МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Рощин Олександр Анатолійович

УДК 616.895.8-039.52-07:616.89-008.437

НЕВЕРБАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ШИЗОТИПОВИХ РОЗЛАДІВ

14.01.16 – психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті

ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Мішиєв В’ячеслав Данилович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, професор кафедри

доктор медичних наук Харченко Євген Миколайович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділення пограничних станів і соматоформних розладів, головний науковий співробітник

Провідна установа

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Захист відбудеться “25” ___грудня__2003 року о_10.00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інститута соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий “14” __листопада__2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Граничні форми психічних захворюваннь завжди викликали багато дискусій стосовно їх нозологічної належності, що залишається актуальним і в наш час. До такої психічної патології відноситься изотиповий розлад, який згідно критеріїв МКХ-10 характеризується дивакуватою поведіншкою, аномаліями мислення та емоцій, що нагадують ті, що спостерігаються при шизофренії, хоча на жодній стадії розвитку не досягають притаманного їй рівня виразності. Раніше шизотипові розлади розглядались як абортивний, незавершений варіант маніфестних форм шизофренії (Смулевич А.Б., 1978). Однак, останні спостереження свідчать про те, що ці розлади визначають клінічну картину на всьому протязі хвороби, перебігаючи за власними закономірностями розвитку. Саме тому на сучасному етапі їх вважають самостійною нозологічною одиницею ендогенного процесу. Таке відокремлення шизотипового розладу від шизофренії має як сприятливі, так і негативні наслідки для хворого, лікаря і суспільства (Leventhal D., Schuck J., Rothstein H., 1984; Waldinger R., Gunderson J., 1984; Greene L., Rosenkrantz J., Math D., 1985; Полтавец В.И., 1994; Гурвиц С.С., 1995; Чуркин А.А., Анашкина Л.М., 1997; Тихоненко А.В., 1998; Барбато А., 1998; Литвинцев С.В., 1999; Волошин П.В., Пономаренко В.М., Напрєєнко О.К. та ін., 2000; Дьяченко Л.І., Офіцерова Ю.Н., Офіцерова Ю.В., 2001; Напрєєнко О.К., Кутько І.І., 2001; Мишиев В.Д. Рачкаускас Г.С., 2002). Згідно даних літератури, зазначена патологія має широке семантичне різноманіття, що вказує на відсутність загальноприйнятих уявлень про цю групу психічних порушень і віддзеркалює різні підходи до зазначеної проблеми та протиріччя у поглядах на клініку і патогенез даного розладу (Каннабих Ю.В., 1934; Каннабих Ю.В., Лизингер С.А., 1934; Канторович Н.В., 1964; Шмаонова Л.М., 1966; Снежневский А.В., 1969; Bleuler Eugen, 1985; Каплан Г.И., Седок Б., 1994; Кронфельд А.С., 1996; Сапожникова И.А., 1998; Перминова З.В., 2000; Стяжин В.Д., 2000; Дж. Энсилл Р., 2001). Ці обставини вказують на необхідність більш глибокого вивчення цієї патології.

За загально прийнятими уявленнями ведучим методом діагностики психічних захворювань, в тому числі шизоїдного кола, є клініко-психопатологічний. Поряд із цим, використання додаткових методів діагностики сприяє уточненню діагностичних критеріїв особливо тоді, коли йдеться про диференційну діагностику, ранню діагностику, визначення патогенетичних механізмів та розробку патогенетичного лікування психічних захворювань, що є необхідним стосовно шизотипових розладів (Снежневский А.В., 1972; Смулевич А.Б., 1978; Чуприков А.П., Линев А.Н., Кукурекин Ю.В, 1988; Вербенко В.А., 1998; Ефремов А.Г., 2001).

Одним із шляхів підвищення об’єктивності оцінки психічного стану є використання методів клінічної етології (Сикорский И.А., 1912; Таннус Адиб., 1988; Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А, 1990; Калдив А.В., Макарчук Н.Е., Дерягина М.А., Самохвалов В.П., 2000). Знання невербальних проявів певної нозологічної одиниці дозволяє розширити діагностичні можливості, особливо при вирішенні експертних питань коли зустрічаються явища дисимуляції. Беручи до уваги інертність та малорухомість симптоматичних проявів при певних психічних розладах, застосування методів етології та фізіогноміки дає можливість контролювати ефективність їх лікування (Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., Шейнина Н.С., 1995; Чуманська О.Л., 2000). Нарешті, зважаючи на те, що певні поведінкові прояви викликають дезадаптацію хворих у суспільстві, вплив спрямований на їх усунення є одним із напрямків реабілітації (Александрович А.В., 1999; Назлоян Г.М., 1999; Галактионова Т.Б., Чуманская Е.Л., 1999; Никитин В.Н., 1999).

Таким чином, уточнення критеріїв діагностики з використанням методів клінічної етології спрямовано на вирішення актуальних питань сучасної психіатрії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано у відповідності з планом НДР кафедри психіатрії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України на 1998-2000 рр. за темою: “Дослідження ефективності та переносимості сучасної психофармакотерапії основних форм психічних розладів з урахуванням впливу патопластичних факторів” (№ держреєстрації 0198U003936).

