МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.Горького

РОМАНЮК МИКОЛА ГЕОРГІЙОВИЧ

УДК 616.33-006-06:616.37-089.168:616.32-002

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ АСПЕКТИ РЕЗЕКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ПРИ МІСЦЕВОРОЗПОВСЮДЖЕНОМУ РАКУ ШЛУНКА

14.01.07 – онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шальков Юлій Леоні-дович, Харківська медична академія післядип-ломної освіти, завідувач кафедри онкохірургії та онкогінекології

Офіційні опоненти: 1. Доктор медичних наук, професор Єфетов Володимир Михайлович, Кримський державний медичний універ-ситет ім. С.І.Георгієвського, завідувач кафедри онкології.

2. Доктор медичних наук, доцент Попович Олександр Юлійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, професор кафедри онкології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “30”травня 2003р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою: Донецьк, 83003, пр.Ілліча, .

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького за адресою: Донецьк, 83003, пр.Ілліча, .

Автореферат розісланий “_30_”квітня 2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор І.І.Солдак

1

ВСТУП

Незважаючи на спостерігаєму тенденцію зниження захворюваності на рак шлунка, дане захворювання являє собою найважливішу і соціальну проблему, залишаючись основною проблемою смерті від злоякісних пухлин у більшості країн (Чиссов В.И. та соавт., 1998, 2000; Давидов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Симонов Н.Н. та співавт., 1998; Бондарь Г.В., 1997). В Україні рак шлунка посідає третє місце у структурі онкозахворювань, причому лише у 18,8% випадків захворювання виявляється у I-II стадії, а летальність протягом року досягає 58,9% (Попович А.Ю., 1997; Шпарик Я.В., 1995). В Росії рак шлунка знаходиться на другому місці, причому, більш ніж у 75% первинно виявлених хворих захворювання реєструється у III-IV стадії (Симонов Н.Н., 1998).

Актуальність теми. Сучасні тенденції лікування розповсюджених форм раку шлунка полягають у розширенні показань до виконання радикальних комбінованих операцій – гастректомій з резекцією уражених суміжних органів і розширеною лімфаденектомією (Kasakura Y., 2000; Roukos D.H., 2000; Симонов Н.Н. та співавт., 1998; Sui-Ling H.M., 1994; Шальков Ю.Л., 1993). Одним з органів, який часто утягується в пухлинний процес, є підшлункова залоза, оперативні втручання на якій належать до категорій складних, потребуючих ретельної доопераційної підготовки і післяопераційної терапії (Фишер М.Е. и соавт., 1991). Небезпечність розвитку гострого післяопераційного панкреатиту, летальність при якому досягає 50-85% (Винник Ю.А., 1997), стримує широке розповсюдження втручань на підшлунковій залозі, знижуючи радикальність операцій. Є повідомлення, що тотальна гастректомія, доповнена дистальною панкреатоспленектомією або спленектомією, значно не впливаючи на виживання хворих, збільшує ризик операції (Otsuji E. еt al., 1999). Іншим фактором є те, що нерідко оперативні втручання виконуються непідготовленими хірургами у зв’язку з неадекватною доопераційною діагностикою.

Враховуючи вищесказане, здається актуальним удосконалення доопераційної діагностики утягнення підшлункової залози у пухлинний процес при раку шлунка, оцінка операбельності і доцільності резекції органа, удосконалення методики комбінованих операцій і післяопераційного ведення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової тематики кафедри онкохірургії і онкогінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, “Комбіноване лікування хворих на пухлини шлунково-кишкового тракту з використанням доопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії” (№ держреєстрації 0198U002285). Автор брав безпосередню участь у розробці методики комбінованого хірургічного втручання при місцеворозповсюдженому раку шлунка

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – покращення результатів лікування раку шлунка з ураженням підшлункової залози шляхом оптимізації доопераційної діагностики і оперативного лікування.

2

Перед дослідженням поставлені такі основні задачі:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження: хворі на рак шлунка з операбельними і неоперабельними ураженнями підшлункової залози.

Предмет дослідження: доопераційна діагностика і техніка комбінованих оперативних втручань при раку шлунка з ураженням підшлункової залози.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, ендоскопічний, рентгенологічний, ультразвуковий, комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії і статистичної обробки.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше оцінені чутливість і специфічність окремих діагностичних ознак, одержаних при різних методах доопераційного дослідження хворих. Виявлені найбільш інформативні критерії, які дозволяють з різною вірогідністю передбачити утягнення підшлункової залози при раку шлунка.

