МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

ПЕТРУСЕНКО ВАЛЕНТИНА ПАВЛІВНА

УДК 618.1-002.089-08:616.9

ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ З ГНІЙНО-

ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

ГЕНІТАЛІЙ, ЯКІ МЕШКАЮТЬ

У ЗОНІ РАДІОНУКЛІДНОГО ЗАБРУДНЕННЯ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядиплом-ної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

член-кор. АМН та НАН України, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Сенчук Аналолій Якович, медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний універ-ситет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, зав. кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2.

Захист дисертації відбудеться “_25_”_квітня_ 2003 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_22 _”_березня_ 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гнійно-запальних захворювань матки і додатків є однією з найбільш актуальних у сучасній гінекології (В.М.Запорожан та співавт., 1999; Л.І.Іванюта та співавт., 1999). Це обумовлено зростаючою частотою даної патології, а також недостатньою ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів. Серед різноманітних методів лікування запальних процесів геніталій хірургічні складають за даними різних авторів від 20 до 55% (Ю.П.Вдовиченко та співавт., 2001; Б.М.Венцківський та співавт., 2001). У разі оперативних втручань, ризик розвитку післяопераційних ускладнень, в основному, гнійно-запального генезу є достатньо високим, що негативно впливає на стан здоров'я жінок і збільшує тривалість перебування хворих у стаціонарі.

Проблема ліквідації медичних наслідків аварії на ЧАЕС є однією з найбільш актуальних в охороні здоров'я населення України. Так, за даними Чорнобильського центру інформаційних технологій і Національного реєстру МЗ України більше 500 тисяч населення (біля 1% населення країни) занесено в Національний реєстр постраждалих внаслідок цієї техногенної катастрофи (Т.Ю.Бабич, 1999; А.М.Сердюк, 1999). Крім того, на територіях із високим рівнем радіонуклідного забруднення на сьогоднішній день мешкає біля 7,5 млн. населення, серед яких більш 35% - жінки репродуктивного віку (Г.К.Степанківська, 1999; А.Ю.Франчук та співавт., 2001). Саме на стику цих двох найважливіших проблем сучасної гінекології і знаходяться хворі з гнійно-запальними захворюваннями матки і додатків, які потребують оперативного лікування. Незважаючи на значну кількість наукових повідомлень з проблеми негативного впливу високого рівня радіонуклідного забруднення на репродуктивне здоров'я жінок, а також оперативного лікування гнійно-запальних процесів геніталій, питання профілактики післяопераційної захворюваності у жінок цієї групи вивчені недостатньо, а наявні поодинокі повідомлення носять фрагментарний і несистематизований характер. Все вищевикладене, безумовно, свідчить про актуальність обраної для рішення наукової задачі.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі, № державної реєстрації 0196 U0 10590.

Мета та задачі дослідження. Метою роботи стало зниження частоти післяопераційних ускладнень у хворих з гнійно-запальними захворюваннями геніталій, які мешкають у зоні радіонуклідного забруднення на підставі вивчення результатів їхнього клінічного перебігу, стану імунного гомеостазу і мікробіоценозу статевих шляхів, а також розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження – частота і ступінь тяжкості післяопераційних ускладнень у жінок з гнійно-запальними захворюваннями матки і додатків, які мешкають у різноманітних зонах радіонуклідного забруднення.

Предмет дослідження - клінічний перебіг до- і післяопераційного періоду.

Методи дослідження - клінічні, імунологічні, гемостазіологічні, біохімічні, мікробіологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведений клінічний аналіз перебігу до- і післяопераційного періоду у хворих із гнійно-запальними захворюваннями матки і додатків, які мешкають у різноманітних зонах радіонуклідного забруднення. Вперше вста-новлений взаємозв'язок між клінічними, імунологічними, біохімічними і гемостазіологічними змінами, а також станом мікробіоценозу статевих шляхів і осередку інфекції у хворих із гнійно-запальними процесами геніталій, які мешкають у зоні високого радіонуклідного забруднення. Це дозволило встановити нові аспекти патогенезу запального ушкодження матки і додатків, а також розвиток післяопераційних ускладнень у цих хворих.

