ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Раковська Людмила Олександрівна

УДК 616.611-002-003.725-092

ЕНДОТЕЛІЙЗАЛЕЖНІ ФАКТОРИ ПАТОГЕНЕЗУ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ДІТЕЙ

14. 01.10 – Педіатрія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Одинець Юрій Васильович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської педіатрії

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки

Коренєв Микола Михайлович, Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України (м. Харків), директор, завідувач відділенням

педіатрії

доктор медичних наук, професор Прохоров Євген Вікторович,

Донецький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри дитячих хвороб №1

Провідна установа – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ

України, м. Київ, кафедра педіатрії №4

Захист дисертації відбудеться "23" жовтня 2003 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованної вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр.Леніна 4

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна 4)

Автореферат розіслано "19" вересня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради

доцент Л.І.Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність гломерулонефриту (ГН) становить 0,13-0,2% (А.Ф.Возіанов та інші, 2002), останніми роками відзначається тенденція до збільшення цієї патології (Н.А.Коровина, 1996, Л.М.Старцева, І.В.Багдасарова, 1999). Частота захворювання, важкість перебігу, висока питома вага прогресування та хронізації, що спричиняють розвиток хронічної ниркової недостатності та призводять до інвалідизації хворих, роблять пробему ГН актуальною як в медичному, так і в соціальному аспектах. За останні десятиріччя суттєво змінилося розуміння патофізіологічних механізмів розвитку та прогресування ГН. Доведено, що імунологічні механізми запускають каскад складних взаємодій різноманітних медіаторів, що сприяє посиленню запалення та пошкодженню гломерулярного апарату вже без участі імунноі системи (И.Е.Тареева, 1996, 2000; Н.А.Мухин, 1997, М.С.Игнатова, 1998, І.О.Дудар, 1999, Т.В.Сергеева, 2000). Тому на сучасному етапі велике значення приділяють неімунним механізмам розвитку і прогресування ГН, зокрема, увагу багатьох дослідників привертає вивчення функціонального стану ендотелію. Серед численних медіаторів, що продукуються ендотеліоцитами, особливу роль грають ендотелін-1 (ЕТ-1) та оксид азоту (NO), які не тількі регулюють тонус судин, але й є важливими прозапальними та мітогенними факторами (В.Г.Майданник, 1998, О.В.Синяченко з співавт., 2001, Н.Г.Логвиненко, 2001, I.Bruzzi, A.Beningni, 1996, Y.Chen et al., 1997, K.Fukuda et al., 1996, G.Remuzzi, T.Betrani, 1998). Ці речовини виявляють в крові здорових людей, а при різних захворюваннях їх рівні значно змінюються, з чим пов'язують розвиток ендотеліальної дисфункції (ЕД) (Л.Т.Малая с соавт., 2000, Т.В.Мартынюк с соавт., 1997, N.Flavahan et al., 1995, F.Prasit et al., 1997, P.Puddu et al., 2000, P.M.Vanhoutte, 2000). Істинна роль ЕД у розвитку та прогресуванні ГН залишається нез'ясованою у зв'язку із суперечністю та неоднозначністю даних, отриманих різними дослідниками (S. Worgall et al., 1994, D.Rocatello et al., 1994 T.S.Chu et al., 1998, Y.K.Tsau et al., 1998 та інші). ЕД при ГН може бути зумовлена як прямим ушкодженням ендотелію імунними комплексами, так і посиленням процесів перекисного окислення ліпідів, зниженням факторів антиоксидантного захисту, що призводить до подальшої перебудови ліпідного складу мембран (Л.А.Пиріг, І.А.Дудар, 1999, В.Г.Агапов, В.Н.Лучанинова, 2002). Основу структурно-функціональної організаціі мембран, як відомо, складають фосфоліпіди (ФЛ), які є важливими ендогенними регуляторами (А.Н.Климов, 1999, Н.Н.Смирнова, 1998). Комплексні дослідження по вивченню значення ендотеліальних вазоактивних медіаторів у взаємозв'язку зі станом фосфоліпідного складу крові, з аналізом факторів неспецифічного та специфічного захисту у дітей, хворих на ГН, не проводились, що і було передумовою для виконання цієї роботи.

Кожен новий фактор, що бере участь у розвитку захворювання, відкриває додаткові можливості для лікування цієї складної патології. Доведено, що застосування в комплексній терапії інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) у хворих на хронічний ГН чинить нефропротекторну дію та уповільнює прогресування процесу (Є.І.Таран, А.І.Таран, 1997, Т.В.Бойчук, 1998, И.Е. Тареева з співавт., 2001, G.Wolf et al., 1999. Вплив цих препаратів на функціональний стан ендотелію та рівень ендотелійзалежних медіаторів при гострому ГН (ГГН) не вивчено.

Таким чином, існує необхідність подальшого поглибленого вивчення патофізіологічних механізмів розвитку та прогресування ГН у дітей, що може допомогти в діагностиці та стати основою для розробки нових ефективних методів патогенетичної терапіі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету "Медико-біологічна адаптація у дітей з соматичною патологією у сучасних екологічних умовах" (№ держреєстрації 0102 U 001865). Автор брала участь у вивченні функціонального стану ендотелію у дітей.

Мета дослідження. Удосконалення діагностики, прогнозування та лікування ГН у дітей на підставі визначення ролі і місця ЕД в його патогенезі.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження – діти, хворі на гломерулонефрит.

Предмет дослідження – ендотелійзалежні медіатори – ендотелін-1 і оксид азоту в плазмі крові.

