась після нефректомії, у всіх випадках в епітеліальних клітинах ЮГА виявлено виражену гіперплазію ендоплазматичної сітки та пластинчатого комплексу, переважно у цитоплазмі епітеліальних клітин ліпофусциноподібних гранул, невелику кількість сферичних гранул. Місцями епітеліоїдні клітини нагадують фібробласти. Виявлені зміни ЮГА пов’язані з посиленням його секреторної діяльності. Чим більший строк з моменту нефректомії і чим триваліше захворювання єдиної нирки, тим більше зміни ЮГА. Тобто, морфологічні процеси, що відбуваються в єдиній нирці при компенсаторної її гіпертрофії, захоплюють усі структурні елементи органа. При цьому зростання ефективного кровотіку йде паралельно зі змінами в мікролімфоциркуляторній мережі, що бере на себе основне навантаження по відведенню тканинної рідини і реабсорбції. Але якщо для посилення кровоточу в нирці є достатня кількість резервів (вмикання в кровоток нефронів, що не функціонували, посилення кровотіку за рахунок гуморальної регуляції), то ефективність лімфатичної системи визначається морфологічною перебудовою її русла (формування і розростання нових перитубулярних лімфокапілярів, розширення існуючих „старих”). Через 1-2 місяці після нефректомії лімфрокапілярне русло нирки, що залишилася, має достатньо своєрідну картину. Поряд із ділянками, що містять добре розвинуту лімфокапілярну мережу в корковій і мозковій речовинах, зустрічаються осередки розрідження лімфокапілярних петель. У деяких випадках вони сформовані з деформованих у різному ступені капілярів. Причому середній діаметр лімфокапілярів і їхня кількість на одиницю площі зрізу має тенденцію до збільшення в порівнянні з контролем, хоча і не досягає достовірної різниці

Максимальний пік показника активного збільшення ємності лімфатичної системи припадав на 2-3 місяць після нефректомії, а найбільшого розвитку процес проліферації лімфоціркуляторного русла досягав через 12 місяців після нефректомії , коли ємність лімфоціркуляторного русла за рахунок збільшення кількості і діаметра капілярів зростала в

9

порівнянні з контролем більш ніж у 2 рази. У той же час стінки лімфатичних капілярів не мають м’язових волокон і не можуть активно протистояти зростаючому припливу крові в умовах функціонального навантаження на орган, що залишився. В умовах підвищеного тиску усередині органа порушується адекватне збільшення ємності лімфатичної мережі, перебудова її запізнюється і в результаті може не спрацювати. Тобто, у випадках, коли компенсаторні зміни знаходяться на межі функціональних можливостей навантаження, що зберігається, особливо у тих. випадках, коли воно перевищує природний хід адаптаційних перерв, може поступово призвести до зриву адаптації. У „здоровій” нирці починають розвиватися патологічні зміни: деформація чашок, розширення сечових шляхів, склеротичні процеси в стінках кровоносних судин.

Аналіз власних результатів 130 хворих із хронічним пієлонефритом єдиної нирки показав, що більш ніж у 35% хворих спостерігався латентний перебіг захворювання і майже у 50% були відсутні специфічні симптоми. Клінічна картина захворювання дуже різноманітна. Характерним є те, що відсутність специфічних симптомів призвела до того, що 5% хворих взагалі не пред’являли ніяких скарг, а інші мали досить різноманітні скарги Зміни в аналізах сечі виявлені у 60% випадків. При цьому, наявність лейкоцитів більше 10 у колі зору виявлена у 65%, а наявність активних лейкоцитів у 53%. Відсутність у загальному аналізі сечі лейкоцитів ще не свідчить про відсутність пієлонефриту. Тому проби на сховану піурію виявилися позитивними у 87% хворих. Що стосується бактеріальних інфекцій в обстежених хворих, то посіви сечі показали, що найчастіше виявлялися кишкова паличка (45,8%), протей (15,4%), синьогнійна паличка (12,7%), непатогенний стафілокок (9,3%), клебсієла (6,8%), патогенний стафілокок (6%). Асоціації різноманітних мікроорганізмів відзначені у 22% випадків. Найчастіше поєднувалася з іншими мікроорганізмами кишкова паличка (66,7%) і протей (33,3%). При цьому в 5,9% випадків в асоціаціях крім бактерій висівали грибки. Вивчаючи в динаміці мікрофлору у хворих протягом 6 років, переконалися, що навіть тривале лікування антибактеріальними препаратами з урахуванням антибіограм не ліквідувало мікрофлору в 44,2% випадків. Чим більший термін з моменту захворювання, тим частіше мікрофлора зустрічалася в асоціаціях. Відсутність бактеріальної флори була пов’язана не з угасанням , а з переходом її в L-форми і локалізації, недоступні для використовуваних методів дослідження.

