ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПРОНІН ВАСИЛЬ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 617.553 – 003.215 – 089

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ УШКОДЖЕННЯХ ОРГАНІВ ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ, УСКЛАДНЕНИХ ЗАОЧЕРЕВИННОЮ ГЕМАТОМОЮ

14.01.03. – хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харків.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Голобородько Микола Костянтинович, завідувач відділу травматичного шоку, анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Офіційні опонент: доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович,Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії;

кандидат медичних наук, професор Барамія Нугзар Миколайович – професор кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії МО України, завідувач клініки хірургічних пошкоджень Київської лікарні швидкої медичної допомоги .

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (кафедра хірургії).

Захист відбудеться “25”вересня 2003 р. о 13.30 г. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4, тел. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “19” серпня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А. І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними літератури, більш ніж у 60% постраждалих із закритою травмою й у 10% поранених у живіт і поперекову ділянку розвивається заочеревинна гематома, яка ускладнює ушкодження внутрішніх органів і кістяка [Алпаидзе Б.Н., 1985; Давлетшин А. Х., 1990; Цибуляк Г. Н., 1995; Заруцкий Я. Л., Кукуруз Я. С., Бурлука В. В. и др, 2002]. Летальність у потерпілих із заочеревинними гематомами досягає 60% [Алпаидзе Б. Н., 1985; Давлетшин А. Х., 1989; Иванов П. А., Садретдинов Э. Х., 2000]. Часто заочеревинна гематома є причиною так званих “даремних” чи діагностичних лапаротомій, відсоток яких, за даними літератури, доходить до 75% [Давлетшин А. Х., 1990; Король М. Є., Король Я. А., 1998; Кравец Н. С., 2002]. Це на фоні загального тяжкого стану приводить до летального результату в кожного другого пацієнта [Алпаидзе Б. Н., 1985]. З іншого боку, ушкодження органів заочеревинного простору нерідко не розпізнаються під час операції в зв’язку з відмовленням від ревізії заочеревинної гематоми, що і є в 63% випадків причиною тактичних помилок [Алисов П. Г., Цибуляк Г. Н., 1995; Томусяк Т. Л., Масленко И. Н., Пахалюк И. В. і ін., 1995; Заруцкий Я. Л., Кукуруз Я. С., Бурлука В. В. и др., 2002]. Також при ушкодженні органів заочеревинного простору в заочеревинній клітковині швидко розвиваються явища нагноювання через вихід туди сечі, кишкового вмісту, жовчі, панкреатичного соку, що в подальшому веде до розвитку тяжкої інтоксикації й поліорганної недостатності. При наявності в потерпілих заочеревинної гематоми, ускладнення, пов’язані з нею, розвиваються в 27,5% [Алпаидзе Б.Н., 1985; Рылов А. И., Кравец Н. С., 2001]. Дані обставини диктують необхідність удосконалювання методів діагностики, розробки класифікації заочеревинних гематом з метою стандартизації хірургічної тактики, розробки диференційної лікувальної тактики в потерпілих із заочеревинними гематомами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до тем НДР АМН України ВН 1.99 “Органна і поліорганна недостатність як основна причина несприятливих наслідків при тяжкій політравмі та інших механічних ушкодженнях” (№ держреєстрації 0100U003484) і НДР АМН України ВН 2.2002 “Розробка підходів до профілактики і лікування поліорганної недостатності в умовах травматичної хвороби на підставі вивчення шлунковокишкових дисфункцій та імунних зрушень” (№ держреєстрації 0102U003237). Автором особисто вивчено вплив заочеревинних гематом на перебіг гострого періоду травматичної хвороби, розроблена класифікація заочеревинних гематом і лікувально-діагностичні алгоритми, методика дренування заочеревинних гематом.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – поліпшення результатів лікування постраждалих з ушкодженнями живота і поперекової ділянки, ускладнених заочеревинною гематомою, шляхом оптимізації методів діагностики, консервативного й оперативного лікування.

Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити вплив заочеревинної гематоми різного генезу на перебіг гострого періоду травматичної хвороби.

2. Вивчити інформативність ядерно-магнітної резонансної комп’ютерної томографії при діагностиці заочеревинних гематом.

3. Розробити класифікацію заочеревинних гематом, з можливістю стандартизації хірургічної тактики.

4. Розробити і впровадити алгоритм диференційно-діагностичних заходів, а також алгоритм хірургічної тактики у потерпілих із заочеревинними гематомами.

5. Вивчити ефективність використання розроблених алгоритмів діагностики і лікування постраждалих із заочеревинними гематомами.

Об'єкт дослідження – травми і поранення живота і поперекової ділянки, що ускладнені заочеревинними гематомами.

Предмет дослідження – діагностична і лікувальна тактика у хворих із заочеревинними гематомами.

Методи дослідження – розв’язування поставлених задач досягнуто за допомогою загальноклінічних, лабораторних, ультразвукового (УЗД), рентгенологічних методів досліджень, а також ядерно-магнітної резонансної комп’ютерної томографії (ЯМРКТ).

Наукова новизна отриманих результатів. Доведено негативний уплив заочеревинних гематом на перебіг гострого періоду травми, обумовлений як проявом додаткового джерела кровотечі, так і явищами інтоксикації. Розроблено нову багатофакторну класифікацію заочеревинних гематом. Розроблено методику дренування заочеревинних гематом у залежності від їхньої локалізації, поширеності й об’єму (патент України 52496А). Доведено доцільність регламентованої лікувально-діагностичної тактики в хворих з політравмою і диференційованої інтраопераційної хірургічної тактики у хворих із заочеревинною гематомою в залежності від ступеня тяжкості травми і компенсації гемодинаміки.