Науково обгрунтована необхідність підвищення ефективності проведених лікувально-профілактичних заходів у разі оперативного лікування гнійно-запальних процесів геніталій у жінок, які мешкають у зоні високого радіонуклідного забруднення.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено особ-ливості клінічного перебігу, частоти і структури післяопераційних ускладнень у разі хірургічного лікування гнійно-запальних захворювань матки і додатків у жінок, які мешкають у різноманітних зонах радіонуклідного забруднення. Встановлено основні фактори ризику, терміни і причини розвитку запальних процесів геніталій у разі неефективного консервативного лікування цих захворювань у жінок, які мешкають у зоні високого радіонуклідного забруднення. Показано частоту і структуру післяопераційних ускладнень у разі хірургічного лікування гнійно-запальних процесів матки і додатків у залежності від зони радіонуклідного забруднення території проживання.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня тяжкості післяопераційних ускладнень у жінок, що мешкають у зоні високого радіонуклідного забруднення на основі використання корекції основних порушень імунного гомеостазу і стану мікробіоценозу статевих шляхів.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми гнійно-запальних ушкоджень матки і додатків, а також негативного впливу високого рівня радіонуклідного забруднення території проживання.

Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей до- і післяопераційного періоду у хворих із гнійно-запальними процесами матки і додатків. Проведено клініко-статистичний аналіз 153 випадків оперативного лікування гнійно-запальних процесів геніталій у жінок, що мешкають у різноманітних зонах радіонуклідного забруднення. Проведено комплексне клініко-лабораторне і мікробіологічне обстеження 60 хворих, які мешкають у зоні високого радіонуклідного забруднення і були прооперовані з приводу гнійно-запальних процесів геніталій та отримували лікування згідно різноманітним лікувально-профілактичним методикам.

Лабораторні дослідження включали імунологічні показники (СД3+; СД4+; СД8+; СД20+) та показники фагоцитозу; біохімічні, гемостазіологічні та мікробіологічні методи.

Особисто дисертантом проведений статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображено в опублікованих роботах.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідались та обговорювались на ХІ з'їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, вересень 2001 р.); на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми репродуктивного здоров'я” (Київ, травень 2002 р.); на засіданнях Асоціації акушерів-гінекологів Київської області (Київ, травень 2001 р. і червень 2002 р.) і на засіданні проблемної комісії “Акушерство і гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (липень, 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові роботи, всі в наукових провідних фахових часописах, причому 2 роботи самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 138 сторінках та складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам; двох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 116 джерел кирилицею та 82 латинікою.

Дисертація ілюстрована 31 таблицею та 26 малюнками, з яких 7 розташовані на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з поставленою метою та задачами дослідження були проведені в декілька етапів. Так, на першому етапі були проведені клініко-статистичні дослідження 153 випадків оперативного лікування гнійно-запальних захворювань матки та додатків. В залежності від обєму оперативного втручання були виділені дві групи: I група (76 жінок, яким проведені органозберігаючі операції – від дренування черевної порожнини до двобічної тубектомії) та ІІ група (77 жінок, яким проведено різні варіанти гістеректомії). Крім того, були виділені ІІІ група (41 жінка, які мешкають у ІІІ зоні радіонуклідного забруднення) та IV група (112 жінок, які мешкають в IV зоні радіонуклідного забруднення).

На наступному етапі була вивчена клініко-лабораторна та функціональна ефективність загальноприйнятих та розроблених лікувально-профілактичних заходів. Так, V групу склали 30 хворих з гнійно-запальними захворюваннями матки та додатків, які мешкають у ІІІ зоні радіонуклідного забруднення та лікувалися за загальноприйнятими методиками. VI групу склали також 30 хворих з аналогічною патологією та місцем проживання, але пролікованих за розробленою нами методикою. Контрольну групу склали 30 гінекологічно та соматично здорових жінок аналогічного репродуктивного віку.