Методи дослідження - для верифікації діагнозу проводили ретельне клінічне обстеження та загальноприйняті лабораторні дослідження. Визначали в плазмі крові рівні ЕТ-1, NO, ФЛ. Імунологічні методи включали: вивчення фагоцитарної активності нейтрофілів, визначення рівнів основних класів імуноглобулінів (Ig) (А, М, G); циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), дослідження субпопуляцій лімфоцитів.

Наукова новизна. Основний науковий результат полягає у встановленні дисфункції ендотелію при різних клінічних варіантах перебігу ГН у дітей, ступінь якого залежить від форми та тяжкості перебігу захворювання у взаємозв'язку із змінами фосфоліпідного спектру плазми крові та станом специфічних та неспецифічних факторів захисту.

Вперше показано, що ЕТ-1 може бути показником збереження запального процесу в нирках і обраним в якості маркера прогресування та прогнозування подальшого розвитку захворювання (деклараційний патент на винахід № 55218А від 17.03.2003).

Встановлено переважання значень NO і, відповідно, цитотоксичних ефектів у дітей з нефротичним синдромом з гематурією і гіпертезією (НГГ) ГГН, і перевищення ефектів ЕТ-1 при інших варіантах ГГН та гематурічній формі хронічного ГН (ГФХГН).

Визначена значущість наявності змін ендотеліальних вазоактивних медіаторів для диференційної діагностики гематурічних форм ГН з токсико-метаболічними нефропатіями (ТМН), яким притаманна відсутність ЕД.

Виявлені кореляційні зв'язки рівнів ЕТ-1 та NO2 крові з показниками активності запального процесу, системи згортання крові, азотвидільної функції нирок, зі ступенем порушень ліпідного та фосфоліпідного обмінів, що дозволяє розглядати ці медіатори в якості неімунних механізмів розвитку та прогресування ГН. Виявлено наявність функціонального зв'язку активності NO та ЕТ-1 з показниками специфічного та неспецифічного захисту при ГН у дітей, що дозволяє припустити участь ендотелійзалежних медіаторів, поряд з імунними механізмами, у формуванні патологічного процесу.

Науково обгрунтовано включення до комплексної патогенетичної терапії ІАПФ, які сприяють не тільки нормалізації артеріального тиску, зменшенню протеінурії, але й відновленню функціонального стану ендотелію за рахунок зменшення вмісту ЕТ-1 та NO2 в плазмі крові.

Практична значущість роботи. Визначення вмісту ЕТ-1 і NO2 в плазмі крові може використовуватись як додатковий діагностичний критерій для прогнозування перебігу захворювання, вибору раціональної тактики лікувальних заходів та контролю їх ефективності.

Дослідження ЕТ-1 при диспансерному нагляді хворого на ГГН дозволяє встановити наявність прогресування та хронізації процесу до появи загальновизнаних клініко-лабораторних ознак активності.

Для з'ясування генезу гематурій у дітей доцільно включення до плану обстеження вивчення вмісту ЕТ-1 у плазмі крові з метою диференційної діагностики гематурічних варіантів ГН з ТМН.

Включення до комплексної патогенетичної терапії ІАПФ хворим на ГГН з нефритичним синдромом сприяє підвищенню ефективності лікування та покращанню прогнозу.

Результати дослідження впроваджено у практику нефрологічного відділення МДКЛ № 16 м.Харкова, МДКЛ №2 і №6 м. Дніпропетровська, дитячого територіального медичного об'єднання м. Євпаторії та нефрологічних відділень ОДКЛ м.м. Харкова, Донецька, Запоріжжя, Івано-Франківська, Чернівців. Основні положення дисертації включені в навчальний курс кафедри факультетської педіатрії ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук та написано огляд літератури. Самостійно проводила підбір тематичних хворих, безпосередньо брала участь в їх обстеженні, лікуванні та нагляді в динаміці. Автор володіє основними методами обстеження хворих, яке використано в дослідженні. Самостійно проводила імунологічні дослідження. Здобувачем особисто проведено статистичний аналіз. У публікаціях, виконаних у співавторстві (11), автор забезпечувала підбір та обстеження пацієнтів, аналізувала клінічні та біохімічні показники, виконувала статистичну обробку отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорювались на науково-практичних конференціях "Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів" (Харків, 2000), "Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія", (Київ, 2001), молодих вчених "Медицина третього тисячоліття (Харків, 2001, 2002), Х і ХI міських науково-практичних конференціях "Сучасні методи діагностики та лікування – в практику охорони здоров'я" (Харків, 2001,2002), "Актуальні проблеми педіатрії" (Київ, 2001), конференції дитячих гастроентерологів і нефрологів (Симеіз, 2002), на розширеному Пленумі обласної асоціації дитячих лікарів (Харків, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, серед них 8 у фахових журналах, 4 тезів доповідей у збірниках конференцій, отримано 1 патент на винахід. 2 роботи без співавторів.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 170 друкованих сторінках та складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 277 джерел, з них 147 авторів країн СНД та 130 – іноземних, що складає 25 сторінок. Робота ілюстрована 14 рисунками та 17 таблицями, які займають 30 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. Обстежено 100 дітей віком від 2 до 15 років, з яких 75 дітей з різними клінічними варіантами ГН (основна група), 13 дітей з токсико-метаболічними нефропатіями (ТМН) (група порівняння), 12 здорових дітей (група контролю). Серед дітей основної групи 65 хворих було з ГГН (9 дітей з нефротичним синдромом, гематурією та гіпертензією (НГГ), 9 – з нефротичним синдромом (НС), 26 – з нефритичним синдромом (НиС), 21 – з ізольованим сечовим синдромом (ІСС) і 10 хворих – з гематурічною формою хронічного ГН (ГФХГН). Хлопчиків було 47, дівчаток – 28. Переважну більшість складали діти старші за 10 років (43 дитини - 57,3%). Діагноз формулювали відповідно клінічної класифікації ГН (Вінниця, 1976).