Практична значимість отриманих результатів. Упровадження розроблених алгоритмів, диференційно-діагностичних заходів при травмах живота і заочеревинного простору, методу дренування заочеревинних гематом у даного контингенту потерпілих дозволило знизити летальність з 66,2до 50%.

Запропоновані заходи, щодо оптимізації хірургічної тактики в потерпілих із заочеревинними гематомами, упроваджено в лікувальну практику відділу травматичного шоку, анестезіології, реанімації та інтенсивній терапії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН УкраїниІЗНХ АМН України), відділу політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги (ХМКЛШНД).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено мету і задачі дослідження. Здобувач одержав результати і зробив їхню статистичну обробку, узяв активну участь у обстеженні потерпілих, розробці класифікації заочеревинних гематом і алгоритмів лікувально-діагностичної тактики у хворих з політравмою, у розробці методики дренування заочеревинних гематом та алгоритмів інтраопераційної тактики. Значна частина оперативних втручань (163) виконана автором самостійно чи при його особистій участі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на засіданні Харківського обласного відділення Всеукраїнського товариства ортопедів-травматологів (Харків, 1998); на науково-практичній конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2001); на науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України” (Харків, 2002).

Публікації по темі дисертації. За темою дисертації опубліковано 10 друкованих праць (5 з них – у журналах, затверджених ВАК України). Отримано патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 178 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, власних досліджень, закінчення, висновків. Список використаної літератури включає 295 джерел (178 – авторів країн СНД і 117 – іноземних авторів), викладений на 29 сторінках. Робота ілюстрована 26 таблицями, що складає 7 сторінок, і 19 малюнками, що складає 5 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Виконано ретроспективний і проспективний аналіз лікування 570 хворих із закритою травмою і пораненнями живота і поперекової ділянки, які знаходилися на лікуванні у відділі політравми ХМКЛШНД і у відділі травматичного шоку, анестезіології, реанімації й інтенсивній терапії ІЗНХ АМН України з 1997 по 2001 рік. Основну групу склали 178 хворих, у яких виявлено заочеревинну гематому (31,2% загальної кількості потерпілих). До другої групи увійшли 392 потерпілих, у яких заочеревинні гематоми виключені при інтраопераційній ревізії або при патологоанатомічному дослідженні. В обох групах відзначалася значна перевага закритої травми над пораненнями, осіб чоловічої статі, працездатного віку (до 60 років). Більшість постраждалих обох груп одержали травму в результаті дорожньо-транспортних подій (ДТП) і кататравми. У 89,3% хворих основної групи ушкодження органів заочеревинного простору були поєднаними; з тяжкою травмою надійшло 120 осіб (67,4%), у стані шоку – 145 осіб (81,5%). Ступінь тяжкості травми оці--нювали за бальною шкалою ISS (Injuri Severity Score) [Baker S.et al., 1974]. Ушкодження з індексом 25 балів і більше – травми важкого ступеня тяжкості. За тяжкістю ушкоджень відповідно до індексу тяжкості ушкодження статистично значимих відмінностей між групами не виявлено: тяжка травма (ISS25) в основній групі була в 67,4% хворих, у контрольній групі – у 66,1%.

Для оцінки ефективності розробленої діагностичної та лікувальної тактики в потерпілих виділені дві підгрупи: IА – 20 потерпілих, у яких діагностичні та лікувальні заходи виконувалися відповідно до розроблених алгоритмів; IБ – 68 осіб із традиційними підходами до діагностики та лікування. До обох підгруп було включено тільки хворі з великими заочеревинними гематомами при закритій травмі живота і поперекової ділянки. За характером ушкоджень і тяжкості травми групи були репрезентативними.

Обстеження хворих виконувалося з використанням клінічних, лабораторних, додаткових і інструментальних методів дослідження. Вивчали параметри системної гемодинаміки, а також додаткові гемодинамічні показники за допомогою комп’ютерної програми СІІТ (Система Індивідуальної Інтенсивної Терапії). Рентгенографію виконували всім хворим із поєднаними і множин-ними ушкодженнями, а також при визначених механізмах травми (ДТП, кататравма) у хворих у несвідомому стані (черепа, грудної клітки і таза та при необхідності й додаткові знімки залежно від клінично виявлених ушкоджень). Рентгенографія не виконана 23 потерпілим основної групи (12,9%) і в 31 хворого (7,9%) контрольної групи, що померли в реанімаційному залі, під час операції чи відразу після закінчення операції. УЗД проводилось апаратом “Sim-5000” виробництва “EsaoteBiomedia” (Італія). ЯМРКТ виконувалася за допомогою апарата “Образ-1” у режимах: потужність 0,12 TS, мінімальна товщина зрізу 6 мм. Ступінь шоку визначали відповідно до класифікації на основі гемодинамічних показників [Цибуляк Г. Н., 1995]. Статистична обробка даних з визначенням критерію Ст’юдента та критерію z виконана на персональному комп’ютері IBM PC AT за допомогою пакета прикладних програм “Statistica 5”.

Крім цього, було виконано експериментальне паталогоанатомічне до-слідження для відпрацьовування методики дренування заочеревинних гематом, під час якого моделювали дренування заочеревинного простору за допомогою спіральноподібно вигнутого “шарячого” катетера, запропонованого професором М. К. Голобородько (1981 р.), та визначали локалізацію катетера й можливі ускладнення методики його уведення.