Усі жінки ІІІ, V та VI груп постійно мешкали в Іванківському і Поліському районах Київської області з моменту аварії на ЧАЕС. Відповідно до даних, наведених у “загальнодозиметричній паспортизації населених пунктів України, які зазнали радіоактивного забруднення після Чорнобильської аварії” обстежені нами жінки мали сумарну паспортну дозу опромінення (Др) - від 0,32 до 0,66 м3в/рік. У жінок контрольної групи (Яготинський район) цей показник не перевищував 0,10 м3 в/рік. Крім того, ми враховували середній рівень інкорпорованих радіонуклідів на одного мешканця відповідних районів, що вимірюються щорічно модулем медико-радіологічного контролю методом гама-спектрометрії на апараті СІЧ із наступною комп'ютерною обробкою. Так, для Іванківського і Поліського районів цей показники за час досліджень (1999-2002 рр.) коливався від 20 Бк/кг до 36 Бк/кг. У Яготинському районі (І та контрольна групи) він не перевищував 10 Бк/кг.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводились та включали в себе використання антибактеріальної, дезінтоксикаційної, протизапальної та імунокоригуючої терапії (В.І.Кулаков, 2000).

Основними відмінними особливостями запропонованої нами методики були такі:

-

-

-

Клінічні методи дослідження полягали в розробці спеціальної карти, куди заносились основні анамнестичні дані, особливості репродуктивного анамнезу, перенесеної соматичної та генітальної патології, тривалість та клінічні прояви захворювання, особливості оперативного втручання та клінічний перебіг післяопераційного періоду. Усі отримані дані шляхом сканування були внесені в компютер та оброблені за спеціальною програмою.

Серед основних імунологічних показників були вивчені вміст лімфоцитів з рецепторами до СД3+ (Т-активні лімфоцити); СД4+ (Т-хелпери); СД8+ (Т-супресори) та СД20+ (В-лімфоцити), а також показники фагоцитозу: фагоцитарний індекс, фагоцитарне число, індекс завершеності фагоцитозу та циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) (Г.Фримель, 1997).

До комплексу біохімічних досліджень були включені такі показники: загальний білок, креатинін, сечовина, загальний білірубін, -ліпопротеїди та лужна фосфатаза, а також основні параметри гемостазу (гематокрит, протромбіновий індекс, тромбіновий час, вміст фібриногену, число тромбоцитів та їх спонтанна агрегація), які вивчались за загальноприйнятими методиками ( Г.І.Назаренко та співавт., 2000).

Матеріалом для мікробіологічних досліджень стали: вміст піхви, піхвові змиви, мазки та зскрібки зі слизової оболонки піхви, з цервікального каналу та уретри; зскрібки-відбитки зі стінок піхви, присінку піхви та малих статевих губ. Збір матеріалу для бактеріологічного дослідження кишкового вмісту проводили за загальноприйнятою методикою (Ю.В.Цвелев, 1999).

Мікроскопічні методи дослідження включали світлову та люмінісцентну мікроскопію одержаного матеріалу. Тип біоценозу піхви оцінювали за класифікацією Е.Ф.Кіри (1998). Для виявлення хламідій, мікоплазм та уреаплазм використовували відповідні тест-системи. Мікроскопічна діагностика вірусної інфекції передбачала дослідження матеріалу, пофарбованого імуноглобулінами, що люмінісцюють, проти вірусу простого герпесу типу 1 та 2 методом прямої імунофлю-оресценції. З метою діагностики гонорейної, трихомонадної, хламі-дійної, мікоплазменної, уреаплазменної інфекції та визначення анти-біотикочутливості виконували культуральні дослідження.

Підрахунок кількості кожного виду мікроорганізмів в 1 г піхвового виділення (1 мл змиву, секрету) проводили за формулою: М=N10n+1 , де М – число мікробів в 1 г; N – кількість колоній, що виросли на чашці; n – ступінь розведення матеріалу.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1999). Достовірність відміни пари середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”. У якості інформативності була обрана логарифмічна міра, запропонована Н.Вінером, К.Шенноном та модифікована по відношенню до наших досліджень О.П.Мінцером (1999), яка отримала визнання як кількісна міра інформації: J(1,2) = (P(xi)A(2) - P(xi)A(1)) Lg P(xi)/A(2)/ P(xi)/A(1).

Результати досліджень та їх обговорення. У відповідності з метою і задачами наукового дослідження проведена оцінка клініко-статистичних результатів у двох аспектах: в залежності від обєму оперативного втручання, а також від місця мешкання - ІІІ та ІV зона забруднення після аварії на ЧАЕС.

