ІНСТИТУТ ГІГІЄНИ ТА МЕДИЧНОЇ ЕКОЛОГІЇ ІМ. О.М. МАРЗЕЄВА

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПОКАНЄВИЧ Тетяна Михайлівна

УДК 575:618.498;613

Чинники ризику формування вроджених вад розвитку

серед новонароджених (за даними генетичного моніторингу населення Київської області)

03.00.15 – генетика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Тимченко Ольга Іванівна,

Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України, завідувач лабораторії генетичного моніторингу.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Арбузова Світлана Борисівна, Донецький міжобласний медико-генетичний центр, завідувач Центру; професор кафедри акушерства та гінекології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького;

доктор медичних наук, професор Степанова Євгенія Іванівна, Науковий центр радіаційної медицини АМН України, завідувач відділу радіаційної педіатрії вродженої та спадкової патології.

Провідна установа

Інститут спадкової патології, відділ епідеміології вродженої та спадкової патології АМН України, м. Львів.

Захист відбудеться “26” грудня 2003 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.604.02 при Інституті гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України за адресою: 02660, м. Київ, вул. Попудренка, 50, актовий зал.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України за адресою: 02660, м. Київ, вул. Попудренка, 50.

Автореферат розісланий “20” листопада 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Омельченко Е.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останнє десятиріччя кількість населення України значно зменшилася, рівень народжуваності скоротився майже вдвічі. Тому збереження кожної бажаної вагітності і народження здорової дитини є загальнодержавним і одним із першочергових завдань служб охорони здоров‘я (Сердюк А.М., Тимченко О.І., 1997, Гойда Н.Г., 2000).

Хвороби генетичної етіології значно обтяжують здоров‘я населення. Вказують, що серед причин пренатальної і ранньої дитячої смертності вроджена патологія складає 20-25% (Бочков Н.П., 2002, Гойда, 2002). Генетичні розлади в Україні є актуальною проблемою педіатрії і клінічної генетики (Резник Б.Я., 1997). Соціальне значення даної патології є безсумнівним.

На момент початку роботи медико-генетична допомога населенню Київської області надавалася Київським міжобласним медико-генетичним центром, розташованим на базі Української дитячої спеціалізованої лікарні “Охорони здоров‘я матері та дитини” (м. Київ) та міжрайонним медико-генетичним кабінетом, який знаходився у м. Білій Церкві (Наказ МОЗ №77 від 14.04.1993 р.), що не забезпечувало населенню області надання медико-генетичної допомоги необхідного обсягу і якості. Так, у 1997 р. поширеність вродженої та спадкової патології серед новонароджених складала 11 ‰, що було набагато нижче середнього показника по Україні і свідчило, в першу чергу, про гіподіагностику і недоліки у реєстрації захворювань.

Актуальність проблеми, її соціальна значущість, відсутність оцінки чинників ризику формування тягара генетично обумовленої патології та наукового обгрунтування деяких організаційних питань, пов‘язаних із його зменшенням, зумовили вибір теми наукових досліджень, визначили його мету та завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до Цільової комплексної програми генетичного моніторингу в Україні на 1999-2003 рр., НДР "Генетичний моніторинг населення України" шифр теми 6.46.4896, НДР "Порівняльна оцінка ризику проживання на радіоактивно забруднених і “чистих” територіях Київської області", шифр теми 14 Е-3.99, "Генетичний моніторинг населення Івано-Франківської, Чернівецької, Київської областей та м. Києва", шифр теми АМН030, №№ державної реєстрації 019U024335, 019U003586, 0101U001157. В рамках названих науково-дослідних робіт автором зібраний та перевірений первинний матеріал; верифіковані діагнози генетичної патології серед населення Київської області, створений комп‘ютерний реєстр випадків вроджених вад розвитку серед новонароджених, проведений аналіз фактичних даних.

Мета дослідження: науково обґрунтувати вдосконалення системи профілактичних заходів щодо зниження тягаря вродженої і спадкової патології серед населення.

Задачі дослідження:

1. Розрахувати частоту спадкових та вроджених хвороб серед живонароджених в Україні і виявити регіони підвищеного поширення деяких сторожових фенотипів.

2. Визначити частоту спадкової і вродженої патології серед живо-, мертвонароджених та абортних плодів серед населення Київської області.

3. Характеризувати хвороби генетичної етіології за результатами генетичного моніторингу (структура, основні чинники ризику формування).

4. Вдосконалити систему профілактичних заходів, направлену на зниження тягаря вродженої та спадкової патології серед населення.

Об’єкт дослідження – випадки вродженої та спадкової патології серед виходів зареєстрованих вагітностей.

Предмет дослідження – чинники ризику, первинна і вторинна профілактика вродженої та спадкової патології.