Результати власних досліджень. Клінічні симптоми заочеревинної гема-томи ми розділили на загальні, характерні для будь-якої масивної заочеревинної гематоми, і органоспецифічні – симптоми ушкодження визначеного органа заочеревинного простору, при якому заочеревинна гематома мається на увазі як імовірна. До загальних симптомів відносили наявність слідів травми на шкірі живота, попереку, ділянці таза; постійні, тупі, без чіткої локалізації болі, а також симптоми, обумовлені вираженою геморагією (тяжкий загальний стан, блідість шкірних покровів, тахікардія, гіпотонія), при відсутності явних ознак зовнішньої і внутрішньопорожнинної кровотечі. Серед органоспецифічних симптомів найбільш часто відзначалися: тенезми й виділення крові з анусу (при травмі прямої кишки); позитивний симптом Пастернацького і гематурія (при травмі нирок); дизурічні явища і гематурія (при травмі сечового міхура); симптом “прилиплої п’яти”, симптом Ларрея і симптом Варнейля (при травмі кісток таза); деформація хребетного стовпа і неврологічна симптоматика (при переломах хребта). Хоча ці симптоми дозволяють говорити з визначеною часткою ймовірності лише про органоспецифічні ушкодження, наявність заочеревинної гематоми можна припускати як дуже ймовірне. Ректальне дослідження в 9 хворих основної групи дозволило діагностувати заочеревинну гематому. Оцінюючи в цілому загальноклінічну симптоматику можна констатувати, що діагностика заочеревинної гематоми за фізікальними даними є ймовірною (можливою). Поперековий і тазовий екстраабдомінальні синдроми з вираженою клінікою гострого живота у 10 (5,6%) хворих послужив причиною лапаротомії.

Рентгенографічне дослідження також дозволило виявити в основному органоспецифічні симптоми, характерні для ушкодження визначеного органа чи сегмента кістяка: складні переломи кісток таза; деформацію чи зсув контурів контрастованого сечового міхура при цистографії, при яких розвиток заочеревинної гематоми дуже ймовірний. При УЗД з “прямих” ознак заочеревинної гематоми можна відзначити візуалізацію однорідного анехогенного (рідка гематома) або гіпоехогенного з нечітким контуром (імбібіція клітковини) утворення.

Установлено, що загальноклінічне, рентгенологічне дослідження й УЗД, незважаючи на можливість виявлення ряду прямих і непрямих ознак заочеревинних гематом, мають низьку інформативність, пов’язану і як з особливостями конкретного методу, так і з неможливістю застосування у хворих з важкою травмою. З 178 хворих із заочеревинною гематомою до операції її вдалося діагностувати лише в 43 пацієнтів (24,2%). У всіх інших випадках заочеревинна гематома була діагностована під час операції – 125 (70,2%) випадків і патологоанатомічно – 10 (5,6%) випадків. Тобто, у більшості випадків заочеревинна гематома була операційною знахідкою.

Крім цього, виконано 12 ЯМРКТ досліджень у хворих із закритою поєднаною травмою з підозрою на ушкодження органів заочеревинного простору. За нашими даними, кров у заочеревинному просторі можна візуалізувати на ЯМР-томограмах у двох варіантах: у вигляді обмеженого процесу (гематома) і у вигляді дифузного процесу (при імбібіції кров’ю заочеревинної клітковини). При будь-якому варіанті наявність скупчень крові в заочеревинному просторі візуалізується чітко, що пов’язано з особливістю мікроелементного складу крові (містить значну кількість заліза). Рідина, що містить кров чи продукти гемолізу, на томограмах виглядає яскраво світлою, на відміну від рідини іншого характеру (запальний випіт, ексудат), що візуалізується у вигляді темних плям. Великі діагностичні можливості ЯМРКТ надає і при оцінці стану органів заочеревинного простору: наявність крові в параорганній клітковині, порушення структури тканини, деформація зовнішніх контурів є прямими ознаками ушкодження. Наявність об’ємних залізовмісних внутрішньоорганних утворень є ознакою внутрішньоорганних крововиливів. Можливо також виявлення деформації порожнинних структур (за рахунок здавлень) і набряку тканин внаслідок контузії органів.

З 12 обстежених хворих верифікувати висновок ЯМРКТ вдалося в 5 випадках – хворі були оперовані, і під час інтраопераційної ревізії була можливість перевірити правильність висновку. У 6 хворих зі стабільним переломом тазу при ЯМРКТ діагностована заочеревинна гематома, при цьому ушкодження нирок та інших органів не виявлено й у хворих продовжене динамічне спостереження, незважаючи на фарбування кров’ю рідини, отриманої при перитонеальному лаважу. Фарбування було обумовлено, імовірно, пропотіванням заочеревинної гематоми в черевну порожнину. В обстежених нами хворих термін часу з моменту початку дослідження до одержання висновку складав від 20 до 40 хвилин, що говорить про можливість використання методу як методу екстреної діагностики. Таким чином, ЯМРКТ при травмах з ушкодженням органів заочеревинного простору є цінним діагностичним методом, який дозволяє не тільки виявити, але і визначити характер ушкодження, його довжину, а також наявність крововиливу в заочеревинну клітковину, як у виді обмеженої гематоми, так і імбібіції тканин. Однак при тяжкій механічній травмі метод не може бути застосований у гострому періоді травми у зв’язку із шоком чи з небезпекою його розвитку, а в частини хворих метод не застосовується у зв’язку з наявністю металоконструкцій у тілі хворого.