Порівнюючи кількісне відношення хворих з різним обємом оперативного втручання необхідно відмітити, що воно, практично, було рівним - у 76 жінок (49,6%) були проведені органозберігаючі операції - від дренування до двобічної тубектомії водночас з видаленням одного з яєчників; а в 77 (50,4%) - різні варіанти гістеректомії - від надпіхвової ампутації матки без додатків до екстирпації матки з додатками. Безумовно, обєм оперативного втручання залежав від багатьох факторів, що докладно описано в сучасній літературі (А.В.Бойчук, 1999; В.М.Запорожан та співавт., 2000; Б.М.Венцківський та співавт., 2002) і на яких ми будемо зупинятися по ходу викладення матеріалу.

Серед різноманітних факторів ризику розвитку гнійно-запальних захворювань геніталій багато авторів (В.О.Димов та співавт., 1999) виділяють фонову соматичну захворюваність. Відповідно до отриманих нами результатів встановлений високий рівень серцево-судинних (29,4%) і шлунково-кишкових захворювань (27,5%), а також ендокринної (25,5%) і ниркової патології (23,5%). Частота різних захворювань легень (17,6%) хоча і була декілька нижче решти, але вище, ніж у загальній популяції. Порівняюючи соматичну захворюваність між собою в І та ІІ групах не викликає сумнівів той факт, що в останньому випадку цей показник був на порядок вищий (146,2% порівняно з 99,9%). При цьому, тільки за нирковою патологією мали місце ідентичні значення (25,0% і 22,1%), а в решті випадків екстрагенітальна патологія зустрічалася частіше у жінок, які перенесли радикальне лікування з приводу гнійно-запальних захворювань матки і додатків.

У сучасній літературі (Л.І.Іванюта та співавт., 1999; Г.К.Сте-панківська, 1999) широко дискутується питання про якість доопераційного обстеження хворих із гнійно-запальними процесами геніталій, що безумовно впливає і на наступний об’єм оперативного втручання. Відповідно до отриманих нами даних у загальній групі жінок серед основного діагнозу переважали двобічний аднекстумор і перитоніт (по 29,4%, а з супутніх - міома матки (13,7%) та гострий апендицит (14,4%). Порівнюючи ці ж показники, але з урахуванням проведеного обєму оперативного втручання необхідно відмітити, що в І групі найчастіше серед основного діагнозу переважав однобічний аднекстумор (32,9%), а серед супутніх - гострий апендицит (13,2%). На відміну від цього, в ІІ групі частіше інших серед основного діагнозу зустрічався перитоніт (41,6%) і міома матки (24,7%). Аналіз обсягу проведеного оперативного лікування виявив, що частіше інших у І групі проводилася однобічна аднексектомія (39,6%). Звертає на себе увагу і той факт, що в кожному десятому випадку (10,5%) обмежувались тільки дренуванням черевної порожнини. Відношення надпіхвової ампутації матки і екстирпації в ІІ групі склало 57,2% і 42,8%, що має достовірну різницю. У першому випадку переважали надпіхвова ампутація матки з одним додатком і другою трубою (40,3%), а в іншому - екстирпація з додатками (28,6%). Такий широкий спектр варіантів обєму оперативного втручання залежав від багатьох факторів і провести адекватну його оцінку завжди тяжко. Поряд з цим, установлені закономірності представляють безсумнівний інтерес, особливо з практичної точки зору.

Серед додаткового обєму оперативного втручання звертає на себе увагу той факт, що в 18,3% випадків мало місце запальне ураження або травматизація кишківника, що частіше потребувало його ушивання (12,4%) і дещо рідше - резекції (5,9%). Більш ніж у кожному десятому випадку (11,1%) паралельно виконували апендектомію з приводу вторинної зміни апендекулярного відростка. Роздивляючись отримані дані за групами можна зазначити ту обставину, що апендектомія частіше виконувалась у І групі (14,5% порівняно з 7,8%), а додаткові втручання на кишківнику - в ІІ (28,6% проти 7,9%). Аналогічну закономірність відмічено і у разі ушивання сечового міхура (5,2% порівняно з 1,3%). Відповідно до думки провідних фахівців (Л.І.Іванюта та співавт.,1999; В.М.Запорожан та співавт., 2000; Б.М.Венцківський та співавт., 2002) проблема поєднання гінекологічної і хірургічної патології у жінок репродуктивного віку стає все актуальнішою.