Основний метод дослідження – аналіз клініко-лабораторних даних. Для верифікації діагнозу окрім комплексу загальноприйнятих кліничних, лабораторних і бактеріологічних методів проведено: дослідження вмісту загального білка уніфікованим біуретовим методом, фракціонування білків – методом горизонтального електрофорезу (В.Г.Колб, В.С.Камышников, 1972), рівень глікопротеідів, серомукоїду в сироватці крові – уніфкованим орциновим методом (В.В.Меньшиков, 1987). Вивчення вмісту електролітів (калію, натрію) в плазмі крові методом полум'яної фотометрії за В.Н.Бриккер, кальцію в сироватці крові – комплекснометричним титруванням, неорганічного фосфору – молібденовокислим способом (А.А.Покровский, 1974). Стан гемокоагуляційного потенциалу крові оцінювали за аутокоагуляційним тестом (З.С.Баркаган, 1975), протромбіновим індексом та рівнем фібриногену уніфікованими методами (В.В.Меньшиков, 1987). Рівень холестерину визначали за методом S.Ilka (1972), в-ліпопротеідів – турбодіметричним методом Бурштейна (1972). Функціональний стан нирок оцінювали за пробою Зимницького, показниками геморенальних проб: визначали рівні сечовини уніфікованим методом, креатиніну сироватки крові методом Попера, кліренси сечовини і ендогенного креатиніну, показники фільтрації, реабсорбції – за кліренсом ендогенного креатиніну приведеного до стандартної поверхні тіла (В.Г.Колб, В.С.Камышников, 1972). Імунологічні методи включали: визначення рівнів основних класів імуноглобулінів (Ig) (А, М, G) методом радіальної імунодифузії за G.Маnсini; циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за V.Haskova з співавт., визначення субпопуляцій лімфоцитів (CD3,CD4,CD8, CD16, CD19) проводили за допомогою моноклональних антитіл методом імунофлюоресценції з використанням наборів фірми "Сорбент" (м. Москва). Визначали також фагоцитарну активність нейтрофілів за кількістю фагоцитуючих клітин (Д.В.Белокриницкий), їх функціональні здібності - за допомогою тесту спонтанного поглинання та відновлювання нітросинього тетразолію (НСТ-тест) за методом J.Stuart et al. в модифікації Б.С.Нагоєва, а також рівня мієлопероксидази (МП) і лізосомально-катіонних білків (ЛКБ). Розраховували середній цитохімічний коефіцієнт (сцк) вмісту МП в нейтрофілах за методом Грехема-Кнолля та сцк вмісту ЛКБ за методом М.Г.Шубича (Д.В.Белокриницкий, 1987).

ФЛ в плазмі крові визначали методом тонкошарової хроматографії. Екстракцію ліпідів проводили за методом E.C.Bling and W.J.Dyer (1983). Розділення ФЛ на фракції проводили у суміші хлороформ:метанол:вода в співвідношенні 65:25:4 на силікагелєвих пластинах. Кількість кожної фракції та загальних ФЛ визначали за фосфором з використанням наборів реактивів фірми "Lashema". Визначали загальні ФЛ та наступні фракції: сфінгомієлін (СМ), фосфотидилсерін (ФС), фосфотидилхолін (ФХ), фосфотидилетаноламін (ФЕ).

Визначення вмісту ЕТ-1 в плазмі крові проводили імуноферментним методом за допомогою реактивів фірми "Amersham Pharmacia Biotech" (Англія). Вміст NO визначали за наявністю його стабільного метаболіту – нітриту (NO2) спектрофотометричним методом з реактивом Гриса з сульфаниловою кислотою та 1-нафтоламіном.

Дослідження проведено в динаміці захворювання: в періоді розгорнутих клінічних проявів (І період) та при поліпшенні клініко-лабораторних показників (ІІ період). Статистична обробка цифрових даних клініко-лабораторних досліджень проведена на IBM PC за допомогою електронних таблиць Microsoft Exel 97 для Windows. Використовувались параметричні та непараметричні методи статистики.

ГН у спостережених дітей розвивався на несприятливому преморбідному фоні: обтяжена спадковість по захворюванням нирок, несприятливий перебіг перинатального періоду, раннє штучне вигодовування, наявність супутньої патології, алергічних реакцій. Серед супутньої патології найбільшу питому вагу займала патологія ЛОР-органів. У 27 дітей (41,5%) ГГН развинувся на фоні або після гострих респіраторних захворювань, в 21 випадку (32,3%) розвиток захворювання можна пов'язати з імовірною стрептококовою інфекцією (ангіна, загострення хронічного тонзиліту, стрептодермія), у 8 дітей (12,3%) безпосередньою причиною захворювання були алергічні реакції (серед них 6 дітей с НС), в 1 випадку (1,5%) захворювання розвинулось після ревакцинації АКДС та ще в 1 (1,5%) – післе интенсивного фізичного навантаження та переохолодження. У 7 дітей (10,8 %) виявити причинний фактор не вдалося.