Перебіг ХП супроводжується зміною кількісного і якісного співвідношення деяких сироваткових і тканинних ферментів в організмі. При цьому переважають катодні фракції лактатдегідрогенази (ЛДГ), підвищення вмісту трансаміназ, монофосфатальдолази, лужної фосфатази, трансамідінази, холінестерази й інших ферментів. Встановлено, що у хворих на ХП в активній фазі незалежно від функціонального стану в 43,7% випадків підвищений вміст у сироватці крові загальної ЛДГ і її катодних фракцій, із них у 64,1% випадків у хворих із

10

порушенням функції нирки переважно в активній і латентній фазі (табл. 1). При дослідженні ізоферментного спектра ЛДГ установлено, що у хворих у фазі загострення як з порушенням, так і без порушення функції нирки відзначене достовірне зменшення вмісту ЛДГ1 і збільшення вмісті фракції ЛДГ5. Відзначається достовірне збільшення фракцій ЛДГ4 і ЛДГ5 у латентній фазі без порушення функції. Активність трансаміназ у сироватці крові збільшена у хворих на ХП у фазі загострення запального процесу з порушенням і без порушення функції. При цьому звертає на себе увагу більш висока активність АЛТ. Поряд з цім виявлено значне пригнічення активності холінестерази хворих із порушенням функції нирки у прямій залежності з наростанням недостатності нирки. Отже, у 53,3% хворих на ХП в активній фазі збільшена активність лужної фосфатази сироватки крові, із переважним її збільшенням у хворих з порушенням функції нирок. Як без порушення, так і, переважно, із порушенням функції нирки в активній фазі у 78,4% хворих має місто підвищення в сироватці крові Ф-1-Ф-А. Виявлено значне пригнічення активності сироваткової холінестерази у 54,6% хворих на ХП, переважно в термінальній і інтермітуючий стадіях. Запальний процес у єдиній нирці супроводжується підвищенням активності ферменту лейцинамінопептидази (ЛАП) сечі, що у великій кількості знаходиться в епітеліоцитах проксимального відділу канальців нефрону. Підвищення активності ЛАП у сечі свідчить про деструктивні процеси в канальцевому апараті нирки. У якості лабораторних критеріїв ступеня активності перебігу запального процесу в нирках, а також ефективності проведеної терапії рекомендується використати показники катепсину Д та лейцинамінопептидази в сечі. Отримано докази специфічності змін ферментного, імунного й інших обмінів у різноманітні періоди ХП єдиної нирки.

У хворих на ХП ЄН без порушення її функції і з латентною стадією ХНН виявлене збільшення лізоцимної активності сироватки крові від 138,6 до 166,8 од.. Відзначена залежність зниження вміст лізоциму від прогресування НН. Виражене зниження лізоцимної активності встановлено у хворих із компенсованою і інтермітуючою стадіями ХНН у фазі активного запального процесу (118,6±12,6 од. і 98,2±6,8 од відповідно, при нормі 138,6±8,4 од). Фагоцитарна активність лейкоцитів (ФАЛ) у фазі активного перебігу ХП ЄН виявилась зниженою як при як при латентній стадії ХНН, так і в групі осіб із нормальною функцією нирки. Так, в останніх ФАЛ у середньому уклала 66,2±2,8%, а фагоцитарний індекс (ФІ) – 8,4±0,7% при відповідних показниках у здорових осіб 72,6±6,1% і 11,8±0,9%. Більш значне пригнічення їх виявлено у хворих із термінальною стадією ХНН, коли ФАЛ коливалася від 76,5% до 38,7%, а ФІ – від 8,2% до 2,1%.

Високий вміст неповних гетерофільних антитіл (реакція Кумбса) виявлено в усіх фазах перебігу ХП ЄН. Найбільш високий рівень їх (46,8±3,6 – 52,5±4,8 од) відзначений у хворих в

11 Табл. 1.

Вміст загальної ЛДГ та ізоферментів при хронічному пієлонефриті

в залежності від активності запального процесу і функціонального стану нирок

ЛДГ

і її ізофер-менти | Стат.