З огляду на основну спрямованість наукової праці, особливий інтерес представляють дані про післяопераційну захворюваність у жінок обстежених груп. Так, частота післяопераційних ускладнень свідчить про їх високий рівень у всіх трьох групах. У разі оцінки їх структури звертає на себе увагу достатньо високий рівень ранової інфекції (13,7%), а також інфільтратів (3,3%) і післяопераційного перитоніту (4,6%). Аналіз за групами не показав будь-яких закономірностей розвитку післяопераційних ускладнень в залежності від обєму оперативного втручання, за винятком перикукситу (11,7%), який може розвиватися тільки після радикальних операцій.

На наступному етапі представлені дані про особливості хірургічного лікування жінок, які мешкають у ІІІ зоні (окремі населені пункти Іванківського, Поліського, Вишгородського і Бородянського районів) порівняно з ІV зоною (м.Київ і велика частина Київської області). Вони відповідно склали ІІІ й ІV групи обстежених жінок. Враховуючи єдиний методологічний підхід до вирішення представленої задачі необхідно відмітити той факт, що в ІІІ групі була 41 жінка (26,8%), а в ІV - 112 (73,2%). У звязку з цим, що в першому розділі вже приводили основні дані за загальною групою хворих, у даній частині ми зупинимося тільки на основних групових особливостях.

Як свідчать отримані дані, серед різних нозологічних форм основного діагнозу перед операцією у жінок ІІІ групи переважав “двобічний аднекстумор” - 46,3%, а частота “перитоніту” була найнижчою - 9,8%. Серед різних варіантів супутнього діагнозу у хворих цієї групи частіше зустрічались “міома матки” (до 24,4%) і “ендометріоз” (до 19,5%). Ці дані дозволяють нам зробити висновок про високий рівень поєднаної генітальної патології у жінок, які мешкають у ІІІ зоні радіаційного ураження. Особливий інтерес становлять дані про основний обєм оперативного втручання. Так, у жінок ІІІ групи органозберігаючі операції мали місце в 58,5% порівняно з 49,6% у загальній групі. Серед різних варіантів органозберігаючих операцій переважали дренування черевної порожнини (до 14,6%), двобічна тубектомія (до 12,2%) та обнобічна аднексектомія (до 14,6%). Відсоткове відношення надпіхвової ампутації матки та екстирпації склало 17,1% до 24,3% на користь більш радикального обєму. Порівняно з цими даними, у жінок ІV групи переважали радикальні операції - 53,5% порівняно з органозберігаючими - 46,5%. Серед останніх частіше інших проводили однобічну аднексектомію (21,4%), а в іншому випадку - надпіхвову ампутацію матки з одним додатком і другою трубою (24,1%).

Серед різних варіантів додаткового обєму оперативного втручання звертає на себе увагу той факт, що в 41,5% випадків проводили ушивання або резекцію кишківника, що на порядок вище порівняно з ІV групою (9,9%). Крім того, частота супутньої апендектомії також була достовірно вища у жінок, які мешкають у ІV зоні радіаційного ураження (26,8% порівняно з 5,4%). Аналогічну закономірність ми спостерігали і в разі проведення ушивання сечового міхура (7,3% і 1,8%). Враховуючи той факт, що у всіх спостереженнях гінекологічна захворюваність була первинною, можна констатувати високий рівень ураження кишківника за рахунок поширення та тривалості запального процесу, а також внаслідок наявності спайкового процесу після попередніх операцій.

Особливо наочно проглядається різна частота між хворими ІІІ й ІV груп у разі оцінки післяопераційних ускладнень, що також відзначають у своїх роботах ряд авторів (Б.Л.Гуртовой, 1999; В.І.Кулаков та співавт., 1999). Так, частота ранової інфекції була 34,1% у ІІІ проти 6,3% у ІV групі. Така ж закономірність мала місце при оцінці відносного числа перикукситів (14,6% порівняно з 2,7%); інфільтратів малого тазу (7,3% проти 1,8%); післяопераційного перитоніту (9,8% порівняно з 2,7%) і пневмонії (7,3% проти 1,8%). Безумовно, ці дані свідчать про високий ступінь післяопераційного інфекційного ризику у жінок, які мешкають в ІІІ зоні радіаційного ураження.