Запропонований діагностичний алгоритм доопераційної і інтраопераційної тактики при місцеворозповсюдженому раку шлунка з утягненням підшлункової залози. У порівняльному аспекті оцінені методи формування кукси підшлункової залози при її резекції. На підставі одержаних даних запропонована діагностична і лікувальна тактика при ураженні підшлункової залози у хворих на рак шлунка.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили удосконалити доопераційну діагностику утягнення підшлункової залози у пухлинний процес при раку шлунка, що необхідно для правильного планування оперативного втручання і післяопераційних заходів, уточнити показання до резекції підшлункової залози у складі комбінованої операції, тим самим збільшити частоту радикальних оперативних втручань при раку шлунка з добрими безпосередніми і віддаленими результатами та з низьким процентом летальності і збільшенні загального виживання хворих після комбінованих хірургічних втручань.

3

Основні положення дисертації впроваджені в роботу хірургічних відділень ХОКОД, в педагогічний процес кафедри онкохірургії і онкогінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, що підтверджено актами впровадження від 11.03.2002 року

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані наукова і патентно-інформаційна література з проблеми місцево-розповсюдженого раку шлунка, визначені мета, задачі і методологія дослідження. Проведений збір клінічного матеріалу і його статистичний аналіз, написані розділи роботи, сформульовані висновки і запропоновані практичні рекомендації, забезпечене їх впровадження у практичну охорону здоров’я. Автором досконало оцінені наявні

методи діагностики при раці шлунка, визначена їх інформативність. Автором не були використані ідеї та наукові розробки, які належать співавторам публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на науковому товаристві хірургів м. Харкова (2001), на міжнародному конгресі хірургів (Петрозаводськ, 2002), на спільному засіданні кафедри онкохірургії і онкогінекології та кафедри торако-абдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 3 статтях наукових журналів, в 2 матеріалах конгресу і з’їзду, в деклараційному патенті України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 163 джерела на 19 ст., викладена на 141 стор., ілюстрована 36 таблицями на 32 стор. і 12 рисунками на 7 ст.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. Для досягнення мети і рішення поставлених задач проведені ретроспективний аналіз (1995-1999рр.) і проспективне (2000-2001рр.) клініко-лабораторне та інструментальне обстеження 216 хворих на рак шлунка (у тому числі 98 хворих з ураженням підшлункової залози), які знаходились на лікуванні в абдомінальному відділенні Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру. 1 група (контрольна) хворих складалася з 45 чоловік, оперованих з приводу раку шлунка, у яких під час операції було констатовано ураження підшлункової залози, але обсяг оперативного втручання був мінімальним і полягав у пробній лапаротомії або паліативній операції без резекції підшлункової залози. II група (порівняння) складалася з 118 хворих, які перенесли стандартні радикальні операції з приводу раку шлунка (субтотальні резекції і гастректомії), у яких втручання на підшлунковій залозі не виконувалось. III група (основна) складалася з 53 хворих, яким виконані комбіновані втручання з резекцією підшлункової залози з приводу місцеворозповсюдженого раку шлунка. Середній вік хворих у I групі склав 53,3 ± 2,3 роки, у II групі – 54,3 ± 1,2 роки, у III групі – 57,6 ± 2,4 роки.

4

Відзначена перевага осіб чоловічого віку в усіх групах. У 72,8% обстежених хворих крім основного захворювання була виявлена супутня патологія (найчастіше серцево-судинні захворювання).

У хворих I групи з нерезектабельним ураженням підшлункової залози вірогідно частіше пухлина локалізувалась в антральному відділі шлунка, причому частіше спостерігався низькодиференційований тип пухлини. У хворих III групи (з резектабельним ураженням підшлункової залози) пухлина частіше локалізувалась у тілі шлунка, причому переважали низькодиференційовані форми раку шлунка.

В усіх хворих був ретельно вивчений анамнез, а також виконане фізикальне і лабораторне обстеження для виявлення доопераційних ознак ураження підшлункової залози. Крім того, хворі були обстежені за допомогою додаткових методів: ендоскопічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, рентгенологічне обстеження за загальноприйнятою методикою у вертикальному і горизонтальному положенні з контрастуванням травного тракту за допомогою

барієвої суміші. Ультразвукове дослідження проводили на апараті “Toshiba SAL-38AS”. У частини хворих для доопераційної підготовки ступеня пухлинного ураження використана комп’ютерна томографія. Дослідження виконувалось на ЯМР-томографі “Образ-1”. Вивчались розміри підшлункової залози, її контури, щільність, наявність деформацій, стан прилягаючої стінки шлунка і внутрішньопечінкових жовчних протоків. Ознаки оцінювали за декількома томограмами. Крім того, за томограмами оцінювали стан печінки, селезінки, заочеревинних лімфовузлів.