по-каз- |

Норма | Без порушення функції нирок | З порушенням функції нирок

фаза загост-рення | фаза латентна | фаза ремісії | фаза загост-рення | фаза латентна | фаза ремісії

Загальна ЛДГ

(ммоль/л) | M±m

р | 7,82±0,52 | 14,73±1,3

р<0,001 | 10,65±0,91

р>0,05 | 10,62±1,02

р>0,05 | 13,31±1,21

р<0,06 | 12,41±0,9

р<0,05 | 12,00±1,30

р<0,05

ЛДГ1 (%) | M±m

р | 30,5±2,2 | 16,4±1,4

р<0,001 | 24,3±2,3

р>0,05 | 26,7±2,4

р<0,05 | 20,5±2,0

р>0,01 | 24,3±0,2

р>0,05 | 23,6±2,0

р>0,05

ЛДГ2 (%) | M±m

р | 43,4±2,8 | 35,5±3,1

р>0,05 | 38,1±3,6

р>0,5 | 39,8±3,5

р>0,5 | 36,5±3,0

р>0,05 | 36,9±3,1

р>0,05 | 37,3±3,5

р>0,5

ЛДГ3 (%) | M±m

р | 16,2±1,3 | 24,4±2,5

р<0,01 | 20,8±2,1

р>0,05 | 20,2±1,9

р>0,05 | 23,2±1,9

р<0,01 | 22,4±1,9

р<0,03 | 22,1±2,1

р<0,03

ЛДГ4 (%) | M±m

р | 6,9±0,5 | 14,3±1,2

р<0,01 | 10,6±1,1

р<0,02 | 8,5±0,8

р>0,05 | 12,3±0,9

р<0,01 | 11,9±1,6

р<0,02 | 11,5±1,3

р<0,02

ЛДГ5 (%) | M±m

р | 2,8±0,2 | 7,8±0,5

р<0,01 | 4,6±0,4

р<0,01 | 3,2±0,3

р>0,05 | 5,1±0,4

р<0,01 | 4,3±0,4

р<0,02 | 4,0±0,5

р<0,05

Кількість обстеже-них | 40 | 58 | 62 | 48 | 46 | 40 | 32 | активній стадії перебігу пієлонефриту з латентною стадією ХНН. Також спостерігається високий вміст повних гетерофільних антитіл (реакція Пауль-Бунеля) в активній фазі пієлонефриту з різними стадіями ХНН. У групі хворих з латентною стадією перебігу пієлонефриту вміст повних гетерофільних антитіл коливався в межах 26,8-108,6 од.

У активній фазі пієлонефриту, незалежно від функціонального стану нирки, виявлений високий вміст специфічних протиниркових антитіл як до антигену здорової, так і пієлонефритичної нирки. При цьому показники титру протиниркових антитіл коливалися від 1/32 до 1/1289, що вказує на глибоке пригнічення захисних сил організму. Діагностична цінність цього методу пов’язана з більш високим вмістом специфічних антитіл у сироватці крові до антигену пієлонефритичної нирки, у порівнянні з антигеном здорової нирки.

Вивчення реакції бластотрансформації (РБТЛ) під дією неспецифічного мітогену (ФГА) показало вірогідне зниження трансформуючої активності Т-лімфоцитів до неспецифічного антигену – від 63,5±6,8 до 18,6±2,8% (р?0,005). Найнижча функціональна активність Т-лімфоцитів спостерігалася у хворих із ХП в активній фазі перебігу з пізніми стадіями ХНН. Аналіз РБТЛ під дією антигенів здорової нирки вказав на достовірне збільшення бластних форм

12

лімфоцитів у всіх фазах перебігу ХП. Показники реакції спонтанного розеткоутворення (РСР) знаходилися в прямому зв’язку з функціональним станом нирки й активністю запального процесу. У активній фазі ХП при нормальній функції нирки зниження кількості розеткоутворюючих клітин склало 28,4±2,8%, а при латентному ХП – 22,0±1,8%, в осіб з компенсованою стадією ХНН – 19,6±1,9%, з інтермітуючою – 16,9±1,8%, при нормі 36,4±3,6% (р?0,001). У фазі ремісії запального процесу ці показники відповідно склали 31,2±3,3%, 29,1±2,3%, 22,4±4,2% і 18,9±2,7% (р?0,005). Найбільш значне пригнічення РСР виявлено у хворих з інтермітуючою стадією ХНН як в активній, так і в латентній стадії пієлонефриту.

При дослідженні ППН до антигенів здорової і пієлонефритичної нирки відзначене вірогідне ушкодження нейтрофілів у 88,3% хворих в активній фазі, у 55,8% - у латентній й у 38,8% - у фазі ремісії ХП. У всіх фазах і стадіях перебіг захворювання більш виражений прояв алергізації нейтрофілів виявлений до антигену ураженої пієлонефритом нирки. При вивченні загального числа Т- і В-лімфоцитів відзначена чітко виражена тенденція до зниження їх рівня в периферичній крові. Середня кратність зниження відносного числа СD-3-клітин (загальна популяція Т- лімфоцитів) в основній групі дорівнювала 51,2±1,7% (р?0,05), у той час як у пацієнтів групи порівняння ний показник складав 64,2±2,1% (р?0,05).