Мета і задачі дослідження. Удосконалити комплексну діагностику шизотипових розладів з урахуванням невербальних ознак.

Згідно із зазначеною метою було поставлено такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження - шизотипові розлади.

Предмет дослідження - невербальні прояви при шизотипових розладах, їх синдромологічні особливості та специфіка проявів у залежності від ступеня прогредієнтності; реабілітаційний ефект від корекції невербальних проявів.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний (ММРІ для встановлення особливостей особистості та актуального психічного стану), фізіогномо-етологічний з використанням глосарію, викладеному в методичних рекомендаціях “Диагностика невербального поведения больных эндогенными психозами” (Самохвалов В.П., 1987), який адаптовано до умов нашого дослідження, клініко-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Уточнені діагностичні критерії шизотипових розладів, в тому числі вперше з урахуванням невербальних ознак. Уперше, згідно встановлених кореляційних зв’язків, відокремлені синдромологічні субодиниці. Уперше визначена кореляція фізіогномічних та етологічних особливості шизотипових розладів із домінуючими синдромами. Уперше досліджено взаємозв’язок між зростанням прогредієнтності та змінами невербальних характеристик шизотипових розладів. Уперше обґрунтована ефективність системи комплексної діагностики із застосуванням етологічних методів. Уперше досліджена ефективність заходів по корекції невербальних змін притаманних шизотиповим розладам.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені критерії комплексної діагностики шизотипових розладів з урахуванням невербальних ознак у залежності від синдромологічного розподілу дозволяють розширити лікувально-діагностичні можливості, а також сприяють подальшим науковим дослідженням цієї нозологічної одиниці. Корекція патологічно змінених невербальних ознак доповнює арсенал реабілітаційних заходів при наданні психіатричної допомоги хворим на шизотипові розлади. Результати дослідження впроваджено у педагогічний процес кафедри психіатрії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, у практичну роботу відділу судово-психіатричної профілактики Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, а також у практику охорони здоров’я профільних лікувальних закладів України: психіатричного відділення Центрального військового госпіталю прикордонних військ України, Київської міської психоневрологічної лікарні № 3.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних джерел із дослідженої проблематики. На підставі існуючих глосаріїв особисто здобувачем виконано 250 рисунків-схем та розроблений схематичний глосарій по дослідженню невербальної поведінки. Проведені клініко-психопатологічні, експериментально-психологічні та фізіогномо-етологічні дослідження хворих на шизотипові розлади у порівнянні з хворими на шизофренію, та здоровими особами. Самостійно, на підставі отриманих даних відокремлені синдромологічні форми, встановлені етапи перебігу та визначені характерні невербальні прояви шизотипових розладів. Розроблені реабілітаційні заходи, що спрямовані на корекцію патологічно зумовлених невербальних проявів та оцінена їх ефективність. Виконаний статистичний аналіз отриманих даних.

Самостійно написано розділи дисертації, узагальнені результати та сформульовані висновки з питань дослідженої теми.

Особистий внесок здобувача до публікацій у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві полягав у наступному: у статті №1 (згідно зі списком праць, опублікованих за темою дисертації, який наведено наприкінці автореферату) самостійно, на підставі опрацьованої літератури, проаналізовано сучасний стан проблеми медичної допомоги при шизотипових розладах та запропоновано використання фізіогномо-етологічних методів для підвищення ефективності діагностики, у роботі №2 самостійно була визначена синдромологічна структура шизотипового розладу та встановлені загальні невербальні прояви, що притаманні зазначеному захворюванню, у статті №3 встановлені невербальні ознаки характерні для окремих синдромологічних форм шизотипового розладу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і були обговорені на 56-й науковій медичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участтю (Київ, 2001); міжнародній науково-практичній конференції “Біопсихосоціальна модель, як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (Сімеїз, 2002), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 80–річчю з дня народження проф. Г.Л. Воронкова “Сучасні проблеми психіатрії” (Київ, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, у тому числі 4 статті у фахових журналах атестованих ВАК України “Перелік наукових спеціалізованих видань” (із них одна робота – одноосібно).

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 237 сторінках машинопису (145 сторінок основного тексту). Вона складається зі вступу, п’яти розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, трьох розділів із викладенням результатів власних досліджень), узагальнення результатів досліджень, висновків та списку 236 використаних джерел літератури, що містить роботи 196 вітчизняних та 55 зарубіжних авторів, 5 додатків. Дисертація ілюстрована 11 таблицями, 8 рисунками, 7 витягами з історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В дослідження було включено 80 хворих на шизотипові розлади (основна група), 40 осіб хворих на параноїдну форму шизофренії (група порівняння) та 40 здорових осіб (контрольна група). Така кількість обстежених була необхідна для можливості статистичної обробки отриманої інформації на всіх стадіях дослідження.

Вибір хворих на параноідну форми шизофренії у якості групи порівняння було обумовлено тим, що ця форма є найбільш дослідженою та прозорою в діагностичному відношенні.

При обстеженні всіх 160 осіб використовувались клініко-психопатологічний, експерементально-психологічний, фізіогномо-етологічний та клініко-статистичний методи дослідження.