Максимальний ступінь активності запального процесу спостерігався у дітей з НГГ та НС ГГН, про що свідчили як клінічні прояви (явища інтоксикації, максимально виражені гіпертензія, набряковий синдром, олігурія), так і значні зміни лабораторних показників (анемія, збільшення ШОЕ, гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія, диспротеінемія, збільшення рівня гострофазових показників, азотемія, порушення фільтраційної функції нирок, максимально виражені показники гіперкоагуляції, гіперфібриногенемія, порушення ліпідного обміну, макрогематурія, масивна протеінурія, циліндрурія).

Результати досліджень та іх аналіз. Рівень ЕТ-1 в І періоді ГН був вірогідно підвищений при всіх клінічних варіантах захворювання (табл.1), що, імовірно, є однією з причин порушень мікроциркуляції та гемодинаміки. Найбільш високі показники виявлені у дітей с НС ГГН, що перевищувало значення контрольної групи більш, ніж втричі. Найменші показники виявлені у хворих з НГГ ГГН, що, можливо, обумовлено інгібуючим впливом NO на систему ендотелінів.

На зв'язок вмісту ЕТ-1 з показниками гостроти процесу вказують встановлені кореляційні взаємовідносини його значень з рівнями глікопротеідів та серомукоіда в сироватці крові у дітей з НС (r=0,99 і r=0,98; p<0,01), рівнем ШОЕ у хворих з НГГ (r=0,89; p<0,01) та НиС (r=0,54; p<0,01) ГГН і вмістом г-глобулінів у хворих на ГФХГН (r=0,64; p<0,05). У дітей з НиС виявлено прямий кореляційний зв'язок між концентрацією ЕТ-1 в плазмі крові та показниками діастолічного АТ (r=0,38; p<0,05), а у хворих з НГГ – і діастолічного (r=0,61; p<0,05), і систолічного (r=0,94; p<0,05) АТ, що, напевно, віддзеркалює вазоконстрикторні ефекти цього медіатора. На останнє, крім того, вказує і наявність зворотнього зв'язку вмісту ЕТ-1 з рівнями денного та нічного діурезу у хворих на НГГ (r=-0,68; p<0,05 і r=-0,91; p<0,01) та НС (r=-0,94; p<0,01 и r=-0,75; p<0,05), а також показником клубочкової фільтрації у дітей з НС (r=-0,71; p<0,05) ГГН. Порушення мікроциркуляції внаслідок вазоконстрикції не може не вплинути на процеси згортання крові, що підтверджують наступні кореляціоні зв'язки - пряму залежність вмісту ЕТ-1 і фібриногену крові виявлено у дітей с НГГ ГГН (r=0,84; p<0,01), з показником активності системи згортання на 2 хвилині (А) – у дітей, хворих на ГФХГН (r=0,63; p?0,05). Виявлені зворотні кореляційні зв'язки між рівнем ЕТ-1 в плазмі крові та часом досягнення максимальної активності (Т2) у дітей з НГГ (r= -0,82; p<0,01) та у дітей з ІСС (r=-0,85; p<0,01) ГГН. Виявлено також прямий кореляційний зв'язок вмісту ЕТ-1 в плазмі крові зі ступенем гематурії за результатами проби Нечипоренко у дітей з НиС (r=0,98; p<0,01) та ІСС (r=0,46; p<0,05) ГГН.

В періоді клініко-лабораторної ремісії рівень ЕТ-1 в плазмі крові достовірно знижувався, але не досягав значень здорових дітей. Імовірно, це свідчить, що повне відновлення функціонального стану ендотелію відбувається повільніше за динаміку клініко-лабораторних проявів активності захворювання. При прогресуванні ГН рівень ЕТ-1 в плазмі крові знову значно підвищувався (до 18,2583,49 пкмоль/л у дітей з НиС ГГН) ще до появи загальновизнаних клініко-лабораторних проявів ГН. Таким чином, ЕТ-1 може розглядатися не тільки з позиції вазоконстрикторного впливу, як фактор, що погіршує ниркову гемодинаміку, але й як маркер триваючого запального процесу в нирках на субклінічному рівні, що доволяє прогнозувати хронізацію захворювання.

Рівень NO2 в плазмі крові в І періоді ГГН також був достовірно підвищеним, відображаючи посилення біосинтезу NO (див. табл. 1). Це має, на наш погляд, компенсаторний характер, сприяючи Таблиця 1

Рівні ендотеліну-1 та оксиду азоту (за NO2) в плазмі крові детей, хворих на гломерулонефрит в динаміці захворювання (Мm)