Індивідуальний аналіз імунограм, приведений із застосуванням методу „імунологічного компасу”, показав, що в низці випадків у хворих групи порівняння відсотка клітин з фенотипом СD-3+ був у межах норми і вірогідно не відрізнявся від неї (р?0,01). Відносне число СD-3-клітин у пацієнтів із загостренням ХП був зниженим у середньому в 1,7-1,8 разу і складало 42,5±0,7% (р?0,01). Отже незначна Т-лімфопенія виявлена у 18,8% хворих основної групи і 57,7% - групи порівняння, помірна – у 60,9% і 23,1% хворих відповідно; у решти 20,3% пацієнтів основної групи і 19,2% групи порівняння відсоток вмісту СD-3-клітин був дуже низьким. Т-лімфопенія у більшості хворих супроводжувалась дисбалансом основних регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів різного ступеня виразності. Так, при визначенні рівня СD-4-клітин (Т-лімфоцити з хелперною активністю) у більшості спостережених пацієнтів під час загострення ХП встановлена

тенденція до його зниження. Кратність зниження CD-4-клітин корелювала з тяжкістю перебігу ХП та була більш істотною в основній групі хворих, тобто при наявності загострення ХП. При цьому у них відносний вміст Т-хелперів був знижений в середньому у 1,9 разу, в той час як в групі порівняння – лише в 1,3 разу (р?0,01). Індивідуальний аналіз імунограм показав, що максимальне зниження відсотка клітин з фенотипом СD4+ (циркулюючи Т-хелпери/індуктори) було відмічено у

пацієнтів основної групи із загостренням ХП. Вивчення абсолютного числа Т-хелперів/індукторів (CD4+) дозволило відзначити більш значну його різницю від норми у порівнянні із відносними

13

показниками. При цьому в основній групі у більшості хворих вона складала 2,1 разу (р?0,01), що в 1,7 разу було виразніше, ніж у групі порівняння, тобто у хворих без загострення ХП (р?0,01).

Під час загострення ХП мають місце тенденція до зниження загального числа Т-лімфоцитів (CD3+), дисбаланс їх основних регуляторних субпопуляцій (Th та Ts), що визначається помірним пригніченням рівня Т-супресорів/кілерів і більш суттєвим – Т-хелперів/індукторів. Такий дисбаланс субпопуляційного складу Т-клітин закономірно призводив до зменшення рівня імунорегулюючого індексу (IмIн) CD4/CD8 хелперно-супресорне співвідношення. Так, у 21,9% хворих основної групи значення IмIн вірогідно від норми не відрізнялось (складаючи у середньому 1,98±0,2 при нормі 2,05±0,06; р?0,05). Це підтверджувалось, переважно, пропорційним зниженням вмісту як Т-хелперів/індукторів, так і Т-супресорів/кілерів. У інших 61,7% пацієнтів основної групи кратність відмінності даного показника від норми складала 1,4-1,5 разу (р?0,05), а зменшення значення IмIн у них відбувалось, переважно за рахунок незначного пригнічення супресорної популяції Т-лімфоцитів (CD3+) і більш істотного зменшення рівня хелперної (CD4+). Такі зрушення в субпопуляційному складі Т-клітин дозволяють вважати, що у даного контингенту хворих має місце розвиток вторинної імунологічної недостатності, переважно за відносним супресорним варіантом. У 16,4% хворих основної групи відмічалась тенденція до зростання індексу IмIн, що було пов’язане з більш значним пригніченням супресорної популяції Т-лімфоцитів.

При дослідженні функціональної активності лімфоцитів периферичної крові виявлено істотне її зниження. Це підтверджувалось зниженням показників як спонтанної РБТЛ, так і індуктованої ФГА. При цьому даний показник в основній групі знижувався в середньому в 1,8 разу в реакції з ФГА, тоді як в групі порівняння – лише в 1,4 разу (при нормі 66,5±2,1%; р?0,01). Показово, що у осіб з наявністю ниркової недостатності зниження показників, що вивчались, було ще значним. При цьому максимальне зниження функціональної активності лімфоцитів визначалось саме у таких пацієнтів на тлі ХНН. Показник спонтанної РБТЛ при цьому знижувався в середньому в 2,3 разу, а індукованої ФГА – у 2,9 разу щодо норми (р?0,01).