В якості дослідницько-діагностичних критеріїв використовували ті, що запропоновані МКХ-10.

Зазначене дозволило відокремити нозологічні групи для подальшого дослідження. Разом із цим, було з’ясовано, що обстежений контингент основної групи має певну клінічну різнорідність. Такі симптоми, як неадекватний чи стриманий афект, емоційно холодний, чи відсутній вигляд; дивакуваті, ексцентричні чи дивні поведінка та зовнішній вигляд; поганий контакт з іншими, із тенденцією до соціальної відгородженості мали місце більш ніж у половині випадків (53-72%). Нав’язливі роздуми без внутрішнього опору, часто з дисморфофобічним, сексуальним чи агресивним умістом; незвичайні феномени сприйняття, включаючи сомато-сенсорні (тілесні) чи інші ілюзії, деперсоналізація чи дереалізація зустрічались у 21-35% хворих основної групи, а дивні переконання чи магічне мислення, що впливає на поведінку і не сумісне із субкультуральними нормами; підозрілість чи параноїдні ідеї; транзиторні квазі-психотичні епізоди з ілюзіями, слуховими галюцинаціями, маячноподібними ідеями, що виникають, як правило, без зовнішньої провокації, були відмічені в 3-7% випадків шизотипового розладу. З приведеного часткового розподілу видно, що серед основних симптомів, притаманних більшості цих хворих, переважають так звані негативні прояви. При подальшому аналізі психопатологічних особливостей удалось більш детально з’ясувати, що, поряд із притаманною всім хворим на дану нозологію основною психопатологічною симптоматикою, має місце й певний масив поліморфних проявів різних психопатологічних реєстрів. Для більш точної й повної реєстрації різноманітної симптоматики на підставі даних літератури та результатів власних попередніх досліджень нами були відокремлені та згруповані окремі ознаки шизотипового розладу та сформований теоретичний конструкт. Після цього була проведена його змістовна та емпірична валідизація і виключено ті ознаки, що не спостерігались й рідко зустрічались.

Таким чином був отриманий симптомологічний ряд, вся різноманітність проявів якого складалась із симптомів, притаманних шизоїдному колу захворювань, афективної, ананкастичної, іпохондричної, сенестопатичної, експлозивної, паранойяльної, істероїдної та деперсоналізаційної симптоматики.

До проявів переважно шизоїдного кола віднесено такі, як неадекватний прояв емоцій (у 15,0% пацієнтів основної групи), відсутність домінуючих емоцій (80,0%), втрата емоційного резонансу (88,7%), емоційна одноманітність (67,5%), тьмяність емоцій (85,0%), ексцентрична поведінка (81,2%), соціальна відгородженість (63,7%), формальне відношення до близьких (60,0%), сухість та офіційність у спілкуванні (70,0%), малодосяжність у відношенні внутрішніх переживань (76,2%), відрив від дійсності (78,7%), дивні погляди, переконання, вірування (7,8%), магічне мислення (3,7%), забобони (10,0%), дивні фантазії чи заняття (6,25%), ідеї відношення (8,7%), метафоричне мислення (80,0%), аморфність мислення (73,0%), стереотипність мислення (77,5%), резонерство (у 58,7% хворих з шизотиповими розладами). Як видно, ця симптоматика зустрічається в досить великому відсотку серед досліджених хворих на шизотипові розлади, що може свідчити про їх нозоспецифічний характер. Виключенням є неадекватний прояв емоцій, дивні переконання, вірування, магічне мислення, забобони, дивні фантазії чи заняття, ідеї відношення, які зустрічались в невеликому відсотку випадків, не дивлячись на свою сутнісну належність до шизоїдного кола. Зазначений факт може бути пояснений продуктивним характером цієї симптоматики, що зумовлює їх віднесення до певних підгруп хворих із подібними проявами без розповсюдження на всю когорту пацієнтів.

Серед проявів афективних порушень мали місце знижений (у 95,0% пацієнтів основної групи) чи підвищений (5,0%) фон настрою, страхи (40,0%), тривога (82,5%). Інші афективні розлади були епізодичними і не увійшли до переліку. Зважаючи на великий відсоток виявлених афективних порушень, можна припустити, що вони є однією зі складових частин осьового симптомокомплексу нозології, що досліджувалась. При цьому як і в попередній групі симптомів, є виключення у вигляді підвищеного фону настрою, що також може бути пояснено розповсюдженістю емоційних порушень серед окремих підгруп хворих.