Інформативність діагностичних методів вивчали на підставі з’ясування їх чутливості і специфічності не лише в цілому, але й ці ж показники відносно окремих ознак ураження підшлункової залози, виявлених при конкретному методі, за загальноприйнятими формулами (Флетчер Р. та співавт., 1998). Для визначення вірогідності одержуючої інформації і визначення репрезентативності порівнюючих груп використаний критерій “t” за Ойвином-Амосовим. Обробка виконана з використанням стандартного офісного пакета Microsoft Office 2000, з урахуванням рекомендацій до медико-біологічних досліджень (Гланц С., 1999).

Результати досліджень та їх обговорення. Попередньо були виявлені ті діагностичні ознаки, частота виявлення яких у різних групах мала статистично значущі відмінності. З анамнестичних і фізикальних даних статистично значущі відмінності мали: тривалість хвороби з моменту з’явлення перших симптомів від 3 до 6 місяців; тупий періодичний або постійний біль у спині; тупий періодичний або постійний біль в епігастральній зоні з ірадиацією у спину, нудота і періодична блювота у сполученні з тяжкістю в животі після їжі, дефіцит ваги понад 10 кг; схуднення протягом 1-3 і 3-6 місяців; пальпуюча пухлина будь-якої локалізації. Однак, ці ознаки окремо не мали високу чутливість і специфічність, так як з тією або іншою частотою усе ж виявлялись і у групі хворих без ураження підшлункової залози.

5

З метою підвищення специфічності даних, тобто зменшення частки хибнопозитивних результатів було виконане групування ознак: 1) тривалість захворювання від 3 до 6 міс. + тупий біль у спині або ірадиація епігастральних болів у спину + нудота і тяжкість в животі; 2) тривалість захворювання від 6 до 12 місяців + тупий біль у спині або ірадиація епігастральних болів у спину + дефіцит ваги понад 10 кг; 3) тупий біль у спині або ірадиація епігастральних болів у спину + пальпуюча пухлина; 4) тупий біль у спині або ірадиація епігастральних болів у спину + дефіцит ваги понад 10 кг + пальпуюча пухлина.

Дані симптомокомплекси мали дуже високу специфічність, яка наближується до 100%, однак, мали низьку чутливість. Незважаючи на це, ми вважаємо дані симптомокомплекси важливими в діагностичному плані, так як виявлення будь-якого з них дозволяє з упевненістю припускати утягнення підшлункової залози у пухлинний процес. Низька чутливість пропонуючих тріад і діади говорить про те, що частіше зустрічаються хибнопозитивні результати, тобто відсутність цих ознак не виключає ураження підшлункової залози.

При аналізі лабораторних і біохімічних даних були одержані дещо неочікувані результати, тому що не було виявлено жодної найменшої інформативної ознаки і ці дані подальшому аналізу не підлягали.

Основними непрямими ендоскопічними ознаками є: ураження задньої стінки тіла і/або

антрального відділу шлунка; розміри пухлини понад 5 см; ендофітно-інфільтративний ріст; обмеження рухомості і ригідність задньої стінки шлунка. Найвищу специфічність (94%) мав комплекс ознак: ураження задньої стінки тіла і/або антрального відділу шлунка + обмеження рухомості і ригідність задньої стінки шлунка, однак, чутливість його виявилась усього 7%. Практично аналогічні дані були одержані і при аналізі рентгенологічних ознак, тобто непрямими ознаками утягнення підшлункової залози були: локалізація пухлини на великій кривизні, у висхідному відділі, розміри пухлини понад 5 см, обмеження рухомості шлунка під час рентгеноскопії при пальпації, ознаки пенетруючої виразки при інфільтративно-виразковій формі пухлини.

Треба відзначити, що оцінити резектабельність пухлини на підставі вищеперерахованих ознак було складно, так, статичні значущі відмінності між 1-ю і 3-ю групами зустрічались лише у частоті виявлення симптомокомплексу: тупий біль у спині або ірадиація епігастральних болів у спину + дефіцит ваги понад 10 кг + пальпуюча пухлина (чутливість 9%, специфічність – 92%), а також пухлини розмірами понад 10 см при ендоскопічному і рентгенологічному дослідженні. Дані ознаки є характерними для нерезектабельних пухлин.

Особливу цінність представляє ультразвукове дослідження, яке дозволяє одержати не лише доопераційні критерії утягнення підшлункової залози у пухлинний процес, але й оцінити операбельність хворих. Найбільш важливими ознаками ураження підшлункової залози є: потовщення її окремих сегментів, розмитість і деформація контурів.

6

При наявності ознак ураження головки підшлункової залози, поєднання цих ознак з наявністю метастазів, утягненням судинних структур і/або асциту, з утворенням єдиного конгломерату із стінкою шлунка можна з достатньою часткою імовірності припустити неможливість виконання радикальної операції.