Методи дослідження – клінічні (верифікація діагнозів), епідеміологічні (організація і проведення дослідження), статистичні (розрахунок показників та аналіз даних).

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Розрахована частота спадкової і вродженої патології серед новонароджених України за 1993-2001 рр., яка склала 28,31 на 1000 народжених живими. Виявлені регіони підвищеного ризику появи сторожових фенотипів серед новонароджених: Південний та Північно-Східний.

2. Встановлена поширеність вродженої і спадкової патології серед живо-, мертвонароджених і абортних плодів (самовільних та за медичними показаннями) у Київській області (27,6; 45,1 і 64,4 ‰ відповідно) та визначена середня кількість потенційно втрачених років життя в зв‘язку з цим.

3. Визначена структура генетичної патології серед новонароджених області: превалюють вроджені вади і деформації кістково-м‘язової системи (39,09%), друге й третє місця поділяють вроджені вади системи кровообігу і статевих органів – 18,13% та 16,29% відповідно.

4. Виявлені основні чинники ризику формування вродженої та спадкової патології серед новонароджених – хронічні інфекції майбутніх батьків (відношення перехресних добутків (OR) дорівнює 3,06 при довірчому інтервалі (ДІ) 1,92-4,91 та 6,61 при ДІ 2,21-22,16) для жінок та чоловіків відповідно), гострі інфекційні захворювання, перенесені жінкою в першій третині вагітності (OR=3,78 при ДІ 2,53-5,68), хронічні екстрагенітальні захворювання у жінок (OR=1,62 при ДІ 1,27-2,08), шкідливі звички подружжя, зокрема, паління жінки (OR=2,99 при ДІ 1,66-5,46).

Практичне значення проведеної роботи визначається:

·

·

Заснований комп’ютерний реєстр вродженої патології серед новонароджених. За результатами дослідження видані методичні рекомендації "Первинна профілактика вродженої і спадкової патології", "Організація генетичного моніторингу", які впроваджені в Київській області в практику роботи акушерсько-гінекологічної, неонатологічної та медико-генетичної служб.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто отримані первинні матеріали дисертаційного дослідження, проведений пошук, збір і аналіз літератури. Проаналізовані існуючі методи досліджень, відібрані найбільш адекватні для виконання дисертаційної роботи. Дисертантом самостійно складений план дослідження, верифіковані діагнози генетичної патології, сформована база даних, проведений аналіз фактичного матеріалу, написана і оформлена дисертаційна робота.

Статистична обробка даних проводилась в лабораторії генетичного моніторингу Інституту гігієни та медичної екології АМН України за допомогою програми Epi-Info у співпраці з О.В. Линчак і к.ф.-м.н. С.С. Карташовою, з рівною часткою участі кожного. Здобувач у співробітництві з д.мед.н. проф. О.І. Тимченко, д.мед.н. Н.Г. Гойдою, к.мед.н. Л.М. Піотрович, з рівною часткою участі кожного, розробив та впровадив у лікувально-профілактичних закладах Київської області трьохетапну систему надання спеціалізованої медичної допомоги, спрямовану на забезпечення репродуктивного здоров’я населення.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати проведених досліджень доповідалися та були обговорені на:

·

·

Публікації. За темою дисертації опубліковано 29 робіт, серед них 9 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 статті у інших журналах, 1 монографія, 2 методичних рекомендації, 1 свідоцтво про право автора на твір та 13 тез матеріалів конгресів і науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст роботи викладено на 148 сто-рінках; вона складається із вступу, огляду літератури, розділу, присвяченому предмету, об‘єкту і методам дослідження, семи під-розділів особистих досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел з 203 найменувань, в тому числі 54 іноземних авторів, та 9 додатків. Робота містить 38 таблиць, 6 рисунків та 5 формул.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Матеріалами для виконання роботи слугували звіти обласних медико-генетичних кабінетів, міжобласних медико-генетичних центрів (форма №49-здоров. "Звіт про надання медико-генетичної допомоги", затверджена наказом МОЗ України від 16.06.1993 р. №141), дані відомчої звітності МОЗ України (ф. 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям", ф. 13 “ Звіт про аборти”) та дані спеціальних карт реєстрації в системі генетичного моніторингу.

Оцінювались виходи вагітності протягом 1999-2002 рр. Діагнози вроджених вад розвитку (ВВР) серед живонароджених, мертвонароджених та абортних плодів верифіковані у Київському обласному центрі охорони здоров‘я матері і дитини. Мертвонароджені та абортні плоди досліджувались патолого-анатомом.