Як зазначалось вище, в ході обстеження була зареєстрована неврозоподібна та психопатоподібна симптоматика. Ананкастичні прояви складались з нав’язливих думок (у 23,7% хворих із шизотиповими розладами), нав’язливих дій (13,7%), нав’язливих страхів (21,2%). До істеричних проявів були віднесені самодраматизація, театральність та перебільшено інтенсивний прояв емоцій (7,5%), навіюваність (5,0%), постійний пошук збуджуючих стимулів та намагання займатися тими видами діяльності, які надають можливість знаходитись в центрі уваги (3,7%), неадекватна обставинам сексуальна провокація, що проявляється у зовнішності та поведінці (3,7%), егоцентричність (6,2%). Проявами деперсоналізації ми вважали усвідомлення змінності “Я” (у 12,5% обстежених основної групи), втрата усвідомлення індивідуальності “Я” (11,2%), відчуття втрати свідомості (5,0%), дефектність “Я” (16,2), переживання психічної катастрофи (5,0%), порушення усвідомлення єдності “Я” (6,2%), відчуження відчуття тіла та поведінки (8,7%), порушення безперервності свідомості (10,0%). Іпохондричні розлади проявлялись у вигляді перебільшеного побоювання за своє здоров’я (23,7% хворих основної групи), необґрунтованої впевненості у наявності будь якого захворювання (22,5%), іпохондричної фіксації уваги на тілесних відчуттях (23,7%), “іпохондричної деталізації мислення” (20,0%), неадекватного зсуву інтересів до медицини (13,7%). Паранойяльні прояви характеризувались первинним систематизованим монотематичним маяченням (у 3,7% пацієнтів із шизотиповими розладами), маячною деталізацією (3,7%), маячними конфабуляціями (2,5%), надцінними ідеями (26,2%). За експлозивні прояви ми вважали імпульсивні вчинки (20,0% хворих основної групи), неадекватні реакції (17,5%), конфліктність (20,0%), гнівливість (17,5%), розгальмованість (16:%), асоціальні вчинки (13,7%), агресивні тенденції (11,5%).

Таким чином, захворювання, яке розглядалось в нашому дослідженні мало різноманітну та неоднорідну симптоматику, що групувалась навколо шизоїдного радикала. Зважаючи на те, що в кожному окремому випадку мала місце мікшированість симптоматики, утворюючи, скоріше за все симптомокомплекс ніж патогенетично єдину синдромологічну структуру, для уникнення помилки ми вирішили провести стандартизацію симптомологічних рядів у групі хворих із наступною математичною перевіркою кореляційних залежностей, що дало нам змогу відокремлені наступні клінічні форми шизотипового розладу: ананкастична, істерична, деперсоналізаційна, іпохондрична, паранойяльна, експлозивна та проста.

Беручи до уваги той факт, що при шизотипових розладах із самого їх початку, завдяки впливу ендогенного процесу, існують розлади особистості ми не розподіляли форми на психопатоподібні та неврозоподібні. Але аналізуючи динаміку формоутворюючих психопатологічних проявів та особливостей її інтенсивності на різних етапах захворювання, ми виділили дві відповідні стадії перебігу (неврозоподібну та психопатоподібну).

Серед основної групи хворих у 11 (13,7%) ми спостерігали неврозоподібну стадію розладу, у 44 (55,0%) - психопатоподібну (із різним ступенем вираженості), на ранніх стадіях якої катамнестично була з’ясована наявність неврозоподібних проявів, та у 24 (30,0%) пацієнтів - чисто психопатоподібні прояви, які мали місце із самого дебюту хвороби. Контингент хворих із постійними психопатоподібними проявами складався з 5 хворих на просту форму, 3 – паранойяльну, 14 – експлозивну та 2 - з істеричною формою. При цьому в процесі вивчення преморбідних особливостей удалося з’ясувати, що у 18,0% випадків (від загальних 24,0%) мали місце відповідні розлади особистості до початку захворювання. На підставі визначення Z - критерію таку різницю між преморбідно зумовленою кількістю психопатоподібних форм та без такої зумовленості можна вважати з імовірністю в 95% вірогідною.

При цьому було відмічено, що в перебігу шизотипових розладів жодного разу ми не спостерігали зміни однієї неврозоподібної симптоматики на іншу, а динаміка процесу полягала лише у поглибленні розладів особистості з переходом від неврозоподібного реєстру до психопатоподібного.

Поряд з екзогенними впливами, змінами ендогенного характеру у формоутворенні цього розладу суттєве значення мають й особливості особистісного преморбідного фону, які за своїми властивостями були пресупозиційними для кожної окремої форми.

Таким чином, на преморбідному підґрунті внаслідок ендогенного провокування реактивної лабільності поступово формувались специфічні неврозоподібні прояви. Надалі виникало поглиблення розладів особистості й неврозоподібна симптоматика ставала основною, пронизуючи всі сфери їх біологічного та соціального існування.

У зв’язку із зазначеним перед нами стало питання про характер розладів особистості. Дані розлади могли виникати як за рахунок особистісної реакції хворих на ендогенний процес так і завдяки формуванню шизофренічного дефекту. Це викликало необхідність звернутись до відповідних рубрик МКХ-10. Так, рубрика F62.1 характеризує стійкі зміни особистості після психічної хвороби. З іншого боку, формування розладів особистості могло бути викликано змінами ендогенного характеру, які підпадають під рубрику F20.5 “Резидуальна шизофренія”. З урахуванням загально прийнятих критеріїв МКХ-10, було проведено аналіз психопатоподібних змін при шизотипових розладах. На підставі такого співвідношення було з’ясовано, що при зростанні вираженості ознак резидуальної шизофренії, зменшується вираженість стійких змін особистості після психічного захворювання. Таким чином, в розвитку шизотипових розладів ми відокремили три загальних послідовних етапи: неврозоподібний, етап психогенних змін особистості, етап ендогенних змін особистості.