Варто підкреслити, що з 178 хворих основної групи 62 (34,8%) надійшли у тяжкому стані з клінікою шоку III-IV ст. і нестабільними показниками гемо-динаміки. Із 83 померлих хворих загинули внаслідок важкої крововтрати 55 (88,7%) постраждалих, що надійшли в стаціонар у середньому через 1 годину з мо-менту травми. Ми вважаємо, що діагностичний процес у таких випадках повинен бути мінімізований до виявлення станів, що безпосередньо є загрожуючим для життя потерпілого з метою максимально раннього початку проведення реанімаційних заходів. Із урахуванням низької діагностичної цінності фізікального методу і неможливості використання додаткових (рентгенологічного, УЗД і ЯМРКТ) методів, на першому реанімаційно-діагностичному етапі надання медичної допомоги постраждалим необхідності виявлення заочеревинних гематом немає. Але й у цьому випадку можливість розвитку заочеревинної гематоми у визначених ситуаціях варто припускати, тобто ставити можливий (“імовірний”) діагноз. Це важливо, тому що заочеревинна гематома сама може бути причиною важких розладів гемодинаміки.

При стабільній гемодинаміці необхідна попередня оцінка ISS: якщо він не перевищує 25 балів – діагностичний процес може бути більш тривалим. У той же час, за нашими даними, у потерпілих при ДТП і в результаті кататравми, особливо на фоні алкогольного сп’яніння, латентний період “благополуччя” може бути тривалим і в ряді випадків виражене погіршення стану з різкою декомпенсацією гемодинамічних функцій спостерігається через 2-3 години після травми. Тому, ми вважаємо, що діагностичні заходи в потерпілих у результаті ДТП і кататравми, а також при ISS більш 25 балів повинні виконуватися в умовах операційної, готової до екстренного оперативного втручання.

На підставі вищесказаного було запропоновано і впроваджено в практику лікувально-діагностичні алгоритми надання допомоги потерпілим, такі що регламентують дії лікарів у залежності від компенсації гемодинаміки та механізму травми, ступеня тяжкості травми.

У тяжких хворих, а також у хворих з наростаючою клінікою шоку, проводився активний пошук джерела кровотечі за правилом “чотирьох порож-нин” (черепно-мозковий крововилив; кровотеча в плевральну порожнину; крово-теча в черевну порожнину; заочеревинна кровотеча). Виключення чи підтвердження кровотечі проводилось як клінічно, так і інструментально (діагностична краніотомія; плевральна пункція; лапароцентез; катетеризація сечового міхура), при цьому інструментальний чи інвазивний пошук джерела кровотечі застосовувався в найбільш важких і нетранспортабельних хворих з нестабільною гемодинамікою. При цьому паралельно з діагностичними заходами необхідна інтенсивна протишокова терапія, насамперед, заповнення ОЦК. Однак, незважаючи на виняткову важливість інтенсивної терапії, наслідки травми органів заочеревинного простору визначались адекватністю оперативного втручання – надійним хірургічним гемостазом.

У хворих зі стабільною гемодинамікою і з ISS менш 25 балів діагностичний процес був продовжений. При цьому перевага віддавалася неінвазивним методам діагностики (УЗД, рентгенологічне дослідження, ЯМРКТ заочеревинного простору і порожнини черепа). При виявленні джерел кровотечі визначалося домінуюче, і зупинка кровотечі з декількох джерел проводилася при одночасній роботі декількох хірургічних бригад (нейрохірургічної і загальнохірургічної; нейрохірургічної і травматологічної; і т.д.). Таким чином, діагностичний процес у потерпілих з тяжкою травмою в першу чергу спрямований на виявлення порушень вітальних функцій, що являють собою безпосередню загрозу для життя. Надалі діагностичний процес продовжується під час оперативного втручання, або (при відсутності показань до оперативного лікування і стабілізації вітальних функцій) за допомогою додаткових методів дослідження, включаючи рентгенконтрастне дослідження, УЗД і ЯМРКТ.

Застосування даних алгоритмів дозволило зменшити загальну летальність хворих з політравмою з 32,2% (1997 р.) до 31,0% (2001 р.), післяопераційну – з 15,0% (1997 р.) до 13,9% (2001 р.).

Для розробки диференційованої інтраопераційної хірургічної тактики в потерпілих із заочеревинними гематомами було розроблено багатофакторну класифікацію заочеревинних гематом з виділенням чотирьох типів (з урахуванням локалізації, поширеності, об’єму), а також форми, складу і відношення гематом до черевної порожнини.

Для пояснення класифікації запропонована схема розподілу заочеревинного простору на 5 умовних відділів трьома лініями: лінія А – серединна лінія, що відповідає ходу хребетного стовпа; лінія Б – поперечна лінія, що проходить через ворота нирок; лінія В – поперечна лінія, що обмежує вхід у порожнину таза (схема 1.а).

За поширеністю було виділено 4 основних типи гематом.

Перший тип – тотальна заочеревинна гематома (схема 1.б) (9,6потерпілих): займає три і більш умовних відділів заочеревинного простору. До цьо-го типу відноситься також і тотальна тазова гематома, що поширюється цир-кулярно на передню черевну стінку, а по задній стінці живота – вище лінії В. Причиною тотальних гематом, як правило, є ушкодження великої судини чи великого судинного сплетіння. При даному типі анатомічні шари заочеревин-ного простору не диференціються, а об’єм крововтрати в заочеревинну клітковину перевищує 1,5 л. Клінічний перебіг при наявності тотальної гематоми характеризувався особливою тяжкістю – 88,2% хворих цієї групи доставлені в стаціо-нар у стані шоку, летальність склала 76,5% (16% від загальної кількості померлих).