Оцінювали частоту патології:

частота вроджені вади розвитку (всього)

вроджених вад = ------------------------------------------------ ? 1000

розвитку кількість народжених

Частоти ВВР серед населення Київської області розраховувались відносно живонароджених, мертвонароджених та абортних плодів. До складу знаменника при розрахунку частоти ВВР серед абортних плодів входили самовільні викидні та плоди, еліміновані за медичними показаннями, в той час коли до чисельника – тільки кількість ВВР, виявлених пренатально і направлених на елімінацію. Частота ВВР серед живонароджених, випадків фетальної смерті та плодів, абортованих за генетичними показаннями, загалом вважалась популяційною частотою.

Частоти оцінювались по Україні в цілому та по Київській області. Оскільки при аналізі вродженої патології у новонароджених поняття "захворюваності" та "поширеності" ідентичні, при розгляді частоти цієї патології говорили і про її поширеність [Beaghehole R. at al., 1993]. Для аналізу були відібрані аненцефалія, спинно-мозкова кила, редукційні вади кінцівок, розщілини губи і/або піднебіння, множинні ВВР, синдром Дауна.

Основами Законодавства України про охорону здоров‘я (1992, стаття 29) передбачено створення системи генетичного моніторингу. На сьогодні в Україні виконується Цільова комплексна програма генетичного моніторингу населення на 1999-2003 рр., затверджена Указом Президента України №118/99 від 04.02.1999 р. Відповідно до наказу МОЗ України “Про реалізацію окремих заходів програми генетичного моніторингу” № 78-Адм від 09.09.1998 р. був виданий наказ №321 від 22.10.1998 р., який в Київській області регламентував роботу щодо створення комп’ютеризованих реєстрів індикаторної патології. Карти на випадки народження дитини з вродженою аномалією розвитку заповнювались неонатологом або акушер-гінекологом в пологових будинках області у день виписування і передавались до медико-генетичного кабінету в місячний термін. З метою формування контрольної когорти паралельно протягом тижня після народження дитини з вродженою аномалією в тому ж пологовому будинку заповнювались також карти на живу доношену новонароджену дитину тієї ж статі. Вік матері в парі випадків (вроджена аномалія-контроль) не відрізнявся більше, ніж на 5 років. В реєстр введено 994 карти реєстрації випадків народження дітей з вродженими вадами розвитку, що склало 68,8% від усіх зареєстрованих у 1999-2002 рр. випадків в області, група порівняння містила 790 карт за цей ж період спостереження.

В дослідженнях частоти ВВР у регіонах України вживали поняття відносного ризику. Оскільки вказані стани є явищем, що зустрічається не так часто, і по областях України розрахунок не завжди виглядав коректним відповідно до підпорядкування міжобласним медико-генетичним центрам були виділені наступні регіони: Північний (Київський медико-генетичний центр) – Вінницька, Житомирська, Київська області та м. Київ; Південний (Кримський медико-генетичний центр) – Автономна республіка Крим, м. Севастополь; Центральний (Криворізький медико-генетичний центр) – Дніпропетровська, Кіровоградська, Запорізька, Черкаська області; Західний (Львівський медико-генетичний центр) – Волинська, Закарпатська, Івано-Франківська, Львівська, Рівненська, Тернопільська, Хмельницька і Чернівецька області; Північно-Східний (Харківський медико-генетичний центр) – Полтавська, Сумська, Харківська, Чернігівська області; Південно-Східний (Донецький медико-генетичний центр) – Донецька і Луганська області; Південно-Західний (Одеський медико-генетичний центр) – Миколаївська, Одеська і Херсонська області. Відносний ризик розраховувався в регіонах по відношенню до України в цілому за період 1993-2001 рр.

Для перевірки гіпотез про вплив наявних чинників на рівень патології у якості критеріальної статистики використовувалося відношення переваг (відношення перехресних добутків – odds ratio), також розраховане за таблицями сполучених ознак. Розрахунок відносного ризику та відношення переваг виникнення патології серед живонароджених виконаний за допомогою програми Epi Info.

Роки потенційно втраченого життя обчислювались відніманням віку смерті від очікуваної тривалості життя на цей вік (Rothman K., Greenland S., 1998). За середню тривалість життя приймались дані Державного комітету статистики України, (1999) – 67,1 років.

Розраховувались також показники, які характеризують забезпечення вагітних різних районів області якісною пренатальною діагностикою, з використанням матеріалів бази даних щодо ресурсної забезпеченості служби ультразвукової діагностики в Україні.

Для оформлення матеріалів використаний пакет програм Microsoft® Excel 97 SR-2. і Map Info, версія 4.04.

Результати досліджень та їх обговорення. Загальна частота спадкової і вродженої патології в Україні (28,3 на 1000 народжених живими за 1993-2001 рр.) є співставимою з частотами, що спостерігаються в країнах Європи. За час спостереження частота спадкової та вродженої патології в Україні мала чітку тенденцію до зростання (табл.). Частота хромосомної патології суттєво не змінювалася і за дев‘ять років спостереження склала 0,97 на 1000 живонароджених.