Для визначення невербальних проявів при шизотипових розладах було використано адаптований нами глосарій по дослідженню невербальної поведінки. За його допомогою відокремлено прояви притаманні цьому захворюванню та встановлено їх відсоткове співвідношення, на підставі якого з’ясовано, що має місце нерівномірний дольовий розподіл невербальних ознак.

При кількісному порівнянні елементарних, простих та складних невербальних проявів нами було відмічено, що при шизотипових розладах переважали прості елементи, при шизофренії – елементарні, а в групі здорових осіб мав місце їх рівномірний розподіл.

Поряд із цим, група здорових осіб характеризувалась різнобарвністю невербальних проявів, наявністю стійких складних актів поведінки, які були представлені взаємопов’язаними простими та елементарними одиницями, й мали суто індивідуальний для кожного обстежуваного характер. Такі прояви співпадали з вербальним супроводженням.

Для хворих на шизофренію не був притаманний збіг вербального супроводження невербальним актам. Проте, спостерігалась імітаційна поведінка, яка згладжувала цю невідповідність. Мала місце відсутність погодженості між окремими елементарними одиницями, при чому вираженість особистісного дефекту корелювала зі зростанням відмежованості окремих актів. Періодично хворі намагались гармонізувати свою поведінку, що призводило до вираженої м’язової напруженості та скованості рухів.

При шизотипових розладах, як зазначалось вище, переважали прості елементи невербальної поведінки. Як і у здорових осіб, поведінка таких хворих якісно співпадала з темою бесіди, але не була гармонічною за своєю інтенсивністю. Вичурність, яка мала місце у пацієнтів цієї групи була зумовлена не дисоціативними змінами між психічною діяльністю та руховою сферою, а лише відбивала особливості мислення таких хворих. Як і при шизофренічному процесі, була відмічена певна стадійність у розвитку патологічного процесу в залежності від ступеня розвитку дефекту особистості. Так, на початку захворювання мала місце гіпертрофія певних невербальних проявів, яка візуалізовалась в її негармонійність з іншими невербальними актами. На наступній стадії розвитку хвороби спостерігалось збільшення таких проявів у різних рухових сферах. Подальший перебіг недуги супроводжувався підсиленням цих проявів з поступовим підпорядкуванням інтактних невербальних ознак патологічним. Необхідно відмітити, що періодично, характерні для шизотипових розладів невербальні особливості зустрічались як у групі порівняння, так і в контрольній групі, тому для з’ясування їх специфічності виникла необхідність співставлення їх ступеню вираженості.

З метою встановлення, чи є розбіжності у цих проявах між групами обстежених вірогідними, нами щодо кожної окремої невербальної ознаки був застосований дисперсійний аналіз. Після підтвердження такої вірогідності, для з’ясування структурних співвідношень ми провели попарне порівняння груп за допомогою визначення коефіцієнта Стьюдента з урахуванням необхідних поправок. На підставі отриманих даних було встановлено, що з вірогідністю (p<0,01) шизотипові розлади за низкою ознак відрізнялись від таких у двох інших груп. Поряд із цим мали місце й ті невербальні ознаки, які недостатньо відрізнялись від подібних при шизофренії, але статистично достовірно відрізнялись від цих проявів у здорових осіб, що умовно може свідчити про патогенетичну єдність цих захворювань. Однак, такі показники можуть бути зумовлені недостатньою кількістю вибірки, тому остаточні висновки з цього приводу робити завчасно. Ті ознаки, які були притаманні шизотиповим розладам, але не мали суттєвих статистичних від’ємностей з двома іншими групами, були розцінені як випадкові і не враховувались в наступному.

У відповідності із завданнями нашого дослідження, після з’ясування невербальних особливостей, що притаманні шизотиповим розладам, було проведено їх співставлення за виділеними нами клінічними формами.

З вірогідністю (р<0,01) було встановлено, що кутові зморшки лоба, які розташовані біля перенісся, не мали суттєвих від’ємностей між ананкастичною, деперсоналізаційною, іпохондрично-сенестопатичною та істероїдною формами. Проте, ця ознака при вище перерахованих формах значно переважала у порівнянні з експлозивною та паранойяльною формами. Ця ж тенденція була характерна й для таких мімічних проявів, як маленькі зморшки навколо рота та очей, схильність ставити лікті на стіл, потирати ніс, вуха, очі, для проявів конвенційного роду (руки в кишенях, сховані за спину) та для схильності спати на животі з розставленими кінцівками. Зазначена особливість може свідчити про загальність цих проявів для неврозоподібної групи. Такі невербальні прояви, як трихотиломанія й гризіння нігтів рівномірно розподілились між експлозивною та паранойяльною формами й мали суттєві від’ємності у порівнянні з іншими формами, завдяки чому їх також можна вважати загальними для психопатоподібних синдромів. “Рука стиснута в кулаці” – зустрічалась при ананкастичній, деперсоналізаційній та психопатоподібній формі, проте ця ознака в кожному випадку мала свої особливості, насамперед це стосується її інтенсивності.