Другий тип – велика заочеревинна гематома (схема 1.в) (42,7% потерпілих): займає більш 1 але не більш 2 умовних відділів заочеревинного простору. Причинами такого типу гематом можуть бути ушкодження судин, переломи кісток тазу, ушкодження органів заочеревинного простору. Велика заочеревинна гематома поширюється на кілька анатомічних шарів заочеревинного простору. Об’єм їх досягає від 500 мл до 1,5 л. За локалізацією виділено кілька видів великих заочеревинних гематом: правобічна, лівобічна, верхня, нижня, тазова. Для даного типу гематом також характерний тяжкий клінічний перебіг: 67,1% хворих цієї групи доставлені в стаціонар у стані шоку, летальність у цій групі склала 61,0% (55% від загальної кількості померлих хворих).

Третій тип — локальна заочеревинна гематома (схема 1.г) (31,5потерпі-лих): знаходиться в межах однієї умовної ділянки заочеревинного простору чи в межах одного органа (параорганна чи паравазальна локалізації). Як правило, такі гематоми пов’язані з ушкодженням паренхіми чи стінки органу або судини. Частіше вона не виходить за межі одного анатомічного шару заочеревинного простору і поширюється до 15 см. Об’єм локальної гематоми складає 100–500 мл. У залежності від джерела утворення, локальні гематоми можуть бути різного виду: парадуоденальна, парапанкреальна, паранефральна, паравезікальна, паравазальна. У стані шоку були доставлені 44,6% хворих даної групи. Летальність склала 30,4% (21% від загальної кількості померлих).

Четвертий тип – дрібні крововиливи. Дані гематоми розташовані поверхово, найчастіше вони множинні й у діаметрі не перевищують 3 см. Як правило, дрібні крововиливи свідчать про забій органа, рідше про ушкодження його структури. Винятком є пристінкова гематома брижі кишки, що може бути єдиною ознакою ушкодження кишкової стінки. Об’єм таких крововиливів незначний і істотного впливу на клінічні прояви не здійснює, однак, у деяких випадках є єдиною ознакою ушкодження органа. Дрібні крововиливи відзначені нами в 29 травмованих (16,3Летальність склала 26,0% і була обумовлена поєднаними ушкодженнями (8% від загальної кількості померлих хворих).

Виділені також дві форми заочеревинних гематом: монофокальна (одинична заочеревинна гематома) і поліфокальна (присутність двох і більше заочеревинних гематом, одна з яких за об’ємом крововтрати і тяжкості ушкодження органа є домінуючою). Поліфокальна гематома виявлена нами в 17,4% хворих. Крім цього, необхідне уточнення складу гематоми. Крім “урогематоми”, доцільно ввести додаткові терміни: “хімогематома” (присутність у гематомі кишкового вмісту), “ферментогематома” (присутність у гематомі соку підшлункової залози), “біліогематома” (присутність у гематомі жовчі) – багатокомпонентні гематоми. Стосовно до черевної порожнини ми виділяємо наступні види гематом: без прориву в черевну порожнину – “закрита” заочеревинна гематома; із проривом у черевну порожнину – “відкрита” заочеревинна гематома.

На підставі запропонованої багатофакторної класифікації, яка дозволяє дати докладну характеристику заочеревинній гематомі, і з урахуванням клінічних спостережень були створені алгоритми диференційованої інтраопераційної хірургічної тактики при різних видах заочеревинних гематом з урахуванням компенсації гемодинаміки й тяжкості травми.

У зв’язку з тим, що причиною смерті потерпілих з великими і тотальними заочеревинними гематомами є травматичний шок, пов’язаний найчастіше з профузною кровотечею і розвитком дифіциту циркулюючої крові, головним компонентом невідкладної допомоги є хірургічний гемостаз.

Виділено наступні групи оперативних утручань, що виконуються із приводу заочеревинної гематоми. I. Паліативні операції. 1. Прості паліативні: а) ушивання парієтальної очеревини; б) тампонування заочеревинного простору (відкрите, закрите). 2. Розширені паліативні (кліпування чи перев’язка судин, додаткові оперативні прийоми – дренування порожнин, інтубація кишечника та інші). Достоїнством паліативних операцій ми вважали їхню простоту, малотравматичність і короткочасність їхнього виконання, що дозволяло застосовувати їх у потерпілих з декомпенсованою гемодинамікою. II. Радикаль-ні операції. 1. Прості радикальні – ревізія заочеревинної гематоми з виявленням та остаточним усуненням ушкоджень заочеревинних органів, виявленням джерела кровотечі й остаточним гемостазом. 2. Розширені радикальні – радикальні операції, доповнені комплексом інтраопераційних прийомів профілактики післяопераційних ускладнень (трансназальна чи трансцекальна інтубація кишечника, дренування порожнин, блокади та інші).