Групи

обстежених | Періоди | ЕТ-1 | NO2

Рівень, пкмоль/л | Достовірність відмінностей

I періду | Рівень, мкмоль/л | Достовірність відмінностей

I періоду

НГГ ГГН | I | 4,4010,716 | РНС < 0,05

Рнис < 0,05

РІСс < 0,05

Рнорма < 0,01 | 9,9751,467 |

РI,II < 0,01

Рнис < 0,001

РІСс < 0,001

Ргфхгн <0,01

Ртмн < 0,001

Рнорма < 0,001

II | 4,060,72 | 3,520,835

НС ГГН | I | 10,642,55 | РI,II < 0,05

Рнгг < 0,05

Рнорма < 0,01 | 8,010,503 | РI,II < 0,001

Рнис < 0,001

РІСс < 0,001

Ргфхгн <0,001

Ртмн < 0,001

Рнорма < 0,001

II | 4,3770,675 * | 3,240,353 *

НиС ГГН | I | 7,0751,083 | РI,II < 0,05

Рнгг < 0,05

Рнорма < 0,001 | 3,690,397 | Рнгг < 0,001

Рнс < 0,001

Рнорма < 0,01

II | 4,5620,696 * | 3,3650,301 *

ІСС ОГН | I | 7,4231,252 | РI,II < 0,05

Рнгг < 0,05

Рнорма < 0,05 | 3,870,406 | Рнгг < 0,001

Рнс < 0,001

Рнорма < 0,001

II | 4,1480,302 * | 3,3240,131 *

ГФХГН | I | 6,3451,18 | РI,II < 0,05

Рнорма < 0,05 |

3,6810,769 | Рнгг < 0,01

Рнс < 0,001

II | 3,2520,402 | 3,490,227 *

ТМН | 3,7680,746 | РнС < 0,05

Рнис < 0,05

РІСс < 0,05 | 2,740,286 | Рнгг < 0,001

Рнс < 0,001

Здорові діти | 2,7230,264 | 2,3650,155

Примітка. НС – нефротичний синдром, НГГ – нефротичний синдром з гематурією та гіпертензією, ІСС – ізольований сечовий синдром, ГФХГН – гематурична форма хронічного ГН, ТМН – токсико-метаболічна нефропатія; n - кількість дітей, І – період розгорнутих клінічних проявів, ІІ – період клініко-лабораторної ремісії, * - достовірність відмінностей показників II періоду з нормою (р< 0,05).

зниженню активності запальних клітин, інгибуванню агрегації тромбоцитів, покращанню місцевого кровообігу в противагу вазоконстрикторному впливу, гіпоксії та іншим патофізіологічним механізмам. Максимальні рівні NO2 в крові виявлені у дітей з найбільш тяжкими клінічними варіантами захворювання – НГГ і НС ГГН, що перевищувало значення дітей контрольної групи майже втричі. Напевно, тривала гіперпродукція NO під дією індуцибільної NO-синтетази спричиняє його патологічні ефекти, посилюючи запальні процеси, та може свідчити про цитотоксичний вплив цього медіатора на структуру нирок. Наявність залежності вмісту NO в крові від тяжкості клінічних проявів може підтверджувати виявлений прямий достовірний зв'язок між рівнем NO2 крові та ступенем набрякового синдрому у дітей з НГГ (r=0,79; р<0,01), з НС (r=0,76; р<0,05) і НиС (r=0,43; р<0,05) ГГН. Це, напевно, пояснюється тим, що NO, спричиняючи вазодилатацію, підвищує судинну проникність та посилює пропотівання рідини. Виявлено зворотній зв'язок рівня NO2 і вмісту Na+ у плазмі крові у дітей з НГГ (r=-0,9; р<0,01) та ІСС ГГН (r=-0,45; р<0,05), що, імовірно, віддзеркалює участь NO в механізмах регуляції водно-електролітного балансу, зокрема, процесів натрійурезу. Зворотній зв'язок рівня NO2 зі значенням відносної щільності сечі у дітей з НГГ, за даними клінічного аналізу (r=-0,96; p<0,01) та максимальної відносної щільності в пробі Зимницького у дітей цієї ж групи (r=-0,66; р<0,05) і хворих з НиС (r=-0,77; р<0,01), також підтверджують участь NO в цих процесах.

Встановлені високодостовірні прямі кореляційні зв'язки концентрації NO2 в плазмі та рівнів креатинину й сечовини крові у хворих з НГГ (r=0,93; r=0,89; р<0,01) та НС (r=0,98; r=0,81; р<0,01), і вмісту сечової кислоти у дітей с НГГ (r=0,97; р<0,01), напевно, свідчать про участь цього медіатора в регуляції азотвидільної функції та вказують на наявність зв'язку NO з ушкодженням нирок. Підтвердженням участі NO в ураженні ниркових структур, на наш погляд, є також наявність позитивних кореляційних зв'язків значень NO2 крові і ступеня протеінурії у дітей з НС (r=0,79; р<0,01), НиС (r=0,41; р<0,05) ГГН і ГФХГН (r=0,67; р<0,05). У дітей з НС ГГН такий самий зв'язок зберігається при дослідженні добової протеінурії (r=0,65; p<0,05). Отримані також прямі кореляційні взаємозв'язки рівня NO2 крові і ступеня гематурії у дітей з НГГ ГГН, як в клінічному аналізі (r=0,89; р<0,01), так і в пробі Нечипоренко (r=0,73; р<0,05), і у дітей з ГФХГН в пробі Нечипоренко (r=0,68; p<0,05). Крім того, виявлено тісний взаємозв'язок ступеню підвищення вмісту NO2 крові і появою в сечі клітин ниркового епітелію у дітей з НГГ (r=0,96) та НиС (r=0,56; p<0,01) ГГН, що, імовірно, відображує деструктивні ураження нирок.

Про зв'язок підвищення біосинтезу NO з активністю запального процесу можуть свідчити позитивні кореляційні співвідносини вмісту NO2 крові та ШОЕ у хворих з НГГ (r=0,86; p<0,01), глікопротеідів (r=0,45; p<0,05) і серомукоідів (r=0,44; p<0,05) у хворих з НиС ГГН, серомукоідів - у дітей з ГФХГН (r=0,61; p<0,05), йодною пробою у дітей з НС (r=0,98; p<0,01) та рівнем ?1-глобулінів у хворих з НС (r=0,99; p<0,01) й ІСС (r=0,48; p<0,05) ГГН.