При ананкастичній формі пальці рук будучи зігнутими в кулак залишались розслабленими, в’ялими й у поєднанні з “закритою” позою були проявом відсторонення, намагання захиститись. У випадках деперсоналізаційної форми, навпаки, долоні та пальці були напружені, але напівзігнуті, й періодично мало місце потирання вказівним, середнім та великим пальцями, особливо коли хворі намагались пояснити свої відчуття. При експлозивній формі кулак був міцно зімкнутий та напружений, що є складовою поведінки агресії. Суто для ананкастичної форми були притаманні 2 горизонтальні зморшки лоба, які пересікає 1 вертикальна - в 61,1% від загальної кількості випадків цієї ознаки, тертя долонь – 70,0%, причепурення одягу – 61,5%, потирання лоба – 58,0%, спрямованість жестів рук більше донизу та до себе – 77,7%, поза з опорою на сторонні предмети – у 72,2% таких хворих.

Для деперсоналізаційної форми були характерні горизонтальні та вертикальні зморшки лоба – 50,0% цих пацієнтів, складка Верагута – 72,0%, тремтіння губ та кутів рота – 62,5%, погляд кутами очей збоку – 81,8% та погляд ухилення – 77,7%, поза роздуму – 61,5%, підлеглості – 81,8%, моління – 66,6%, схрещені гомілки та вчеплені руки в стілець у позі сидячи - 58,3%, імітативна поведінка – 66,6%, тверда кутова та ходульна хода - 46,1%.

До проявів іпохондрично-сенестопатичної форми були віднесені зморшки від ніздрів, які продовжувались нижче кутів рота – 78,9%, довгий погляд, спрямований праворуч донизу – 84,2%, погляд у вікно – 77,7%, напружено випрямлений вказівний палець – у 76,4% таких хворих.

Істеричній формі були притаманні показування кільця китицею руки - 66,6%, милування “манікюром” - 71,4%, імітація пальцями гри на музичному інструменті - 66,6%, аутогрумінг, що не залежав від зовнішніх подразників – 42,8%, схилення голови на бік – 57,1%, симптом “дзеркала” (розглядання себе в дзеркало) – у 45,4% таких випадків. Необхідно відмітити, що симптом дзеркала зустрічався при дисморфоманічних явищах, але у зв’язку з невеликою кількістю таких спостережень при зазначених проявах він не мав статистичного переважання, проте клінічно мав патогноманічне значення.

Експлозивна форма характеризувалась переважанням таких ознак, як тонкі губи – у 81,2% подібних хворих, три горизонтальні зморшки в нижній третині лоба – у 81,8%, гострі кутові зморшки коло перенісся – у 80,0%, посмішка однією половиною рота у 80,0%, розширені ніздрі – у 76,9%, погляд з під лоба – у 78,5%, поза з підвищеним тонусом плечей – у 72,2%, похитування з підніманням на носках в положенні стоячи – у 81,8%, схильність змінювати індивідуальну відстань із співбесідником менше ніж 45 см. – у 52,6% пацієнтів.

При паранойяльній формі мали місце горизонтальні зморшки, нижня горизонтальна зморшка над правою бровою переходила у вертикальну, що прямувала до перенісся чи горизонтальні у верхній 1/3 лоба – 60,0%, пильний примружений погляд 50,0%, маніпулювання при вислуховуванні запитання – 40,0%, міміка зосередження – 33,3%, відхилення голови назад – 40,0% хворих із даною формою шизотипових розладів.

При простій формі мали місце 2 кутові зморшки на лобі біля перенісся – 57,1% таких пацієнтів, 3 рівномірно розташовані горизонтальні зморшки – 50,0%, дисоційована міміка – 60,0%, “хоботок” із висуванням нижньої губи – 66,6%, жування 57,1%, тьмяний погляд – 50,0%, руки закривають обличчя – 60,0%, рука, малорухлива з рухливими пальцями – 57,1%, фіксація долонею однієї руки пальців іншої – 42,8%, рука біля щоки – 42,8%, статичні пози – 42,8%, голова звисає – 57,1%, напруженість тіла – 50,0%, “закрита посадка” – 42,8%, шаркаюча провисаюча хода – 44,4%, опущення чи підняття плечей – 60,0%, нахил голови до переду та ембріональна поза під час сну мали місце лише при цій формі і спостерігались у 3,7% та у 5,0% цих хворих відповідно.

Такі симптоми, як руки, що мляво звисають вздовж тіла, відривчасті жести, “хвилювання брів” (стереотипні підіймання, що не відповідають змісту бесіди), опущення зовнішніх сторін брів, напруження нижнього повіка та легке підіймання верхнього, збідніння міміки, міміка тривоги, замислення, дистанція 120-400 см. на віддалі чи навпроти стола (за виключенням експлозивної форми), погляд у вічі співбесідника під час вислуховування, та відведення очей з фіксацією на сторонніх предметах під час відповіді, уникання погляду у вічі не мали статистично значимих від'ємностей серед окремих форм захворювання й були рівномірно розповсюджені, що дало змогу вважати їх загальними, неспецифічними симптомами шизотипових розладів.

Таким чином зазначені результати дозволили нам відокремити невербальні ознаки, що специфічні для певної форми захворювання.