Таким чином, як показали результати цього етапу наших досліджень, у жінок, які мешкають в ІІІ зоні радіаційного ураження більш значний рівень різних внутрішньоматкових втручань, особливо з приводу мимовільних і пізніх абортів; висока частота екстрагенітальної патології (260,9% порівняно з 73,1%); в анамнезі частіше мали оперативні втручання на внутрішніх статевих органах (29,3% проти 22,3%); низький відсоток планових операцій (4,9% порівняно з 30,4%); велика частота додаткових втручань на кишківнику (41,5% проти 9,9%) і післяопераційних ускладнень: (65,8% порівняно з 13,5%). Безумовно, ці дані свідчать про необхідність підвищення ефективності оперативного лікування гнійно-запальних захворювань матки і додатків у жінок, які мешкають у ІІІ зоні радіаційного ураження.

Як наочно свідчать дані клінічної характеристики хворих V і VI груп, серед основних факторів ризику розвитку гнійно-запальних захворювань матки і додатків у жінок, що мешкають у зоні високого радіонуклідного забруднення, можна виділити обтяжений репродуктивний анамнез, високий рівень супутньої екстрагенітальної патології і перенесених раніше оперативних втручань, а також тривале використання внутрішньоматкової контрацепції. Дуже показовим є і той факт, що достовірних розходжень по основних параметрах серед хворих V і VI груп не спостерігалося, що підтверджує дотримання принципу рандомізації.

Розглядаючи питання тривалості основного захворювання у жінок V і VI груп необхідно відзначити, що даний показник склав відповідно 17,20,2 і 17,60,4 місяців. Особливу увагу заслуговують дані про первинний діагноз безпосередньо у разі надходження хворих до стаціонару. Так, серед основних діагнозів переважали такі: двосторонній аднекстумор (V гр. - 33,3% і VI гр. - 30,0%); пельвіоперитоніт (V гр. - 26,7% і VI гр. - 30,0%) і перитоніт (V гр. - 30,0% і VI гр. - 33,3% відповідно) у порівнянні з одностороннім аднекстумором (V гр. - 10,0% і VI гр. - 6,7%). У більшості випадків (більш 70,0%) ці діагнози були спочатку встановлені на етапі центральних районних лікарень, але з огляду на їхню малопотужність і відсутність можливостей для ефективного оперативного лікування хворі були госпіталізовані в гінекологічне відділення Центру охорони здоров'я матері і дитини Київської області. У цьому ж аспекті на особливу увагу заслуговують супутні діагнози у хворих із гнійно-запальними захворюваннями геніталій, серед яких зустрічалися міома матки (V гр. - 10,0% і VI гр. - 16,7%); ендометріоз (V і VI гр. - по 16,7%); гострий апендицит (V гр. - 10,0% і VI гр. - 16,7%) і калькульозний холецистит (V гр. - 3,3% і VI гр. - 6,7% відповідно).

Як було зазначено в 2 розділі тактика доопераційної підготовки істотно відрізнялася по групах у бік збільшення її термінів у жінок VI групи. Це було обумовлено, на наш погляд, необхідністю корекції гемодинамічних порушень, проведення дезінтоксикаційної і антибактеріальної терапії, а також можливістю локалізації процесу для підвищення шансів проведення органозберігаючих операцій. Підтвердженням цього положення є той факт, що тривалість доопераційної підготовки склала в V групі 12,11,1 годин, а в VI - відповідно 35,32,4 години. Як було вже відзначено вище, особливе місце в доопераційній підготовці серед жінок VI групи займала корекція мікробіоценозу статевих шляхів трихосептом, а також використання комплексної метаболічної терапії для нормалізації гомеостазу напередодні оперативного втручання.

Так, завдяки використанню пролонгованої предопераційної підготовки вдалося збільшити частоту планових оперативних втручань на 16,7%, що, на наш погляд, є дуже позитивним моментом. В результаті аналізу обсягу проведеного оперативного лікування можна зазначити, що мінімальний обсяг операцій (двобічна тубектомія) був проведений тільки в поодиноких випадках (V гр. - 6,7% і VI гр. - 3,3%). Дещо частіше були виконані субтотальні гістеректомії з трубами (V гр. - 13,3% і VI гр. - 10,0% ) і з додатками (V гр. - 16,7% і VI гр. - 13,3%). У порівнянні з цим, у більшості випадків була проведена екстирпація матки з трубами (V гр. - 23,3% і VI гр. - 20,0%) і з додатками (V гр. - 40,0% і VI гр. - 53,3% відповідно). Крім того, практично у половині випадків було необхідним проведення додаткового обсягу оперативного втручання. Частіше всього це було ушивання десерозованого кишківника (V гр. - 23,3% і VI гр. - 26,7%) і декілька рідше його резекція (V гр. - 10,0% і VI гр. - 13,3%), а також апендектомія (V гр. - 10,0% і VI гр. - 16,7% ) та ушивання сечового міхура (по 10,0% у кожній групі). Вимушена додаткова холецистектомія була виконана тільки в поодиноких випадках (V гр. - 3,3% і VI гр. - 6,7% відповідно).