Крім того, отримані прямі високодостовірні кореляційні зв'язки значень NO2 крові і рівня фібриногену крові у дітей з НГГ і НС ГГН (r=0,96 и r=0,85, відповідно, p<0,01), що можна розцінити як підтвердження зв'язку з активністю запалення, так і причетність NO до механізмів гіперкоагуляції. На імовірну участь NO в процесах згортання крові вказують також виявлені кореляційні зв'язки з деякими показниками аутокоагуляційного тесту, що мають різноспрямований характер. Так, у хворих з ІСС відмічена пряма залежність вмісту NO2 крові з показником А (r=0,54; р<0,01), у дітей з НГГ негативний зв'язок з Т2 (r=-0,96), що свідчить на користь активації системи згортання та може сприяти порушенню мікроциркуляції. В той самий час, отримані дані, що вказують на участь NO в процесах фібринолізу. Так, у дітей з НГГ та НС показник часу фібринолізу зменшувався при підвищенні рівня NO2 (r=-0,75 и r=-0,796, відповідно, p<0,05). Напевно, продукований ендотелієм NO, грає роль одного з тканинних активаторів плазміногену – основного стимулятора фібринолізу. Крім того, у дітей з НГГ виявлено зворотню залежність вмісту NO2 з показником протромбінового індексу (r=-0,96; p<0,01), а у хворих з НиС – зі значенями максимальної активності (МА) (r=-0,39; p<0,05), що вказує на напруженність системи протизгортання крові. Таку двоїстість можливої участі NO в процесах, як згортання так і протизгортання крові, на наш погляд, можна пояснити наступним чином: інтактний ендотелій шляхом синтезу ендотеліального NO запезпечує еукоагулянтну активність. При ушкодженні ендотелію, в тому числі імунному, його поверховість набуває прокоагулянтні здібності. Шляхом підвищення синтезу спочатку ендотеліального, а потім і макрофагального NO, організм намагається відновити антикоагулянтні властивості ендотеліальної стінки. Але гіперпродукція NO призводить до того, що він сам починає чинити прокоагулянтну дію. Можливо також, що останнє причетно не самому NO, а його метаболітам, зокрема, пероксинітриту.

Виявлені прямі достовірні кореляційні зв'язки вмісту NO2 плазми з кількістю нейтрофілів у периферичній крові у дітей з НС (r=0,87; p<0,01) і НиС (r=0,45; p<0,05), моноцитів – у хворих з НГГ ГГН (r=0,96; p<0,01), тобто клітинами, що виконують роль макрофагів – основного місця синтезу індуцибельної NO-синтетази. Високодостовірна залежність між рівнем NO2 і вмістом Ig М в крові хворих з НГГ (r=0,98; p<0,01) та НС ГГН (r=0,83; p<0,01), імовірно, підтверджує можливість індукції синтезу NO під впливом інфекційних агентів.

В періоді клініко-лабораторної ремісії рівень NO2 плазми крові знижувався, але в абсолютних цифрах залишався вище показників дітей контрольної групи. При прогресуванні захворювання рівень NO2 також підвищувався, хоча і менш значно, ніж вміст ЕТ-1.

Найбільший дисбаланс рівней NO2 и ЕТ-1 виявлено у дітей з НГГ ГГН, у яких домінувало підвищення вмісту NO2 крові та, відповідно, цитотоксичних ефектів, при цьому зростання рівня ЕТ-1 крові було менш значним. У дітей з НС ГГН в плазмі крові значно підвищувались рівні і ЕТ-1, і NO2 практично рівнозначно, але відносний вміст ЕТ-1 переважав рівень NO2. При НиС й ІСС, а також при загостенні ГФХГН переважають ефекти ЕТ-1. При досягненні ремісії дисбаланс між вмістом ЕТ-1 та NO2 ставав менш значущим.

У дітей з ТМН ЕД відсутня, про що свідчать як нормальні значення ЕТ-1 і NO2 , так і відсутність дисбалансу між ними.

Таким чином, отримані результати свідчать, що ЕТ-1 і NO2 є не тількі важливими регуляторами тонусу судин, але й мають велике значення як прозапальні медіатори. Дисбаланс в їх рівнях вказує на наявність ЕД, ступінь якої залежить від клінічного варіанту перебігу ГН. Наявність численних кореляційних зв'язків ЕТ-1 і NO2 з провідними клініко-лабораторними показниками свідчать про важливу роль порушень обміну цих медіаторів в патогенезі ГН, що дозволяє розглядати їх в якості неімунних механізмів развитку та прогресування ГН.

Цілком певно, що порушення мембранних структур клітин при ГН відбувається, в тому числі, в ендотеліоцитах, що обгрунтовує пошук імовірних зв'язків між порушенням фосфоліпідного обміну та змінами вмісту вазоактивних медіаторів. Необхідно відзначити, що у здорових дітей ці зв'язки були відсутніми і з'являлися тільки при розвитку захворювання. Статистично достовірними вони були у дітей з НС, НГГ та ІСС. Позитивні кореляційні взаємовідношення виявлені між рівнями ЕТ-1 і ФЕ плазми крові у дітей з НС (r=0,74; p<0,05), з НГГ (r=0,87; p<0,01) і з ІСС (r=0,51; p<0,05) ГГН. Між вмістом ЕТ-1 та загальних ФЛ плазми знайдено зворотню залежність у дітей з НС (r=-0,98; p<0,001), та НГГ (r=-0,77; p<0,05) ГГН. Така ж направленість зв'язків існує між рівнями ЕТ-1 і ФХ плазми у дітей з НС (r=-0,86; p<0,01), та НГГ (r=-0,895; p<0,001) ГГН. Крім того, у дітей с НГГ виявлено негативний зв'язок між вмістом ЕТ-1 і ФС (r=-0,86; p<0,01), ЕТ-1 і СМ (r=-0,99; p<0,001).