Відповідно до алгоритмів вибір обсягу операції залежить, насамперед, від конкретної клінічної ситуації – наявних ушкоджень і тяжкості загального стану хворого (ступінь компенсації вітальних функцій). У потерпілих із заочеревин-ною гематомою, що мають тяжкі ушкодження (ISS  ) і в стані декомпенсо-ваного шоку, виконувалася паліативна операція, як реанімаційно-гемостатичний етап. Він виконується при надходженні потерпілого в стаціонар поза залежністю від того, у якому стані знаходиться хворий з метою максимально швидкої зупинки кровотечі. Основними особливостями цього етапу є макси-мально ранній початок, швидкий пошук домінуючого джерела кровотечі і ран-ній гемостаз з максимально можливою реінфузією крові, що вилилася, і первин-на тимчасова герметизація ушкоджень порожніх органів. В умовах профузної внутрішньочеревної і заочеревинної кровотеч пошук домінуючого джерела виконується після одномоментного гемостазу шляхом здавлювання аорти під діафрагмою. При внутрішньочеревному джерелі кровотечі виконується тимча-совий нестабільний гемостаз (тампонування) чи тимчасовий стабільний гемо-стаз (кліпування судин). При кровотечі із заочеревинного простору тимчасовий нестабільний гемостаз виконувався шляхом тугої тампонади заочеревинного про-стору, при точно виявленому джерелі кровотечі – тимчасовий стабільний гемостаз кліпуванням судин. Тимчасовий гемостаз виконується на період 12–24 годин. Остаточний етап операції проводиться після виведення хворого із шоку всім арсеналом протишокових засобів. Задачі цього етапу: остаточний гемостаз; радикальна корекція наявних ушкоджень; профілактика посттравматичних і післяопераційних ускладнень (інтубація кишечника, накладення холецистостоми та інші). При контузійній заочеревинній гематомі, обумовленій переломом кісток тазу, паліативна операція може бути остаточною. У хворих із позатазовою локалізацією заочеревинної гематоми при ISS  у компенсованому стані виконується радикальна операція (повноцінна ревізія заочеревинної гематоми).

Особливу увагу при заочеревинних гематомах варто приділяти особли-востям їхньої ревізії, які можна сформулювати у вигляді наступних положень.

1. Перед ревізією заочеревинної гематоми повинні бути оцінені: рівень компенсації гемодинаміки і ступінь тяжкості ушкодження потерпілого; тип, форма і вид заочеревинної гематоми.

2. Заочеревинні гематоми, що утворилися внаслідок поранення живота і поперекової ділянки, незалежно від локалізації необхідно ревізувати на всьому протязі раньового каналу: при трансабдомінальному пораненні – через дефект заднього листка очеревини; при транслюмбальному – від геометричного центру уздовж раньового каналу.

3. Ревізуються тотальні, великі і локальні гематоми будь-якої локалізації при тупій травмі живота і поперекової ділянки, крім гематом, обумовлених переломом кісток тазу. Чим вище розташована гематома в заочеревинному просторі, тим активніше повинна бути хірургічна тактика. Ревізія не показана при тазових гематомах після виключення ушкодження сечового міхура і прямої кишки за допомогою цистографії і ректального дослідження.

4. Перед початком ревізії тотальної чи великої заочеревинної гематоми необхідно створити умови для можливого екстреного пережаття магістральної судини у випадку виникнення профузної кровотечі.

5. Дрібні заочеревинні гематоми ревізуються при їх пристінковому розташуванні в брижі та клітковині кишечника, у проекції підшлункової залози.

6. Ревізія заочеревинної гематоми повинна виконуватися східчасто: у першу чергу ревізується магістральна судина, що знаходиться в проекції гематоми; потім – паренхіматозний орган; і, нарешті, – порожниний орган.

7. Після виконання основного етапу операції (і паралельно з ним) необхідно евакуювати рідку частину гематоми і згустки крові. Видаляти імбібовану кров’ю клітковину необхідно, тільки якщо вона є в стані “секвестрації”.

8. На завершальному етапі операції у всіх випадках необхідно адекватне дренування зони ушкодження і заочеревинної клітковини, імбібованої кров’ю, у тому числі з використанням розробленої методики: після розрізу шкіри на 2-3 см вище гребеня підвздошної кістки розводили м’які тканини затискачем Більроту та вводили дренаж до клітковини на глибину 10-15 см, орієнтуючись на внутрішню поверхню підвздошної кістки. За результатами експерименталь-ного дослідження (10 досліджень) ця методика не супроводжувалась будь-якими ускладненнями та дозволяла гарно дренувати заочеревинний простір.

Методика дренування заочеревинних гематом різної локалізації застосо-вана в 5 потерпілих. Ускладнень не виявлено.

Вивчено вплив заочеревинних гематом на показники гемодинаміки. Виявлене статистично достовірне (P<0,05) зниження систолічного артеріаль-ного тиску, центрального венозного тиску, об’єму циркулюючої крові, а також частішання частоти серцевих скорочень і збільшення ударного об’єму серця (при гематомах 1 і 2 типів). Більш вираженим був дефіцит об’єму циркулюючої крові і зниження концентрації загального білка. Гемоконцентраційні показники (концентрація гемоглобіну і гематокрит) статистично достовірних розходжень з контрольною групою не мали (P>0,05).

З 178 потерпілих із заочеревинною гематомою за аналізований період вмерли в результаті травми 83 осіб (46,6±3,7%). У той же час, із 392 пацієнтів із закритою травмою і пораненнями живота і поперекової області вмерли 121 (30,9±2,3%). Тобто, летальність потерпілих при наявності заочеревинною гематомою вірогідно вище (P<0,05), чим без її. Ускладнення спостерігалися в 77 (43,3±2,7%) хворих основної групи і 137 (34,9±2,4%) хворих контрольної групи (розходження статистично достовірні – P<0,05) (схема 2).