Наступним етапом було проведення кореляційного аналізу при співставленні невербальних ознак та симптомів, притаманних шизотиповим розладам. З’ясований достатньо тісний зв’язок дозволив підтвердити дані, отримані при розрахунку ч2. Поряд із цим, були встановлені співвідношення не лише між невербальними проявами та клінічними формами захворювання, а й між окремими симптомами. Такий аналіз дозволив з’ясувати, які саме психопатологічні прояви призводять до утворення тих чи інших невербальних ознак усередині групи, що може бути цінним при клінічній роботі з перехідними формами.

Достатньо помітний кореляційний зв’язок зі всіма симптомами ананкастичної форми мали такі прояви, як кутові зморшки лоба біля перенісся; маленькі зморшки коло рота та ока; схильність ставити лікті на стіл; потирання носа, вуха, очей; рука стиснута в кулак; жести конвенціонального роду; сон на животі з розставленими кінцівками. Потирання лоба та жести рук більш донизу та до себе мали кореляцію з нав’язливими думками. Нав’язливі дії корелювали з тертям долонь та причепурення одягу. Нав’язливі страхи супроводжувались такими ознаками як дві горизонтальні зморшки лоба, які пересікає одна вертикальна, поза з опорою на сторонні предмети.

Загальні для істероїдної форми були кутові зморшки лоба біля перенісся; маленькі зморшки коло рота та ока; схильність ставити лікті на стіл; потирання носа, вуха, очей; сон на животі з розставленими кінцівками. Самодраматизація, театральність та перебільшено інтенсивний прояв емоцій корелював із показуванням рукою кільця, милуванням “манікюром”, імітацією гри на музичному інструменті, схильністю схиляти голову на бік. Надмірна навіюваність сполучалась з жестами конвенціонального роду. Неадекватна обставинам сексуальна провокація також мала сильний зв’язок із милуванням “манікюром” та грою на музичному інструменті, поряд із цим мав місце аутогрумінг, який не залежав від зовнішніх подразників. Для зазначеного симптому також був характерний прояв у вигляді рук, розташованих на широко розставлених ногах у положенні сидячи. Проте, необхідно відмітити певні від’ємності цього прояву в осіб чоловічої та жіночої статі. Так, у чоловіків при зазначеному симптомі ця невербальна ознака була рівномірно розповсюджена. У жінок вона залежала від ступеня зростання психічного дефекту. На початкових стадіях цей прояв виникав епізодично й переважно коли хворі жіночої статі були вдягнуті в брюки та мали в структурі симптомокомплексу гіпоманіакальну симптоматику. На більш пізніх стадіях хвороби частота цього прояву зростала й він входив складовою частиною ексгібіціонизських тенденцій. Егоцентричність корелювала з аутогрумінгом та симптомом “дзеркала”. При цьому в зазначеному випадку мали місце дисморфофобічні прояви.

Деперсоналізаційна форма включала наступні загальні прояви: горизонтальні та вертикальні зморшки, складки Верагута, тремтіння губ та кутів рота, погляд збоку кутами очей, погляд ухилення, схильність ставити лікті на стіл, потирання носа, вуха, очей, схильність сидіти зі схрещеними гомілками та руками вчепленими в крісло, сон на животі з розставленими кінцівками. Усвідомлення зміненості “Я” корелювала з позою роздуму; втрата усвідомлення індивідуальності “Я” – з позою підлеглості та імітативною поведінкою; дефектність “Я” – з рукою стиснутою в кулак; переживання психічної катастрофи – із позою моління; відчуження переживання тіла та поведінки – із жестами конвенційного роду та імітативною поведінкою.

Іпохондрична форма характеризувалась такими загальними проявами, як кутові зморшки лоба біля перенісся; маленькі зморшки коло рота та ока; зморшки, що прямують від носа до кутів рота й нижче до підборіддя; погляд у вікно; довгий погляд праворуч донизу; схильність ставити лікті на стіл; сон на животі з розставленими кінцівками. Іпохондричній фіксації на відчуттях були притаманні потирання вуха, очей, носа; жести конверсійного роду. Іпохондрична деталізація мислення мала тісний зв’язок із жестом у вигляді напруженого, випрямленого вказівного пальця.

Горизонтальні зморшки, нижня горизонтальна зморшка над правою бровою, що переходить у вертикальну й прямує до перенісся чи горизонтальні у 1/3 лоба; трихотиломанія, гризіння нігтів; опущення, чи підняття плечей корелювали з усіма симптомами паранойяльної форми. Первинне монотематичне систематизоване маячення мало достатньо тісний зв’язок із пильним примруженим поглядом; мімікою зосередження. Маячна деталізація корелювала з маніпулюваннями сторонніми предметами при вислуховуванні запитання.

З усіма симптомами експлозивної форми тісний зв’язок спостерігався при горизонтальних зморшках у нижній третині лоба. Крім того, імпульсивні вчинки корелювали з трихотиломанією та гризінням нігтів; конфліктність – з розширенням ніздрів; гнівливість – з тонкими губами, посмішкою однією половиною рота; розгальмованість – зі зменшенням індивідуальної відстані від співбесідника до 45 см й менше; агресивні тенденції – із гострими кутовими зморшками лоба біля перенісся, поглядом спідлоба, рукою стиснутою в кулак, позою агресії з підвищеним тонусом плечей.