Вивчення результатів РГМЛ виявило, що у всіх пацієнтів мала місце істотна активація аутоімунних реакцій, більш значна у хворих з ХНН. Це підтверджувалось вірогідним зниженням значень МI з вивченими антигенами. Індивідуальний аналіз дозволив відмітити, що в основній групі більш значним було зменшення МI в реакції з ЛПЛ та АПН, у той час як у групі порівняння – в реакції з ТА. Так, МI РГМЛ з АПН в основній групі знижувався в середньому в 1,9 разу (при

нормі 1,12±0,05; р?0,05) і з ЛПЛ – у 2,3 разу, складаючи 0,48±0,08 (р?0,001). Суттєве зниження МI РГМЛ з ЛПЛ у хворих як основної групи, так і групи порівняння свідчило про наявність

14

зацікавленості паренхіми печінки в патогенезі даної патології. Розвиток вторинного імунодефіцитного стану супроводжувався значним зниженням функціональної активності лімфоцитів і зростанням сенсибілізації імуноцитів периферичної крові до аутотканин, у тому числі паренхіми нирок і печінки. Вивчення загального рівня ЦІК показало вірогідне його зростання у всіх хворих основної та групи порівняння. Індивідуальний аналіз результатів вивчення ЦІК дозволив відзначити, що ступінь зростання їх рівня корелював як з тяжкістю перебігу захворювання, так і наявністю ХНН. При цьому максимальне значення загальних ЦІК реєструвалось саме у цієї категорії хворих, а в низці випадків при загостренні ХП у пацієнтів основної групи рівень ЦІК досягав значення 6,78±0,4 г/л (р?0,001), тоді як у групі порівняння – 4,21±0,3 г/л (р?0,001). Вивчення молекулярного складу ЦІК у хворих на ХП дозволило відзначити, що підвищення їх рівня в обох групах відбувалось здебільшого за рахунок найбільш патогенних середньо- і дрібномолекулярних імунних комплексів (ІК). При цьому реєструвався істотний дисбаланс ІК різної молекулярності. Зростання % вмісту середньо- і дрібномолекулярних ІК на тлі загального збільшення концентрації ЦІК сприяло вірогідному підвищенню їх абсолютних показників у більшості обстежених. У той же час відсоток великомолекулярних ІК у структурі загальних ЦІК мав тенденцію до зниження, хоча їх абсолютний показник за тих же причин зростав.

У 21,8% пацієнтів групи порівняння вірогідність відмінності встановлена лише для абсолютних показників середньо- і дрібномолекулярних ІК, кратність відмінності від норми при цьому складала в середньому 1,3 разу (при відповідних нормах 0,59±0,04 г/л і 0,40±0,03 г/л; p<0,05). У цілому, сума найбільш патогенних ІК в основній групі під час загострення ХП складала в середньому 74,8±2,2% при нормі 52,8±1,7% (p<0,01), у той час як у групі порівняння - 61,6±2,4% (p<0,05). Найбільших змін в обох групах зазнавала фракція дрібномолекулярних ІК. Так, їх рівень в основній групі зростав у середньому в 1,4 разу у відносному обчисленні (p<0,01) та в 3,3 разу - в абсолютному (Р<0,001). У групі порівняння дані показники склали 1,02 (p>0,1) і 1,7 разу відповідно (p<0,05). Індивідуальний аналіз встановив, що максимальний вміст дрібномолекулярної фракції відмічався у хворих під час загострення ХП з наявністю ХНН та досягав у низці випадків 38,2 ± 1,3% (p<0,001). Відсоток великомолекулярних ІК мав чітку тенденцію до зниження в обох групах, при цьому середні значення складали 25,2±1,8% при нормі 47,2±1,9% (p<0,01) в основній групі (кратність зниження складала 1,9 разу) та 38,4±2,1% - у групі порівняння (що було менше в 1,2 ра-зу від норми, p<0,05). Однак абсолютний показник, що відбиває рівень великомолекулярних ІК, перевищував норму в середньому в 1,3 разу в обох групах (p<0,05). Це було пов'язане з істотним зростанням загального рівня ЦІК. Проведене дослідження рівня ПІФ показало, що у обстежених хворих на ХП групи порівняння рівень ПІФ мав чітку

15

тенденцію до зростання, набуваючи значення 1,45±0,29 (при нормі 1,00±0,03; p<0,05), тобто був у 1,5 разу більшим за норму. Це свідчило про накопичення в крові дрібномолекулярних сполук, що вміщують вільні високореактивні сульфгідрильні групи, які є