Таблиця

Частота спадкової і вродженої патології в Україні (1993-2001рр., на 1000 народжених живими)

Рік | Спадкова і вроджена патологія | В т.ч. вроджені вади розвитку | В т.ч. хромосомні хвороби

1993 | 23,24 | 22,30 | 0,94

1994 | 25,62 | 24,60 | 1,02

1995 | 25,65 | 24,80 | 0,85

1996 | 28,37 | 27,30 | 1,07

1997 | 28,90 | 27,90 | 1,00

1998 | 30,80 | 29,90 | 0,90

1999 | 29,26 | 28,20 | 1,06

2000 | 31,56 | 30,60 | 0,96

2001 | 31,44 | 30,50 | 0,94

За 9 років | 28,31 | 27,34 | 0,97

Якщо розглядати значення середньообласних показників за дев‘ять років спостереження, то можна відмітити, що вони коливаються майже в три рази по вроджених вадах і у два рази по хромосомній патології. Діапазон коливань поширеності генетичних хвороб серед новонароджених України можна пов‘язати з різними причинами, серед яких не останнє місце можуть посідати: доступність медико-генетичної допомоги, якість і повнота діагностики, точність обліку патології.

Розраховані відносні ризики появи ВВР серед новонароджених.

Частота аненцефалії в Україні дорівнювала 0,14 на 1000 живонароджених протягом 1993-2001 рр. Відносний ризик (RR) народження живої дитини з аненцефалією підвищений у Південному (RR=1,95 при ДІ 1,50-2,53), Північно-Східному (RR=1,35 при ДІ 1,13-1,61), Центральному (RR=1,19 при ДІ 1,00-1,41) та Південно-Західному (RR=1,26 при ДІ 1,02-1,55) і знижений у Північному регіоні (RR=0,35 при ДІ 0,25-0,51). Для інших регіонів різниця відносно середнього показника по країні статистично не значуща. Спинно-мозкова кила серед народжених живими зустрічалась з частотою 0,4 на 1000 випадків. Максимальні значення ризику спостерігалися у Західному (RR=1,08 при ДІ 1,00-1,17) та Центральному (RR= 1,21 при ДІ 1,09-1,33) регіонах, мінімальні – у Північному (RR=0,56 при ДІ 0,48-0,66). Частота редукційних вад кінцівок в середньому за дев‘ять років спостереження становила 0,28‰. До регіонів з найвищими показниками ризику відносились Західний (RR=1,10 при ДІ 1,01-1,20) і Центральний (RR=1,29 при ДІ 1,15-1,44), а з найнижчими – Північний (RR=0,84 при ДІ 0,72-0,98), Північно-Східний (RR=0,81 при ДІ 0,68-0,97) та Південно-Східний (RR=0,81 при ДІ 0,68-0,97). Частота розщілини губи і/або піднебіння за той же період дорівнювала 0,96 на 1000 народжених живими. Відносний ризик народження дитини з розщілиною губи і/або піднебіння був підвищений у Північно-Східному (RR=1,12 при ДІ 1,04-1,21) і знижений у Північному регіоні (RR=0,84 при ДІ 0,77-0,91). Множинні вади розвитку виявлялись у 1,13 випадках на 1000 дітей, народжених живими, що складає значну частку вродженої патології. Відносний ризик народження дитини з такою патологією підвищений у Північному (RR=1,07 при ДІ 1,00-1,15), Північно-Східному (RR=1,46 при ДІ 1,37-1,54) та Південно-Західному (RR=1,09 при ДІ 1,01-1,18) і знижений у Західному (RR=0,95 при ДІ 0,90-1,00), Центральному (RR=0,79 при ДІ 0,73-0,85) та Південно-Східному (RR=0,69 при ДІ 0,63-0,77) регіонах. Частота синдрому Дауна складала 0,87 на 1000 народжених живими, на противагу 1,09, що спостерігалася в Україні у 1982-1983 рр. Ризик народження дитини з цією хворобою рівномірно поширений по всій країні. Картування суми індикаторних вад розвитку засвідчило, що в Північно-Східному (RR=1,20 при ДІ 1,15-1,25) та Південному (RR=1,07 при ДІ 1,00-1,16) регіонах відносний ризик народження дитини з такими вадами протягом 1993-2001 рр. був вищий середньоукраїнського, а в Північному (RR=0,89 при ДІ 0,85-0,93) та Південно-Східному (RR=0,86 при ДІ 0,82-0,91) – знижений. Для інших регіонів різниця ризику відносно середнього по країні статистично не значуща (рис.).