Найбільшу діагностичну цінність у плані виявлення ураження підшлункової залози при раку шлунка, а також оцінки можливості виконання радикальної операції мали КТ і ЯМРТ. Ці методи дають практично ідентичні дані, серед яких найбільш важливими були: прямі – збільшення сегментів підшлункової залози; тісне прилягання ураженої стінки шлунка до залози; нечіткість контурів підшлункової залози; горбистість контурів підшлункової залози; непрямі – неоднорідність структури її деформація підшлункової залози; розширення внутрішньопечінкових жовчних протоків. Дані ознаки мали високу чутливість і, практично 100% специфічність, що дозволило нам зробити висновок про їх особливу діагностичну цінність. Однак, виконати дані обстеження змогли в обмеженої кількості хворих (КТ – у 18 паціентів, ЯМР – у 24 хворих).

Оцінка методів обстеження хворих в цілому узгоджується з раніше одержаними даними (Фишер М.Е. и соавт., 1991). Для виявлення ураження підшлункової залози за чутливістю в порядку зростання діагностичні методи можна розташувати таким чином: клінічне – ендоскопічне – рентгенологічне – ультразвукове – КТ – ЯМРТ; за специфічністю: клінічне – рентгенологічне – ендоскопічне – ультразвукове – КТ=ЯМРТ. У визначенні резектабельності пухлини картина практично та ж, але з більш високою чутливістю рентгенологічного методу.

Таким чином, ми вважаємо, що виявлення при обов’язкових методах обстеження вищеперерахованих ознак ураження підшлункової залози у хворих на рак шлунка є, по-перше, підставою для направлення хворих у спеціалізований онкологічний стаціонар, по-друге, для оцінки резектабельності пухлини – призначення додаткових методів обстеження – КТ і ЯМРТ.

Правильна доопераційна діагностика утягнення підшлункової залози у пухлинний процес дозволяє планувати відповідну доопераційну підготовку, характер і обсяг оперативного втручання і необхідні післяопераційні заходи з урахуванням можливих маніпуляцій на підшлунковій залозі.

Одержані дані були використані для створення діагностичного алгоритму при раку шлунка, мета якого у цілеспрямованому виявленні ознак ураження підшлункової залози, оцінки операбельності і резектабельності пухлини і, у решті-решт, раціонального планування обсягу оперативного втручання і необхідних післяопераційних превентивних і лікувальних заходів (рис.).

7

I етап

(ймовірна

діагностика)

Обов’язковий комплекс обстеження при раку шлунка

II етап

(попередня

діагностика)

III етап

(уточнююча

діагностика)

IV етап

(кінцева

діагностика

8

Наступним етапом діагностики було власне оперативне втручання. Методом безпосередньої візуалізації і прямої пальпації пухлини та черевної порожнини визначалась операбельність і резектабельність пухлини. Оцінювали: наявність асциту, кількість рідини у черевній порожнині, ураження парієтальної очеревини, великого сальника, локалізація, розміри і характер росту пухлини у шлунку, пальпація печінки, селезінки, діафрагми. Потім через сальникову сумку оцінювали стан задньої стінки шлунка, підшлункової залози; поперечно-ободової кишки і її брижі, зв’язкового апарату шлунка і парагастральних клітковинних просторів (у тому числі, малого сальника, паракардіального, парапілоричного, по ходу черевної аорти, печінкової і селезінкової артерії), ректовезикального простору і внутрішніх геніталій у жінок.

Найчастіше підшлункова залоза була уражена при локалізації пухлини у тілі шлунка на задній стінці по великій або малій кривизні. Ці дані співпадали з даними доопераційного обстеження хворих практично в усіх спостереженнях. Аналогічні результати одержані при зіставленні уражень підшлункової залози у залежності від розмірів пухлини, характеру її росту і гістологічної будови – найчастіше у підшлункову залозу проростала пухлина понад 5 см в діаметрі, яка має інфільтративний характер росту, гістологічна будова у вигляді низько- або помірно диференційованої аденокарциноми. Як правило, у пухлинний процес утягувались лімфовузли воріт селезінки, шлунково-селезінкової зв’язки і вузли на протязі селезінкової артерії. Треба відзначити, що у першій групі найчастіше спостерігалось субтотальне ураження підшлункової залози або її головки у сполученні з ураженням тіла, навпаки, у третій групі частіше був уражений хвіст підшлункової залози або хвіст і тіло. В усіх випадках для верифікації проростання раку шлунка у підшлункову залозу був необхідний ретельний огляд тканини підшлункової залози на усьому протязі, а також задньої стінки шлунка, тому огляд проводився як через мезоколон (для візуалізації нижнього краю підшлункової залози), а також через отвір у малому сальнику.