Безумовно, основні розходження між групами були відзначені безпосередньо в післяопераційному періоді. Так, завдяки застосуванню запропонованої нами методики відбулося зниження частоти ранової інфекції (із 16,7% до 6,7%); перикукситів (із 6,7% до 3,3%); інфільтратів малого таза (із 13,3% до 3,3%) і післяопераційних перитонітів (із 10,0% до 3,3%), що зажадало проведення релапаротомії. Випадків летальності в VI групі не відзначали, а в V групі одна хвора померла від прогресуючої органної недостатності на фоні післяопераційного перитоніту з множинними міжпетлевими абсцесами. Крім того, підтвердженням ефективності розробленої нами методики явилося і скорочення післяопераційного перебування хворих у стаціонарі на 3,1 дня, що дозволяє говорити про економічну ефективність нашої методики.

Відповідно до отриманих нами результатів, імуносупресія у хворих із гнійно-запальними захворюваннями геніталій, які мешкають у зоні радіонуклідного забруднення характеризувалася достовірним зниженням відносного числа Т-активних лімфоцитів (р<0,05); Т-хелперів (р<0,05); В-лімфоцитів (р<0,05); фагоцитарного індексу (р<0,05) і індексу завершеності фагоцитозу (р<0,05) у разі одночасного збільшення кількості Т-супресорів (р<0,05); фагоцитарного числа (р<0,05) і ЦІК (р<0,05). Настільки виражена імуносупресія з активацією фагоцитарного числа і кількості циркулюючих імунних комплексів, на нашу думку, обумовлена двома аспектами: наявність гнійно-запального процесу матки і додатків з одного боку, а також несприятливим впливом високого рівня радіонуклідного забруднення - з іншого. Безумовно, ці дві обтяжуючих одна одну обставини обумовлюють тяжкість клінічного стану хворих.

Аналізуючи стан системного імунітету на 3 добу післяопераційного періоду слід зазначити, що у хворих VI групи відбулася нормалізація щодо параметрів контрольної групи таких показників: відносне число Т-активних лімфоцитів (р>0,05); В-лімфоцитів (р>0,05); фагоцитарного індексу (р>0,05) і індексу завершеності фагоцитозу (р>0,05). Співставляючи параметри клітинного імунітету у хворих V групи до операції і на 3 добу післяопераційного періоду достовірних розходжень не відзначено (р>0,05). Зміни клітинного імунітету на 7 і 10 добу носили аналогічний характер і полягали у відсутності достовірних розходжень між основними параметрами в контрольній та VI групах (р>0,05) на фоні імуносупресії, що зберігається, у хворих V групи. Позитивний вплив запропонованої нами методики на стан клітинного імунітету обумовлений, на наш погляд, комплексним підходом до рішення питання про вибір часу оперативного втручання і сприятливого впливу на імунну систему лікарських препаратів, які використовувалися в нашій методиці лікування.

Отже, як показали результати вивчення гомеостазу у хворих із гнійно-запальними захворюваннями геніталій, які мешкають у зоні радіонуклідного забруднення, має місце супресія клітинного імунітету на фоні гіперкоагуляції і порушень з боку гепатобіліарної системи. Використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів без урахування отриманих даних не дозволяє провести адекватну корекцію порушень імунного гомеостазу, що клінічно виявляється високим рівнем післяопераційних ускладнень. Використання запропонованого нами комплексу допомагає ліквідувати вищеописані порушення і знизити частоту післяопераційної захворюваності.