Можна відмітити як позитивний факт зниження ризику аненцефалії серед новонароджених у Північному регіоні, що найімовірніше відображає якість її пренатальної діагностики. Але, враховуючи те, що ризик спинно-мозкової кили в цьому регіоні також знижений відносно середнього по країні, можна також вважати, що рівень первинної профілактики вад нервової трубки у регіоні є вищим, ніж в інших областях України. Необхідно також зазначити, що виявлені пренатально плоди з редукційними вадами не підлягають елімінації, вади не впливають на життєздатність плода, тобто вказані частоти можна вважати популяційними. Доцільно також зауважити, що частота розщілини губи і/або піднебіння в цілому по країні протягом часу спостереження мала незначні коливання. Враховуючи задовільну якість діагностики цієї вади та значний внесок чинників середовища у її виникнення, можна припустити, що мутагенний тиск на населення протягом 1993-2001 рр. не змінювався. Причини різниці між регіонами у ризику виникнення цих двох вад підлягають додатковому вивченню. Загалом результати картування суми індикаторних фенотипів можуть свідчити про різний рівень їх пренатальної діагностики в різних регіонах країни.

Рівень вродженої патології серед живонароджених Київської області на сьогодні є співставимим з її середньою частотою по країні і складав за 1999-2002 рр. 27,6‰. Порівняно з частотою вродженої патології серед народжених живими, частота патології підвищена серед випадків фетальної смерті – 45,1‰ серед мертвонароджених, 64,4‰ серед абортних плодів.

Розраховані частоти ВВР підтверджують дію природного добору на ранніх етапах розвитку, в результаті чого серед живонароджених поширеність вказаної патології найменша.

Поширеність вродженої і спадкової патології серед абортних плодів (64,4 ‰), з плином часу мала тенденцію до підвищення: але статистично достовірна різниця на 95% рівні значущості спостерігалась тільки в 2000 році, порівняно з 1999 роком (р=0,05). Показники 2001 та 2002 років порівняно з першим роком спостереження відрізнялися тільки при 94% рівні значущості.

Загальна частота ВВР серед живо-, мертвонароджених та абортних плодів за чотири роки спостереження склала 30,59 на 1000 випадків. Визначена загальна частота ВВР лише на три одиниці відрізняється від такої серед живонароджених, оскільки при розрахунку не враховані випадки генетичних порушень серед самовільних викиднів, які не реєструються відомчою статистикою. Між тим відомо, що у 50 % самовільно абортованих плодів першого триместру вагітності спостерігаються хромосомні порушення. Третина плодів з генетичними порушеннями виявляється серед самовільних викиднів другого триместру вагітності (Кулешов Н., 1979; Симпсон Дж., 1985). Тобто дійсний тягар генетичних порушень перебільшує зареєстровані величини.

Таким чином, з врахуванням можливих генетичних порушень серед самовільно абортованих плодів була розрахована популяційна частота генетичних порушень на 1000 зареєстрованих вагітностей, яка складала за 1999-2002 рр. спостереження 50,15‰. Тобто в результаті майже кожного 18 зачаття (без врахувань самовільних викиднів на ранніх строках гестації, які не диференціюються навіть самою жінкою) плід має ті чи інші генетичні порушення, елімінація яких відбувається протягом вагітності на різних її термінах. ВВР серед новонароджених є результатом просіювання через фільтри природного добору та штучного добору завдяки програмам пренатального скринінгу.

Кількість потенційно втрачених років життя в зв‘язку з наявністю вродженої та спадкової патології протягом 1999-2002 рр. серед дітей, померлих протягом першого року життя, склала майже 10 000 років, серед мертвонароджених – 3 600, серед абортів за медичними показаннями втрати за рахунок плодів з генетичною патологією – 18 000 років. Щорічно це близько 2500, 900 та 4500 потенційно втрачених років життя відповідно. Вроджені вади розвитку були причинами четвертої частини усіх смертей до року життя, кожного 22 мертвонародження та майже третини абортів за медичними показаннями.

Кількість років потенційно втраченого життя за рахунок вроджених вад розвитку серед померлих протягом першого року життя, мертвонароджень з вадами та абортів за генетичними показаннями складала за чотири роки спостереження 31,5 тис., що дорівнювало майже 18 % від загальної кількості потенційно втрачених років життя за рахунок цих видів невдач.

Якщо розглянути внесок хромосомної патології в репродуктивні невдачі за рахунок виникнення самовільних викиднів (п‘ята частина усіх самовільних викиднів зумовлена генетичними порушеннями у плода), то це ще додаткових 98 тис. 945 років потенційно втраченого життя.