Встановлено достовірні позитивні зв'язки рівня NO2 крові з концентрацією загальних ФЛ (r=0,97; p<0,001), ФХ (r=0,9; p<0,001) і ФС (r=0,63; p<0,05) плазми у дітей з НС. Негативні зв'язки знайдено між рівнями NO2 і ФЕ плазми крові (r=-0,79; p<0,05) у хворих з НС, а також між рівнями NO2 і СМ (r=-0,64; p<0,05) у дітей з НГГ.

У дітей з НС вміст ЕТ-1 знаходився в прямій залежності з концентрацією холестерину крові (r=0,74; p<0,05), а значення NO2 мали зворотній зв'язок (r=-0,96; p<0,001). У дітей з НиС така ж направленість зв'язків існувала не тільки між концентраціями ЕТ-1 і холестерину (r=0,48; p<0,01) крові, але й між рівнями ЕТ-1 і в-ліпопротеідів (r=0,59; p<0,01) крові.

Таким чином, між вазоактивними ендотеліальними факторами та показниками ліпідного обміну, безперечно, існують тісні зв'язки. Найбільш чітко та яскраво вони проявляються у дітей з НС і НГГ ГГН, що пояснюється патогенетичними механізмами розвитку цих клінічних варіантів.

Встановлено наявність функціональної залежності активності NO і ЕТ-1 з показниками специфічного і неспецифічного захисту у дітей, хворих на ГН, що дозволяє припустити участь ендотелійзалежних медіаторів, поряд з імунними механізмами, в формуванні патологічного процесу. Так, виявлено пряму кореляційну залежність вмісту NO2 плазми крові з рівнем Ig M у дітей з НГГ (r=0,98; p<0,001) і НС (r=0,83; p<0,01) ГГН. У дітей з НС ГГН, крім того, аналогічний напрямок зв'язку знайдено також з рівнями Ig A (r=0,85; p<0,01), Ig G (r=0,92; p<0,01), та вмістом CD 19 в периферичній крові (r=0,79; p<0,05). Виявлено ряд кореляційних зв'язків з показниками клітинного імунітету. Статистично достовірний зворотній зв'язок існує між рівнем NO2 та відносним вмістом CD3 крові у дітей з НГГ (r=-0,77; p<0,05) і НС (r= -0,98; p<0,001) ГГН, а у останніх – ще із вмістом лимфоцитів периферичної крові (r=-0,92; p<0,001). Напевно, підвищення синтезу NO ингібує активацію лімфоцитів, або стимулює їх міграцію в осередок запалення. Виявлено також позитивний кореляційний зв'язок вмісту NO2 в плазмі крові і кількості цитотоксичних Т-клітин – CD8 в крові у дітей з НС (r=0,76; p<0,05), та CD 16 – у дітей з НГГ (r=0,997; p<0,001). В той же час із вмістом CD4 у дітей з НС зв'язок був протилежним (r= -0,99; p<0,001). Імовірно припустити, що цитотоксична активність нормальних кілерів може бути обумовлена впливом NO.

Значення ЕТ-1 також були взаємопов'язані з деякими показниками специфічного і неспецифічного захисту. Так, наприклад, вміст ЕТ-1 в плазмі крові у дітей з НГГ ГГН знаходився в прямій залежності від рівня Ig А (r=0,88; p<0,01) й Ig M (r=0,79; p<0,05) крові. Значення НСТ позитивно корелювало з рівнем ЕТ-1 плазми крові у дітей з НС ГГН (r=0,899; p<0,01) і дітей з ГФХГН (r=0,74; p<0,05). Пряму залежність значення ЕТ-1 із вмістом ЛКБ в лейкоцитах периферичної крові виявлено у дітей з НГГ (r=0,98; p<0,001) і НиС (r=0,54; p<0,001) ГГН. Заслуговує на увагу встановлений взаємозв'язок між рівнями ЕТ-1, ЦІК та NO2 плазми крові у дітей з НС ГГН. Вміст ЦІК в периферичній крові позитивно корелював з рівнем ЕТ-1 (r=0,87; p<0,01) та негативно – з рівнем NO2 (r=-0,99; p<0,001). Імовірно, це можна розцінити, як компенсаторну реакцію, спрямовану на вилучення ЦІК з кров'яного русла.

Виявлені прямі кореляційні зв'язки вмісту загальних ФЛ плазми крові з рівнями Ig A у дітей з НС (r=0,94; p<0,01) і НиС (r=0,71; p<0,05) ГГН. Рівень Ig M у дітей з НС (r=0,697; p<0,05); а також рівні Ig G крові у дітей з НС (r=0,98; p<0,001) та дітей з НиС (r=0,81; p<0,01) ГГН так само позитивно корелювали з вмістом загальних ФЛ плазми крові. У дітей з НС, крім того, знайдено прямий кореляційний зв'язок рівня загальних ФЛ плазми з відносним вмістом CD19 в периферичній крові (r=0,9; p<0,01). Статистично достовірний зворотній зв'язок виявлено між рівнем загальних ФЛ плазми та вмістом ЦІК у периферичній крови у дітей з НС (r=-0,96; p<0,001) і у дітей з НГГ (r=-0,83; p<0,01) ГГН, а також між рівнем загальних ФЛ плазми та вмістом ЛКБ в нейтрофілах периферичної крові у дітей з НГГ ГГН (r=-0,85; p<0,01) і з ГФХГН (r= -0,61; p<0,05).