Водночас, проведені дослідження були б не повними без проведення додаткових мікробіологічних досліджень, що найбільше повно відбивають основні особливості етіопатогенезу гнійно-запальних захворювань геніталій (Н.Г.Богдашкин 1999; А.Ю.Франчук та співавт., 2001; Aley El Bindari Hammad 1999).

Оцінюючи стан мікробіоценозу статевих шляхів жінок контрольної групи необхідно відзначити наявність тільки лактобацил (96,7%) і біфідобактерій (70,0%). У хворих із гнійно-запальними захворюваннями геніталей напередодні оперативного лікування істотних розходжень між групами не відзначено. У порівнянні з контрольною групою спостерігалося значне зменшення кількості лактобацил (V гр. - 33,3% і VI гр. - 30,0%) і біфідобактерій (V гр. - 23,3% і VI гр. - 26,7%) при одночасному виявленні високого рівня інфікування хламідіями (по 26,7% у кожній групі); мікоплазмами (V гр. - 23,3% і VI гр. - 20,0%); золотавим стафілококом (V гр. - 20,0% і VI гр. - 23,3%) і кандидами (V гр. - 23,3% і VI гр. - 20,0% відповідно). Дещо рідше виявлялися протеї (V гр. - 13,3% і VI гр.-10,0%); ешерихії (V гр. - 10,0% і VI гр. - 13,3%) і клебсієли (V гр. - 6,7% і VI гр. - 10,0%). Природньо, що при такій ситуації була відзначена і висока частота різноманітних асоціацій мікробних агентів. Дещо іншу мікробіологічну картину можна було спостерігати на 3 добу післяопераційного періоду. Серед основних розходжень у разі використання запропонованої нами методики варто зазначити збільшення числа лактобацил (+6,7%) і біфідобактерій (+10,0%) на фоні одночасного зниження рівня хламідій (-13,3%); мікоплазм (-13,3%); золотавого стафілокока (- 13,3%); протея (-10,0%) і кандид (-10,0%). Зменшення частоти наявності інших мікробних агентів було мало виражене. На 7 добу післяопераційного періоду ці розходження були більш значними. Особливо хотілося б відзначити наявність високих титрів лактобацил (93,3%) і біфідобактерій (66,7%) при поодиноких випадках виявлення інших мікроорганізмів (3,3%). Аналогічна закономірність збереглася і до 10 доби післяопераційного періоду. Ефективна корекція мікробіоценозу статевих шляхів за пропонованою нами методикою дозволила знизити частоту мікробного обсіменіння піхви, що, природньо, позитивно позначилося і на клінічному перебігу післяопераційного періоду.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, запропонована нами методика профілактики післяопераційних ускладнень у хворих із гнійно-запальними процесами геніталій, які мешкають у зоні радіонуклідного забруднення, дозволяє істотно знизити їхню частоту і поліпшити стан здоров'я жінок. Методика є простою, загальнодоступною і може бути широко використана в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

-

-

-

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

АНОТАЦІЯ

Петрусенко В.П. Профілактика післяопераційних ускладнень у хворих з гнійно-запальними захворюваннями геніталій, які мешкають у зоні радіонуклідного забруднення. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2003.

Вивчено особливості клінічного перебігу, частоти і структури післяопераційних ускладнень у разі хірургічного лікування гнійно-запальних захворювань матки і додатків у жінок, які мешкають у різних зонах радіонуклідного забруднення. Встановлено основні фактори ризику, терміни і причини розвитку запальних процесів геніталій у хворих, які мешкають у зоні високого радіонуклідного забруднення, з неефективним консервативним лікуванням цих захворювань. Показано частоту і структуру післяопераційних ускладнень у разі хірургічного лікування гнійно-запальних процесів матки і додатків у залежності від зони радіонуклідного забруднення території проживання. Розроблені і впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти і ступеню тяжкості післяопераційних ускладнень у жінок, які мешкають у зоні високого радіонуклідного забруднення на підставі використання корекції основних порушень імунного гомеостазу і стану мікробіоценозу статевих шляхів.

Ключові слова: гнійно-запальні захворювання геніталій, оперативне лікування, радіонуклідне забруднення.

ANNOTATION

Petrusenko V.P. Prophylactic of postoperative complications at surgical treatment of purulent – inflammatory diseases of a uterus and appendages at the women living in various regions radionuclide of contamination. – Manuscript.

Thesis for a degree of candidate