У структурі ВВР серед новонароджених, що представлені в реєстрі генетичного моніторингу в Київській області, превалюють вроджені вади і деформації кістково-м‘язової системи (38,29%). Друге й третє місця поділяють вроджені вади системи кровообігу і статевих органів – 18,13% та 16,29% відповідно. Вказана структура більшістю, принаймні перші чотири рангові місця, співпадає зі структурою вродженої патології, яка спостерігається за результатами дослідження Давидова Л. та співавторів (1995 р.) та Євтушок Л. (1999 р.) серед новонароджених у Львівській і Рівненській областях. Щілини губи та щілина піднебіння (заяча губа й вовча паща) та інші ВВР розвитку органів травлення складають 4,07 та 2,95 % від усіх ВВР відповідно, майже 4 % припадає на природжені вади розвитку нервової системи та хромосомні аномалії, не класифіковані в інших рубриках. Середня питома вага інших природжених вад розвитку (Q80-Q89) за чотири роки спостереження – 7,96 %.

Результати аналізу реєстрів випадків ВВР серед новонароджених Київської області, які зареєстровані в системі генетичного моніторингу, засвідчили значущість віку після 35 років для виникнення вроджених захворювань: OR для жінок дорівнює 2,28 при довірчому інтервалі (ДІ) 1,36-3,85, Р<0,001; для чоловіків OR складає 1,63 при ДІ 1,16-2,31 при Р<0,001. В цілому для сім‘ї ризик підвищувався до 1,81 при ДІ 1,37-2,41, Р<0,001.

Досліджувані групи жінок за рівнем освіти є однаковими (Хі2=6,04, Р>0,19), а питома вага осіб із середньою і вищою освітою достатньо високою, щоби не мати негативного впливу на здоров‘я новонароджених.

Матеріальна забезпеченість краща серед сімей, що мають дитину з вродженою вадою (Хі2=9,56, Р<0,01). Отримані результати щодо значення матеріального становища фактично співпадають з даними дослідження, проведеного у Російській Федерації серед жителів Волгограду (Першин С., 2002 р.), де вказується, що матеріальний стан не впливає на рівень вродженої патології серед населення. Отож можна припустити, що, незважаючи на нестатки, що супроводжують в теперішній час наше суспільство, матеріальне становище сімей репродуктивного віку ще не є вирішальним у забезпеченні репродуктивного процесу.

На рівні значущості, меншому, ніж 1%, ризик виникнення вроджених вад серед населення Київської області безумовно підвищують хронічні інфекційні захворювання (OR=3,06 при довірчому інтервалі (ДІ) 1,92-4,91 та 6,61 при ДІ 2,21-22,16 для жінок та чоловіків відповідно). Майже кожна десята жінка і кожен тридцять другий чоловік з сім‘ї, де народилася дитина з ВВР, мали хронічні інфекції. В сім‘ях, де народилася здорова доношена дитина – це тільки 3,3 % жінок і один з 200 чоловіків.

На формування ВВР у плоду впливає наявність у жінок гострих інфекційних захворювань у преконцепційний період та перші 12 тижнів вагітності – ризик народження дитини з ВВР серед жінок, які перенесли гостру інфекцію до та протягом першого триместру вагітності, складав 3,78 при ДІ 2,53-5,68. Ризик виявся статистично незначущим при наявності цих захворювань у чоловіків.

Наявність у жінок шкідливих звичок підвищує ризик виникнення вродженої та спадкової патології у їх дітей (1,7 при ДІ 1,24-2,38), в той час коли вплив шкідливих звичок чоловіків виявився статистично недостовірним. Розраховані співвідношення перехресних добутків свідчать про те, що активне тютюнопаління жінки сприяє виникненню ВВР у немовлят. Ризик складав 2,99 при ДІ 1,66-5,46. При цьому вплив паління чоловіків на виникнення вроджених вад у їх дітей був статистично незначущим. В той же час можна зазначити, що в дослідженні, проведеному у Тульській області (Ломовцев А., 2003), вживання тютюну батьком до зачаття підвищувало ризик виникнення вродженої патології у дитини (1,9 при ДІ 1,1-3,3), при палінні під час вагітності ризик збільшувався у 18 разів (ДІ 4,1-113,9).

Розрахунки частки жінок і чоловіків, які мали професійні шкідливості, показали, що 8,5 % жінок та 15,8 % чоловіків з сімей, де народилася дитина з ВВР, зазнавали впливу професійних шкідливостей, серед сімей з народженою здоровою доношеною дитиною – це 6,8 % жінок та 13,7% чоловіків відповідно. Ризик виникнення вродженої патології, розрахований за весь період спостереження виявився статистично значущим тільки на рівні сім‘ї (OR=1,26 при ДІ 1,01-1,57), в той час, коли окремо для жінки або чоловіка він не був засвідчений.

Проведений аналіз існуючої системи надання медико-генетичної допомоги населенню дозволив виявити в ній організаційні прорахунки.

По-перше, в області проводились тільки окремі заходи щодо первинної профілактики вродженої і спадкової патології. Зокрема, санітарно-епідеміологічною службою відповідно до існуючого законодавства здійснювався вибірковий контроль за забрудненням повітря, питної води, продуктів харчування як в населених пунктах, так і на конкретних підприємствах області, але набуті дані не враховувалися в подальших діях щодо первинної профілактики ВВР.