Аналіз кореляційних зв'язків імунологічних показників дозволив нам зробити висновок про наявність тісної функціональної залежності між системою імунітету, станом ендотелійзалежних медіаторів та показниками фосфоліпідного обміну, що можна розцінити як можливість їх спільної участі в механізмах розвитку та прогресування захворювання.

З метою удосконалення терапії ГН у дітей вивчено вплив застосування эдніту (эналаприлу) в лікуванні 11 дітей, хворих на ГГН з НиС. Діти отримували в складі комплексної базисної терапії эналаприла малеат (эдніт) дозою 0,5-0,7-1,0 мг/кг/добу, не більше 40 мг за добу в один або два прийома. В повній дозі цей препарат застосовувався до стійкої нормалізації АТ, надалі дозу знижували до підтримуючої – 1-2,5 мг на добу й продовжували прийом до 3 місяців. Групу порівняння склали 7 дітей з НиС ГГН, яким цей препарат не призначався. Середній вік дітей 1-ї групи становив 11,60,64 років, за статтю – 6 хлопчиків та 5 дівчаток. Вік дітей 2-ї групи 10,571,44 років, за статтю 3 хлопчики й 4 дівчинки. Всі діти не мали порушень функції нирок. Набряковий синдром мали діти обох груп, він був виражений приблизно в рівному ступені – 2,22 0,41 бала у дітей 1-ї групи і 1,730,6 бала у дітей 2-ї групи, відмінності не достовірні. Значення АТ реєструвалися значно вище у хворих 1-ї групи: систолічний – 147,225,7 мм рт. ст., діастолічний – 93,33,1 мм рт. ст. У дітей 2-ї групи цифри АТ відповідали віковим нормам – 101,255,0 /67,52,9 мм рт. ст. Показники гостроти процесу: ШОЕ у дітей 1-ї групи 143,2 мм/год, у дітей 2-ї групи – 11,751,2 мм/год; гострофазові показники – вміст глікопротеідів 0,4330,02 од. опт. щільн. і 0,4360,03 од. опт. щільн., сіромукоїду – 0,2140,015 од. опт. щільн. та 0,2220,02 од. опт. щільн., відповідно, відмінності не достовірні. Вміст холестерину і ?-ліпопротеідів у дітей обох груп не виходили за межі коливань нормальних значень. Протеінурія становила 1,520,26 г/л у дітей 1-ї групи та 1,770,45 г/л – у дітей 2-ї групи, відмінності не достовірні. Гематурія була рівнозначною у дітей обох груп від 50 екземплярів в полі зору до макрогематурії – еритроцити на все поле зору. Таким чином, достовірні відмінності між групами встановлені тільки по рівню АТ. В II періоді у дітей обох груп нормалізувались показники ШОЕ, рівні глікопротеідів і сіромукоідів.

Гіпертензія у хворих 1-ї групи тривала 5,40,55 днів. Тривалість набрякового синдрому у дітей 1-ї групи становила 3,670,89 днів, в 2-й групі – 4,40,75 днів, відмінності не достовірні. Протеінурія у дітей 1-ї групи зникла за 9,651,5 днів, а у дітей 2-ї групи – за 153,1 днів. Відмінності достовірні за критерієм Вілкоксона-Манна-Уітні (U=18; PU<0,05). Тривалість гематурії не відрізнялась між групами – в 1-й групі 23,84,6 днів, в 2-й – 274,2 днів.

Рівні ЕТ-1 і NO2 в І періоді у дітей обох груп були достовірно вищими за норму (табл.2). Вміст NO2 в плазмі крові у хворих 2-ї групи достовірно перевищував показники дітей 1-ї групи. Можливо, більш високий вміст цього медіатора й обумовлював нормальні значення АТ у цих дітей. В динаміці у дітей, які отримували эналаприл, рівень ЕТ-1 в плазмі крові знизився майже вдвічі (на 92,6%). У дітей групи порівняння зниження ЕТ-1 було менш значним (на 62,1%). Крім того, в II періоді у дітей 1-ї групи рівень ЕТ-1 в плазмі наближався до нормальних значень, а у дітей 2-ї групи достовірно перевищував показники здорових дітей. Динаміка вмісту NO2 у дітей 1-ї групи була так само більш значною – концентрация NO2 в плазмі крові в II періоді зменшилась на 42,8% та не виходила за межі коливань нормальних значень У дітей 2-ї групи зниження відбулося лише на 25,6% і в II періоді вміст NO2 був достовірно вищим за показники контрольної групи. Не виявлено впливу эналаприлу на тривалість набрякового синдрому і гематурії. Одна дитина 1-ї групи та 3 хворих 2-ї групи мали неперервно-рецидивуючий перебіг захворювання, відсутність повної клініко-лабораторної ремісії, що призвело до формування ХГН. Ще у двух хворих 1-ї групи при відсутності рецидивів на 1 році розвиток ХГН констатовано на 2 році нагляду. Таким чином, в катамнезі формування ГФХГН відносно частіше відзначено у дітей, які не отримували еналаприл, відмінності достовірні за точним методом Фішера (РТМФ=0,05).

Згідно отриманим результатам, у дітей, які отримували еналаприл, відбувалась