Інтимний зв’язок задньої стінки шлунка з підшлунковою залозою при інфільтративному характері росту нами в усіх випадках інтерпретувався як пухлинне вростання, хоча при подальшому гістологічному дослідженні у 18,5% випадків було виявлено, що вростання хибне, тобто, спостерігалося утягнення панкреас у перифокальний запальний інфільтрат. Однак, в усіх цих випадках виявлялись збільшені лімфовузли у воротах селезінки і були показання для спленектомії, яку доповнювали резекцією підшлункової залози.

Більш чітка оцінка ступеня вираження підшлункової залози досягалась шляхом розсічення парієтальної очеревини по верхньому і нижньому її краю із створенням тунелю позаду органа. Тунель створювали шляхом дигітоклазії, зустрічними рухами пальців руки. Цим забезпечували більш зберігаюче ставлення до тканин, а мануальне дослідження через створений тунель сприяв

9

виявленню зміненої тканини залози на ділянках, не доступних прямій візуалізації. Це було особливо важливо при вивченні стану головки підшлункової залози, умовною межею якої ми вважали рівень пересічення її верхньої брижевої артерії і тіла.

Особливі труднощі оцінки утягнення головки панкреас спостерігались при локалізації пухлини в пілоричному або препілоричному відділі. Нерідко у цих випадках пальпаторно створювалось уявлення єдиного пухлинного конгломерату і слідував висновок про неоперабельність пухлини, однак, при більш ретельній ревізії, іноді вже у процесі пробної мобілізації пухлинного конгломерату виявлялося лише поверхневе резецьоване ураження або утягнення головки залози у перифокальний запальний інфільтрат. Між тим, саме утягнення головки підшлункової залози у пухлинний процес було однією з ознак нерезектабельності пухлини: близьке прилягання головки підшлункової залози до верхніх брижевих артерій і вени, нижньої порожнистої вени, правим нирковим артеріям і вени, ворітної вени, загальному жовчному протоку викликає утягнення цих структур у пухлинний процес і робить неможливим проведення радикальної операції. Підтвердженням такої інвазії є виражене обмеження зміщення пухлинного конгломерату або його нерухомість по відношенню до ззаду прилягаючих тканин. При ураженні тіла підшлункової залози ретельному огляду підлягали черевна аорта, парааортальні лімфовузли, ліві ниркові судини, лівий наднирник і нирка, враховуючи прилягання цих органів до залози, а також шляхи можливого метастазування раку.

У випадках операбельної пухлини виконували комбіноване оперативне втручання. Найчастіше виконувалась комбінована гастректомія, а також комбінована дистальна резекція шлунка з резекцією підшлункової залози (табл.1).

Причинами відмови від виконання радикальних втручань були: ознаки генералізації процесу (наявність множинних метастазів на парієтальній очеревині, у деяких випадках з асцитом, множинні метастази в печінці); дифузне ураження головки підшлункової залози; утягнення судинних структур (брижевих артерій, загальної печінкової артерії, черевної аорти, нижньої порожнистої і ворітної вени, селезінкової артерії на рівні антрального відділу шлунка); безпосередній зв’язок пухлинного конгломерату із заочеревинним простором з обмеженням його рухомості, невидаляючі метастази у парааортальні лімфовузли. У цих випадках виконувались при необхідності паліативні операції, або операція була діагностичною. Якщо після ревізії пухлина визнавалась резектабельною, визначали обсяг резекції підшлункової залози. При цьому необхідно було враховувати протилежні обставини: з одного боку, при об’ємних резекціях більш виражені функціональні порушення органа, з іншої – зберігаючі резекції нерідко супроводжуються порушеннями кровопостачання тканини залози внаслідок пересічення сегментарної гілки селезінкової артерії.

10

Таблиця 1

Вид оперативних втручань у хворих I і III груп

Вид оперативного втручання | Локалізація процесу у підшлунковій залозі (n = 98)

головка | тіло | хвіст

Комбінована субтотальна резекція шлунка | 7 (7,1 ± 2,5) | - | -

3 (3,0 ± 1,7)

- | -

-

Комбінована субтотальна проксимальна резекція шлунка | - | - | -

- | -

- | 2 (2,0 ± 1,4)

-

Комбінована гастректомія | - | 2 (2,0 ± 1,4) | 2 (2,0 ± 1,4)

- | -

- | 37 (37,7 ± 4,8)

-

Паліативні операції | - | - | 2 (2,0 ± 1,4)

- | -

- | 3 (3,0 ± 1,7)

-

Експлоративна лапаротомія | - | - | -

23 (24,4 ± 4,5) | -

2 (2,0 ± 1,4)

15 (15,3 ± 3,6)

При обробці кукси підшлункової залози використані методи:

1). Найчастіше (у 57% хворих – 30 випадків) кукса підшлункової залози прошивалась механічним танталовим швом за допомогою апарата УО-40 або УО-60. Однією з умов для накладання механічного шва вважали товщину пересікаючого сегмента: якщо товщина залози перевищувала 2 см, при її трикутній формі травмування тканини значне. Тому одним з критеріїв рівня резекції була і товщина залози. При цьому попередньо в області верхнього краю залози візуалізували, виділяли, перев’язували і пересікали селезінкову артерію на рівні дещо (1–1,5 см) проксимальніше передбачуваного рівня резекції залози. Потім виділяли, перев’язували і пересікали селезінкову вену по задньо-нижньому краю підшлункової залози на 5–10 мм проксимальніше рівня пересічення селезінкової артерії. У раніше створений тунель ззаду підшлункової залози вводили браншу зшиваючого апарату і виконували прошивання органа дистальніше раніше лігованих судин. Попередня перев’язка селезінкової артерії і селезінкової

11

вени сприяла надійному гемостазу, тому лише в одиничних випадках став потрібним додатковий гемостаз. Додаткового ушивання кукси або перитонізації її не проводили, тому що, на нашу думку, це наносить додаткову травму тканинам кукси залози, але не є надійним засособом профілактики її недостатності.

2). Лігатурний метод: обробка кукси підшлункової залози шляхом перев’язки однією капроновою лігатурою. При цьому використали дві модифікації: а) перев’язка після попереднього

перетиснення затискачем (11% - 6 хворих); б) перев’язка без попереднього перетиснення (26% - 14 хворих). Лігатурний метод використали при трикутному поперечному січенні підшлункової залози і товщині її понад 2 см, тобто, коли прошивання механічним швом могло бути травматичним. Попередньо здійснювали виділення, перев’язку і пересічення селезінкової артерії і селезінкової вени, лігатуру проводили через створений тунель і виконували її зав’язування, а потім пересічення залози дистальніше накладеної лігатури. При широкій панкреатичній протоці необхідною була додаткова перев’язка панкреатичної протоки, тому що при інтенсивному зав’язуванні, необхідному для надійної її перев’язки, існувала небезпека прорізання тканини підшлункової залози.

При усіх радикальних операціях для зниження небезпеки місцевого рецидиву у хворих III групи виконувалось моноблочне видалення регіональних лімфовузлів у зонах можливого регіонарного метастазування. Видалення лімфовузлів, лімфатичних судин і оточуючої їх клітковини: в обов’язковому порядку виконувалась лімфодиссекція перигастральних лімфовузлів (у зв’язковому апараті шлунка), вузлів по ходу лівої шлункової артерії, загальної печінкової артерії, черевного ствола, а також у воротах селезінки і по ходу селезінкової артерії (одномоментно зі спленектомією), що відповідало операції типу D2. Крім того, при ураженні головки або головки і тіла підшлункової залози, у 10 хворих операцію доповнили видаленням лімфовузлів гепатодуоденальної зв’язки і ретропанкреатодуоденальних лімфовузлів з оточуючою їх клітковиною, тобто практично виконувались елементи операції типу D3.

У випадку маніпуляцій на підшлунковій залозі (випадкового травмування при видаленні пухлини або цілеспрямованого оперативного втручання) додатково до стандартного комплексу післяопераційної терапії (інфузійна терапія, штучне харчування, інгібітори протеаз, стероїдні гормони, антикоагулянти і антиагреганти, серцево-судинні і знеболюючі засоби) призначався комплекс засобів, спрямований на профілактику післяопераційного панкреатиту (фторурацил, сандостатін і пролонгована епідуральна анестезія). 5-фторурацил вводився по 1 г на 1000 мл 0,5% розчину глюкози внутрішньовенно капельно протягом семи днів. Сандостатін вводився по 0,2 г 2–3 рази на день протягом семи днів. Пролонговану епідуральну анестезію проводили за допомогою лідокаїну і клофеліну також протягом семи діб, поєднуючи з внутрішньовенним введенням 5-фторурацилу.

12

Крім того, високу небезпеку метастазування і рецидиву пухлини при місцеворозповсюдженому раку шлунка у післяопераційному періоді проводилась комбінована поліхіміотерапія: внутрішньочеревне введення цисплатини (100 мг) або карбоплатини (750 мг) на 200–300 мл фізіологічного розчину натрію хлориду; внутрішньовенно – новобан 5,0 г і 5-фторурацил 5,0 на фізіологічному розчині натрію хлориду 1 раз на день протягом 7 днів. Проводилось три курси хіміотерапії з проміжками між курсами 3 тижні під контролем гемограми. Корекцію водноелектролітних порушень і нутрітивну підтримку хворих у ранньому післяопераційному періоді здійснювали парентеральним шляхом, ентеральне харчування здійснювали за допомогою назогастрального зонду, починаючи з другого дня післяопераційного періоду введенням 5% розчину глюкози. При доброму перенесенні ентеральних введень і

відсутності гіперамілаземії та інших проявів післяопераційного панкреатиту з третьої післяопераційної доби ентеральне харчування доповнювали курячим бульйоном, компотами і кисломолочними продуктами, поступово розширюючи раціон і переходячи до перорального прийому страви.