Таким чином, заочеревинні гематоми, особливо 1 і 2 типів, є негативним чинником, що впливає на перебіг раннього посттравматичного періоду. Це вимагає диференційованого підходу до діагностичної і лікувальної тактики, що знайшло відображення в розроблених алгоритмах. Безпосередні результати лікування в залежності від застосовуваної лікувально-діагностичної тактики представлені в таблиці 1.

Незважаючи на те, що потерпілі обох підгруп за віком, тяжкістю травми (величина ISS, частота шоку II-IV ст., частота поєднаних ушкоджень), наявності алкогольного сп’яніння не мали статистично значимих розходжень, загальна летальність в ІА підгрупі була нижче в порівнянні з ІБ на 16,2%. Додобова летальність також зменшилася (майже на 13%), але дані розходження статистично не достовірні (P>0,05).

Таким чином, ушкодження, що супроводжуються утворенням заочеревинних гематом, характеризуються більшою тяжкістю в порівнянні з травмами без заочеревинних гематом. Заочеревинні гематоми впливають на перебіг раннього посттравматичного періоду і вимагають особливої уваги хірургів, що оперують – з одного боку, вони мають велике діагностичне значення, є іноді єдиною ознакою ушкодження органа заочеревинного простору, з іншого боку – вимагають визначеної хірургічної тактики, строго диференційованої в залежності від тяжкості травми і стану хворого. Диференційована тактика лікування потерпілих сприяє поліпшенню безпосередніх результатів лікування.

ВИСНОВКИ

Діагностика і лікування закритих травм і поранень живота і поперекової ділянки, ускладнених заочеревинною гематомою є актуальною проблемою сучасної хірургії ушкоджень.

1. Заочеревинні гематоми обтяжують перебіг гострого періоду травми, погіршуючи показники центральної гемодинаміки з більш частим розвитком шоку, у ряді випадків будучи безпосередньою причиною летального результату. У групі потерпілих із заочеревинними гематомами летальність склала 46,6%, проти 30,9% при травмах живота і поперекової області, не ускладнених заочеревинною гематомою. У цілому, ускладнення спостерігалися в 43,3% потерпілих із заочеревинними гематомами, однак, ускладнення, специфічні для заочеревинної гематоми (тривалий парез кишечника, панкреонекроз, флегмона заочеревинного простору), відзначені лише в 14 хворих (7,9%).

2. Фізікальний і рентгенологічний методи дослідження дозволяють діагностувати заочеревинну гематому до операції в 24,2% потерпілих, у 70,2% випадків вона є інтраопераційною знахідкою, а в 5,6% виявляється на розтині.

3. ЯМРКТ є високоінформативним методом діагностики заочеревинних гематом і дозволяє установити характер ушкодження і поширеність гематоми.

4. Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм надання допомоги в потерпілих з політравмою дозволяє виключити неправильні тактичні дії чи зво-лікання їхнього виконання, особливо в умовах масового надходження хворих.

5. Розроблена нова багатофакторна класифікація заочеревинних гематом дає можливість чітко сформулювати діагноз, що може бути об’єктивним обґрунтуванням лікувальної тактики в інтраопераційному і післяопераційному періодах.

6. Створений на підставі запропонованої класифікації, а також оцінки ступеня тяжкості травми і ступеня гемодинамічних порушень алгоритм інтраопераційної хірургічної тактики дозволяє виробити диференційований підхід при лікуванні потерпілих із заочеревинними гематомами.

7. Упровадження розроблених діагностичного і тактичного алгоритмів лікування у хворих із поєднаною і множинною травмами, ускладненими заочеревинною гематомою, дозволило знизити летальність на 16,2%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Діагностична й лікувальна тактика у хворих з тяжкою поєднаною трав-мою повинна ґрунтуватися на сумарній оцінці ступеня тяжкості травми (ISS), тяжкості стану хворого (гемодинамічні показники). У хворих із клінікою шоку чи високою небезпекою його розвитку лікувально-діагностична програма обмежується мінімально необхідними заходами для порятунку життя потерпілого.

2. У потерпілих з тяжкою механічною травмою з небезпекою ушкодження органів і структур заочеревинного простору на реанімаційно-діагностичному етапі надання медичної допомоги необхідно активно виявляти заочеревинні гематоми доступними методами діагностики з обов’язковою оцінкою тяжкості травми і стану вітальних функцій.

3. У неясних клінічних ситуаціях, коли заочеревинну гематому й ушкодження заочеревинних органів не можна виключити іншими методами, необхідно ЯМРКТ-обстеження з урахуванням стабільності стану хворого.

4. У гемодинамічно декомпенсованих потерпілих ургентне абдомінальне втручання доцільно виконувати в два етапи: на реанімаційно-гемостатичному етапі домогатися тимчасової зупинки кровотечі; після проведення інтенсивної терапії і стабілізації гемодинаміки на остаточно-радикальному етапі виконати остаточний гемостаз, радикальні операції на ушкоджених органах, при необхідності доповнювати маніпуляціями, спрямованими на запобігання післяопераційних ускладнень.

5. При стабільній гемодинаміці необхідно активно виявляти джерело заочеревинної кровотечі з метою виконання остаточного гемостазу і радикальних операцій на ушкоджених органах.

6. Дрібні крововиливи і локальні заочеревинні гематоми з локалізацією в парадуоденальній, паранефральній і парапанкреальній ділянках, а також пристінково в брижах кишечника, є однією з ознак ушкодження відповідних органів. Великі і тотальні заочеревинні гематоми можуть бути обумовлені ушкодженнями як заочеревинних органів, так і великих судинних структур. Дані гематоми в гемодинамічно компенсованих хворих підлягають ревізії. Ревізія не показана при тазових гематомах у випадку активного виключення ушкодження органів заочеревинного простору.