При простій формі були фіксовані наступні загальні прояви: дві кутові зморшки на лобі, переніссі, три рівномірно розташовані горизонтальні зморшки на лобі, дисоціація міміки, фіксація долонею однієї руки пальців іншої, шаркаюча провисаюча хода. Неадекватний прояв емоцій корелював із схильністю розташовувати руки на розставлених стегнах ніг (що також мало місце й при істеричній формі, але в даному випадку зазначена поза відрізнялась більшою розслабленістю та млявістю). Відсутність домінуючих емоцій мала тісний зв’язок із тьмяним поглядом, опущенням чи підніманням плечей. Для втрати емоційного резонансу був характерний тьмяний погляд, звисаюча голова, “закрита посада”. Емоційна одноманітність поєднувалась з “хоботком” при висовуванні нижньої губи, тьмяним поглядом та закритою посадою. Такі ж збіги мали місце й при тьмяності емоцій. При ексцентричній поведінці спостерігалася малорухливість китиці з підвищеною рухливістю пальців. Соціальна відгородженість корелювала із закриванням руками обличчя, “закритими позами”. Сухість та офіційність у спілкуванні – із статичними позами, а малодосяжність у відношенні внутрішніх переживань - із “закритими позами”. Неохайність – із “хоботком” при висунутій нижній губі та жуванням. Відрив від дійсності також характеризувався кореляцією з “хоботком”, розташуванням руки біля обличчя, із звисаючою головою та нахилом голови до переду. Підозрілість корелювала з напруженністью тіла, а стереотипність мислення - з ембріональною позою під час сну.

Такі невербальні акти, як руки, що мляво звисають вздовж тіла, відривчасті жести, “хвилювання брів” (стереотипні їх піднімання, що не відповідають змісту бесіди), опущення зовнішніх сторін брів, напруження нижнього повіка та легке піднімання верхнього, збідніння міміки, міміка тривоги, замислення, дистанція 120-400 см. на віддалі чи навпроти стола, погляд у вічі співбесідника під час вислуховування та відведення з фіксацією на сторонніх предметах під час відповіді, уникання погляду у вічі мали достатньо сильний кореляційний зв’язок із симптомами всіх форм, що співпадає з даними, отриманими при попередньому аналізі й підтверджує належність цих симптомів до загально шизотипових.

Зважаючи на отримані дані можна заключити, що всі невербальні прояви, які зустрічаються при шизотиповому розладі, можна умовно поділити наступним чином:

1)

2)

3)

Зважаючи на це можна висунути припущення, що патогенетично зумовленими ендогенним процесом є нозоспецифічні прояви. Вони можуть мати значення при вирішенні питань диференційної діагностики з межовими станами. Формоспецифічні відображають лише екзогенний формоутворюючий компонент, вони є суттєвими при розробці тактики лікування, коли внаслідок поліморфізму симптоматики важко відокремити ведучий синдром. Нарешті, симптомоспецифічні невербальні прояви мають найменше діагностичне значення й лише допомагають більш повно оцінити симптомокомплекс та спостерігати динаміку його розвитку у кожному окремому випадку.

В процесі вивчення хворих із шизотиповим розладом на різних його стадіях нами було відмічено, що зі зростанням психічного дефекту поступово підсилюється стереотипізація поведінки. Згідно наших спостережень, в розвитку стереотипної поведінки мають місце, як зазначалось вище, два фактори: зменшення зв’язку між окремими невербальними проявами та зменшення їх кількості. Найбільша верифікованість такої динаміки була відмічена стосовно міміки пацієнтів із шизотиповим розладом. При цьому нам удалось, з певною умовністю, встановити їх послідовність: дисоціація відсутня – з’являється під дією зовнішніх подразників значної інтенсивності у вигляді дисоціації верхньої та нижньої частини обличчя – постійно присутня дисоціація між нижньою та верхньою частиною обличчя – загальна дисоціація міміки – дисоціація між лівою та правою частиною обличчя.

На наступному етапі нашого дослідження, спираючись на встановлені нами патологічно зумовлені невербальні ознаки клініки шизотипових розладів, ми розробили та застосували реабілітаційні заходи, спрямовані на корекцію зазначених змін. Теоретичним підґрунтям була біологічна теорія функціональних систем П.К. Анохіна.

Застосовані нами заходи були розроблені на підставі принципів бодіарттерапії та поведінкових методів психотерапії. Таке поєднання було зумовлено необхідністю впливу на окремі порушення: прості (бодіарттерапія) та складні (поведінкова терапія) форми поведінки.

З метою перевірки ефективності впливу цього методу на перебіг шизотипових розладів досліджено 80 хворих, серед яких 40 отримували комплексне лікування із застосуванням зазначеного лікувального комплексу (основна група), та 40 складали контрольну групу й отримували традиційне лікування. Умовою для відбору пацієнтів обох груп була подібність їх фармакотерапії. Критерієм ефективності лікування були клінічні дані