Оцінка безпосередніх результатів оперативних втручань у хворих порівняльних груп подана в таблиці 2.

Таблиця 2

Безпосередні результати лікування хворих обстежених груп

Результати

лікування | Групи обстежених

I група

(n = 45) | II група

(n = 118) | III група

(n = 53)

Летальність: абс.

% | 6 (13,3 ± 5,4%) | 2

(1,6 ± 1,1%) | 3

(5,6 ± 3,1%)

Післяопераційний ліжко/день | 10 ± 2 | 13 ± 3 | 16 ± 4

Ускладнення: абс.

% | 9

(20 ± 5,9%) | 25

(21,1 ± 3,7%) | 18

(34 ± 6,5%)

Структура ускладнень:

– загальні*

– абдомінальні

– п/о панкреатит

– панкреат. нориця

– раньові |

8 (18 ± 5,9%)

-

-

-

1 (2,2 ± 2,2%) |

19 (17,8 ± 3,5%)

4 (3,4 ± 1,7%)

-

-

2 (1,6 ± 1,1%) |

3 (5,7 ± 3,1%)

12 (30,1 ± 6,3%)

6 (11,3 ± 4,3%)

6 (11,3 ± 4,3%)

3 (5,6 ± 3,1%)

* – виділені випадки ізольованих загальних ускладнень

Найбільша летальність спостерігалась у I групі, тобто серед хворих, які перенесли пробні лапаротомії і паліативні операції. Летальність у цій групі була вища, ніж у II і III, статистично вірогідно (р < 0,05). У той же час, у III групі летальність була вищою, ніж у II (1,6% і 5,6%, відповідно). Кількість ускладнень була вищою у хворих, які перенесли комбіновані оперативні втручання з резекцією підшлункової залози (3-тя група) (р<0,05 у порівнянні з 1-ю і 2-ю групами). За кількістю ускладнень звертає увагу перевага у III групі абдомінальних ускладнень, які склали 30,1% від загальної кількості оперованих, у 1-й і 2-й групах, навпаки, переважали загальні ускладнення (18% і 17%, відповідно). Серед абдомінальних ускладнень з однаковою частотою зустрічались післяопераційні панкреатити і нориці підшлункової залози. Відмінності у частоті післяопераційних ускла днень в усіх випадках статистично вірогідні.

Віддалені результати змогли простежити у 38 хворих 1 групи, 82 хворих II групи і 37 хворих III групи. Одержані дані представлені в табл.3. У III групі до 1 року прожили 83,7%, до 3 років – 51,3%, до 5 років – 24,3%. Ці дані статистично вірогідно відрізняються від результатів I групи, в якій усі хворі померли у термін до 1 року і від результатів II групи – показники при чистих гастректоміях і субтотальних резекціях шлунка вищі від аналогічних у третій групі. Це можна пояснити більшою злоякісністю пухлинного росту і, відповідно, більш частішим розвитком рецидиву раку.

Таблиця 3

Кількість виживших у термін спостереження в обстежених групах.

Термін спостереження | Група обстежених

I (n = 38) | II (n = 82) | III (n = 37)

Більше 1 року | 38 (100%) | 79 (96,3 ± 2,1) | 31 (83,7 ± 6,1%)*

Більше 3 років | - | 54 (65,8 ± 5,2) | 19 (51,3 ± 8,2%)*

Більше 5 років | - | 29 (35,4 ± 5,3) | 9 (24,3 ± 7,1%)*

* – відмінність статистично вірогідна у порівнянні з II групою.

Таким чином, при комбінованих оперативних втручаннях з резекцією підшлункової залози спостерігалась дещо більша кількість ускладнень і незначне збільшення летальності у порівнянні з оперативними втручаннями без резекцій підшлункової залози. У той же час, віддалені результати таких втручань значно кращі, порівняно з паліативними лапаротоміями, хоча виживання хворих без утягнення підшлункової залози краще. Тобто, розширення обсягу оперативного втручання не викликає суттєвого впливу на безпосереднє завершення операції, але дозволяє покращити віддалені результати. Це стало передумовою для розширення показань до радикальних

14

комбінованих операцій в абдомінальному відділенні ХОКОД з 1995–2001 рр., паралельно із зменшенням кількості паліативних і пробних лапаротомій і зменшенням частоти післяопераційних ускладнень з 42,8% у 1995–1996 рр. до 37,5% у 1999–2001 рр. Летальних випадків у найближчому післяопераційному періоді за весь аналізуючий період було три, причому 2 випадки припало на період з 1995 по 1996 рр.