Нещодавно створені служба планування сім‘ї, мережа кабінетів дитячої і підліткової гінекології були недостатньо орієнтовані на санітарну просвіту населення та первинну профілактику ВВР. Була також зафіксована відсутність належної взаємодії медичних служб у наданні медико-генетичної допомоги населенню області. Забезпечувався зв‘язок лише вторинного та третинного рівня надання медико-санітарної допомоги. В таких умовах діяльність закладів третинного рівня (обласного пологового будинку та створеного Київського обласного центру охорони здоров‘я матері і дитини) була розрізненою і не забезпечувала комплексного обстеження і лікування, а, в основному, надавала допомогу в рамках вузької спеціалізації.

Таким чином, незважаючи на окремі заходи, система первинної профілактики генетичної патології в області була відсутньою. Між тим, створення і функціонування системи первинної профілактики вроджених і спадкових хвороб в рамках первинної і вторинної медичної допомоги зменшує захворюваність на цю патологію (WHO, 1996).

Встановлена відсутність етапності у наданні медико-генетичої допомоги стала підставою для обгрунтування і формування нової структурно-функціональної моделі у вигляді завершеної системи. Вказана модель дозволила функціонально поєднати в одній системі раніше розрізнені спеціалізовані служби і організувати поетапне надання медико-генетичної допомоги, направлене не тільки на профілактику ВВР, а й репродуктивних втрат в цілому.

Враховуючи набуті дані можна вважати, що на сьогодні первинну профілактику вроджених вад і спадкової патології повинні здійснювати лікарі установ сімейної медицини, кабінетів та відділень планування сім`ї; кабінетів дитячої та підліткової гінекології центральних районних, міських та спеціалізованих лікарень; міжрайонних медико-генетичних кабінетів, відділення медичної генетики і планування сім‘ї у складі обласного центру охорони здоров‘я матері і дитини. На першому етапі на рівні центральних районних та міських лікарень надається допомога з питань планування сім‘ї, дитячої та підліткової гінекології, сексуального виховання підлітків, чинників ризику виникнення вродженої патології; проводиться моніторинг вроджених вад розвитку серед новонароджених, скринінг на фенілкетонурію, відбір пацієнтів для консультування у міжрайонних медико-генетичних кабінетах. Міжрайонні медико-генетичні кабінети здійснюють спеціалізовану допомогу на другому етапі. Вони забезпечують консультативною допомогою спрямовані до них подружні пари, формують потік пацієнтів до обласного центру охорони здоров‘я матері і дитини, як третього етапу, що забезпечує надання висококваліфікованої медико-генетичної допомоги.

Таким чином, обгрунтовані і розроблені організаційні заходи дозволили сформувати завершену трьохетапну систему надання медико-генетичної допомоги, відмінністю якої від колишньої структури стало введення до неї нових елементів – кабінетів планування сім‘ї, дитячої та підліткової гінекології, статевого виховання підлітків центральних районних та міських лікарень, міжрайонних медико-генетичних кабінетів, відділення планування сім‘ї і медичної генетики обласного центру охорони здоров‘я матері і дитини.

Разом з організацією поетапного надання медико-генетичної допомоги в області була впроваджена епідеміологічна система генетичного моніторингу, при функціонуванні якої були виявлені основні чинники ризику виникнення ВВР серед новонароджених.

Поряд із вищевказаними організаційними заходами з урахуванням даних, отриманих завдяки роботі системи генетичного моніторингу, був створений і впроваджений в роботу мережі кабінетів системи спеціалізованої медичної допомоги населенню при репродуктивних втратах комплекс заходів первинної профілактики ВВР.

До комплексної системи профілактики вродженої та спадкової патології у новонароджених включили наступні заходи.

·

·

·

·

·

·

Щодо характеристики пренатальної діагностики, то можна зазначити, що в області, не зважаючи на виявлені недоліки, показники, які характеризують організаційну основу пренатальної діагностики та охоплення вагітних ультразвуковим скринінгом, можна назвати задовільними. Але при цьому продовжують народжуватися діти з ВВР, які несумісні з життям і підвищують показники дитячої смертності. По Київській області спадкова патологія в структурі дитячої смертності посідає, як і в цілому по Україні, друге місце (27,8% у 2001 році). У структурі неонатальної смертності смертність від вродженої патології знаходиться на першому місці, і основну роль відіграють вади серцево-судинної системи. Серед померлих від ВВР за 1999-2001 рр. дітей до року життя четверту частину (26,4 %) складали діти з синдромом Дауна і множинними ВВР. Їх виявлення на ранніх термінах гестації можливе, воно допомогло би своєчасно вирішити питання про елімінацію плодів. Необхідно констатувати, що більша частина вагітних була обстежена в терміни вагітності, які не є оптимальними для виявлення синдрому Дауна.