7. Дренування заочеревинного простору після виконання радикальних операцій доцільно виконувати заочеревинним методом за допомогою спіральноподібно вигнутого провідника. Цей же метод рекомендується при тазових заочеревинних гематомах на 8–10 добу після травми при наявності вираженої ендогенної інтоксикації та гнійно-запальних ускладнень у заочеревинній клітковині.

8. При формулюванні післяопераційного діагнозу необхідно відображати в ньому тип, форму, склад заочеревинної гематоми і її відношення до черевної порожнини відповідно до розробленої класифікації.

СПИСОК праць, опублікованих за темою дисертації

1. Ковалев С. И., Истомин А. Г., Пронин В. А., Ситенко Т. А. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями таза // Международный медицинский журнал. – 1999. – № 3. – С. 83-86.

2. Костиков Ю. П., Соханева И. Л., Пронин В. А., Канищева И. Н., Чернов А. Л., Гильборг Г. Р. Применение ядерной магнитно-резонансной компьютерной томографии в диагностике повреждений органов забрюшинного пространства // Неотложная медицинская помощь: Сборник статей городской клинической больницы скорой неотложной помощи. – Выпуск 2. – Харків: Основа. – 1999. – С. 79-81.

3. Битчук Д. Д., Истомин А. Г., Ковалев С. И., Пронин В. А., Гаса-нов Н. Г., Ситенко Т. А. Лечебно-диагностический алгоритм при повреж-дениях крестцово-подвздошных суставов, сопровождающихся забрюшинными гематомами Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. – Т.135, Ч.2. – Симферополь: Сонат. – 1999. – С. .

4. Костиков Ю. П., Соханева И. Л., Пронин В. А., Канищева И. Н., Чернов А. Л. Применение ЯМРКТ в диагностике повреждений органов забрюшинного пространства при политравме // Экстремальная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания неотложной медицинской помощи взрослым и детям: Материалы Третьей Межобластной научно-практической конференции анестезиологов. – Луганск. – 1999. – С. 107.

5. Голобородько Н. К., Пронин В. А. Забрюшинные гематомы: терминология, номенклатура, классификация // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2001. – № 4. – С. 47-50.

6. Пронин В. А., Гурьев Ю. А., Наконечный Е. В., Логунов В. В., Переса-да И. И., Беличенко И. С. Особенности хирургической тактики при забрюшин-ных гематомах на фоне закрытых и открытых забрюшинных и внутри-брюшинных повреждений живота и таза // Український журнал екстремальної медицини. – 2001. – № 2. – С. .

7. Соханева И. Л., Костиков Ю. П., Пронин В. А., Гильборг Г. Р., Сафро-нов Д. В. Оптимизация хирургической тактики при повреждении поджелудоч-ной железы у пострадавших с политравмой Неотложная медицинская помощь: Сборник статей городской клинической больницы скорой неотложной помощи. – Выпуск 4. – Харків: Основа. – 2001. – С. 203-207.

8. Гурьев Ю. А., Наконечный Е. В., Пронин В. А., Голобородько Н. Н. Двухэтапные операции (Damage Control) в хирургии тяжелых и сложных повреждений живота Нові технології в медицині: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти. – Харків. – 2001. – С. .

9. Соханева И. Л., Костиков Ю. П., Пронин В. А., Гильборг Г. Р. Лечебно-диагностическая тактика у больных с политравмой // Харківська хірургічна школа. – 2002. – №2. – С. 100-101.

10. Пронин В. А., Наконечный Е. В. Структура летальности при контузионных и раневых забрюшинных гематомах // Проблеми військової охорони здоров’я: Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. – Випуск 11. – Київ. – 2002. – С. 438-442.

11. Патент України 52496А,А61В17/00 “Спосіб лікування позаоче-ревин-них гематом” ХДМУ М. К. Голобородько, В. О. Пронін, М. М. Голобородько. (Заявка № 2002075772 від 12.07.2002. Опубліковано 16.12.2002. Бюл. № 12).

АНОТАЦІЯ

Пронін В.О. Оптимізація хірургічної тактики при ушкодженнях органів заочеревинного простору, ускладнених заочеревинною гематомою. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – Хірургія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.

Дисертація присвячена питанням діагностики й лікування ушкоджень органів живота та заочеревинного простору, ускладнених заочеревинною гематомою. Проаналізовано результати лікування 178 потерпілих із заочеревинною гематомою на фоні тупої травми і поранень живота і поперекової ділянки. Доведено негативний вплив заочеревинних гематом на перебіг гострого періоду травми і безпосередніх результатів лікування потерпілих. Розроблено багатофакторну класифікацію заочеревинних гематом, що дозволяє обґрунтувати диференційований підхід до діагностики і лікування потерпілих із заочеревинною гематомою на реанімаційно-діагностичному й інтраопераційному етапі. Вироблено алгоритм інтраопераційної тактики лікування потерпілих у залежності від типу заочеревинної гематоми. Упровадження розроблених лікувально-діагностичних алгоритмів у роботу відділення політравми ХМКЛШНД дозволило знизити летальність потерпілих на 16,2%.

Ключові слова: тупа травма й поранення живота і поперекової ділянки, заочеревинна гематома, класифікація, лікувально-діагностичний алгоритм.

Аннотация

Пронин В.А. Оптимизация хирургической тактики при повреждениях органов забрюшинного пространства, осложненных забрюшинной гематомой. – Рукопись.

Диссертация на соискание