ВИСНОВКИ

Дослідження присвячене актуальній проблемі сучасної онкології – лікуванню місцеворозповсюдженого раку шлунка з утягненням підшлункової залози, які спостерігаються у 30,3% хворих. При цьому були сформульовані основні положення і розроблена концепція доопераційної і інтраопераційної діагностики уражень підшлункової залози при раку шлунка, а також принципи планування і виконання хірургічних втручань.

1.

2.

розміри понад 5 см, наявність ригідності стінки шлунка і обмеження його зміщення за даними ендоскопії і рентгенологічного дослідження при неможливості ультразвукової візуалізації підшлункової залози є показанням для проведення топічного діагнозу за допомогою КТ і ЯМРТ, інформативність яких складає понад 95%.

3.

4.

5.

15

післяопераційною летальністю 5,6%, що було вірогідно нижче, у порівнянні з групою не радикально оперованих хворих, але вище у порівнянні з хворими без уражень підшлункової залози.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

16

17.12.2001 бюл. №11) (Автор брав безпосередню участь у розробці методики подвійного дренування гепатобіліарної системи при ураженні головки підшлункової залози).

5.

6.

Романюк М.Г. Клініко-діагностичні аспекти резекції підшлункової залози при місцеворозповсюдженому раку шлунка. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, МОЗ України, Донецьк, 2003.

Дисертацію присвячено питанням діагностики і лікування місцеворозповсюдженого раку шлунка з ураженням підшлункової залози. На підставі аналізу інформативності клінічних, лабораторних, ендоскопічних, рентгенологічних, ультразвукових, комп’ютерно-томографічних і ядерно-магнітно-резонансно-томографічних даних розроблений доопераційний діагностичний алгоритм, який дозволив планувати оперативне втручання і післяопераційні заходи у зв’язку з можливою інтраопераційною травмою підшлункової залози. Запропонована раціональна хірургічна тактика при раку шлунка з утягненням підшлункової залози, критерії операбельності хворих, обгрунтовані способи резекції підшлункової залози. Застосування розроблених діагностичних і лікувальних заходів дозволило досягти п’ятирічного виживання після радикальних комбінованих оперативних втручань у 24,3% хворих.

Ключові слова: рак шлунка, ураження підшлункової залози, діагностика, комбіновані операції.

Романюк Н.Г. Клинико-диагностические аспекты резекции поджелудочной железы при местнораспространенном раке желудка. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 – онкология. – Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 2003.

Работа посвящена вопросам диагностики и лечения местнораспространенного рака желудка с поражением поджелудочной железы. В ходе исследования был проведен ретроспективный анализ (1995–1999 гг.) и проспективное (2000–2001гг.) клинико-лабораторное и инструментальное

обследование 216 больных раком желудка, из которых у 94 было выявлено поражение поджелудочной железы. Из этих 94 больных были выделены 45 пациентов с нерезектабельными

17

опухолями (группа сравнения). 53 пациента, которым удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство с резекцией поджелудочной, составили основную группу. Контрольная группа включала 118 больных, перенесших радикальные оперативные вмешательства без вмешательств на поджелудочной железе. Все обследованные больные находились на лечении в абдоминальном отделении Харьковского областного клинического онкологического диспансера.

На основании анализа информативности клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, компьютерно-томографических и ядерно-магнитно-резонансно-томографических данных сделан вывод о низкой информативности общеклинических методов диагностики вовлечения поджелудочной железы в опухолевой процесс. Наибольшей информативностью обладает КТ и ЯМРТ-исследования, которые позволяют с высокой вероятностью диагностировать вовлечение поджелудочной железы в опухолевый процесс при раке желудка. Выявление при обязательных методах обследования признаков поражения поджелудочной железы у больных раком желудка является, во-первых, основанием для направления больных в специализированный онкологический стационар, во-вторых, для оценки резектабельности опухоли – назначения дополнительных методов обследования – КТ и ЯМРТ.

На основании этих данных разработан дооперационный диагностический алгоритм, позволивший планировать оперативное вмешательство и послеоперационные мероприятия в связи с возможной интраоперационной травмой поджелудочной железы, включающий 4 этапа диагностики. Предложена рациональная хирургическая тактика при раке желудка с вовлечением поджелудочной железы, критерии операбельности больных, обоснованы способы резекции поджелудочной железы. В случаях операбельной опухоли выполняли комбинированное оперативное вмешательство. Наиболее часто выполнялась комбинированная гастрэктомия, а также комбинированная дистальная резекция желудка с резекцией поджелудочной железы. Причиной отказа от выполнения радикальных вмешательств у наших больных были следующие: признаки генерализации процесса (наличие множественных метастазов на париетальной брюшине, в некоторых случаях с асцитом, множественные метастазы в печени);