Можна зауважити також, що поява нових ультразвукових технологій, виявлення нових ультразвукових маркерів хромосомних синдромів надали можливість проведення пренатального ультразвукового скринінгу на 10-14 тижнях вагітності, що до того ж відповідає юридичним і біоетичним аспектам, пов'язаним з елімінацією вагітності. Вже на цьому етапі, окрім формування груп вагітних високого ризику вродженої патології, можлива діагностика чималої кількості вроджених вад розвитку (аненцефалії, деяких форм гідроцефалії, вад розвитку черевної стінки та ін.). Для додаткового виявлення вродженої патології другий етап ультразвукового скринінгу рекомендується проводити на 20-24 тижнях гестації. Відмічають також, що для визначення тактики ведення вагітності при септальних дефектах серця оптимальним є термін 24-26 тижнів (Митьков В. и др., 1996; Эсетов М., 2001). Таким чином, на сьогодні існує необхідність доопрацювання нормативних документів, що регламентують терміни ультразвукової діагностики вагітних.

До методів вторинної профілактики вроджених хвороб, окрім ультразвукової діагностики, відноситься скринінг сироватки крові матері на наявність маркерів вродженої патології. Серед вагітних області такий скринінг проводиться тільки вибірково.

Проведений аналіз показав невикористані можливості щодо підвищення ефективності пренатальної діагностики ВВР і хромосомної патології серед вагітних Київської області, які полягають у необхідності:

· заміни апаратів для ультразвукової діагностики на більш сучасне обладнання,

· вдосконалення кваліфікації та режиму роботи лікарів для огляду вагітних на апаратах ультразвукової діагностики,

· перегляду нормативних документів, які регламентують терміни ультразвукової діагностики вагітних,

· ширшого впровадження біохімічних методів пренатальної діагностики в області,

· налагодження інвазивних методів пренатальної діагностики.

ВИСНОВКИ

В дисертації науково обгрунтоване вдосконалення системи профілактичних заходів щодо зниження тягаря вродженої і спадкової патології серед населення.

1. Показана недосконалість існуючих організаційних форм попередження вродженої і спадкової патології та представлена науково обгрунтована система заходів її профілактики, яка полягає у:

·

·

·

·

2. Частота спадкової і вродженої патології серед новонароджених України за 1993-2001 роки складає 28,31 на 1000 народжених живими, в т.ч. частота вроджених вад дорівнює 27,34 ‰, частота хромосомних хвороб – 0,97 ‰. Виявлені регіони підвищеного поширення сторожових фенотипів протягом 1993-2001 рр. серед новонароджених України – Північно-Східний (Полтавська, Сумська, Харківська, Чернігівська області) та Південний (Автономна республіка Крим, і м. Севастополь).

3. Встановлена поширеність вродженої і спадкової патології серед живо-, мертвонароджених та абортних плодів (самовільні викидні та аборти за медичними показаннями) у Київській області за 1999-2002 роки, яка дорівнює 27,6; 45,1 та 64,4 ‰ відповідно, загальна розповсюдженість складає 30,6 на 1000 виходів вагітностей.

4. Середня кількість потенційно втрачених років життя в зв‘язку з наявністю вродженої та спадкової патології серед виходів вагітності у Київській області протягом 1999-2002 рр. складала щорічно серед дітей, померлих протягом першого року життя, 2500 років, серед мертвонароджених – 900, серед абортів за медичними показаннями (втрати за рахунок плодів з генетичною патологією) – 4 500, серед самовільних викиднів після 12 тижнів гестації – 5 600, до 12 тижнів – 19 100 років.

5. Визначена структура генетичної патології серед новонароджених області: превалюють вроджені вади і деформації кістково-м‘язової системи (39,09%), друге й третє місця поділяють вроджені вади статевих органів і системи кровообігу – 18,13% та 16,29% відповідно.

6. Виявлені основні чинники ризику формування вродженої і спадкової патології серед населення Київської області: хронічна інфекційна патологія майбутніх батьків (відношення шансів (OR) дорівнює 3,06 при довірчому інтервалі (ДІ) 1,92-4,91 та 6,61 при ДІ 2,21-22,16 для жінок та чоловіків відповідно), гострі інфекційні захворювання, перенесені жінкою в першій третині вагітності (OR=3,78 при ДІ 2,53-5,68), хронічні екстрагенітальні захворювання у жінок (OR=1,62 при ДІ 1,27-2,08), шкідливі звички подружжя, зокрема, паління жінки (OR=2,99 при ДІ 1,66-5,46).

Практичні рекомендації

Проведене дослідження може слугувати підставою для надання наступних рекомендацій.

·